第一篇：十四項(xiàng)核心制度

十四項(xiàng)核心制度

1、首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

2、三級醫(yī)師查房制度

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。

四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

六、查房內(nèi)容：

（1）、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。（2）、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。（3）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

3、疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

4、會診制度

一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。

三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。

六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5、危重患者搶救制度

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

二、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

6、手術(shù)分級管理制度

執(zhí)行《河北省三級醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范（試行）》，二級醫(yī)院參照執(zhí)行。

一、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

（1）、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。（2）、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；（3）、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；（4）、一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

（1）、住院醫(yī)師（2）、主治醫(yī)師

（3）、副主任醫(yī)師：①低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。②高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。

（4）、主任醫(yī)師

三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

（1）、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。（2）、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。

（3）、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。

(4)、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。

(5)、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。

四、術(shù)審批權(quán)限(1)、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

(2)、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

①手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的； ②同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的； ③高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；

④本單位新開展的手術(shù)；

⑤無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；

⑥被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等； ⑦外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

7、術(shù)前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。

三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

8、死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)務(wù)科派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

9、查對制度

一、臨床科室

（1）、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

（3）、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

（5）、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對制度（見護(hù)理核心制度--

六、查對制度）確保輸血安全。

二、手術(shù)室

（1）、接患者時(shí)，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

（2）、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

（3）、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

（4）、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。

三、藥房

（1）、配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

（2）、發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫

（1）、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

（2）、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科

（1）、采取標(biāo)本時(shí)，要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

（2）、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）、檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。（5）、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。

六、病理科

（1）、收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。（2）、制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

（3）、診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。

七、放射線科

（1）、檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）、治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（3）、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

（1）、各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

（2）、低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數(shù)。（3）、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

（4）、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

（1）、檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹＃?）、診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）、發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

10、醫(yī)師交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實(shí)行２４小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時(shí)應(yīng)立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。

七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

11、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

二、實(shí)施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。

三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

12、病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）及我省《病歷書寫規(guī)范細(xì)則》的各項(xiàng)要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

三、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

六、依據(jù)《病歷書寫規(guī)范細(xì)則》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

13、臨床用血審核制度

一、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，提倡成分輸血。

二、臨床輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬交待有關(guān)輸血的必要性和可能發(fā)生的后果，簽署輸血同意書。正常手術(shù)用血和治療用血應(yīng)提前一天申請，由經(jīng)治醫(yī)師填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后與受血者血樣一起在用血前一天送交輸血科。雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對、簽字驗(yàn)收。

三、緊急輸血時(shí)，患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字，同時(shí)簽署授權(quán)委托書；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。原則上由科主任負(fù)責(zé)簽字，同時(shí)經(jīng)治醫(yī)師簽字，科主任無法及時(shí)趕到時(shí)，為搶救患者依次由科室副主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師或住院醫(yī)師簽字，至少2名醫(yī)師簽字，同時(shí)醫(yī)療總值班或醫(yī)務(wù)科簽字。寫明當(dāng)時(shí)的患者病情需要緊急搶救，無法聯(lián)系到患者家屬的具體情況。搶救結(jié)束后書面報(bào)告醫(yī)務(wù)科或院總值班，由醫(yī)務(wù)科備案，并記入病歷。

四、對于Rh陰性和其他稀有血型患者，必須提前三天將《臨床輸血申請單》和血樣送交輸血科，以備和哈爾濱市中心血站聯(lián)系。

五、在本院進(jìn)行輸血者應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行ALT、HBsAg、抗HBs抗體、HBeAg、抗HBe抗體、抗HBc抗體、HCV、HIV1/

2、梅毒檢查。

六、配血者要逐項(xiàng)核對輸血申請單、輸血治療同意書、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型，并常規(guī)檢查患者Rh血型等項(xiàng)目，檢查準(zhǔn)確無誤后，方可進(jìn)行交叉配血和發(fā)血。

七、血液發(fā)出后，必須將患者血液標(biāo)本保存24小時(shí)備查，臨床科室輸血完成后應(yīng)將血袋保存24小時(shí)，待患者無不良反應(yīng)后方可毀型。

八、輸血科二人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。

九、要認(rèn)真做好血液出入室、核對、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存10年。

十、血液從輸血科發(fā)出后一概不得退回。

14、醫(yī)囑制度：

１．醫(yī)囑一般在上班后1小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

２．醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑。

３．護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。

４．手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。

５．凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。６．醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

第二篇：十四項(xiàng)核心制度

十四項(xiàng)核心制度

1、首診負(fù)責(zé)制

一、門診病人掛號后，接診醫(yī)師應(yīng)對病人高度負(fù)責(zé)的精神，詳細(xì)詢問病史，做好全面檢查，如在診斷和處理上有困難

時(shí)，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師協(xié)助診查。

二、對疑難、復(fù)雜、科室間的“臨界病人”，首診醫(yī)師應(yīng)首先完成病歷記錄和體格檢查，經(jīng)本科主治醫(yī)師復(fù)查后方可邀

請有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)科。

三、會診科室必須安排高年資醫(yī)師會診，認(rèn)真檢查后，如不屬本科疾病，應(yīng)寫好會診記錄和擬診意見，介紹回原首診

科室進(jìn)一步檢查處理。

四、病情涉及到兩科以上的病人，如需住院治療，應(yīng)根據(jù)病人的主要病情收住院，如有爭議，由門診部主任根據(jù)病情

決定，科室不得拒收病人，凡因拒收造成的醫(yī)療差錯(cuò)，事故，由拒收科室和當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。

五、凡因擅離崗位、敷衍馬虎、不負(fù)責(zé)任、相互推委，而造成醫(yī)療差錯(cuò)和事故，要追究責(zé)任，嚴(yán)肅處理。

六、病人掛上與本科無關(guān)的號，接診醫(yī)師應(yīng)給予認(rèn)真處理，同時(shí)熱情向病人說明，下次到有關(guān)科室診治，如有診治困

難，首診醫(yī)師簽字到掛號室退號，另掛有關(guān)科號就診。

2、三級醫(yī)師查房制度

一、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示，即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工

作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師，主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。

二、醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文書書寫、質(zhì)量管理等。

三、在各種診療活動(dòng)中，下級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)，并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)

師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。

四、下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處

理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報(bào)，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)。若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。

五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。

3、分級護(hù)理制度

一、住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑，分為1、2、3級護(hù)理及特別護(hù)理四種，護(hù)理人員要在病人床

頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級。標(biāo)記。

二、特別護(hù)理

（一）病情依據(jù)

1、病情危重，隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人

2、病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。

3、各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷等。

（二）護(hù)理要求

1、設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

2、制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。

3、認(rèn)真，細(xì)致的做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全三、一級護(hù)理

（一）病情依據(jù)：

1、病重、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息，生活不能自理者。

2、各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3、癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。

(二)護(hù)理要求：

1、絕對臥床休息，解決生活上的各種需要。

2、注意思想情緒的變化，做好思想工作，給予細(xì)致周密的護(hù)理。

3、嚴(yán)密觀察病情，每15~30分鐘巡視一次，定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察

用藥后反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。

4、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔、皮膚護(hù)理，防止并發(fā)癥。

5、加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染。

四、二級護(hù)理

（一）病情依據(jù)

1、病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需要臥床休息，生活不能

自理者。

2、年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者。

3、一般手術(shù)或輕型先兆子癇等。

（二）護(hù)理要求

1、臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動(dòng)。

2、注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥的反應(yīng)及效果，每1~2小時(shí)巡視一次。

3、做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。

4、給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

五、三級護(hù)理

（一）病情依據(jù)

1、輕癥、一般慢性病，手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段，正常孕婦等。

2、各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。

3、可以下床活動(dòng)，生活可以自理。

（二）護(hù)理要求

1、可以下床活動(dòng)，生活可以自理。

2、每日測體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活、思想情況。

3、督促病人遵守院規(guī)、保證休息、注意飲食，每日巡視二次。

4、對產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。

5、進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣傳教育工作，提高病人自我保健水平。

4、疑難病例討論制度

疑難病歷討論由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷提出治療方案，討論前應(yīng)將有關(guān)檢查結(jié)果備齊。

5、會診制度

（一）涉及本專業(yè)以外的疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請會診。

（二）科室間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意時(shí)，填寫會診單，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫出

會診記錄，如需要專科會診的輕病員，可到相關(guān)專科檢查。

（三）急診會診：被邀請人員，必須隨請隨到。

（四）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

（五）院內(nèi)大會診：由科主任提出，經(jīng)義務(wù)科同意，并確定會診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，一般由申請科主任

主持，義務(wù)科要有人參加。

（六）院外會診：病情復(fù)雜的疑難病例，需請外院專家會診，由科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)

系，確定會診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派主治醫(yī)師以上職稱的前往會診。會診由申請科科主任主持。若病情

允許可由醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷，陪同病員到院外會診。

（七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史。做好會診前準(zhǔn)備和會診記錄，會診中，要認(rèn)真

查看病人，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，提出明確的會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

6、危重患者搶救制度

一、搶救工作必須有周密、健全的組織分工，由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有高度的責(zé)

任感，全力以赴，緊密配合，遇重大搶救應(yīng)根據(jù)病情，提出搶救方案并報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)。凡涉及法律糾紛，要報(bào)告有關(guān)

部門。

二、搶救器材和藥品要力求齊全完備，定人保管，定位放置，定量儲存，用后隨時(shí)補(bǔ)充。值班人員必須熟練掌握多種

器械、儀器性能及使用方法。做到長備不懈。搶救室物品一律不外借，以保證應(yīng)急使用。

三、參加搶救人員，必須堅(jiān)守崗位，聽從指揮，根據(jù)病情按疾病搶救程序及時(shí)給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等。

四、嚴(yán)密觀察病情變化，詳細(xì)做好病情記錄，并注明搶救時(shí)間，對病情復(fù)雜，疑難病例立即請上級醫(yī)師或?qū)I(yè)醫(yī)師協(xié)

助診治。

五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，護(hù)理人員執(zhí)行口

頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，使用后的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去，以防差錯(cuò)事故的發(fā)生。

六、多種搶救物品、器械用后及時(shí)清理，消毒，補(bǔ)充，物歸原處以備再用，房間進(jìn)行終末消毒。

七、及時(shí)向病員家屬或單位講清病情，以取得家屬或單位的配合。

八、搶救結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)寫出搶救記錄及搶救小結(jié)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)工作。

7、術(shù)前討論制度

對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。制定出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求等。討論情況記入病歷，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

8、死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應(yīng)在死后1周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待發(fā)出病理報(bào)告后進(jìn)行，但不應(yīng)遲于2周，由科主任，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，請醫(yī)務(wù)科派人參加，談?wù)撉闆r記入病歷。

9、查對制度

一、開醫(yī)囑，處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病員姓名，性別，床號，住院號。

二、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服

用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

三、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

四、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用“毒、麻、精神藥”時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有

無松動(dòng)、裂縫，給多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。

五、輸血前，需經(jīng)兩人核對，無誤后，方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

六、給病人配血或檢驗(yàn)抽取血標(biāo)本時(shí)，先在試管上貼好病人姓名、床號和號碼后再抽血。

10、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

11、交接班制度

一、病房護(hù)理人員實(shí)行三班輪流值班，值班人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對病人進(jìn)行護(hù)理工作。

二、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘進(jìn)科室，閱讀交班報(bào)告及醫(yī)囑本，在接班者來之前，交班者不得離崗。

三、值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離開，必

須寫好交班報(bào)告及各項(xiàng)文字記錄，處理好用過的物品，日班為夜班做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

四、交接班中發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即詢問，接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后因

交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

五、交班報(bào)告白班的由主班護(hù)士寫，小夜、大夜、則各由其值班護(hù)士書寫，要求字跡整齊清晰、簡明扼要、有連貫性、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生填寫時(shí)，帶教護(hù)理人員或護(hù)士長要負(fù)責(zé)修改并簽名。

六、醫(yī)護(hù)人員每周開1~2次短時(shí)間晨會，共同聽取護(hù)士和醫(yī)生的交班報(bào)告，護(hù)士長或科主任傳達(dá)院周會內(nèi)容或上周工

作情況，并提出本周工作要求。

七、護(hù)理晨會集體交班由護(hù)士長主持，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真的聽取夜班交班報(bào)告，要求做到交班本上要寫清，口頭要

講清、病人床頭要看清，中午班、小夜及大夜下班前均應(yīng)進(jìn)行床頭、口頭及書面交班，如交待不清不得下班。

12、技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、凡新開展的項(xiàng)目和技術(shù)一律實(shí)行準(zhǔn)入制度，不能準(zhǔn)入的項(xiàng)目和技術(shù)不允許開展。

二、新開展的項(xiàng)目和技術(shù)必須進(jìn)行可行性論證，包括安全性，可靠性，持久性和經(jīng)濟(jì)效益。

三、對新開展的項(xiàng)目和技術(shù)必須作好各種準(zhǔn)備和預(yù)案，不具備條件不能開展。

四、新開展的項(xiàng)目和技術(shù)必須向醫(yī)務(wù)科申報(bào)，經(jīng)院長同意批準(zhǔn)后方能開展。

五、各科對新開展技術(shù)和項(xiàng)目要認(rèn)真進(jìn)行總結(jié)，條件成熟后可進(jìn)行推廣。

13、手術(shù)分級制度

為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，我院實(shí)行科主任指導(dǎo)下的手術(shù)醫(yī)師分級負(fù)責(zé)制。所有依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的手術(shù)醫(yī)師根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

一、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。

3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。

4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以

上。

4、主任醫(yī)師

三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。

2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。

3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四、類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師的指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完

成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或是引進(jìn)新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。

四、術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的副主任審批。

2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后、報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要

時(shí)經(jīng)院內(nèi)會診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)力斷，分秒必爭，積極搶救，并及時(shí)向上級醫(yī)師或總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；

（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；

（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；

（4）本單位新開展的手術(shù)；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；

（6）被手術(shù)者系外賓，華僑、港、澳、臺同胞，手術(shù)人士等；

（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

14、臨床用血審核制度

根據(jù)《中華人民獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定臨床用血審核制度。

一、血液資源必須加以保護(hù)、合理使用、避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。

二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自

體輸血等。

三、輸血科（血庫），負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)，合理用血措施的實(shí)行。

四、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送

交輸血科（血庫）備血。

五、如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血申請單（超過2000

毫升以上）》，并經(jīng)科主任簽字同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，申請單必須由輸血科（血庫）留存?zhèn)浒浮?/p>

六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播的疾病的可能性，征得患者

或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管院長同意備案并記入病歷。危重患者搶救緊急情況下需要輸血時(shí)，時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，時(shí)間外報(bào)總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)或醫(yī)務(wù)科簽名，醫(yī)務(wù)科備案。

七、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門

急診/病室、床號、血型、血液有效期及配試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。

準(zhǔn)確無誤后方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血液應(yīng)盡快輸用，不得自行貯存。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一代輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一代血繼續(xù)輸注。

九、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)上報(bào)醫(yī)師，在積

極治療搶救的同時(shí)，做以下核對檢查：

1、核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記入；

2、核對受血者及供血者A B O血型、R H（D）血型。用保存與冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者

血樣、血袋中的血樣，重測ABO血型、RH（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋

白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，硬作進(jìn)一步鑒定；

5、如懷疑細(xì)菌污染性數(shù)學(xué)反應(yīng)，抽取血袋腫血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)

6、盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

7、必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生喉5-7小時(shí)測血清膽紅素含量。

十、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的立即通知輸血科，并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

第三篇：護(hù)理十四項(xiàng)核心制度

護(hù)理十四項(xiàng)核心制度

一、護(hù)理質(zhì)量管理制度

（一）、醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任（副主任）、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

（二）護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（Ⅰ級）：由2-3人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上 一級質(zhì)控組。

2、科護(hù)理質(zhì)量控制組（Ⅱ級）：由3-5人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。

3、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（Ⅲ級）：由8-10人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié) 果，提出整改意見，限期整改。

（三）、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。

（四）對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（五）、各級質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，填寫報(bào)表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價(jià)結(jié)果。

（六）護(hù)理部隨時(shí)向主管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。

（七）護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。

二、病房管理制度

（一）在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參與。

（二）、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時(shí)進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

（三）保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

（四）統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動(dòng)。

（五）工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上，工作時(shí)間不接私人電話。

（六）患者被服、用具按基數(shù)配給給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終末處理。

（七）、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。

（八）、定期召開公休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。

(九）、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)清理非陪護(hù)人員，對可疑人員進(jìn)行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。

（十）注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水，長明燈。

（十一）、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。

三、搶救工作制度

（一）定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時(shí)做到人員到位、行動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭。

（二）搶救時(shí)做到分工明確，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。

（三）每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

（四）參加搶救人員必須掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行。

（五）嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

（六）嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對。及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

（七）搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。

（八）認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確保患者安全。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

四、分級護(hù)理制度

分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個(gè)級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。特級護(hù)理：

（一）使用對象：

1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2.重癥監(jiān)護(hù)患者；3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

（二）護(hù)理要點(diǎn)：

1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5.保持患者的舒適和功能體位；6.實(shí)施床旁交接班。一級護(hù)理：

（一）使用對象：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

（二）護(hù)理要點(diǎn)：

1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級護(hù)理

（一）使用對象：

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。

（二）護(hù)理要點(diǎn)：

1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級護(hù)理：

（一）使用對象：

1．生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

（二）護(hù)理要點(diǎn)：

每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

根據(jù)患者病情，測量生命體征；

根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

五、護(hù)理交接班制度

（一）病房護(hù)士實(shí)行24小時(shí)輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理患者。

（二）每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超 過15分鐘。由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)，護(hù)士長根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。

（三）交班后，由護(hù)士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。

（四）對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥品及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。

（五）除每天集體交接班外，各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)提前10-15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術(shù)、小兒患者及新入院患者進(jìn)行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位，凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

（六）值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。

（七）交班內(nèi)容 患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。

（八）交班方法

1、文字交接：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

六、查對制度（核心制度）

（一）處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時(shí)，必須認(rèn)真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護(hù)士長參加并簽名。每次查對后進(jìn)行登記，參與查對者簽名。

（二）執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時(shí)要做到“三查”、“七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

（三）一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑（不超過6小時(shí)）。

（四）輸血：取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；

八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。

在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項(xiàng)目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋12-24小時(shí)，以備必要時(shí)查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上，入病歷保存。

（五）使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。

（六）抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次核對標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，確保無誤。

（七）手術(shù)查對制度

1、六查十二對：

六查：（1）到病房接患者時(shí)查（2）患者入手術(shù)間時(shí)查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時(shí)查（6）關(guān)閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

2、手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。

3、手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。

（八）供應(yīng)室查對制度

1、回收器械物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時(shí)：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時(shí)：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

5、滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。

6、發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。

7、隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽樣檢查。

9、及時(shí)對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。

七、給藥制度

（一）護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

（二）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。

（四）做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

（五）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時(shí)作過敏試驗(yàn)）并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。

（六）用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無松動(dòng)、瓶口有無裂縫，液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。

（七）安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

（八）治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

（九）如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患者做好解釋工作。

八、護(hù)理查房制度

（一）護(hù)理部主任查房

1、護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪流巡回查房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。

2、每月進(jìn)行專科護(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護(hù)士長指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。

4、每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評價(jià)，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

（二）科護(hù)士長查房

1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。

2、每兩周進(jìn)行一次專科護(hù)理業(yè)務(wù)查房，方法同護(hù)理部主任查房的要求。

3、定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。

（三）護(hù)士長查房

1、護(hù)士長隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

2、每兩周一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時(shí)查房。并做好查房記錄。

3、組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問，由護(hù)士長做總結(jié)。

（四）參加醫(yī)生查房：

病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。

（五）有條件的醫(yī)院，開展主任（副主任）護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師三級業(yè)務(wù)查房。

九、患者健康教育制度

（一）護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。

（二）健康教育方式

1、個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等知識。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

2、集體講解：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄象等形式進(jìn)行。

3、文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進(jìn)行。

（三）對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時(shí)進(jìn)行效果評價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。

十、護(hù)理會診制度（核心制度）

（一）凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理會診。

（二）科間會診時(shí)，由要求會診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成（急會診者應(yīng)及時(shí)完成），并書寫會診記錄。

（三）科內(nèi)會診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診意見。

（四）參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上人員，或由被邀請科室護(hù)士長指派人員承擔(dān)。

（五）集體會診者，由護(hù)理部組織，申請科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會診意見。

十一、患者身份識別制度（核心制度）

（一）護(hù)士在進(jìn)行各項(xiàng)診療護(hù)理活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少同時(shí)使用姓名、性別、床號三項(xiàng)內(nèi)容確認(rèn)患者身份，不得僅以床號作為識別的依據(jù)。

（二）手術(shù)病人、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及小兒和一級護(hù)理的病人，均使用“腕帶”作為操作前識別病人身份的重要標(biāo)識。護(hù)士在使用腕帶時(shí)，實(shí)行“雙核對”（腕帶與床頭卡同時(shí)核對），準(zhǔn)確識別患者身份。

（三）使用腕帶前向病人或家屬做好宣教，使患者或家屬認(rèn)識到使用腕帶的目的及重要性。

﹙四﹚填入腕帶的識別信息必須由兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用，若損壞需更新時(shí)，需要經(jīng)兩人重新核對；腕帶內(nèi)容填寫要求字跡清晰、準(zhǔn)確規(guī)范，項(xiàng)目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等。

﹙五﹚在病房、手術(shù)室、ICU之間轉(zhuǎn)運(yùn)交接病人時(shí)，除使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識外，嚴(yán)格按照交接程序進(jìn)行交接，填寫交接登記本，雙方簽名。

﹙六﹚手術(shù)當(dāng)日，手術(shù)室人員應(yīng)與病區(qū)護(hù)士共同核對患者腕帶標(biāo)識上的內(nèi)容，并與病歷、患者或者家屬核對，無誤后方能送入手術(shù)間；麻醉前、手術(shù)開始前，巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同核對患者手術(shù)部位等；術(shù)畢手術(shù)室護(hù)士應(yīng)與病區(qū)護(hù)士認(rèn)真核對腕帶、病歷，做好病人、病情、藥品及物品的交接，核對無誤后方可離開。

十二、護(hù)理安全管理制度（核心制度）

（一）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護(hù)士長每周總查對一次并登記、簽名。

（三）毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時(shí)開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。

（四）內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

（五）各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，專人管理，每周清點(diǎn)兩次并登記；無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

（六）供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。

（七）對于所發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，并上報(bào)護(hù)理部。

（八）對于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

（九）工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。

（十）制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。

十三、護(hù)理不良事件報(bào)告制度(核心制度)﹙一﹚建立不良事件報(bào)告登記本和護(hù)理不良事件上報(bào)登記表，內(nèi)容包括：皮膚壓瘡、患者跌倒、導(dǎo)管滑脫、意外傷害、用錯(cuò)藥、打錯(cuò)針等護(hù)理事件。

﹙二﹚一旦發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)立即向護(hù)士長報(bào)告、護(hù)士長及當(dāng)事人第一時(shí)間做好病人及家屬的安撫工作，積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。

﹙三﹚護(hù)士長及時(shí)組織人員對不良事件進(jìn)行調(diào)查，針對具體情況，組織科室有關(guān)人員開展討論，進(jìn)行原因分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、制定防范措施，并進(jìn)行詳細(xì)的記錄。同時(shí)填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)登記表》，記錄護(hù)理不良事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、后果、處理及防范措施，上報(bào)科護(hù)士長和護(hù)理部。

﹙四﹚科室在組織調(diào)查護(hù)理不良事件過程中，應(yīng)當(dāng)專人保管相關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

﹙五﹚一般不良事件發(fā)生后要求24小時(shí)內(nèi)報(bào)告；重大不良事件，情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)立即報(bào)告護(hù)理部及醫(yī)教辦。對發(fā)生不良事件的科室和個(gè)人有意隱瞞不報(bào)者，按情節(jié)輕重給予處理。

十四、病房一般消毒隔離管理制度（核心制度）

（一）病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。

（二）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時(shí)穿隔離衣、戴手套等。

（三）一般情況下，病房應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí)，應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。

（四）患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。

（五）醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。

（六）各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。

（七）對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時(shí)穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

（八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（九）各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

（十）病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

（十一）患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1-2次。

（十二）重點(diǎn)部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU、CCU、NICU等）、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。

（十三）特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

一、臨床護(hù)理質(zhì)量

（一）基礎(chǔ)護(hù)理合格率

分值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：95% 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

1、患者頭發(fā)、指（趾）甲清潔整齊。

2、患者口腔、皮膚清潔，床鋪干燥整潔。

3、患者無壓瘡、燙傷、墜床及其它護(hù)理并發(fā)癥。

4、臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護(hù)理常規(guī)要求。病情觀察及時(shí)，處理正確。

使病人達(dá)到舒適、安全、清潔、無并發(fā)癥。評價(jià)方法：

1、頭發(fā)清潔、梳理整齊；指（趾）甲短無污垢；胡須清潔、整齊。督促并協(xié)助病人洗頭、洗腳、剪指（趾）甲，保持其清潔，按時(shí)督促男病人理發(fā)（胡須），必要時(shí)協(xié)助，新入院患者及時(shí)處理。

2、口腔、皮膚、床鋪?zhàn)龅饺鍧崱?/p>

口腔清潔無并發(fā)癥，口唇及口腔潰瘍及時(shí)處理，口腔護(hù)理每日1-2次。皮膚清潔無污垢、無排泄物污染，臥床病人根據(jù)病情及局部受壓情況，定時(shí)翻身、做好皮膚護(hù)理。病人床鋪每天濕掃1一2次，床單污染后隨時(shí)更換，一般情況下每周更換一次。保持床單位平整干燥、清潔柔軟、無碎屑。床角規(guī)范，床上無雜物，術(shù)后及危重病人鋪中單，無自帶被褥及枕頭等床單位用物。

3、無褥瘡、燙傷（灼傷）墜床等護(hù)理不良事件及并發(fā)癥發(fā)生。

4、定時(shí)進(jìn)行晨、晚間護(hù)理、認(rèn)真執(zhí)行分級護(hù)理制度，按時(shí)巡視病房，及時(shí)填寫輸液巡視卡。

5、做好患者的出入院護(hù)理。要求：熱情接待入院病人，進(jìn)行自我介紹，并介紹科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士，病房環(huán)境、住院規(guī)則及有關(guān)制度。病人出院時(shí)做好出院指導(dǎo)，及時(shí)處理床單位并做好終末消毒。

檢查及評分方法（見表1）

以上檢控項(xiàng)目，以病人為單位進(jìn)行檢查，各項(xiàng)均達(dá)標(biāo)者記100分。根據(jù)考核辦法檢查評分，每位病人得分≥95者為合格，每下降1%扣1分。根據(jù)考核辦法每月抽查各病區(qū)10-20名患者，最后計(jì)算合格率。計(jì)算方法：

基礎(chǔ)護(hù)理合格率=合格人數(shù) 檢查總?cè)藬?shù) ×100%

（二）危重患者護(hù)理質(zhì)量 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：90% 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

1、患者頭發(fā)、指（趾）甲清潔整齊。

2、患者口腔、皮膚清潔，床鋪干燥整潔。

3、患者無壓瘡、燙傷、墜床及其它護(hù)理并發(fā)癥。

4、臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護(hù)理常規(guī)要求。病情觀察及時(shí)，處理正確。

5、病人腕帶內(nèi)容填寫規(guī)范、符合要求。使病人達(dá)到舒適、安全、清潔、無并發(fā)癥。評價(jià)方法：

基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量1、2、4、5項(xiàng)。

適時(shí)為患者洗頭、洗腳、剪指（趾）甲，保持患者清潔。

經(jīng)常巡視患者（特護(hù)患者要有專人護(hù)理），及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理，準(zhǔn)確記錄。

病人臥位正確、舒適，各種管道通暢、固定牢固無扭曲，符合疾病及護(hù)理常規(guī)要求。

無壓瘡、無燙傷（灼傷）、墜床及其它護(hù)理并發(fā)癥。

危重及長期臥床病人應(yīng)無褥瘡發(fā)生。特殊情況如病情危重、休克、多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷等而致病人處于強(qiáng)迫臥位，或由于翻身搬動(dòng)病人后即可危及生命者除外（不包括膝關(guān)節(jié)以下部位），但應(yīng)有皮膚護(hù)理計(jì)劃及翻身登記卡。

每班進(jìn)行床頭交接病情、治療、護(hù)理和皮膚等情況。

遵醫(yī)囑正確用藥，各種治療、護(hù)理及時(shí)準(zhǔn)確，安排合理。根據(jù)病情備好急救藥品、器材。

做到測量生命體征及時(shí)，觀察病人及時(shí)，搶救處理及時(shí)，病情變化時(shí)報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長及時(shí)。護(hù)士對病人病情做到七知道：一般資料如床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師；主要診斷；主要病情（住院原因、目前身體狀況如：臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、活動(dòng)情況、大小便、心理狀況等）；治療措施（主要用藥及目的、手術(shù)名稱及日期）；主要輔助檢查的陽性結(jié)果；主要護(hù)理問題及措施；病情變化的觀察要點(diǎn)。

做好基礎(chǔ)護(hù)理（同基礎(chǔ)護(hù)理檢查有關(guān)項(xiàng)目）。

附：管道護(hù)理要求：

種管道位置正確，固定良好、通暢無阻無壓、無扭曲折疊現(xiàn)象。

（2）胸、腹腔引流管每1-2小時(shí)擠壓一次，防止堵塞。觀察引流液的性質(zhì)和量并認(rèn)真記錄。

（3）引流管、引流袋更換符合要求：①一次性引流袋5-7天更換一次；非一次性引流袋每24小時(shí)更換一次；胸腔引流瓶每天更換；②橡膠鼻飼管（胃管）每周更換一次；硅膠胃管21-30天更換一次；③連接管和集尿袋每周更換一次，導(dǎo)尿管1周（硅膠可2周）更換一次。④鼻導(dǎo)管（鼻塞）24小時(shí)更換一次，同時(shí)更換鼻孔。雙腔鼻導(dǎo)管每天清洗，每周更換一次；⑤濕化瓶每日更換，送供應(yīng)室消毒處理。（4）輸液病人掛巡視卡，每30-45分鐘巡視一次，并記錄。靜脈留置針，在敷貼上寫明留置和更換敷貼的時(shí)間。（5）吸氧病人有吸氧記錄。病人臥位要求：

⑴去枕平臥位：①硬膜外麻醉去枕平臥4-6小時(shí)②昏迷及全麻病人術(shù)后去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，至病人清醒，生命體征正常。③休克病人去枕平臥，頭偏向一側(cè)或取中凹臥位（抬高頭胸部約20°角，抬高下肢約30°角）。

⑵平臥位

①昏迷病人（平臥位，頭偏向一側(cè)）。②胸、腰椎手術(shù)后。③疝修補(bǔ)術(shù)后④下肢靜脈曲張術(shù)后病人（平臥位，患肢抬高30—40度）。

⑶頭高位

腦出血、神經(jīng)外科手術(shù)后病人頭抬高15—30CM。⑷半臥位 ①心胸疾患病人出現(xiàn)呼吸困難。②腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者。③口腔、面部、頸及胸腹部手術(shù)后患者。④急性左心衰竭

⑸端坐臥位：急性肺水腫、心包積液及支氣管哮喘發(fā)作的患者。檢查及評分方法（表2）以上檢控項(xiàng)目，以病人為單位進(jìn)行檢查，各項(xiàng)均達(dá)標(biāo)者記10.0分。根據(jù)考核辦法，抽查10—20名病人，每位病人得9.5分為合格。最后計(jì)算合格率。計(jì)算方法：

危重患者護(hù)理合格率（%）=合格人數(shù) 檢查總?cè)藬?shù) ×100%

（三）整體護(hù)理健康教育質(zhì)量 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

護(hù)理具有以患者為中心的護(hù)理理念，能運(yùn)用護(hù)理程序開展工作。

健康教育覆蓋率100%。

患者對健康教育的知曉率達(dá)到90%以上。

評價(jià)方法：

1、有專科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

2、有專科疾病標(biāo)準(zhǔn)健康教育計(jì)劃

3、健康教育登記表記錄完整、清楚、整齊、準(zhǔn)確。

4、有健康教育效果評價(jià)：從六個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)①病人住院須知（包括：科室主任、護(hù)士長、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士）②疾病知識③用藥知識④飲食知識⑤出院指導(dǎo)⑥特殊檢查注意事項(xiàng)。

5、有教學(xué)任務(wù)的科室，責(zé)任護(hù)士每月應(yīng)寫1—2份護(hù)理病歷。檢查及評分方法（表）

按計(jì)劃進(jìn)行檢查書面資料，并詢問病人，了解健康落實(shí)情況，做不到者按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分，≥95分合格。計(jì)算方法：

健康教育覆蓋率（%）=接受健康教育被檢查人數(shù)×100% 健康教育知曉率（%）=知曉人數(shù) 檢查人數(shù) ×100%

（四）病區(qū)消毒隔離工作質(zhì)量 分

值；100分 標(biāo)準(zhǔn)值: 100分 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

1、病區(qū)感染與非感染病人分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表上做標(biāo)記。

醫(yī)務(wù)人員治療室、換藥室分區(qū)明確；無菌物品、清潔物品、外用消毒劑存放符合要求。無過期、無自備包，無菌包要有標(biāo)簽及化學(xué)指示膠帶，并注明滅菌日期及責(zé)任人。

2、手術(shù)室、供應(yīng)室、換藥室、監(jiān)護(hù)室、治療室、病房按要求空氣消毒，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)符合衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，合格率為100% 各類環(huán)境空氣細(xì)菌菌落總數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：二類環(huán)境 培養(yǎng)基暴露5分鐘≤200cfu/cm3 三類環(huán)境 培養(yǎng)基暴露5分鐘≤500cfu/cm3。

3、醫(yī)護(hù)人員手清潔、消毒符合要求。

4、靜脈采血、注射時(shí)做到一人、一針、一管、一帶、一消毒手，執(zhí)行率100%

5、濕式掃床一床一巾，執(zhí)行率100%，擦拭床頭桌一桌一巾，執(zhí)行率100%。

7、治療室無菌鑷、鉗采用干缸保存，并注明開啟時(shí)間，4小時(shí)更換一次。

8、用過之注射器、輸液器、針頭等物品按規(guī)定分別放置，統(tǒng)一回收處理。

9、各種導(dǎo)管、引流管用后及時(shí)消毒處理，一次性導(dǎo)管不得重復(fù)使用。氧氣濕化瓶、連接管、呼吸機(jī)霧化管道、鼻塞等處理符合規(guī)定。

10、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體、溶媒必須注明開啟日期、時(shí)間，無菌液體應(yīng)在開啟后2小時(shí)內(nèi)用上，溶媒超過24小時(shí)不得使用。

11、碘酒、酒精等皮膚消毒劑容器每周更換2次，同時(shí)更換藥液，并注明時(shí)間。安爾碘開啟后在無污染的情況下，每3天更換1次，并注明開啟時(shí)間。

12、無菌敷料缸、碘酒、酒精棉球使用不超過24小時(shí)，注明開啟時(shí)間。

13、體溫計(jì)用后用75%酒精或“84”消毒液（傳染科2000mg/L，一般病區(qū)500mg/L—1000mg/L）浸泡消毒，每日更換，保持有效濃度。

14、工作人員衣帽整齊，無菌操作時(shí)戴口罩、帽子（長發(fā)不過肩），不在治療室扎堆聊天。檢查及評分方法：（表6）

病區(qū)質(zhì)控組定期檢查登記，護(hù)理部質(zhì)控組按計(jì)劃進(jìn)行檢查。總分達(dá)100分為合格，每下降1%扣1分。（表）

二、護(hù)理管理質(zhì)量

（一）病區(qū)管理質(zhì)量 分

值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

病區(qū)醫(yī)療環(huán)境清潔、整齊、安靜、安全，做到五不準(zhǔn)。

病區(qū)辦公用品、儀器等放置有序。

病房內(nèi)床旁桌、床旁椅、病床要各成一條線，擺放整齊。

病房內(nèi)清潔整齊，物品放置有序。

患者著裝符合要求，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。評價(jià)方法：

病區(qū)秩序做到五不準(zhǔn),一檢查。

五不準(zhǔn)：

不準(zhǔn)在病區(qū)內(nèi)吸煙；

不準(zhǔn)在上班時(shí)間聊天、會朋友； 不準(zhǔn)在上班時(shí)間做私事、看小說； 不準(zhǔn)在上班時(shí)間吃零食；

不準(zhǔn)在治療室及冰箱內(nèi)存放私人物品； 一檢查：病區(qū)秩序有專人檢查。2．病區(qū)肅靜做到四輕

走路輕：上班不準(zhǔn)穿高跟鞋、帶釘鞋、硬底鞋； 說話輕：在病區(qū)內(nèi)不準(zhǔn)高聲喧嘩；

開關(guān)門窗輕：病區(qū)門上的合葉應(yīng)定期上油。

取放物品輕：取放物品不應(yīng)發(fā)出噪聲，病房推車應(yīng)定期上油。3．病區(qū)陳設(shè)做到四固定、三條線、三不放

四固定：一切物品、辦公用具、儀器應(yīng)固定房間、固定數(shù)量、固定位置、定人管理。

病床單位三條線：床頭桌一條線，床旁椅一條線，病床一條線。三不放：床頭、床下、窗臺上不放雜物。4．病區(qū)衛(wèi)生做到四無、三分開、二定期

四無：地面無痰跡、果皮、紙屑；病區(qū)無吸煙；廁所無臭味、堵塞、漏水；墻壁無蛛網(wǎng)、灰塵。

三分開：治療室、廁所、病房的拖把及抹布分開使用。二定期：走廊及病房，大小便器定期消毒。安全做到三專管

水、火、電專人管理。

毒、麻、限劇藥品專人管理并加鎖。貴重儀器專人管理。

6．病人做到二遵守、一整齊。

二遵守：遵守住院規(guī)則、探視陪護(hù)制度。

一整齊：住院病人應(yīng)穿著病人衣，且不能穿病人衣上街。

7．工作人員著裝整齊，符合著裝規(guī)定、佩戴胸牌，不穿工作衣去食堂、大街等。

檢查及評分方法：（表7）

各級質(zhì)控組按計(jì)劃隨時(shí)檢查，按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，大于或等于95分為合格。

（二）護(hù)理文書書寫質(zhì)量 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 各種記錄字跡工整，頁面清潔整齊；內(nèi)容客觀真實(shí)、準(zhǔn)確，及時(shí)完整。正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

護(hù)理記錄單重點(diǎn)突出，層次清楚。

1.體溫單 分

值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：95% 評價(jià)方法：

．項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確。

．頁面清潔整齊，無刀刮涂改及錯(cuò)別字。

．繪制美觀，點(diǎn)、叉大小均勻（1mm-2mm）, 連線粗細(xì)一致、線直。

．時(shí)間、數(shù)字及連線繪制準(zhǔn)確，加測次數(shù)符合常規(guī)要求。檢溫記錄單保存一個(gè)月，隔月處理。

．物理降溫、脈搏短絀、使用呼吸機(jī)等，繪制方法正確。

檢查及評分方法：（表3）

病區(qū)質(zhì)控組有計(jì)劃的以頁為單位進(jìn)行檢查并登記。病案室質(zhì)控組對每份出院病人的體溫單逐頁逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，護(hù)理部定時(shí)對各病區(qū)現(xiàn)病歷體溫單進(jìn)行抽查，按考核辦法檢查評分，每頁≥9.5分為合格，每下降1%扣1分,護(hù)理部按得分與合格率雙重指標(biāo)統(tǒng)計(jì)計(jì)算結(jié)果.。（表5）計(jì)算方法 體溫表單合格率（%）=檢查合格頁數(shù) 檢查總頁數(shù)×100% 2.護(hù)理記錄單合格率 分

值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95% 評價(jià)方法：

.護(hù)理記錄單書寫應(yīng)字體工整，字跡清晰，頁面清潔、無錯(cuò)別字，修改符合要求。項(xiàng)目填寫齊全，無漏項(xiàng)。

.表述準(zhǔn)確、語句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語及通用的外文縮寫，體現(xiàn)專科特點(diǎn)。

.使用藍(lán)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。實(shí)習(xí)學(xué)生或未注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄要有注冊護(hù)士或護(hù)士長簽名，護(hù)士長要定期檢查并簽名，簽名方法正確。

.根據(jù)護(hù)理級別，按規(guī)定時(shí)間記錄，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；手術(shù)患者按手術(shù)護(hù)理常規(guī)記錄。

記錄次數(shù)：一級護(hù)理病人1—2天記錄一次

二級護(hù)理病人3—4天記錄一次

三級護(hù)理病人5—7天記錄一次

.一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情變化情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

.危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。要準(zhǔn)確記錄每一單位時(shí)間內(nèi)的病情動(dòng)態(tài)變化，時(shí)間具體到分鐘。

.新入院患者首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式、時(shí)間、生命體征、主訴、癥狀等主要病情，以及護(hù)理級別、飲食、主要治療原則和處置情況。

.出入水量記錄：

攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等，凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。

排除量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流量及各種傷口滲出量等，除大便記錄次數(shù)外，液體以毫升為單位記錄。

⑼.出院、專科記錄應(yīng)包括：患者在住院期間，經(jīng)治療護(hù)理后，疾病的轉(zhuǎn)歸及小結(jié)。

檢查及評分方法：（表4）

各級質(zhì)量檢查組根據(jù)情況抽查或全部逐頁檢查。以頁為單位進(jìn)行評價(jià)。

病區(qū)質(zhì)控組有計(jì)劃的以頁為單位進(jìn)行檢查并登記。病案室質(zhì)控組對每份出院病人的護(hù)理記錄單逐頁逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，護(hù)理部定時(shí)對各病區(qū)現(xiàn)病歷進(jìn)行抽查，按考核辦法檢查評分，每頁≥95分為合格，每下降1%扣1分,護(hù)理部按得分與合格率雙重指標(biāo)統(tǒng)計(jì)計(jì)算結(jié)果。（表）計(jì)算方法

護(hù)理記錄單合格率= 檢查合格頁數(shù) 檢查總頁數(shù)×100% 手術(shù)護(hù)理記錄單

分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評價(jià)方法：

.項(xiàng)目填寫完整、字跡工整、準(zhǔn)確無漏項(xiàng)。

.記錄內(nèi)容符合要求，能反映巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械敷料等，語句通順，術(shù)語正確，無錯(cuò)別字。記錄重點(diǎn)：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、藥物過敏史、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前意識、手術(shù)時(shí)的體位、術(shù)中輸血輸液情況、尿量、引流管放置情況、生命體征、皮膚及出手術(shù)室的意識情況等。

.手術(shù)所用各種敷料、器械數(shù)量的清點(diǎn)、核對、記錄準(zhǔn)確無誤，巡回和器械護(hù)士簽全名。.手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)護(hù)理記錄單及時(shí)歸入病歷。

檢查及評價(jià)方法：

護(hù)理部質(zhì)控組每月進(jìn)行檢查，以每份為單位進(jìn)行評價(jià)，≥95分為合格。計(jì)算方法:

合格率（%）=合格份數(shù) 檢查份數(shù)×100% 4.病情報(bào)告合格率 標(biāo)準(zhǔn)值：95% 分

值：100分

檢控項(xiàng)目

楣欄項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確。

書寫工整、字跡清楚、無錯(cuò)別字、無涂改、無粘貼打補(bǔ)，頁面清潔整齊。

書寫者簽全名，護(hù)士長每天檢查并簽全名，不得潦草或用代號。實(shí)習(xí)生書寫的報(bào)告須帶教老師審閱簽名（簽名方法：帶教老師/實(shí)習(xí)學(xué)生）。

書寫的基本內(nèi)容：出院、新入院病人的床號、診斷、手術(shù)、預(yù)術(shù)及特殊檢查治療及其它需要特殊交待的事項(xiàng)。

檢查及評分方法

病區(qū)質(zhì)控組有計(jì)劃的檢查并登記，護(hù)理部質(zhì)控組定期進(jìn)行抽查，每次抽查10天，按檢查表中考核辦法評分。每頁≥95分為合格，每下降1%扣1分,最后護(hù)理部以平均得分及合格率雙重指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算結(jié)果。計(jì)算方法

病情報(bào)告合格率= 合格頁數(shù) 檢查頁數(shù)×100% 5.醫(yī)囑單合格率 標(biāo)準(zhǔn)值：95% 分

值：10.0分 檢控項(xiàng)目

.項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確。

.符合衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求。

.醫(yī)生、護(hù)士簽全名及執(zhí)行時(shí)間。

.書寫工整、字跡清楚。

檢查及評分方法 同體溫表單

（三）急救物品合格率 分

值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：100% 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；

急救藥品的種類、數(shù)量符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，無過期藥品。急救設(shè)備、藥品、物品專人管理、定位放置、定期檢查、保養(yǎng)維修，處于功能狀態(tài)。

科室常用搶救包配置齊全、使用。

評價(jià)方法：

1.急救藥品、設(shè)備、物品完好、清潔，處于功能狀態(tài)。2.急救藥品設(shè)備定量、定點(diǎn)放置，定人管理，設(shè)備定期消毒。3.急救藥品、設(shè)備及時(shí)補(bǔ)充、維修、保養(yǎng)。

4.急救藥品、器材定期檢查并登記簽字，每周不少于1次。注：（1）一般搶救藥品、物品包括：搶救車、搶救藥品、氧氣、吸引器、輸液架、皮膚消毒液、無菌棉簽、按壓板、止血帶、瓶套、砂輪、膠布、輸液器、注射器、吸痰管、吸氧管、壓舌板、開口器、舌鉗、手電筒、無菌手套。

（2）特殊搶救物品：①氣管切開包必備科室：心外科、胸外科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室。②急診科需另備：開胸包、開腹包、胸穿包、靜脈切開包（或深靜脈穿刺包）、導(dǎo)尿包、腰穿包、清創(chuàng)縫合包、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)（含氣管插管包全套）檢查及評分方法：（表5）

以上項(xiàng)目隨時(shí)進(jìn)行檢查，節(jié)假日前必查。按項(xiàng)目評價(jià)，以主要項(xiàng)目計(jì)算完好率。各級質(zhì)控組隨時(shí)進(jìn)行檢查并填寫報(bào)表。按檢查表中考核辦法評分。檢查表前5項(xiàng)計(jì)算完好率，完好率達(dá)100%者為合格，每下降1%扣2分，最后護(hù)理部按得分及合格率雙重指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。計(jì)算方法：

急救物品完好率＝急救物品完好件數(shù) 急救物品總件數(shù)×100%

（四）各種登記統(tǒng)計(jì)本書寫質(zhì)量 分

值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：100分

評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：各種登統(tǒng)計(jì)應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、不漏項(xiàng)，字跡工整頁面清潔，登記內(nèi)容符合要求。（保存一年）評價(jià)方法：

查對登記本、空氣消毒登記本，物品交接登記本、工休座談會記錄本、危重病人搶救登記本、病人意見本、不良事件登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本、護(hù)理查房登記本及護(hù)士長工作手冊等。檢查及評分方法（表8）

病區(qū)質(zhì)控組有計(jì)劃地檢查并登記，護(hù)理部質(zhì)控組按計(jì)劃定期檢查。按月登記，一項(xiàng)未登記者扣10分，每本每項(xiàng)記錄不符合要求者扣5分。(五)規(guī)章制度執(zhí)行情況 分值:100分 標(biāo)準(zhǔn)值：100分

評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理人員了解制度內(nèi)容，并能自覺執(zhí)行。評價(jià)方法：

1.護(hù)理質(zhì)量管理制度 2.病房管理制度

3、搶救工作制度

4、分級護(hù)理制度

5、護(hù)理交接班制度。

6、護(hù)理查對制度。

7、給藥制度。

8、護(hù)理查房制度。

9、患者病人健康教育制度

10、護(hù)理會診制度

11、患者身份識別制度

12、護(hù)理安全管理制度

13、護(hù)理不良事件報(bào)告制度

14、消毒隔離制度

15、護(hù)理人員著裝規(guī)定

16、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

17、各級各班護(hù)理人員職責(zé)及工作日程。檢查及評分方法

病區(qū)質(zhì)控組隨時(shí)檢查執(zhí)行情況并登記。護(hù)理部質(zhì)控組按計(jì)劃不定期進(jìn)行檢查，一項(xiàng)不執(zhí)行者該項(xiàng)不得分，一項(xiàng)制度中一條不執(zhí)行者扣1分。（表10）

（六）、護(hù)士長工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 分

值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：≥95分 評價(jià)方法：

有年、季、月、周工作計(jì)劃，工作日程填寫及時(shí)正確。

護(hù)士長手冊填寫規(guī)范，項(xiàng)目齊全。

每日進(jìn)行護(hù)理查房，檢查護(hù)理工作情況，記錄齊全。

嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量檢查制度，每月按時(shí)進(jìn)行檢查，并對質(zhì)量缺陷進(jìn)行原因分析、制訂改進(jìn)措施，進(jìn)行跟蹤檢查，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。按要求填寫報(bào)表并報(bào)護(hù)理部。

按時(shí)參加護(hù)士長會議，不遲到，及時(shí)傳達(dá)會議精神。

隨時(shí)巡視病房，了解并掌握危重及一級護(hù)理患者的情況，參與危重患者的搶救護(hù)理工作。

及時(shí)組織對危重和復(fù)雜、疑難護(hù)理患者的討論，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士制定護(hù)理計(jì)劃并檢查落實(shí)情況。

每月組織科室護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次，每月進(jìn)行兩次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，并認(rèn)真記錄。

嚴(yán)格遵守和履行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，定時(shí)檢查各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量核心制度的落實(shí)情況。

隨時(shí)監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全重點(diǎn)項(xiàng)目的落實(shí)情況：如基礎(chǔ)（危重、一級護(hù)理患者）護(hù)理、消毒隔離措施、護(hù)理安全管理、無菌技術(shù)操作、基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理技術(shù)操作，急救物品、藥品的完好狀態(tài)等。

隨時(shí)征詢患者對護(hù)理工作的意見和建議，每月至少召開一次工休座談會，有記錄。有對意見和建議的落實(shí)、改進(jìn)情況，并及時(shí)向患者反饋。

適時(shí)組織對發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行討論，并進(jìn)行原因分析、定性，制訂防范措施，提出處理意見。

及時(shí)檢查進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士的工作和帶教情況，按計(jì)劃組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。按時(shí)進(jìn)行出科考試和書寫進(jìn)修、實(shí)習(xí)鑒定。

督促檢查保潔員和護(hù)工工作。

嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量檢查細(xì)則，每月按時(shí)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，填寫各種報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。

認(rèn)真執(zhí)行護(hù)士長夜查房制度及時(shí)填寫值班報(bào)告本。

認(rèn)真執(zhí)行交接班制度并參加交接班。按時(shí)完成各種臨時(shí)指令性工作。

科室護(hù)理工作質(zhì)量每月平均得分≥9.5分。

認(rèn)真做好科室護(hù)士思想工作，科室團(tuán)結(jié)好。

認(rèn)真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)每年書寫業(yè)務(wù)論文一篇。理論考試、技術(shù)操作考試均達(dá)標(biāo)。

檢查及評分辦法：（表15）

科護(hù)士長或護(hù)理部按時(shí)對各科護(hù)士長進(jìn)行檢查，按考核辦法評價(jià)得分，≥95分者為合格。

（七）科護(hù)士長工作質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評價(jià)方法：

1.有年、季、月工作計(jì)劃，周有工作安排，工作日程填寫及時(shí)正確。并及時(shí)對工作計(jì)劃完成情況進(jìn)行評價(jià)。

2.經(jīng)常深入病房，每月對本科病區(qū)護(hù)士長工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行或協(xié)調(diào)解決并給予具體指導(dǎo)。重大事件及時(shí)報(bào)告護(hù)理部。3.每月按計(jì)劃檢查病區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量，如危重患者的護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理技術(shù)操作、護(hù)理文書的書寫、消毒隔離、藥品管理、病房管理等，及時(shí)組織對護(hù)理不良事件進(jìn)行討論。做到：檢查有記錄、有評價(jià)、有原因分析、改進(jìn)措施和跟蹤監(jiān)控記錄。

按時(shí)巡視病房，掌握本科急危重癥和搶救患者的病情和護(hù)理工作質(zhì)量，并進(jìn)行具體指導(dǎo)。需要時(shí)參與危重患者的搶救工作。

適時(shí)征求患者對護(hù)理工作的意見及建議，并詳細(xì)記錄。對具體問題有改進(jìn)措施和處理意見，并跟蹤檢查落實(shí)、改進(jìn)情況。

參加各病區(qū)的護(hù)理查房，督促并檢查對實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士的臨床帶教工作和教學(xué)大綱的完成情況。

每月組織一次全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，記錄完整，并保留講稿。

認(rèn)真填寫護(hù)士長手冊，做到項(xiàng)目齊全、記錄內(nèi)容符合工作實(shí)際，對持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量有參考價(jià)值。

嚴(yán)格遵守和履行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，定時(shí)檢查各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量核心制度的落實(shí)情況。

檢查及評價(jià)方法：

護(hù)理部按時(shí)對科護(hù)士長考核，按照評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，≥95分者為合格。

（八）護(hù)理部主任（副主任）工作質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評價(jià)方法：

1、有全面的護(hù)理工作計(jì)劃，做到：年有計(jì)劃、月有安排，半年和全年有對計(jì)劃完成情況的總結(jié)和評價(jià)。定期召開全院護(hù)士大會，進(jìn)行工作總結(jié)。

2、每周召開并主持護(hù)理部例會，及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院辦公會和有關(guān)會議精神，對每周工作進(jìn)行總結(jié)和安排。

3、每月組織全院護(hù)理工作質(zhì)量檢查，定期召開護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全評估分析會，對護(hù)理工作質(zhì)量缺陷原因進(jìn)行分析，制訂改進(jìn)措施，跟蹤檢查落實(shí)情況，及時(shí)向全院護(hù)士長反饋檢查及評價(jià)結(jié)果，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4、適時(shí)組織全院護(hù)理人員專業(yè)理論知識和護(hù)理技術(shù)操作技能培訓(xùn)，落實(shí)護(hù)理人員繼續(xù)教育和畢業(yè)后的規(guī)范化培訓(xùn)。

5、每月組織全院護(hù)理查房一次，掌握臨床各科室危重及一級護(hù)理患者情況，工作指導(dǎo)到位。

6、及時(shí)研究處理和解決臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)的各種問題和患者的投訴，做到有記錄、有反饋，重大事件及時(shí)向主管院長匯報(bào)。

7、負(fù)責(zé)進(jìn)修護(hù)士和護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生的工作，安排，做到有計(jì)劃、定期檢查并指導(dǎo)臨床教學(xué)任務(wù)完成情況和效果評價(jià)。

8、按時(shí)召開全院護(hù)士長會議。

9、嚴(yán)格遵守和履行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，督查各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量核心制度的落實(shí)情況，做到制度完善、定期檢查。

10、及時(shí)召開護(hù)理不良事件分析會，佐羅的：有原因分析、防范措施、并有定性和處理意見，嚴(yán)重差錯(cuò)及時(shí)向主管院長匯報(bào)。檢查及評價(jià)方法: 業(yè)務(wù)院長、科護(hù)士長及護(hù)士長按時(shí)對護(hù)理部主任（副主任）考核評價(jià)，按評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，≥95分為合格。

三、常用護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)值：基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作合格率100% 專科護(hù)理技術(shù)操作合格率90≥% 分

值：100分 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，確保患者安全。

操作過程中關(guān)心體貼患者，做到以病人為中心，提供積極、主動(dòng)的護(hù)理服務(wù)。

3.護(hù)理技術(shù)操作正確、熟練，符合操作規(guī)范。

4、操作過程符合省時(shí)、省力、省物的原則。

5、無菌操作符合無菌技術(shù)操作原則。評價(jià)方法： 三查七對制度 執(zhí)行操作規(guī)程及無菌原則（操作規(guī)程執(zhí)行衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）。

操作前向病人進(jìn)行規(guī)范的告知，操作過程體現(xiàn)以患者為中心。

每項(xiàng)技術(shù)操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)就其共性應(yīng)從以下三個(gè)環(huán)節(jié)衡量：

（1）操作前準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：包括病人、工作人員，物品和環(huán)境的準(zhǔn)備。

（2）操作流程中質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：符合操作規(guī)程、操作熟練。（3）終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：按各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。檢查及評分方法：（表9）

根據(jù)計(jì)劃抽查或定期考試，以人為單位，基礎(chǔ)技術(shù)操作90分為合格，專科護(hù)理技術(shù)操作85分合格，按考試人數(shù)計(jì)算合格率。

病區(qū)質(zhì)控組按計(jì)劃每月對本科護(hù)理人員進(jìn)行考試并登記，護(hù)理部質(zhì)控組按計(jì)劃或根據(jù)操作中的薄弱環(huán)節(jié)，每半年—1年對各科護(hù)士進(jìn)行考試，參考人數(shù)不少于在班人數(shù)的30%（或科室總?cè)藬?shù)的1/3）。按操作評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)，≥90分者為合格,最后計(jì)算合格率。科室合格率應(yīng)≥95%，每下降1%扣1分,護(hù)理部按得分及合格率雙重指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。(表9)

護(hù)理技術(shù)操作合格率= 考試合格人數(shù) 考試總?cè)藬?shù) ×100%

四、護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

（一）護(hù)理缺陷（包括護(hù)理不良事件和護(hù)理差錯(cuò)）發(fā)生率 標(biāo)準(zhǔn)值：一般差錯(cuò)：全院≤0.5%(發(fā)生數(shù)/住院病人數(shù))

嚴(yán)重差錯(cuò)：全院≤0.5%(發(fā)生數(shù)/病床數(shù))

護(hù)理事故：0 差錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：

以衛(wèi)生部《醫(yī)療事故糾紛的防范與處理》及我院制定護(hù)理差錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。

檢查及評分方法：（表12）

發(fā)生差錯(cuò)后，病區(qū)護(hù)士長應(yīng)組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論、分析定性，找出原因及預(yù)防措施

并填寫報(bào)表上交護(hù)理部。如發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或護(hù)理事故應(yīng)隨時(shí)報(bào)告，并采取及時(shí)的補(bǔ)救措施，嚴(yán)密觀察病人的病情變化。護(hù)理差錯(cuò)按進(jìn)行評價(jià)。一般差錯(cuò)及嚴(yán)重差錯(cuò)者，該項(xiàng)不得分并按有關(guān)規(guī)定處理。發(fā)生后隱瞞不報(bào)者加倍扣分。計(jì)算方法

差錯(cuò)發(fā)生率=全年差錯(cuò)發(fā)生數(shù) 全年住院病人數(shù)×100%

（二）壓瘡發(fā)生率 分

值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：0（特殊病人及入院前發(fā)生的壓瘡除外）檢查及評分方法（表11）

在檢查特、一級護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，檢查壓瘡發(fā)生情況，并要求各科有壓瘡發(fā)生時(shí)及時(shí)填寫報(bào)表上報(bào)護(hù)理部，壓瘡發(fā)生率按控制，凡發(fā)生者該項(xiàng)不得分。隱瞞不報(bào)者加倍扣分。

說明：

1.特殊病人系指病情危重、休克或多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷等而致病人處于強(qiáng)迫臥位或由于翻身搬動(dòng)病人后即可危及生命者（病人膝關(guān)節(jié)以下部位除外）。凡有以上情況需由科室及時(shí)組織會診，會診結(jié)果詳細(xì)記錄并上報(bào)護(hù)理部，同時(shí)須制定出相應(yīng)的皮膚護(hù)理計(jì)劃及措施。2.未及時(shí)會診且無皮膚護(hù)理措施，發(fā)生壓瘡后才進(jìn)行會診的視為發(fā)生壓瘡。

（三）無菌注射感染率

分

值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：0 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

凡注射中因無菌操作不嚴(yán)造成注射局部紅、腫、熱、痛，經(jīng)局部處理無好轉(zhuǎn)，引起局部化膿甚至全身癥狀，經(jīng)討論分析確認(rèn)為注射感染。

檢查及評分方法 科室發(fā)生注射感染者，應(yīng)及時(shí)組織討論，處理并報(bào)護(hù)理部。發(fā)生一例該項(xiàng)不得分，隱瞞不報(bào)者加倍扣分。

護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

010年2月10日 七個(gè)不交接

1.本班工作未完成不交不接 2.輸血、輸液不通暢不交不接 3.各種引流不通暢不交不接 4.危重病人床鋪不整齊不交不接 5.為下一班準(zhǔn)備工作未做好不交不接

6.器械搶救用品不齊不交不接 7.治療室、辦公室不整齊不交不接

第四篇：十四項(xiàng)護(hù)理核心制度

十四項(xiàng)護(hù)理核心制度

1、護(hù)理質(zhì)量管理制度

2、病房管理制度

3、搶救工作制度

4、分級護(hù)理制度

5、護(hù)理值班、交接班制度

6、查對制度

7、給藥制度

8、護(hù)理查房制度

9、患者健康教育制度

10、護(hù)理會診制度

11、病房一般消毒隔離管理制度

12、護(hù)理安全管理制度

13、護(hù)理不良事件報(bào)告制度

14、患者身份識別制度 —1—

一、護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任(副主任)、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

2、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

⑴ 病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(1級)：由2—4人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上一級質(zhì)控組。

⑵ 科護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。

⑶ 護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：由6—9人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

3、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。

4、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)觀護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

5、各級質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，填寫報(bào)表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價(jià)結(jié)果。

6、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每月召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。

7、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。

二、病房管理制度

1、病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參加。

—2—

2、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時(shí)進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、開關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動(dòng)。

5、工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上，工作時(shí)間不接私人電話。

6、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終末處理。

7、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。

8、每月召開工休座談會1-2次，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。

9、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)清理非陪護(hù)人員，對可疑人員進(jìn)行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。

10、注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

11、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。

三、搶救工作制度

1、定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時(shí)做到人員到位、行動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭。

2、搶救時(shí)做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。

3、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“四定”（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期維修），“三及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)消毒滅菌、及時(shí)補(bǔ)充）。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

4、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)

—3—

行。

5、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

6、嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；所有藥品空安瓿須經(jīng)兩人核對，補(bǔ)開醫(yī)囑后方可丟棄。及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

7、搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。

8、認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確保患者安全。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

四、分級護(hù)理制度

分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。

分級護(hù)理分為四個(gè)級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。

一、分級護(hù)理原則 特級護(hù)理：

（一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；

（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

（六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

（七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。一級護(hù)理：

（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。二級護(hù)理:

（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

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（二）生活部分自理的患者。三級護(hù)理：

（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

二、分級護(hù)理要點(diǎn) 特級護(hù)理：

（一）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（五）保持患者的舒適和功能體位；

（六）實(shí)施床旁交接班。一級護(hù)理：

（一）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級護(hù)理：

（一）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級護(hù)理：

（一）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

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四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

五、護(hù)理值班、交接班制度

1、護(hù)士必須實(shí)行24小時(shí)連續(xù)的輪班制，嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)定的工作時(shí)數(shù)與護(hù)士長派班制度，不擅自調(diào)班，不得脫崗。

2、值班護(hù)士必須堅(jiān)守崗位，嚴(yán)守勞動(dòng)紀(jì)律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕）、“十不”（不擅自離崗?fù)獬觥⒉贿`反護(hù)士儀表規(guī)范、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內(nèi)吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開手機(jī)、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈(zèng)、不利用工作之便謀私利）

3、按時(shí)交接班，提前做好接班前的準(zhǔn)備工作。在交接未清楚之前，交班者不得離開崗位。

4、掌握病室動(dòng)態(tài)及患者的病情與心理狀態(tài)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理準(zhǔn)確、及時(shí)地完成。

5、嚴(yán)格執(zhí)行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救時(shí)不交接；患者出、入院或轉(zhuǎn)科、死亡未處理好不交接；皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接；醫(yī)囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；物品、麻醉藥品數(shù)目不清時(shí)不交接；清潔衛(wèi)生未處理好不交接；未為下一班工作做好準(zhǔn)備不交接；護(hù)理記錄未寫完不交接。

6、認(rèn)真詳細(xì)對患者實(shí)行逐個(gè)床頭交接，如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器材、物品交代不清和患者不在病房時(shí)須立即查問。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

7、交班報(bào)告在交班前1小時(shí)開始書寫，內(nèi)容及格式按統(tǒng)一規(guī)定。

8、交接班的內(nèi)容：（1）病室患者的動(dòng)態(tài)。

（2）患者的一般情況，醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥患者護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集，各項(xiàng)處置完成情況以及尚待繼續(xù)完成的各項(xiàng)工作。

（3）查看重癥和生活不能自理患者的基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，檢查皮膚情況，各種管道的護(hù)理，術(shù)后患者病情及傷口情況等。

（4）常規(guī)備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數(shù)量、保存及使用，搶救儀器及物品的備用狀況。

（5）環(huán)境的整潔與安全，各項(xiàng)物品的處置情況。

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9、交接班形式：集體早交班（醫(yī)護(hù)集中、分開、集中與分開交替等形式酌情選用）、床頭交班、口頭交班、書面交班。集體早交班限定在15—30分鐘完成。

六、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時(shí)，必須認(rèn)真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每次查對后進(jìn)行登記，參與查對者簽名。

2、執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時(shí)要做到“三查、七對”。

三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑(不超過6小時(shí))。

（二）、輸血查對制度：取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。

⑴三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回。

（2）輸血前必須經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行（如果是再次輸血，要查對受血者的第一次交叉合血單的血型記錄），并在醫(yī)囑單、交叉合血單、輸血單上簽全名。

（3）輸血過程中注意輸血反應(yīng)、輸血完畢應(yīng)保留血袋12—24小時(shí)，以備必要時(shí)查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上，入病歷保存。

（三）、服藥、注射、輸液查對制度

（1）執(zhí)行服藥、注射、輸液等治療前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。

（2）備藥前應(yīng)檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，注射劑安瓿有無裂痕，有效期和批號，藥品是否在有效期內(nèi)，凡不符合要求的藥品，不得使用。

（3）藥品備后，要有第二個(gè)人核對，準(zhǔn)確無誤后方可執(zhí)行。

（4）易致過敏的藥物，給藥前應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。需做皮試的藥物，待皮試陰性后，方可抄治療卡，如皮試陽性或缺藥，應(yīng)及時(shí)記錄，并盡快通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生取消或更改醫(yī)囑。

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（5）使用毒、麻、限、劇藥品時(shí)應(yīng)反復(fù)核對，使用后保留安瓿備查，同時(shí)在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。

（6）發(fā)藥或注射時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，無誤后方可執(zhí)行，并向病人解釋。

（四）、手術(shù)查對制度

1、六查十二對：

六查：(1)到病房接患者時(shí)查(2)患者入手術(shù)間時(shí)查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時(shí)查(6)關(guān)閉體腔前后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

2、手術(shù)取下標(biāo)本應(yīng)及時(shí)登記，并查對科室、姓名、部位和標(biāo)本名稱，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。

3、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前清點(diǎn)紗布、紗墊、棉球、器械、縫針和線軸數(shù)目是否與手術(shù)前相符。

（五）、供應(yīng)室查對制度

1、回收器械物品時(shí)查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時(shí)：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時(shí)：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

5、滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。

6、發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。

7、隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽樣檢查。

9、及時(shí)對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。

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七、給藥制度

1、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。

3、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。

4、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時(shí)作過敏試驗(yàn))并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。

6、用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無松動(dòng)、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。

7、安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

8、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

9、如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患者做好解釋工作。

八、護(hù)理查房制度

㈠、護(hù)理部主任查房

1、護(hù)理部主任隨時(shí)巡回查房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。

2、每兩月進(jìn)行專科護(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護(hù)士長指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。

4、每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評價(jià)，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

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㈡、科護(hù)士長查房

1、隨時(shí)巡視病房，查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。

2、每月進(jìn)行一次專科護(hù)理業(yè)務(wù)查房，方法同護(hù)理部主任查房的要求。

3、定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。

㈢、護(hù)士長查房

1、護(hù)士長隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

2、每月一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時(shí)查房，并做好查房紀(jì)錄。

3、組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問，由護(hù)士長做總結(jié)。

㈣、參加醫(yī)生查房：

病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。

九、患者健康教育制度

㈠、護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。

㈡、健康教育方式

1、個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等知識。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

2、集體講解：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。

3、文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進(jìn)行

㈢、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時(shí)進(jìn)行效果評價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。

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十、護(hù)理會診制度

1、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理會診。

2、科間會診時(shí)，由要求會診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會診者應(yīng)及時(shí)完成)，并書寫會診記錄。

3、科內(nèi)會診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診意見。

4、參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上人員，或由被邀請科室護(hù)士長指派人員承擔(dān)。

5、集體會診者，由護(hù)理部組織，申請科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會診意見。

十一、病房一般消毒隔離管理制度

1、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。

2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時(shí)穿隔離衣、戴手套等。

3、一般情況下，病房應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí)，應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。

4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。

5、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。

6、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。

7、對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時(shí)穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

9、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

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10、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

12、重點(diǎn)部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU、CCU、NICU等)、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

十二、護(hù)理安全管理制度

1、科主任護(hù)士長為科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)全科醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)質(zhì)量與安全，督促科內(nèi)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理醫(yī)療護(hù)理缺陷及違規(guī)違章行為，并及時(shí)上報(bào)主管職能部門。

2、每月進(jìn)行一次質(zhì)量與安全分析，對本月工作中存在的不安全隱患提出整改與防范措施并及時(shí)落實(shí)。

3、如發(fā)生醫(yī)療護(hù)理缺陷、事故，應(yīng)積極組織搶救，防止損害擴(kuò)大，同時(shí)妥善保管好書證和物證，及時(shí)上報(bào)相關(guān)主管部門，并根據(jù)事情輕重，在2—7天內(nèi)組織全科人員進(jìn)行分析討論，查明原因，提出處理意見與防范措施。

4、遵守基本醫(yī)療護(hù)理制度及各項(xiàng)操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

5、對意識不清和沒有自我保護(hù)能力的患者，加強(qiáng)安全保護(hù)，嚴(yán)防摔傷、燙傷、壓傷等各種意外事故發(fā)生。

6、加強(qiáng)巡視病房，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理。

7、嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管制度，病歷柜隨時(shí)上鎖。

8、保持病區(qū)各種設(shè)施設(shè)備及環(huán)境安全，如：電器、門窗、玻璃、床架等應(yīng)定期檢查，若有損傷，及時(shí)維修。治療室、換藥室、配餐室、開水房及庫房的門應(yīng)隨時(shí)上鎖；危險(xiǎn)物品及藥品妥善保管；搶救用物和搶救藥品固定放置，隨時(shí)處于備用狀態(tài)。

9、注意消防安全，保證消防通道通暢。任何人，任何時(shí)間內(nèi)不能阻塞消防通路。

10、無陪病房嚴(yán)格出入病室制度，進(jìn)出病房隨手鎖門。除本科人員、進(jìn)修及實(shí)習(xí)人員外一律不能進(jìn)入病區(qū)內(nèi)。相關(guān)人員因工作原因入病區(qū)須征得護(hù)士長的同意。

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11、患兒玩具應(yīng)選用較大不易誤吞的、橡膠或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破損的物品，任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點(diǎn)檢查，不能遺留在病室內(nèi)，工作人員工作服上不要使用大頭針或別針，以免刺傷患兒。

12、工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

13、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。

十三、護(hù)理不良事件報(bào)告制度

1．在護(hù)理活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

2．各護(hù)理單元有防范處理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。3．各護(hù)理單元應(yīng)建立不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。

4．發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報(bào)，并積極采取挽救和搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5．發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6．發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告時(shí)間：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長和科領(lǐng)導(dǎo)。由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日報(bào)科護(hù)士長，科護(hù)士長報(bào)護(hù)理部，并交書面報(bào)表。

7．各科室認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，以及本人對不良事件的認(rèn)識和建議。護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個(gè)管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見及方案。護(hù)士長將討論結(jié)果和改進(jìn)意見和方案呈交科護(hù)士長，科護(hù)士長要對科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報(bào)表送護(hù)理部。不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫“壓瘡報(bào)告單”。

8．對發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會對事件進(jìn)行討論，提交處理意見；造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

9．發(fā)生不良事件后，護(hù)士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)做認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時(shí)制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定時(shí)對病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。

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10．發(fā)生不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。

11．護(hù)理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》執(zhí)行。

十四、患者身份識別制度

一、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份。在進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理活動(dòng)中，至少同時(shí)使用姓名、性別、床號三種方法確認(rèn)患者身份。

三、完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。

四、對昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒、手術(shù)等患者，建立使用“腕帶”作為患者識別標(biāo)識制度。在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前認(rèn)真核對患者腕帶信息，準(zhǔn)確確認(rèn)患者的身份。

五、填入腕帶的識別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用，若損壞需更新時(shí)，需要經(jīng)兩人重新核對。

六、腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤。項(xiàng)目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。

七、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損。

八、加強(qiáng)對患者腕帶使用情況的檢查，各級護(hù)理質(zhì)量控制組每月進(jìn)行督導(dǎo)并有記錄。

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第五篇：十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度

十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度。

二、三級醫(yī)師查房制度。

三、疑難病例討論制度。

四、會診制度。

五、臨床輸血管理制度。

六、危重患者搶救制度。

七、手術(shù)分級管理制度。

八、術(shù)前討論制度。

九、死亡病例討論制度。

十、查對制度。

十一、醫(yī)生值班、交接班制度。

十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。

十三、病歷書寫規(guī)范與管理制度。

十四、分級護(hù)理制度。

一、首診負(fù)責(zé)制度

1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門及時(shí)組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級醫(yī)師查房制度

1、建立三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

3、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時(shí)檢查患者。

4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

6、查房內(nèi)容：①、住院醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。②、主治醫(yī)師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。③、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例討論制度

1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。

2、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

四、會診制度

1、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

2、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。

3、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

4、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

5、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部同意或由醫(yī)療服務(wù)部指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)療服務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。

會診時(shí)由醫(yī)療服務(wù)部或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)療服務(wù)部原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一

年舉行≥2次，由醫(yī)療服務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。

6、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、臨床輸血管理制度

1、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。

2、病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(xiàng)(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。

3、病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期 前或每周一、三、五上午九點(diǎn)之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請預(yù)約不予受理。

4、預(yù)定計(jì)劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。

5、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

6、AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào)廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。

7、急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費(fèi)情況，從申請者勞務(wù)費(fèi)中扣除。

8、確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單，連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。

9、輸血科要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準(zhǔn)確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。

10、每張合血單只能合一袋血。兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。

11、凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：1.交叉配血不合時(shí)；2.對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。

12、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。

13、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。

14、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。

15、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

16、取 回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜 脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：（1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；（2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

17、輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)辦。

18、輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

六、危重患者搶救制度

1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

2、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)療服務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。

4、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

七、手術(shù)分級管理制度

（一）、手術(shù)分類：根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、一類：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡單小型手術(shù)。

2、二類：小型手術(shù)及手術(shù)過程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)；

3、三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；

4、四類：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

（二）、手術(shù)醫(yī)師分級：所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師

4、主任醫(yī)師。

（三）、各級醫(yī)師手術(shù)范圍：

1、住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。

2、主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。

3、副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。

4、主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。

（四）、手術(shù)審批權(quán)限：

1、一、二類手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。（4）本單位新開展的手術(shù)。（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等。（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

八、術(shù)前討論制度

1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

2、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。

3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

4、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

九、死亡病例討論制度

1、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。

2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)療服務(wù)部派人參加。

3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

4、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

十、查對制度

（一）、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對制度（見護(hù)理核心制度--

六、查對制度）確保輸血安全。

（二）、手術(shù)室

1、接患者時(shí)，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。

（三）、藥房

1、配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

（四）、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

（五）、檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。

（六）、病理科

1、收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

2、制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。

（七）、放射科

1、檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。

（八）、理療科及針灸室

1、各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無斷針。

（九）、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

1、檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十一、醫(yī)生交接班制度

1、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。

2、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

3、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)療服務(wù)部。

5、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請求電話時(shí)應(yīng)立即前往。

6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。

7、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

1、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

2、實(shí)施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)療服務(wù)部。

3、醫(yī)療服務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。

4、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

5、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)療服務(wù)部負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

6、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)療服務(wù)部提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)療服務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

7、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十三、病歷管理制度

（一）、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

3、三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

（二）、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

（三）、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

（四）、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

（五）、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

（六）、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

十四、分級護(hù)理制度 1．特別護(hù)理

1.1、適應(yīng)對象：病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救的病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積燒傷和“五衰”等。1.2、護(hù)理內(nèi)容：1.2.1、設(shè)立專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。1.2.2、制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理錄單。1.2.3、備齊急救藥品和器材，以便隨時(shí)急用。1.2.4、認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。2．一級護(hù)理

2.1、適應(yīng)對象：病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。2.2、護(hù)理內(nèi)容：2.2.1、每15～30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。2.2.2、制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)填寫特別護(hù)理記錄單。2.2.3、按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。

2.2.4、認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。3．二級護(hù)理

2.1、適應(yīng)對象：病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)者等。3.2、護(hù)理內(nèi)容：3.2.1、每l一2小時(shí)巡視病人一次，觀察病情。3.2.2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。3.2.3、生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。4．三級護(hù)理

4.1、適應(yīng)對象：輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段等。

4.2、護(hù)理內(nèi)容：4.2.1、每日兩次巡視病人，觀察病情。4.2.2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。4.2.3、給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要。