第一篇：十五項核心制度

十五項核心制度

1.首診醫師負責制度

2.三級醫師查房制度

3.疑難危重病例討論制度

4.術前討論制度

5.死亡病例討論制度

6.會診制度

7.危重患者搶救制度

8.手術分級制度

9.手術上報審批制度、新技術準入制度

10.分級護理制度

11.查對制度

12.交接班制度

13.醫療事故責任追究制度

14.病歷書寫基本規范與管理制度

15.臨床用血審核制度

“十項安全目標”與措施

1.嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份的準確性

2.提高用藥安全

3.建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑

4.建立臨床實驗室，“危急值”報告制度

5.嚴格防止手術患者，手術部位及術式發生錯誤

6.嚴格執行手部衛生，符合醫院感染控制的基本要求

7.防止與減少患者跌倒事件的發生

8.防范與減少患者壓瘡發生

9.鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件

10.鼓勵患者參與醫療安全

十項基礎質量

1.病案基本質量；2.醫務人員基礎培訓質量；3.臨床合理用藥基本質量；4.臨床輸血基本質量；5.臨床檢驗基本質量；6.手術室基本質量；7.供應室基本質量；8.內鏡消毒基本質量；

9.口腔消毒基本質量；10醫院手術分類管理基本質量

第二篇：十五項核心制度

一、護理質量管理制度

一、醫院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

二、護理質量實行護理部、科室、病區三級控制和管理。

1.病區護理質量控制組(I級)：由2-3人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、有記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表 ,報上一級質控組。

2.科護理質量控制組(Ⅱ級)：由3-5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

3.護理部護理質量控制組(Ⅲ級)：由8-10人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

三、建立專職護理文書終末質量控制督查小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表,上報護理部。

四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實施護理質量的持續改進。

五、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

二、病房管理制度

一、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參加。

二、嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

四、統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。

五、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品，原則上，工作時間不接私人電話。

六、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并作終末處理。

七、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。

八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

九、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

十、注意節約水電、按時熄燈和關水龍頭，杜絕長流水、長明燈。

十一、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。

三、搶救工作制度

一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

三、每日核對搶救物品，班班交班，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期維修。搶救物品不準任意挪動或外借，必須處于應急狀態。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。

五、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。

六、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行，保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單。來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

七、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

八、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防和減少并發癥的發生。

四、分級護理制度

分級護理是根據患者病情的輕重緩急，護理級別由醫生以醫囑的形式下達。分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者;

2、重癥監護患者；

3、各種復雜或者大手術后的患者；

4、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸并需要嚴密監護病情的患者；

6、實施連續性腎臟替代治療（CRRT）并需要嚴密監護生命體征的患者；

7、其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

1、病情趨向穩定的重癥患者；

2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

1、病情穩定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

1、生活完全自理且病情穩定的患者；

2、生活完全自理且處于康復期的患者。分級護理要點，護士實施的護理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；

3、根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供護理相關的健康指導。特級護理：

1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據醫囑，準確測量出入量；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如：口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。一級護理：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如：口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； 二級護理：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。三級護理：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施

4、提供護理相關的健康。

五、護理交接班制度

一、病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責護理病人。

二、每天晨會集體交班，全體醫護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。

三、交班后由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、手術后患者、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

四、對規定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫療器械、被服等當面交接清楚并簽字。

五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前10-15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單，交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術、小兒患者以及新入院患者進行床頭交接，未交接清楚前交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現的問題由接班者負責。

六、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所需物品，保持治療室、護士站清潔，并未下一班做好必要的準備。

七、交班內容：患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項，當天患者的總數、新入院、出院、手術、分娩、危重、死亡、轉科（院）等及急救藥品、器械、特殊治療和特殊標本的留取等。

八、交班方法：

1、文字交班：每班書寫護理記錄單，進行交班

2、床頭交班：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者

3、口頭交班：一般患者采取口頭交接

六、護理查對制度

一、處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名、執行醫囑時應注明時間并簽字。醫囑班班查對，每天總查對，每周大查對一次，護士長參加并簽名，每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

二、執行醫囑及各項處置時要做到“三查、七對”

三查：操作前、操作時、操作后查對；

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度以及藥物批號。三、一般情況下不執行口頭醫囑，搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須復訴一遍，確定無誤后執行并暫保留用過的空安瓿，搶救結束后及時補開醫囑（不超過6小時）。

四、輸血：取血時應和血庫發血者共同查對。

三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好;八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血

試驗結果、血液種類及劑量 在確定無誤后方取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留血袋12-24小時，以備必要時查對。將血袋上的條碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

五、使用藥品前腰檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。擺藥后須

經兩人查對后再執行。

六、抽取各種血標本在注入容器前，應再次查對標簽上的各項內容，確保無誤。

七、手術查對制度：

1、六查十二對

六查：①到病房接患者時查 ②患者入手術間時查 ③麻醉前查

④消毒皮膚前查

⑤開刀時查

⑥關閉體腔前查

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料質量及數量是否符合

2、手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

3、手術標本送檢過程中各環節嚴格交接查對，并雙方簽字

八、供應室查對制度

1、回收器械時查時：對名稱、數量、初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度、浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確，滅菌各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

5、滅菌后：查試驗包化學指示劑是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。

6、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。

7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用物品，要查對批批檢驗報告單并進行抽樣檢查。

9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

七、給藥制度

一、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑應了解清楚候方可給藥，避免盲目執行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

三、嚴格執行三查七對制度 三查：操作前、操作中、操作后查

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

五、給藥前要詢問患者有無過敏史（需要時做過敏試驗）并向患者介紹以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應幾治療效果，如有不良反應要及時報告醫師并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

六、用藥時藥檢查藥物有效期幾有無變質，靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂痕、液體有無沉淀幾絮狀物等，多種藥物聯合應用時要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理，口服藥杯定期清洗備用。

九、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施，向患者做好解釋工作。

八、護理查房制度

一、護理部主任查房

1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制度的執行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態度等為主要內容并記錄查房結果。

2、每月進行專科護理查房一次，有詳細的查房結果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷護理問題、治療、護理措施等，查房完畢進行討論并及時修訂護理計劃。

4、每月按護理工作要求進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。

二、科護士長查房

1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執行情況。

2、每兩周進行一次專科護理業務查房，方法同護理部主任查房的要求。

3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

三、護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。

2、每兩周一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房并做好記錄。

3、組織教學查房，有目的，有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷幾患者情況，組織大家共同討論也可進行提問，由護士長做總結。

四、參加醫生查房：病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房以便近一步了解病情和護理工作質量。

五、有條件的醫院開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級查房。

九、患者健康教育制度

一、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

三、對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環節均應有相應的衛生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

十、護理會診制度

一、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術均可申請會診。

二、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成（急會診應及時完成）并書寫會診記錄。

三、科內會診由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結，責任護士負責匯總會診意見。

四、參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員或由被邀請科室護士長指派人員承擔。

五、集體會診者由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情并認真記錄會診意見。

十一、病房一般消毒隔離管理制度

1、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。

2、醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

3、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

5、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

6、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

7、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規定進行處理。

9、各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。

10、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

12、重點部門：如手術室、中心供應室、產房、重癥監護室（ICU、CCU、NICU等）、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執行相應部門的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者按相關要求執行。

十二、安全管理制度

一、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

二、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖，保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。

四、內服、外用藥分開放置，瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好，急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記，無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

六、供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。

七、對于所發生的護理差錯，科室應及時組織討論并上報護理部。

八、對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

九、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

十、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者護理預案。

十三、差錯事故登記報告制度

一、各科室建立差錯、事故登記本、登記差錯、事故發生的經過、原因、后果等并及時上報。

二、發生差錯、事故后，要采取積極補救措施以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果，護士長應及時進行調查，組織科室有關人員討論，進行原因分析和定性，總結經驗教訓并進行詳細的記錄。

三、對發生差錯、事故的單位和個人，有意隱瞞不報者，按情節輕重給予處理。

四、護理部用定期組織護士長分析差錯、事故發生的原因并提出防范措施。

十四、術前訪視制度

1、為了更好地使患者配合醫護人員順利地完成手術，手術前1天手術室護士必須對擇期手術患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料(姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等)，收集患者臨床資料(術前診斷、手術名稱、手術入路、各種檢驗結果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術史等)。

2、了解患者的心理狀態，進行必要的心理疏導及護理。

3、做好術前宣教工作：

⑴ 向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術衣褲等。

⑵ 介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性。

⑶ 介紹手術室環境、手術時注意事項等。

4、訪視過程中要體現人文關懷，護士態度要熱情，主動自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，根據情況進行必要的告知，認真執行保護性醫療制度。

5、訪視內容要認真記錄于手術護理記錄單

十五、護理文件書寫制度

1、各班護理人員必須按《護理文件書寫規范》和書寫要求認真執行。

2、記錄內容應當及時、準確、客觀、真實、完整，字跡工整、清楚，表述準確，簡明扼要，重點突出，語句通順，標點正確。

3、書寫過程中出現錯字時，本人應當用同色雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原本的字跡。

4、實習護士、試用期護士寫的護理文件應經注冊護士審閱并用紅墨水筆修改并簽名，進修護士由接受進修的醫院對其勝任本專業工作的實際情況進行認定后方可書寫護理文件。

5、上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的各項護理文件病歷的責任，修改時應當注明修改時間，修改人簽名并保持原記錄清楚、可辨，修改時用紅墨水筆。

6、所有文件均需放置一定地點，用后立即歸還原處，整份文件不得分散放置。

7、任何文件未經批準不得攜出、撕毀。

8、所有醫療護理記錄應醫療保護制原則妥善保管，不得隨意交給病人、家屬或無關人員翻閱。

9、出院病人病歷應按規定排列整齊，由主管醫師及管床護士填寫好住院小結后按規定時間送住院處然后由病案室收回保管。

十六、安全輸血管理制度

1、認真執行《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術 規范》。接受醫院臨床輸血管理委員會的專業技術指導和監督。

2、負責臨床用血的計劃申報，并按計劃領取所需全血、成分血。

3、做好各血液成分的運輸、貯存和質量觀察。

4、在臨床輸血管理委員會的領導下，對臨床用血制度執行情況 進行檢查。

5、在臨床輸血管理委員會領導下，對臨床用血制度執行情況進 行檢查。

6、認真執行各項標準操作規程，保證輸血安全。

7、認真做好輸血前免疫學檢查和消毒隔離工作，嚴防輸血感染 性疾病的發生和傳播。

8、參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研，做好臨床輸血會診。

9、指導臨床合理、科學用血，推廣成分輸血。

10、宣傳和推廣輸血新技術，如成分輸血、自身輸血、治療性血 液成分單采和置換術、造血干細胞移植等。

11、負責輸血醫學的科研與教學。

12、保存臨床輸血有關資料。

第三篇：2016護理十五項核心制度

泰州市海陵區京泰路街道

社區衛生服務中心

醫 療護理十五項核心制度 0 1 6

年

護理十五項核心制度

1、護士注冊執業管理制度

2、護理質量管理制度

3、查對制度

4、分級護理制度

5、搶救工作制度

6、護理安全管理制度

7、值班交接班制度

8、護理文件書寫與醫療文件管理制度

9、醫囑執行制度

10、護理查房制度

11、護理會診制度

12、護理病例討論制度

13、消毒滅菌隔離制度

14、護理缺陷管理制度

15、護理新業務、新技術準入制度

一、護士注冊執業管理制度：

（一）嚴格按照《中華人民共和國護士管理辦法》執行護士注冊執業管理。

（二）院部嚴格審查護士資質，未經護士執業注冊者不得獨立從事護理工作。

（三）嚴格遵守護士執業范圍，嚴禁超范圍執業。

（四）未取得護士執業資格者，不能獨立從事護理工作。

（五）護士注冊管理： １、護士首次注冊每年一次：

（１）臨床試用期護士、普通高校應屆畢業護理本科生。（２）參加全國護士執業考試成績合格者。２、護士再注冊每五年一次：（１）從事護理工作的注冊護理人員。

（２）自覺遵守《中華人民共和國護士管理辦法》有關規定。（３）考核及繼續教育學分格格者。

（六）要定期檢查各科室排班表，有無非注冊護士獨立執業和書寫護理記錄。

二、護理質量管理制度：

（一）有健全的護理質量管理組織體系。對全院護理質量行使指導、檢查、考核、監督和協調職責。

（二）制定護理質量標準、考核辦法和持續改進方案。

（三）制定護理質量管理目標和措施，有年、季、月質量分析以及信息反饋、整改措施和效果評價。護理質量檢查結果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。

（四）每年定期對全院護理人員進行質量和安全教育。

（五）檢查護理質量標準落實情況，并有記錄：

１、實施基礎護理質量評價標準，基礎護理合格率≥90%。

2、實施專科護理質量標準，落實專科護理常規，對危重、大手術和疑難病人作為重點管理，專科護理到位。

3、危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規范，危重病人護理合格率≥90%。

4、護理單元備急救車、急救器材、藥品、急救物品齊備完好率100%。

5、按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》和《江蘇省護理文件書寫規范（試行）》，每年有定期的護理文件書寫質量評價，合格率≥90%。

6、堅持對護理人員進行三基（基礎理論、基本知識、基本技能）、三嚴（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度）培訓及考核，人人達標，有考核記錄。

7、有重點護理環節的管理，應急預案及處理程序。

8、完善專項護理的質量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。

（六）關鍵環節、重點部門、重要崗位有質量標準與質量保證措施，如急診科、、手術室、供應室等。

（七）建立與規范護理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與報告制度、投訴管理制度等。

（八）建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。

三、查對制度：

查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發生的一項重要措施，因此，護士在工作中必須嚴肅認真一絲不茍，嚴格執行三查七對，才能保證病人的安全和護理工作的正常進行。

（一）醫囑查對制度：

1、轉抄和處理醫囑后應每班查對并簽全名。

2、對有疑問的醫囑必須問清楚后，方可執行。

3、搶救病人時，醫生下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，經雙方核實無誤后，方可執行，并保留用過的空安瓿，經二人核對后再棄去。

4、整理、轉抄長期醫囑執行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經二人查對。

5、醫囑必須每班查對，一白班護士每日與二白班護士查對并雙簽名，護士長每周大查對一次，護士長不在時，須指定護士進行查對并簽名。

（二）服藥、注射、輸液查對制度：

1、服藥、注射、處臵前必須嚴格執行三查七對一注意。三查：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。一注意：用藥過程中，應嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。

2、備藥前要檢查藥品質，注意水劑、片劑有無變質，針劑有無裂痕，檢查標簽、有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。

3、擺藥后必須經第二人核對后方可執行。

4、對易致過敏藥物，給藥前應詢問病我有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復核對，用后保留安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

5、發藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應及時查清后方可執行。

（三）輸血查對制度：

1、醫護人員雙方必須共同做好三查八對。三查：查對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容；查對血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質量是否正常。八對：對病人姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血液有效期及配血試驗結果。

2、輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細進行三查八對，確定無誤后進行輸血，并兩人簽名。

3、輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋至少保存48h。

（四）手術病人查對制度：

1、核對病人：應根據手術通知單和病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左、右）、術前用藥、藥物過敏試驗結果及配血報告。把好四關：（1）接病人之前，與病房護士查對。（2）進入手術間之前，與巡回護士查對。（3）進入手術間之后，與麻醉醫生查對。（4）麻醉之前，與手術醫生查對。

2、查對無菌包外3M指示帶、包內滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術器械是否齊全、適用。

3、手術物品查對：

（1）體腔或深部組織手術使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認真點清數目。

（2）把好四關：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后，清點數目相符。

（3）清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫生。四清點時，洗手巡回護士應對每件物品唱點兩遍并準確記錄。

4、手術取下的標本由洗手護士與手術者核對后，隨同病理檢驗單送檢。

（五）供應室查對制度：

1、包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。

2、器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位臵放臵。

3、發放器械及各類無菌包時，查對名稱、數量及失效期。

4、收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質量及清潔處理情況。

四、分級護理制度：

應根據病情、醫囑執行護理級別，并在病人一覽表上作相應標記（特級以紅三角、一級蘭三角標記、二、三級不作標記）。

（一）特級護理： 適用對象：病情危重隨時需要進行搶救的病人；各種復雜、疑難、新開展的大手術后需要重點觀察的病人；嚴重創傷、大面積燒傷和五衰的病人等。

護理要求：

1、設專人晝夜守護，嚴密觀察病情及生命體征變化。

2、急救器材、藥品齊備完好，隨時準備搶救。

3、嚴格執行各項診療及危重病人護理常規，保證監護儀使用中的有效性；實施護理操作安全性；呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。

4、制定護理計劃，認真細致做好各項基礎護理和專科護理，嚴防并發癥，確中病人安全。

5、準確記錄出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準確、客觀、完整。

（二）一級護理： 適用對象：重癥、大手術后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情隨時可能發生變化的病人。護理要求：

1、隨時觀察病情變化，根據病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2、嚴格執行各項診療及護理常規，確保病人安全。

3、制定護理計劃，認真細致做好晨、晚間護理、基礎護理，預防并發癥，滿足病人身心需要。

4、按需準備急救器材、藥品及物品，應急措施到位。

5、根據病情做好護理記錄。

（三）二級護理： 適用對象：急性癥狀消失、病情趨于穩定、生活部分自理的病人；老年、幼兒、慢性病不宜多活動的病人。護理要求：

1、注意觀察病情變化，按常規為病人測量生命體征。

2、按護理常規護理，采取相應的護理措施，指導病人提高自護能力和康復訓練。

3、生活上給予必要協助，了解病人病情及心態變化，滿足其身心需要。

4、根據病情做好一般護理記錄。

（四）三級護理： 適用對象：各疾病康復期、生活能自理等的病人。護理要求：

1、按時巡視，按常規為病人測量生命體征。

2、按護理常規護理，了解病人病情及心態變化，滿足其身心需要。

3、督促、指導病人進行自我護理，做好健康教育和康復指導。

4、做好一般護理記錄。

五、搶救工作制度：

（一）搶救工作由有臨床工作經驗和技術水平的醫師和護士承擔，遇重大搶救應立即報院領導，根據病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關部門。

（二）急救器材、藥品齊備完好，做到四定（定種類、定位放臵、定量保管、定期消毒）、三無（無過期、無變質、無失效）、二及時（及時檢查、及時補充）、一專（專人管理）。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。

（三）各級人員必須熟練掌握相關搶救技術和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。

（四）參加搶救人員應全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執行各項規章制度，及時、準確執行醫囑，用藥、處臵正確無誤。

（五）若遇病人病情發生變化，在通知醫生的同時，護理人員應根據病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。

（六）對危重病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動，搶救過程中嚴密觀察病情變化，根據病情實施特別護理，及時評價護理計劃的完成情況。

（七）對病情變化、搶救經過、用藥種類要進行詳細交接。執行口頭醫囑時必須復述核對無誤后方可執行，搶救結束后醫生應及時據實補寫醫囑。藥品空安瓿須經二人核對后方可棄去。

（八）對

病情變化、搶救經過、各種用藥等記錄應準確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

（九）搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應及時與病人家屬聯系或通知有關部門。

（十）搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。

六、護理安全管理制度：

（一）建立健全安全管理制度、重點環節的應急預案和病人的告知制度，實施監督、檢查、評價和整改。

（二）將安全管理納入三級質量管理中，加強關鍵環節、薄弱環節的管理，確保病人安全。

（三）嚴格執行各項規章制度和操作規程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕差錯事故。

（四）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應加強護理，預防墜床、跌傷發生。

（五）制定護理人員職業安全防護措施，完善防護設施，督促落實，定期總結。

（六）組織對護理人員進行安全知識和技能的培訓。

（七）嚴格執行各項護理操作規程，認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫院感染的發生。

（八）嚴格執行藥品管理規定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保定，每班交接，做好登記。

（九）急救器材、藥品齊備完好，做到四定（定種類、定位放臵、定量保管、定期消毒）、三無（無過期、無變質、無失效）、二及時（及時檢查、及時補充）、一專（專人管理）。

（十）落實四防措施，定期檢查非醫療護理的不安全因素，采取防范措施。

（十一）采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教。

七、值班、交接班制度：

（一）護理人員應堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作準確、及時地進行。

（二）值班護士應掌握病室動態，嚴密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、危重、術后病人的病情變化，若發現異常須立即通知醫生并配合處理，認真作好護理記錄。

（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。

（四）白班交班報告由主班護士書寫，要求字跡工整、清晰，內容簡明扼要，有連貫性，醫學術語運用規范。進修護士或護生書寫時須由帶教老師或護士長負責審簽。

（五）交班的種類：

1、集體交接班：

（1）早晨集體交接班應認真聽取夜班交班，全面了解本病區病人情況，重點病人交接內容描述清楚。

2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時進行交接班。

（六）交接班內容：

1、交清病人總數、出入院、轉科、分娩、手術、病危、死亡人數及病室管理中應注意的問題。

2、重點病人交接：搶救、危重、大手術病人護理完成情況；有無壓瘡、各種導管固定和引流通暢情況；危重病人護理記錄；急診、新

入、特殊檢查、治療、輸血及情緒異常的病人重點交接并記錄。

3、醫囑執行情況，各種檢查標本采集及各種治療處臵完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。

4、急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。

5、交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。

（七）交接班的要求：

1、值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護理記錄，整理好各類用物和病房環境，為下一班做好必要的準備工作。遇有特殊情況，應詳細交待。

2、接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫囑本、危重病人護理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

3、接班者如發現病情、治療、物品或藥品等交待不清，應立即查詢。接班時發現的問題由交班者負責；接班后發現問題，則由接班者負責。

4、各種交接班均應進行床旁、口頭及書面交班。

八、護理文件書寫與醫療文件管理制度：

（一）護理文件書寫嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》、《江蘇省護理文件書寫規范（試行）》等規定執行。

（二）護理文件書寫必須由具備獨立執業資格的護理人員完成。

（三）院部對護理文件書寫質量監控、檢查、評價、反饋，促進書寫質量持續改進。

（四）體溫單、醫囑單、長期醫囑執行單、一般護理記錄單、危重病人護理記錄單、手術護理記錄單歸入病歷保存。

（五）病房護士長負責醫療文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理。各班人員均須按照管理要求嚴格執行。

（六）住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦公室護士管理，夜班由當班護士加鎖保管，防止丟失。

（七）病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實。

（八）病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉院時，由工作人員攜帶病歷。

（九）病人出院或死亡后，病歷須按規定排列整齊，統一交病案科室保管，辦公室護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名。

（十）病人及家屬要求復印病歷資料，須經醫務處批準，按規定程序辦理。

（十一）病人及家屬提出封存病歷時，醫護人員應嚴格執行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬。

九、醫囑執行制度：

（一）基本要求：

1、醫囑由醫師下達，護士執行醫囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執行查對制度。

2、醫囑必須經過執業醫師簽名后才有效。一般情況下醫師不得下達口頭醫囑，因搶救危急病人需要下達口頭醫囑時，執行護士必須復誦一遍，雙方確認無誤后，方可執行，并保留安瓿以便再次確認。搶救結束后，醫師應在6小時內據實補記醫囑。

3、對有疑問的醫囑，護士須核實無誤后方可執行。

4、凡需要下一班執行的臨時醫囑要做好交班，交接清楚。

（二）長期醫囑：

1、長期醫囑由執行護士在長期醫囑執行單上填寫執行時間并簽名。

2、長期備用醫囑（PRN）：每次執行時應由醫師在臨時醫囑單上記錄醫囑內容，護士執行后在臨時醫囑單上記錄執行時間并簽名。

（三）臨時醫囑：

1、有效時間在24小時以內，護士應在限定時間內執行。對限定執行時間的臨時醫囑，應在限定時間內執行。即刻醫囑（ST）應在醫囑開出后立即執行。護士執行臨時醫囑后，必須在執行時間標記欄內注明執行的準確時間并簽全名。

2、臨時備用醫囑（SOS）：12小時內有效，護士執行后，必須填寫執行時間并簽全名，若未執行則由當班護士，用紅筆在此項醫囑欄

內標注未用，并簽名。

十、護理查房制度：

各級護理查房應充分體現以病人為中心的原則，按照護理程序的步驟進行，做好查房記錄。

（一）護理查房種類：護理查房包括管理查房、業務查房、教學查房。

1、管理查房重點查與護理相關的法律、法規、規章制度、常規的執行情況、護理單元的質量管理及節假日、夜班崗位職責的落實等。

2、業務查房主要包括疑難、危重、大手術、特殊個案及開展新業務、新技術等。

3、教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質量和效果進行評價。護理查房的要求：

1、查房前要做好充分準備，目的明確，查房病例具有代表性。

2、查房時應運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質量。

3、業務查房屬護理部、科室常規業務活動，以提高本科護理業務為主。

4、管理查房的資料歸護理部，業務查房資料歸業務管理檔案中，教學查房資料歸教學管理檔案中。

十一、護理會診制度：

（一）護理會診范圍：凡在護理業務、技術方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解決措施。

（二）護理會診要求：申請科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。

（三）護理會診種類：

1、科間會診：由本專業主管護師以上（含主管護師）人員書寫會診單，注明病人一般資料、護理會診理由等，經護士長簽字后送邀請科室。應邀護士應這主管護師以上（含主管護師）人員，一般于24小時內完成，急會診時應在會診單上注明急會診字樣，被邀請人員隨請隨到。

2、疑難病例會診：經過科內、科間仍不能解決，需進行院內大會診時，由申請科室護士長上報護理部，由護理部組織進行會診。

3、院外會診：由申請科室護士長填寫會診單，送交護理部，護理部負責與有關醫院聯系，安排會診。必要時可攜帶病歷或陪同病人到院外會診，也可將病歷寄發有關醫院，進行書面會診。

十二、護理病例討論制度：

（一）護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

（二）護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內和幾個相關科室聯合舉行。

（三）護理病例討論要求：

1、討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病人及相關資料，通知相關人員參加，做好發言準備。

2、討論會由護士長主持，分管床位護士匯報病人存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發表意見進行討論，討論結束后由主持從進行總結。

（四）護理病例討論重點：

1、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。

2、討論罕見、死亡病例：結合病人情況，總結護理實踐的成功經驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。

3、病例討論應做好記錄，討論資料歸于業務技術管理檔案中，作為業務技術考核內容。

十三、消毒滅菌隔離制度：

（一）嚴格執行《醫院感染管理辦法》、《醫院消毒技術規范》及《傳染病管理法》等法規，并達到以下要求：

1、凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到滅菌水平。

2、凡接觸皮膚、粘膜的醫療器械的器具和物品必須達到消毒水平。

3、各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一人一用一滅菌。

4、一次性使用的醫療器械和器具應符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械和器具不得重復使用，用后的一次性物品按《醫療廢物管理條例》處理。

（二）加強醫院感染重點部門的管理，包括口腔科、手術室、供應室、腸道門診、發熱門診等，并達到以下要求：

1、按照《醫院感染管理辦法》要求，對重點部門的醫院感染管理有相應的措施。

2、各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。

3、護理人員能正確掌握控制醫院感染的基本措施、標準預防、消毒隔離方法。

（三）護理人員嚴格執行無菌操作、消毒隔離制度、手衛生規范，并達到以下要求：

1、制定有無菌技術操作規程，護理人員嚴格按照規程進行。

2、消毒隔離制度與相關措施到位，人流、物流有明確的流程標識。

3、有手衛生規范并對護理人員進行培訓。凡接觸病人及操作前后

均要進行衛生學洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。

（四）按照規定可重復使用的醫療器材消毒或滅菌，達到以下要求：

1、建立有可重復使用的醫療器材消毒或滅菌制度、操作常規與合格的標識目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等），由供應室統一處理。

2、有醫院感染管理部門對可重復使用的醫療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監測的原始資料與記錄。

3、醫療器械的消毒滅菌合格率達100%。包內有化學指示卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經打開不超過24小時；鋪無菌盤不超地4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小時。

4、對監測不合格的醫療器械有處理程序和記錄。

（五）協助醫院感染管理科進行各項監測，對監測中發現的問題及時分析、整改，并有記錄。

（六）護理人員要加強自身防護，在班時必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操作時戴口罩、帽子；遵循標準預防原則，當接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應戴手套。

（七）病人安臵的原則：感染與非感染病人應分室安臵，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安臵。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴格按行消毒后排放的原則進行處理。

（八）病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做好一人一用一消毒，病人出院、轉科或死亡后進行終末處理。

（九）治療室、病室、廁所等區域每日濕式清掃，拖布專用，標識明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。

（十）醫療廢棄物分類收集處理，感染性醫療廢棄物臵黃色塑料袋內，損傷性廢棄物臵硬性容器內，標識清楚、交接登記，密閉運送、無害化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾臵黑色塑料袋內。

十四、護理缺陷管理制度：

（一）護理差錯事故管理和報告制度：

1、建立預防護理差錯、事故的防范措施，完善專項護理質量管理制度，如防各種導管脫落、跌傷、壓瘡等。

2、建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發生的原因、經過、后果、當事人及處理均需詳細登記。護士長經常檢查、定期組織討論和總結。

3、嚴格執行護理差錯事故及不良事件報告制度，事件發生后，責任人應立即報告護士長，發生嚴重護理差錯事故時由護士長立即口頭報告科主任，24小時內上報書面材料。將差錯事故發生的原因分析、整改措施、處理意見上院部，不得延誤或隱瞞。

4、發生差錯、事故后要積極采取措施，以減少和消除不良后果，并指定熟悉全面情況的專人負責做好病人及家屬的思想工作。

5、發生嚴重差錯事故的有關各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定。

6、差錯事故及不良事件發生后，根據性質與情節，分別組織全科、全院有關人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質，提出處理意見。

7、護理部定期組織分析差錯事故發生的原因，提出防范措施。

十五、護理新業務、新技術準入制度：

（一）護理新業務新技術：凡在近期在國內外醫學領域具有發展趨勢、在院內尚未開展和未使用的臨床護理新手段。

（二）護理新業務新技術分級：按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將項目分為：國家、省、市、縣、院等級。

（三）建立護理新業務新技術準入小組，根據國家法律法規和各項規章制度，制定管理制度。

（四）申報流程：由護理人員填寫申報表，科護士長及科主任簽意見后報護理部，護理部組織護理新業務新技術準入小組成員對該項目的先進性、可行性、科學性以及實施的安全性、有效性、效益性進行產學論證，對項目做出評估及準入決定，再報院領導小組批準。

（五）批準后的新業務新技術必須按計劃實施；實施前后要遵守操作規程，告知病人取得同意，保證病人安全，并有記錄。

（六）護理新業務新技術準入小組定期檢查、考核計劃的落實，項目負責人階段性總結：驗收后的項目總結和論文交護理部存檔，建立新的護理常規和操作規程。

（七）新業務新技術推廣應用后不斷完善，積累資料，申報成果獎。

第四篇：護理十五項核心制度

護理十五項核心制度

一、護理質量管理制度

1.醫院成立護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及護理質量管理標準制度并對護理質量實施控制與管理。

2.護理質量實行護理部、科室、病區三級控制或護理部、病區二級控制和管理。（1）一級護理質控（2）二級護理質控（3）三級護理質控

3.各級控制組每月按時上報檢查結果，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，對護理質量存在問題進行跟蹤監控，實行護理質量的持續改進。

4.護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，護理質量管理委員會會議每月1~2次，全院護理質量講評分析會每季度一次。

5.護理工作質量檢查考評結果作為科室護理質量管理的考核內容。

二、病房管理制度

1.在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，全體醫務人員參加。

2嚴格執行陪護制度，加強對醫護人員的管理，積極展開衛生宣教和健康教育。

3.保持病房整潔、舒適、安靜、安全，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕，病房內不準吸煙。

4.統一病房陳設，室內物品和床位擺放整齊，固定位置。5.工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。

6.病房床單位、用具按基數配備、保證患者使用，出院時終末處理。

7.護士長全面負責保管病房財產、設備，建立賬目，定期清點，專人管理。

8.每月召開公休座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。9.注意節約水電，按時熄燈和關閉水龍頭。

10.保持病房清潔，注意通風，每日至少清掃倆次，每周大清掃一次。

三、搶救工作制度

1.定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

2.搶救時做到分工明確，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

3.每日核對搶救物品，班班交接，做到賬務相符。各種急救藥品、器材及物品做到“四定”（定物、定量、定人、定位）“三及時”（及時檢查、及時消毒、及時補充）。無菌物品須注明滅菌日期、有效期內使用。

4.參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。

5.嚴密觀察病情變化，及時、準確、完整書寫護理記錄，未能及時記錄的應于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

6.嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中正確執行醫囑。口頭遺囑要準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；保留安瓿以備事后查詢。7.搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

8.認真做好搶救患者的各項基礎護理個生活護理。

四、護理交接班制度

1.值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作及時準確進行。

2.每天晨會集體交接班，時間不超過15分鐘。

3.交班后，由護士長帶領交、接班者共同巡視病房，重點查看病危、病重、搶救、昏迷、大手術、活動受限患者的生命體征、輸液情況、皮膚完整性、各種引流管、特殊治療情況及專科護理執行情況。

4.對規定交接班的藥品（操作前查毒麻劇限藥、急救藥等）、醫療器械及物品等當面交接清楚并簽字。

5.各班接班者應提前10~15分鐘到崗，清點應接物品，聽取交班內容，了解患者情況，對危重、手術以及新入院患者等進行床頭交接。

6.值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。

五、查對制度

1.醫囑查對制度

（1）處理醫囑應做到班班查對，下班查對上班醫囑，并有醫囑查對記錄，參與查對者簽全名。

（2）醫囑應每天總查對，每周大查對一次，護士長每周參加查對不少于兩次。（3）查對臨時醫囑時要查對執行時間及執行者簽名。2.服藥、給藥、靜靜脈給藥查對制度（1）嚴格執行“三查七對”

三查：操作前查、操作中查、操作后查

七對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間

（2）執行各項操作、處置時，如患者提出疑問應及時查對，無誤后方可執行。（3）使用藥品前要查對藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。（4）給藥前，應詢問患者有無過敏史，使用毒麻劇限藥時，要經反復核對。3.輸血查對制度

（1）確定輸血后，持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室、床號、血型和診斷，采集血樣。不允許同時采集兩個病人的交叉配血標本。（2）將受血者血樣與輸血申請單送至輸血科（血庫），雙方進行逐項核對。

（3）取血時應和血庫發血者共同查對患者姓名、性別、病案號、病室、床號、瓶（袋）號、血型、血液有效期、配血試驗結果及血量，以及保存血的外觀等，在確定無誤雙方共同簽字后方可取出。

（4）輸血前由兩人核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。

（5）輸血時，由兩人帶病例共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室床號、血型、血量等。確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。（6）輸血完畢將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病例中，并將輸血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，以備備要時查對。4.手術查對制度（1）六查十二對：

六查：①接患者時查；②患者入手術間時查；③麻醉前插；④消毒皮膚前查；⑤開刀時查；⑥關閉體腔前后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、攜帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。（2）手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。（3）手術標本送檢過程中各環節嚴格交接查對，并雙方簽字。5.供應室查對制度

（1）回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器械物品完好程度。

（2）清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度，浸泡消毒時間，酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

（3）包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。

（4）滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

（5）滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。

（6）發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。

（7）隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。（8）一次性使用無菌物品，要查對檢驗報告單。

六、給藥制度

1.護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。

2.了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用。3.嚴格執行三查七對制度

4.做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

5.給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時做過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。6.用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。

7.安全正確用藥，合理掌握用藥時間、方法，藥物要做到現配現用。

8.如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施，向患者做好解釋工作。

七、護理查房制度

1.護理查房包括行政、業務、教學查房。

2.護理查房每季度一次，科護士長和護士長查房每月一次，有記錄。

八、護理會診制度

1.凡在護理業務、技術方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求與其他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解決措施。

2.會診申請科室按要求填寫護理會診記錄單，并注明患者一般資料，護理會診的理由等，經護士長簽字后送被邀科室及護理部，被邀請科室接到通知后24小時內完成會診（急會診應兩小時內完成）。

3.申請科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，做好會診記錄，會議后認真組織實施會診意見。

4.會診人員必須由主管護理師以上職稱，臨床經驗豐富、理論知識扎實的護理人員承擔。5.集體會診者，由護理部組織，申請科室負責護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意見。

九、治療室消毒隔離制度

1.治療室布局合理，嚴格區分有菌區與無菌區、清潔區與污染區、并有明顯標記，進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手戴口罩。

2.治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置，使用無菌物品時，應嚴格執行無菌操作原則。

3.治療室應濕試清掃，清掃物品要專用，每日通風，有紫外線照射消毒等措施，每月做空氣培養一次。

4.治療室每日清掃、消毒兩次，所有器械用物，每周更換消毒兩次，并注明消毒日期。5.各種治療注射應一人一針一管制；用后針頭、針管及一次性輸液器應按要求處理。6.體溫表應在有效消毒液中浸泡后沖洗備用。

7.取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子。

十、健康教育制度

1.門診及病房應采取多種形式對患者及家屬進行健康教育。

2.對門診患者及家屬進行一般的衛生知識，常見病、多發病、季節性傳染病的預防知識宣傳及簡單的急救知識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等內容的健康教育。

3.針對入院患者應做好入院宣教如介紹醫院規章制度、病房環境、安全制度、主管醫生及責任護士等。

4.患者住院期間應進行相關疾病的檢查、治療、用藥、飲食等知識宣教。5.做好術前準備及術后注意事項指導。

6.健康教育方式可利用黑板、宣教欄、圖書等形式進行宣教，做到標題醒目、內容通俗。

十一、護理安全管理制度

1.各科護士長時本部門安全管理負責人，每周進行一次安全檢查，發現問題及時處理，及時匯報，做到預防差錯事故、防火、放盜。

2.病區藥品由專人負責保管，分門別類放置，內服藥、注射藥物標簽要明顯；劇毒藥品要加鎖保管，進行交接班。

3.氧氣筒由專人負責，做到防油、防火、防震、防熱，室內禁止吸煙，如發現漏氧及時處理。

4.堅守衛生法規，嚴格遵循各項工作制度和技術操作規程，查對要嚴，交接班要清。5.嚴格遵守消毒隔離制度和無菌技術操作規程，避免造成嚴重醫源性感染而至不良后果。

十二、護理差錯、事故登記報告制度

1.各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發生的經過、原因、后果等并及時上報。2.發生差錯、事故后，要采取積極補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。

3.發生差錯責任者應立即向護士長報告。

4.發生差錯、事故的有關各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定之用。

5.護理部應定期組織護士長分析差錯、事故發生的原因，并提出防范措施。

十三、手術患者術前訪視、術后隨訪制度

1.手術前1天手術室護士對擇期手術患者進行訪視。

2.了解患者的心理狀態，進行必要的心理疏導及護理。3.做好術前宣教工作：

（1）向患者講解有關的注意事項

（2）介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性（3）介紹手術室環境、手術時注意事項等

4.訪視過程中要體現人文關懷，注意保護患者隱私，認真執行保護性醫療制度。

5.根據所獲得的患者的資料，與其他護士共同討論，制定護理計劃，訪視內容要認真記錄與訪視單上。

6.術后三天內巡回護士應做好術后回訪工作，包括心理護理、健康教育、了解傷口愈合情況及征求意見等，認真填寫訪視單。

7.護士長或護理質控小組人員定期到病房檢查術前訪視、術后隨訪工作。

十四、分級護理制度

1.特級護理

（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據醫囑，準確測量出入量；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）保護患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班 2.一級護理

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關的健康指導 3.二級護理

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據患者病情，正確實施護理和安全措施；（5）提供護理相關的健康指導 4.三級護理

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關的健康指導

十五、病房輸血制度

1.認真執行查對制度

（1）配血。根據醫囑抽取血標本，與已填寫的輸血申請單核對后一起送往血庫，做血型鑒定與交叉配血試驗。

（2）取血。憑取血單與血庫人員做好“三查八對”，在交叉配血試驗單上簽字。（3）輸血。輸血前遵醫囑給予抗過敏藥及按密封閉式靜脈輸液法先輸入少量生理鹽水。再經兩人仔細進行“三查八對”，確認無誤后，以手腕旋轉動作輕輕將血搖勻，用碘伏消毒貯血袋上塑料管和橡膠套管，從生理鹽水瓶塞上拔出輸血器針頭，插入上述消毒部位。2.攜帶血袋需注意

（1）須攜帶鋪有無菌巾的治療盤，將核對無誤的血袋置于無菌巾內。（2）途中勿劇烈震蕩血液，以免紅細胞破壞而引起溶血。

（3）不能將血液加溫，防止血漿蛋白凝固變性而引起反應，應在室溫下放置15~20分鐘后再輸入。

3.取回后的血制品因特殊情況未及時輸入，可存入2~6℃冰箱內，24小時內有效。4.嚴格執行無菌制度、輸血法則。

5.輸入血液內不得隨意加入其他藥品，如鈣劑、酸性或堿性藥物、高滲或低滲溶液，以防止血液變質。

6.輸血過程中，應聽取患者的主訴，密切觀察有無輸血反應，如發生嚴重反應，應立即停止輸血，給予相應的護理措施，并保留余血及輸血器具以供檢查，分析原因。7.輸血完畢，將輸血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，以備備要時查對。

第五篇：護理十五項核心制度(修訂版)

護理十五項核心制度（2013.5.20修訂版）

（一）護理質量管理制度

1、醫院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

2、護理質量實行護理部、科室二級控制和管理。（1）病區護理質量控制組（Ⅰ級）：由2-3人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。（3）護理部護理質量控制組（Ⅱ級）：由6-8人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查結果反饋登記表，要求科室提出整改意見，限期整改。每月在護士長會議上及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。

3、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進。

4、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

5、護理部隨時向分管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

6、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

（二）病房管理制度

1、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參與。

2、嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

4、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位臵，未經護士長同意不得任意搬動。

5、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

6、患者被服、用具按基數配給給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

7、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立物品交接本，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。

8、定期召開公休座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

9、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

10、注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水，長明燈。

11、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。

（三）搶救工作制度

1、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

2、搶救時做到分工明確，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

3、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放臵、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。

4、參加搶救人員必須掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。

5、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。

6、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

7、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

8、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防和減少并發癥的發生。

（四）分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。特級護理：

1、適用對象：

（1）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；（2）重癥監護患者；

（3）各種復雜或者大手術后的患者；（4）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；（6）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；（7）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

2、護理要點：

（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據醫囑，準確測量出入量；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。一級護理：

1、適用對象：

（1）病情趨向穩定的重癥患者；（2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

（4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

2、護理要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。二級護理

1、適用對象：

（1）病情穩定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。

2、護理要點：

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。三級護理：

1、適用對象：

（1）生活完全自理且病情穩定的患者；（2）生活完全自理且處于康復期的患者。

2、護理要點：

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關的健康指導。

（五）護理交接班制度

1、病房護士實行24小時輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。

2、每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超 過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項，護士長根據報告作必要的總結，扼要的布臵當天的工作。

3、交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、手術后患者、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

4、對規定交接班的毒、麻、劇、限藥品及醫療器械、被服等當面交接清楚并簽字。

5、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前10-15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術、小兒患者及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位，凡因交接不清所出現的問題由接班者負責。

6、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。

7、交班內容

患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。

8、交班方法

（1）文字交接：每班書寫護理交接班本，進行交班。

（2）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。（3）口頭交接：一般患者采取口頭交接。

（六）查對制度

1、處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執行醫囑時應注明時間并簽字。醫囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

2、執行醫囑及各項處臵時要做到“三查”、“八對”。

三查：操作前、操作中、操作后查對；

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度、藥物有效期。

3、一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確定無誤后執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫囑（不超過6小時）。

4、輸血：取血時應和血庫發血者共同查對。

三查：血的有效期、血的質量及輸血裝臵是否完好；

八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留血袋12-24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

5、使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經兩人查對后再執行。

6、抽取各種血標本在注入容器前，應再次核對標簽上的各項內容，確保無誤。

7、手術查對制度（1）六查十二對：

六查：到病房接患者時查、患者入手術間時查、麻醉前查、消毒皮膚前查、開刀時查、關閉體腔前后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。（2）手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。（3）手術標本送檢過程中各環節嚴格交接查對，并雙方簽字。

8、供應室查對制度

（1）回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。（2）清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

（3）包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。

（4）滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。（5）滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。

（6）發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。（7）隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。（8）一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。（9）及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

（七）給藥制度

1、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。

2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

3、嚴格執行三查七對制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、藥品有效期。

4、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

6、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫，液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。（五部曲：一看、二倒臵、三搖、四再看、五擰瓶蓋）

7、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久臵引起藥物污染或藥效降低。

8、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。（一用一消毒、未用一周一消毒，干燥保存備用）

9、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

（八）護理查房制度

1、護理部主任查房

（1）護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態度等為主要內容，并記錄查房結果。

（2）每月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結果。

（3）選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。（4）每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。

2、護士長查房

（1）護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。

（2）每兩周一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房。并做好查房記錄。

（3）組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。

3、參加醫生查房：

病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。

4、有條件的醫院，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業務查房。

（九）患者健康教育制度

1、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。

2、健康教育方式

（1）個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。（2）集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄象等形式進行。

（3）文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

3、對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。

（1）門診患者在掛號、分診、診治等各環節均應有相應的衛生知識宣傳。（2）住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

（十）護理會診制度

1、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。

2、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成（急會診者應及時完成），并書寫會診記錄。

3、科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。

4、參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。

5、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意見。

（十一）患者身份識別制度

1、護士在進行各項診療護理活動中，嚴格執行查對制度，至少同時使用姓名、性別、床號三項內容確認患者身份，不得僅以床號作為識別的依據。

2、手術病人、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及小兒和一級護理的病人，均使用“腕帶”作為操作前識別病人身份的重要標識。護士在使用腕帶時，實行“雙核對”（腕帶與床頭卡同時核對），準確識別患者身份。

3、使用腕帶前向病人或家屬做好宣教，使患者或家屬認識到使用腕帶的目的及重要性。

4、填入腕帶的識別信息必須由兩名醫務人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對；腕帶內容填寫要求字跡清晰、準確規范，項目包括：病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等。

5、在病房、手術室、ICU之間轉運交接病人時，除使用“腕帶”作為識別患者身份的標識外，嚴格按照交接程序進行交接，填寫交接登記本，雙方簽名。

6、手術當日，手術室人員應與病區護士共同核對患者腕帶標識上的內容，并與病歷、患者或者家屬核對，無誤后方能送入手術間；麻醉前、手術開始前，巡回護士、麻醉醫師、手術醫師共同核對患者手術部位等；術畢手術室護士應與病區護士認真核對腕帶、病歷，做好病人、病情、藥品及物品的交接，核對無誤后方可離開。

（十二）護理安全管理制度

1、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

2、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

3、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。

4、內服、外用藥品分開放臵，瓶簽清晰。

5、各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

6、供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。

7、對于所發生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。

8、對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

9、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配臵的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。

10、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。（十）術前患者訪視制度

1、為了更好的使患者配合醫護人員順利完成手術，手術前1天手術室護士必須對擇期手術患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等），收集患者臨床資料（術前診斷、手術名稱、手術入路、各種檢驗結果、有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術史等）。

2、了解患者的心理狀態，進行必要的心理疏導及護理。

3、做好術前宣教工作

（1）、向患者講解有關的注意事項，如術前禁食水，勿化妝，去掉飾物、義齒，更換手術衣褲等

（2）、介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性。（3）、介紹手術時環境、手術時注意事項等。（實施對擇期手術患者心理評估，及時干預不良情緒，有登記）

（4）、訪視過程中要體現人文關懷，護士態度要熱情，主動自我介紹，耐心解答患者提出的問題，以減輕和消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，根據情況進行必要的告知，認真執行保護性醫療制度。（5）、訪視內容要認真記錄于手術護理記錄單。

（十三）護理不良事件報告制度

1、建立不良事件報告登記本和護理不良事件上報登記表，內容包括：皮膚壓瘡、患者跌倒、導管滑脫、意外傷害、用錯藥、打錯針等護理事件。

2、一旦發生不良事件后，當事人應立即向護士長報告、護士長及當事人第一時間做好病人及家屬的安撫工作，積極采取補救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。

3、護士長及時組織人員對不良事件進行調查，針對具體情況，組織科室有關人員開展討論，進行原因分析、總結經驗教訓、制定防范措施，并進行詳細的記錄。同時填寫《護理不良事件上報登記表》，記錄護理不良事件發生的具體時間、地點、過程、后果、處理及防范措施，上報科護士長和護理部。

4、科室在組織調查護理不良事件過程中，應當專人保管相關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、丟失，違者按情節輕重予以嚴肅處理。

5、一般不良事件發生后要求24小時內報告；重大不良事件，情況緊急者應在處理的同時立即報告護理部及醫教辦。對發生不良事件的科室和個人有意隱瞞不報者，按情節輕重給予處理。

（十四）病房一般消毒隔離管理制度

1、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。

2、醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

3、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

5、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

6、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

7、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規定進行處理。

9、各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。

10、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1-2次。

12、重點部門：如手術室、中心供應室、產房、重癥監護室（ICU、CCU、NICU等）、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執行相應部門的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者按相關要求執行。

十六、護理不良事件報告制度及激勵機制

（一）護理不良事件的定義

是指在護理過程中發生的、在不計劃內、未預計到或通常不希望發生的，與患者安全相關的非正常的護理意外事件。

（二）護理不良事件的范圍

1、患者在住院期間發生壓瘡、墜床、跌倒、導管滑脫、用藥失誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的護理意外。

2、因護理操作失誤導致患者出現嚴重并發癥、住院時間延長或住院費用增加等。

3、嚴重院內感染。

（三）不良事件報告原則：非懲罰性、主動性報告的原則：

護理部鼓勵護理人員主動、自愿報告不良事件，包括本人的或本科室的，也可報告其他人或其他科室的，可以實名報告，也可匿名報告，對主動報告的科室和個人的有關信息，護理部將嚴格保密。

（四）上報內容

包括患者一般資料，不良事件發和的時間地點、不良事件項目分類、發生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴重程度及后果和改進措施。上報形式以個人或科室為上報單位。

（五）上報形式

1、口頭報告：發生嚴重不良事件時，護理人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。

2、書面報告：護理人員書面填寫《護理人員不良事件報告單》。

3、網絡報告：護理人員登陸內網，填寫《護理不良事件報告單》電子表格，以電子郵件形式報告。

（六）上報程序

1、一般不良事件：當事人/目擊者應立即口頭報告上級分管護士、護士長，并及時采取措施，將損害減至最低。當事人/目擊者24小時內填報《護理不良事件上報表》，簽字后上報護理部。

2、嚴重不良事件：當事人/目擊者應立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作。同時匯報護理部、醫患部、主管院領導等。重大事件立即報告，當事科室應在6小時內填報《護理不良事件上報表》護理部于搶救或緊急處理措施結束后立即組織人員進行調查、核實。

（七）激勵機制

1、鼓勵自愿報告，對主動及時上報不良事件的人員或科室給予表揚，并按照報告人的志愿給予報告人保密。

2、對主動上報不良事件的責任護士或責任科室不予懲罰。

3、對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人在科室考核中適當獎勵。

4、不良事件發生后，不及時報告，雖未形成醫療糾紛，但被職能部門發現的，在科室質量考核中給予處罰。