第一篇：蛛網膜下腔出血專科護理

蛛網膜下腔出血專科護理(2013年修訂)

臥位與休息 急性期患者絕對臥床休息4～6周，頭部抬高15°～30°置于頭低腳高位,禁忌無枕仰臥。告之其一切活動均在床上進行，如在床上進食、排尿排便等。減少搬動病人及必必要的檢查，避免各種刺激，保持病室安靜，減少探視。

密切觀察病情變化，防止腦疝的發生

意識狀態:若昏迷出現快且深則提示出血量大，顱內壓高;持續性昏迷則提示腦干受損，必須報告醫生，采取緊急措施，以防腦疝的發生。

瞳孔:出現腦疝者其眼神經受壓，對側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失。

血壓、脈搏、呼吸、體溫:發熱多在出血后2～3d內發生，體溫波動在38℃～39℃。但亦有高達40℃以上者，體溫過高提示合并感染或出血波及下丘腦或由于血管痙

攣引起丘腦下部缺血，則可發生中樞性高熱。可給予冰塊物理降溫，或用復方氨基比林2ml肌注，同時給予抗生素治療。若呼吸急促或出現潮式呼吸，表示呼吸中樞受損;若脈搏緩 慢血壓升高，為腦疝早期表現。

頭痛嘔吐情況:若頭痛劇烈，嘔吐頻繁，為腦疝前驅癥狀，也可能為再出血。局限性劈裂樣劇痛，始于前頭部表示幕上出血，經脫水治療后多數好轉。

癲癇的護理觀察

要專人護理，解開衣領、腰帶等以減輕呼吸困難，同時將壓舌板、筷子等置于患者口腔的一側上下臼齒之間，防止咬傷舌頭和頰部。保持呼吸道通暢，清除口內異物，使 頭偏向一側，防止窒息。

第二篇：127例蛛網膜下腔出血案例的法醫學研究

【摘要】 目的探討蛛網膜下腔出血(sah)對保險公司的直接請求權，從而緩解了患者在請求賠償方面的特點及

法醫學鑒定要點。方法 通過對華西醫科大學法醫鑒定中心1983—2001年尸檢檢出的127例各種原因所致的sah案

例進行回顧性分析。結果各類sah案例，男性明顯多于女性，男女性別比為3：1，高峰年齡為21～40歲

。按sah 常見

特征可分為外傷性、腦血管畸形、動脈瘤、腦血管粥樣硬化、中毒、伴發于心臟疾患、其他等八類。其中，外傷性與腦血管畸

形最為多見。外傷性sah與腦血管畸形出血可見于任何年齡，多見于l1～50歲，腦血管粥樣硬化出血僅見于50歲以上

者，動脈瘤破裂出血者并不多見，見于l1～50歲。以sah為死亡原因者，32例，占25％，多見于腦血管畸形與動脈瘤破裂，出血部位多見于腦底及小腦天幕以下。大多數sah，出血部位多見于大腦表面，較為局限，出血量較少，非死亡的主要原

因。結論多數sah并非導致死亡的主要原因，sah死亡者，其死亡性質多屬自然死亡。

【關鍵詞】蛛網膜下腔出血；法醫學；死亡性質

【中圖分類號】d919．4；r743．3

5【文獻標識碼】a

【文章編號】 1007—9297(2004)04—0282—0

3forensic pathological study of 127 cases of subarachnoid hemorrhage．ya ng jing，wa ng ye，x1ng yu，l1u min．

west china basic medicine c0ile雪e ofsichuan university,chendu 6100

41【abstract】0bjective to study the characteristics of subarachnoid hemorrhage and the main points of forensic medical

identification．methods data was collected from 127 autopsy cases of subarachnoid hemorhage(sah)of various etiology in

forensie medical ldentification center of west china university of medical science between 1983 and 200 1． results in these

cases there were obviously more male than female(male vs female ratio was 3：1)．the age was usually between 21 and 40 year

old．sah can be classified into eight categories according to its characteristics，e．g．，traumatic sah，vascular malformation，in—

tracranial aneurysm，cerebrovascular atherosclerosis，poisonous diseases，comorbid with cardiac and other diseases．tran matic

sah and vascular malform ation were more common and could be found at any age． but the peak was 11 to 50 years old．

atherosclerosis was only seen in individuals of 50 years old or above． ruptured intracranial aneurysm was not common seen．

sah accounted for only 32 death cases(25％)，most often caused by cerebrovascular malformation and ruptured intracranial a—

neurysm in the basis of brain or under tentorium of cerebellum．however sah most frequently occured on the surface of cele—

brum and the hemorhage was limited．

in small volume and not the main death reason． conclusion the majority of sah was

not the main direct causes of death．deaths in sah cases were mostly natural deaths．

【key w0rds】subarachnoid hemorhage，forensic medicine，characteristic of death

蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage．

sah)指各種原因出血血液流人蛛網膜下腔的統稱．

可分為外傷性與自發性兩類。【-]sah在法醫病理學檢

案中并非少見。kuller等的統計表明，自發性sah占猝

死案例的5％，[21國內學者的統計表明，占猝死案例的6．8％。[31顱腦損傷在法醫病理學鑒定中極為常見．外傷

性sah常伴發于腦挫傷及腦挫裂傷。[41因此，本研究

對華西醫科大學法醫鑒定中心1983-2001年尸體檢

驗檢出各類sah案例進行回顧性分析。

材料與方法

間所有尸檢檢出的sah 127例，占同期尸檢1300例的約10％，對這127例sah案例從年齡、性別、死亡原

因、出血部位、出血量等方面進行統計分析、分類整理。

結 果

一、出血分類和性別

按出血原因分外傷性與自發性，自發性出血又按

出血特點分為腦血管畸形、動脈瘤、腦血管粥樣硬化、伴發于心臟疾患、其他等五類。男性96例，女性31例．

男女性別比為3：1。各類出血與性別分布各有不同，總

體來說，男性多于女性。(見表1)

華西醫科大學法醫鑒定中心1983—2001年18年

二、各類出血與年齡分布

[作者簡介] 楊靜(1 978一)，女，四川大學華西基礎醫學與法醫學院法醫病理大學研究生。

te]：+86—28—85501553： e-ma1]：yangj1 ng1 978ll14@l63．com。

[通訊作者] 劉敏，四川大學華西基礎醫學與法醫學院法醫病理教研室，610041；tel：+86—28—855015

53法律與醫學雜志2004年第ll卷(第4期)

自0～81歲，各年齡段均可出現sah，其中，外傷

性sah案例中，新生兒3例，嬰幼兒3例，2～lo歲

1例，高峰期為21～40歲，占54．5％。腦血管畸形出血，多

見于ll～50，高峰年齡為21～40歲。動脈瘤破裂出血，僅見于ll～50歲，而腦血管硬化出血之見于50歲以

上。其他散發病例多見于21～50歲。(見表2)

三、各類出血部位及出血量

表1 出血類型與性別分布

table 1 the types of hemorrhage and the~ bufion of sexes

· 283 ·

不同性質得出血，出血部位也不同，腦血管畸形

及動脈瘤破裂出血主要位于腦基底部和腦干及小腦

部．出血量大。而外傷性出血及其他各出血，主要位于

大腦表面，多較局限或彌散性點狀、灶狀，?血量少。

(見表3)

四、各類sah主要死因

127例sah案例中，死亡原兇各不相同．主要有顱

腦損傷、sah、腦出血、伴發于心臟疾患等四種．其他可

見于各種疾病，如中毒、肝炎、急性出血壞死性胰腺炎、腦膜腦炎、腦膜炎等。其中，單純sah死亡者32例．約

占127例的25％，其他大部分死于sah 以外的多種原

因。(見表4)

五、其他

127例尸檢案例中，腦血管畸形共有25例．而畸

形血管破裂出血者只有21例，另4例sah為其他原

表2 出血類型與年齡分布

table 2 the types of hemorrhage and the~ bufion of ages

表3 不同類型出血部位及出血■

tane 3 diferent sites of hemorrhage and the quantity of

hemorrhage

因非畸形血管的出血。在自發性sah 中有明顯誘因者

18例，誘因有頭部輕微外傷、情緒激動、飲酒等；無明

顯誘因者14例。

討論

一、各類疾病發生sah的情況

(一)外傷性sah

從這127例sah各類型的發生率看，外傷性占首

位。常伴發于腦挫傷與腦挫裂傷，王玉勝等對926例外

傷性sah重度腦挫傷與腦挫裂傷預后影響研究表明

外傷可增加病人的死亡率。【引蛛網膜是一層透明膜．本

身無血管與神經。外傷性sah，系外傷時，軟腦膜血管

表4 不同類sah死亡原因

table 4 death causes of~ferent types of sah

或腦內血管破裂，血液流入蛛網膜下腔所致。秦東京等

對123例外傷性sah ct研究發現有104例伴有其

他類型的腦損傷。同因此，外傷性sah多伴有其他類

型顱腦損傷。位于力的傳導方向上的血管，受力往往最

大，易破裂而出血。因此，外傷性sah 出血多位于腦沖

擊傷處或對沖傷部位。【4】外傷性血管破裂，常常是小血

· 284 ·

管破裂，出血量常常較少。但也有出血量較多的案例發

生，在127例sah案例中，有一例系頸項部受力，致腦

橋基底血管破裂，sah而死。本研究發現新生兒外傷性

sah 3例，符合外傷性sah的一般特點，多系產傷與

缺氧所致。非新生兒性sah，高發于21～40歲，與機械

性損傷好發年齡相同。

(二)腦血管畸形破裂出血

在127例案例中，居于第二位。在自發性sah案

例中占首位，與顧永莉等【8】的研究相同，而與臨床報道

i91不一致。本人認為，這與法醫尸檢的特殊性有關，需要

進行法醫尸體檢驗的案例，多系死亡原因不明、容易引

發糾紛的事件中死亡的尸體。對于死因明確自然死亡

尸體，則沒有必要進行尸體檢驗。其好發年齡與外傷性

相同，高發于21～40歲。這個年齡段，在人的一生中，屬

鼎盛時期，發病率相對較低。一旦不明原因的死亡，容

易產生糾紛．需要確定死因而進行尸體解剖，這也許是

該年齡段sah多見的原因之一。腦血管畸形破裂出

血，部位多見于腦底及腦干與小腦，出血量常較大，流

入蛛網膜下腔范圍廣泛，與外傷性蛛網膜下腔不同。但

在外力作用下，更易出血，此時，外傷多系誘因。

(三)腦動脈瘤破裂出血

臨床報道腦動脈瘤破裂為自發性sah最常見的法律與醫學雜志2004年第11卷(第4期)

原因．占首位。[iol而本研究發現，由腦動脈瘤破裂出血

引起的sah案例在法醫學實踐中并不常見。本人認

為，原因有三：(1)如上述，對于死因明確的自然死亡案

例，常不需進行法醫尸體檢驗，動脈瘤患者，死前常有

發病，在醫院多經dsa、mri等檢查，多已明確診斷；

(2)微型動脈瘤法醫尸檢不易發現；(3)動脈瘤破裂后，常塌陷且出血部位血液凝固，尸體檢驗不易找到。腦動

脈瘤破裂出血，多位于腦底基底動脈環處，出血量較

大．外力作用更易引起破裂。外力多系誘因。

(四)動脈環粥樣硬化出血

直接破入蛛網膜下腔，腦出血，多位于內囊周圍，破

入側腦室。出血量較多，常發于50歲以上人群fl01。本組

研究中7例腦血管粥樣硬化出血．年齡均在50歲以上。

(五)伴發于心臟疾患的sah

此類出血，與心臟疾患的關系不甚清楚，但此類出

血，在法醫學實踐中并不少見。不過，此類出血，多位于

腦表面，出血彌散，呈灶狀、點狀，出血量甚少，不會造

成死亡，其法醫學意義不大。

(六)其他

其他類型sah，如中毒、急性出血壞死性胰腺炎、病毒性腦炎、腦膜腦炎、肝炎等伴發的sah，出血量常

較少．多位與大腦表面，呈散在點狀分布，通常不會造

表5 外傷性與自發性sah鑒別

table 5 identification of traumatic sah and idiopathic sah

成死亡。

另外．自發性蛛網膜下腔出血多有誘因．何煥疆對58

例自發性sah進行分析．發現45例存在不同誘因．如

情緒激動、勞累、飲酒等。[ill而本組127例sah案例中，自發性出血共32例，有18例可以找到明顯誘因。

二、法醫學鑒定要點

法醫學鑒定中主要考慮以下問題：(1)是否存在sah；(2)sah是否構成死因；(3)sah的原因；(4)外傷性

sah與自發性sah的鑒別見表5：(5)自發性sah屬

自然死亡，外傷性sah死亡，可以是他殺、自殺、意外

任一種，需根據案情和現場進行分析。(見表5)

參考文獻

【l】侯熙德主編．神經病學[m】．第3版．北京：人民衛生出版社，1995．126

{21 kuller l'lilienfeld a,fisher r．et a1．an epidemiological study of

sudden death and unexpected death[j]．medicine，1967。46：3

41【3】李凡，莫耀南，馬淑玲，等．118例猝死的統計分析【j】．洛陽醫專學報，20ol，19(3)：36-38

【4】 祝家鎮主編．法醫病理學【m】．第2版．北京：人民衛生出版社。

l998．1

32【5】王玉勝，劉光磊，練智勇，等．外傷性蛛網膜下腔出血對重度腦挫傷預

后的影響【j】．齊齊哈爾醫學院學報．2003，24(1)：22～23

【6】秦東京，張培功。孫殿敬，等．外傷性蛛網膜下腔出血的i臨床ct分析

田．濱州醫學院學報，1996，19(6)：567～568

【7】汪明、徐明．新生兒蛛網膜下腔出血32例i臨床分析【j】．南通醫學院學

報，l996，16(4)：604～605

【8】顧永莉，程利寶．自發性蛛網膜下腔出血案例的法醫病理學研究田．

皖南醫學院學報。2002。21(2)：132～132

【9】賀憲武．心腦血管急癥【m】．第2版．北京：人民軍醫出版社，1997．385

【lo】唐盛孟。劉長文，陳林正．老年人自發性蛛網膜下腔出血的特點【j1．

實用內科雜志，1985，5(1)：29

【l1】何煥疆．不同年齡組自發性蛛網膜下腔出血的特點(附58例i臨床

分析)[j】．廣西醫學。1997。19(4)：595～597

(收稿：2003—10—20：修回：2004—03—10)

第三篇：產后出血護理綜述

產后出血護理綜述

姓名：曾佳學號：2011022928

摘要： 產后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出至產后2小時以及產后2

小時至24小時3段時間，多發生在前兩期。近年來,我國產婦死亡率雖有下降,但產后出

血仍為產婦重要死亡原因之一，產婦一旦發生產后出血，預后嚴重，休克較重持續時

間較長者，即使獲救，仍有可能發生嚴重的繼發性垂體前葉功能減退后遺癥，如果產

后出血的預防工作做得好,便可以顯著降低產婦死亡率和相應并發癥的發病率。

1.出血的原因：

1）子宮收縮乏力分為：全身性因素和局部因素。全身性因素：有些產婦在分娩時精神過于緊張，導致子宮收縮力不好，是造成產后出血的主要原因。在正常情況下，胎盤從子宮蛻膜

層剝離時，剝離面的血竇開放，常見有些出血，但當胎盤完全剝離并排出子宮之后，流血迅速減少。但是，如果產婦精神過度緊張及其他原因，造成子宮收縮不好，血管

不得閉合，即可發生大出血。如產婦精神過度緊張，產程過長，使用過長，使用鎮靜

藥過多，麻醉過深，也可造成胎盤收縮無力，出現大出血。局部因素：羊水過多、巨

大兒、多胎妊娠時。由于子宮過度膨脹，使子宮纖維過度伸長，產后也不能很好收復;

生育過多過頻，使子宮肌纖維有退行性變，結蒂組織增多，肌纖維減少而收縮無力等

等，也是造成產后大出血的原因之一

2）胎盤因素

胎盤滯留，也是造成大出血的原因之一，包括胎盤剝落不全、胎盤粘連等，胎

盤嵌頓，胎盤胎膜部分殘留，都可造成大出血。

3）凝血功能障礙

產婦患有血液病，重癥肝炎，其后果也很嚴重，必須高度注意。分娩時應到有

條件的醫院，以免發生意外。所以，產婦必須做好產前檢查，對有產后出血史，患有

出血傾向疾病如血液病、肝炎等，以及有過多次刮宮史的產婦，應提前入院待產，查

好血型，備好血，以防在分娩時發生萬一。產后出血有時候很難預先估計，往往突然

發生，所以做好保健很重要：如子宮收縮無力引起出血，應立即按摩子宮，促進子宮很快收縮，或壓迫腹主動脈，以減輕出血量。

4）軟產道損傷

包括會陰 陰道 宮頸破裂 及子宮下段破裂。最常見的原因有胎兒過大 分娩時候保護會陰不當或手術助產不當。預防措施：

1）子宮收縮劑

許多試驗和一些觀點認為，在第三產程常規注射縮宮素可減少超過40%的產后出血，并且已經證實常規預防性使用縮宮素可以減少治療性藥物的使用。在加拿大，縮宮素是目前預防產后出血的藥物。主要益處是縮宮素產生作用快，而且不會使血壓升高或像麥角新堿那樣引起宮縮強直。使用縮宮素最大的益處是可以預防產后出血，而且沒有證據證實它增加胎盤滯留或第三產程延長的風險。因此，在第三產程，胎兒前肩娩出后注射縮宮素可以預防產后出血。有效的方案包括縮宮素10u im，5u iv 或10-20 u/L以100-150 cc/h的速度靜滴。沒有證據證實哪種治療方案更優越，包括其治療劑量、使用途徑、或使用時機。兩個已發表的隨機對照試驗研究了米索前列醇對產后出血的預防作用。目前正進行大樣本的研究，若證實為有效，則米索前列醇在預防產后出血方面，不僅成本低，而且經腸道用藥。而且同樣重要的是，尤其對發展中國家，米索前列醇可以在室溫下保存很長一段時間。

2）早發現

第三產程的處理應包括早期臍帶鉗夾，輕拉臍帶，宮底觸診以及檢查胎盤和下生殖道。早期發現產后出血對處理至關重要。產婦分娩后，臨床醫師應常規觀察有無多量出血。并應培訓護士早期發現子宮收縮乏力和產后出血的存在。當預防措施無效時，一套已制定好的針對產后出血的處理措施是非常有價值的。關鍵在于產科醫護人員必須熟悉這些步驟，提高警惕，一旦產后出血發生時，應保證正確使用應使用的儀器、藥物及讓應到場的醫務人員到位。最初的評估和治療當臨床醫師面臨大量出血時，應立即尋找出血的原因，同時進行有效的復蘇和適當的實驗室檢查。為尋找病因，應全面檢查子宮和下生殖道。同時，進行復蘇搶救：建立靜脈通道大量補液，面罩吸氧，監測重要的生命體征包括血壓、脈搏、呼吸和尿量。輸注晶體。并考慮是否留置導尿和監測血氧飽和度。抽血進行凝血功能、血型檢查并進行交叉配血。

3）按摩子宮：

最初階段經過以上的初步治療，僅有一小部分婦女無效。若此時出血仍得不到解決，那么很快會威脅到生命，需手術干預。在安排手術的同時，盡可能的控制局部出血，用手壓迫出血部位。并考慮行宮腔紗條填塞。剖宮產術中可使用血管加壓素控制胎盤附著部位出血。連續靜脈輸注大量晶體和血制品以維持正常血壓、尿量和凝血功能。有些醫療中心在血管造影下行動脈栓塞術是有效的，這也是可以考慮的一種方法。但臨床醫師需要考慮的是，患者的血液動力學和凝血狀態是否可以提供足夠的時間去組織、實施這一操作。

4）子宮動脈/髂內動脈栓塞術

1979 年血管造影下栓塞術第一次應用于產后出血。作者報道了一例病例，急癥子宮切除和髂內動脈結扎后無法控制出血，而左陰內動脈的陰道分支的栓塞使出血立即停止，患者病情穩定。Vedantham 等最近總結了一篇綜述，文中引用了例使用栓塞術，成功控制產后大出血。此技術的缺陷在于手術需耗時1-2小時，并需要特殊的儀器設備和技術，不是所有的醫療中心都能施行。然而，它是一種有效的方法，尤其是對病情穩定但出血不止、外科手術已經無計可施的病人。

結論：每年全世界有數千名婦女死于產后出血，因此，產后出血的預防和處理指南對孕產婦的保健非常重要。臨床醫師應該學會鑒別危險因素，逐步預防PPH，盡可能多的學習和掌握本指南中所描述的處理產后出血的方法。

參考文獻：

【1】 黨世明，張宗業，金鶴萬[J]婦產科護理學2004.6

【2】 樂杰，婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008:165

【3】 鄭修霞，夏海鷗.婦產科護理學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2004.67

【4】 梁娟，王艷萍，朱軍.我國產科的流行病學特征分析[J]。中國實用婦科與

產科雜志，2007,23（6）：442 444.【5】 董茜.產科出血臨床分析[J]。中國醫藥論壇，2009,4（4）：27-38

【6】 陳杰，姚六一。植入性胎盤的診斷及處理[J].中國實用婦產科與產科雜

志.2001.17（2）70-71

【7】

第四篇：上消化道出血護理常規

上消化道出血護理常規

（一）定義

上消化道出血是臨床常見急癥，指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃十二指腸、胰腺、膽道等病變引起的出血。由于出血來勢兇險，常伴休克發生，可危及病人的生命。

（二）臨床表現

上消化道出血的患者的臨床表現為：

1、出血：上消化道出血可表現為急性的上消化道大出血或因潰瘍侵蝕血管引發滲透性出血，稱之為顯性出血。而隱性出血則通常經由大便的隱血檢查中呈陽性反應。

2、嘔血: 是指嘔吐物中含有鮮紅色的血液，多來自于幽門以上的部位，如出血與胃酸接觸后可形成黑色或咖啡色液體。如出血大量且未與胃酸充分混合或接觸，則嘔血可呈鮮紅色。

3、黑便：上消化道出血后在通過消化道后呈柏油樣粘稠發黑便稱之為黑便或血便。

（三）護理診斷∕護理問題

1、焦慮、恐懼 與患者出血、對疾病的發展及擔心預后等因素有關。

2、知識缺乏 缺乏預防上消化道出血的相關知識有關。

3、營養失調 低于機體需要量 與禁食水、體液引流有關。

4、體液不足 與上消化道出血有關。

5、有感染的危險 與出血、機體活動受限有關。

6、活動無耐受力 與失血性周圍循環衰竭有關

7、有潛在性受傷的危險 與出血、食管胃底粘膜長期受壓、治療囊管壓迫氣道、血液或分泌物反流有關。

（四）觀察要點 術前

1、觀察神志和生命體征情況。

2、監測、記錄24小時出入水量。

3、記錄嘔血與黑便的量、次數、性狀。

4、觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。術后

1、觀察病情變化。

2、監測神志和生命體征、尿量。

3、做好各種管道的護理。

4、觀察病人有無術后并發癥的發生。

（五）護理措施 術前

1、心理護理 上消化道出血病人因嘔血、便血而感到恐懼，精神緊張、焦慮、悲觀。護理人員在認真做好搶救工作的同時，應加強心理護理，耐心向患者說明精神因素與病情發生、發展、治療有密切關系，減少對病人的不良刺激，穩定患者情緒，消除其緊張恐懼感，使病人積極配合治療，樹立戰勝疾病的信心。同時，病人取舒適臥位，謝絕探視人員。

2、飲食護理 出血期惡心、嘔吐時應禁食。禁食可避免因進食而刺激胃腸蠕動，使出血加重或再次出血，但出血量較少時不宜禁食。禁食時間不宜過長，因饑餓性胃腸蠕動也可引起再次出血。一般禁食24～48h，如不繼續出血，可給少量溫熱流質易消化飲食，飲食應少量多餐，忌用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，禁用煙酒、濃茶、咖啡，過甜、過酸的飲料，因其能促使胃酸分泌，不利于潰瘍愈合，門脈高壓、食道靜脈曲張破裂出血的病人，禁食時間應長些，出血停止后可給溫涼半量流食，逐步改為全量流食、半流食，并且應為無渣易消化食物。此外，如是肝硬化的病人還應按肝硬化膳食進行宣教：有腹水時，用低鈉飲食；肝昏迷時，嚴格禁食蛋白質。

3、體位的護理 病人出血期間，應安置在安靜病室，絕對臥床休息，嘔血及休克早期給予軀干及下肢抬高30度的臥位，這樣有利于呼吸和靜脈回流。嚴重休克、昏迷時，采取平臥，頭偏向一側，防止因嘔血而引起窒息現象，下肢抬高30度，這樣可增加腦血流循環量，以減輕腦缺氧。

4、口腔護理 每次嘔血后，按常規做好口腔護理，以減少病人口腔中血腥氣味，增加病人舒適感，防止口腔感染。

5、皮膚護理：上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管，翻身活動受限，因此，預防褥瘡亦很重要。應保持床褥平整、干燥，嘔血、便血后及時清潔，及時更換床單衣物。必要時用氣墊床，定時協助病人翻身，并經常按摩骨隆突及受壓處。

6、補充血容量：迅速建立靜脈通道，應用8～12號針頭靜脈穿刺，必要時建立2～3條靜脈通道，并牢固固定，輸血輸液做到及時、迅速、定量。但應注意防止輸液過多、過快發生急性肺水腫，必要時測中心靜脈壓，應用垂體后葉素滴注時注意觀察有無腹痛、腹瀉、心律失常等副作用。

7、觀察病情變化：

（1）判斷出血程度：觀察嘔吐物及黑便的次數、量、顏色、性狀，當胃內出血量達250～300ml時可導致嘔血，反復嘔血或黑便次數多而稀薄，提示有繼續出血，可出現失血性休克，此時，應密切觀察生命體征。積極配合醫生，迅速采取止血措施。

（2）病人神志及生命體征的觀察：意識和表情能反映腦組織血液灌注情況。休克初期，神經細胞反應興奮，病人表現煩躁不安，此時不可麻痹，更應嚴密觀察加強護理。當休克加重，會出現血壓開始下降、心率增快、脈搏弱而細速，病人表現為表情淡漠，意識模糊，甚至昏迷，此時應積極采取止血及擴容措施。休克病人體溫多低于正常或不升高，但出血持續24小時后，體溫調節中樞失調，有低度或中度發熱，所以應加強巡視，每15～30min測量1次生命體征并詳細記錄，發現異常及時報告醫生配合處理。

（3）尿量的觀察與記錄：尿量可反映全身循環狀況及腎血流情況，是觀察出血性休克病人的重要指標，所以，應準確觀察24h出入量，必要時留置導尿管，并做好記錄。

（4）觀察病人皮膚色澤及四肢端溫度，如病人甲床、面色蒼白，肢端皮膚濕冷，提示大量出血，應迅速給氧，并注意保暖。

8、三腔二囊管壓迫術的護理：

（1）密切注意三腔二囊管有無滑出，每4小時檢查胃囊及食道囊壓力是否正常，食道囊放氣1次并松弛牽引。防止壓迫時間過久引起食道粘膜、胃粘膜缺血、潰瘍。

（2）每2h沖洗胃管一次，如有較多新鮮血應及時報告醫生，并協助處理。（3）建立重癥護理記錄單，詳細記錄三腔二囊管留置期間的病情變化并做嚴格交接班。術后

1、生命體征觀察，病情較重或有休克者應及時觀察病人神志、尿量、體溫等。嚴密觀察病情變化，定時測血壓，注意有無內出血及其他并發癥發生。

2、體位 病人神志清楚、血壓平穩后給予半臥位。鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽排痰，預防術后并發癥。

3、禁食，胃腸減壓（參見胃腸減壓的護理）。

4、靜脈補液 禁食期間應補液，并記錄出入量，防止水電解質失衡。

5、飲食 胃腸功能恢復后，拔出胃管當日可少量飲水，第二日進半量流食，每次50～80ml，第三天進全量流食，無不適逐漸過渡到流食、軟食。

（六）健康教育

1、心理指導 關心、安慰病人。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答病人家屬的提問，以減輕他們的疑慮。

2、健康指導 指導病人及家屬掌握有關疾病的病因和誘因、預防、治療護理知識，以減少再度出血的危險。

3、出院指導 病人及家屬應學會早期識別出血征象及應急措施，出現頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時，立即臥床休息，保持安靜，減少活動。嘔吐時取側臥位以免誤吸，立即送醫院治療。慢性病患者定期門診隨訪。

4、健康促進 生活起居要有規律，勞逸結合，保持樂觀情緒，保證身心休息，戒煙戒酒，避免長期精神緊張，過度勞累。

第五篇：腦干出血護理常規

題目：腦干出血護理常規

腦干出血是神經系統急重癥，病死率極高。腦干出血約占腦出血的10%，絕大多睡為腦橋出血（腦出血最常見部位），偶見中腦出血，延髓出血罕見。

腦干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右。腦干出血量在5ml以上，死亡率90%左右。其中腦干出血量超過10ml以上的死亡率100%。

腦干相當于人的生命中樞，腦干一出事意味著整個神經系統全部癱瘓 病因

高血壓、高血壓動脈硬化是腦干出血的主要病因，腦干出血多由高血壓導致基底動脈中央支破裂引起。

腦干的生理功能：

延髓：接受味覺和各種內臟感覺的傳入，參與調節內臟運動與唾液腺的分泌，支配咽喉、舌肌的運動，并對維持機體正常呼吸、循環等基本生命活動起著重要作用，被稱之為“生命中樞”。延髓位于腦干最下端，較腦干其他部位血供豐富，不是最易出血的部位 腦橋：接受頭面部感覺、聽覺和前庭覺的傳入，支配頭、面部肌肉和眼外肌的運動。橋腦出血占整個腦干出血的60%-80%左右。

中腦：支配眼球運動，參與瞳孔反射和椎體外系運動的控制。護理要點

1、絕對臥床，床頭抬高30°，嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征及尿量的改變。

2、脫水降顱內壓 腦出血后48小時，腦水腫達到高峰，維持3-5天后逐漸降低，也可維持2-3周或更長。腦水腫可使顱內壓增高，并致腦疝形成，是導致病人死亡的直接原因。積極控制腦水腫，降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環節。可選用甘露醇快速靜滴或應用電冰帽。

3、調控血壓 腦出血后血壓升高，是機體對顱內壓升高的自動調節反應，以保持相對穩定的腦血流量。因此腦出血急性期一般不予應用降壓藥物，但血壓過高時，可增加再出血的風險，應及時控制。血壓一般維持在略高于發病前水平。護理人員應及時監測患者的血壓情況，對于血壓變化大的患者，可10min監測血壓1次。

4、亞低溫治療 局部亞低溫治療是腦出血的一種新的輔助治療方法，可減輕腦水腫，減少自由基的生成，促進神經缺損的恢復，改善病人的預后。

5、意識是判斷原發傷程度和繼發傷的發生、發展最可靠的指標。重點觀察患者的睜眼反應、運動反應、語言反應，在觀察過程中，護士應具備比較強的識別能力，做到定時觀察、反復對比、認真分析，及時向醫師反應意識變化趨勢。

6、瞳孔變化 正常瞳孔直徑約3-4mm，雙側等大等圓，直接與間接反射存在。腦出血患者早期瞳孔較小。腦疝者病側眼神經受壓，該側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失。腦橋出血者因血腫累及腦干內交感神經纖維，瞳孔持續針尖樣小，眼球多向偏癱側凝視。瞳孔觀察是腦干出血中絕不可少的檢查項目之一，應每2-4小時觀察一次，患者病情危重時應每1小時或半小時觀察一次，并及時告知醫生。

7、呼吸道護理

1）保持呼吸道通暢：腦出血病人多伴有意識障礙，病人咳嗽、吞咽反射減弱或消失，應使病人頭偏向一側，防止誤吸。給予持續吸氧改善肺泡通氣，保證腦組織氧供。

2）必要時及時行氣管插管或氣管切開術，及時吸除氣管、口鼻腔內的分泌物，吸痰時注意無菌，吸痰壓力成人300-400mmHg（0.04-0.053MPa），小兒＜300mmHg，吸痰時間不超過15s，氣管插管病人吸痰管插入深度為吸痰管外留有一拳距離，約36cm。氣管切開病人約8cm。3）加強氣道濕化，減少痰痂形成，行霧化治療，一般為每日4-6次，通常用沐舒坦15mg+氯化鈉鹽水，或使用人工鼻，或在人工氣道口覆蓋雙層濕紗布，上機病人應注意把呼吸機加濕器打開。

4）氣管插管或切開病人注意每4小時監測氣囊壓力一次（25-35cnH2O），防止機械通氣時氣體漏氣，避免口腔分泌物、胃內容物誤入氣道，防止氣體由上呼吸道反流，保證有效通氣量，防止氣道黏膜損傷。5）昏迷病人每2小時翻身扣背一次或給予應用震動排痰儀，防止褥瘡及肺部感染的發生。骨隆突出處給予水膠體敷料或泡沫敷料應用，保護皮膚。

8、做好基礎護理 重型腦干出血患者多有中樞性高熱，出汗多，應勤換衣服和被服，保持皮膚清潔，皮膚褶皺處可涂抹爽身粉。大便失禁者，及時清潔肛周皮膚，腹瀉病人遵醫囑應用止瀉藥。給予0.02%醋酸氯已定溶液口腔護理每日2次，保持口腔清潔、濕潤和舒適，如口腔內出現破潰可給予碘甘油涂抹于破潰處，預防口腔感染。

9、急性期每4時測體溫1次，如有高熱，可于腋窩、腹股溝、腘窩等處放置冰袋也可給予應用電冰毯進行物理降溫或給予藥物降溫。

10、.功能鍛煉

幫助病人保持關節功能位，防止關節強直。腦水腫急性期過后，一般為5-7天左右，可請康復科醫生給予患者進行肢體按摩促進血液循環和肢體被動運動，并鼓勵與協助病人做肢體主動運動。也可給予患者下肢靜脈泵應用，預防下肢血栓的發生。

11、保持大便通暢，可給予患者甘油灌腸劑藥物灌腸，鼻飼時適當注入足夠的水分、粗纖維汁、果汁等。

12、心理護理

較輕者或由昏迷轉為清醒著，因偏癱失語，常用急躁不安或恐懼的心理，護理人員應給予細心地護理和耐心的解釋，告知患者要有信心和耐心并在康復醫生指導下進行康復訓練。護理問題：

1、氣體交換受損

護理措施：1）保持呼吸道通暢，及時吸痰

2）按時翻身扣背，刺激咳痰

3)給予霧化吸入

4）監測外周血氧飽和度情況

2、營養失調

護理措施：1）密切觀察患者出入量情況

2)給予靜脈高營養支持，如卡汶等

3）給予白蛋白靜脈輸入 4）給予腸內營養支持

5）指導家屬準備有營養的食物

3、有皮膚完整性受損的可能

護理措施：1）保持床單位清潔、干燥、平整

2）定時翻身扣背，保持皮膚清潔，做好床上擦浴 3）應用氣墊床，骨隆突出處使用減壓貼 4）加強營養

5)每班做好皮膚的評估和交接工作，及時發現問題及時處理，做好記錄

4、體溫過高

護理措施：1）遵醫囑合理使用抗生素

2）及時調節室溫，松開蓋被

3)保持床單位清潔干燥

5、肺部感染、尿路感染

護理措施：1）提供安全舒適的環境，定時開窗通風，溫度在18-20℃，相對濕度在55%-60%，限制或減少人員探視

2）及時吸痰，吸痰時嚴格無菌操作

3）床頭抬高30°

4)保持口腔清潔

5）觀察痰液及尿液的量、顏色、性狀

6）遵醫囑合理應用抗生素

6、肺不張

護理措施：1）觀察氣管插管的位置

2）嚴密觀察患者的呼吸頻率、節律和呼吸形態，觀察胸廓運動情況，監測外周血氧飽和度

3）翻身拍背，進行有效吸痰 7應激性潰瘍

護理措施：1）維持水電解質酸堿平衡

2）及早給予腸內營養支持

3）遵醫囑給予應用止血藥，保護胃粘膜藥，抑酸藥物 8關節痙攣、萎縮，深靜脈血栓

護理措施：1）保持功能位，防止足下垂

2）病情穩定后及早進行康復訓練

3）定期測量雙下肢腿圍

4）應用肢體靜脈泵