第一篇：醫療服務協議

醫療服務協議

甲方：

乙方：

為了進一步做好全校師生醫療、保健服務工作，確保學校各類大型活動及教育教學活動的正常開展，雙方就服務項目達成以下協議：

1、自雙方簽訂本協議之日起，乙方成為甲方的服務對象，期限為叄年，自______年__月__日至______年__月__日，服務期滿，合同自動終止。

2、甲方在期限內為乙方提供如下服務：

（1）以預防保健為重點，做好師生員工的預防保健服務和健康教育、咨詢及疾病控制工作。保證日常門診、急診的正常進行；確保24小時值班制度。

（2）日常及特殊情況下師生員工健康狀況監測。

（3）以常見病、多發病和慢性病為重點的醫療服務。

（4）全面執行教職工醫療保險、學生農村醫療及城鎮學生醫療保險管理制度。

（5）大型活動和會議的保健工作，參與學校心理衛生咨詢工作。

（6）飲食衛生安全的監督指導。

（7）對日常傳染病防治進行教育與預防工作。

3、雙方在合作的過程中如有爭議，本著真誠友好的態度進行協商解決。

甲方（蓋章）乙方（蓋章）

法定代表人（簽字）：法定代表人（簽字）：

年月日

第二篇：XX醫療服務協議(完整)

醫療服務協議書

甲方：XX（以下簡稱甲方）

乙方：XX（以下簡稱乙方）

為保障XX所有五保老人均能就近享受基本醫療服務，本著公平合理、友好合作的原則，經甲乙雙方協商一致，就具體事宜簽訂如下協議。

第一章

總則

第一條甲乙雙方應認真貫徹執行國家、省、市、縣基本醫療保險政策及其相關規定。

第二條乙方依據國家有關法律、法規及本協議有關規定為甲方老人提供基本醫療服務，制定執行基本醫療服務的相應內容及措施，為甲方老人就醫提供便利；乙方必須有一名院級領導負責甲方基本醫療服務工作，并成立協調小組，配備2名以上有臨床經驗的專職管理人員，協助甲方做好老年人的基本醫療服務、健康檔案及健康追蹤等相關工作。

第三條乙方有責任為甲方提供與基本醫療服務相關的資料和數據；甲方如需查看相關人員病歷及有關資料，乙方應予以合作。

第四條本協議簽訂后，乙方有義務向甲方負責人提供：基本醫療服務的主要政策規定、門診和住院流程、主要服務收費項目、藥品價格等相關信息；甲方負責向乙方提供老人個人信息等相關工作。

第二章就診

第五條老人須持甲方開具的有效證明在乙方就診，乙方收治甲方患者住院必須嚴格入院準入標準，認真核對身份，甲方經核實乙方有收治冒名頂替行為者，將追究乙方相關責任。

第六條甲方老人在就診、就醫期間在住院及治療方面應給予適當優惠、優待。

第七條乙方不得以任何理由拒收或者推諉甲方老人前來就診，由此造成病人病情加重、致殘、致死等后果的,由乙方承擔全部責任。

第八條乙方應依病開藥，不得開具與患者病情無關的藥品，開具藥品必須符合規定。

第九條甲方老人因病住院治療時，乙方應及時登記，從登記之日起承擔相關的醫療費用，登記之前發生的醫療費用甲方不予支付。

第十條乙方對住院甲方老人的醫療費用，必須實行一日清單制，并由患者、家屬或護理員每天簽字認可。一日清單作為乙方結算的必備依據，甲方應按規定存檔，無一日清單的醫療費用，甲方不予支付。第十一條乙方不得誘導甲方老人接受基本醫療服務范圍外的服務。如病情確實需要，須征得甲方相關負責人同意并簽字認可。

第十二條乙方要按甲方規定按時、準確交接有關業務數據，保證信息的準確與完整。因乙方未按規定及時有效交接數據而造成的一切損失，全部由乙方承擔。

第十三條甲方老人有急性病或其他病癥引起行動不便情況下，乙方有義務派專人出診，對老人的情況進行緊急處理。

第三章診療項目管理

第十四條乙方應嚴格執行《XX縣新型農村合作醫療單病種限價管理工作實施方案（試行）》，超范圍及費用標準的，甲方有權不予支付。

第十五條乙方業務范圍內的診療項目，必須向甲方提供其項目清單和物價部門批復的收費標準。遇有新增價格項目或提高收費標準時，乙方要依據物價部門的批復文件向甲方提供資料。

第四章藥品管理

第十六條乙方應嚴格執行《寧夏基層醫療機構基本藥物使用目錄》，并向甲方提供藥品備藥清單，包括藥品的商品名、通用名和劑型等詳細資料。

第十七條乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

第十八條乙方要主動控制甲方老人用藥量。

第十九條乙方新生產的醫院制劑如申請進入基本醫療保險用藥范圍可參照本協議第十五條規定辦理。

第二十條乙方為甲方老人提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予支付。

第五章費用給付

第二十一條甲方老人在乙方發生的門診醫療費用,甲方據實給予結算。

第二十二條乙方每月向甲方申請結算。乙方應提前15日前將上

一次老人就醫統計表及醫療費用憑據（包括必須經患者簽名的費用一日清單）報送甲方審核后，與甲方辦理結算手續，節假日順延。

第二十三條乙方工作人員不得歧視甲方老人,凡乙方向社會承諾的服務和收費標準，甲方老人均應享受。如有違反，甲方可視為不合理費用扣減。

第二十四條甲方老人在乙方發生的各種費用，乙方必須在醫療收費收據及電腦數據上如實記載，如乙方不據實記載，導致甲乙雙方數據不一致的，其差額部分全部由乙方承擔。因甲方原因造成的損失由甲方承擔。

第二十五條甲方老人在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，發生的醫療費用及后續治療費用甲方不予支付。

第六章爭議處理

第二十六條本協議執行過程中如發生爭議，可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章健康檔案

第二十七條甲方為乙方提供各樓園老人名單，乙方根據各項體檢指標項目，認真為每位老人進行檢查，并將各項檢查結果匯總成老人健康檔案。

第二十八條乙方需及時按照甲方提供的人員名單將老人健康檔案反饋給甲方，甲方進行存檔。

第二十九條如遇到甲方老人請假、就醫等特殊情況未及時進行體

檢的，乙方應對漏檢人員進行體檢。

第八章附則

第三十條本協議有效期自二○一三年一月一日起至二○XX年XX月XX日止。

第三十一條協議執行期間，國家法律、法規或省市區有關政策調整的，甲乙雙方應從其規定。

第三十二條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以訂立補充協議，補充協議與本協議具有同等效力。

第三十三條本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

法定代表人：(簽名)法定代表人：(簽名)

甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）

二○年月日

XX衛生院

XX老年人醫療服務管理領導小組

組長： XX

副組長： XX

成員：XXXX

聯系方式：XXXXX

第三篇：醫療服務協議 住院

六安市城鎮職工基本醫療保險

定點醫療機構醫療服務協議

甲方：六安市醫療保險基金管理中心

乙方：

根據《中華人民共和國社會保險法》、《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》(勞社部發[1999]14 號)、《六安市城鎮職工基本醫療保險和生育保險市級統籌實施方案》(六政[2011]66號)和《六安市城鎮職工基本醫療保險和生育保險市級統籌實施細則》(六人社[2011]128號)的有關規定。甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。

第一章總則

第一條甲乙雙方應認真貫徹國家有關規定和本市職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定，并督促參保人員和醫務工作者自覺遵守。

第二條甲方有權了解電腦網絡數據庫以外的與基本醫療保險有關的材料和數據。甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等,乙方應予以必要的合作。

第三條甲乙雙方共同使用由人力資源和社會保障局建立的計算機網絡設備及有關基本醫療保險管理軟件。

如乙方管理系統與人力資源和社會保障局醫保網絡管理系統對接，必須以保證醫保就診信息實時傳輸為前提，否則不予對接。

第四條醫保網絡出現故障時，乙方應與市人力資源和社會保障局信息中心相互配合，及時排查。此間，對所有住院參保病人的醫療費用均采用暫借補記的辦法，待故障排除后，立即辦理醫保手續。

第五條乙方必須配備專（兼）職管理人員，負責基本醫療保險管理工作。電腦操作員、醫保經辦員必須培訓后持證上崗。設立宣傳欄、就診流程圖、藥品、診療項目信息公示、意見箱、監督電話。

第二章就診

第六條乙方診療過程中要嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，并不斷提高醫療質量和醫療服務水平。

第七條乙方應使用基本醫療保險專用處方、專用收據和醫療費用結算清單等，保證參保人員的消費知情權。凡沒有參保人員簽字的住院結算清單，甲方不予結算該費用。

第八條乙方應嚴格掌握住院標準，凡屬《六安市城鎮職工醫療保和生育保險市級統籌實施細則》第三款第九條規定中所發生的醫療費用，甲方不予支付。乙方如拒收符合住院條件的參保人員，其責任由乙方承擔。

第九條參保人員就診時，乙方應驗證施治，對冒用他人社會保障卡就診所發生的門診、住院醫療費用，甲方不予承擔，同時按所發生費用的2-5倍予以處罰，并通報處理。

第十條乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續。參保人員出院結算時，可選擇個人賬戶支付自付部分，乙方不得拒絕。

第十一條乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉院轉診手續。

第十二條參保人員1５日內因同一疾病非急診重復住院的，按一次住院結算。第十三條乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意并簽名。

第三章診療項目管理

第十四條乙方應嚴格執行本市有關診療項目管理的規定。對超項目范圍及費用標準的，甲方不予支付。

第十五條在本協議簽訂后，乙方新開展超出協議規定的診療項目，如該項目在社會保險部門規定的基本醫療保險診療項目內，按以下原則處理。

（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請，并附物價等有關部門的批復文件；

（二）甲方根據乙方的申請進行審查,審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料,并為甲方進行實地考察提供方便。對于乙方提供的資料, 甲方有保密的義務；

（三）甲方接到乙方申請后應在20 個工作日內完成審查（不含乙方因資料不齊補報的時間), 如不同意申請，應通知乙方，并說明理由；如同意申請,應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答復視為同意。

第四章藥品管理

第十六條乙方應按照《安徽省基本醫療保險藥品目錄》的藥品數量（依藥品劑型為統計單位），備藥率達到70%以上;《安徽省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》內藥品使用率≥94%；自費藥品費用占參保人員用藥總費用比例應低于6%。第十七條乙方應嚴格執行本市基本醫療保險用藥范圍的規定，超出的部分甲方不予支付。乙方藥品費用控制在人均總費用的50％以下。

第十八條乙方應按照住院期間開藥3天量，出院帶藥急性疾病３天量,慢性疾病７天量；持有慢性病就診證歷門診就診者最長不超過１個月量的給藥原則。

第十九條乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品,不得干涉參保人員的購藥行為。外購藥品的處方應書寫規范,使用漢字，字跡工整，外購藥品所引起的一切后果,均由參保人員自付。

第二十條乙方使用本院生產的、并列入本市基本醫療保險用藥范圍的醫院制劑,其費用甲方按照規定給予支付。

第五章費用給付

第二十一條甲乙雙方應嚴格執行本市基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。乙方應在每月５日前,將參保病人上月費用及清單報甲方,由甲方進行審核。甲方按照《關于加強市直醫療保險醫療費用審核工作的通知》（六市醫保[2003]17號）規定辦理。第二十二條甲方定期對住院結算人次費用進行隨機抽查，抽查比例不低于10％。按抽查的違規費用占所抽查費用比例，從結算總費用中扣除。

第二十三條參保人員在乙方就診時,發生醫療糾紛，經市及市以上有關部門鑒定為醫療事故的,按照醫療事故管理辦法處理，其醫療費用甲方不予支付。

第二十四條參保人員投訴乙方違反規定收費,按物價部門規定處理。

第二十五條甲方按單元人次定額(服務單元)與乙方結算。即總費用＝服務單元費用×服務單位量（住院人次）。服務單元費用平均定額為每住院人次元（含個人自付部分）。個人自付部分（包括住院起付金及在規定范圍內由個人自付的各項費用）由乙方直接收取,平均定額結（余）超（支）分段負擔比例,按《六安市職工醫療保險費用結算辦法（試行）》執行。每年年終，根據基金結余和定點醫療機構政策性虧損，以及醫療服務質量考核情況，按一定比例予以一次性補償。

第二十六條甲方應在接到乙方費用申報20個工作日內一次性向乙方支付審核后合理醫療費用的90%，其余10%留作質量保證金，根據年終考核情況于次年3月30日前結算。（暫定一年為一考核期）

第二十七條乙方為參保人員提供住院醫療服務，其人均自付比例月控制在二級以上醫院（含二級）≤24%，一級醫院≤32%，超過部分予以扣除。

第二十八條市級統籌后，除金安、裕安二區外，其它聯網縣區參保人員，在市直“二定”機構 就醫、購藥所發生的費用，由市醫保中心按季代為結算。

第六章爭議處理

第二十九條本協議執行過程中如發生爭議,甲乙雙方可本著實事求是、求大同存小異、平等、公平的原則協商解決，協商不成的，可通過其它途徑解決。

第七章附則

第三十條本協議有效期自20年月日起至20年月日止。

第三十一條協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

第三十二條甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前30日通知對方。第三十三條協議期滿，甲乙雙方無異義，協議可自動續簽壹年。

第三十四條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以用換文形式進行補充，效力與本協議相同。

第三十五條協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

甲方：六安市醫療保險

基金管理中心

（簽章）

法人代表：

年月方：（簽章）法人代表：年月

乙日日

第四篇：醫療中介服務協議（范文）

甲方：

乙方：

醫療技術開發有限公司是一家為會員提供醫療信息咨詢、醫療服務中介的專業性公司，雙方就服務項目達成以下協議：

1、自雙方簽訂本協議之日起，乙方（或乙方指定的個人服務對象，下同）成為甲方的“健康俱樂部會員”，期限為壹年，自年月日至年月日，服務期滿，合同自動終止。

2、乙方一次性交納會費元人民幣，服務對象為。

3、甲方在期限內為乙方提供如下服務：

1）為乙方進行一次全面的西醫查體、心理測評、健康史調查（查體醫院及項目詳見附件1）

2）根據檢查結果，由專家為乙方進行健康評定，制定保健方案

3）為乙方建立詳盡、全面、動態的“健康檔案”

4）指導乙方進行“亞健康”調理

5）為乙方提供健康俱樂部會員特約醫院全程導醫服務：急診、門診、會診、住院、手術（醫院發生費用自理，特約醫院名單詳見附件2）

6）為乙方安排保健醫生提供健康咨詢及全程健康跟蹤

7）適時舉辦“健康知識講座”及“保健心得沙龍 ”

8）為乙方適時提供相關醫療信息、保健知識

4、雙方在合作的過程中如有爭議，本著真誠友好的態度進行協商。不能協商解決的，任何一方有權將爭議提交給經濟貿易仲裁委員會，按照該會仲裁規則在進行仲裁。該仲裁裁定是終局的，對雙方均有約束力。

甲方：乙方：

甲方代表：

年月日

附件：（略）

第五篇：醫療服務協議

協議號：J0000001

濟南市職工基本醫療保險普通門診統籌

醫療服務協議

甲方：醫院/社區衛生服務中心（站）等級：聯系地址：

聯系電話：

乙方：參保人姓名：居民身份證號碼：

第一條為進一步減輕我市職工基本醫療保險參保人的門診醫療費用負擔，提

高參保人醫療保障水平，根據《濟南市職工基本醫療保險普通門診統籌辦法》及其

他政策規定，甲乙雙方自愿簽訂本協議。

第二條甲方應當遵循合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，為乙方提供醫

療服務；乙方應自覺遵守醫療保險管理的各項政策規定，配合醫生進行診療，不得

強行索要藥品和要求檢查項目。

第三條乙方因患病在甲方就診時,甲方應認真做好病程記錄。每次就診結束

后，甲方將醫療費明細即時錄入結算系統，打印結算收據，并將收據聯交乙方，乙

方只繳納個人負但部分。

第四條甲方為定點社區衛生服務機構的，因不具備所需醫療條件而無法診治

乙方疾病時，由甲方按規定為乙方辦理轉往專科或上級綜合定點醫院登記手續。轉

診醫療費用先由乙方個人墊付，經甲方審核后，按普通門診統籌規定予以結算。乙

方未經甲方辦理轉診登記手續發生的門診醫療費用，統籌金不予支付。

乙方因轉診發生的醫療費用按照轉入定點醫療機構統籌支付待遇結算。轉入定

點醫療機構為省（部）三級的，起付標準按照市三級定點醫療機構執行，個人負擔

比例較市三級定點醫療機構提高5個百分點。

第五條乙方在甲方發生的急診醫療費用，經甲方醫療保險管理部門審核后,納入普通門診統籌結算。參保人急診搶救無效死亡發生的醫療費用、急診留觀轉住

院留觀期間發生的醫療費用和門診規定病種參保人急診治療已核定病種疾病的醫

療費用，仍按原渠道支付。

第六條乙方的下列醫療費用，普通門診統籌不予支付：

（一）在甲方以外醫療機構發生的門診醫療費用（轉診除外）；

（二）發生的普通門診統籌支付范圍以外的門診醫療費用；

（三）普通門診統籌處方外配及乙方在住院或家庭病床治療期間發生的普通門診

醫療費用。

（四）屬于工傷、生育保險支付范圍的門診醫療費用；

（五）基本醫療保險規定的不予報銷的其他情形。

第七條本協議自簽約之日起生效，至本醫療末止。如下一醫療乙方

仍選擇在甲方就醫，有效期自動順延至下一醫療末。

第八條普通門診統籌定點醫療機構確定后，一般在一個醫療內不得變

更。乙方在下一醫療確需變更定點醫療機構的，可于本醫療最后一個月辦

理變更手續，無變更需求的，可繼續在原定點醫療機構就醫。

第九條參保人首次備案普通門診統籌定點醫療機構的，與定點醫療機構書面

簽訂本協議；之后變更定點醫療機構的，不再簽訂紙質協議，變更后的定點醫療機

構為《濟南市職工基本醫療保險普通門診統籌醫療服務協議》的甲方。

第十條本協議生效期間，甲乙雙方均應自覺遵守基本醫療保險政策規定，執

行我市職工醫保普通門診統籌相關待遇標準、支付范圍和管理要求。

第十一條乙方擬選擇的門診規定病種和普通門診定點醫療機構為同一級別的，應當選擇同一家（門診規定病種定點醫療機構為專科醫院的除外）。

第十二條協議執行期間，甲乙雙方均有權利對履行協議情況進行監督。若甲

方被取消基本醫療保險定點機構資格或解除服務協議的，本協議自甲方被取消定點

資格或解除服務協議之日起自行解除，甲方應在收到取消定點資格或解除服務協議

通知的當日起停止為乙方服務（乙方書面同意自負全部醫療費用除外），并及時告

知乙方選擇其他定點醫療機構簽約。由于甲方不停止服務，產生的乙方應報銷的費

用由甲方承擔。

第十三條本協議執行期間，國家、省、市有關法律法規政策有調整的，依據

調整后的法規政策執行。本協議未盡事宜或與國家、省、市有關規定相悖的，按國

家、省、市規定執行。

甲方：乙方：

定點醫療機構（章）參保人（簽字）年月日年月日

濟南市社會保險事業局制

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乙方申明：

本人已認真閱讀本協議，對協議內容均知曉且無異議，同意簽訂并遵守

本協議。

本人簽字：

年月日

聯系電話：

居住地址：區路號小區棟單元戶