第一篇：醫療事故賠償申請書

申請人：

被申請人：醫院，地址，聯系電話。法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;事實和理由

20XX年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為肺血栓，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是肺血栓，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為肺血栓后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是肺血栓，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

第二篇：醫療事故賠償申請書

醫療事故賠償申請書

醫療事故賠償申請書一：醫療事故賠償申請書

致惠州市人民中心醫院社工部、醫患關系處理辦公室相關領導：

你們好！

申請人：向明遠，男、漢族、現年37歲，小學文化程度，重慶市潼南縣人，以前供職于瀝林鎮恒益五金制品廠，從事操作沖壓與切割機開料工作，在入職前，順利通過惠州市職業病防治院接受各項體檢。

2009年12月6日，我受公司管理人員指派進行五金切割工作，由于施工時所產生的劇烈震動和尖銳的噪音共同導致我聽力受損，之后病情日益加劇。

12月15日，我在廠方所委派人員的陪同下，到惠州市職業病防治院接受檢查，16日院方出示了檢查結果：

1）語頻有頻率純音氣導聽閾>25DBHL；

2）較好耳語頻平均聽閾＞40DBHL；

3）高頻平均聽閾≥40DBHL；

為進一步明確診斷，院方建議：脫離噪音環境一周后再到該院職業監護科復查。

12月19日，我去惠州協和醫院做進一步檢查，電子耳鏡檢查結果為：1）左耳鼓膜稍凹陷，表面可見盯少許聹；2）右耳鼓膜凹陷，透過鼓膜可見中耳腔內有水性分泌物。鏡下診斷為：滲出性中耳炎。醫學影像中心雙側乳突CT平掃描結果為：薄層高分辨率顳骨掃描示雙側乳突氣房密度增高，粘膜增厚；中耳鼓室內密度增高，粘膜增厚，聽小骨結果大致正常，未見骨質破壞，鼓竇入口及乳突氣房骨質結構未見明顯異常，診斷意見為：雙側慢性中耳乳突炎。

12月23日，我在廠方所委派人員的陪同下再次到惠州市職業病防治院接受檢查，28日院方出示了檢查結果：

1）語頻有頻率純音氣導聽閾>25DBHL；

2）較好耳語頻平均聽閾＞40DBHL；

3）高頻平均聽閾≥40DBHL；

4）高頻有頻率的聽力損失≥65DBHL

醫師批示：不宜從事噪聲作業崗位，建議調離。

1月22日，廠方負責人盧曉容陪同我到惠州市中心人民醫院耳科做進一步檢查，主治醫生徐志堅（耳科醫生，現調到了貴院科技大樓五樓鼻咽喉專科）無端懷疑我因患有鼻咽癌而導致的聽力受損，于是作了電子鼻咽喉鏡檢查，并在毫無麻醉效果下鼻腔強制性取樣新生物四件，導致大量的血液流失，當時給我所帶來的痛苦是不言而喻的。

1月 26日，鼻咽部新生物化驗結果為粘膜慢性炎，并非主治醫生所懷疑的鼻咽癌。

2月3日，廠方負責人盧曉容帶我到惠州市中心人民醫院耳科治療，主治醫生徐志堅在無任何麻醉效果下給我做了耳膜穿孔注射，當時肉體上的痛苦是可想而知的，爾后給我配了一個星期的口服西藥處方：血塞痛膠囊、復方頭孢克洛膠囊和甲鈷胺分散片。晚上十點鐘左右，我服用醫生配制的藥物，大約五分鐘后，出現了惡心、嘔吐、四肢無力、臉色蒼白、呼吸急促、惡寒冷的不良癥狀，廠方急送瀝林鎮醫院，后急轉惠州協和醫院進行搶救，入院時醫生初步診斷為藥物過敏和雙耳中耳炎，后經醫院多方面檢查，判定結果為：

1）藥物過敏；

2）十二指腸球炎；

3）慢性淺表性胃炎伴糜爛、腸化；

4）胃竇潰瘍（A1)；

5）左腎囊腫；

6）混合性高脂血癥；

7）雙耳神經性耳炎；

8）右耳混合性耳鳴。

2月12日下午，因廠方拒絕延續支付醫療費用而被強制性出院。

由于該次藥物過敏，導致我器官組織損傷而部分功能障礙，至今每日攝食量極少，營養嚴重不足，且晝夜不能自然睡眠，必須服用安定才能勉強睡眠，身體狀況每況愈下，我作為家庭的唯一支柱，上有年過七旬的雙親，下有年幼的子女，如此等情形不能得到有效的截止，精神上所受到的創傷是可想而知的。

《醫療事故處理條例》第十一條明確規定：在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，應當避免對患者產生不利后果。而主治醫生徐志堅當時并未按照規定向我告知道服用該藥品可能存在的風險，也未能避免對我產生不利后果，從他與公司負責人盧曉蓉的交談中能感知到他們之間有某些潛規則的存在，個人認為該次醫療事故的發生并非偶然，具備由主治醫生徐志堅主導而潛意識制造的可能性，我對主治醫生徐志堅的職業道德和社會公德表示質疑，在進行特殊檢查之前沒有征詢患者意見，他違背了《醫療機構管理條例》第三十三條規定。他沒有根據患者的實際病情和醫療機構應當運用的醫學原理和技術方法，也沒有按照醫療常規向患者提供具體醫療處置方式和服務，未盡到勤勉謹慎的注意義務，而是采用非常規的方法（鼻腔取新生物），以致對患者造成了非醫療必須的損傷后果，臆想顛覆病因事實，以達到幫助廠方規避為受到職業傷害的員工提供醫療的法律責任。

根據我所受到的損傷，依照《醫療事故處理條例》第四條，可以判定為三級甲等醫療事故；

依照《醫療事故處理條例》第五十條相關規定，我向貴院提出以下幾個方面的賠償：

1）：誤工費：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，每月以惠州市2009年城鎮居民的年平均收入21278元/12月為基數計算。

2）：車旅費：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動所產生的車費和住宿費，以惠州市公務員出差標準及有效票據為準。

3）：生活補助：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動所必須的生活費用，以惠州市公務員出差標準為基數。

4）：殘疾生活補助費：按照醫療傷殘三級甲等（既六級傷殘）賠償標準，以惠州市2009年城鎮居民平均收入21278為基數，醫院應當賠償生活補助費：21278元/年x20年x50%=212780元。

5）：精神損傷撫慰金：按照醫療傷殘三級甲等（既六級傷殘）賠償標準，以惠州市2009年城鎮居民平均收入21278為基數，醫院應當賠償生活補助費：21278元/年x3年=63834元。

6）：對主治醫生徐志堅違背了醫療《機構管理條例》第三十三條以及《合同法》第一百二十二條，做出嚴肅的行政或紀律處分。

望貴院的社工部及其醫患關系處理辦公室相關領導能積極正面、及時有效地予以處理，謝謝！

此致

>醫療事故賠償申請書二：醫療事故申請書>>（1052字）

申請人：

被申請人：醫院，地址，聯系電話。法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;事實和理由

20XX年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。此致區衛生局

>醫療事故賠償申請書三：醫療事故賠償行政調解申請書>>（127字）

申 請 人： 與患者關系：

法定代表人： 職 務：

地 址： 電 話：

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 醫院治療，經鑒定，定為 醫療事故，責任程度。對醫療賠償問題，經雙方協商，愿通過行政調解解決，特向 衛生局提出醫療事故賠償行政調解申請。

申請人簽字：

年 月 日

備注：此申請書由醫患雙方各填一份。

第三篇：醫療事故賠償行政調解申請書

醫療事故賠償行政調解申請書

申 請 人： 與患者關系： 法定代表人： 職 務： 地 址： 電 話：

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 醫院治療，經鑒定，定為 醫療事故，責任程度。對醫療賠償問題，經雙方協商，愿通過行政調解解決，特向 衛生局提出醫療事故賠償行政調解申請。

申請人簽字：

年 月 日

備注：此申請書由醫患雙方各填一份。

附件2 醫療事故賠償行政調解受理通知書

編 號：

：

根據你（單位）提出調解申請，本局決定于 年 月 日 時 分在（地點）舉行醫療事故賠償行政調解會。請你（單位）法定代表人或委托代理人準時出席。不按時出席調解會，且事先未說明理由，視為放棄調解。

委托代理人參加調解的，應當在調解會舉行前向本局提交代理委托書。

聯 系 人： 聯系電話：

聯系地址： 郵政編碼：

衛生局（蓋章）年 月 日

備注：此通知書一式3份。1份由衛生行政部門存檔；另外2份分別交給雙方當事人

附件3 醫療事故賠償行政調解筆錄

被調解人： 與患者關系： 電 話： 委托代理人： 被調解人： 與患者關系： 法定代表人： 職務： 地址： 電 話： 委托代理人：

調解機關： 調解地點：

調解筆錄：（可以續頁）

被調解人簽名： 調解人簽名：

年 月 日

備注：此筆錄由衛生行政部門調解人員填寫。

續頁 附件4 衛生局 醫療事故賠償行政調解書

行調字〔 〕 號

申請人（患方）

患者姓名 性別： 年齡： 職業： 住 址： 聯系電話：

參加調解人姓名： 與患者關系： 聯系電話： 參加調解人姓名： 與患者關系： 聯系電話：

申請人（醫療機構）

名稱： 地 址：

法定代表人（主要負責人）姓 名： 職 務：

聯系電話：

參加調解人姓名： 職務： 聯系電話： 參加調解人姓名： 職務： 聯系電話：

-----------------------爭議事由：

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 醫院治療，因 致 鑒定為 醫療事故，責任程度。雙方提供的材料：

我局根據雙方當事人的申請，指定調解人員 于 年 月 日主持調解。雙方當事人互諒互讓，協商解決達成賠償協議如下：

醫療費： 誤工費： 住院伙食補助費： 陪住費： 殘疾生活補助費： 殘疾用具費： 喪葬費： 被扶養人生活費： 交通費： 住宿費： 精神損害撫恤金： 小計：

責任程度：

小計 ×責任程度 %=（元）

醫療事故賠償合計（大寫）

患 方 簽 字 ：

醫療機構代表簽字：

上述協議符合《醫療事故處理條例》規定，本局予以確認。

調解人員：

衛生局（章）

年 月 日

第四篇：醫療事故賠償調解書

醫療糾紛調解協議書

甲方：醫院

乙方(患方)：

患者基本情況：

姓名：性別：年齡：住址：住院號：

調解人：＿＿＿律師事務所 律師：＿＿＿

患者于年月日在甲方住院,診斷為:⑴⑵。住院天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊愈。

乙方認為是甲方造成的。甲方認為。

經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療

費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計元。

三、賠償款給付時間：

四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權

利。

五、（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于年月日從

醫院運出自行

甲方：乙方：

年 月 日年 月 日

第五篇：醫療事故賠償協議書

甲方：_______________（醫療機構）

乙方：___________________（患方）

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

一、患者基本情況：

姓名：_________ 年齡：______ 性別：_____ 籍貫：_________________ 住 址：_______________

身份證號：______________________ 住院號：_____________________

疾病診斷：________________________________________________________

治療結果：________________________________________________________

二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：__________________________

三、醫療事故原因：____________________________________________

四、賠償數額

1、醫療費：__________元；

2、誤工費：__________元；

3、住院伙食補助費：__________元；

4、陪護費：__________元；

5、殘疾生活補助費：__________元；

6、殘疾用具費：__________元；

7、喪葬費：__________元；

8、被撫養人生活費：__________元；

9、交通費：__________元；

10、住宿費：__________元；

11、精神損害撫慰金：__________元；

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：__________元（不超過2人）

合計：__________元

五、賠償款給付時間：____________________

六、違約責任

七、其他

1、出院處理：____________________

2、如為死亡患者，尸體處理：______

3、其他：________________________

八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：_____________ 乙方：____________

代理人：___________ 代理人：__________

日期：_____________ 日期：____________

見證人：___________ 日期：____________

注：具體條款根據不同情況可以增減