第一篇：醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解申請書

醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解申請書

申 請 人： 與患者關(guān)系： 法定代表人： 職 務(wù)： 地 址： 電 話：

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 醫(yī)院治療，經(jīng)鑒定，定為 醫(yī)療事故，責(zé)任程度。對醫(yī)療賠償問題，經(jīng)雙方協(xié)商，愿通過行政調(diào)解解決，特向 衛(wèi)生局提出醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解申請。

申請人簽字：

年 月 日

備注：此申請書由醫(yī)患雙方各填一份。

附件2 醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解受理通知書

編 號(hào)：

：

根據(jù)你（單位）提出調(diào)解申請，本局決定于 年 月 日 時(shí) 分在（地點(diǎn)）舉行醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解會(huì)。請你（單位）法定代表人或委托代理人準(zhǔn)時(shí)出席。不按時(shí)出席調(diào)解會(huì)，且事先未說明理由，視為放棄調(diào)解。

委托代理人參加調(diào)解的，應(yīng)當(dāng)在調(diào)解會(huì)舉行前向本局提交代理委托書。

聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址： 郵政編碼：

衛(wèi)生局（蓋章）年 月 日

備注：此通知書一式3份。1份由衛(wèi)生行政部門存檔；另外2份分別交給雙方當(dāng)事人

附件3 醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解筆錄

被調(diào)解人： 與患者關(guān)系： 電 話： 委托代理人： 被調(diào)解人： 與患者關(guān)系： 法定代表人： 職務(wù)： 地址： 電 話： 委托代理人：

調(diào)解機(jī)關(guān)： 調(diào)解地點(diǎn)：

調(diào)解筆錄：（可以續(xù)頁）

被調(diào)解人簽名： 調(diào)解人簽名：

年 月 日

備注：此筆錄由衛(wèi)生行政部門調(diào)解人員填寫。

續(xù)頁 附件4 衛(wèi)生局 醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解書

行調(diào)字〔 〕 號(hào)

申請人（患方）

患者姓名 性別： 年齡： 職業(yè)： 住 址： 聯(lián)系電話：

參加調(diào)解人姓名： 與患者關(guān)系： 聯(lián)系電話： 參加調(diào)解人姓名： 與患者關(guān)系： 聯(lián)系電話：

申請人（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

名稱： 地 址：

法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）姓 名： 職 務(wù)：

聯(lián)系電話：

參加調(diào)解人姓名： 職務(wù)： 聯(lián)系電話： 參加調(diào)解人姓名： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：

-----------------------爭議事由：

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 醫(yī)院治療，因 致 鑒定為 醫(yī)療事故，責(zé)任程度。雙方提供的材料：

我局根據(jù)雙方當(dāng)事人的申請，指定調(diào)解人員 于 年 月 日主持調(diào)解。雙方當(dāng)事人互諒互讓，協(xié)商解決達(dá)成賠償協(xié)議如下：

醫(yī)療費(fèi)： 誤工費(fèi)： 住院伙食補(bǔ)助費(fèi)： 陪住費(fèi)： 殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)： 殘疾用具費(fèi)： 喪葬費(fèi)： 被扶養(yǎng)人生活費(fèi)： 交通費(fèi)： 住宿費(fèi)： 精神損害撫恤金： 小計(jì)：

責(zé)任程度：

小計(jì) ×責(zé)任程度 %=（元）

醫(yī)療事故賠償合計(jì)（大寫）

患 方 簽 字 ：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表簽字：

上述協(xié)議符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，本局予以確認(rèn)。

調(diào)解人員：

衛(wèi)生局（章）

年 月 日

第二篇：醫(yī)療事故賠償申請書

申請人：

被申請人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。

申請事項(xiàng)

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;事實(shí)和理由

20XX年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為肺血栓，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是肺血栓，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為肺血栓后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理，也未及時(shí)通知申請人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是肺血栓，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

第三篇：醫(yī)療事故賠償申請書

醫(yī)療事故賠償申請書

醫(yī)療事故賠償申請書一：醫(yī)療事故賠償申請書

致惠州市人民中心醫(yī)院社工部、醫(yī)患關(guān)系處理辦公室相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)：

你們好！

申請人：向明遠(yuǎn)，男、漢族、現(xiàn)年37歲，小學(xué)文化程度，重慶市潼南縣人，以前供職于瀝林鎮(zhèn)恒益五金制品廠，從事操作沖壓與切割機(jī)開料工作，在入職前，順利通過惠州市職業(yè)病防治院接受各項(xiàng)體檢。

2009年12月6日，我受公司管理人員指派進(jìn)行五金切割工作，由于施工時(shí)所產(chǎn)生的劇烈震動(dòng)和尖銳的噪音共同導(dǎo)致我聽力受損，之后病情日益加劇。

12月15日，我在廠方所委派人員的陪同下，到惠州市職業(yè)病防治院接受檢查，16日院方出示了檢查結(jié)果：

1）語頻有頻率純音氣導(dǎo)聽閾>25DBHL；

2）較好耳語頻平均聽閾＞40DBHL；

3）高頻平均聽閾≥40DBHL；

為進(jìn)一步明確診斷，院方建議：脫離噪音環(huán)境一周后再到該院職業(yè)監(jiān)護(hù)科復(fù)查。

12月19日，我去惠州協(xié)和醫(yī)院做進(jìn)一步檢查，電子耳鏡檢查結(jié)果為：1）左耳鼓膜稍凹陷，表面可見盯少許聹；2）右耳鼓膜凹陷，透過鼓膜可見中耳腔內(nèi)有水性分泌物。鏡下診斷為：滲出性中耳炎。醫(yī)學(xué)影像中心雙側(cè)乳突CT平掃描結(jié)果為：薄層高分辨率顳骨掃描示雙側(cè)乳突氣房密度增高，粘膜增厚；中耳鼓室內(nèi)密度增高，粘膜增厚，聽小骨結(jié)果大致正常，未見骨質(zhì)破壞，鼓竇入口及乳突氣房骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，診斷意見為：雙側(cè)慢性中耳乳突炎。

12月23日，我在廠方所委派人員的陪同下再次到惠州市職業(yè)病防治院接受檢查，28日院方出示了檢查結(jié)果：

1）語頻有頻率純音氣導(dǎo)聽閾>25DBHL；

2）較好耳語頻平均聽閾＞40DBHL；

3）高頻平均聽閾≥40DBHL；

4）高頻有頻率的聽力損失≥65DBHL

醫(yī)師批示：不宜從事噪聲作業(yè)崗位，建議調(diào)離。

1月22日，廠方負(fù)責(zé)人盧曉容陪同我到惠州市中心人民醫(yī)院耳科做進(jìn)一步檢查，主治醫(yī)生徐志堅(jiān)（耳科醫(yī)生，現(xiàn)調(diào)到了貴院科技大樓五樓鼻咽喉專科）無端懷疑我因患有鼻咽癌而導(dǎo)致的聽力受損，于是作了電子鼻咽喉鏡檢查，并在毫無麻醉效果下鼻腔強(qiáng)制性取樣新生物四件，導(dǎo)致大量的血液流失，當(dāng)時(shí)給我所帶來的痛苦是不言而喻的。

1月 26日，鼻咽部新生物化驗(yàn)結(jié)果為粘膜慢性炎，并非主治醫(yī)生所懷疑的鼻咽癌。

2月3日，廠方負(fù)責(zé)人盧曉容帶我到惠州市中心人民醫(yī)院耳科治療，主治醫(yī)生徐志堅(jiān)在無任何麻醉效果下給我做了耳膜穿孔注射，當(dāng)時(shí)肉體上的痛苦是可想而知的，爾后給我配了一個(gè)星期的口服西藥處方：血塞痛膠囊、復(fù)方頭孢克洛膠囊和甲鈷胺分散片。晚上十點(diǎn)鐘左右，我服用醫(yī)生配制的藥物，大約五分鐘后，出現(xiàn)了惡心、嘔吐、四肢無力、臉色蒼白、呼吸急促、惡寒冷的不良癥狀，廠方急送瀝林鎮(zhèn)醫(yī)院，后急轉(zhuǎn)惠州協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行搶救，入院時(shí)醫(yī)生初步診斷為藥物過敏和雙耳中耳炎，后經(jīng)醫(yī)院多方面檢查，判定結(jié)果為：

1）藥物過敏；

2）十二指腸球炎；

3）慢性淺表性胃炎伴糜爛、腸化；

4）胃竇潰瘍（A1)；

5）左腎囊腫；

6）混合性高脂血癥；

7）雙耳神經(jīng)性耳炎；

8）右耳混合性耳鳴。

2月12日下午，因廠方拒絕延續(xù)支付醫(yī)療費(fèi)用而被強(qiáng)制性出院。

由于該次藥物過敏，導(dǎo)致我器官組織損傷而部分功能障礙，至今每日攝食量極少，營養(yǎng)嚴(yán)重不足，且晝夜不能自然睡眠，必須服用安定才能勉強(qiáng)睡眠，身體狀況每況愈下，我作為家庭的唯一支柱，上有年過七旬的雙親，下有年幼的子女，如此等情形不能得到有效的截止，精神上所受到的創(chuàng)傷是可想而知的。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條明確規(guī)定：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。而主治醫(yī)生徐志堅(jiān)當(dāng)時(shí)并未按照規(guī)定向我告知道服用該藥品可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，也未能避免對我產(chǎn)生不利后果，從他與公司負(fù)責(zé)人盧曉蓉的交談中能感知到他們之間有某些潛規(guī)則的存在，個(gè)人認(rèn)為該次醫(yī)療事故的發(fā)生并非偶然，具備由主治醫(yī)生徐志堅(jiān)主導(dǎo)而潛意識(shí)制造的可能性，我對主治醫(yī)生徐志堅(jiān)的職業(yè)道德和社會(huì)公德表示質(zhì)疑，在進(jìn)行特殊檢查之前沒有征詢患者意見，他違背了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定。他沒有根據(jù)患者的實(shí)際病情和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)運(yùn)用的醫(yī)學(xué)原理和技術(shù)方法，也沒有按照醫(yī)療常規(guī)向患者提供具體醫(yī)療處置方式和服務(wù)，未盡到勤勉謹(jǐn)慎的注意義務(wù)，而是采用非常規(guī)的方法（鼻腔取新生物），以致對患者造成了非醫(yī)療必須的損傷后果，臆想顛覆病因事實(shí)，以達(dá)到幫助廠方規(guī)避為受到職業(yè)傷害的員工提供醫(yī)療的法律責(zé)任。

根據(jù)我所受到的損傷，依照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四條，可以判定為三級甲等醫(yī)療事故；

依照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十條相關(guān)規(guī)定，我向貴院提出以下幾個(gè)方面的賠償：

1）：誤工費(fèi)：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，每月以惠州市2009年城鎮(zhèn)居民的年平均收入21278元/12月為基數(shù)計(jì)算。

2）：車旅費(fèi)：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動(dòng)所產(chǎn)生的車費(fèi)和住宿費(fèi)，以惠州市公務(wù)員出差標(biāo)準(zhǔn)及有效票據(jù)為準(zhǔn)。

3）：生活補(bǔ)助：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動(dòng)所必須的生活費(fèi)用，以惠州市公務(wù)員出差標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)。

4）：殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：按照醫(yī)療傷殘三級甲等（既六級傷殘）賠償標(biāo)準(zhǔn)，以惠州市2009年城鎮(zhèn)居民平均收入21278為基數(shù)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)賠償生活補(bǔ)助費(fèi)：21278元/年x20年x50%=212780元。

5）：精神損傷撫慰金：按照醫(yī)療傷殘三級甲等（既六級傷殘）賠償標(biāo)準(zhǔn)，以惠州市2009年城鎮(zhèn)居民平均收入21278為基數(shù)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)賠償生活補(bǔ)助費(fèi)：21278元/年x3年=63834元。

6）：對主治醫(yī)生徐志堅(jiān)違背了醫(yī)療《機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條以及《合同法》第一百二十二條，做出嚴(yán)肅的行政或紀(jì)律處分。

望貴院的社工部及其醫(yī)患關(guān)系處理辦公室相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)能積極正面、及時(shí)有效地予以處理，謝謝！

此致

>醫(yī)療事故賠償申請書二：醫(yī)療事故申請書>>（1052字）

申請人：

被申請人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。申請事項(xiàng)

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;事實(shí)和理由

20XX年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理，也未及時(shí)通知申請人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。此致區(qū)衛(wèi)生局

>醫(yī)療事故賠償申請書三：醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解申請書>>（127字）

申 請 人： 與患者關(guān)系：

法定代表人： 職 務(wù)：

地 址： 電 話：

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 醫(yī)院治療，經(jīng)鑒定，定為 醫(yī)療事故，責(zé)任程度。對醫(yī)療賠償問題，經(jīng)雙方協(xié)商，愿通過行政調(diào)解解決，特向 衛(wèi)生局提出醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解申請。

申請人簽字：

年 月 日

備注：此申請書由醫(yī)患雙方各填一份。

第四篇：行政賠償申請書

行政賠償申請書

行政賠償申請書一：行政賠償申請書

賠償請求人：趙某性別：男年齡：32

工作單位／職業(yè)：無業(yè)

身份證件名稱：居民身份證證件號(hào)碼：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

住所：南平市八一路＊號(hào)

電話：＊＊＊＊＊＊＊郵政編碼：＊＊＊＊＊＊＊

賠償義務(wù)人：某縣工商行政管理局

法定代表人：某某局長

地址：某縣某街＊＊號(hào)

賠償請求：賠償＊＊店被吊銷營業(yè)執(zhí)照后停業(yè)期間必要的經(jīng)常性

費(fèi)用開支3500元。

事實(shí)與理由：某縣工商行政管理局于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日作出的吊銷＊＊店?duì)I業(yè)執(zhí)照的＊號(hào)行政處罰決定已于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日被南平市中級人民法院撤銷。＊＊店從營業(yè)執(zhí)照被吊銷至恢復(fù)營業(yè)期間，共發(fā)生店鋪?zhàn)赓U費(fèi)等經(jīng)常性開支3500元。根據(jù)《工商行政管理機(jī)關(guān)行政賠償實(shí)施辦法》第八條、第二十二條的規(guī)定，因營業(yè)執(zhí)照被非法吊銷，商店停業(yè)期間必要的經(jīng)常性費(fèi)用開支屬于賠償范圍。

以上事實(shí)有南平市中級人民法院的判決書、＊＊店停業(yè)期間支出店鋪?zhàn)赓U費(fèi)發(fā)票等證據(jù)證實(shí)。

綜上所述，請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。

申請人：趙某

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

>行政賠償申請書二：行政賠償申請書>>（766字）

賠償請求人：趙____，男，35歲，漢族，飯店經(jīng)理，住___市___區(qū)___路___號(hào)

委托代理人：海___，___律師事務(wù)所律師

賠償請求人因賠償義務(wù)機(jī)關(guān)縣公安局于200 ___年___月___日實(shí)施的違法行使職權(quán)的行為給我的合法權(quán)益造成的損害，現(xiàn)請求賠償，具體請求是：

（1）賠償賓館因停業(yè)7天造成的經(jīng)濟(jì)損失10.5萬元；

（2）賠償電話費(fèi)、交通費(fèi)、律師代理費(fèi)共計(jì)2萬元。

請求賠償?shù)氖聦?shí)和理由是：200__年__月__日，在本縣新華大街6號(hào)賠償請求人趙______開辦的飯店內(nèi)，因飯菜質(zhì)量問題，食客劉__與賠償請求人趙__發(fā)生口角并互毆。在場群眾撥打110報(bào)警后，__分局巡察民警王__、陳__趕到現(xiàn)場，在處理過程中，王__、陳__嫌賠償請求人的態(tài)度不好，便從墻上摘走飯店的工商營業(yè)執(zhí)照和衛(wèi)生合格許可證，讓賠償請求人一周后到縣公安局解決。一周后，賠償請求人來到縣公安局，因食客劉____與賠償請求人之間已互相達(dá)成諒解，故王____、陳____把兩件執(zhí)照還給了賠償請求人。但請求人的飯店已停業(yè)7天，造成損失: Times New Roman;'>10.5萬元。為此，賠償請求人從律師事務(wù)所聘請律師，為自己討回公道，共花去交通費(fèi)、電話費(fèi)、律師代理費(fèi)2萬元。

綜上所述，賠償請求人認(rèn)為，縣公安局巡察民警在處理因糾紛引起的民事案件中，本可以當(dāng)場解決，但草率簡單從事，違法超越行使職權(quán)，非法扣押賠償請求人營業(yè)執(zhí)照，導(dǎo)致飯店停業(yè)，造成巨大經(jīng)濟(jì)損失。為了維護(hù)賠償請求人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》的有關(guān)規(guī)定，特向縣公安局提出賠償請求，懇請縣公安局確認(rèn)其扣押工商營業(yè)執(zhí)照和衛(wèi)生許可證的行為違法，并賠償因此行為給賠償請求人帶來的經(jīng)濟(jì)損失。

此致

____縣公安局

賠償請求人：趙____

委托代理人：海____

____年____月____日

>行政賠償申請書三：行政賠償申請書>>（1531字）

申請人：_______市_______投資有限公司；

地址：_______市_________街______號(hào)_______大廈_______室；

電話：_______________ ；

法定代表人：劉________，董事長；

委托代理人：汪________，________市________律師事務(wù)所律師；

電話：________________

被申請機(jī)關(guān)：________市_______區(qū)人民法院。

請求事項(xiàng)

1．不服_______市_______區(qū)人民法院不予賠償?shù)臎Q定，請求對此決定予以駁回。

2．執(zhí)行回轉(zhuǎn)668280.32元及雙倍利息。

3．賠償經(jīng)濟(jì)損失5000元。

事實(shí)與理由

20XX年8月13日，_______市______區(qū)人民法院________法庭強(qiáng)行劃撥我投資有限公司銀行存款668280.32元。對此，我公司多次提出異議，并于20XX年4月9日正式向______市_______區(qū)人民法院提出賠償請求。20XX年6月5日，_______市_____區(qū)人民法院發(fā)來(_____)_____賠字第_____號(hào)。我公司不服該決定。其理由如下：

一、_______市_____區(qū)人民法院《不予賠償決定書》以20XX年1月21日我公司函告與支_______所簽訂的購房合同無效為由，認(rèn)為“既然房合同無效,對支_______在______市________投資有限公司的購房款應(yīng)列入支_______被執(zhí)行財(cái)產(chǎn)的范圍內(nèi)”。我公司認(rèn)為，_______區(qū)人民法院的這種認(rèn)識(shí)是無法律根據(jù)的。

二、_______市_____區(qū)人民法院《不予賠償決定》中認(rèn)定：“在執(zhí)行過程中，支______提出其在_____市_____投資有限公司有房款668280.32元。有該公司財(cái)務(wù)收據(jù)為證。”_________區(qū)人民法院給我公司送達(dá)的6張票據(jù)中，20XX年6月18日購房款501902.00元，20XX年9月30日購房款135630.00元。可是，_______區(qū)人民法院根據(jù)這兩張票據(jù)怎么會(huì)認(rèn)定為668280.32元呢?并且以此票據(jù)扣劃我公司銀行存款668280.32元。這難道不是不是_______區(qū)人民法院在執(zhí)行中的錯(cuò)誤嗎？況且，事實(shí)上支________從未向我公司支付過一分錢，637532.00元房款是倪_(dá)______、倪_(dá)_____支付的。再有，這兩張收據(jù)不能作為法律住依據(jù)，收據(jù)上明確寫有以這兩張不能使用的收據(jù)扣劃我公司銀行存款，是不符合規(guī)定的。

三、_______區(qū)人民法院送達(dá)的6張票據(jù)中有4張是_______物業(yè)管理有限責(zé)任公司20XX年12月3日的發(fā)票。_____區(qū)人民法院根據(jù)其他法人的發(fā)票扣劃我公司的銀行存款，這難道也是合法的嗎？

四、20XX年8月13日是，______市______區(qū)人民法院來我公司執(zhí)行之前，20XX年4月19日______市_____西區(qū)人民法院已將倪氏兄弟二人所購買的012號(hào)、013號(hào)商品房查封。_____區(qū)人民法院明知不能重復(fù)執(zhí)行，但仍然不顧法律規(guī)定，堅(jiān)持強(qiáng)和扣劃。作為司法機(jī)關(guān)，這不是明顯的知法犯法嗎？

五、________區(qū)人民法院執(zhí)行中有違反程序的行為。

綜上所述，______區(qū)人民法院不顧法律規(guī)定，錯(cuò)誤扣劃我公司銀行存款，侵犯我公司財(cái)產(chǎn)權(quán)。依據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第十六條第一款、第二十一條第二款、第三十一條的規(guī)定，為保護(hù)我公司的合法權(quán)益，特向中級人民法院提出賠償請求。

此致

_______市中級人民法院賠償委員會(huì)

申請人：_____市_______投資有限公司

法定代表人：劉____________________

____市____律師事務(wù)所律師：汪______

____________年_________月_______日

第五篇：行政賠償申請書

行政賠償申請書

賠償請求人：姓名（單位名稱）地址

法定代表人：姓名性別職務(wù)工作單位住所

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱：委托人姓名：工作單位：

申請賠償?shù)氖聦?shí)經(jīng)過：

賠償請求的具體內(nèi)容：

申請賠償?shù)睦碛珊透鶕?jù)：

附件：

賠償請求人簽名蓋章年月日

填寫說明

一、首部

文書首部寫明文書名稱，即“賠償申請書”。

二、正文

（一）當(dāng)事人

1．在“賠償請求人：”之后，寫明賠償請求人的姓名、住址等基本情況，如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明：賠償請求人名稱、地址；法定代表人或者其他組織負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù)。如賠償請求人委托有代理人的，寫明委托代理人的姓名、單位等情況。

2．在“賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：”之后，寫明賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的名稱，如向人民法院賠償委員會(huì)申請作出賠償決定，有復(fù)議機(jī)關(guān)的，還應(yīng)當(dāng)寫明復(fù)議機(jī)關(guān)名稱。關(guān)于賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的確定應(yīng)符合《中華人民共和國國家賠償法》第七條和第八條的規(guī)定。

（二）申請賠償?shù)氖聦?shí)經(jīng)過

本部分填寫稅務(wù)機(jī)關(guān)作出具體行政行為的事實(shí)經(jīng)過及對賠償請求人造成的損失經(jīng)過。

（三）賠償請求的具體內(nèi)容

寫明誰因什么理由請求誰干什么。在“賠償請求人：”之后寫明賠償請求人的姓名或名稱；“因”之后寫明申請賠

償?shù)陌赣桑赣蓱?yīng)依據(jù)最高人民法院關(guān)于確定案由的有關(guān)規(guī)定列寫，不能隨意亂寫；“請求”之后寫明賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的名稱以及申請賠償?shù)木唧w要求，如請求賠償人民幣元，請求返還（財(cái)產(chǎn)內(nèi)容及數(shù)目等）。

（四）申請賠償?shù)睦碛珊透鶕?jù)

本部分簡明扼要地?cái)⑹鰢仪謾?quán)行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及事實(shí)經(jīng)過，并說明權(quán)利受損害的狀況及相關(guān)證明，說明提出請求事項(xiàng)的主要理由。

三、尾部

（一）附件

列明有關(guān)法律文書及證明材料名稱，連同申請書一同遞交。

（二）賠償請求人簽名或者蓋章。

（三）日期寫明年月日。