第一篇：2011年度助產技術專項服務工作總結

2011年度助產技術專項服務工作總結

為做好愛嬰醫院的工作，強化母嬰保健技術服務和愛嬰醫院的長效管理，我院在 2011年度的助產技術和母嬰保健技術服務中，在上級主管部門的正確領導下，以“三個代表”重要思想為指針，貫徹實施《母嬰保健法》，落實《兩綱》發展要求，加大工作力度、開拓進取，以保障生殖健康、提高出生人口素質為重點，以為兒童婦女健康服務為宗旨，優化服務模式，拓寬服務領域。降低我鄉孕產婦死亡率、嬰兒死亡率和出生缺陷發生率，使我鄉婦幼保健工作取得一定成效，現總結如下：

一、貫徹實施《母嬰保健法》，實行規范化、制度化管理。采取了多種形式加大學習力度，貫徹實施《母嬰保健法》，依法搞好母嬰保健技術服務和管理工作，規范服務內容，保證婦女兒童獲得法律所規定的服務。對母嬰保健各項技術服務逐步實行了規范化、制度化管理，依法對母嬰保健有關專項服務實行執業許可，使母嬰保健技術服務既有法律的權威性，又具有醫學技術的科學性。組織對從事助產技術服務的技術人員進行了崗前培訓，3名技術人員獲母嬰保健上崗合格證。

二、做好孕產婦系統管理工作。推行住院分娩，做好孕產婦系統化管理，降低孕產婦死亡率。我鄉2011年孕產婦265人，孕產婦系統管理255人，產前檢查率88.46％，產后訪視率90.80％，系統管理率91.85％，住院分娩率98.50％，剖宮產率20.33％。同時還做好高危孕產婦管理工作，高危產婦管理率100％。

三、加大基礎設施投入，產科服務能力得到提高。我院以鞏固愛嬰醫院成果為契機，加大了基礎設施投入，重新裝修的產科門診寬敞整潔、流程合理，同時配備了電腦、產床，為廣大孕產婦提供了方便、優質、規范化的保健服務，改善了醫院的就診環境。

四、加強產科急救能力建設，提高產科質量。嚴格執行產科急救預案，提高急救技能，強化產科質量管理，保障母嬰安全。我院一直以來都注重產科質量管理，一是重視孕期保健質量，做到產前檢查項目齊全，圍產期保健手冊記錄完整。二是重視病歷書寫質量，定期抽查產科病歷，嚴把病歷質量關，2011 年度未發現一份丙級病歷。三是規范產房管理，做到各項急救藥品、設備、常用藥品齊全。四是對高危孕產婦進行規范化管理和轉診。

五、加強婦幼保健人員隊伍建設，提高人員素質和業務能力。鄉、村二級網絡建設是婦幼保健工作的基礎，我鄉加強基層人員隊伍建設和管理，加強社區硬件設備，加強村級網絡建設，每村設立1名婦幼保健人員，各村婦幼保健人員配備率達100％。每年組織一次業務培訓，召開例會四次，提高了婦幼保健人員業務熟識度。我院婦幼專干進行不定期下村指導、督導評估，積極落實各項工作。

六、存在問題：

一、產科人員結構配備不合理。

二、因我院病房條件有限，愛嬰小區的建設還有很多不完善的地方，我們力爭新建病房樓和愛嬰小區。

三、村級婦幼保健人員學歷偏低，整體技術力量較弱，存在著服務不

到位的現象。村級婦幼保健人員積極性不高，必須加強基層隊伍建設，穩定及擴充婦幼保健人員隊伍，加強鄉、村二級設備網絡建設，提高鄉村保健人員素質、做好本職工作。

楚州區三堡衛生院

2011年12月1日

第二篇：助產技術法律法規

北京市助產技術管理辦法

第一章 總則

第一條 為提高出生人口素質，保障母嬰健康，加強對助產技術的監督管理，依據《中華人民共和**嬰保健法》以及《中華人民共和**嬰保健法實施辦法》，《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》，制定本管理辦法。

第二條 本管理辦法中所稱的助產技術，是指醫務人員協助產婦完成分娩的技術。

第三條 助產技術的實施應當以支持孕產婦安全分娩為目的，按照醫學指征，選擇必要、適合的助產技術。

第四條 本辦法適用于本行政區域內各類開展助產技術服務的醫療保健機構和人員。

第二章 技術服務

第五條 助產技術通常包括正常產程的處理、會陰切開縫合術、胎頭吸引術、產鉗術、內倒轉術、臀位牽引術、剖宮產術以及相關必要的技術。

第六條 開展助產技術服務的醫療保健機構在為孕婦進行產前檢查時，應當對孕婦和家屬進行有關安全分娩知識的宣傳，提供咨詢服務，提倡和鼓勵自然分娩。

第七條 開展助產技術的醫療保健機構必須嚴格執行《北京市高危孕產婦管理辦法》，加強對高危孕產婦的篩查、診治及隨訪工作。

第八條 需要實施特殊必須的助產技術時，經治醫師應本著科學、負責的態度，向孕產婦及其家屬告知技術的安全性、有效性和風險性，使孕產婦和家屬理解技術可能存在的風險和結果的不確定性，并由孕產婦或委托其家屬簽署知情同意書。遇突發緊急狀態時，醫務人員應以搶救孕產婦和新生兒生命為原則，進行相應的救治工作。

第九條 開展助產技術服務的醫療保健機構應當建立健全產科各項工作制度和業務操作規范。

第十條 助產技術服務人員施行助產技術時，應該嚴格按照相應的職責、技術規程操作，保證受術者的安全。

第十一條 加強分娩過程中產科與兒科的配合。搶救危重新生兒時應有兒科醫師進產房負責搶救，助產人員協助。

第十二條 建立孕產婦和圍產兒的急救和轉診制度，建立健全轉診網絡，加強轉運途中的搶救和處理，減少孕產婦和圍產兒的死亡和并發癥發生。

第三章 機構管理

第十三條 對實施助產技術的醫療保健機構實行分級管理。

開展助產技術服務的醫療保健機構按照相應的條件、職責和任務分為三級，按照衛生行政部門認定的醫院等級開展助產技術服務。

第十四條 開展助產技術的醫療保健機構，履行下列職責：

（一）一級助產技術服務機構的職責：

1．負責正常分娩的助產工作，掌握《開展助產技術服務的醫療保健機構的基本條件》中要求的本級機構應能開展的各項技術；

2．開展高危孕產婦的篩查，做好高危孕產婦的登記、隨訪和及時安全轉診，動員和安排高危孕產婦到上一級助產技術服務機構住院分娩；

3．制定孕產婦急救應急預案，提供及時有效的搶救；

4．組織本單位助產技術人員到上級機構接受業務培訓和繼續教育；

5．為育齡婦女及家屬提供有關助產技術和生殖健康的咨詢服務；

6．執行各項婦幼衛生工作要求的登記和報告制度，建立健全各種登記本、卡、冊，專人負責與助產工作有關的資料登記、統計，按要求如實向有關部門上報有關信息；

7．按照國家有關規定，做好出生醫學證明的發放及管理工作；

8．接受衛生行政部門的監督管理，接受婦幼保健機構的質量管理。

（二）二級和三級助產技術服務機構的職責：

1．負責正常和高危孕產婦的助產工作，掌握《開展助產技術服務的醫療保健機構的基本條件》中要求的本級機構應能開展的各項技術；

2．接受高危孕產婦轉診，負責產科危重病人的診治，對下級醫院提出的會診搶救要求，應立即組織人員到場援助；

3．建立院級高危孕產婦搶救小組，相關科室要密切配合，實施孕產婦急救綠色通道；制定搶救預案，做好平時的培訓和演練；

4．組織本單位助產技術人員的業務培訓和繼續教育；

5．根據本市行政區域劃分，配合當地衛生行政部門，對下級助產技術服務機構的業務工作進行檢查和指導，參與下級助產技術服務機構的會診，承擔助產技術人員的培訓和繼續教育；

6．承擔有關助產技術的科研工作，促進助產技術的發展；

7．二級和三級助產技術服務機構的其他有關職責與一級助產技術服務機構職責的5、6、7、8條相同。

第十五條 區縣級婦幼保健機構在市、區縣衛生行政部門的領導下及市級婦幼保健機構的業務指導下，履行下列職責：

（一）負責本行政區域內從事助產技術的醫療保健機構的質量管理工作；

（二）負責本行政區域內從事助產技術專業人員培訓、考核的組織工作；

（三）負責本行政區域內孕產婦死亡病例的入戶調查、配合開展助產技術服務的醫療機構做好高危孕產婦的隨訪工作；

（四）負責組織對本行政區域內從事助產技術服務的醫療保健機構進行定期的檢查、評估；

（五）收集、核實、匯總、分析本行政區域內助產技術的有關信息，并定期向上級部門報告。

第十六條 市級婦幼保健機構在市衛生行政部門的領導下履行下列職責：

（一）組織制定北京市助產技術規范與有關規定、制度；

（二）負責全市從事助產技術專業技術人員的師資培訓；

（三）負責全市助產技術服務工作的質量管理；

（四）負責組織對從事助產技術服務的醫療保健機構進行定期檢查、評估；

（五）負責組織助產新技術與適宜技術的推廣與應用；

（六）負責收集、匯總、分析全市助產技術的有關信息，并對數據質量定期檢查，定期向市級衛生行政部門報告。

第四章 質量管理

第十七條 從事助產技術的醫療保健機構應按照相應的職責、任務開展助產技術服務，遵守國家的規章制度及職業道德。

第十八條 從事助產技術的人員應當嚴格遵守有關臨床診療技術規范和各項工作制度，提高助產技術和服務質量，預防和減少產科并發癥。

第十九條 開展助產技術的醫療保健機構和人員必須嚴格執行國家規定的醫院感染管理規范，嚴格控制院內感染。

第二十條 從事助產技術服務的專業技術人員應接受助產技術業務培訓，積極參加繼續教育課程，不斷學習掌握助產技術新知識、新技術。

第二十一條 開展助產技術的醫療保健機構應建立產科質量自我評估制度，定期組織產科醫務人員查閱接診記錄、轉診記錄、查房記錄、產科搶救記錄及病例討論記錄等。

第二十二條 建立健全《出生醫學證明》計算機管理系統。

第二十二條 開展助產技術的醫療保健機構和人員必須嚴格執行《北京市孕產婦死亡報告、調查制度》、《孕產婦死亡評審制度》、《圍產兒死亡報告、評審制度》。

第二十三條 建立助產技術服務信息系統，對資料進行計算機管理，并定期進行質量檢查。

第五章 審批

第二十四條 申請從事助產技術服務的衛生專業技術人員必須具備下列基本條件：

（一）取得執業醫師（執業助理醫師）、注冊護士（或助產士）資格；

（二）符合《從事助產技術服務的衛生專業技術人員的基本條件》；

（三）通過助產技術專業知識和技能培訓，并有接生30例以上新生兒的經歷。

第二十五條 申請從事助產技術的醫護人員，由所在單位向所在地區（縣）衛生行政部門申報，并提交下列材料：

（一）《母嬰保健技術服務人員審核審批表》；

（二）《中華人民共和國執業醫師證書》或《中華人民共和國助理執業醫師證書》或《外國醫師短期行醫許可證》或《中華人民共和國護士執業證書》及復印件；

（三）人員學歷、職稱證書及復印件；

（四）衛生行政部門認可的培訓及考核合格證明；

（五）醫療機構出具的有接生30例以上經歷的證明文件。

第二十六條 衛生行政部門自受理從事助產技術的醫護人員申請之日起，應當在20個工作日內進行審核并作出是否合格的決定。對合格者，應當自作出決定的之日起十日內向申請人頒發從事助產技術的《母嬰保健技術考核合格證書》。經審核不合格的，將審核結果和理由以書面形式通知申請單位。

第二十七條 申請開展助產技術服務的醫療保健機構應符合下列所有條件：

（一）取得《醫療機構執業許可證》；

（二）設有婦產科診療科目；

（三）具有與所開展技術相適應的衛生專業技術人員；

（四）具有與所開展技術相適應的技術條件和設備；

（五）符合《開展助產技術服務的醫療保健機構的基本條件》要求。

第二十八條 申請開展助產技術的醫療保健機構應當向所在地區（縣）衛生行政部門提交下列文件：

（一）《醫療機構執業許可證》及其副本；

（二）開展助產技術的母嬰保健技術服務執業許可申請文件；

（三）助產技術人員的《母嬰保健技術考核合格證書》；

（四）開展助產技術服務的規章制度。

第二十九條 申請開展助產技術的醫療保健機構，向所在區（縣）衛生行政部門提出申請。衛生行政部門自受理申請之日起，應當在20個工作日內進行審核并作出行政許可決定。二十日內不能作主決定的，經本行政機關負責人批準，可以延長十日，并應當將延長期限的理由告知申請機構。對合格的機構，應當自作出決定的之日起十日內向申請機構頒發從事助產技術的《母嬰保健技術執業許可證》，注明助產技術服務機構的級別；經審核不合格的，將審核結果和理由以書面形式通知申請機構。

第三十條 開展助產技術的《母嬰保健技術服務執業許可證》和《母嬰保健技術考核合格證書》有效期三年，有效期滿繼續開展助產技術服務的，應當在該行政許可有效期屆滿三十日前向原審批機關申請延續，未申請延續的，對該許可予以注銷。

第三十一條 從事助產技術服務的醫護人員三年內應接受市或區縣衛生行政部門組織的或委托其他機構組織的助產技術繼續教育，并不少于18學時。不滿18學時助產技術繼續教育，且考核不合格的人員，合格證書有效期滿后需重新辦理審批手續。

第三十二條 從事助產技術服務的醫療保健機構應接受衛生行政部門組織的助產技術質量監督檢查，對檢查中發現的問題，經限期整改仍達不到要求的，則許可有效期滿后需重新辦理審批手續。

第三十三條 批準開展助產技術的醫療保健機構申請變更機構名稱、地址、法人代表、服務項目等，必須到原審批機關申請辦理變更登記手續。

第三十四條 終止助產技術服務的醫療保健機構必須向原審批機關申請辦理注銷登記手續。

第三十五條 未經衛生行政部門審批許可的醫療保健機構，不得開展有關的助產技術項目。

第三十六條 任何機構和個人未經衛生行政部門許可不得從事助產技術服務。

第三十七條 《母嬰保健技術服務執業許可證》、《母嬰保健技術考核合格證書》應妥善保管，不得出借或涂改，禁止偽造、變造、盜用及買賣。

第三十八條 《母嬰保健技術服務執業許可證》、《母嬰保健技術考核合格證書》遺失后，應當及時報告原發證機關，并自發現之日起三十日內申請辦理補發證書的手續。未申請補辦的，視為無證。

第六章 監督管理

第三十九條 北京市衛生局負責全市助產技術服務應用的規劃、監督管理工作；履行下列職責：

1、制定開展助產技術服務的醫療保健機構和人員的基本條件；頒布有關助產技術規范；

2、規劃全市助產專業技術人員培訓工作；

3、督察全市開展助產技術的醫療保健機構執業情況；

4、規劃全市孕產婦急救和轉診網絡；

5、定期公布全市產科質量信息；

6、對醫療保健機構違反《中華人民共和**嬰保健法實施辦法》及相關的法律法規的行為，依法給予行政處罰。

第四十條 區縣衛生行政部門主管本行政區域內助產技術應用的許可、監督、管理、登記工作，履行下列職責：

1、負責對開展助產技術的醫療保健機構及其人員進行審批、校驗、發證、注銷、變更；

2、負責對本行政區域內開展助產技術的醫療保健機構執行國家法律、法規、規范和本辦法的情況進行日常監督；對違反《中華人民共和**嬰保健法實施辦法》及相關的法律法規的案件進行調查、取證、處理；

3、負責協調本行政區域內孕產婦急救和轉診工作；

4、對本行政區域內的醫療保健機構的產科質量進行監督管理。

第七章 獎勵與處罰

第四十一條 各級衛生行政部門對在助產技術服務工作中做出顯著成績或有突出貢獻的機構和個人，給予表彰或獎勵。

第四十二條 未經批準擅自開展助產技術的非醫療保健機構和未取得執業醫師資格的人員，擅自從事助產技術服務的，按照《中華人民共和國執業醫師法》第三十九條有關規定進行處罰。

第四十三條 未取得助產技術執業許可擅自從事助產技術的醫療保健機構，依據《醫療機構管理條例》第四十七條有關規定進行處罰。

第四十四條 未取得助產技術執業許可的醫療保健機構或人員出具出生醫學證明文件的，按照《中華人民共和**嬰保健法實施辦法》第四十條有關規定進行處罰。

第四十五條 出具虛假出生醫學證明的，按照國家相關法律法規進行處罰。

第四十六條 以不正當手段取得助產技術執業許可的，按照《中華人民共和國行政許可法》第六十九條規定予以撤消。

第八章 附則

第四十七條 本辦法由市衛生行政部門負責解釋。

第四十八條 家庭接生員的管理按京衛婦字[1996]3號文的規定執行。

第四十九條 本辦法自頒布之日起施行。原《北京市助產管理規定（試行）》和《北京市助產工作評估考核標準（補充部分）》、《關于對從事助產工作的單位及人員進行考核、發證事宜的通知》同時廢止。

北京市衛生局

第三篇：助產技術有關制度

產科門診工作制度

一、科主任應加強對本科門診的業務技術指導。門診醫護人員應派有一定經驗的醫師、護士擔任。

二、對疑難重癥病人不能確診者，應及時請上級醫師會診。

三、門診工作人員要有高度責任感和同情心，關心體貼病人，熱情接待，太度和藹，耐心解答問題。盡量簡化手續，方便病人。做好門診分診、導診、咨詢服務和候診宣傳管理工作。

四、對病人進行認真檢查、簡明扼要準確地記載病歷，科主任應定期檢查門診醫療質量。門診醫師要采用保證療效、經濟便宜的治療方法，科學用藥，合理用藥，盡可能減輕病人的負擔。

五、門診檢驗、超聲、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診藥房劃價、發藥必須做到準確無誤。醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時親自操作。

六、加強檢診，做好分診工作，嚴格執行消毒、隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。

七、門診各科與病房加強聯系，以便根據病床使用及病人情況，有計劃地收病人住院治療。

八、門診工作人員要遵守勞動紀律，不得離崗缺崗，特殊情況須請假，經臨床科主任同意，作好代班安排。

一、分娩室每日二十四小時應有人值班。值班人員不得擅自離開分娩室。

二、分娩室應設有產程中所必需的用品、藥品和急救設備，做到專人保管，定期檢查、補充和更換。

三、工作人員進入分娩室，必須穿戴分娩室專用的帽子、口罩、鞋和工作服。接產和手術時，應嚴格執行無菌操作規程。

四、值班人員應熱情接待產婦，嚴密觀察產程。產婦在待產和分娩過程中，如有異常情況不能處理時，應及時報告上級醫師。

五、嚴格交接班制度，接班者要測血壓、聽胎心，并做記錄。

六、分娩室應保持清潔，定期搞好衛生和消毒，定期做細菌培養。有傳染病的產婦，分娩時應采取隔離措施，分娩后及時消毒。

七、接產后，接產人員應及時，準確填寫產程、臨產、新生兒和出生證等記錄。

八、產婦在產后留分娩室觀察一小時，無特殊情況送回病房。新生兒處理完畢，抱給產婦辨認性別，全身檢查，測驗腳印、點眼等，送嬰兒室。

一、分娩室每日二十四小時應有人值班。值班人員不得擅自離開分娩室。

二、分娩室應設有產程中所必需的用品、藥品和急救設備，做到專人保管，定期檢查、補充和更換。

三、工作人員進入分娩室，必須穿戴分娩室專用的帽子、口罩、鞋和工作服。接產和手術時，應嚴格執行無菌操作規程。

四、值班人員應熱情接待產婦，嚴密觀察產程。產婦在待產和分娩過程中，如有異常情況不能處理時，應及時報告上級醫師。

嚴格交接班制度，接班者要測血壓、聽胎心，并做記錄。

六、分娩室應保持清潔，定期搞好衛生和消毒，定期做細菌培養。有傳染病的產婦，分娩時應采取隔離措施，分娩后及時消毒。

七、接產后，接產人員應及時，準確填寫產程、臨產、新生兒和出生證等記錄。

八、產婦在產后留分娩室觀察一小時，無特殊情況送回病房。新生兒處理完畢，抱給產婦辨認性別，全身檢查，測驗腳印、點眼等，送嬰兒室。

交接班制度

一、實行２４小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

二、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

三、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。

四、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。

每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

待產室消毒隔離制度

一、工作人員進入待產室要更換手術衣、口罩、帽子鞋子。

二、待產室整齊清潔，地面無污跡，每天用3-5%來蘇爾液拖地，墻壁、無影燈與桌面等處，每日擦抹一次，晨晚均要開窗通風，避免室內空氣污濁。

三、消毒液浸泡，每周更換一次，各種消毒液濃度要達到要求。

四、每周徹底清掃一次，每日用紫外線定時消毒。

五、物品排列有序，消毒與未消毒物品嚴格分開，并有標志。

母嬰同室消毒隔離制度

一、室內定時開窗通風換氣，每日一次，備手提式紫外線消毒燈，作出院終末處理。

二、室內日常清潔消毒，濕式打掃，病房地面與走廊每天用含氯制劑拖掃一次。

三、工作人員注意手的清潔，治療操作及接觸產婦、新生兒前后洗手，必要時消毒液浸泡。喂哺前幫助母親清潔手、乳頭。

四、護士分工明確，責任到人，避免多人次接觸產婦及嬰兒而引起交叉感染。

五、工作人員如患傳染病及時調離。

六、控制陪護探視人員，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在傳染性疾病流行期間，禁止探視。

產房消毒隔離制度

一、分娩室要求無塵，環境清潔，空氣新鮮。每周大掃除，室內、家具、用品徹底消毒，對空氣物品表面，每月作細菌監測，并記錄。物品表面細菌少于8個／cm2。空氣少于500個／m3。

二、每日通風2次，每日紫外線照射1小時，紫外線強度每半年監測1次，有記錄。

三、每日用消毒液浸濕的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液拖把擦地面l～2次。

四、拖把、抹布分區專用，設有標識。

五、產床每次使用后，應用消毒液抹洗，然后才能重復使用。

六、接生用的臀墊，使用一次性用品。

七、各類物品。按常規進形清洗、消毒或滅菌。

八、持物筒、持物鑷、敷料缸、器械盤等無菌物品按消毒隔離要求進行消毒和滅菌。

九、接生后所用物品、器械、敷料應及時處理、更換、消毒。

有滅菌日期。

十一、產婦用衛生紙，必須高壓消毒、滅菌，方可使用。

十二、患者便器應固定使用，用后刷凈、消毒后，方可再使用.安全管理制度

一、醫務人員要樹立質量安全意識，醫療工作必須嚴肅認真，在醫療活動中，要嚴格執行有關法律法規、各種規章制度和操作規程。

二、執行好“差錯事故防范處理制度”。

三、對于違背規章制度和操作常規、責任心差而造成醫療糾紛和事故，醫院要嚴肅處理。

四、、對孕產婦及其陪護人員進行防火、防盜竊及安全用電知識教育。

五、醫護人員會用滅火器、防火門處理火災事故。

六、隨同來院的小孩須由監護人看管，嚴防走失、跌傷等事故發生。

七、定期對電路進行檢測，消除隱患。

八、使用好電子監控系統。

九、定期進行消防知識教育。

差錯防范制度

一、各級人員必須履行崗位職責，加強責任心，嚴格執行各項醫療護理制度及技術操作規程。

二、嚴格執行三級醫生查房制度、會診制度、疑難雜病例討論制度、死亡病倒討論制度等核心制度。

三、嚴格值班、交接班制度，堅守崗位。對新病人、術后病人及危重病人加強巡視，精心護理，及時處理。必要時隨時請示上級醫師或緊急會診討論。

四、堅持首診負責制度，不準借故推諉和拒收病人。加強急診工作和搶救工作，不得延誤病人診治。樹立良好醫德醫風，不斷改善服務態度。

五、尊重患者知情權、選擇權、隱私權、嚴格履行告知義務，加強醫患溝通。

六、加強醫療安全教育。

七、經常組織業務學習，鼓勵自學，不斷提高業務水平。

救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。

九、差錯事故發生后，按其性質與情節，分別組織全科或全院有關人員進行討論，汲取教訓，改進工作。

十、對發生的醫療事故或可能是醫療事故的事件，應按有關規定做好調查處理工作，并及時上報衛生行政部門。

急救藥品管理制度

一、急診藥柜的藥品，保存一定數量的基數，便于臨床應急使用，工作人員不得擅

住院病歷應當使用藍黑墨水、門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應使用準確的中文和醫學術語。

二、病歷書寫應當文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、層次分明。表達要明確、客觀，不可含糊其辭或主觀推斷。書寫過程中出現錯字時，應當用原筆雙橫線劃在錯字上，改動醫師蓋章，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

三、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名，均須用正楷簽署全名，不得用草書或外文簽名，更不能只簽一個姓代替全名。

四、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任，對病歷修改一律用紅筆，注明修改日期，并保持原記錄清楚可辨。出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄須有主治醫師以上的醫

因搶救急危重患者未能及時書寫病歷的，應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

五、對按照規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人或其委托代理人簽署同意書。患者不具備完全民事能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由本院主管院長或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知《知情選擇書》中所確定的被告知者。

病歷書寫質量檢查制度

根據衛生部制定的《病歷書寫基本規范》要求，現制定我院病歷書寫質量評價標準和監督檢查規定，目的是規范醫務人員的病歷書寫工作，提高醫療質量，避免醫患糾紛，保護醫患雙方合法權益，最終保障醫療安全，具體規定如下：

一、堅持醫務科督查與科室自檢相結合的辦法考評。要求醫生、護士嚴格按照病歷書寫規范，認真書寫，及時完成各項記錄。書寫病歷的醫生及護士應經常對照質量評分標準進行自我檢查。

二、科室內由科主任、高年資醫生、護士長組成科室病歷質控小組，隨時對病歷進行檢查，發現問題，及時糾正。

三、醫務科每個月組織一次全院病歷檢查。

四、檢查工作由醫務科主持，人員由臨床科室各派一人，原則上是科主任參加，如果科主任有事可以指派本科醫師參加；此外每次檢查病歷時，病案室配合抽取病歷。

個醫生的病歷都要檢查；各科室不能檢查本科室病歷，其余可隨機抽取，每份病歷均需按照《病歷書寫質量評價標準》逐項全面檢查并評分，不得漏項。

六、病歷檢查人員要本著對醫生負責的態度認真檢查，嚴格按照《病歷書寫質量評價標準》評分，查完后簽署名字和日期。

七、醫務科將最終檢查結果進行記錄，匯總意見后上報院領導，對于不符合規定的病歷給予處罰。

出生醫學證明管理制度

根據《中華人民共和**嬰保健法》和《關于加強新版（出生醫學證明）啟用管理的通知》（衛婦社發【2004】19號）文件精神，為加強《出生醫學證明》的有關管理要求制定本規定。

1、《出生醫學證明》是依據《中華人民共和**嬰保健法》出具的，具有醫學法律效力的證明。

2、必須使用由衛生部，公安部統一制發的新版《出生醫學證明》嚴格發放。

3、按照國家規定的印模式樣刻制出生醫學證明專用章，不得任意改動。

4、《出生醫學記錄》《出生醫學證明》由專人管理簽發。根據嬰兒出生狀態填寫，字跡清楚、內容準確、不得涂改和弄虛作假。使用衛生局批準的計算機軟件備案、上報、打印。

1）嬰兒姓名根據新生兒父母申報姓名填寫，用字必須準確。（2）性別、健康狀況、出生地點分類應根據新生嬰兒出生時確認情況填寫。

（3）新生嬰兒父母姓名、身份證編號須依據公安機關簽發的有效身份證件填寫。

（4）在出具《出生醫學證明》時須反復核實產婦姓名和嬰兒，嚴防冒充或填寫錯誤。

5、《出生醫學證明》實行全國統一編號管理。對同一新生嬰兒《出生醫學記錄》與《出生醫學證明》上的出生編號一致。

6、《出生醫學證明》交新生嬰兒父母或監護人妥善保管，任何人不得出賣、轉讓、出借和私自涂改。

7、嚴格執行《出生醫學證明》收費標準。

8、本規定中的活產嬰兒指出生時有呼吸、心跳、臍帶搏動、隨意肌收縮四項生命體征之一的嬰兒。

9、根據衛生部、公安部《關于印發<出生醫學證明>管理補充規定的通知》（京衛婦字[2001]6號）文件制定補發《出生醫學證明》程序相關規定：

（一）《出生醫學證明的補發只適用于1996年1月1日以后出生且曾經取得《出生醫學證明》，后因各種原因丟失原《出生醫學證明》者。

（二）補發程序：

1）新生兒父母持本人身份證、戶口本及其復印件各一份（A4紙）到區婦幼保健院婦產科申請補發，并填寫《出生醫學證明》申請、審核表。

（2）婦產科對申請人提交的《出生醫學證明》補辦申請、核審表進行核審，核審無誤者給予補發《出生醫學證明》，將《出生醫學證明》補發申請、核審表及新生兒父母身份證、戶口本復印件留存在病案中。

（3）未報戶口者補發《出生醫學證明》正副頁；已上戶口者只補發《出生醫學證明》正頁。

接受轉診和反饋轉診病人情況的制度

一、產科醫師接到鄉村醫生電話或直接轉至我院的孕產婦后，應以高度負責的態度，積極組織醫護人員對轉來的患者進行救治。

二、轉入我院的孕產婦實行首診負責制，接診醫生制定治療方案。

三、對疑難病歷及時組織會診，并做好搶救記錄和總結。

四、病人出院時要將病人住院期間情況、治療經過、出院后注意事項等反饋到村衛生所，對孕產婦進行產后訪視，保健指導，以利于產婦康復。

五、我院無法救治的病例及時轉院，轉院時由醫護人員陪同。

登記統計制度

一、各種醫療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。

二、要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病人流動日、月報。醫技科室應填寫好病人流動情況和門診登記。

三、醫療質量統計，一般包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數，平均住院天數、病人疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥、以及醫技科室工作數量、質量等。

四、根據統計指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗，發現問題，改進工作。

項統計報表，經院領導審閱簽字后，報衛生行政部門。

孕產婦死亡討論及報告制度

一、孕產婦死亡定義：指婦女從妊娠開始至妊娠結束后42天內，不論妊娠各期和部位，包括內外科原因，計劃生育手術，宮外孕，葡萄胎死亡，不包括意外原因(如車禍、中毒等)死亡。

二、凡死亡的病例，一周內進行討論，確定診斷死因，及時總結經驗教訓。

三、設立死亡討論登記本，將病例討論經過、結果進行詳細記錄。

四、對死亡病例討論應該高度重視，實事求是，明確死因，吸取教訓。

五、上報的孕產婦死亡要詳細填寫《孕產婦死亡病例登記表》。

六、報告對象：我鎮內及所轄村屯死亡的孕產婦。

孕產婦死亡報告時間和部門：在孕產婦死亡后12小時內電話報告管轄防保機構，同時錄入婦幼信息系統上傳。24小時內電話報告區婦幼保健院。

八、報告內容：孕產婦死者姓名、年齡、現住址、戶籍、首診地點、分娩地點及時間、死亡地點及時間、死亡初步診斷等。

圍產兒死亡討論及報告制度

一、圍產兒死亡定義：指妊娠滿28周以上(或生體重≥1000g以上)至產后7天內死亡的胎兒及新生兒，不包括計劃生育要求引產的死胎、死產。

二、凡死亡的病例，一周內進行討論，確定診斷死因，及時總結經驗教訓。

三、設立死亡討論登記本，將病例討論經過、結果進行詳細記錄。

四、對死亡病例討論應該高度重視，實事求是，明確死因，吸取教訓。

五、上報的圍產兒死亡要詳細填寫《圍產兒死亡病例登記表》。

六、報告對象：我市所轄內死亡的圍產兒。

1.圍產兒死亡同時合并孕產婦死亡的上報時間：應隨孕產婦一同上報。

2.足月非畸形圍產兒死亡24小時內電話報告區婦幼保健院。3.單發生圍產兒死亡的，應及時電話報告區婦幼保健院。

八、報告內容：圍產兒母親姓名及年齡、出生天數、戶籍、首診地點、分娩地點及時間、死亡地點及時間、死亡初步診斷等。

剖宮產術前討論制度

一、討論前準備：討論前應將相關資料準備好，并通知相關人員參加，相關人員應詳細查閱醫學資料和書籍。

二、討論內容：術前診斷及依據，手術適應癥,禁忌癥，手術條件，術前準備，手術方法及步驟，麻醉方式，術中可能出現的意外及其應對措施，是否履行手術同意書簽字手續，手術室的配合要求，術后注意事項，術后護理等。

三、記錄討論記錄：如實記錄所有參加人員的發言，主持人的總結性發言。主持者應根據討論結果進行相應的術前準備工作。

剖宮產術后審核制度

一、目的：考察剖宮產術前討論制度執行情況，最大程度保障醫療安全和手術患者安全。

二、審核組織:由業務院長領導，醫務科人員參加審核。

三、審核內容：術前診斷及依據是否與術后相符；手術適應癥掌握情況；術前準備是否充分；手術操作方法及步驟是否得當；麻醉效果如何；術中是否出現意外情況并采取哪些措施；是否履行手術同意書簽字手續；手術室的配合情況如何；術后患者恢復情況等。

四、根據審核結果，對手術治療過程中積累的經驗加以推廣，存在不足提出改進措施。

產科三級查房制度

一、科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有下級醫師、護士長和有關人員參加。

二、對危重病人，住院醫師應隨時觀察病情變化，并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師、科主任臨時檢查處理。

三、查房前醫護人員做好準備工作，查房時要自上而下逐級嚴格要求。經治住院醫師報告簡要病歷和提出需要解決的問題。科主任應根據情況做好必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

四、查房內容：

1、科主任、主任醫師查房：要解決疑難病例的診治；審查對新入院、危重病人的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查

講解。

2、主治醫師查房：要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、危重、診斷

未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反應；傾聽病人的陳述；了解病人病情變化并征求對飲食生活的意見；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出院轉院問題。

3、住院醫師查房：要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病人，同時巡視一般病人；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療意見，檢查醫囑執行情況，修改、開出醫囑。

六、上級醫師查房意見應詳細、準確記錄于病歷中，必要時上級醫師應審查修改簽字。上級醫師查房批示應及時執行。

產科搶救用血管理制度

一、搶救用血必須根據輸血原則，嚴防濫用血液。

二、輸血前必須履行輸血治療同意書手續。

三、輸血前檢查包括：乙肝五項、丙肝病毒抗體、艾滋病病毒抗體、梅毒血清等試驗。如遇急診，輸血前必須留有血樣備查“輸血前檢查”。

四、開輸血申請單的首診醫師，負責追回輸血前檢查的結果并張貼到病歷上。

五、輸血申請報告單等內容不能缺項：輸血前結果要補添。

六、嚴格執行“三查八對”制度:輸血前由兩名護士認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和血液有

一次一人一份。

七、輸血后血袋送保留24小時。

八、如果輸血時出現反應，應由臨床主管醫師向血庫說明情況，填寫好輸血不良反應報告單，并與有關部門一起查明.九、認真填寫輸血護理記錄單。

十、醫務工作人員必須嚴格按照規定執行，否則由此引發的法律問題科室和個人負責。

高危妊娠管理制度

一、門診由有經驗的醫師專人管理，科主任要定期出高危妊娠門診。

二、產科門診做好高危孕產婦的篩查及管理工作

三、實行孕期首診負責制，開展早孕、中、晚（或臨）高危妊娠評分篩查，指導孕期產前檢查。

四、在產前檢查中，對高危孕婦要做到早發現、早預防、早治療，并實行專案管理，五、篩查出高危孕婦，實行分級分類管理，凡高危孕婦應增加產前檢查次數，根據存在的高危因素給予治療監護；重癥高危

門診不能處理或難做出診斷的應及時指導孕婦轉上級醫院進一步確診治療。

六、查出高危孕婦要及時登記、預約下次檢查日期。

七、做好高危孕婦孕期保健知識宣傳。

八、做好宣傳動員，使孕婦和家屬明白高危妊娠對母親和嬰兒的危害，聽從醫務人員的指導。

九、高危孕婦必須到縣級醫療機構分娩。重危高危孕婦轉診必須有醫護人員陪護。

高危孕產婦管理制度

一、醫療保健機構對高危孕產婦實行首診負責制，發現高危孕產婦要進行建檔及專人管理，早期干預，及時轉診，避免診治延誤。

二、各級醫療保健機構婦保醫生在出診時對篩查出的高危孕產婦要進行專冊登記，專案管理，并在保健卡（冊）上做特殊標記，實施逐級報告制度。

三、對已確診的高危孕婦，根據不同的危險因素，采取不同的保健治療措施，認真進行監護，重點管理，按時進行高危評分，積極診治。將每次檢查治療結果及處理意見詳細記錄在管理卡冊上。

次數，定期跟蹤隨訪，確保母嬰安全。五、二級以上醫療保健機構應開設高危門診及高危病房，加強對高危孕婦的監護，制定診療方案，適時計劃分娩，做好新生兒窒息復蘇的準備工作，保證母嬰平安。

六、社區衛生服務中心識別出高危孕產婦后，應根據《南通市高危孕產婦分類分級管理要求》及時上轉，上級醫療保健機構要及時向下級單位反饋轉診病人的診斷、治療、處理、結局等信息，評價轉診是否及時和延誤，并指導和糾正不正確的處理方法，提高轉診的效率。

孕產婦死亡上報制度

為了進一步做好全市孕產婦死亡評審工作，分析孕產婦死亡原因，有針對性地采取干預措施，降低孕產死亡率，特制定孕產婦死亡評審上報制度。

一、在衛生行政部門的領導下，負責對本轄區發生的孕產婦死亡進行上報工作，要求上報的資料具體、真實、實事求是。

二、在本轄區發生孕產婦死亡病例后，各級各類醫療保健機構負責向轄區婦幼保健機構提供孕產婦死亡詳細病歷資料復印件。凡發生孕產婦死亡，不論住院時間長短，均要在24小時內報告婦幼保健機構，一個月內填報孕產婦死亡個案調查表，上報至縣婦幼保健站。

虛報、瞞報。

孕產婦系統管理制度

一、按《中華人民共和**嬰保健法》的要求，對孕產婦進行系統管理、系統檢查、監護和保健指導，發現問題，及時處理。

二、根據分級服務管理要求，凡是懷孕的婦女到戶口所在的或長期居住地進行早孕建卡。按孕產婦系統管理要求對孕產婦進行定期檢查，進行產前、產時及產后保健宣教工作、按要求進行產后訪視，認真做好產后42天結案工作，三、及時篩查及治療高危孕產婦，對其進行重點管理，按照高危孕產婦分類分級管理要求及時轉診并做好追蹤隨訪。

四、注重產褥期保健,防止產后并發癥的發生,指導產褥期衛生及母乳喂養。

技術檔案。

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護理管理制度

一、護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制，護理部主任應具有一定的護理業務水平和管理能力。

二、病房護理管理實行護士長負責制，護士長應具備專科業務知識，技術熟練，有一定教學、管理能力。

三、病床與護理人員的比例符合規定。

四、制定并完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。

五、建立健全護理管理制度(護士長例會制、護理查房制、護士長夜查房制、護理質量檢查考評制、護理差錯事故登記報告及定期分析討論制度等)。

養嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度的工作作風。

七、建立護理質量評價指標： 1.護理技術操作合格率。

2.五種護理表格(觀察單、醫囑記錄、醫囑單、護理交班本、護理記錄單)書寫合格率。 3.母嬰同室責任制護理開展病房數。

4.常規器械消毒滅菌合格率。

5.每百張床年護理嚴重差錯發生次數，年護理事故發生次數。6.病人對護理工作、服務態度的滿意度。

感染管理

1.貫徹衛生部加強醫院感染的有關規定，嚴格控制院內感染。

2.控制感染組織應符合1988年衛生部下發的《建立健全醫院感染管理組織的暫行方法》的規定。

3.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。 4.建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。 5.有院內感染控制的在職教育制度，醫療人員必須樹立無菌觀念和進行正確的無菌

技術操作。

有合理使用抗生素的管理辦法。

7.有特殊區域的保潔監控措施，這些區域為婦產科、手術室、消毒供應室、母嬰同室、新生兒病房、治療室等。

8.消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)》的要求。

待產室及產房管理制度

一、產婦臨產住院，工作人員介紹愛嬰醫院常規，并進行有關母乳喂養好處及管理的強化教育。

二、對無母乳喂養禁忌癥者，不允許攜帶嬰兒奶粉、奶瓶、奶頭入院。

三、產程中鼓勵產婦吃高營養食物及補充足夠水分，以增強體力，準備產后哺乳。

四、新生兒娩出后，擦干皮膚，清理呼吸道，處理臍帶后，正常新生兒在生后30分鐘內即抱放在產婦胸前行皮膚接觸，時間不得少于30分鐘，并繼續協助新生兒吸吮，觀察覓食、吸吮、分娩記錄中注明原因，實施皮膚接觸中要注意保暖。

五、剖宮產術后可行母、嬰面頰皮膚接觸。進入母嬰同室，產婦有應答反應者30分鐘內正規進行皮膚接觸、早吸吮，皮膚接觸至少持續30分鐘。

六、對早產、輕度窒息新生兒，由兒科醫師決定早接觸和早開奶時間。

七、不宜早接觸、早吸吮的指征：

1.新生兒重度窒息、產傷或其他合并癥，經新生兒復蘇搶救后需送高危新生兒病房繼續搶救或觀察者。

2.高危母親搶救者。

3.剖宮產母親麻醉未清醒者。 4.有母乳喂養禁忌癥者。

5.34周及以下的早產兒，吸吮、吞咽不協調者。

母嬰同室管理制度

一、收住對象

1.凡住院分娩(陰道或剖宮產)的產婦及新生兒，除不宜母乳喂養者外，均應收住母嬰同室。

2.有嚴重并發癥或合并癥，暫不宜母乳喂養，待病情好轉后酌情轉入母嬰同室。

3.高危新生兒的母親，如兒科無條件提供母嬰同室，可繼續留住母嬰同室。如新生兒，則轉入新生兒重癥監護病房。有條件的醫院應盡量將母親共同轉入兒科母嬰同室。

母嬰同室期間，母親或新生兒患傳染病需隔離時，應將母嬰共同進行隔離治療。

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二、工作人員職責 1.產、兒科醫師工作職責：

(1)產、兒科醫師分工合作，負責產婦及新生兒的醫療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時有人負責。

(2)產、兒科醫師與護士密切配合，指導母乳喂養。(3)每日查房至少2次，做好相應診治工作。(4)認真書寫病歷，包括有關母乳喂養記錄。 2.護理人員工作職責：

(1)實行母嬰責任制護理，認真執行母嬰同室護理常規。(2)醫護配合共同做好母乳喂養工作。

(3)產房及待產室護士協助產婦做好早接觸及早吸吮工作，并同時指導產婦母乳喂養。

(4)產房護士或助產士與產后母嬰同室護士認真交接母嬰情況。

三、護理常規

1.產后6小時內母嬰觀察及護理：

觀察產婦生命體征及傷口、宮縮、陰道出血和排尿情況。

(2)核對新生兒姓名、性別、住院號。

(3)觀察新生兒呼吸及皮膚、臍帶有無滲血、嬰兒有無嘔吐并注意保暖。

(4)協助剖宮產的母親進行早接觸、早吸吮，并指導正確哺乳姿勢及按需哺乳。

(5)協助并指導母親生后6小時內再次喂奶，按需哺乳。 2.產褥期的觀察及護理：

(1)每日檢查惡露、傷口愈合、子宮復舊情況，保持外陰清潔。

(2)每日檢查乳房情況(脹度、乳量、乳頭形狀)，指導母親正確的哺乳體位、含接姿勢及擠奶手法。發現異常情況(如奶脹、乳頭皸裂、副乳等)及時加強指導和咨詢。

(3)加強心理護理，針對產婦的問題進行耐心細致的解答，使母親樹立母乳喂養的信心。

(4)指導并提供母親科學膳食，保證充分營養。 3.新生兒及患兒的觀察及護理：

(1)記錄新生兒及患兒的一般情況，每日測體溫、體重、大小便次數及性質、黃疸情況并做好記錄。

了解新生兒的吸吮次數及吸吮情況。

(3)每日洗澡一次，做好新生兒皮膚護理、臍帶護理、預防接種工作。

(4)嚴格執行消毒、隔離制度。

(5)加強巡視，了解母親及新生兒情況，做好護理記錄，發現異常及時報告醫師。

四、簡易人乳庫

鼓勵有需要有條件的愛嬰醫院設立人乳庫，收集人乳的對象應為無傳染病身體健的母親。

1.人乳庫供奶范圍：

(1)產婦不能用自己的乳汁哺喂的新生兒及患兒。(2)有醫療適應癥的新生兒及患兒。 2.人乳收集：

(1)備好消毒奶杯，以有蓋的透明廣口杯為宜。(2)清潔產婦的乳房，采奶前洗手。

(3)擠乳方法：手法擠乳為主，消毒器具(吸奶器或奶泵)擠奶為輔。

(4)將收集好的人乳汁貼上瓶簽，準確記錄供乳者姓名、收集日期、時間、分娩孕周。

采奶后入乳庫前消毒。①消毒條件為恒溫水箱62.5℃30分鐘，待自然冷卻至室溫后放入冰箱待用。 ②冰箱內保持4℃，儲存應在24～48小時內使用，-20℃儲存可在3個月內使用，庫奶使用時需復溫。

(6)若乳母擠出的奶用于哺喂自己的新生兒，則不需要消毒，但容器外應標明姓名、日期、床位號，臵于4℃冰箱內保存，24小時內使用。

3.人乳庫應由專人管理：

(1)對各病室收集的人乳進行檢查。

(2)管理人員對乳庫的人乳做好時間標記，儲存及使用時應作記錄。

(3)每日檢查乳庫，應保證先入庫的先供應，并及時清理過期的乳汁。

(4)設專用冰箱儲奶，冰箱應每周清潔一次，每月對庫存奶檢菌一次，并有記錄。

探視制度

1.嚴格執行醫院探視制度，以確保母嬰得到充分的休息和治療。

2.為防止交叉感染，有傳染性疾病者禁止探視。3.嚴格控制探視人數，每次不超過2人。

婦產科管理制度

一、營造寬松、舒暢、寧靜的診療環境

婦產科醫院各診療場所不應與外界環境直接連通，以滿足維護病人隱私權的需要，消除病人緊張、焦慮的心理。

二、不斷提高業務技術水平

婦產科醫院風險較大，要求醫務人員有高度的責任感和精益求精的業務技術水平，良好的服務態度，同時也要不斷改善硬件。

三、積極開展科學研究工作，將婦產科醫院辦出新的特色。

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第四篇：助產技術自查報告

溫縣婦幼保健院

關于進一步加強助產服務 技術執法工作自查報告

為切實加強我院助產技術服務和新生兒相關醫療保健服務的管理，強化醫務人員的法律意識和醫德醫風建設，根據《河南 省衛生廳關于關于進一步加強助產服務技術執法工作的通知》，我院對助產服務技術進行認真自查問題，對存在的問題進行整改。現將工作情況匯報如下：

一、高度重視，明確職責

根據《河南省衛生廳關于關于進一步加強助產服務技術執法工作的通知》的要求，我院高度重視，院領導通過組織專題研究，多次召開班子會及中層干部會議，全面動員，統一思想，組織相關科室醫護人員認真貫徹實施。相關職能部門認真對照實施方案，嚴格督導、檢查、評價、情況整合、信息通報和跟蹤整改等 工作，確保各項工作目標落到實處。

二、增強法律意識，依法加強服務管理。

為了進一步提高醫療服務質量、保障醫療安全、規范科室管理、嚴格依法執業，我院加強法律法規知識培訓，牢固樹立醫務人員依法執業理念，嚴格按照母嬰保健法、執業醫師法等法律法 1 規開展執業活動。健全和完善了助產技術管理、出生醫學證明管理及新生兒相關醫療保健服務等各種規章制度的修訂，嚴格執行禁止非醫學需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠、新生兒相關醫療保健服務管理、出生醫學證明管理等工作。

三、完善規章制度，確保醫療保健質量。

要求醫務人員嚴格按照診療保健常規和操作規范開展診療活動，落實各項醫療和婦幼保健管理制度。嚴格按照相關規定完善規章制度，建立健全胎兒嬰兒遺體及胎盤管理規定、新生兒交接管理、分娩登記、死亡登記等婦幼保健工作相關的原始記錄，各種登記要規范、準確、齊全。對患病新生兒，醫務人員要如實記錄病情及診斷依據，及時、如實向新生兒家屬介紹病情，任何醫療機構和醫務人員嚴禁以任何理由自行處置患病新生兒。有產婦和嬰兒死亡以及新生兒出生缺陷情況的，應當向醫務科報告，組織相關科室會診。

四、規范執業行為，強化醫德醫風建設。

加強醫德醫風教育，使醫務人員具備良好的職業道德和醫療執業水平，發揚大醫精誠理念和人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。堅持完善醫務人員醫德考評制度，加大遵紀守法和醫德醫風在醫務人員日常考核中的比重。我院以《醫療機構從業人員行為規范》為重點，深入開展醫 2 務人員職業道德、法制紀律教育，切實提高醫務人員醫德醫風水平。

五、存在問題：

1、極少數醫務人員認識不夠，法律意識不強。平時忙于工作，忙于業務，學習法律法規時間和精力很少。平時只對上級的有關政策、文件精神的了解及學習，而忽視了法律法規的理論學習。

2、新生兒交接不規范。產房在新生兒交接時，有是僅有家屬交接，未做到助產士、產科病區護士、家屬三交接。

六、整改措施。

1、統一思想，提高認識。認真學習《河南省衛生廳關于關于進一步加強助產服務技術執法工作的通知》，細化分工，統一思想，提高認識，加強落實。同時結合我院實際，利用各種形式加強學習和教育，提高依法執業意識，培養高尚的職業道德，使 醫德醫風建設不斷提高。

2、增強法律意識，深入開展依法執業和醫德醫風宣傳教育活動。牢固樹立依法執業理念，要以全心全意維護人民群眾健康和求真務實的作風，結合黨的群眾路線教育實踐活動，對全體醫務人員開展多種形式的法律法規和醫德醫風宣傳教育活動。醫務人員要發揚大醫精誠和人道主義精神，嚴格執行母嬰保健法、執 3 業醫師法等法律法規，切實增強職業道德和醫療執業水平，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

3、完善規章制度，保障婦女兒童健康權益。結合我院實際，不斷完善婦幼保健相關管理制度。醫務人員要切實按照診療保健常規和操作規范開展診療活動，嚴格執行胎兒嬰兒遺體及胎盤管理規定、新生兒交接管理、出生醫學證明管理等婦幼保健工作。對患病新生兒，在積極治療的同時，要如實記錄病情及診斷依據，及時向家屬介紹病情，嚴禁以任何理由自行處置患病新生兒。

4、、加強監督，依法嚴厲查處違法行為。進一步加強監督管理，旗幟鮮明地站在維護人民健康的立場，樹立衛生行政執法的公信力，完善醫務人員醫德醫風和職業績效考評制度，保證群眾獲得安全，規范有效的醫療保健服務。對于喪德枉法、嚴重損害群眾利益的惡性事件，發現一起、盡快查處一起，嚴肅處理，將害群之馬徹底清除出醫療衛生隊伍，絕不姑息手軟。

二O一三年九月三日

第五篇：助產技術主要制度

產科門診工作制度

一、科主任應加強對本科門診的業務技術指導。門診醫護人員應派有一定經驗的醫師、護士擔任。

二、對疑難重癥病人不能確診者，應及時請上級醫師會診。

三、門診工作人員要有高度責任感和同情心，關心體貼病人，熱情接待，太度和藹，耐心解答問題。盡量簡化手續，方便病人。做好門診分診、導診、咨詢服務和候診宣傳管理工作。

四、對病人進行認真檢查、簡明扼要準確地記載病歷，科主任應定期檢查門診醫療質量。門診醫師要采用保證療效、經濟便宜的治療方法，科學用藥，合理用藥，盡可能減輕病人的負擔。

五、門診檢驗、超聲、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診藥房劃價、發藥必須做到準確無誤。醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時親自操作。

六、加強檢診，做好分診工作，嚴格執行消毒、隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。

七、門診各科與病房加強聯系，以便根據病床使用及病人情況，有計劃地收病人住院治療。

八、門診工作人員要遵守勞動紀律，不得離崗缺崗，特殊情況須請假，經臨床科主任同意，作好代班安排。

分娩區工作制度

一、分娩室每日二十四小時應有人值班。值班人員不得擅自離開分娩室。

二、分娩室應設有產程中所必需的用品、藥品和急救設備，做到專人保管，定期檢查、補充和更換。

三、工作人員進入分娩室，必須穿戴分娩室專用的帽子、口罩、鞋和工作服。接產和手術時，應嚴格執行無菌操作規程。

四、值班人員應熱情接待產婦，嚴密觀察產程。產婦在待產和分娩過程中，如有異常情況不能處理時，應及時報告上級醫師。

五、嚴格交接班制度，接班者要測血壓、聽胎心，并做記錄。

六、分娩室應保持清潔，定期搞好衛生和消毒，定期做細菌培養。有傳染病的產婦，分娩時應采取隔離措施，分娩后及時消毒。

七、接產后，接產人員應及時，準確填寫產程、臨產、新生兒和出生證等記錄。

八、產婦在產后留分娩室觀察一小時，無特殊情況送回病房。新生兒處理完畢，抱給產婦辨認性別，全身檢查，測驗腳印、點眼等，送嬰兒室。

交接班制度

一、實行２４小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

二、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

三、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。

四、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。

五、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

待產室消毒隔離制度

一、工作人員進入待產室要更換手術衣、口罩、帽子鞋子。

二、待產室整齊清潔，地面無污跡，每天用3-5%來蘇爾液拖地，墻壁、無影燈與桌面等處，每日擦抹一次，晨晚均要開窗通風，避免室內空氣污濁。

三、消毒液浸泡，每周更換一次，各種消毒液濃度要達到要求。

四、每周徹底清掃一次，每日用紫外線定時消毒。

五、物品排列有序，消毒與未消毒物品嚴格分開，并有標志。

母嬰同室消毒隔離制度

一、室內定時開窗通風換氣，每日一次，備手提式紫外線消毒燈，作出院終末處理。

二、室內日常清潔消毒，濕式打掃，病房地面與走廊每天用含氯制劑拖掃一次。

三、工作人員注意手的清潔，治療操作及接觸產婦、新生兒前后洗手，必要時消毒液浸泡。喂哺前幫助母親清潔手、乳頭。

四、護士分工明確，責任到人，避免多人次接觸產婦及嬰兒而引起交叉感染。

五、工作人員如患傳染病及時調離。

六、隔離病房收住傳染性疾病的產婦（如HbeAg陽性孕產婦）。

七、產婦與嬰兒用物分開，直接接觸新生兒的布類需經高壓消毒后使用，換下的尿布要放在固定的容器內。

八、控制陪護探視人員，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在傳染性疾病流行期間，禁止探視。

產房消毒隔離制度

一、分娩室要求無塵，環境清潔，空氣新鮮。每周大掃除，室內、家具、用品徹底消毒，對空氣物品表面，每月作細菌監測，并記錄。物品表面細菌少于8個／cm2。空氣少于500個／m3。

二、每日通風2次，每日紫外線照射1小時，紫外線強度每半年監測1次，有記錄。

三、每日用消毒液浸濕的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液拖把擦地面l～2次。

四、拖把、抹布分區專用，設有標識。

五、產床每次使用后，應用消毒液抹洗，然后才能重復使用。

六、接生用的臀墊，盡量使用一次性用品，非一次性的，用后應用殺菌劑浸泡，刷洗晾干再用。

七、各類物品如體溫表、剃毛刀、毛刷、洗手桶等，均按常規進形清洗、消毒或滅菌。

八、持物筒、持物鑷、敷料缸、器械盤等沖洗用品，每周進行2次清洗、消毒和滅菌并更換消毒液。

九、接生后所用物品、器械、敷料應及時處理、更換、消毒。

十、浸泡消毒手術器械，應標明時間，一切無菌物品必須注有滅菌日期。

十一、產婦用衛生紙，必須高壓消毒、滅菌，方可使用。

十二、患者便器應固定使用，用后刷凈、消毒后，方可再使用.安全管理制度

一、醫務人員要樹立質量安全意識，醫療工作必須嚴肅認真，在醫療活動中，要嚴格執行有關法律法規、各種規章制度和操作規程。

二、執行好“差錯事故防范處理制度”。

三、對于違背規章制度和操作常規、責任心差而造成醫療糾紛和事故，醫院要嚴肅處理。

四、、對孕產婦及其陪護人員進行防火、防盜竊及安全用電知識教育。

五、醫護人員會用滅火器、防火門處理火災事故。

六、隨同來院的小孩須由監護人看管，嚴防走失、跌傷等事故發生。

七、定期對電路進行檢測，消除隱患。

八、使用好電子監控系統。

九、定期進行消防知識教育。

差錯防范制度

一、各級人員必須履行崗位職責，加強責任心，嚴格執行各項醫療護理制度及技術操作規程。

二、嚴格執行三級醫生查房制度、會診制度、疑難雜病例討論制度、死亡病倒討論制度等核心制度。

三、嚴格值班、交接班制度，堅守崗位。對新病人、術后病人及危重病人加強巡視，精心護理，及時處理。必要時隨時請示上級醫師或緊急會診討論。

四、堅持首診負責制度，不準借故推諉和拒收病人。加強急診工作和搶救工作，不得延誤病人診治。樹立良好醫德醫風，不斷改善服務態度。

五、尊重患者知情權、選擇權、隱私權、嚴格履行告知義務，加強醫患溝通。

六、加強醫療安全教育。

七、經常組織業務學習，鼓勵自學，不斷提高業務水平。八、一旦發生事故，應及時由科主任報院方，并積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。

九、差錯事故發生后，按其性質與情節，分別組織全科或全院有關人員進行討論，汲取教訓，改進工作。

十、對發生的醫療事故或可能是醫療事故的事件，應按有關規定做好調查處理工作，并及時上報衛生行政部門。

急救藥品管理制度

一、急診藥柜的藥品，保存一定數量的基數，便于臨床應急使用，工作人員不得擅

住院病歷應當使用藍黑墨水、門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應使用準確的中文和醫學術語。

二、病歷書寫應當文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、層次分明。表達要明確、客觀，不可含糊其辭或主觀推斷。書寫過程中出現錯字時，應當用原筆雙橫線劃在錯字上，改動醫師蓋章，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

三、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名，均須用正楷簽署全名，不得用草書或外文簽名，更不能只簽一個姓代替全名。

四、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任，對病歷修改一律用紅筆，注明修改日期，并保持原記錄清楚可辨。出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄須有主治醫師以上的醫師簽名。因搶救急危重患者未能及時書寫病歷的，應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

五、對按照規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人或其委托代理人簽署同意書。患者不具備完全民事能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由本院主管院長或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知《知情選擇書》中所確定的被告知者。

病歷書寫質量檢查制度

根據衛生部制定的《病歷書寫基本規范》要求，現制定我院病歷書寫質量評價標準和監督檢查規定，目的是規范醫務人員的病歷書寫工作，提高醫療質量，避免醫患糾紛，保護醫患雙方合法權益，最終保障醫療安全，具體規定如下：

一、堅持醫務科督查與科室自檢相結合的辦法考評。要求醫生、護士嚴格按照病歷書寫規范，認真書寫，及時完成各項記錄。書寫病歷的醫生及護士應經常對照質量評分標準進行自我檢查。

二、科室內由科主任、高年資醫生、護士長組成科室病歷質控小組，隨時對病歷進行檢查，發現問題，及時糾正。

三、醫務科每個月組織一次全院病歷檢查。

四、檢查工作由醫務科主持，人員由臨床科室各派一人，原則上是科主任參加，如果科主任有事可以指派本科醫師參加；此外每次檢查病歷時，病案室配合抽取病歷。

五、病歷檢查方法為：病歷由醫務科從病案室抽取，每次每個醫生的病歷都要檢查；各科室不能檢查本科室病歷，其余可隨機抽取，每份病歷均需按照《病歷書寫質量評價標準》逐項全面檢查并評分，不得漏項。

六、病歷檢查人員要本著對醫生負責的態度認真檢查，嚴格按照《病歷書寫質量評價標準》評分，查完后簽署名字和日期。

七、醫務科將最終檢查結果進行記錄，匯總意見后上報院領導，對于不符合規定的病歷給予處罰。

出生醫學證明管理制度

根據《中華人民共和**嬰保健法》和《關于加強新版（出生醫學證明）啟用管理的通知》（衛婦社發【2004】19號）文件精神，為加強《出生醫學證明》的有關管理要求制定本規定。

1、《出生醫學證明》是依據《中華人民共和**嬰保健法》出具的，具有醫學法律效力的證明。

2、必須使用由衛生部，公安部統一制發的新版《出生醫學證明》嚴格發放。

3、按照國家規定的印模式樣刻制出生醫學證明專用章，不得任意改動。

4、《出生醫學記錄》《出生醫學證明》由專人管理簽發。根據嬰兒出生狀態填寫，字跡清楚、內容準確、不得涂改和弄虛作假。使用衛生局批準的計算機軟件備案、上報、打印。

（1）嬰兒姓名根據新生兒父母申報姓名填寫，用字必須準確。

（2）性別、健康狀況、出生地點分類應根據新生嬰兒出生時確認情況填寫。（3）新生嬰兒父母姓名、身份證編號須依據公安機關簽發的有效身份證件填寫。

（4）在出具《出生醫學證明》時須反復核實產婦姓名和嬰兒，嚴防冒充或填寫錯誤。

5、《出生醫學證明》實行全國統一編號管理。對同一新生嬰兒《出生醫學記錄》與《出生醫學證明》上的出生編號一致。

6、《出生醫學證明》交新生嬰兒父母或監護人妥善保管，任何人不得出賣、轉讓、出借和私自涂改。

7、嚴格執行《出生醫學證明》收費標準。

8、本規定中的活產嬰兒指出生時有呼吸、心跳、臍帶搏動、隨意肌收縮四項生命體征之一的嬰兒。

9、根據衛生部、公安部《關于印發<出生醫學證明>管理補充規定的通知》（京衛婦字[2001]6號）文件制定補發《出生醫學證明》程序相關規定：

（一）《出生醫學證明的補發只適用于1996年1月1日以后出生且曾經取得《出生醫學證明》，后因各種原因丟失原《出生醫學證明》者。

（二）補發程序：

（1）新生兒父母持本人身份證、戶口本及其復印件各一份（A4紙）到區婦幼保健院婦產科申請補發，并填寫《出生醫學證明》申請、審核表。

（2）婦產科對申請人提交的《出生醫學證明》補辦申請、核審表進行核審，核審無誤者給予補發《出生醫學證明》，將《出生醫學證明》補發申請、核審表及新生兒父母身份證、戶口本復印件留存在病案中。

（3）未報戶口者補發《出生醫學證明》正副頁；已上戶口者只補發《出生醫學證明》正頁。

接受轉診和反饋轉診病人情況的制度

一、產科醫師接到鄉村醫生電話或直接轉至我院的孕產婦后，應以高度負責的態度，積極組織醫護人員對轉來的患者進行救治。

二、轉入我院的孕產婦實行首診負責制，接診醫生制定治療方案。

三、對疑難病歷及時組織會診，并做好搶救記錄和總結。

四、病人出院時要將病人住院期間情況、治療經過、出院后注意事項等反饋到村衛生所，對孕產婦進行產后訪視，保健指導，以利于產婦康復。

五、我院無法救治的病例及時轉院，轉院時由醫護人員陪同。

登記統計制度

一、各種醫療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。

二、要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病人流動日、月報。醫技科室應填寫好病人流動情況和門診登記。

三、醫療質量統計，一般包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數，平均住院天數、病人疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥、以及醫技科室工作數量、質量等。

四、根據統計指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗，發現問題，改進工作。

五、統計人員要督促檢查各科室醫療統計工作，按期完成各項統計報表，經院領導審閱簽字后，報衛生行政部門。

孕產婦死亡討論及報告制度

一、孕產婦死亡定義：指婦女從妊娠開始至妊娠結束后42天內，不論妊娠各期和部位，包括內外科原因，計劃生育手術，宮外孕，葡萄胎死亡，不包括意外原因(如車禍、中毒等)死亡。

二、凡死亡的病例，一周內進行討論，確定診斷死因，及時總結經驗教訓。

三、設立死亡討論登記本，將病例討論經過、結果進行詳細記錄。

四、對死亡病例討論應該高度重視，實事求是，明確死因，吸取教訓。

五、上報的孕產婦死亡要詳細填寫《孕產婦死亡病例登記表》。

六、報告對象：我鎮內及所轄村屯死亡的孕產婦。

七、孕產婦死亡報告時間和部門：在孕產婦死亡后12小時內電話報告管轄防保機構，同時錄入婦幼信息系統上傳。24小時內電話報告區婦幼保健院。

八、報告內容：孕產婦死者姓名、年齡、現住址、戶籍、首診地點、分娩地點及時間、死亡地點及時間、死亡初步診斷等。

圍產兒死亡討論及報告制度

一、圍產兒死亡定義：指妊娠滿28周以上(或生體重≥1000g以上)至產后7天內死亡的胎兒及新生兒，不包括計劃生育要求引產的死胎、死產。

二、凡死亡的病例，一周內進行討論，確定診斷死因，及時總結經驗教訓。

三、設立死亡討論登記本，將病例討論經過、結果進行詳細記錄。

四、對死亡病例討論應該高度重視，實事求是，明確死因，吸取教訓。

五、上報的圍產兒死亡要詳細填寫《圍產兒死亡病例登記表》。

六、報告對象：我鎮內及所轄村屯死亡的圍產兒。

七、圍產兒死亡報告時間和部門：

1.圍產兒死亡同時合并孕產婦死亡的上報時間：應隨孕產婦一同上報。2.足月非畸形圍產兒死亡24小時內電話報告區婦幼保健院。3.單發生圍產兒死亡的，應及時電話報告區婦幼保健院。

八、報告內容：圍產兒母親姓名及年齡、出生天數、戶籍、首診地點、分娩地點及時間、死亡地點及時間、死亡初步診斷等。

剖宮產術前討論制度

三、討論前準備：討論前應將相關資料準備好，并通知相關人員參加，相關人員應詳細查閱醫學資料和書籍。

四、討論內容：術前診斷及依據，手術適應癥,禁忌癥，手術條件，術前準備，手術方法及步驟，麻醉方式，術中可能出現的意外及其應對措施，是否履行手術同意書簽字手續，手術室的配合要求，術后注意事項，術后護理等。

五、記錄討論記錄：如實記錄所有參加人員的發言，主持人的總結性發言。主持者應根據討論結果進行相應的術前準備工作。

剖宮產術后審核制度

一、目的：考察剖宮產術前討論制度執行情況，最大程度保障醫療安全和手術患者安全。

二、審核組織:由業務院長領導，醫務科人員參加審核。

三、審核內容：術前診斷及依據是否與術后相符；手術適應癥掌握情況；術前準備是否充分；手術操作方法及步驟是否得當；麻醉效果如何；術中是否出現意外情況并采取哪些措施；是否履行手術同意書簽字手續；手術室的配合情況如何；術后患者恢復情況等。

四、根據審核結果，對手術治療過程中積累的經驗加以推廣，存在不足提出改進措施。

產科三級查房制度

一、科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有下級醫師、護士長和有關人員參加。

二、對危重病人，住院醫師應隨時觀察病情變化，并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師、科主任臨時檢查處理。

三、查房前醫護人員做好準備工作，查房時要自上而下逐級嚴格要求。經治住院醫師報告簡要病歷和提出需要解決的問題。科主任應根據情況做好必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

四、查房內容：

1、科主任、主任醫師查房：要解決疑難病例的診治；審查對新入院、危重病人的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；進行必要的診治分析和教學講解。

2、主治醫師查房：要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、危重、診斷

未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反應；傾聽病人的陳述；了解病人病情變化并征求對飲食生活的意見；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出院轉院問題。

3、住院醫師查房：要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病人，同時巡視一般病人；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療意見，檢查醫囑執行情況，修改、開出醫囑。

六、上級醫師查房意見應詳細、準確記錄于病歷中，必要時上級醫師應審查修改簽字。上級醫師查房批示應及時執行。

產科搶救用血管理制度

一、搶救用血必須根據輸血原則，嚴防濫用血液。

二、輸血前必須履行輸血治療同意書手續。

三、輸血前檢查包括：乙肝五項、丙肝病毒抗體、艾滋病病毒抗體、梅毒血清等試驗。如遇急診，輸血前必須留有血樣備查“輸血前檢查”。

四、開輸血申請單的首診醫師，負責追回輸血前檢查的結果并張貼到病歷上。

五、輸血申請報告單等內容不能缺項：輸血前結果要補添。

六、嚴格執行“三查八對”制度:輸血前由兩名護士認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和血液有效期、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可輸血。輸血時做到一次一人一份。

七、輸血后血袋送保留24小時。

八、如果輸血時出現反應，應由臨床主管醫師向血庫說明情況，填寫好輸血不良反應報告單，并與有關部門一起查明.九、認真填寫輸血護理記錄單。

十、醫務工作人員必須嚴格按照規定執行，否則由此引發的法律問題科室和個人負責。

高危妊娠管理制度

一、門診由有經驗的醫師專人管理，科主任要定期出高危妊娠門診。

二、產科門診做好高危孕產婦的篩查及管理工作

三、實行孕期首診負責制，開展早孕、中、晚（或臨）高危妊娠評分篩查，指導孕期產前檢查。

四、在產前檢查中，對高危孕婦要做到早發現、早預防、早治療，并實行專案管理，五、篩查出高危孕婦，實行分級分類管理，凡高危孕婦應增加產前檢查次數，根據存在的高危因素給予治療監護；重癥高危孕婦，門診不能處理或難做出診斷的應及時指導孕婦轉上級醫院進一步確診治療。

六、查出高危孕婦要及時登記、預約下次檢查日期。

七、做好高危孕婦孕期保健知識宣傳。

八、做好宣傳動員，使孕婦和家屬明白高危妊娠對母親和嬰兒的危害，聽從醫務人員的指導。

九、高危孕婦必須到縣級醫療機構分娩。重危高危孕婦轉診必須有醫護人員陪護。

高危孕產婦管理制度

一、醫療保健機構對高危孕產婦實行首診負責制，發現高危孕產婦要進行建檔及專人管理，早期干預，及時轉診，避免診治延誤。

二、各級醫療保健機構婦保醫生在出診時對篩查出的高危孕產婦要進行專冊登記，專案管理，并在保健卡（冊）上做特殊標記，實施逐級報告制度。

三、對已確診的高危孕婦，根據不同的危險因素，采取不同的保健治療措施，認真進行監護，重點管理，按時進行高危評分，積極診治。將每次檢查治療結果及處理意見詳細記錄在管理卡冊上。

四、對高危孕產婦加強管理，同時增加產前檢查和產后訪視次數，定期跟蹤隨訪，確保母嬰安全。五、二級以上醫療保健機構應開設高危門診及高危病房，加強對高危孕婦的監護，制定診療方案，適時計劃分娩，做好新生兒窒息復蘇的準備工作，保證母嬰平安。

六、社區衛生服務中心識別出高危孕產婦后，應根據《南通市高危孕產婦分類分級管理要求》及時上轉，上級醫療保健機構要及時向下級單位反饋轉診病人的診斷、治療、處理、結局等信息，評價轉診是否及時和延誤，并指導和糾正不正確的處理方法，提高轉診的效率。

孕產婦死亡上報制度

為了進一步做好全市孕產婦死亡評審工作，分析孕產婦死亡原因，有針對性地采取干預措施，降低孕產死亡率，特制定孕產婦死亡評審上報制度。

一、在衛生行政部門的領導下，負責對本轄區發生的孕產婦死亡進行上報工作，要求上報的資料具體、真實、實事求是。

二、在本轄區發生孕產婦死亡病例后，各級各類醫療保健機構負責向轄區婦幼保健機構提供孕產婦死亡詳細病歷資料復印件。凡發生孕產婦死亡，不論住院時間長短，均要在24小時內報告婦幼保健機構，一個月內填報孕產婦死亡個案調查表，上報至縣婦幼保健站。

三、孕產婦死亡資料按要求時間內上報，不得遲報、漏報、虛報、瞞報。

婦幼保健員工作職責

一、掌握本鄉婦女保健工作動態，在所長的領導下及時完成上級下達的各種婦女保健任務及指標。承擔本轄區孕產婦系統及兒童系統管理、計劃生育以及相關社區衛生保健服務。

二、負責收集匯總本轄區內的各項婦幼保健工作指標信息，熟悉本地資料，掌握本轄區孕產婦數及兒童數，對高危孕產婦及體弱兒進行篩查及管理，每季度向婦幼保健所上報婦幼衛生信息和相關信息。

三、及時掌握本轄區嬰幼兒死亡及孕產婦死亡，并做好入戶調查工作，協助縣保健站填寫相關表格并存檔。

四、負責整理各種婦幼衛生信息資料并歸檔管理，包括表、卡和各種登記簿。

五、負責監督、培訓、指導村級衛生人員和保健信息員開展相關工作，發現問題，及時向業務主管部門匯報，并做好詳細的下村工作日志。

六、負責本轄區的健康教育工作，采取多種形式加強宣教，使本轄區的群眾知曉率達85%以上。

七、協助院長和院婦產科作好鞏固愛嬰衛生院工作。

孕產婦系統管理制度

一、按《中華人民共和**嬰保健法》的要求，對孕產婦進行系統管理、系統檢查、監護和保健指導，發現問題，及時處理。

二、根據分級服務管理要求，凡是懷孕的婦女到戶口所在的或長期居住地進行早孕建卡。按孕產婦系統管理要求對孕產婦進行定期檢查，進行產前、產時及產后保健宣教工作、按要求進行產后訪視，認真做好產后42天結案工作，三、及時篩查及治療高危孕產婦，對其進行重點管理，按照高危孕產婦分類分級管理要求及時轉診并做好追蹤隨訪。

四、注重產褥期保健,防止產后并發癥的發生,指導產褥期衛生及母乳喂養。

五、加強對業務人員的技術培訓、考核，建立醫務人員業務技術檔案。

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護理管理制度

一、護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制，護理部主任應具有一定的護理業務水平和管理能力。

二、病房護理管理實行護士長負責制，護士長應具備專科業務知識，技術熟練，有一定教學、管理能力。

三、病床與護理人員的比例符合規定。

四、制定并完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。

五、建立健全護理管理制度(護士長例會制、護理查房制、護士長夜查房制、護理質量檢查考評制、護理差錯事故登記報告及定期分析討論制度等)。

六、堅持護理人員基礎理論、基本知識和基本技能訓練，培養嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度的工作作風。

七、建立護理質量評價指標： 1.護理技術操作合格率。

2.五種護理表格(觀察單、醫囑記錄、醫囑單、護理交班本、護理記錄單)書寫合格率。 3.母嬰同室責任制護理開展病房數。

4.常規器械消毒滅菌合格率。

5.每百張床年護理嚴重差錯發生次數，年護理事故發生次數。 6.病人對護理工作、服務態度的滿意度。

感染管理

1.貫徹衛生部加強醫院感染的有關規定，嚴格控制院內感染。 2.控制感染組織應符合1988年衛生部下發的《建立健全醫院感染管理組織的暫行方法》的規定。

3.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。 4.建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。

5.有院內感染控制的在職教育制度，醫療人員必須樹立無菌觀念和進行正確的無菌

技術操作。

6.有合理使用抗生素的管理辦法。

7.有特殊區域的保潔監控措施，這些區域為婦產科、手術室、消毒供應室、母嬰同室、新生兒病房、治療室等。

8.消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)》的要求。

待產室及產房管理制度

一、產婦臨產住院，工作人員介紹愛嬰醫院常規，并進行有關母乳喂養好處及管理的強化教育。

二、對無母乳喂養禁忌癥者，不允許攜帶嬰兒奶粉、奶瓶、奶頭入院。

三、產程中鼓勵產婦吃高營養食物及補充足夠水分，以增強體力，準備產后哺乳。

四、新生兒娩出后，擦干皮膚，清理呼吸道，處理臍帶后，正常新生兒在生后30分鐘內即抱放在產婦胸前行皮膚接觸，時間不得少于30分鐘，并繼續協助新生兒吸吮，觀察覓食、吸吮、吞咽情況，有異常情況未能進行早接觸、早吸吮的新生兒，應在分娩記錄中注明原因，實施皮膚接觸中要注意保暖。

五、剖宮產術后可行母、嬰面頰皮膚接觸。進入母嬰同室，產婦有應答反應者30分鐘內正規進行皮膚接觸、早吸吮，皮膚接觸至少持續30分鐘。

六、對早產、輕度窒息新生兒，由兒科醫師決定早接觸和早開奶時間。

七、不宜早接觸、早吸吮的指征：

1.新生兒重度窒息、產傷或其他合并癥，經新生兒復蘇搶救后需送高危新生兒病房繼續搶救或觀察者。

2.高危母親搶救者。 3.剖宮產母親麻醉未清醒者。 4.有母乳喂養禁忌癥者。

5.34周及以下的早產兒，吸吮、吞咽不協調者。

母嬰同室管理制度

一、收住對象

1.凡住院分娩(陰道或剖宮產)的產婦及新生兒，除不宜母乳喂養者外，均應收住母嬰同室。

2.有嚴重并發癥或合并癥，暫不宜母乳喂養，待病情好轉后酌情轉入母嬰同室。

3.高危新生兒的母親，如兒科無條件提供母嬰同室，可繼續留住母嬰同室。如新生兒，則轉入新生兒重癥監護病房。有條件的醫院應盡量將母親共同轉入兒科母嬰同室。

4.母嬰同室期間，母親或新生兒患傳染病需隔離時，應將母嬰共同進行隔離治療。



二、工作人員職責 1.產、兒科醫師工作職責：

(1)產、兒科醫師分工合作，負責產婦及新生兒的醫療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時有人負責。

(2)產、兒科醫師與護士密切配合，指導母乳喂養。(3)每日查房至少2次，做好相應診治工作。(4)認真書寫病歷，包括有關母乳喂養記錄。 2.護理人員工作職責：

(1)實行母嬰責任制護理，認真執行母嬰同室護理常規。(2)醫護配合共同做好母乳喂養工作。

(3)產房及待產室護士協助產婦做好早接觸及早吸吮工作，并同時指導產婦母乳喂養。(4)產房護士或助產士與產后母嬰同室護士認真交接母嬰情況。

三、護理常規

1.產后6小時內母嬰觀察及護理：

(1)觀察產婦生命體征及傷口、宮縮、陰道出血和排尿情況。(2)核對新生兒姓名、性別、住院號。

(3)觀察新生兒呼吸及皮膚、臍帶有無滲血、嬰兒有無嘔吐并注意保暖。(4)協助剖宮產的母親進行早接觸、早吸吮，并指導正確哺乳姿勢及按需哺乳。

(5)協助并指導母親生后6小時內再次喂奶，按需哺乳。 2.產褥期的觀察及護理：

(1)每日檢查惡露、傷口愈合、子宮復舊情況，保持外陰清潔。(2)每日檢查乳房情況(脹度、乳量、乳頭形狀)，指導母親正確的哺乳體位、含接姿勢及擠奶手法。發現異常情況(如奶脹、乳頭皸裂、副乳等)及時加強指導和咨詢。

(3)加強心理護理，針對產婦的問題進行耐心細致的解答，使母親樹立母乳喂養的信心。

(4)指導并提供母親科學膳食，保證充分營養。 3.新生兒及患兒的觀察及護理：

(1)記錄新生兒及患兒的一般情況，每日測體溫、體重、大小便次數及性質、黃疸情況并做好記錄。

(2)了解新生兒的吸吮次數及吸吮情況。

(3)每日洗澡一次，做好新生兒皮膚護理、臍帶護理、預防接種工作。(4)嚴格執行消毒、隔離制度。

(5)加強巡視，了解母親及新生兒情況，做好護理記錄，發現異常及時報告醫師。

四、簡易人乳庫

鼓勵有需要有條件的愛嬰醫院設立人乳庫，收集人乳的對象應為無傳染病身體健的母親。

1.人乳庫供奶范圍：

(1)產婦不能用自己的乳汁哺喂的新生兒及患兒。(2)有醫療適應癥的新生兒及患兒。 2.人乳收集：

(1)備好消毒奶杯，以有蓋的透明廣口杯為宜。(2)清潔產婦的乳房，采奶前洗手。

(3)擠乳方法：手法擠乳為主，消毒器具(吸奶器或奶泵)擠奶為輔。(4)將收集好的人乳汁貼上瓶簽，準確記錄供乳者姓名、收集日期、時間、分娩孕周。

(5)采奶后入乳庫前消毒。①消毒條件為恒溫水箱62.5℃30分鐘，待自然冷卻至室溫后放入冰箱待用。 ②冰箱內保持4℃，儲存應在24～48小時內使用，-20℃儲存可在3個月內使用，庫奶使用時需復溫。

(6)若乳母擠出的奶用于哺喂自己的新生兒，則不需要消毒，但容器外應標明姓名、日期、床位號，置于4℃冰箱內保存，24小時內使用。

3.人乳庫應由專人管理：

(1)對各病室收集的人乳進行檢查。

(2)管理人員對乳庫的人乳做好時間標記，儲存及使用時應作記錄。(3)每日檢查乳庫，應保證先入庫的先供應，并及時清理過期的乳汁。(4)設專用冰箱儲奶，冰箱應每周清潔一次，每月對庫存奶檢菌一次，并有記錄。

探視制度

1.嚴格執行醫院探視制度，以確保母嬰得到充分的休息和治療。 2.為防止交叉感染，有傳染性疾病者禁止探視。3.嚴格控制探視人數，每次不超過2人。

婦產科管理制度

一、營造寬松、舒暢、寧靜的診療環境

婦產科醫院各診療場所不應與外界環境直接連通，以滿足維護病人隱私權的需要，消除病人緊張、焦慮的心理。

二、不斷提高業務技術水平

婦產科醫院風險較大，要求醫務人員有高度的責任感和精益求精的業務技術水平，良好的服務態度，同時也要不斷改善硬件。

三、積極開展科學研究工作，將婦產科醫院辦出新的特色。

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產房消毒隔離制度

一、分娩室要求無塵，環境清潔,空氣新鮮。

1.每周大掃除，室內空氣、家具、用品徹底消毒，對空氣物品表面。2.每月作細菌監測，并記錄。

3.物品表面細菌少于8／cm2，空氣少于500個/m3。

二、每日通風2次，每日紫外線照射1小時，紫外線強度每季度監測1次，有記錄。

三、每日用消毒液浸濕的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液的拖把，擦地面1～2次。

四、拖把、抹布分區專用，設有標識。

五、產床每次使用后，應用消毒液抹洗，然后才能重復使用。

六、接生用的臀墊，盡量使用一次性用品，非一次性的，用后應用殺菌劑浸泡，刷洗晾干再用。

七、各類物品如體溫表、剃毛刀、毛刷、洗手桶等，均按常規進行清洗、消毒或滅菌。

八、持物筒、持物鑷、敷料缸、器械盤沖洗用品，每周進行2次清洗、消毒和滅菌并更換消毒液。

九、接生后所用物品、器械、敷料應及時處理、更換、消毒。

十、浸泡消毒手術器械，應標明時間，一切無菌物品必須注有滅菌日期。

十一、餐具每次使用后應清洗、消毒，方可使用。

十二、產婦用衛生紙，必須高壓消毒、滅菌，方可使用。

十三、患者便器應固定使用，用后刷凈、消毒后，方可再使用。

新生兒室消毒隔離制度

一、新生兒室必須經常保持清潔衛生，每日小掃除，每周大掃除。清潔工作用濕式打掃，衛生工具應分清潔區、半污染區、污染區分別使用，應有醒目標識。室內不得有蚊、蠅、螞蟻、蟑螂、老鼠等。

二、正常新生兒室每日通風2次，每次15～20分鐘，保持空氣新鮮，室溫應保持在24℃～26℃，濕度為55％～66％之間。

三、每日用紫外線燈照射，進行空氣消毒（嬰兒抱出喂奶時照射），每月進行空氣培養，細菌總數不超過500個/m3。

四、新生兒被服、尿布、洗澡手巾等，以及和其他新生兒所接觸的物品，均應嚴格處理后，方可使用。

五、新生兒床套，每周更換2次，出院后更換被褥，全部物品進行終末消毒。

六、新生兒奶具一人一具，一用一消毒。每次喂奶前，應消毒小毛巾，產婦拭凈乳頭、雙手。喂奶毛巾專用，每次均要洗滌，并煮沸消毒。

七、新生兒室注射器，推廣用一次性注射器。

八、新生兒暖箱每周2次消毒，并更換水箱中水，藍光器每日擦拭玻璃面1次。

九、工作人員應嚴格執行隔離制度，新生兒無交叉感染，不應有眼炎、臍炎、膿瘡等。