第一篇：科右中旗人民醫(yī)院臨床路徑管理工作計(jì)劃

科右中旗人民醫(yī)院臨床路徑管理工作計(jì)劃

為貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部有關(guān)于展開(kāi)臨床路徑管理試點(diǎn)工作通知》和《江西省有關(guān)于開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知》精神，進(jìn)一步探索規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的有效途徑，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體質(zhì)改革順利、扎實(shí)、有效進(jìn)行，我院于2010年6月21日正式實(shí)施白內(nèi)障、選擇性剖宮產(chǎn)臨床路徑管理試點(diǎn)工作。為確保我院試點(diǎn)工作更好的展開(kāi)，根據(jù)我院實(shí)際情況，制定本計(jì)劃如下：

一、廣泛動(dòng)員，提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想

臨床路徑是對(duì)臨床治療過(guò)程的一種規(guī)范管理，包括診斷、檢查、手術(shù)方式的選擇、醫(yī)療材料的選用、藥物合理選擇、護(hù)理的規(guī)范操作等管理，符合目前提倡高效率、高品質(zhì)、低費(fèi)用的治療服務(wù)要求。它以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費(fèi)用為特征，按病種設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案。加大臨床路徑管理工作的宣傳教育，讓全院職工充分理解到臨床路徑管理的重大意義，使全院醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、主動(dòng)參與、積極配合臨床路徑管理的試點(diǎn)工作。

二、開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)部門(mén)協(xié)合為了更好更多的了解和學(xué)習(xí)臨床路徑管理的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，2010年5月上旬醫(yī)院組織醫(yī)務(wù)科、臨床路徑管理試點(diǎn)科室主任參加衛(wèi)生部組織的全國(guó)臨床專(zhuān)題學(xué)習(xí)班。臨床路徑管理是一項(xiàng)全新的模式，我院多次組織培訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)婦產(chǎn)科、眼科、鋪助科室、相關(guān)職能部門(mén)等人員的宣傳、教育培訓(xùn)和指導(dǎo)，明確臨床路徑實(shí)施的目的、意義、方法、工作流程、職責(zé)與分工，充分調(diào)動(dòng)其參與臨床路徑管理試點(diǎn)工作的積極性主觀(guān)能動(dòng)性，密切試點(diǎn)科室與相關(guān)部門(mén)之間的聯(lián)系與協(xié)作，主動(dòng)的按照臨床路徑要求履行各自的職責(zé)，落實(shí)好相關(guān)任務(wù)，配合試點(diǎn)科室做好臨床路徑管理各項(xiàng)工作。通過(guò)強(qiáng)化臨床路徑管理培訓(xùn)，讓參與人員了解臨床路徑的概念和內(nèi)容，掌握實(shí)施臨床路徑管理的步驟、環(huán)節(jié)、措施、任務(wù)、時(shí)間和目標(biāo)要求。

三、積極完善制度，推動(dòng)試點(diǎn)工作

根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，我院已制定了《科右中旗人民醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案（試行）》，建立了實(shí)施程序，對(duì)患者進(jìn)入、退出臨床路徑作出了明確規(guī)定。并在衛(wèi)生部下發(fā)的各病歷臨床路徑的基礎(chǔ)上，組織有關(guān)專(zhuān)家根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的單病種臨床路徑、《臨床路徑指導(dǎo)原則（試行）》等，結(jié)合我院實(shí)際情況，經(jīng)過(guò)幾上幾下的討論，編制和細(xì)化了白內(nèi)障選擇性剖宮產(chǎn)兩個(gè)試點(diǎn)病種的臨床路徑及具體實(shí)施方案，方案遵循循證醫(yī)學(xué)性的原則，細(xì)化到每一個(gè)診療方案、項(xiàng)目、環(huán)節(jié)等，護(hù)理部同時(shí)編制了病種的臨床護(hù)理路徑。

四、加大信息化系統(tǒng)的投入力度，盡早引進(jìn)PACS系統(tǒng)，添置臨床路徑管理軟件，配備專(zhuān)職的臨床路徑監(jiān)管人員。

五、建立臨床路徑內(nèi)部績(jī)效運(yùn)行機(jī)構(gòu)，制定完善獎(jiǎng)懲條例，鼓勵(lì)臨床路徑管理的開(kāi)展，醫(yī)技檢查科室、手術(shù)室、麻醉科等部門(mén)實(shí)行無(wú)假日制度。

六、完善“實(shí)施臨床路徑管理”的相關(guān)制度，明確管理職責(zé)，細(xì)化管理流程，使管理系統(tǒng)更具可操作性。

七、由點(diǎn)到面，循序漸進(jìn)。臨床路徑為一項(xiàng)的管理模式來(lái)開(kāi)展，我們本著“由點(diǎn)到面，由易到難”的原則，同時(shí)借鑒在單病種管理取得的經(jīng)驗(yàn)，先行在婦產(chǎn)科、眼科開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作，待取得經(jīng)驗(yàn)后，再逐步帶動(dòng)全院其他科室持續(xù)開(kāi)展臨床路徑管理的評(píng)價(jià)工作。

第二篇：科右中旗人民醫(yī)院（共）

科右中旗人民醫(yī)院

2013法律法規(guī)培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃

為了貫徹落實(shí)“依法行政”方針政策和“依法行政”基本理

論，使各位職工明確各自崗位的行政執(zhí)法任務(wù)和執(zhí)法責(zé)任，增強(qiáng)

責(zé)任感，切實(shí)做到依法行政，結(jié)合2013醫(yī)院工作重點(diǎn)，特

制訂2013醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃如下：

1、由醫(yī)院辦公室每季度末組織1次全員法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)

范學(xué)習(xí)培訓(xùn)。在“四五”普法的基礎(chǔ)上，醫(yī)院辦公室組織全院干

部職工學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)傳

染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等主

要醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)強(qiáng)化培訓(xùn)。每次學(xué)習(xí)結(jié)束進(jìn)行各種形式的考

核，考核成績(jī)不低于90分，參加考核人員不少于95%。

2、各科不定期組織全科醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法規(guī)及

醫(yī)療規(guī)范，根據(jù)各人專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)重點(diǎn)學(xué)習(xí)相關(guān)法規(guī)及衛(wèi)生部近期發(fā)

布醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)、質(zhì)量意

識(shí)和醫(yī)療安全防范意識(shí)，做到依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)。

3、把法律法規(guī)落實(shí)到具體工作之中，建立長(zhǎng)效鞏固制度，并與晉升職稱(chēng)、年終考核、經(jīng)濟(jì)利益相掛鉤。

科右中旗人民醫(yī)院

2013年1月20日

第三篇：科右前旗人民醫(yī)院供應(yīng)室工作制度

醫(yī)院消毒供應(yīng)室工作制度、職責(zé)、操作流程

第一部分 消毒供應(yīng)中心工作制度

(一)消毒供應(yīng)中心查對(duì)制度

1、回收物品時(shí),認(rèn)真查對(duì)用物的名稱(chēng), 數(shù)量,包裝容器的完整性以及包內(nèi)器材的品名,規(guī)格,數(shù)量,性能是否符合要求,確保準(zhǔn)確無(wú)誤并登記.2、配置各種消毒液,清洗液時(shí),認(rèn)真查對(duì)原液品名,規(guī)格,有效濃度,應(yīng)配置的方法,應(yīng)配置的濃度和注意事項(xiàng)等.3、包裝重要和特殊搶救物品時(shí),必須雙人核查包內(nèi)器材和敷料的品名,規(guī)格數(shù)量,性能,清潔度,包裝材料的清潔度,完整性,使用的合理性及包外的名稱(chēng)標(biāo)簽,化學(xué)指示膠帶(標(biāo)簽),滅菌日期,有效期,雙方簽名等是否完善,正確,包的體積,重量,嚴(yán)密性是否符合要求.搶救包,手術(shù)器械包必須經(jīng)過(guò)二人核對(duì)并簽名后才能封包.4.、消毒滅菌員與質(zhì)量檢測(cè)員共同查對(duì),即裝鍋前:查數(shù)量,查規(guī)格,查裝載方法,查滅菌方式.裝鍋后:查壓力,查溫度,查時(shí)間,查濃度.下鍋時(shí):檢查有無(wú)濕包,破損包,查化學(xué)指示膠帶變色情況以及監(jiān)測(cè)包中化學(xué)指示劑變色是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求,在滅菌記錄本上雙簽名.5、發(fā)放消毒或滅菌物品時(shí),認(rèn)真查對(duì)包名稱(chēng),數(shù)量,滅菌,日期,有效期,化學(xué)指示膠帶變色情況以及包裝容器的清潔度,完整性,嚴(yán)密性是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求.確認(rèn)無(wú)誤后,方可發(fā)放并登記.6、物資入庫(kù)必須查對(duì) 廠(chǎng)家批號(hào),查品名,查規(guī)格.查數(shù)量,查質(zhì)量,查滅菌標(biāo)示和日期.(二)消毒供應(yīng)室安全管理制度

1、消毒供應(yīng)中心全體工作人員必須樹(shù)立”安全第一”的意識(shí),掌握防火,防電知識(shí),能正確使用滅火器材.各班下班前必須關(guān)閉水,電,氣和設(shè)備等開(kāi)關(guān).2.、凡接觸污染的物品,尖銳的器械及刺激性的氣,液體,必須做好職業(yè)防護(hù):隔離衣,口罩,手套,護(hù)目鏡等.處理破損玻璃器皿,銳利器械切忌徒手處理,以防刺傷.3.、清洗機(jī),水處理機(jī)等各型機(jī)電設(shè)備均應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,做好日常保養(yǎng)、維護(hù)，嚴(yán)防事故的發(fā)生.4.、壓力蒸汽滅菌器必須專(zhuān)人負(fù)責(zé),持證上崗,每臺(tái)滅菌器應(yīng)有年檢合格證.5.、低溫滅菌器應(yīng)由專(zhuān)人負(fù)責(zé),滅菌前檢查物品包裝是否符合要求,關(guān)嚴(yán)柜門(mén)，防止氣體泄露.取放物品時(shí)應(yīng)戴口罩和手套;滿(mǎn)或空的氣體罐均應(yīng)專(zhuān)門(mén)放置,班班交接。

6、搬運(yùn)重物時(shí),合理借助各種工具和請(qǐng)求協(xié)助,注意保持正確與適當(dāng)?shù)淖藙?shì).7、工作區(qū)域禁止吸煙,易燃物品遠(yuǎn)離火源,保持消防通道的暢通.(三)消毒供應(yīng)室消毒隔離制度

1、消毒供應(yīng)中心布局應(yīng)按去污區(qū).檢查包裝及滅菌區(qū).無(wú)菌物品存放區(qū).辦公生活區(qū),嚴(yán)格劃分;路線(xiàn)采取強(qiáng)制通過(guò)的方式,不準(zhǔn)逆行,各區(qū)人員不得隨意在各區(qū)來(lái)回穿梭.2.、工作人員必須著裝整潔.換鞋入室,按要求洗手,必要時(shí)著防護(hù)服.口罩.戴手套,嚴(yán)格遵守各區(qū)操作原則.3、嚴(yán)格劃分去污區(qū).檢查包裝及滅菌區(qū).無(wú)菌物品存放區(qū),三區(qū)標(biāo)志醒目,非滅菌物品不得與滅菌物品混放.滅菌物品應(yīng)存放于滅菌物品存放間的貨柜或架上.4、分別設(shè)置污染.清潔.滅菌物品的發(fā)放窗口和通道,不得交叉.回收的污染物品均應(yīng)經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)清洗流程后再包裝滅菌.5、下送車(chē)和下收車(chē)應(yīng)分開(kāi)放置.分開(kāi)使用.每天下送下收完畢回科室后應(yīng)對(duì)車(chē)輛進(jìn)行清洗消毒處理.清洗用具如拖把.盆.桶.抹布等嚴(yán)格按小區(qū)分開(kāi)專(zhuān)用, 不得交叉使用, 不得污染環(huán)境和工作人員.6、去污區(qū)所有回收人員必須遵循標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則和操作流程.被朊毒體污染的一次性診療器械應(yīng)直接焚燒.接觸污染物品后必須洗手.7、去污區(qū)、敷料室、無(wú)菌物品存放區(qū)的傳遞窗每日用空氣消毒器消毒一次.每日用空氣消毒器照射或消毒溶液擦洗消毒一次.8、質(zhì)量監(jiān)測(cè)員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé),做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作.(四)消毒供應(yīng)中心溝通協(xié)調(diào)制度

1、加強(qiáng)與臨床各科室的溝通與協(xié)調(diào),增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí),規(guī)范服務(wù)行為.2、滿(mǎn)足各臨床科室的供應(yīng)物品數(shù)量,質(zhì)量的需求,每月定時(shí)發(fā)放意見(jiàn)征求表，對(duì)提出的意見(jiàn),建議及時(shí)討論分析,制定改進(jìn)措施并專(zhuān)人跟蹤.3、有計(jì)劃地申報(bào)物資采購(gòu)計(jì)劃,急需物品與物資管理部門(mén)聯(lián)系,妥善解決.4、做好設(shè)備,器材的保養(yǎng)和維修記錄.隨時(shí)與設(shè)備維修部門(mén)保持聯(lián)系.5、定期向上級(jí)部門(mén)匯報(bào)工作情況.(五)消毒供應(yīng)中心儀器保養(yǎng)維修制度

1、各類(lèi)儀器應(yīng)設(shè)專(zhuān)人操作和維護(hù).工作人員未經(jīng)科室管理人員同意,不得私自換崗.2、所有機(jī)器操作人員必須經(jīng)技術(shù)培訓(xùn)及考試合格后方能上機(jī)使用.3、儀器操作人員應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程做好日常工作維修與保養(yǎng).發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)管理者,嚴(yán)禁擅自動(dòng)機(jī)拆修.4、每月管理小組與儀器操作責(zé)任人對(duì)各類(lèi)機(jī)器進(jìn)行自查一次.5、對(duì)貴重,大型儀器如高壓蒸汽滅菌器,低溫滅菌器,半自動(dòng)及全自動(dòng)清洗裝置等,應(yīng)每半年申報(bào)設(shè)備維修科進(jìn)行檢修一次.6、建立儀器維修保養(yǎng)登記記錄,并妥善保管以備查證.(六)消毒供應(yīng)中心監(jiān)測(cè)制度

1、認(rèn)真遵守各項(xiàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)操作流程,以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度對(duì)待工作.2、負(fù)責(zé)滅菌器消毒滅菌效果監(jiān)測(cè).每日對(duì)滅菌鍋進(jìn)行空鍋B-D試驗(yàn).監(jiān)測(cè)員每天隨機(jī)抽查滅菌包化學(xué)指示膠帶變色情況及工藝監(jiān)測(cè)記錄結(jié)果.每周進(jìn)行生物檢測(cè)一次以確定其無(wú)菌效果.環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè).植入物應(yīng)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測(cè).3、每月對(duì)檢查包裝區(qū),無(wú)菌物品存放區(qū)進(jìn)行空氣監(jiān)測(cè).4、對(duì)使用中的消毒液,清洗液濃度實(shí)行不定時(shí)監(jiān)測(cè),每天至少一次.5、對(duì)一次性使用的無(wú)菌空針.輸液器.分裝袋等,每一批號(hào)的進(jìn)貨應(yīng)要求廠(chǎng)家提供相應(yīng)的物理檢測(cè).熱源檢測(cè)及細(xì)菌檢測(cè)報(bào)告.6、對(duì)各病房出現(xiàn)的一次性使用無(wú)菌物品的質(zhì)量問(wèn)題,應(yīng)配合科室查找原因并向相關(guān)部門(mén)匯報(bào),同時(shí)做好登記記錄.7、對(duì)使用的各類(lèi)洗滌用水每月應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)規(guī)定項(xiàng)目的檢測(cè),去離子水電導(dǎo)每日檢測(cè).8、各種檢測(cè)結(jié)果認(rèn)真登記,妥善保管.發(fā)現(xiàn)問(wèn)題采取措施,立即改進(jìn),以保證質(zhì)量.(七)消毒供應(yīng)中心質(zhì)量追溯制度

1、建立質(zhì)量控制過(guò)程記錄與追蹤制度。記錄應(yīng)易于識(shí)別和追蹤.滅菌質(zhì)量記錄保留期限應(yīng)大于等于3年。

2、每天記錄清洗.消毒.滅菌設(shè)備的運(yùn)行情況和運(yùn)行參數(shù)

3、每天記錄滅菌的信息.滅菌日期.滅菌器鍋號(hào).鍋次.裝載的主要物品.數(shù)量.滅菌員等.4、記錄滅菌質(zhì)量檢測(cè)結(jié)果,妥善存檔。

5、手術(shù)包外的信息卡應(yīng)包括滅菌日期.滅菌器鍋號(hào).鍋次.操作者與核對(duì)者的姓名或編號(hào)、滅菌包的名稱(chēng)或代號(hào)、失效日期.。

6、臨床任何質(zhì)量反饋均有全程(包括處理結(jié)果)記錄,并妥善存檔。

7、建立消毒、滅菌物品召回制度。

（1）對(duì)供應(yīng)的消毒、滅菌物品數(shù)量與去向進(jìn)行詳細(xì)登記，一旦發(fā)現(xiàn)化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)不合格時(shí)須及時(shí)召回，并對(duì)同一時(shí)間消毒滅菌處理的物品，若臨床已使用應(yīng)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)，做相應(yīng)監(jiān)測(cè)并記錄，同時(shí)進(jìn)行追蹤觀(guān)察。（2）臨床使用同一時(shí)間消毒、滅菌處理的物品后，出現(xiàn)多個(gè)感染病例，提出疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)召回同批物品且尋找原因，并再次進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè)。3）定期收集或隨時(shí)聽(tīng)取臨床各科室意見(jiàn)，不斷改進(jìn)工作。

(八)消毒供應(yīng)中心一般工作制度

1、工作人員必須熟悉各類(lèi)器械與物品的性能.用途.清洗.消毒.保養(yǎng).包裝和滅菌方法,嚴(yán)格執(zhí)行各類(lèi)物品的處理流程,保證各類(lèi)器材.物品完整.性能良好.2、各區(qū)人員相對(duì)固定,以嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度遵守標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則,認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作流程,有效防范工作缺陷和安全事故的發(fā)生.3、分工明確,相互協(xié)作,共同完成各項(xiàng)任務(wù),做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)工作.4、愛(ài)護(hù)科室環(huán)境和財(cái)物,勤儉節(jié)約,嚴(yán)格按照器械.物品破損報(bào)廢規(guī)定處理流程處理破損報(bào)廢物品.5、嚴(yán)格控制人員出入,非本中心人員未經(jīng)許可不得隨意進(jìn)入工作區(qū)域;各區(qū)人員不得隨意相互跨區(qū)。

6、樹(shù)立職業(yè)防護(hù)意識(shí),做好個(gè)人防護(hù),確保職業(yè)安全。

7、加強(qiáng)與服務(wù)對(duì)象的溝通,定期收集意見(jiàn).建議;不斷改進(jìn)工作.(九)消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理制度

1、在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下,成立3人以上的質(zhì)量管理小組,設(shè)專(zhuān)職或兼職的質(zhì)量檢測(cè)員,職責(zé)明確,責(zé)任到人.每月至少召開(kāi)一次質(zhì)量控制管理小組會(huì)議。

2、建立健全各項(xiàng)質(zhì)量管理制度.制定各項(xiàng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及具體的質(zhì)量控制措施和改進(jìn)方案。

3、加強(qiáng)質(zhì)量管理,每天專(zhuān)人按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展質(zhì)量監(jiān)控,對(duì)各環(huán)節(jié).各流程工作質(zhì)量進(jìn)行定期或不定期專(zhuān)項(xiàng)或全面檢查。

4、定期分析.通報(bào)和講評(píng)質(zhì)量檢查結(jié)果,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)制定整改措施,以促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

(十)消毒供應(yīng)中心去污區(qū)工作制度

1、嚴(yán)格遵守消毒隔離制度。

2、穿戴防護(hù)用品,不得隨意到其他區(qū)域走動(dòng),落實(shí)職業(yè)防護(hù)措施。

3、做好回收器械的清點(diǎn).核對(duì).登記.交接工作。

4、嚴(yán)格按物品種類(lèi)分類(lèi).認(rèn)真執(zhí)行器械.物品清洗操作流程。

5、盛裝清洗后物品的容器及傳遞車(chē)輛應(yīng)必須專(zhuān)用,嚴(yán)禁與污染容器及車(chē)輛混裝;該區(qū)車(chē)輛.分裝箱等用物必須專(zhuān)用,不得隨意出入該區(qū).6、工作結(jié)束后做好記錄.整理.消毒.交接工作。

7、離開(kāi)此區(qū)應(yīng)洗手.更衣.換鞋;下班前做好安全檢查。

(十一)消毒供應(yīng)中心檢查包裝及滅菌區(qū)工作制度

1、工作人員進(jìn)入檢查包裝及滅菌區(qū)應(yīng)洗手.更衣.戴圓帽.著裝,必要時(shí)戴口罩。

2、工作人員嚴(yán)格執(zhí)行器械.物品檢查與包裝滅菌操作流程,認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度,確保工作準(zhǔn)確無(wú)誤。

3、庫(kù)管人員根據(jù)敷料使用情況,合理準(zhǔn)備儲(chǔ)存量,保證供應(yīng),避免浪費(fèi).4、敷料室和手套室供制作各類(lèi)敷料和手套,非操作人員不得入內(nèi).5、嚴(yán)禁一切與工作無(wú)關(guān)的物品進(jìn)入該區(qū);該區(qū)使用車(chē)輛不得隨意出入,必須進(jìn)入者需進(jìn)行處理后方能進(jìn)入該區(qū);保持該區(qū)清潔干凈。

6、消毒滅菌員需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn),持證上崗,認(rèn)真履行崗位職責(zé).7、工作結(jié)束后,做好登記.環(huán)境整理和安全檢查.8、其他則按照消毒供應(yīng)中心一般工作制度執(zhí)行.(十二)消毒供應(yīng)中心無(wú)菌物品存放區(qū)工作制度

1、無(wú)菌物品存放區(qū)工作人員相對(duì)固定,由專(zhuān)人管理,其他無(wú)關(guān)人員不得入內(nèi).2、工作人員進(jìn)入該區(qū),必須換鞋.戴圓帽.著專(zhuān)用服裝,必要時(shí)戴口罩,注意手的衛(wèi)生.3、認(rèn)真執(zhí)行滅菌物品卸載.存放的操作流程,增強(qiáng)無(wú)菌觀(guān)念.4、滅菌物品存放的有效期:(1)使用棉布類(lèi)包裝的滅菌包, 有效期為14天;未達(dá)到<醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范>規(guī)定的環(huán)境溫度.濕度標(biāo)準(zhǔn),其有效期應(yīng)為7天.(2)使用紙包裝袋的滅菌包有效期為1個(gè)月.(3)使用一次性醫(yī)用皺紋包裝紙.醫(yī)用無(wú)紡布包裝的滅菌包有效期為6個(gè)月.(4)使用一次性紙塑袋包裝的滅菌包有效期為6個(gè)月.(5)具有密封性能的硬質(zhì)容器, 有效期為6個(gè)月(遵循先進(jìn)先出原則).5、該區(qū)專(zhuān)放已滅菌的物品,嚴(yán)禁一切未滅菌的物品進(jìn)入該區(qū).6、凡發(fā)出的滅菌包,即使未使用過(guò),一律不得再放回該區(qū)。

7、各類(lèi)常規(guī)物品和搶救物品應(yīng)保持一定基數(shù).認(rèn)真清點(diǎn).及時(shí)補(bǔ)充,保證滅菌物品的質(zhì)量和數(shù)量,保證隨時(shí)供應(yīng).8、從庫(kù)房領(lǐng)取的一次性無(wú)菌物品均需先拆除外包裝后方可進(jìn)入該區(qū).9、保持環(huán)境的清潔整齊,做好環(huán)境消毒和登記

10、其他按消毒供應(yīng)中心一般工作制度執(zhí)行.(十三)消毒供應(yīng)中心辦公生活區(qū)工作制度

1、工作時(shí)間更衣?lián)Q鞋,著裝整潔。

2、更衣室僅限工作人員更衣, 更衣柜內(nèi)按要求存放衣服及洗滌用品.浴室供本室人員使用,非本室人員一律禁止使用.3、消毒供應(yīng)中心工作區(qū)域內(nèi)禁止吸煙.4、其他按消毒供應(yīng)中心一般工作制度執(zhí)行.(十四)消毒供應(yīng)中心下收下送工作制度

1、滿(mǎn)足臨床物資需要,及時(shí)供應(yīng)各類(lèi)診療物品。

2、工作人員著裝整潔,配戴胸牌,態(tài)度熱情,文明用語(yǔ)。

3、遵守消毒隔離制度,認(rèn)真執(zhí)行下收下送的各項(xiàng)操作流程.滅菌物品與污染物品分別使用專(zhuān)用車(chē)輛.藍(lán)筐,特別污染物品應(yīng)裝入防污染擴(kuò)散的裝置內(nèi),并標(biāo)明感染類(lèi)型。

4、堅(jiān)持查對(duì)制度,嚴(yán)格交接,認(rèn)真登記,做到帳物相符。

5、下收下送工作結(jié)束,車(chē)輛分別進(jìn)行清洗消毒處理,分區(qū)固定放置。

(十五)消毒供應(yīng)中心值班制度

1、值班者按要求著裝規(guī)范.整潔

2、堅(jiān)守工作崗位,認(rèn)真履行崗位職責(zé).3、嚴(yán)格按規(guī)范處理各項(xiàng)操作流程.4、遇到交接班,認(rèn)真填寫(xiě)交班記錄.5、做好安全管理和環(huán)境衛(wèi)生.(十六)消毒供應(yīng)中心參觀(guān)接待制度

1、任何來(lái)訪(fǎng)同行均需在護(hù)理部或醫(yī)院上級(jí)部門(mén)備案,并得到明確接待指示后方可接待。

2、對(duì)所有來(lái)訪(fǎng)參觀(guān)人員應(yīng)登記其單位.姓名.職務(wù)和聯(lián)絡(luò)方式.3、參觀(guān)人員應(yīng)科室指定專(zhuān)人接待,科室人員不得私下接待任何來(lái)訪(fǎng)人員.4、所有參觀(guān)人員均需遵守供應(yīng)室的三區(qū)出入流程和防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)

5、接待人員接待過(guò)程中應(yīng)遵守醫(yī)院和科室相關(guān)制度,不能準(zhǔn)確回答的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)向上級(jí)反饋

6、參觀(guān)過(guò)程中參觀(guān)人員提出超越預(yù)定接待項(xiàng)目的應(yīng)向上級(jí)請(qǐng)示后再做出決定

7、對(duì)參觀(guān)人員在參觀(guān)過(guò)程中提出的建議.意見(jiàn)均應(yīng)做出解釋, 并做出相關(guān)記錄

(十七)消毒供應(yīng)中心物品召回制度

1、對(duì)供應(yīng)的滅菌物品種類(lèi).數(shù)量應(yīng)有去向登記

2、發(fā)出物品中一旦發(fā)現(xiàn)化學(xué)監(jiān)測(cè).生物監(jiān)測(cè)不合格,必須立即全部召回自上次生物監(jiān)測(cè)合格以來(lái)的所有滅菌物品.迅速查找原因,重新處理.如已經(jīng)使用應(yīng)向相關(guān)上級(jí)部門(mén)匯報(bào)備案.3、若臨床使用同一時(shí)間處理的滅菌物品出現(xiàn)多個(gè)感染病例,提出疑問(wèn)時(shí),應(yīng)立即召回自上次生物監(jiān)測(cè)合格以來(lái)的所有滅菌物品, 查找原因,重新處理,再次進(jìn)行相

應(yīng)監(jiān)測(cè)。

4、質(zhì)量監(jiān)測(cè)員隨時(shí)收集內(nèi)部.外部的建議.意見(jiàn), 及時(shí)改進(jìn),不斷提高.5、消毒供應(yīng)中心應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制過(guò)程的信息化管理.(十八)消毒供應(yīng)中心缺陷管理制度

1、消毒供應(yīng)中心工作人員必須有高度的責(zé)任感,遵守醫(yī)院規(guī)章制度,認(rèn)真履行崗位職責(zé),嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作流程.2、制定并落實(shí)各種缺陷防范預(yù)案,護(hù)士長(zhǎng).組長(zhǎng)和質(zhì)控監(jiān)測(cè)員應(yīng)嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān),加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控,做好質(zhì)量檢查督促工作.3、制定相應(yīng)缺陷處理辦法和應(yīng)急預(yù)案,對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位重點(diǎn)監(jiān)控,及時(shí)妥善處理、出現(xiàn)缺陷問(wèn)題,當(dāng)事人應(yīng)及時(shí)報(bào)告并采取有效補(bǔ)救措施

5、定期對(duì)缺陷問(wèn)題進(jìn)行分析.討論.評(píng)價(jià),明確責(zé)任,及時(shí)整改,促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

第二部分

消毒供應(yīng)中心各類(lèi)人員崗位職責(zé)

消毒供應(yīng)室各級(jí)人員職責(zé)

一、護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)

1.在總護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織醫(yī)療器材、敷料的準(zhǔn)備、保管、供應(yīng)和行政管理工作。

2.督促本科室人員貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。3.定期檢查高壓滅菌器的效能和各種消毒液的濃度，經(jīng)常鑒定器材和消毒效果，發(fā)現(xiàn)異常，立即上報(bào)檢修。

4.負(fù)責(zé)崗位日常工作的人力安排，參與日常工作的推進(jìn)和質(zhì)量檢查，提供人員的工作考核、考勤情況。

5.負(fù)責(zé)醫(yī)療器材、敷料、藥品物資的清領(lǐng)、報(bào)銷(xiāo)工作。

6.組織所屬人員深入臨床科室，實(shí)行下收下送，檢查所供應(yīng)的器敷料的使用情況，征求意見(jiàn)，改進(jìn)工作。（一次/2個(gè)月）7.負(fù)責(zé)工作環(huán)境清潔和安全工作的監(jiān)督管理。8.完成上級(jí)指派的臨時(shí)性工作。

二、主管護(hù)師職責(zé)

1.在護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下，工作和質(zhì)量的檢查。

2.負(fù)責(zé)督促檢查本科工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。把好質(zhì)量關(guān)。3.解決本科業(yè)務(wù)上的疑難問(wèn)題，參與制定本科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃和組織實(shí)施。4.對(duì)本科發(fā)生的差錯(cuò)，事故，進(jìn)行分析、鑒定，并提出預(yù)防措施。

5.組織本科護(hù)師、護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，擬定培訓(xùn)計(jì)劃，編寫(xiě)教材，負(fù)責(zé)講課。6.督察本科人員執(zhí)行操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)情況，維持環(huán)境整潔，安全操作。7.制定本科科研和技術(shù)革新計(jì)劃，并組織實(shí)施，指導(dǎo)護(hù)師、護(hù)士開(kāi)展科研工作。8.協(xié)助本科護(hù)士長(zhǎng)做好行政管理和隊(duì)伍建設(shè)工作。

三、護(hù)師職責(zé)

1.在本科護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下和本科主管護(hù)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2.參加本科各項(xiàng)具體操作，指導(dǎo)護(hù)士和消毒員正確執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

3.參加解決本科業(yè)務(wù)上的疑難問(wèn)題，帶領(lǐng)護(hù)士完成新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)踐。4.參加本科組織的工作質(zhì)量檢查，對(duì)工作中的差錯(cuò)事故進(jìn)行分析，提高防范措施。

5.協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好本科護(hù)士和進(jìn)修人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，組織編寫(xiě)教材并擔(dān)任講課，對(duì)護(hù)士進(jìn)行技術(shù)考核，并擔(dān)任帶教工作。6.協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)制定本科的科研，提出科研課題，并組織實(shí)施。

四、護(hù)士職責(zé)

1.在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)醫(yī)療器械、敷料的清洗、包裝、消毒、保管、登記、分發(fā)、回收工作，實(shí)行下收下送。

2.經(jīng)常檢查醫(yī)療器械質(zhì)量，如有破損及時(shí)修補(bǔ)，登記，并向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。3.協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)清領(lǐng)各種醫(yī)療器械、敷料和藥品，經(jīng)常與臨床聯(lián)系，征求意見(jiàn)，改進(jìn)工作。

4.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，積極開(kāi)展技術(shù)革新，不斷提高消毒供應(yīng)工作質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

5.指導(dǎo)護(hù)理員（消毒員），衛(wèi)生員進(jìn)行醫(yī)療器械、敷料的制備，消毒工作。

五、滅菌員職責(zé)

1.滅菌員必須持證上崗，在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院各類(lèi)物品的滅菌工作，按時(shí)、按質(zhì)、按量完成任務(wù)。

2.滅菌時(shí)，消毒員不得擅自離崗，要堅(jiān)守崗位，密切觀(guān)察滅菌器的壓力，時(shí)間和溫度。滅菌后戴好口罩及無(wú)菌手套，關(guān)閉容器氣孔，拿出各包，按要求放置于無(wú)菌物品卸載車(chē)上。

3.滅菌完畢后，須待室內(nèi)外壓力平衡，即指針降到“0”度，溫度降至60°以下方可打開(kāi)鍋門(mén)，以免發(fā)生危險(xiǎn)。

4.要嚴(yán)格掌握滅菌程序，加強(qiáng)高壓滅菌器的清潔及保養(yǎng)工作，并保持滅菌室的清潔整齊。做好每鍋滅菌器的滅菌過(guò)程、運(yùn)行情況及參數(shù)記錄和每日工作量登記。5.要熟練掌握各類(lèi)物品滅菌的溫度，壓力和時(shí)間，要經(jīng)常檢查高壓滅菌器的功能，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。

六、質(zhì)檢員職責(zé)

1.在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院感染管理部門(mén)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)對(duì)器械及物品清洗、消毒、包裝、滅菌質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告、分析原因，提出補(bǔ)救措施。質(zhì)檢員應(yīng)熟練掌握各種檢測(cè)技術(shù)，樹(shù)立嚴(yán)肅認(rèn)真，科學(xué)的工作態(tài)度，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)。

2.質(zhì)檢員可隨意對(duì)本科供應(yīng)的各類(lèi)物品進(jìn)行檢查，在質(zhì)檢穩(wěn)定的情況下每月抽檢1-2次。

3.負(fù)責(zé)物品消毒滅菌過(guò)程中的監(jiān)測(cè)結(jié)果核查。

4.每次監(jiān)測(cè)后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，并認(rèn)真進(jìn)行登記。

5.監(jiān)測(cè)中如有異議，應(yīng)復(fù)查一次，并及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，并認(rèn)真進(jìn)行登記。

第三部分

操作流程

器械的清洗、消毒、滅菌應(yīng)遵循回收、分類(lèi)、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲(chǔ)存與發(fā)放等基本工作流程。

（一）下收操作流程1、2、基本流程：準(zhǔn)備→ 下收→消毒回收車(chē)或收集箱 要求

（1）使用科室

一般污染器械和物品分類(lèi)放置在回收容器中；破傷風(fēng)、炭疽等重度污染器械和物品，應(yīng)放置在密封回收容器中，并標(biāo)明感染疾病類(lèi)型；特殊感染性疾?。枚倔w）感染的器械和物品應(yīng)放在防污染擴(kuò)散的裝置內(nèi)進(jìn)行焚燒處理。

（2）消毒供應(yīng)中心

工作人員做好個(gè)人防護(hù)，定時(shí)到使用科室收集使用后的污染器械、物品、將其封閉的污染器械與物品裝入封閉式下收車(chē)或收集箱中，按照規(guī)定的路線(xiàn)封閉運(yùn)送。

（3）使用后的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品等醫(yī)療廢物不得進(jìn)入消毒供應(yīng)中心進(jìn)行回收與轉(zhuǎn)運(yùn)處理。

（4）下收工作結(jié)束后，下收車(chē)或收集箱進(jìn)行清潔、消毒處理，定位放置。

（二）回收操作流程

1、基本流程：準(zhǔn)備→ 回收清點(diǎn)登記→分類(lèi)

2、要求

（1）做好個(gè)人防護(hù)。

（2）準(zhǔn)備盛裝容器及硬質(zhì)容器。（3）認(rèn)真清點(diǎn)、核對(duì)回收物品并登記。

（4）根據(jù)器械的材質(zhì)、類(lèi)別、污染程度進(jìn)行分類(lèi)?；厥珍J利物品用硬質(zhì)容器盛裝；回收的污染布類(lèi)用密閉容器盛裝，統(tǒng)一清洗。

（5）工作結(jié)束，回收容器、工作臺(tái)需進(jìn)行清潔消毒處理，回收容器定位放置，專(zhuān)物專(zhuān)用。

（三）清洗操作流程

1、器械處理原則

按清洗→消毒→干燥的程序進(jìn)行；被朊毒體污染的所有物品應(yīng)進(jìn)行焚燒處理。

2、清洗方法的選擇

工作人員做好個(gè)人防護(hù)，根據(jù)器械的性質(zhì)與類(lèi)別，選擇相應(yīng)的清洗方法。耐熱、耐濕的器械與物品宜選用機(jī)械清洗方法，精密、復(fù)雜的器械應(yīng)先手工清洗，再采用機(jī)械清洗或手工漂洗。（1）手工清洗基本流程

沖洗

→ 清潔劑浸泡→ 刷洗 →消毒（煮沸或化學(xué)消毒）→ 漂洗 →

干燥

1）適應(yīng)范圍

①結(jié)構(gòu)較復(fù)雜的器械、較精細(xì)及尖銳器械。

②器械上有嚴(yán)重污染、生銹或殘留血液及分泌物、污物已干、用機(jī)器無(wú)法洗凈時(shí)，宜用手工清洗。2）要求

①對(duì)殘留血跡及膿液的器械先在流動(dòng)水中沖凈，清洗時(shí)應(yīng)將器械關(guān)節(jié)打開(kāi)，復(fù)雜組合器械宜拆開(kāi)。

②浸泡于多酶洗液中2分鐘以上，然后在液面下刷洗，防止產(chǎn)生氣溶膠。③專(zhuān)用清洗槽與專(zhuān)用刷子用后消毒處理。

（2）機(jī)械清洗基本流程

常水清洗→多酶洗液清洗→漂洗和熱水消毒→干燥

1）適應(yīng)范圍

①超聲清洗適用于金屬器械、玻璃器皿等硬質(zhì)材質(zhì)器械，不適宜橡膠和軟塑材質(zhì)器械。

②噴淋清洗適用于金屬、塑料、橡膠、玻璃、乳膠等材質(zhì)器械。2）要求

①器械關(guān)節(jié)必須充分打開(kāi)。器械上有銹漬時(shí)必須先除銹再進(jìn)行機(jī)械清洗。③容器、管道類(lèi)放在專(zhuān)用沖洗架上清洗。

④超聲清洗時(shí)，根據(jù)污染程度及時(shí)更換清洗用水。⑤每天清洗清洗倉(cāng)或水槽。

⑥每周檢查自動(dòng)添加清洗劑泵道是否通暢，準(zhǔn)確控制清洗劑用量。

3、注意事項(xiàng)

（1）帶電源的器械不得使用浸泡清洗方法，可用沾有清潔劑的紗布或海綿擦拭清潔。

（2）用水原則

應(yīng)根據(jù)清洗方法和程序使用不同水質(zhì)的水包括自來(lái)水、軟化水、去離子水或蒸餾水。1）2）機(jī)械化清洗應(yīng)使用軟化水，最終沖洗和消毒使用去離子水。濕熱消毒使用去離子水或蒸餾水。

3）手工清洗的最后漂洗使用去離子水或蒸餾水。

（3）清潔劑與潤(rùn)滑劑的選擇

根據(jù)器械種類(lèi)與材質(zhì)選用堿性、中性、酸性、酶類(lèi)清潔劑與潤(rùn)滑劑。器械清洗消毒時(shí)，選液態(tài)清潔劑，不得使用研磨劑如去污粉，不同的清潔劑不得混合使用。器械消毒過(guò)程中可在去離子水或蒸餾水中添加專(zhuān)用水溶性器械潤(rùn)滑劑，不能使用石蠟油等非水溶性油類(lèi)溶劑進(jìn)行器械的潤(rùn)滑與保養(yǎng)。塑膠類(lèi)和鋁質(zhì)材料的器械不能使用酸性清潔劑與潤(rùn)滑劑。（4）器械、物品的消毒

1）使用熱力清洗消毒設(shè)備進(jìn)行清洗消毒時(shí)，中、低危險(xiǎn)性器械與物品消毒溫度90度1分鐘以上；高危險(xiǎn)性器械與物品消毒溫度90度5分鐘以上。

2）未使用熱力清洗消毒設(shè)備進(jìn)行清洗消毒時(shí)，器械、物品清洗后宜采用物理方法濕熱消毒。

3）盡量避免使用化學(xué)消毒劑，使用浸泡消毒時(shí)，盤(pán)盆碗不能重疊，管道內(nèi)必須充滿(mǎn)消毒液。

（5）清洗、消毒后器械和物品的干燥

1）機(jī)械烘干

溫度70-90度，一般金屬器械15-20分鐘，塑膠類(lèi)器械如呼吸機(jī)管道等30-40分鐘。

2）不宜高溫干燥的器械，可用清潔毛巾擦拭干燥或用95%的酒精擦拭干燥。3）各類(lèi)器械禁止采用放置在空氣中自然干燥的方法。

（四）檢查與包裝流程

1、基本流程

準(zhǔn)備→檢查→核對(duì)→包裝→記錄

2、器械質(zhì)量檢查（1）清洗質(zhì)量檢查

器械清洗質(zhì)量檢查經(jīng)過(guò)目測(cè)或借助放大鏡檢查。清洗后的器械應(yīng)光潔，無(wú)殘留物、血跡、污漬、水垢及銹斑。不合格器械應(yīng)退回重新處理。（2）器械功能檢查與校核

檢查器械的完好性、靈活性、咬合性等。1）有關(guān)節(jié)器械的檢查：關(guān)節(jié)活動(dòng)要順暢，檢查咬合功能，咬齒完整，松緊合適，對(duì)合整齊，尖端部分要緊密閉合無(wú)扭曲或變形，邊緣圓滑無(wú)磨損；檢查器械的鎖齒，可將鉗子夾緊橡膠管，然后抖動(dòng)，自動(dòng)彈掉者廢棄；亦可將器械卡鎖在第一齒的位置，持著器械的另一端，而以齒鎖功能不佳；檢查器械的張力，把器械合并，兩邊齒干上鎖齒應(yīng)有1mm左右的距離，若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)較緊，可用水溶性的潤(rùn)滑劑噴瀝表面及關(guān)節(jié)上。

2）持針器的檢查：其顎夾面之咬合無(wú)磨損，取一根與持針器相稱(chēng)的縫合針，持針器咬住縫針，將卡鎖在第二鎖齒的位置，試著搖動(dòng)縫針，如果縫針可以用手輕易地抽出，則表示持針器的功能不佳。

3）剪刀的檢查：剪刀應(yīng)鋒利，不可有鈍、卷曲、缺口的現(xiàn)象；須檢查剪刀在閉合時(shí)有無(wú)空隙，柄干是否對(duì)稱(chēng)，關(guān)節(jié)松緊度合適不應(yīng)自動(dòng)彈開(kāi)，螺絲有無(wú)松動(dòng)；5cm以上的剪刀，必須能夠以刀尖處一次性剪齊4層紗布；5cm以下的剪刀，則應(yīng)以刀尖處一次性剪齊二層紗布；但眼科剪刀不用此法檢查，以防損傷精細(xì)器械。4）穿刺針的檢查：穿刺針應(yīng)銳利，斜面平整，尖端無(wú)掛鉤與卷邊，用注射器注入空氣或95%酒精，以檢查針頭通暢程度，應(yīng)去除針頭中的水分。

5）金屬氣管導(dǎo)管的檢查：金屬氣管導(dǎo)管由外管、內(nèi)管、管芯三部分組成；檢查時(shí)，將內(nèi)管插入外管，其內(nèi)管長(zhǎng)度應(yīng)比外管長(zhǎng)度短1-2mm；管芯的尖端要求橢圓形，插入外管內(nèi)橢圓部分應(yīng)突出外管0.5cm，其周?chē)仨毻耆芎?；?nèi)外管上的固定器必須靈活、易轉(zhuǎn)動(dòng)，但不可太松以免脫落。

3、選擇合適的包裝材料。

4、器材的包裝

（1）包裝堅(jiān)持三查三對(duì)（準(zhǔn)備時(shí)查、核對(duì)時(shí)查、包裝時(shí)查，對(duì)名稱(chēng)、對(duì)數(shù)量、對(duì)日期）

（2）盤(pán)碗盆類(lèi)物品盡量單個(gè)包裝，包裝時(shí)應(yīng)打開(kāi)蓋子；若需多個(gè)物品一起包裝時(shí)，所有器皿開(kāi)口應(yīng)朝向同一方向；器皿之間用吸濕紗布或醫(yī)用吸水紙隔開(kāi)，以利于蒸汽的穿透。

（3）需拆卸的器械必須拆卸；有關(guān)節(jié)的器械必須打開(kāi)關(guān)節(jié)；銳器應(yīng)加保護(hù)套；管腔類(lèi)物品須盤(pán)繞放置，不可打折，接頭開(kāi)關(guān)須打開(kāi)，以保持管腔通暢。（4）使用無(wú)紡布包裝材料或棉布包裝材料時(shí)，不得少于兩層；一次性紙塑包裝材料密封寬度大于6mm，保證密封嚴(yán)密完整；硬質(zhì)容器必須一用一清洗。（5）物品包裝必須包裝嚴(yán)密，捆扎松緊適度，每一包內(nèi)、外均需放置化學(xué)指示劑（卡）；包外應(yīng)注明物品名稱(chēng)、滅菌日期、失效日期、操作者及核對(duì)者代號(hào)或姓名、滅菌器鍋號(hào)、鍋次等；手術(shù)器械包外須貼信息卡。

（6）包重量：器械包不超過(guò)7kg，敷料包不超過(guò)5kg。包體積：使用下排氣壓力蒸汽滅菌器時(shí)，包的體積不超過(guò)30cm×30cm×25cm；使用真空壓力蒸汽滅菌器時(shí)，包的體積不超過(guò)30cm×30cm×50cm。

（五）滅菌操作流程

1、壓力蒸汽滅菌

（1）基本流程

下排氣式滅菌器：準(zhǔn)備→預(yù)熱→排氣→滅菌→干燥→結(jié)束。真空型壓力蒸汽滅菌器：準(zhǔn)備→預(yù)熱→排除冷空氣→通入飽和蒸汽（脈動(dòng)真空：通入飽和蒸汽→通氣反復(fù)3-4次→通入飽和蒸汽）→滅菌→干燥→結(jié)束。（2）適用范圍

適用于耐高溫、耐濕的器械和物品的滅菌。（3）要求

1）裝載量

下排氣式滅菌器與真空壓力蒸汽滅菌器分別不得超過(guò)柜室容積的80%和90%，預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器不得小于柜室容積的10%和5%，以防止“小裝量效應(yīng)”。

2）盡量做到同類(lèi)物品同鍋滅菌。不同類(lèi)物品同鍋滅菌時(shí)，紡織類(lèi)與管道類(lèi)物品包放上層，金屬類(lèi)器械包放下層；大包放上層，小包放下層。

3）裝載時(shí)應(yīng)使用專(zhuān)用滅菌架或籃筐，滅菌包不直接接觸滅菌器的內(nèi)壁及門(mén)；各滅菌包之間需相隔≥2.5cm；最上層滅菌包距滅菌器頂部需相隔7.5cm；器械包與自動(dòng)啟式篩孔容器應(yīng)平放；盤(pán)盆碗類(lèi)包應(yīng)稍向前傾斜、側(cè)立或倒立；紡織類(lèi)包應(yīng)豎立；玻璃瓶與管腔類(lèi)包應(yīng)開(kāi)口一致并開(kāi)口向下或側(cè)放。

4）真空型滅菌器按《消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，每日滅菌前必須空鍋?zhàn)鯞—D試驗(yàn)，檢測(cè)滅菌器空氣排除效果，B—D試驗(yàn)通過(guò)后該鍋方可使用。

5）快速壓力蒸汽滅菌器

適用于少量、應(yīng)急物品的滅菌。滅菌時(shí)物品必面裸露，不適宜常規(guī)滅菌。

2、干熱滅菌

（1）基本流程

準(zhǔn)備→開(kāi)啟電源→設(shè)置所需溫度→設(shè)置所需時(shí)間→裝載→滅菌→冷卻→結(jié)束

（2）適用范圍

適用于不耐濕熱、蒸汽或氣體不能穿透的玻璃、油劑、粉劑、金屬等制品的滅菌。（3）要求

1）物品放置不能超過(guò)滅菌器高度的2/3；物品間應(yīng)間隔2cm，物品不能與滅菌器底部及周?chē)鷤?cè)壁直接接觸。

2）物品包裝體積不超過(guò)10cm×10cm×20cm;凡士林紗布厚度不超過(guò)1.3cm，油劑、粉劑厚度不超過(guò)0.635cm。

3）根據(jù)物品種類(lèi)調(diào)節(jié)滅菌溫度

溫度160度作用2小時(shí)，170度作用1小時(shí)；180度作用30分鐘。滅菌時(shí)間應(yīng)過(guò)到滅菌溫度后開(kāi)始計(jì)算。

4）滅菌溫度高于170度時(shí)，有機(jī)物會(huì)碳化；滅菌后待溫度降至40度時(shí)，才可打開(kāi)滅菌器。

5）玻璃器皿滅菌前應(yīng)干燥。

（六）滅菌物品的卸載操作流程

1、基本流程

準(zhǔn)備→取物→觀(guān)察→存放→結(jié)束

2、要求

（1）戴無(wú)菌手套取出滅菌包。

（2）壓力蒸汽滅菌物品不能有濕包（滅菌物品含水量不超過(guò)3%）；滅菌包放置在遠(yuǎn)離空調(diào)或冷空氣入口的地方冷卻，冷卻過(guò)程中不可徒手觸碰滅菌物品，滅菌包未完全冷卻前，不要放在冷臺(tái)面上，以防產(chǎn)生冷凝水，造成濕包。（3）檢查滅菌包的完整性、干燥情況、如有破損、濕包應(yīng)視為滅菌失敗。（4）滅菌包掉地、或誤放不清潔處、或沾有水液，應(yīng)視為污染。

（5）檢查化學(xué)指示膠帶變色情況，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求或可疑時(shí)，應(yīng)重新滅菌處理。（6）每批滅菌處理完成后，應(yīng)按流水號(hào)記錄，其內(nèi)容包括滅菌包的種類(lèi)、數(shù)量、滅菌器鍋號(hào)、鍋次、滅菌程序、滅菌溫度、滅菌時(shí)間、滅菌日期、操作者等并存檔。

（7）冷卻后的滅菌物品存放于滅菌物品存放區(qū)。

（七）滅菌物品存放操作流程

1、基本流程

準(zhǔn)備→檢查清點(diǎn)→登記→發(fā)放

2、要求

（1）無(wú)菌操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。

（2）滅菌物品必須儲(chǔ)存于滅菌物品存放區(qū)，并由該區(qū)人員擱置。

（3）滅菌物品必須仔細(xì)檢查，符合要求方可進(jìn)入滅菌物品存放區(qū)儲(chǔ)存；一次性

使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須拆除外包裝方可進(jìn)入滅菌物品存放儲(chǔ)存。

（4）滅菌物品存放區(qū)環(huán)境潔凈、干燥、溫度保持在20度-25度，相對(duì)濕度＜60%；存放櫥柜或貨架必須離地20-25cm，距天花板50cm，距墻5cm.(5)滅菌物品按類(lèi)別、日期順序排列在固定位置。棉布包裝村料和金屬容器存放有效期為7天，醫(yī)用皺紙包裝材料存放有效期限為3個(gè)月，紙塑包裝材料存放有效期為6個(gè)月。避免滅菌物品過(guò)期，一旦過(guò)期的滅菌物品必須從存放區(qū)取出，重新進(jìn)行清洗包裝和滅菌處理。

（6）滅菌物品存入?yún)^(qū)嚴(yán)禁非滅菌物品入內(nèi)，一旦從存放區(qū)發(fā)出的滅菌物品不能再退回存放區(qū)。

（7）物品發(fā)放遵循先滅菌發(fā)放，后滅菌后發(fā)放的原則。（8）做好物品登記、統(tǒng)計(jì)與整理工作。

（八）下送操作流程

1、基本流程

準(zhǔn)備→核對(duì)→下送→登記→消毒下送車(chē)

2、要求

（1）根據(jù)使用科室申請(qǐng)計(jì)劃，用封閉式運(yùn)送車(chē)或容器裝放無(wú)菌物品，由專(zhuān)人按規(guī)定的路線(xiàn)進(jìn)行下送發(fā)放。

（2）與使用科室人員共同核對(duì)消毒滅菌物品并簽收。（3）下送工作結(jié)束后，下送車(chē)消毒處理，定位放置。

第四部分

質(zhì)量監(jiān)測(cè)

對(duì)清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌的全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測(cè)，包括工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物學(xué)監(jiān)測(cè)。同時(shí)負(fù)責(zé)清洗、消毒、干燥、包裝、滅菌設(shè)備的檢驗(yàn)與驗(yàn)證。并記錄其監(jiān)測(cè)結(jié)果。

（一）清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)

1、工藝監(jiān)測(cè)

每次對(duì)使用中的清洗消毒機(jī)進(jìn)行裝載、時(shí)間、溫度監(jiān)測(cè)。

2、日常監(jiān)測(cè)

在進(jìn)行檢查包裝流程時(shí)，利用目測(cè)和借助儀器觀(guān)察清洗后器械及物品的潔凈度、完整性、功能合適度。

3、每年對(duì)洗滌用水進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)。對(duì)蒸餾水水質(zhì)每月監(jiān)測(cè)一次。

（二）消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)

1、物理消毒（熱力消毒）每次監(jiān)測(cè)溫度、時(shí)間并記錄。

2、化學(xué)消毒

（1）每日監(jiān)測(cè)消毒液深度、作用時(shí)間并記錄。

（2）每季度監(jiān)測(cè)化學(xué)消毒劑的消毒效果應(yīng)達(dá)到規(guī)定要求并記錄。

（三）滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)

1、壓力蒸汽滅菌的質(zhì)量監(jiān)測(cè)

（1）工藝監(jiān)測(cè)

每次滅菌必須監(jiān)測(cè)滅菌過(guò)程參數(shù)（溫度、壓力、時(shí)間），達(dá)到產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)規(guī)定的要求。

（2）化學(xué)監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)每一包外化學(xué)指示劑、包內(nèi)化學(xué)指示劑，亦可進(jìn)行批量化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)，檢測(cè)時(shí)，所放置的化學(xué)指示劑的性狀或顏色均變至規(guī)定的條件，判為滅菌合格；若其中之一未達(dá)到規(guī)定的條件，則滅菌過(guò)程不合格。（3）生物監(jiān)測(cè)

每周監(jiān)測(cè)一次。如果滅菌植入型器械、嚴(yán)重污染物時(shí)必須每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)；采用新的包裝材料、新的方法滅菌時(shí)應(yīng)先用生物指示驗(yàn)證滅菌效果合格后方可使用。

（4）B—D試驗(yàn)

真空型滅菌器每日滅菌前須空鍋?zhàn)鯞—D試驗(yàn)。B—D試紙變色合格后方可使用；如果B—D試紙變色不均勻不合格，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，請(qǐng)技術(shù)員查找原因并維修，再行B—D試驗(yàn)合格后方可使用。

2、滅菌物品的質(zhì)量監(jiān)測(cè)

每月對(duì)滅菌物品進(jìn)行抽樣監(jiān)測(cè)，應(yīng)為無(wú)菌生長(zhǎng)。

（四）清洗消毒、滅菌設(shè)備的檢驗(yàn)與驗(yàn)證

1、清洗消毒、滅菌設(shè)備由醫(yī)院設(shè)備管理部門(mén)定期進(jìn)行維護(hù)年檢。

2、新安裝及大修后設(shè)備的檢驗(yàn)與驗(yàn)證

（1）新安裝及大修后的清洗消毒設(shè)備應(yīng)進(jìn)行性能參數(shù)檢測(cè)。

（2）新安裝及大修后滅菌設(shè)備的滅菌過(guò)程參數(shù)監(jiān)測(cè)（如各點(diǎn)溫度、壓力與深度等）與生物監(jiān)測(cè)

壓力蒸汽滅菌器械連續(xù)進(jìn)行3次；干熱滅菌連續(xù)進(jìn)行5次；低溫滅菌器按照廠(chǎng)家的使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行驗(yàn)證，合格后方可使用。

（3）真空型壓力蒸汽滅菌器新安裝及大修后需進(jìn)行B—D試驗(yàn)3次，合格后方可使用。

（五）環(huán)境空氣、物體表面、工作人員手的監(jiān)測(cè)

按衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》要求執(zhí)行。其衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。

（六）空氣消毒設(shè)施監(jiān)測(cè) 循環(huán)風(fēng)紫外線(xiàn)空氣消毒器、靜電吸附式空氣消毒器、紫外線(xiàn)空氣消毒器、紫外線(xiàn)燈、多功能動(dòng)態(tài)殺菌機(jī)等空氣消毒設(shè)施的監(jiān)測(cè)按《消毒技術(shù)規(guī)范》及產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。

第五部分

監(jiān)測(cè)資料保存

監(jiān)測(cè)資料是消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量的原始依據(jù)，需妥善保管，歸檔備查。要求資料完整、齊全、具有連續(xù)性，不得遺失。需常規(guī)保存的資料包括B—D測(cè)試紙、工藝監(jiān)測(cè)記錄、化學(xué)監(jiān)測(cè)記錄、生物監(jiān)測(cè)記錄、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品驗(yàn)收記錄以及質(zhì)量追溯記錄等，保存期限≥３年。

第六部分

應(yīng)急處理

一、停水、停電設(shè)備發(fā)生故障及突發(fā)公共衛(wèi)生事 的應(yīng)急處置

1、高危因素

（1）各種原因引起的停水、停電、停洗滌、滅菌無(wú)法進(jìn)行。

（2）設(shè)備發(fā)生故障

如壓力蒸汽滅菌器的壓力不穩(wěn)，雜質(zhì)堵塞濾網(wǎng)等，致無(wú)法正常運(yùn)行。

（3）突發(fā)公共衛(wèi)生事件需要較大數(shù)量無(wú)菌物品。

2、預(yù)防措施

（1）滅菌員堅(jiān)守崗位，按規(guī)程操作，定時(shí)做好設(shè)備維護(hù)。

（2）護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)量監(jiān)測(cè)員經(jīng)常巡視、督促、堅(jiān)持常規(guī)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患。

（3）接到停水通知，做好儲(chǔ)水準(zhǔn)備。

（4）無(wú)菌物品和清潔器械、布類(lèi)、敷料常規(guī)儲(chǔ)存應(yīng)為日需量的2倍。（5）設(shè)備出現(xiàn)故障及時(shí)維修，定期檢查。

3、處理措施

（1）及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門(mén)，盡快協(xié)商解決問(wèn)題。

（2）當(dāng)無(wú)菌物品需求量不足時(shí)，立即聯(lián)系、調(diào)整、組織貨源，保障供給。

（3）設(shè)備無(wú)法正常運(yùn)行時(shí)，盡可能人工替代。

二、泛水、火災(zāi)應(yīng)急處置

1、高危因素

（1）下水道出口堵塞、水龍頭未關(guān)閉、儲(chǔ)水容器破損。（2）滅菌器、電烤箱、電器等電源故障。（3）易燃物著火。

2、預(yù)防措施

（1）加強(qiáng)安全及節(jié)約意識(shí)教育。

（2）組織參加《消防法》和防水知識(shí)學(xué)習(xí)，人人能正確使用滅火器，懂得維護(hù)消防設(shè)施與報(bào)告火警的義務(wù)。

（3）工作場(chǎng)所設(shè)有醒目的禁煙、禁火標(biāo)志及四防標(biāo)志（防火、防油、防震、防爆），分區(qū)放置。

（4）工作場(chǎng)所設(shè)有醒目的“安全通道”指示標(biāo)志，保持暢通，定期檢查。

3、處理措施

（1）一旦發(fā)現(xiàn)泛水，馬上關(guān)閉總水閘門(mén)，并與有關(guān)部門(mén)取得聯(lián)系。（2）及時(shí)尋找原因，盡快找到與疏通下水道出口或進(jìn)行必要的維修。（3）組織人員在最短的時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)移物資，使損失降低到最小程度，無(wú)菌物品一旦浸濕視為有菌。

（4）一旦發(fā)現(xiàn)火警，立即報(bào)告醫(yī)院保衛(wèi)科并呼119電話(huà)，詳細(xì)報(bào)告著火地點(diǎn)、部位、目前狀況。

（5）初步判斷著火原因，進(jìn)行緊急處理，電起火——馬上關(guān)閉總電源；易燃物著火——用水撲滅。盡快組織疏散人員，轉(zhuǎn)移儀器與物資。

（6）火勢(shì)較小，組織本中心工作人員作用滅火器及其他方式滅火；火勢(shì)較大，盡快組織人員疏散。

（7）協(xié)助維護(hù)好秩序，為消防車(chē)、救火人員到現(xiàn)場(chǎng)創(chuàng)造條件，協(xié)同消防人員做好滅火工作。

三、銳器刺傷的防護(hù)

1、高危因素

（1）使用過(guò)的銳器分離、浸泡、清洗過(guò)程中。（2）使用過(guò)的玻璃制品在清洗過(guò)程中。

2、預(yù)防措施

戴防護(hù)手套，避免徒手接觸銳器；銳器分類(lèi)放置于硬質(zhì)容器中。

3、處理措施（1）局部處理措施 1）若戴手套，即時(shí)脫去。

2）如有傷口，應(yīng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂和流動(dòng)水沖洗，禁止傷品處的局部擠壓。

3）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)用消毒液如75%酒精或0.5%碘伏消毒并包扎。4）立即報(bào)告醫(yī)院感染控制科和護(hù)理部，并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪(fǎng)，必在時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種或預(yù)防用藥。

科右前旗人民醫(yī)院供應(yīng)室

第四篇：臨床路徑工作計(jì)劃

篇一：臨床路徑管理工作計(jì)劃a 臨床路徑管理工作計(jì)劃

為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，讓患者接受更精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療資源的管理和利用，根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號(hào)）、湖南省衛(wèi)生廳《湖南省實(shí)施臨床路徑管理暫行辦法》（見(jiàn)湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2011〕71號(hào)）及湖南省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理工作的通知》（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2011〕84號(hào)）要求，并結(jié)合我院三級(jí)綜合醫(yī)院的創(chuàng)建要求，經(jīng)醫(yī)院研究決定，從2013年10月15日起，對(duì)我院16個(gè)專(zhuān)業(yè)26個(gè)病種實(shí)施臨床路徑管理，為確保臨床路徑管理實(shí)施的實(shí)效性，特制定本工作計(jì)劃。

一、啟動(dòng)階段（2013年10月——2013年11月）

1、成立臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑評(píng)估小組、臨床路徑實(shí)施小組。

2、各臨床科室，在衛(wèi)生部正式公布的專(zhuān)業(yè)病種內(nèi)選擇符合本科室的病種（各內(nèi)科至少一個(gè)病種、各外科至少兩個(gè)病種）開(kāi)展建立臨床路徑工作。

3、各臨床科室指定個(gè)案管理員（醫(yī)師、護(hù)士各一名）。

4、建立臨床路徑及單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)。

5、臨床路徑實(shí)施小組修訂臨床路徑文本樣稿。

二、組織實(shí)施階段（2013年11月——2013年12月）

1、組織、開(kāi)展臨床路徑管理工作培訓(xùn)。（各臨床科室醫(yī)生以及臨床路徑管理人員）。

2、臨床路徑實(shí)施小組于2013年11月20日前上報(bào)臨床路徑文本樣稿至醫(yī)務(wù)部。

3、建立臨床路徑開(kāi)展獎(jiǎng)懲機(jī)制。4、2013年11月21-30日審核臨床路徑文本，同時(shí)開(kāi)展臨床路徑醫(yī)療系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)表單制作。

5、臨床路徑緊急情況警告值制度管理嚴(yán)格遵守危急值管理制度實(shí)施。

6、制度臨床路徑相關(guān)統(tǒng)計(jì)表單。

三、開(kāi)展預(yù)評(píng)估階段(2013年12月1日起)

1、驗(yàn)收各科室臨床路徑醫(yī)療系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)表單。

2、臨床路徑文本定稿后嚴(yán)格按出入徑標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)始全院實(shí)施。

3、每月對(duì)本院臨床路徑開(kāi)展情況進(jìn)行分析評(píng)估。

4、每季度對(duì)本院臨床路徑開(kāi)展情況進(jìn)行階段總結(jié)。附件：

1、臨床路徑病種目錄

2、臨床路徑管理工作制度

3、臨床路徑工作人員相關(guān)職責(zé)

4、臨床路徑管理培訓(xùn)計(jì)劃

5、臨床路徑統(tǒng)計(jì)表

6、臨床路徑績(jī)效考核獎(jiǎng)罰制度 醫(yī)務(wù)部2013-10-30 附件1： 邵陽(yáng)醫(yī)專(zhuān)臨床路徑管理科室及病種目錄

附件2：

臨床路徑管理工作制度

一、成立邵陽(yáng)醫(yī)專(zhuān)附屬醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組和臨床路徑工作實(shí)施小組，工作開(kāi)展是在醫(yī)院試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，由科室工作實(shí)施小組具體實(shí)施；

二、我院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)全院的臨床路徑管理工作，組織對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，對(duì)院內(nèi)各部門(mén)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、督導(dǎo)并定期檢查各科室臨床路徑執(zhí)行情況。

三、領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)定期（每三個(gè)月）組織召開(kāi)由院領(lǐng)導(dǎo)主持，醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、醫(yī)院感染管理部門(mén)參加的聯(lián)席會(huì)議；定期組織召開(kāi)醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、醫(yī)技等部門(mén)的協(xié)調(diào)會(huì)；定期組織相關(guān)專(zhuān)家及相關(guān)委員會(huì)，對(duì)本院臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)估與分析并將結(jié)果及時(shí)反饋給臨床路徑實(shí)施科室。

四、科室臨床路徑工作實(shí)施小組應(yīng)定期（每三個(gè)月）召開(kāi)臨床路徑總結(jié)評(píng)估會(huì)議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和改進(jìn)，對(duì)試點(diǎn)疾病的質(zhì)量、費(fèi)用及成本進(jìn)行分析評(píng)估，總結(jié)影響試點(diǎn)疾病質(zhì)量監(jiān)控的問(wèn)題，對(duì)領(lǐng)導(dǎo)小組的反饋意見(jiàn)及時(shí)落實(shí)，采取措施，持續(xù)改進(jìn)。

五、臨床路徑管理表單的制定應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑管理病種和文本，結(jié)合本院實(shí)際情況進(jìn)行細(xì)化，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部臨床路徑管理要求，對(duì)于符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療。

六、尊重患者知情同意權(quán)，在患者入院時(shí)向其詳細(xì)介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應(yīng)的診療項(xiàng)目等，并將患者評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。

七、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況以及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。

八、診治過(guò)程中出現(xiàn)變異的，當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并對(duì)變異情況定期進(jìn)行分析總結(jié)。對(duì)于較普通的變異，可通過(guò)科內(nèi)討論或查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)，討論情況應(yīng)寫(xiě)入病程記錄；對(duì)于較復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)上報(bào)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行重點(diǎn)討論。

九、對(duì)于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應(yīng)進(jìn)行告知，根據(jù)病人情況，按相關(guān)診療常規(guī)實(shí)施后續(xù)治療，病人退出情況應(yīng)有記錄并定期分析總結(jié)。

十、實(shí)施臨床路徑管理的科室，要建立相應(yīng)的臨床路徑登記本，詳細(xì)記錄患者進(jìn)入、離開(kāi)臨床路徑的時(shí)間，離開(kāi)原因等相關(guān)信息。

十一、臨床路徑管理病人出院時(shí)應(yīng)填寫(xiě)滿(mǎn)意度調(diào)查表。篇二：2015年臨床路徑工作計(jì)劃 2015年臨床路徑工作計(jì)劃

（一）以“二甲”復(fù)審為工作中心，根據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》，認(rèn)真學(xué)習(xí)，完善制度、方案、流程并認(rèn)真監(jiān)督落實(shí)，定期到臨床科室檢查督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題或不足，限期整改，不斷提高我院臨床路徑管理水平，不斷規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。

（二）探索切實(shí)有效的管理措施，保證臨床路徑病例運(yùn)行質(zhì)量，不斷增加入徑病例數(shù)，嚴(yán)格管理入徑率、變異率、出徑率和完成率；想辦法科學(xué)監(jiān)控出院30日內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥合并癥率、死亡率等臨床路徑管理指標(biāo)。

（三）臨床路徑管理由2014年的鼓勵(lì)上報(bào)數(shù)量向運(yùn)行質(zhì)量轉(zhuǎn)變，上升為既要求運(yùn)行數(shù)量也要求運(yùn)行質(zhì)量上下功夫，同時(shí)確定重點(diǎn)監(jiān)管病種，并對(duì)重點(diǎn)監(jiān)管病種的運(yùn)行質(zhì)量和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)督。此項(xiàng)工作將是今后長(zhǎng)期持久的主要管理工作，也是真正落實(shí)國(guó)家臨床路徑管理工作的最終目的，即衛(wèi)計(jì)委對(duì)臨床路徑的概念要求：“逐步建立以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療效率和費(fèi)用控制等為主要內(nèi)容的綜合評(píng)估機(jī)制”，達(dá)到此目標(biāo)任務(wù)重，工作量大，真正做到位，要全院上下齊心協(xié)力才能做好。

（四）盡量創(chuàng)造條件將臨床路徑管理進(jìn)行數(shù)據(jù)化管理，以規(guī)范管理、加強(qiáng)監(jiān)管、進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。醫(yī)務(wù)科

2014年12月10日篇三：2013年臨床路徑工作計(jì)劃 2013年臨床路徑管理工作計(jì)劃

為落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。為更好地做好我院臨床路徑管理工作，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定我院2013年臨床路徑管理工作計(jì)劃，具體如下：

一、工作目標(biāo)

1、通過(guò)開(kāi)展臨床路徑管理工作，探索適合我院的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，從檢查、用藥、手術(shù)、住院天數(shù)等各個(gè)方面規(guī)范診療程序。

2、增加臨床路徑的病種。

二、組織管理

1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個(gè)案管理員和科室主任、臨床專(zhuān)家對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。

2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。

3、相關(guān)護(hù)理組在為患者做入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃以及需要給予配合的內(nèi)容。

4、經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理、并做好記錄。

三、實(shí)施步驟

1、遴選專(zhuān)業(yè)病種，編制實(shí)施路徑。我院科室認(rèn)真遴選增加的臨床路徑的病種，結(jié)合實(shí)際情況，從疾病的發(fā)生率、住院日、住院費(fèi)用等方面綜合考慮，選擇有代表性的常見(jiàn)病、多發(fā)病實(shí)施臨床路徑管理，確保試點(diǎn)專(zhuān)業(yè)病種有一定的例數(shù)。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，科學(xué)編制實(shí)施性臨床路徑。

2、密切醫(yī)患溝通。各試點(diǎn)科室要進(jìn)一步完善并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，把臨床路徑管理納入醫(yī)患溝通的范圍，對(duì)實(shí)施病種在診治前，應(yīng)將單病種臨床路徑管理的原則和具體要求、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、在診治過(guò)程中可能出現(xiàn)的異常情況和處理措施等，及時(shí)告知患者或其親屬。

3、加強(qiáng)科室間協(xié)作。各科室要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，堅(jiān)持“以病人為中心”，以臨床路徑管理為核心，密切加強(qiáng)各科室之間的聯(lián)系與協(xié)作，使醫(yī)技科室、職能部門(mén)、各臨床科室等積極主動(dòng)地按照臨床路徑要求，履行好各自的職責(zé)，落實(shí)好相關(guān)任務(wù)，確保臨床路徑管理工作順利實(shí)施。

4、加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作資料的管理與收集工作。建立臨床路徑病人登記本，為我院的臨床路徑管理質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)提供資料。

5、及時(shí)總結(jié)評(píng)估。科室每月要對(duì)開(kāi)展臨床路徑情況進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，包括開(kāi)展的例數(shù)、效果評(píng)價(jià)、開(kāi)展過(guò)程中存在的問(wèn)題等，相互學(xué)習(xí)好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，確保試點(diǎn)工作取得實(shí)效，不斷提高我院臨床路徑管理水平。

四、出現(xiàn)以下情況時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：

（一）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療的；

（二）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；

五、臨床路徑變異的處理：

（一）記錄

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制定處理措施。

（二）報(bào)告

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，提出解決或修正變異的方法。

（三）討論

對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專(zhuān)家進(jìn)行重點(diǎn)討論。

六、工作要求

1、加強(qiáng)管理，確保落實(shí)。

切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度組織實(shí)施。定期認(rèn)真組織開(kāi)展對(duì)臨床路徑試點(diǎn)工作的開(kāi)展情況和效果進(jìn)行檢查監(jiān)督和考核，并加強(qiáng)各科室、各部門(mén)之間的協(xié)作，確保試點(diǎn)工作取得實(shí)效。

2、認(rèn)真總結(jié)，不斷提高。

我院要在工作中不斷學(xué)習(xí)，深入研究，大膽探索，不斷總結(jié)，積極學(xué)習(xí)其他單位的好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高我院臨床路徑管理水平。

第五篇：心病科臨床路徑工作總結(jié)

心病科臨床路徑工作總結(jié)1

為了進(jìn)一步規(guī)范臨床診療流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，為人民群眾健康事業(yè)作出更大的貢獻(xiàn)。結(jié)合本院實(shí)際情況，心病科開(kāi)展了臨床路徑工作，通過(guò)心悸的臨床路徑進(jìn)行了實(shí)踐，取得了一些成績(jī)和經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)匯報(bào)如下：

一、工作開(kāi)展情況及成效

1、建立評(píng)價(jià)小組，健全工作制度。

科室成立臨床路徑工作實(shí)施小組，科主任、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)療、護(hù)理人員為小組成員，明確各級(jí)各類(lèi)人員職責(zé)，科室成立臨床路徑管理員，負(fù)責(zé)本專(zhuān)業(yè)相關(guān)病種臨床路徑的實(shí)施和相關(guān)資料填寫(xiě)、收集、整理工作，并參與臨床路徑實(shí)施效果評(píng)估與分析。

2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，建立有效的工作協(xié)調(diào)機(jī)制：臨床路徑管理委員會(huì)組織科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)文件，熟悉試點(diǎn)方案及相關(guān)要求。

3、建立合理、有效的激勵(lì)機(jī)制，將臨床路徑工作和績(jī)效考核掛鉤，通過(guò)績(jī)效考評(píng)，鼓勵(lì)、促進(jìn)科室臨床路徑工作的開(kāi)展。

4、實(shí)施效果評(píng)價(jià)及分析：臨床路徑辦公室對(duì)實(shí)施臨床路徑的試點(diǎn)病種相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行收集、整理，建立試點(diǎn)文件及相關(guān)材料檔案，對(duì)中途退出路徑的病例，科室自行組織病例討論，分析退出路徑原因及存在問(wèn)題。對(duì)成功實(shí)施的病例，科室通過(guò)分析治療過(guò)程、住院天數(shù)、總體費(fèi)用對(duì)比情況、患者滿(mǎn)意度及認(rèn)可度等指標(biāo)實(shí)施效果評(píng)價(jià)。科室作出資料收集、整理、評(píng)價(jià)分析及改進(jìn)。

20xx年我們共有96例進(jìn)入路徑，有32例因變異退出本路徑，通過(guò)心悸的臨床路徑工作的開(kāi)展，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的.醫(yī)療行為，提高了整體醫(yī)療質(zhì)量，減少了不合理的檢查、治療、用藥，降低了總體治療費(fèi)用，3000元/人，縮短了平均住院天數(shù)，18天/次。

二、存在問(wèn)題及持續(xù)改進(jìn)措施

試點(diǎn)科室開(kāi)始時(shí)對(duì)臨床路徑不夠熟悉，開(kāi)展較困難，所開(kāi)展的病種例數(shù)少，運(yùn)行過(guò)程中存不足之處：

1、各種資料信息填寫(xiě)不完善。

2、個(gè)別醫(yī)生未嚴(yán)格按路徑開(kāi)醫(yī)囑。

3、個(gè)別護(hù)士責(zé)任心不夠強(qiáng)，在記錄護(hù)理臨床路徑表單時(shí)有漏填項(xiàng)目現(xiàn)象。

臨床路徑評(píng)價(jià)小組根據(jù)以上存在的問(wèn)題：已組織相關(guān)科室主任護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行溝通，并進(jìn)行整改。今后需加大檢查力度，完善相關(guān)管理制度，力爭(zhēng)完成臨床路徑規(guī)范要求。

心病科臨床路徑工作總結(jié)2

為了進(jìn)一步規(guī)范臨床診療流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，為人民群眾健康事業(yè)作出更大的貢獻(xiàn)。結(jié)合本院實(shí)際情況，心病科開(kāi)展了臨床路徑工作，通過(guò)心悸的臨床路徑進(jìn)行了實(shí)踐，取得了一些成績(jī)和經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)匯報(bào)如下：

一、工作開(kāi)展情況及成效

1、病人住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用降低。20xx年我們共有120例進(jìn)入路徑，有30例因變異退出本路徑，通過(guò)心悸的臨床路徑工作的開(kāi)展，我們進(jìn)一步優(yōu)化了心悸的醫(yī)療流程，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，提高了整體醫(yī)療質(zhì)量，住院費(fèi)平均2500元/人，比20xx年減少500元/人；平均住院天數(shù)，16天/次，比20xx年減少2天。

2、提高了醫(yī)護(hù)工作效率。通過(guò)心悸的臨床路徑實(shí)施，縮短了醫(yī)護(hù)的工作時(shí)間，提高了工作效率，加快了病床的周轉(zhuǎn)。

二、在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題和解決辦法

1、本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)心悸的臨床路徑工作的認(rèn)識(shí)水平參差不齊，實(shí)施的質(zhì)量好壞不一，須進(jìn)一步加強(qiáng)思想動(dòng)員和培訓(xùn)工作。

2、“一頭熱”現(xiàn)象。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部十分重視臨床路徑管理工作，職能管理部門(mén)每月抽出大量的人力和時(shí)間對(duì)所有實(shí)施路徑管理的'病歷進(jìn)行質(zhì)控、分析、總結(jié)、獎(jiǎng)罰。可能是科主任業(yè)務(wù)工作太忙，或者是思想上不夠重視，科室路徑實(shí)施工作中的入徑管理、質(zhì)量控制、分析總結(jié)等工作差強(qiáng)人意，沒(méi)有在環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量控制中把好關(guān)，影響了整個(gè)醫(yī)院臨床路徑管理工作的質(zhì)量。今后科主任要較強(qiáng)對(duì)臨床路徑實(shí)施的重視，管理，實(shí)施。