第一篇：婦產科質量與安全管理工作計劃

婦產科質量與安全管理工作計劃

2012年是我院醫務工作的關鍵一年，為做好工作，現將一年來工作計劃匯報如下：

一、規范業務查房，提高查房效果。

改變往年查房應付的局面，真正選取科室疑難病歷，討論該病的疑、難點診斷及治療問題，集思廣義，提出解決問題的辦法，達到提高業務水平，明確診斷治療的目的。同時，討論的過程也是學習的過程，學習專科疾病的知識，規范?？萍膊〉脑\治規范。

二、加強細節管理，培養良好的工作習慣。

細節決定質量，婦產科隨機性強，做科主任忙于日常事務，疏于管理，2012年將把精力放在日常質控工作，從小事抓起，將質控工作貫穿于每日工作中，每周質控一到兩項，形成規范，讓科室人員也在質控中逐漸形成良好的習慣，減少懶散心理及應付心理，真正從方便工作，方便管理為出發點。另外發揮質控員的作用，將一些日常質控工作交給她們，提高大家參與意識，動員全科人員參與管理，有效提高自我管理意識，提高科室管理的效率。

三、加強業務學習，提高整體專業水平。

加強?？茦I務知識學習，系統學習婦產科學，圍產期知識，新生兒復蘇，產科急癥急救及應急程序，全科人員參與，大家輪流備課，每月一次。并進行產科急癥搶救演練，人人過關，提高應急能力及?？圃\治水平。

四、加強健康宣教工作。

設計?？平】到逃謨?，分為新生兒保健手冊，產褥期保健手冊和婦科疾病保健手冊，將保健知識以簡潔、明快的語言形式表達，設計清新的版面，吸引病人真正去了解知識。同時規范科室健教內容，形成一體化健教內容，科室備份，人人掌握，有效提高健康宣教工作。

五、完成日常各項工作及質控工作。

產房管理是科室管理的薄弱環節，產房交接及查對工作一直不能系統貫徹落實，2012年產房管理工作細化，每項工作指定一位負責人，小組長總負責全面質控工作，全面提高產房的管理工作。同時加強院內感染控制及監測工作，完成各項醫療護理質量控制與管理。

一年的開始，愿意付出努力來達到更高的目標，產科工作壓力大、責任心強，風險高，醫療質量控制工作貫常日常工作每一天，愿用每一天的辛苦換取科室工作的順利開展，用每一天的付出提高管理工作的規范實用，用每一天的心血爭取科室每位醫護人員的愉快工作。

第二篇：2015年婦產科護理質量安全管理工作計劃

2015年婦產科護理質量安全管理工作計劃

2015年我科護理質量安全管理小組將根據醫院和護理部在整體要求和工作思路，結合我科工作實際制定以下工作計劃：

（一）工作目標

1、無重大護理安全事故發生

2、全面提高護理服務質量，病員滿意度≧96%

3、優質護理服務合格率≧95%

4、護患糾紛≤3例

5、護理投訴≤5例

6、醫院感染質量合格率≧95%

7、護理文件書寫合格率≧95%

8、歸檔病歷合格率≧96%

9、貫徹執行護理質量標準體系，各項工作指標到三級醫院要求。46項護理質量標準中A類項目的檢查率≧100%,B類項目的檢查率≧70%

（二）具體工作安排

1、認真貫徹執行《四川省醫院護理質量管理評價標準》（試行）（1）科室質控人員在參加護理部組織的“評價標準”培訓基礎上，科內堅持每天晨會學習，使質控人員盡快掌握和應用“評價標準”，進行有效質量監控。

2、對科室質控人員根據工作能力進行有效整合，分工合作，達到質量控制并應用質量管理工具對存在問題進行分析、提出整改意見及措施。

2、按照護理部要求，嚴格按《四川省醫院護理質量評價標準》（試行）進行護理質量控制，充分發揮科室質控人員的力量，把好科室質量控制關，定期進行質量評價，確保病區護理質量安全。(三)、加強護理安全管理 切實保障病員的安全 堅持查對制度：要求醫囑班班查對，每周護士長參加總核對2次，并有記錄。做到認真執行三查七對，減少護理差錯事故發生。2認真落實婦產科各項護理常規，杜絕差錯事故發生。3 加強危重病人的護理，堅持床頭交接班制度和晨晚間護理。預防并發癥的發生。

4、搶救室設專人管理，做到定位、定量、放置完好，每天作好檢查記錄，發現問題及時處理。

5加強緊急意外情況的應急預案好處理流程的培訓與演練。6 認真落實患者十大安全目標 嚴格執行《病人身份識別制度》，確保對正確的患者實施正確的操作，特別加強新生兒雙腕帶的管理。

7根據2014年制定的孕產婦綠色通道方案及各項目標完成護理工作，確保孕產婦及嬰兒安全。

婦產科

2015年1月11日

第三篇：婦產科質量與安全管理小組名單

婦產科質量與安全管理小組名單

組長：王海燕

成員：丁娟

郭彩玲

馬立萍

婦科質量與安全管理小組職責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

第四篇：婦產科護理質量控制與安全管理分析

婦產科護理質量控制與安全管理分析

摘要：目的探析婦產科護理質量控制與安全管理路徑。方法選取我院婦產科護理人員20名，隨機分為對照組與觀察組，各組10例，對照組依據傳統安全管理模式及護理質量控制實施管理，觀察組則通過總結各種有效管理方法，制定全新管理路徑。通過對諸如強化產房管理、強化護理記錄管理及加強婦產科護理設備等措施，積極且全面性地落實婦產科護理質量控制與安全管理工作。結果觀察組護理滿意度相比于對照組，差異明顯（P＜0.05）。結論通過對臨床實踐開展細化分析，找出婦產科在護理質量控制與安全管理中易引起安全隱患的各要素，采取對應解決措施，可促使婦產科護理質量控制與安全管理的有效實現。

關鍵詞：婦產科；質量控制；安全管理

婦產科護理質量控制與安全管理作為醫院基礎性且不容忽略的重點管理內容，婦產科安全管理水平的高低及護理質量的好壞，乃是對醫院服務質量水平進行衡量的核心指標[1]。至此，醫院需對婦產科護理質量控制與安全管理工作給予足夠重視，不斷提升安全管理人員的管理水平及護理人員的業務素質，為安全隱患及護理質量缺陷的有效減少奠定堅實基礎。1資料與方法 1.1一般資料

選取我院婦產科護理人員20名，均為女性，隨機分為對照組與觀察組，各組10例，觀察組中，中位工作年限（10.41±2.53）年，中位年齡（30.55±5.21）歲，婚姻狀況：未婚5名，已婚5名；學歷：中專3名，大專5名，本科及以上2名；職稱：主管護師及以上3名，護師及以下7名。對照組中，中位工作年限（10.35±2.42）年，中位年齡（30.41±5.16）歲，婚姻狀況：未婚4名，已婚6名；學歷：中專2名，大專6名，本科及以上2名；職稱：主管護師及以上2名，護師及以下8名。兩組在年齡等資料比較差異不顯著（P＞0.05）。1.2方法

對照組依據傳統安全管理模式及護理質量控制實施管理，觀察組則通過總結各種有效管理方法，制定全新管理路徑。即①完善崗位職責及各項護理工作標準。對護理人員的崗位職責及工作范圍進行規范化處理，構建質量控制領導小組，基于小組帶領下，完善各項護理操作流程及規章制度，以此為婦產科安全隱患的減少及護理質量的提升奠定堅實基礎。通過對崗位職責及各項護理工作標準的健全與完善，除了可實現有據可依開展護理操作之外，還可在各種護理糾紛中，明確護理人員是否存有護理失誤情況。②提升綜合素質。伴隨婦產科患者對于護理要求的日益提升，醫院婦產科護理人員不僅要為患者提供更加優質的護理服務，而且還著眼思考提升自身素質的各式方法，以此為患者健康與安全提供保障。護理人員需善于換位思考，多從患者角度考慮問題，尊重其權利，履行自身義務，為患者提供細致、全面且優質的護理服務。另外，醫院還需要針對護理人員，強化專業培訓及業務素質考核等工作，定期組織知識競賽、技能競技及知識講座等活動，提升護理人員護理技能、業務素質及急救技能[2]。③強化產房管理。嚴格遵循產房管理制度，健全急癥搶救宣傳機制，幫助婦產科患者更好地了解與掌握護理流程及內容，構建產房交接流程制度，且對此施加監督，強化新生兒與產婦的雙重安全管理工作。此外，還需依據標準對諸如產房隔離、產室調整及消毒用品配置等嚴格執行。④強化急救用品、藥品及護理設備管理工作。加強婦產科藥品及設備的各項管理工作，明確管理流程與工作分工，正確、合理擺放設備與急救藥品，以應對不時之需。需委派專人負責急救用品，定期對設備進行維護，保證其運轉正常。⑤強化護理記錄管理。護理記錄乃是護理內容與過程的詳實記錄，同時也是有效解決醫療糾紛的關鍵性依據。通過強化記錄管理工作，規避肆意涂改，避免記錄漏洞，對于問題發現即修改，保證記錄的有效管理與準確存檔。1.3評價指標

采用自制問卷方式對實施效果進行評價。問卷調查的設置，則依據護理人員對本次管理的滿意度來完成，滿意：＞80分，一般：60～80分，不滿意：＜60分。1.4統計學方法

用SPSS20.0處理所獲統計數據，行X2檢驗，當存有顯著差異時，由P＜0.05予以表示。2結果

本次調查共向兩組發放問卷20份，各組10份，成功回收20份，回收率100%。觀察組理護理滿意度相比于對照組，差異明顯（P＜0.05）。詳見附表。3討論

婦產科護理質量控制及安全管理對于護理滿意度的提高及護理人員整體質量的提升均具有重要促進作用。在婦產科臨床護理實踐中，對其護理質量控制與安全管理造成影響的安全隱患具有多樣性[3]。首先，醫院護理人員如果法律意識淡薄，風險意識不強，未能對安全隱患進行有效評估及預防，易出現缺陷，進而導致不良事故。如若對產婦護理未能嚴格執行規定及未認真聽胎心，則會嚴重影響孕婦分娩，可能會造成產婦出血及新生兒死亡等惡劣性后果。此外，護理人員風險意識不強，乃是造成護理糾紛產生的關鍵性因素。其次，患者自身因素。此因素同樣是造成婦產科護理安全隱患的關鍵性誘因，造成醫院護理人員在護理難度上的增加。最后是客觀因素。護理人員業務素質及技術水平對婦產科安全管理水平及護理質量控制的發展造成限制。因于護理人員護理技術不達標，或與患者及其家屬預期要求及想法不符，乃是諸多護理糾紛及事故發生的重要因素，所以需大幅提升護理人員的業務素質及技術水平[4][5]。另外，還有護理器械、藥品等因素，同樣會導致安全事故的發生。本次研究結果可知，觀察組護理滿意度相比于對照組，高于后者且差異明顯。由此可知，通過對臨床實踐開展細化分析，找出婦產科在護理質量控制與安全管理中易引起安全隱患的各要素，采取對應解決措施，可促使婦產科護理質量控制與安全管理的有效實現。通過本次研究結果可知，觀察組理護理滿意度相比于對照組，差異明顯。由此可知，護理人員需善于換位思考，多從患者角度考慮問題，尊重其權利，履行自身義務，為患者提供細致、全面且優質的護理服務。綜上所述，通過對臨床實踐開展細化分析，找出婦產科在護理質量控制與安全管理中易引起安全隱患的各要素，采取對應解決措施，可促使婦產科護理質量控制與安全管理的有效實現。參考文獻

1梁彩英.婦產科臨床護理中質量持續改進的應用效果分析[J].醫藥前沿,2013(21):152～153 2黃麗君.婦產科護理質量管理[J].中國中醫藥咨訊,2012,04(2):350～351 3杜榮美.三甲醫院婦產科門診科學護理管理體會[J].中國農村衛生事業管理,2013,33(1):78～79 4劉婭,劉春麗,孫花,等.加強護理風險管理提高婦產科護理質量[J].西南國防醫藥,2013,23(6):660～661 5劉虹冰.婦產科護理工作中潛在的護理隱患及管理對策[J].中華現代醫學與臨床,2005(12):104～106

第五篇：質量與安全管理小組工作計劃

科室質量與安全管理小組工作記錄

目 錄

第一部分：科室質量與安全管理小組成員組成第二部分：科室醫療質量與安全管理小組職責

第三部分：科室醫療質量與安全管理制度

第四部分：科室疾病診療指南和臨床操作規范

第五部分：科室質量與安全管理小組工作計劃

第六部分：科室質量與安全管理小組專題活動記錄

第七部分：科室圍手術期預防感染

第一部分：科室質量與安全管理小組成員組成 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

1、病案質量管理組：組長： 成員：

2、醫院感染管理組：組長： 成員：

3、藥品（檢查）管理組：組長： 成員：

4、三基三嚴培訓考核管理組： 成員：

5、醫療安全(不良事件)管理組： 成員：

第二部分：科室醫療質量與安全管理小組職責

1、科室醫療質量與安全管理小組負責對科室的醫療質量全面管理。

2、科室醫療質量與安全管理小組至少每季度召開會議一次，遇特殊情況隨時召開，討論總

結本科室的醫療運行情況，對醫療差錯、投訴糾紛、質控辦公室所發《醫療質量改進意見書》、重點患者進行分析和討論，發現缺陷，針對所發現的制度和流程上存在的問題，提出改進措施，并在下一次會議中對改進措施的效果進行評價，以做到醫療質量的持續改進。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見及建議。對臨床

醫療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

第三部分：科室醫療質量與安全管理制度

（一）醫療制度、醫療技術 1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫療質量關鍵環節的管理。3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的 意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫 1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習； 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性； 4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性； 5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）； 7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）護理及醫院感染管理 1．各班職責落實情況；

2．基礎護理符合率及并發癥發生率； 3．?？谱o理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護理文書書寫的規范性； 6．急救藥品、器械的管理； 7．醫院感染突發事件應急處理能力； 8．醫院感染散發病歷報告落實情況； 9．清潔、消毒、滅菌執行情況； 10．手衛生與自身防護落實； 11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無菌物品是否按規范使用； 13．多重耐藥菌的預防與控制； 14．醫療廢物的管理；

15．加強醫院感染預防與控制的各項工作。

第四部分：科室質量與安全管理小組工作計劃

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。

全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。

完善醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。組織要定期召開醫療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程

四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。

六、重視醫療文件的內在質量與安全。

醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

八、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。

醫護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t院能得到安全有效的醫療服務。篇二：科室質量與安全管理小組工作計劃

科室質量與安全管理小組工作計劃

一、加強學習、提高認識、認真履行職責、提高質量與安全意識。

全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。

完善醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。組織要定期召開醫療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心認真落實執行各項醫療規章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等。通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練不斷提高醫護技術質量。

加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。

六、重視醫療文件的內在質量與安全。

醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄有很強的書證作用，在醫療糾紛中是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理避免醫療糾紛的發生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須

保持頭腦清醒正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

八、嚴格科室技術準入加強醫療質量考核。

醫護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t院能得到安全有效的醫療服務。篇三：醫療質量與安全管理小組工作計劃 2013醫療質量與安全管理工作

方案

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內

涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展： 醫院成立醫療質量和醫療安全管理小組。醫院設立醫療質量和醫療安全管理小組醫務科主任、質

控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、醫技及各臨床科室

科主任、護士長及科室質控員繼

續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每季召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成

1、病床使用率≥92% ；

2、平均住院日≤14天 ；

3、入院三日確診率≥90% ；

4、術前平均住院日≤4天；

5、入出院診斷符合率≥90%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率≥85%（80/100分）

10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

12、醫療設備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<60%，ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手術>250臺。

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照二級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

（一）強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、（二）抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度 科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

（三）落實病歷檢查制度，突出重點 每周安排一次一個科室的業務查房，各職能科室相應檢查重點： 醫務科：

1、手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規范書寫手術安全核查書。

2、“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄。

3、知情同意制度方面談話：手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。

4、手術分級動態管理、考核、授權等

5、每季醫療不良事件的分析。質控科：

1、對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

2、抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

3、落實術前病情評估制度與術前討論制度 ①在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。② 患者術前病情的評估的重點范圍 ③手術風險評估 ④術前準備 ⑤ 臨床診斷、實施手術方式 ⑥ 明確是否需要分次完成手術等。⑦ 檢查病歷記錄情況 ⑧ 對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。

4、病例討論（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

5、病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。

6、病歷質量管理：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。

輸血科：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。藥學部：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等?？平炭疲嚎剖业臉I務學習及三基三嚴考核管理及科室的教學管理。

五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查 及時反饋書寫醫師，每季檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

xx醫院

醫療質量與安全管理的考核標準及考核辦法

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質

量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展： 醫院成立醫療質量和醫療安全管理小組。

醫院設立醫療質量和醫療安全管理小組

控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、公衛科主任、醫技技、藥劑質

科主任、護士長及科室質控員繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每季召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、科室的醫療質量與安全管理與純凈獎金掛鉤，全院的各科室的純獎金總分為100分，各科室的醫療質量與安全管理的分數見附表一：

三、按照2013醫療質量與安全管理工作方案將醫療質量與安全管理分別由醫務科、質控科、護理部、藥學部、公衛科、科教科、輸血科跟據各科室的醫療質量管理工作的情況進行考核，各職能科室的考核分值如下見附表二。

四、各職能科根據各自的要求制訂考核的標準。

南海區第四人民醫院

附表一： 篇四：2013年神經內科科室質量與安全管理小組工作計劃

２０１３年神經內科質量與安全管理小組工作計劃

一、人員組成與職責(一)、人員組成 組長：李玉生

組員：岳術義 盧波 何妮娜(二)、科室質量與安全管理小組工作職責

1、在醫院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫療、護理質量與安全管理工作，對本科室醫療和護理質量進行實時監控。

2、根據醫院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定本科室質量與安全管理小組活動計劃和年終總結，完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。

3、每月至少組織一次科室質量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質量與安全隱患，查找質量與安全管理漏洞、薄弱環節；檢查本科室診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現科室質量的持續改進。

4、根據醫院《保定市第二中心醫院質量與安全管理考核方案》下達的質量管理目標，收集、整理和分析科室質量與安全管理相關指標與數據，并能夠熟練掌握和靈活運用相關質量管理方法與工具進行科室的質量管理。

5、認真貫徹落實醫院有關質量與安全的相關要求，及時通報醫院質量管理信息，嚴格執行各項醫療、護理核心制度，提高醫療質量，保障醫療安全。

6、貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量管理規章制度，對科室醫護人員進行醫療質量與安全教育，提高醫護人員的醫療風險、安全責任意識以及質量管理理論和實際操作能力。

7、每月由科室主任（護士長）主持召開科室質量與安全管理活動會，分析探討科室醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。

二、質量管理目標 1 2 3 4 5 醫療核心制度落實率 100% 院內急會診到位時間 ≤10分鐘 三基三嚴技術操作考核合格率 100% 平均住院日 ≤15天 住院患者危重比 ≥15% 7 8 9 10 11 12 13 臨床路徑管理 按醫務科要求 住院單病種管理 按醫務科要求 大額醫療費用患者病情分析率 100% 住院超30天患者病情分析率 100% 入出院診斷符合率 ≥95％ 臨床主要診斷符合率 ≥60％ ct檢查陽性率 ≥60％

mri檢查陽性率 ≥60％ 15 16 17 18 19 大型x光機檢查陽性率 ≥50％ 住院危重患者搶救成功率 ≥80％ 治愈好轉率 ≥90％

藥品收入占醫療總收入比例 ≤45％ 住院患者抗菌藥物使用率不超過 60% 20 門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20% 21 22 抗菌藥物使用強度力爭控制在 40ddd以下 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30% 23 開展成分輸血比例 ≥85％ 24 輸血適應征合格率 ≥90％

營養食堂患者就餐率 ≥70% 26 27 28 29 30 31 32 患者各類知情同意書簽署率 100% 死亡病例討論、疑難病例討論率達到 100% 甲級病歷率 ≥90％ 危重患者訪視率 100% 住院患者隨訪率 ≥80% 不良事件報告率 ≥95% 各種檢查申請單合格率 ≥90％ 33 護理核心制度落實率 100% 34 急救物品完好率 100% 35 病床使用率 85-93% 36 基礎護理合格率 ≥90％ 38 危重患者護理合格率 ≥90％ 39 護理技術操作合格率 ≥95% 40 患者身份識別正確率 100% 41 患者病情評估率 100% 42 用藥正確率100%

輸血操作合格率100% 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 醫療器械消毒滅菌合格率 100% 醫療垃圾、被服、待消毒器械轉運 符合醫院要求

門診處方書寫合格率 ≥95％ 門診病歷書寫合格率 ≥90％ 法定傳染病報告率 100% 門診三次確診率 ≥90％

嚴格執行首診醫師負責制不無故推諉患者 100% 門診患者滿意度 ≥90％ 醫院感染發生率 同比下降或合理

醫院感染現患調查實查率 ≥96％ 出院患者滿意度 ≥90％

大型醫療設備安檢率 100% 消防器材配置合理，維修養護及時，完好率 100% 57 衛生達標 95分 58 新開展新技術、新項目不少于2項 59 人才培養：2013年送出1人外出進修

三、落實措施：

1、組織學習并落實各項法律、法規，特別是核心制度，定期由科主任及護士長組織將各項法律、法規及各項核心制度講解，使每個人對其有一個系統的認識并將其制度化，并定期考核。

2、落實崗位職責，由專人負責監督落實各項崗位責任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負責監督。

3、三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個月實現閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。

4、掌握診療規范及操作流程，由帶教干事將和我科相關的各項診療規范及操作流程熟練掌握，統一考試，合格率達100%。

5、加強腦梗塞單病種管理，統一管理流程，應用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規范治療。

6、加強臨床路徑管理，發現問題，制定改善計劃并監督實施，防止漏報。

7、規范抗生素合理應用，堅決執行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。

8、加強病房管理，美化環境，溫馨和諧，與時俱進。

9、加強優質護理服務工作，責任制整體護理落實到位，基礎護理合格率≥90%。

10、及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發生。

11、落實藥品不良反應報告制度。認真學習藥品不良反應報告制度，及時發現、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫療事故。

12、落實手衛生制度，提高醫務人員手衛生的依從性，減少院內交叉感染的發生率。

13、做好院感的管理工作，對科內感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室在醫院感染上的發病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協助處理。

14、規范醫療文件書寫，嚴格按照衛生部、衛生廳“病歷書寫基本規范”進行書寫，嚴格執行三級醫師查房制度，提高病歷質量，出院病例由質控醫師進行初評，科主任把關，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問題提出整改意見，制定嚴格的獎懲措施。

15、醫療器械管理,各個醫療器械由專人管理，責任到人。及時發現問題，及時解決。

16、嚴格落實《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》，指導臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理。定期組織科室醫務人員考試。

四、考核及獎懲：

1、對需進行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導。

2、加強抗菌素應用的管理，發現濫用抗菌素者，給予待崗處理。

3、病房醫療質量監控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。

4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，并取消當年先進個人評審資格。

5、科室質控小組對每位管床醫師運行病例進行質量監控，科室質控員對出院病人的病例二級質量控制。

2013年1月11日篇五：普外科質量與安全管理小組工作計劃 普外科質量與安全管理小組工作計劃

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。

全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。

完善醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發

揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。組織要定期召開醫療質量管理會議，將醫療質量與安全納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療制度，如：首診醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。（相關制度學習計劃見附件）

五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫療技術質量。

加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。

六、重視醫療文件的內在質量與安全。

醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

各種知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療、手術中要精益求精，盡可能避免發生意外。醫生在選擇治療方式、方法、藥物、措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

八、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。

要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t院能得到安全有效的醫療服務。