第一篇：胃鏡下食管胃底靜脈曲張破裂出血硬化劑治療后護理

胃鏡下食管胃底靜脈曲張破裂出血硬化劑治療的護理

簡要病史：

患者，王康林，男性，72歲，臺州籍。因“反復嘔血、黑便2年”入院。

現病史：患者2年前無明顯誘因下出現嘔血，為紅色鮮血，伴血凝塊，量較多，具體不祥，伴解黑便 多次，為黑色糊狀便，量中等（具體不祥），無明顯腹痛腹脹。當時無咳嗽咳痰無喀血無鼻衄、齦血等，無頭昏乏力，無黑蒙、意識不清，無大汗、胸悶、心悸，無皮膚瘀斑、瘀點，無皮膚眼白發黃。在我科住 院治療，經積極救治，病情穩定，經行胃鏡B超及實驗室等檢查，診斷為“乙肝后肝硬化失代償期，食管 胃底靜脈曲張破裂出血”，治療好轉后出院，后又多次出現嘔血黑便，均在我科住院治療，期間曾多次出 現肝性腦病癥狀，均經積極降氨對癥治療后好轉，并曾2次行胃鏡下食管曲張靜脈注射硬化劑治療術，最近一次為5個月前患者因嘔血急來我院，當時患者無便血，無腹痛，無大汗淋漓，無意識不清，入院后給 予施他寧洛賽克等止血補液支持治療，并予再次行胃鏡下注射硬化劑治療術，術后恢復良好，出院后一直 服用耐信、達喜及心得安等藥物，患者未再出現嘔血黑便，無明顯不適，今日再次入院，要求再次行胃鏡 下硬化劑治療術，遂擬“肝硬化失代償期，食管靜脈曲張”收住。

患者8年前因突發“腦溢血”，遺留偏癱后遺癥，多年來一直行康復治療。

查體：體溫37℃，血壓117／76mmHg，鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，兩肺呼吸音清，未聞及 干濕羅音。心率80次／分，律齊，腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁 音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。

發病以來，患者神志清，精神可，胃納一般，睡眠安，大便如前所述，小便清長，體重無明顯變化。于09年5月15日行胃鏡下注射硬化劑治療術，術后施他寧針、洛賽克、左克等藥物應用。09年5月16日凌晨嘔鮮紅色血性液一次，量約30ML，靜止血補液等治療后患者情況穩定。現患者已好轉出院。

食管胃底靜脈曲張破裂出血的機制：

在我國，食管靜脈曲張90%以上來源于肝硬化門脈高壓癥的病人。胃腸、胰、膽的靜脈血，經過粗大 的門靜脈后，不是直接回到心臟而是進入肝臟的毛細血管，然后形成肝靜脈再流入心臟；食管下段靜脈與 胃底、賁門的靜脈血由胃左、胃短靜脈流入門靜脈，而食管中段靜脈血經半奇和奇靜脈注入上腔靜脈。當 肝臟出現硬變或門靜脈形成血栓時，門靜脈回流受阻，壓力升高，致使許多側支循環被迫開放，以緩解門 靜脈壓力，食管靜脈曲張就是在這種前提下，由胃左、胃短靜脈發生逆流產生的。由于食管靜脈比較表淺，曲張的靜脈凸入食管腔內，可因較硬的或有棱角的食物損傷、胃酸反流侵蝕、劇烈惡心及嘔吐等原因，引 起靜脈破裂，產生大量出血。

食管胃底靜脈曲張的分度：

伴隨內鏡的發展，高清晰度的電子胃鏡檢查對食管靜脈曲張的程度，部位，顏色，合并癥等進行觀察。從曲張程度上主要分為輕、中、重三度。輕度：曲張靜脈占據食管下段，呈直線或迂曲，直徑<3mm。中度：曲張靜脈占據食管中下段，呈蛇行迂曲隆起，靜脈直徑在3--6mm之間。重度：即曲張靜脈可占據全部食管，呈瘤狀或結節狀，直徑>6mm。另外，鏡下有時可見曲張靜脈表面出現紅色條紋或血泡狀改變，稱為“紅色征”。這是血管壁變薄，表明近期有可能出血。應引起高度重視。

食管靜脈曲張程度越重，發生出血的概率越大。食管靜脈輕度曲張除并發糜爛及潰瘍外，一般不引起出血，出血患者其靜脈曲張程度幾乎在中度以上，且紅色征多為陽性，合并食管炎、食管潰瘍者出血的發生率最高。硬食、暴飲暴食、情緒激動、大便秘結等也是誘發出血的原因。

內鏡下食管靜脈曲張套扎（EVL）和硬化劑注射治療(EIS)門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血是上消化道出血的常見原因之一,出血量大,且兇險,如不及時搶救,病死率將更高。內鏡下食管靜脈曲張套扎(endoscopic esophageal varixligation,EVL)和硬化劑注射治療(endoscopic injection scle-rotherapy,EIS)是目前臨床治療最有效的方法。止血成功率可達81%～98%。

硬化劑注入后造成局部血管內皮無菌性損傷，血栓形成、機化、纖維瘢痕形成，阻塞血流，反復治療可使靜脈曲張逐漸減輕或血管閉塞消失，從而達到治療EGVB的目的。常用的硬化劑有5%魚肝油酸鈉及1%乙氧硬化醇。

方法：

1、術前檢查

檢查記錄患者的生命體征,測定血常規、出凝血時間、凝血酶原時間,血小板計數,除急診外,應做肝功能測定,如血壓較低、貧血嚴重、腹水較多者,應給予適當處理,還需行B超檢查,備一定量全血,以供術中急用。

2、術前準備

禁食、禁水、禁煙12h,術前15min肌肉注射地西泮10mg及丁溴東莨菪堿20mg,在右上肢建立靜脈通道,平車送內鏡室。

3、器械準備

電子內鏡,透明帽,尼龍圈,尼龍圈套扎器,結扎傳送裝置,NM-1K注射針或NM-3K注射針,硬化劑。

4、操作 EVL操作

術前口含咽麻醉劑利多卡因膠漿10ml,常規內鏡檢查,操作時動作要輕柔,觀察曲張靜脈范圍、程度,然后退出內鏡。護士將透明帽安裝在內鏡前端,再次進鏡,從活檢孔插入尼龍圈套扎器,當見明顯的食管靜脈曲張時,啟動吸引裝置,使曲張靜脈吸入透明帽內,將尼龍圈套在靜脈上,隨即收緊尼龍圈,使靜脈成為“息肉”樣肉塊,放松結扎裝置,解除負壓,根據需要依次重復上述步驟,平均每次套扎3~6處。2周后再開始下次套扎,經1~3次套扎后靜脈塌陷、變細,在治療中予心電監護,密切觀察患者生命體征變化,以預防意外。

EIS操作

操作前在內鏡前端1cm處用安全套扎一簡易氣囊,氣囊內接一條1.5m長的硅膠管連在胃鏡上,用注射器向氣囊內注入50~80ml氣體,檢測氣囊充氣情況,然后抽盡氣囊內氣體,準備好作硬化劑注射用的注射針NM-1K或NM-3K,用注射器吸好硬化劑備用。按常規方法送入胃鏡,見曲張靜脈時,從活檢孔處插入NM-K1或3K注射針,在曲張靜脈內或靜脈旁注射5%魚肝油酸鈉,每條靜脈注射2~4ml,每次注射3~6點,注射后立即退針,用鏡身壓迫針孔1min,以預防拔針后針孔出血,如有出血,立即送入胃鏡,向氣囊內注入50~80ml空氣,壓迫出血處3~5min后,抽盡氣體,用0.1%腎上腺素生理鹽水沖洗,觀察無繼續出血,方可退鏡。

護理措施 術前護理 心理護理

因為是一種新技術，患者擔心治療效果與風險，術前醫護人員應給患者講解治療目的、方法、術前準備、術中配合及術后注意事項，消除或減輕患者焦慮、恐懼心理，讓患者自愿配合。2 術前準備

護士在值班時應經常巡視患者，嚴密觀察患者病情變化，防止患者因饑餓、口渴而進食、進水，造成術中嘔吐而窒息。認真查閱病歷 ,為硬化劑治療做好準備。進治療室前建立靜脈通道 ,并保持通暢 ,靜脈通道盡量建立在右上肢或右下肢。因為術中血液多積聚在胃大彎和胃底 ,利于手術 ,所以 ,病人宜采取左側臥位。準備好硬化劑治療過程中的所需藥品：安定(2ml ∶10 mg)、強痛定(2 ml ∶100 mg)、凝血酶原口服液500 U(稀釋成 1 ml ∶10～100 U)等 ,必要時用。同時備好搶救藥品及物品 ,以便搶救病人時用。

術中護理

術中仍需安慰病人 ,鼓勵病人 ,協助病人做好檢查治療體位 ,保持左側臥位 ,解松褲帶 ,取下活動假牙 ,幫助病人咬好牙墊 ,防止牙墊脫出 ,在醫生插管時 ,護士要密切配合 ,將患者頭輕度后仰 ,抬舉下頜 ,待鏡子過咽喉部后將患者頭放置自然 ,若下頜松弛 ,用右手固定好下頜關節 ,保證呼吸道通暢。保持靜脈通道通暢 ,利于手術中的用藥及搶救。

術后護理

1、病情觀察

①生命體征觀察 術后嚴密觀察生命體征、意識變化,特別是血壓、脈搏的變化,可以直接反應是否有活動性出血,以及出血的程度,如成人失血量小于500ml時,生命體征無變化,患者僅有頭暈、乏力等不適感;而失血量在500~1000ml之間時,患者感頭暈、心悸,尿量減少,收縮壓低于90mmHg,脈搏大于100次/min;當失血量大于1500ml時,患者表現為意識恍惚、心悸、四肢厥冷,無尿,收縮壓低于80mmHg,脈搏大于120次/ min。術后(24～28)h持續靜點善寧或施他寧 ,以降低門脈壓力。為保證藥物劑量的準確 ,臨床上一般使用微量注射泵 ,根據不同的藥液濃度遵醫囑從靜脈持續泵入 ,并經常巡視輸液情況及檢查微量注射泵的性能 ,如出現藥物外漏或受阻應及時處理。

②觀察嘔血與黑便 觀察嘔血量與黑便的次數、量、性狀及伴隨的癥狀,準確記錄出入量,發現異常,報告醫生,及時處理。

2、臥床休息，限制活動

術后絕對臥床休息24h,協助取側臥位或頭偏向一側位,遵醫囑及時、準確地給予靜脈輸液,補充血容量,對老年或伴有心血管疾病患者要嚴防因輸血和輸液過多、過快而引起的急性肺水腫。治療期間限制活動,保持大便通暢,避免用力排便,由于大出血發生在尼龍圈脫落前后,也就是術后10~14d之間發生率最高,而此期患者無任何不適,易被忽視,因此要保持高度警惕,嚴密觀察。一周內限制活動 ,保持情緒穩定 ,保證充足的休息時間 ,謝絕或減少探視 ,兩周內在允許范圍內活動;一個月內適度活動 ,避免體力勞動 ,合理安排休息與生活 ,防止疲勞。3 并發癥的觀察與護理

①胸骨后疼痛，吞咽疼痛

早期與食管痙攣有關,后期與潰瘍形成有關。經常詢問患者有無胸痛、胸悶、腹痛等不適癥狀,觀察有無呼吸困難。必要時可肌肉注射強痛定 50～100mg 緩解疼痛 ,幫助患者取舒適體位 ,作深呼吸也能緩解疼痛，并多解釋及安慰患者。

②食管糜爛、潰瘍及出血

最為常見,出血多由于注射處滲血或操作不當、尼龍圈過早脫落引起, 預防措施在于盡量防止硬化劑注射量過大，注意勿在同一點、同一平面重復注射，防止再次注射療程間隔過短，同時在硬化治療前遵醫囑應用H2受體拮抗劑、生長抑素、粘膜保護劑。護理：密切觀察大便的顏色、性質、量和次數,術后患者排除少量黑色大便,可能是胃腸道原有積血或注射硬化劑和套扎時有少量滲血引起,如果黑便量增加,次數增多,應警惕有消化道再出血的可能,報告醫生作相應處理。術后囑患者禁食12h后進食流質飲食，食物不可過熱，觀察有無出血，逐步過渡到半流質、軟質飲食，如術后3～7d患者進食感覺胸骨后疼痛、吞咽疼痛仍不緩解，有嘔血或解黑便，復查胃鏡發現有食管糜爛、潰瘍及出血，囑患者暫禁食，遵醫囑給予制酸、抗感染治療，應用降門脈壓的藥物，可有效地減少出血。同時給予補充血容量、靜脈應用止血藥等。選擇1周內重復注射硬化劑治療，可明顯降低因靜脈潰瘍引起的出血。

③發熱

術后出現發熱,大部分屬于吸收熱,因術后機體抵抗力下降所致。護理時應注意無菌技術操作，發熱為低、中度發熱，及時給患者更換衣褲、保持皮膚清潔干凈、病房安靜通風，遵醫囑適當應用抗生素，可予冰敷、冰枕等物理降溫,必要時用柴胡注射液肌肉注射。

④食管穿孔、食管狹窄、門靜脈高壓胃病、縱隔炎癥等并發癥雖然發生率少，但危害性較大，應注意加以避免。護理：重視患者的主訴，并及時復查胃鏡，建議療程結束后1個月復查胃鏡，每隔3個月復查第2次、第3次，再隔6個月后復查第4次胃鏡。發現患者有食管穿孔、食管狹窄、門靜脈高壓胃病、縱隔炎癥等并發癥應及時進行治療，如并發食管下段狹窄一般可采用內鏡下擴張治療處理。

4、飲食護理

術后24h內禁食,24h后無活動性出血可進食少量流質, 最初應少量飲水及飲溫度適宜的牛奶 ,因牛奶有保護黏膜的作用 ,之后可飲適量的豆漿、米湯、魚湯等流質飲食。術后進食原則是少量多餐 ,一次的量最好不超過 150 ml ,兩次進食時間應間隔在 2 h以上。不能進食過酸、過甜及刺激性大的食物及飲品 ,以防產生過多的胃酸 ,同時還要避免進食紅色、咖啡色、動物肝臟及葉綠素過多的食物 ,防止病人發生嘔血、便血時與之相混淆 ,影響對是否再出血的判斷。術后 3 d 可進食爛面條、稀飯等半流質飲食 ,但不可進食含有過多的粗纖維的食物。以免增加消化道的負擔。7 d 后可改進食軟食 ,這樣逐漸過渡 ,有利于機體內環境的調節與穩定。飲食以高熱量、高蛋白、高維生素、易于消化的食物為主 ,肝性腦病者應嚴格限制蛋白攝入。忌粗糙食物,禁食生拌菜和粗纖維蔬菜,不食過熱、辛辣等刺激性食物,不飲酒、濃茶、咖啡及飲料,進食時細嚼慢咽,不可暴飲暴食,藥片口服時應研磨沖服。適當控制飲食,防止進食過快、過飽,食物會刺激食道,引起尼龍圈過早脫落,導致出血或穿孔。要向患者及家屬講解控制飲食的必要性,使患者能主動配合以減少并發癥的發生。

5、口腔護理

協助患者用生理鹽水漱口 ,每天 3～4次 ,保持口腔清潔。

6、出院指導

囑患者保持穩定情緒 ,生活要有規律 ,多食營養豐富易消化的飲食 ,同時進食時細嚼慢咽 ,勿進食刺激性強的食物 ,禁忌煙酒 ,食量逐漸增加 ,避免吞咽粗硬、高纖維食物 ,以防止再次發生消化道出血 ,硬化劑治療術后 2 周檢查胃鏡 ,主要觀察食道靜脈曲張的情況 ,必要時可進行 2～3 次硬化劑治療 ,直致曲張靜脈基本消失。病程結束后 1 個月內復查胃鏡 ,以后 1～2 個月復查 1 次 ,半年后復查第 4 次胃鏡。

總結：

內鏡下硬化劑注射治療和套扎治療食管靜脈曲張出血,國內外已公認其治療效果,并列為首選的治療方案,兩種方法同時進行不但能減少食管曲張靜脈套扎次數,同時由于硬化劑治療劑量減少使胸部和全身并發癥減少,明顯加快了患者的恢復時間,且有創傷小、治療時間短、住院費用低、成功率高、效果好等優點,能有效地控制出血和消除曲張的食管靜脈,做好術前準備、術中配合、術后觀察護理對保證其療效有特別重要的意義,合理有效的護理是保證該手術成功的重要環節。

第二篇：肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血護理教學查房

肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血護理教學查房

時間：2009.11.8 地點：醫生辦公室 主講人：黃毅

(病例l5號)

時

間：2007．2．8 14：00

地

點：消化內科病房

參加人員：總帶教李麗、主管護師黃紅、劉萍、責任護士劉芳、護士黃芳、劉霞、實習護生劉靈、吳艷、韋麗

查房者：吳先生您好，昨晚上睡得怎么樣?感覺好嗎‘7 “睡得不太好，感覺還有些頭暈、咽喉部不舒服。’’我們對您的護理及相關疾病知識進行護理教學查房，以便更好地對您進行護理，希望得到您的配合，時間不會太長，大約在30分鐘左右。查房期間，如果您有何不適，請您及時告訴我們。

各位同事、同學們，上午好。現在我們要對吳老師的護理情況進行教學查房，通過對病人的進一步了解，復習相關知識，檢查指導責任護士、護生對病人現存健康問題及護理措施的落實情況，使吳老師早日康復、使我們護生通過查房復習上消化道出血的相關知識。現在請責任護生介紹病人的病情及護理情況。

責任護生：

6床吳健，男性，48歲，職業：教師，病人于2007年2月5日以“嘔血、解暗紅色血便一天”為主訴人院。既往有肝硬化病史，無藥物過敏史。入院Bp：80／50mmH＆P．120次／分，R：20次／分，訴頭暈，急查血常規示：WBC．

7．2 X 109／LRBC：2．8×1012／L，HGB：50rdL。治療上予擴容、輸血、制酸、止血、禁食補液等處理，以5％GS 250m1+和寧3mg靜脈持續泵入，速度為4．17u9／分鐘，持續吸氧3L／分。入院后行急診胃鏡檢查示：胃底靜脈曲張破裂出血。即予插三腔二囊管壓迫止血，今日為插管后第二天，胃管內引出少量咖啡樣胃液。病人仍訴頭暈，已無嘔血，大便由暗紅色轉為黑色，晨起后解黑色成形大便一次，量約l0％。T：36。C，P：90次，分，R：20次／分，Bp：l00／60mmH9，實驗室檢：WBC：4．2×109／L，RBC：3．2×10／L，HGB：70g／L．ALB：30g／L。現予一級護理、禁食、平臥位，靜脈輸入的液體有制酸止血藥：和寧、衛可安。護肝藥：綠汀諾、古拉定、甘利欣，以及能量等液體，輸濃縮紅細胞2U。根據病人今日病情，提出以下護理問題及措施：

問題l．生活自理能力下降

1．做好病人的口腔、皮膚等生活護理，協助病人床上大小便，滿足日常生活所需。

2．將呼叫器放在病人便于使用的地方，及時幫助解決病人的需求。

3．保持床單元清潔、平整，2小時協助翻身一次。

問題2．留置三腔二囊管

1．按照三腔二囊管護理常規進行護理。

2．保持有效牽引，定時抽吸胃液，觀察胃液的性質、顏色和量，了解出血情況，并做好記錄。

3．注意觀察有無惡心、咳嗽、呼吸困難等癥狀。床邊放置血壓計及注射器，定時監測氣囊內壓力，避免因漏氣氣囊滑脫移位壓迫氣管而發生窒息，現無異常情況發生。

問題3．舒適的改變

1．向病人講解三腔二囊管的重要性，使其能忍受因插管帶來的不適。

2．病人置管期間應禁食，取舒適臥位，注意口腔、鼻腔衛生，每日行口腔護理兩次，告知病人有痰液或唾液時不宜咽下，應咳出或吐出，避免頻繁吞咽引起咽部疼痛。

3．口干時給予棉簽沾溫冷開水進行濕潤，口唇涂石蠟油。病人現感覺欠佳。

問題4．恐懼

1．加強心理護理，保持環境安靜，使其身心平靜，情緒穩定，避免一切出血的誘因。

2．安慰病人，及時去除血漬，避免對病人造成不良影響。

3．熟練進行各項護理操作。現病人情緒較穩定。

問題5．知識缺乏一生長抑素的使用

1．保證輸液通暢，及時、準確輸入藥液。

2．保持藥液勻速輸入，避免突然停藥或輸注過快，注意觀察藥物的不良反應。向病人講解用藥目的，囑其勿自行調節輸液速度。現病人有所了解。

’責任護士補充：

問題6．肝性腦病的可能

1．密切觀察神志的改變，觀察有無肝性腦病的前驅癥狀。

2．保持大便通暢，及時灌腸以清除腸道積物、積血。遵醫囑予生理鹽水或略微偏酸性的溶液灌腸。

3．注意水、電解質和酸堿平衡，及時糾正低血鉀和堿中毒，準確記錄24小時出入液量，需要輸血時要輸新鮮血。

下面請查房者查體。

查房者查體：洗手、擦腋下、測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，測三腔二囊管壓力，查看口腔、察胃管引出胃液，查腹部(從下到上，從左到右——逆時針查)，聽腸鳴音為5次／分(>10次提示有活動性出血)，(取出體溫計)翻身查受壓部位，洗手。

查房者：吳先生，通過查體后，您的主要健康問題為：使用三腔二囊管讓您感覺不適以及你對出血的恐懼。您需要注意的是不要過于緊張焦慮，插三腔二囊管可能會令您感到不適，希望您能夠忍受。為了保證有效的牽引，達到止血效果，請勿自行通過改變體位來減輕它對您帶來的不適，我們會盡量幫助您減輕不適的。您還有哪兒不舒服或對我們還有什么要求嗎?。

病人：沒有，謝謝。

查房者：不用謝。病人T、P、R、Bp情況較好，同小劉報告相同。小劉對病人的護理問題明確、護理措施得當，病人病情穩定，已無嘔血，大便由暗紅色轉為黑色，皮膚完整。病人目前存在的主要護理問題是：

1．三腔二囊管的護理。

2．出血的觀察。

3．避免各種危險因素造成損害。

4．克服恐懼心理。一、三腔二囊管的護理措施

1．留置期問6一l2小時將食管氣囊放氣1次，每次15—30分鐘，以免因長時間壓迫食管和胃底粘膜而使其潰瘍壞死，留置時間不宜超過3—5天。牽引與人體的角度宜為45。拉力為lk9。

2、注意觀察病人的呼吸，慎防氣囊向上移位壓迫氣管而發生呼吸困難和窒息。經常抽吸病人咽部分泌物，以防吸人性肺炎的發生。

3、加強鼻、口腔護理，及時清除分泌物及結痂，減少細菌繁殖，防止口腔粘膜潰爛感染，從鼻腔沿三腔管滴石蠟油，以潤滑管道，減少刺激，避免咽部疼痛。

4、如出血停止，48—72小時后，可考慮拔管，拔管前應先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察l2—24小時，如確無再出血，囑病人吞服石蠟油20—30ml，再將管慢慢拔出。

二、出血的病情觀察

1．注意觀察有無嘔血及便血；

2、全身情況和神志的變化；

3、反復測生命體征并做好記錄；

4、肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤；

5、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；

6、記錄每小時尿量；

7、定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮；

8、必要時測中心靜脈壓；

9、準確記錄24小時出入量。

三、避免各種危險因素造成損害

1．有皮膚完整性受損的有危險。由于病情需要，病人須絕對臥床休息，有受壓部位皮膚完整性受損的可能，因些需定時協助病人翻身，但翻身時要注意保持三腔二囊管的有效牽引，輕輕地側身即可，給病人做生活護理時動作要輕柔，避免推、拖、拉的動作。

2．有窒息的危險。

(1)防止嘔吐引起窒息，取平臥位休息，有嘔血時頭偏向一側，避免嘔吐引起的窒息。及時抽吸胃內液體，避免積聚過多返流而引起窒息。

(2)防止三腔二囊管滑脫引起窒息，要定時監測氣囊內的壓力，保持氣囊內有足夠的壓力，以防滑脫。一旦出質子泵阻滯劑，常用藥物有奧美拉唑、西米替丁等(2)口服止血劑：如去甲腎上腺素、凝血酶、等。

2、內鏡直視下止血：包括高頻電凝、微波、注射療法等。而食管胃底靜脈曲張破裂出血由于其出血量大，出血速度快，再出血率和死亡率高，治療措施亦有其特殊性：l、藥物止血：(1)血管加壓素，其作用機制是收縮內臟血管，從而減5,"J'-1靜脈血流量，降低門靜脈及其側枝循環的壓力。(2)生長抑素：如和寧、思他寧、奧寧等，能明顯減少內臟血流量。

2、三腔或四腔二囊管壓迫止血：宜用于藥物不能控制出血時暫時使用。

3、內鏡直視下止血：如注射硬化劑或組織凝膠至曲張的食管或胃底靜脈，亦可用圈套結扎曲張靜脈，或同時使用兩種方法。

4、外科手術：經頸靜脈肝內門體靜脈分流術。出血的病人往往有緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應特別是慢性病或全身疾病致反復出血的病人。病人會產生體液不足、活動無耐力、有受傷的危險等護理問題。我們護理病人時應根據病人的護理問題，制定護理計劃與措施，嚴密觀察病情，使病人得到有效護理。

查房者：今天的查房可以使大家對上消化道出血的治療及護理有一個概括的認識，在查房中，同學們發言不夠積極主動，希望以后能夠充分體現師生互動，和病人進行有效溝通。責任護士對該病人的護理診斷明確、護理措施得當。

第三篇：肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血護理個案查房

肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血護理個案查房

來源：

作者：

(查看評論)-

(病例l4號)

時

間：2007．2．8 14：00

地

點：消化內科病房

參加人員：護士長李麗、主管護師黃紅、劉萍、責任護士劉芳、護士黃芳、劉霞、實習護生劉靈、吳艷、韋麗

查房者(護士長)：吳先生您好，昨晚上睡得怎么樣? 感覺好些嗎? “睡得不太好，感覺還有些頭暈，咽喉部不舒服。’’我們對您的護理及相關疾病知識進行個案護理查房，以便更好地對您進行護理，希望得到您的配合，時間不會太長，大約在30分鐘左右。查房期間，如果您有何不適，請您及時告訴我們。

各位領導、同事上午好。現在我們進行個案護理查房。此次查房的目的是：

1、了解責任護士對病人護理問題的評估及護理措施的落實情況；

2、三腔二囊管的護理問題及措施，及異常情況的預防。i現在請責任護士介紹病人的病情及護理情況。

責任護士：

6床吳健，男性，48歲，職業：教師。病人于2007—2—5以“嘔血、解暗紅色血便一天”為主訴入院。既往有肝硬化病史，無藥物過敏史。入院Bp：80／50mmH9，P：120次／分，R：20次，分，訴頭暈，急查血常規示：WBC：7．2×I0。／L，RBC：2．8×10tVL，HGB：50班。治療上予擴容、輸血、制酸、止血、禁食補液等處理，以5％GS 250ml+ 和寧3ra9靜脈持續泵人，速度為4．17u9／分鐘，持續吸氧3u 分。入院后行急診胃鏡檢查示：胃底靜脈曲張破裂出血。即予插三腔二囊管壓迫止血，今日為插管后第二天，胃管內引出少量咖啡樣胃液。病人仍訴頭暈，已無嘔血，大便由暗紅色轉為黑色，晨起后解黑色成形大便一次，量約1009。T：36℃，P：90次／分，R：20次／分，Bp：100／60mmH9，實驗室檢：WBC：4．2×109／L，RBC：3．2×IO'YL，HGB：709／L．ALB：309／L。N-予--N護理、禁食、平臥位，靜脈輸入的液體有制酸止血藥：和寧、衛可安。護肝藥：綠汀諾、古拉定、甘利欣，以及能量等液體，輸濃縮紅細胞2U。根據病人今日病情，提出以下護理問題及措施：

問題l．生活自理能力下降

1．做好病人的口腔、皮膚等生活護理，協助病人床上大小便，滿足日常生活所需。

2．將呼叫器放在病人便于使用的地方，及時幫助解決病人的需求。

3．保持床單元清潔、平整，2小時協助翻身。現病人的生活仍需協助q

問題2．留置三腔二囊管

1．有效牽引壓力：0．5k9。4—6h抽吸胃液一次，現胃液為少量咖啡樣。

2．注意觀察有無惡心、咳嗽、呼吸困難等癥狀。床邊放置血壓計及注射器，定時監測氣囊內壓力，避免因漏氣氣囊滑脫移位壓迫氣管而發生窒息，現病人未發生異常情況。

問題3．恐懼

1．加強心理護理，保持環境安靜，使其身心平靜，情

緒穩定，減少胃腸過度蠕動，避免一切出血的誘因。

2．安慰病人，及時去除血漬，避免對病人造成不良影響。

3．熟練進行各項護理操作。

問題4．肝性腦病的可能

1．密切觀察神志的改變，觀察有無肝性腦病的前驅癥狀。

2．保持大便通暢，及時灌腸以清除腸道積物、積血。遵醫囑予生理鹽水或略微偏酸性的溶液灌腸。

3．注意水、電解質和酸堿平衡，及糾正低血鉀和堿中毒，記錄24小時出入液量。

病史報告完畢，下面請護士長查體。

護士長查體：洗手、擦腋下、測量體溫、脈搏呼吸、血壓，測三腔二囊管壓力，查看l51腔、觀察胃管引出的胃液，查腹部(從下到上，從左到右——逆時針查)，聽腸鳴音5次／分(>10次／分，提示活動性出血)，(取出體溫針)翻身查受壓部位，洗手。

護士長對責任護士的指導：吳先生神志清醒，生命體征平穩，三腔二囊管能有效牽引壓力為0．5k9，與小劉報告相同。小劉對該病人的護理問題明確，護理措施得當，病人已無嘔血，大便由暗紅色轉為黑色，出血趨于停止，受壓皮膚無破損，病人病情穩定，仍訴頭暈、咽部不適，有焦慮、恐懼心理，缺乏相關的疾病知識。

病人目前存在的護理問題還應補充：

1．三腔二囊管的護理。

2．出血的觀察。

3．避免各種危險因素造成損害。

4．心理護理。一、三腔二囊管的護理措施應補充

1·留置期間6-12小時將食管氣囊放氣1次，每次15—30分鐘，以免因長時間壓迫食管和胃底粘膜而使其潰瘍壞死，留置時間不宜超過3—5天。

2·慎防氣囊上滑堵塞咽部，以免引起窒息，經常抽吸病人咽部分泌物，以防吸人性肺炎的發生。

3·加強鼻、口腔護理，減少細菌繁殖，防止口腔粘膜潰爛感染，從鼻腔沿三腔管滴石蠟油，以潤滑管道，減少刺激，避免咽部疼痛。

4·如出血停止，48-72小時后，可考慮拔管，拔管前應先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12—24小時．如確無再出血，囑病人吞服石蠟油20—30ml，再將管慢慢拔出。

二、出血的病情觀察

1-注意觀察有無嘔血及便血；

2、全身情況和神志的變化；

3、反復測生命體征并做好記錄；

4、肢體是否溫暖。皮膚與甲床色澤；

5、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；

6、記錄每小時尿量；

7、定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮；

8、必要時測中心靜脈壓；

9、準確記錄24小時出入量。

三、避免各種危險因素造成損害

1．有皮膚完整性受損的有危險。由于病情需要，病人須絕對臥床休息，有受壓部位皮膚完整性受損的可能，因此需定時協助病人翻身，但翻身時要注意保持三腔二囊管的有效牽引，輕輕的側身即可，給病人做生活護理時動作要輕柔，避免推、拖、拉的動作。

2．有窒息的危險。

(1)防止嘔吐引起窒息，取平臥位休息，有嘔血時頭偏向一側，及時抽吸胃內液體，避免積聚過多返流而引起窒息。

(2)防止三腔二囊管滑脫引起窒息，要定時監測氣囊內的壓力，保持氣囊內有足夠的壓力，以防滑脫。一旦出現三腔二囊管向上移位時，應立即放松牽引，抽出氣囊內氣體。

(3)準備好搶救的物品，如吸引器、氧氣等，現未發生異常情況。

四、心理護理

消除病人的恐懼心理，緩解焦慮抑郁情緒。出血時要關心安慰病人，消除緊張心理，使病人保持安靜，進行心理勸導，以增強戰勝疾病的自我信心。病人病情穩定后，用鼓勵法鼓勵其重新戰勝疾病的信心和勇氣，以配合進一步治療。

．

對責任護士的下一步護理指導是：盡量減輕由于放置三腔二囊管給病人帶來的不適。

1．認真傾聽病人主訴。

2．向病人講解三腔二管的重要性，使其能忍受因插管帶來的不適。

3．病人置管期間應禁食，取舒適臥位，注意口腔、鼻腔衛生，每日行口腔護理兩次，告知病人有痰液或唾液時不宜咽下，應咳出或吐出，避免頻繁吞咽引起咽部疼痛。

4．口干時給予棉簽沾冷開水進行濕潤，口唇干裂時可涂石蠟油。

疾病康復指導：

一、心理指導

肝硬化是一種慢性進行性疾病，對于并發上消化道出血的病人來說，突然大量嘔血、黑便必然加劇其生理、心理等反應，加重病情，影響治療。在藥物治療的同時給予心理治療與心理護理，可以調整病人的心理狀態，使其主動配合治療，因此，要把心理護理貫穿于病人的整個治療過程。消除病人的恐懼心理，緩解焦慮抑郁情緒。出血時要關心安慰病人，消除緊張心理，使病人保持安靜，進行心理勸導，以增強戰勝疾病的自我信心。病人病情穩定后，用鼓勵法鼓勵其重新戰勝疾病的信心和勇氣，以配合進一步治療。

二、一般生活指導

2．注意休息，勞逸結合，避免勞累及重體力勞動。保持樂觀情緒。

2．休息指導：宜進高熱量、高維生素、適量蛋白飲食，避免酸辣、粗硬及帶刺的食物，戒酒，忌飲濃茶、咖啡。

3．保持大便通暢，防止便秘，以免誘發出血。． 4．根據天氣變化，增減衣服，預防感冒。

三、預防再出血：

1．避免出血的誘因：避免勞累、情緒激動、避免增加腹內壓的動作，如咳嗽、負重、用力排便等。

2．告知病人怎樣判斷上消化道出血

(1)嘔吐物的顏色為鮮紅色、暗紅色或咖啡色。

(2)大便的顏色為黑色、柏油樣或暗紅色、鮮紅色。

(3)量大者可伴有頭暈、心悸、出汗、口渴、暈厥等，出現上述癥狀應注意有上消化道出血的可能，應及時到醫院就診，及時治療。

通過此次護理查房，復習了肝硬化并上消化道出血的護理要點，為了防止并發癥的發生，責任護士應根據病人的病情，切實落實好所制定的護理計劃，并根據病情做相應的調整，以促進病人早日康復。

查房者：今天的護理查房可以使大家對肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血的護理有了進一步的認識，責任護士對該病人的護理診斷明確，護理措施得當。但在陳述中，對病人現有問題的實際情況報告得不夠，責任護士在報告病人存在問題時，應重點介紹病人現有問題的具體情況，而不是只介紹措施，無具體效果。

“吳老師您還有什么需要我做的嗎?”“沒有”“謝謝您的配合，祝您早日康復。” 轉載請注明出自中國護士網 http://

第四篇：內鏡下氬離子凝固術治療食管黏膜不典型增生的護理(精)

內鏡下氬離子凝固術治療食管黏膜不典型增生的護理

【摘要】

總結36例食管黏膜不典型增生患者內鏡下氬離子凝固術治療的護理經驗，提出APC是有效治療食管黏膜不典型增生的新方法，做好術前心理護理及術前準備、術中配合及病情觀察、術后并發癥的觀察及飲食指導是治療成功的重要措施。

【關鍵詞】

食管黏膜不典型增生；內鏡；氬離子凝固術；護理

食管黏膜不典型增生是食管癌的癌前病變，及時發現及治療食管黏膜不典型增生對防止食管癌的發生有著重要的意義［１］。2006年3月至2008年1月，我科共收治36例食管黏膜不典型增生患者，經內鏡下行氬離子凝固術(Argon Plasma CXoagulation,APC)治療，取得了良好效果，現將護理介紹如下。資料與方法

1.1 臨床資料

本組36例均為2006年3月至2008年1月在我院消化內科住院病人，食管黏膜不典型增生均經內鏡診斷及病理證實。其中男性25例，女性11例，年齡45～67歲，平均58.2歲。經內鏡檢查和病理活檢確診為Ⅱ、Ⅲ級不典型增生，超聲內鏡顯示為黏膜層增厚。病灶面積0.5～3.5cm２，其中食管鱗狀上皮不典型增生Ⅱ級25例，不典型增生Ⅲ級11例。

1.2 治療方法

電子內鏡為Olympus GIFQ 240Z,UM 3R超聲小探頭，頻率為12MHz和20MHz。氬等離子凝固治療儀(ERBE ICC200，APC300)電凝指數為A60，氬氣流量為2.4L／min，功率設定為60W。按內鏡檢查常規，進鏡觀察病變部位、程度、大小、距門齒長度，用盧戈液和美藍染色確定病灶部位和范圍，并用高頻電標記治療范圍，將探頭從美藍著色黏膜的最遠端到最近端來回或平行移動行凝固治療，直至染色黏膜區域完全變為灰白色，盡量1次達到病變黏膜的完全凝固。護

理

2.1 術前護理

(1)心理護理。向患者詳細介紹內鏡下氬離子凝固術治療的方法、目的及意義，與患者進行溝通，消除其緊張、疑慮心理，增強患者對醫護人員的信任，取得配合。(2)術前準備 1)在做APC治療食管黏膜不典型增生術前，應詳細了解病史，了解有無嚴重的心臟病癥及出血性疾病史，測量血壓，注意有無治療禁忌癥。2)檢查有無傳染病，常規檢查出凝血時間、凝血酶原時間及血小板計數，乙肝三對、肝功能，監測血壓、對老年及原有心臟疾病患者做心電圖檢查。3)術前禁食8～１２h，向患者講解術中配合要領，如解開衣領，放松腰帶，取出活動假牙，練習吞咽動作配合進鏡及用手勢表達疼痛程度，即1～４個手指分別表達有疼痛感覺、疼痛明顯、疼痛較劇烈但可以忍受及疼痛劇烈無法忍受等。4)術前20min肌內注射丁溴東茛菪堿20mg和地西泮10mg，松弛食管平滑肌，減少分泌物，以達到鎮靜、解痙的目的。

2.2 術中護理

(1)術中配合協助患者取左側臥位，頭偏向一側，以免咽喉部分泌物誤入氣管。將橡膠電極板放置于手臂與皮膚直接接觸，按內鏡操作常規進鏡，囑患者全身放松，深呼吸，勿咳嗽，口中分泌物自然流出，有惡心嘔吐時防止牙墊脫出。(2)術中觀察

治療期間觀察患者神志、面色、表情，詢問對疼痛的表達程度及監護血壓、心率、心電圖及血氧飽和度的變化，如有異常及時報告手術醫生，及時處理。

2.3 術后護理

(1)常規護理 1)術中臥床休息，當日禁食，次日進食偏冷流質或半流質少渣飲食，避免高脂、粗糙、過硬過熱及高纖維素食物，并囑患者少食多餐、細嚼慢咽，戒煙酒。2)遵醫囑給予抑酸和黏膜保護劑治療，在禁食及少量進食期間，給予靜脈足量補充能量，維持水電解質和酸堿平衡。(2)并發癥的觀察及護理

注意觀察患者有無疼痛、發熱、出血、穿孔等表現，發現問題及時與醫生聯系。APC治療食管黏膜不典型增生術的并發癥較少，但也偶見，因此，要密切觀察患者有無腹痛、腹痛的部位、性質、程度、大便的顏色、性質、以及生命體征變化。

小

結

內鏡下氬離子凝固術是內科治療食管黏膜不典型增生的新技術，通過電離的氬氣將高頻電能傳導到靶組織表面，使病灶凝固變性，其探頭不與黏膜直接接觸，治療深度易于控制，穿孔出血等發生率低，阻斷治療食管癌前病變有效，且操作簡便、安全，對于從源頭上防止和減少食管癌的發生有著明顯的優勢［２］。而治療前做好各項準備工作和術前心理護理，術中配合及病情觀察，術后飲食指導及密切注意并發癥發生，發現問題及時處理，是治療成功的保證。其治療圍術期的護理不僅增強了患者的治療信心，使治療得以順利完成，而且有效地預防和減少了并發癥的發生，促進了患者的早日康復［３］。總之，APC是有效治療食管黏膜不典型增生的新方法，做好術前心理護理及術前準備、術中配合及病情觀察、術后并發癥的觀察及飲食指導是治療成功的重要措施。

【參考文獻】

［１］王國清．食管癌癌前病變的發展趨勢及對策［Ｊ］．中華腫瘤雜志，2002，24(2)：206～207

［２］陳磊，房殿春，李向紅．內鏡下氬離子凝固術治療Barrett食管的臨床研究［Ｊ］．中華消化內鏡雜志，2007，24(1)：45～48

［３］雷巧玲，王景杰，張少玲．內鏡下氬離子凝固術治療Barrett食管的護理［Ｊ］．內科護理，2007，13(26)：2464～2465