第一篇：衛(wèi)生局完善新農(nóng)合制度調(diào)研建議

新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療制度是切實緩解廣大農(nóng)牧民群眾“因病致貧”、“因病返貧”問題的重要途徑，為使這一制度在我縣得以更好的推廣和發(fā)展，進(jìn)一步探索和建立健康持續(xù)發(fā)展的有效機(jī)制，促進(jìn)和諧社會建設(shè)，根據(jù)**縣深入學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀活動的統(tǒng)一安排部署，以及《**縣衛(wèi)生局開展深入學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀活動學(xué)習(xí)調(diào)研階段實施方案》文件要求，縣衛(wèi)生局

調(diào)研組于4月初開始就2005年以來新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療的運作情況，深入縣有關(guān)部門和部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)，通過有關(guān)部門匯報，介紹情況和召開鄉(xiāng)鎮(zhèn)有關(guān)人員座談會，走訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和農(nóng)牧民等多種方式進(jìn)行了專題調(diào)研。經(jīng)局黨組會討論，進(jìn)一步充實完善形成了調(diào)研報告。

一、實施新農(nóng)合的基本情況

（一）新農(nóng)合工作進(jìn)展情況

1、農(nóng)牧民參合和資金籌集穩(wěn)步上升。我縣有7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，41個行政村，5個居委會。全縣2006年（含2005年下半年）參合農(nóng)牧民 4010 戶，15128人（民政救助1111人），籌集資金 160.77萬元，參合率95.8% ；2007年參合農(nóng)牧民 4530戶、16764人（民政救助2241人），籌集資金143.39萬元，參合率 96.48％。2008年參合農(nóng)牧民 6436戶、19576人(民政救助 4903人)，籌集資金234.6萬元，參合率100%。2009年參合農(nóng)牧民6578戶，21754人（民政救助7645人），參合率100%。

2、參合農(nóng)牧民受益情況。2006年年底（含2005年下半年）結(jié)報補償參合農(nóng)牧民27226人次（住院1363人次、門診25863人次）、基金支付132.58萬元；2007年底結(jié)報補償參合農(nóng)牧民16903人次（住院1166人次、門診15737人次）、基金支付135.19萬元；2008年底結(jié)報補償參合農(nóng)牧民 20370人次（住院1713人次、門診18657人次）、基金支付 225.54萬元。2008年，農(nóng)牧民住院平均可以報銷36.15%的住院費用，較往年同比提高了4 個以上百分點。參合農(nóng)牧民住院次均補償913.38 元、占次均住院總費用的 36%，較往年同比分別增長了2個百分點，參合農(nóng)牧民就診率和住院率均高于往年；次均住院費用下降了1個百分點。農(nóng)牧民對新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療的平均滿意率達(dá)95%以上。新農(nóng)合具有了廣泛的社會基礎(chǔ)，因病致貧、因病返貧的問題得到有效緩解。

（二）主要做法及措施

1、加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各級人民政府成立領(lǐng)導(dǎo)小組，加強領(lǐng)導(dǎo)，健全辦事機(jī)構(gòu)，確定實施方案，把新農(nóng)合納入政府的工作目標(biāo)和為民辦實事的內(nèi)容，切實做到思想上重視，行動上支持，給農(nóng)牧民帶來實實在在的好處，使他們病有所醫(yī)，看得起病，從而有效緩解了因病致貧，因病返貧的問題。

2、加大宣傳力度。把知情權(quán)交給農(nóng)民，使新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療政策更加深入人心，讓農(nóng)牧民一開始就明確參合后應(yīng)盡的義務(wù)和享受的權(quán)利。

3、補償政策逐步完善。

一是在各級財政逐年增大補助標(biāo)準(zhǔn)，人均參合資金總量增大的前提下，通過確定新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合理確定各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費用的分級補償比例、起付線、封頂線等，防止基金過多沉淀，引導(dǎo)病人合理分流，使農(nóng)牧民受益最大化。2005年鄉(xiāng)、縣、縣以上定點機(jī)構(gòu)起付線分別為 100元、400元和800元，超出起伏線分別按50％、40％和30％報銷，最高補償限額年度累計為8000元。為盡可能的讓參合農(nóng)牧民享受更多、更高的補償，2007年以來，我縣先后對新農(nóng)合實施方案進(jìn)行了兩次調(diào)整。目前鄉(xiāng)、縣、縣以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為80元、200元、500元，超出起伏線分別按70％、55％、40％報銷，最高補償限額年度累計為12000元。同時，對參加合作醫(yī)療65歲及以上老年人和領(lǐng)取計劃生育“兩證”的家庭成員的補償比例提高5個百分點；縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行30元的保底補償。

二是堅持以人為本的原則，補償程序更加簡便。縣內(nèi)補償一律由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，門診補償實行屬地報銷。

三是積極探索新的補償方法（二次補償、商業(yè)補充險），讓農(nóng)牧民享受更多的農(nóng)合補助。

2006年年底，我縣在嚴(yán)格管理基金的同時，積極探索新的補償方案，在**率先推行合作醫(yī)療二次補償，共補償 680人次，金額達(dá)26.19萬元。

2008年，**縣嘗試建立多層次的醫(yī)療保障體系，引入商業(yè)保險作為新農(nóng)合補充醫(yī)療保險。商業(yè)補充險的實施，極大推動了合作醫(yī)療的發(fā)展：一是新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療覆蓋率明顯提高。商業(yè)補充保障制度積極穩(wěn)妥的落實，讓農(nóng)牧民切身感受到了合作醫(yī)療帶來的種種好處，農(nóng)牧民參合的積極性明顯增強，為新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)。2009年，我縣參合人數(shù)為21754人，比2008年增加了2178人，參合率達(dá)到100%。二是農(nóng)牧民醫(yī)療保障水平得

第二篇：新農(nóng)合工作調(diào)研建議

新農(nóng)合工作調(diào)研

2011年7月28日，在市政府應(yīng)急辦副主任李獻(xiàn)的帶領(lǐng)下，市政府辦公室文衛(wèi)科分別就我市新農(nóng)合參合情況和農(nóng)民實際報銷情況展開實地調(diào)研，現(xiàn)總結(jié)匯報如下：

一、我市新農(nóng)合工作的現(xiàn)狀

新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一項由政府組織引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參與，以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)療的農(nóng)民互助共濟(jì)制度，對提高群眾健康水平顯得日益重要。我市自2007年實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，基本形成了以政府主導(dǎo)、部門運作、醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與、群眾得實惠的良好格局。但在取得成效的同時，也存在一些不可忽視的問題，需要在實踐中不斷加以改進(jìn)和完善。2011年我市參合農(nóng)民達(dá)到358254人，參合率93.1%，截止到6月底全市共有72230人次享受報免補償，補償金額2209.5萬元。

（二）導(dǎo)致新農(nóng)合籌資難的主要原因

二是較多貧困人口與外出務(wù)工人群，增大了籌資壓力。一方面困難戶、特困戶、五保戶等弱勢群體過多，政府雖對其采取了一系列有效措施，但還有相當(dāng)一部分得不到解決，自己掏錢參保存在難度。二是隨著勞務(wù)輸出群體壯大，主要表現(xiàn)在戶口在本地的外遷戶、全家外出打工戶、可用資金有限的留守兒童和老人在家戶過多，在年底工作組集中收繳時，一時難以聯(lián)系上其當(dāng)家做主的家庭主要成員，在規(guī)定的參合時間內(nèi)，資金無法籌集到位，為新農(nóng)合籌資工作增加了一定的難度。

三是衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施滯后，群眾醫(yī)療需求實現(xiàn)率不高。受地方財政收入影響，我縣對衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)投入不足，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋老化、設(shè)備短缺，病床等醫(yī)療設(shè)施緊缺（每千人口擁有床位0.6 張，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國2.4張的平均水平）、專業(yè)技術(shù)人員缺乏（每千人擁有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員不足0.6人）。村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模小、設(shè)施簡陋，對廣大農(nóng)民群眾就近醫(yī)療服務(wù)的功能發(fā)揮不足，不能適應(yīng)當(dāng)前新農(nóng)合制度健康發(fā)展的需要。

四是合作醫(yī)療監(jiān)管機(jī)制有 待進(jìn)一步完善。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對推行新農(nóng)合制度的意義認(rèn)識不到位，醫(yī)務(wù)人員為參合群眾服務(wù)的意識不強，服務(wù)行為還不夠規(guī)范，違規(guī)減免、超范圍補償現(xiàn)象一定程度存在，不同程度影響了參合群眾的積極性。

新農(nóng)合制度的宣傳，但是籌資成本較高，并且在資金逐級上繳過程中，如果管理不到位，容易發(fā)生新農(nóng)合資金被截留、挪用的違紀(jì)行為。滾動式預(yù)繳費和定點繳費雖然簡便易行、節(jié)約成本，但需要參合群眾具有較高的自覺性和主動性。另外，新農(nóng)合資金籌集過份強調(diào)“自愿參與”，會產(chǎn)生兩個“負(fù)面選擇”：容易得病的人群積極參合，身體健康的人群不太愿意參合。從而導(dǎo)致兩個“負(fù)面反應(yīng)”：一方面新農(nóng)合不能具有較高的參合率，減弱共擔(dān)風(fēng)險的能力；另一方面新農(nóng)合參合主體是高危人群，將會產(chǎn)生醫(yī)療費用入不敷出，影響正常運轉(zhuǎn)。

三、健全新農(nóng)合籌資機(jī)制的建議

新農(nóng)合制度作為一種具有保險特性的醫(yī)療制度，它客觀上要求擴(kuò)大覆蓋面，拓寬資金統(tǒng)籌范圍，提高抵御風(fēng)險的能力。因此，新農(nóng)合籌資制度既要體現(xiàn)政府的執(zhí)政能力，又要符合最廣大群眾的根本利益。針對我縣的新農(nóng)合籌資機(jī)制完善，應(yīng)著力抓好以下五個方面工作：

（一）豐富宣傳方式，營造良好氛圍

立足我縣實際，采取科學(xué)有效的宣傳方式，是提升參合率的關(guān)鍵。一是對常年在家的農(nóng)戶通過喜聞樂見的方式進(jìn)行宣傳，如電視、標(biāo)語、宣傳小手冊等；二是利用身邊的“典型事例”進(jìn)行廣泛宣傳，消除農(nóng)民對新農(nóng)合的疑慮，正確引導(dǎo)農(nóng)民群眾的參合意識。三是對常年外出務(wù)工的農(nóng)戶進(jìn)行現(xiàn)代通訊工具采集，通過手機(jī)短信的方式開展廣泛宣傳動員工作，進(jìn)一步消除外出務(wù)工農(nóng)民的疑慮，使其真正認(rèn)識到建立新農(nóng)合制度的意義和好處，不斷增強群眾自愿參合的積極性和主動性。

（三）創(chuàng)新籌資機(jī)制，積極引導(dǎo)參合一是建立常年籌資機(jī)制。改集中突擊收繳方式為常年經(jīng)常性定點收繳，為貧困家庭、外出務(wù)

工家庭、手頭上可用資金有限的留守兒童和老人家庭創(chuàng)造寬裕的參合時間。

二是實施代扣代繳機(jī)制。參合群眾在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病時，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其補償資金中代扣

代繳該戶個人次年參合費用，這樣可充分利用參合群眾受益后的喜悅心理，減少抵觸情緒，擴(kuò)大宣傳面。

三是實施滾動式預(yù)繳費制度。利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，改變原有的直接籌資方式，為戶口在本地的外出務(wù)工家庭以及可用資金有限的留守兒童和老人，提供方便、快捷的交納方式。

四是推行轉(zhuǎn)移支付繳費制度。一味尊重群眾意愿，也不利于新農(nóng)合發(fā)展。農(nóng)民是一個相對松

散的群體，如果沒有一定的約束性，難以確保籌資機(jī)制的穩(wěn)定。新農(nóng)合運行幾年來，在大多

數(shù)農(nóng)民對新農(nóng)合接受程度提高的基礎(chǔ)上，可以通過召開村民代表大會，采取村民自治“一事

一議”方式，討論推行新農(nóng)合轉(zhuǎn)移支付繳費制度，結(jié)合中央對農(nóng)村轉(zhuǎn)移支付力度的加大，將

對農(nóng)民進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)直接補貼的部分，轉(zhuǎn)化為與農(nóng)業(yè)生產(chǎn)相聯(lián)系的醫(yī)療補貼，成為相應(yīng)群眾的參合資金，從而降低籌資成本。

（四）強化運作監(jiān)管，確?；鸢踩?/p>

加強對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行的監(jiān)管力度，切實維護(hù)參合群眾的合法權(quán)益，營造良好的新農(nóng)合工

作氛圍。建立健全網(wǎng)絡(luò)信息化管理機(jī)制，加速新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，把數(shù)據(jù)錄入與公安戶籍

管理系統(tǒng)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費系統(tǒng)接口，實現(xiàn)資源共享，開展身份識別尤其是相片對照、姓

名、性別、身份證號碼審查，提高工作效率，從源頭上加以防范，避免套取新農(nóng)合補助資金的違紀(jì)事件的發(fā)生；認(rèn)真實行藥品統(tǒng)一競價采購，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用虛高與不正常增長，嚴(yán)

格杜絕開大處方、不合理用藥、不合理檢查、誘導(dǎo)治療的行為，努力為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民

提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（五）健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高工作水平

加大投入力度，為廣大農(nóng)民提供價廉、便捷的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)場所，切實解決農(nóng)民就地就

醫(yī)難，使其充分享受到新農(nóng)合制度帶來的優(yōu)越性。一是加強鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，繼

續(xù)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)為重點，不斷完善村級衛(wèi)生室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，全面提高我縣農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)

構(gòu)服務(wù)功能，改善農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生條件。二是加強鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療隊伍建設(shè)，加強醫(yī)務(wù)人員培

訓(xùn)，全面提高醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)水平。三是教育引導(dǎo)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)端正思想，正確處理好

單位利益和社會效益的關(guān)系，努力改善辦醫(yī)條件，拓寬服務(wù)領(lǐng)域，增強整體服務(wù)功能；切實

加強對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，搞好業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水平；進(jìn)一步加

強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，完善縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，努力做到“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，危難重病不出縣”，讓農(nóng)民就近享受到較好的衛(wèi)生服務(wù)，全面提高群眾健康水

平。

新 農(nóng) 合 調(diào) 研 報 告

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健體系的重要舉措。是切實緩解

廣大農(nóng)民群眾“因病制貧”、“因病反貧”問題的重要途徑。

民商法學(xué)院暑期社會實踐“陽光教育”小分隊于7月6日來到淄博市博山區(qū)對北峪村

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的情況進(jìn)行實地調(diào)研。

經(jīng)過深入調(diào)研和了解情況，先將我們對北峪村新型農(nóng)村合作醫(yī)療的調(diào)查情況，存在問題，對策和建議簡要分析如下：

一、調(diào)查背景及現(xiàn)狀

農(nóng)民普遍面臨看病難的問題：一方面醫(yī)療衛(wèi)生資源愈來愈集中于城市，地處偏遠(yuǎn)山區(qū)的農(nóng)民看病不方便；更主要的，貧困農(nóng)民普遍無力支付高額的醫(yī)療費用，往往抱有“有病不

看、小病拖大、大病等死”的心理不去看病。與此同時，由于貧困，缺乏必要的健康知識和

自我保健意識，衛(wèi)生條件也相對較差，他們更容易受到疾病的困擾；“因病制貧”、“因病反

貧”，陷入惡性循環(huán)。在次背景下，2002年10月中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強農(nóng)村

衛(wèi)生工作的決定》提出要求，要“逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。

博山區(qū)自2004年開始，按照“積極穩(wěn)妥、由點到面、逐步推開”的思路，率先在邊遠(yuǎn)

山區(qū)北博山鎮(zhèn)開展了市級新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點的工作，2005年在初步試點成功的基礎(chǔ)上，又增加了近遠(yuǎn)山區(qū)的四個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行試點。于2006年被省政府確定為省級新型農(nóng)村合作醫(yī)療

試點區(qū)，新農(nóng)合試點工作在全區(qū)的11個鎮(zhèn)、2個辦事處和1個開發(fā)區(qū)全面推開。三年內(nèi)，已確立市級新農(nóng)合定點醫(yī)院2家、區(qū)級新農(nóng)合定點醫(yī)院5家、鎮(zhèn)級定點衛(wèi)生院13家、村級

定點衛(wèi)生室205處。

我們所進(jìn)行調(diào)研的北峪村地處博山區(qū)近郊，由域城鎮(zhèn)管轄。全鎮(zhèn)總面積91平方公里，44個村，約2萬8千人，各村分布較分散，主要以旅游業(yè)為主。其中有鎮(zhèn)級衛(wèi)生院1家 北

峪村定點衛(wèi)生室1所、門診1處全村被山圍繞房屋依山而建。

我們陽光教育小分隊于7月10 日來到北峪村先后對村民、村干部、鄉(xiāng)村醫(yī)生、村內(nèi)衛(wèi)生院

和區(qū)衛(wèi)生局干部進(jìn)行問卷調(diào)查。共入戶 37余戶，訪問近100人。圍繞著新型農(nóng)村合作醫(yī)

療的參合度、受益情況、費用承受、費用報銷狀況等方面進(jìn)行調(diào)查。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療產(chǎn)生的積極效應(yīng)

1、突破資金來源的“瓶頸”

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生和健康保障受到制約最根本的還是資金不足的問題，博山區(qū) 實行的農(nóng)村合作醫(yī)療籌資來源形式為：省、市、區(qū)、鎮(zhèn) 對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村每人每年補助42元，個人每人每年交納20元，人均籌資 總額達(dá)到62元。財政補助資金也逐年增

加，2007年較往年每人每年增加9元，其中省、市財政補助各增加2元，區(qū)財政補助增加5

元。除農(nóng)民繳納的資金外，博山區(qū)每年可從省、市、區(qū)、鎮(zhèn)四級財政撥付配套資金650余萬

元。

2、農(nóng)民切實從新型農(nóng)村合作醫(yī)療中得到了好處

從區(qū)衛(wèi)生局的來的資料看，博山區(qū)在2004—2007年三年內(nèi)，享受醫(yī)藥費用報銷的參

合農(nóng)民累計182512人，報銷金額939余萬元。僅2006年全年，參合農(nóng)民中就有37738人享

受了醫(yī)藥費用報銷，報銷金額518余萬元。并且擴(kuò)大了報銷范圍，除將影響博山區(qū)廣大農(nóng)民

健康的10種慢性非傳染疾病的門診醫(yī)藥費用納入到住院統(tǒng)籌報銷范圍之外，還將住院分娩、兒童保健等納入到新農(nóng)合補償范圍。此外，有17492人享受了免費健康體檢，并建立了個人

健康檔案。

從我們對北峪村的問卷調(diào)查情況來看，村民認(rèn)為身邊是否確實存在從新農(nóng)合中明顯受益的典型事例，如圖所示：

村民認(rèn)為對新型農(nóng)村合作醫(yī)療對緩解家庭負(fù)擔(dān)的作用是否明顯，如圖所示

由此可知，農(nóng)民切實從新型農(nóng)村合作醫(yī)療中得到了實惠和好處。

三、存在問題

1、宣傳力度不夠大，對農(nóng)民提出的相關(guān)問題不能很好的解答，使村民對新農(nóng)合的相關(guān)政策

不了解，進(jìn)而出現(xiàn)不信任、等待觀望和被迫參合的現(xiàn)象，影響了農(nóng)民參合的積極性。致使部

分農(nóng)民群眾的參合積極性不高。

在我們 進(jìn)行調(diào)查問卷時，部分村民反映在村內(nèi)定點衛(wèi)生院看“小病”馬上就可以報

銷。但到市、區(qū)新農(nóng)合定點醫(yī)院看“大病”不清楚各種手續(xù)和病歷、藥費報銷單的具體填寫內(nèi)

容，報銷時往往要到醫(yī)院跑好幾趟更改各項內(nèi)容。有的村民甚至不知道大病統(tǒng)籌補償?shù)?0

種慢性病（腫瘤放射化療、腎病透析、高血壓病、冠心病、腦血管意外后遺癥、慢性支氣管

炎、肺氣腫、糖尿病、白血病、精神病）

2、村級衛(wèi)生所的業(yè)務(wù)、服務(wù)水平相對較低。受到醫(yī)療器械、衛(wèi)生條件、資金水

平等各方面的限制。導(dǎo)致部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級衛(wèi)生所在人才、設(shè)備、綜合服務(wù)能力等各方

面還有欠缺，醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量不高，不能滿足農(nóng)民群眾日益提高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

需求。

3、富人看病、窮人被排斥”的現(xiàn)象。對于那些尚處于溫飽邊緣徘徊的農(nóng)民，不僅無錢參加合作醫(yī)療，即使已經(jīng)參加新農(nóng)合，但具體看病時還得先自己墊付，過后在分段按比例首先從門

診家庭賬戶基金中支付，不足部分從大病統(tǒng)籌基金中報銷。這樣一算，農(nóng)民自己需要承擔(dān)的數(shù)額仍然不小，真正的窮人依然看不起病。能夠享受到合作醫(yī)療優(yōu)越性即享受政府補貼的還

是農(nóng)村中相對較富的群體，有悖于新型合作醫(yī)療的初衷。

四、幾點建議

1、進(jìn)一步加大新農(nóng)和工作的宣傳力度

對基層醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)進(jìn)行新農(nóng)和基本知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，通過舉辦培訓(xùn)班等方式使他們徹底明白相關(guān)政策，真正成為新農(nóng)合的宣傳員、實踐者和執(zhí)行者。進(jìn)一步拓寬宣傳渠道，保證宣傳效果廣泛利用電視臺、報紙、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體，通過發(fā)放宣傳手冊、組織宣傳月等各種方式對廣大農(nóng)民進(jìn)行新農(nóng)合知識的宣傳，提高農(nóng)民群眾對新農(nóng)合知識得知效率，使新農(nóng)合相關(guān)政策做到家喻戶曉、人人明白，不斷提高農(nóng)民群眾參合積極性。

2、加強農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)，建立較高專業(yè)素質(zhì)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊

加強農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才培訓(xùn)，提高農(nóng)村衛(wèi)生人員的專業(yè)知識和技能、加大對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和人才培養(yǎng)，重點加強農(nóng)村衛(wèi)生人員在職培訓(xùn)和崗位技能培養(yǎng)。

3、建立健全的監(jiān)督機(jī)構(gòu)

一方面，應(yīng)進(jìn)一步加強對各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，針對暴露的問題及時修改完善各項規(guī)章制度，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)行為，切實為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、價廉、安全、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。另一方面，對于合作醫(yī)療資金的監(jiān)管應(yīng)該更加透明公開。

可見，大多數(shù)農(nóng)民認(rèn)為設(shè)立合作醫(yī)療資金監(jiān)管機(jī)構(gòu)有必要并且希望自己參加，自己管理自己事情。

第三篇：關(guān)于完善新農(nóng)合制度的若干思考

關(guān)于完善“新農(nóng)合”制度的若干思考

? 2013-01-17 11:25:50

來源：《法制與社會》2012年第30期

摘要：隨著我國“新農(nóng)合”制度的不斷發(fā)展，其在緩解農(nóng)民“看病難、看病貴”等問題上發(fā)揮了較大作用，受到了廣大農(nóng)民的歡迎。但是“新農(nóng)合”作為一項新興制度在籌資、監(jiān)管等方面還存在較多問題，限制了這一制度的長期可持續(xù)發(fā)展。本文將結(jié)合泰州市海陵區(qū)在“新農(nóng)合”管理運行方面的實際，提出完善新農(nóng)合制度的相關(guān)建議，以期對完善新農(nóng)合制度，確保其可持續(xù)發(fā)展提供一定的參考。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合，法律制度，可持續(xù)發(fā)展

一、引言

2003年1月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國家衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的通知，要求從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2-3個縣市先行試點，取得經(jīng)驗后逐步推廣。到2010年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民健康水平。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新農(nóng)合的參保農(nóng)民一旦生病住院，符合報銷范圍的費用，就可以按照相應(yīng)比例報銷部分的醫(yī)療費。

2003年江蘇在全省各區(qū)縣全面開展新農(nóng)合工作并于2009年以泰州作為試點將“新農(nóng)合”由衛(wèi)生部門劃入社保部門，全面整合醫(yī)療保險資源，取得了一定的成績。2011年底，泰州市海陵區(qū)新農(nóng)合參合人數(shù)13萬，泰州市全市參合人數(shù)為340.2萬，參合率達(dá)到99.8%，統(tǒng)籌基金最高支付限額達(dá)到上當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的8倍以上。

雖然新農(nóng)合制度實施后成績喜人，很大程度上緩解了農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題，但是仍然存在立法層次較低、監(jiān)管力度較小、農(nóng)民認(rèn)知水平低等問題，這些都將影響新農(nóng)合制度的長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。為此，筆者將結(jié)合江蘇省泰州市海陵區(qū)“新農(nóng)合”發(fā)展的各項具體情況，分析新農(nóng)合制度存在的問題，并提出完善之粗淺法律思考。

二、現(xiàn)行“新農(nóng)合”制度的不足

（一）新農(nóng)合立法相對滯后，缺乏有力的監(jiān)管制度

我國目前在醫(yī)療保障方面的立法工作相對滯后，沒有調(diào)整社會保障關(guān)系或者關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保險的專門法律?，F(xiàn)有的調(diào)整社會保障方面內(nèi)容的規(guī)范都以國務(wù)院的決定和地方性法規(guī)為主。雖然2010年10月28日頒布，2011年7月1日實施的《社會保險法》在第24條第2款明確提出：“新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務(wù)院規(guī)定?！钡侵两駠鴦?wù)院仍沒有出臺相關(guān)管理規(guī)定。立法層次偏低，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保險缺乏系統(tǒng)權(quán)威的法律制度作為支撐，新農(nóng)合在推行中無法被全面納入法制軌道。

另外我們對于醫(yī)療保險的監(jiān)督方式相對落后，目前主要的監(jiān)管方式是醫(yī)保中心工作人員對市級、區(qū)級醫(yī)院住院病人每日一查，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院病人定期抽查，而對于醫(yī)院費用則是采取事后審核的措施。由于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難通過信息化手段加以監(jiān)控，所以在各地或多或少都存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均費用過高、患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同套取新農(nóng)合基金等行為。

沒有最具外在強制力的法律規(guī)范作為支撐，加上監(jiān)管措施力度不夠，使得新農(nóng)合制度在推行的過程當(dāng)中無可避免的出現(xiàn)了套取新農(nóng)合基金的行為。其主要體現(xiàn)為冒名住院、醫(yī)院違規(guī)用藥、門診的當(dāng)住院、住院的空掛床位等。由于缺乏相應(yīng)的法律法規(guī)作為懲處依據(jù)，監(jiān)管中遇到這類問題一般都是由新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)通過警告、封停參保者待遇享受、扣發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費用、取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點資格等行政手段進(jìn)行處理。因高額利益的誘惑和監(jiān)管漏洞的存在，驅(qū)使患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取新農(nóng)合基金行為屢禁不止。

（二）藥品目錄相對狹小，補償水平遠(yuǎn)不及職工醫(yī)保

在推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化的進(jìn)程中，我們對健康公平的價值訴求日益強烈。但是就我國目前的基本醫(yī)療保險實際而言，新農(nóng)合的補償水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于職工醫(yī)保。主要表現(xiàn)在兩個方面：第一，新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)不及職工醫(yī)療保險，報銷上限也與職工醫(yī)保無法比擬。第二，新農(nóng)合的藥品目錄較職工醫(yī)保相對狹小，許多藥品不在報銷范圍內(nèi)。

以大病救助為例，職工醫(yī)保從2010年7月1日起，大病統(tǒng)籌報銷最高支付限額提高到30萬，參保人員發(fā)生符合醫(yī)療管理規(guī)定的6萬元以上、20萬元以下醫(yī)療費用仍按照原政策規(guī)定由大病統(tǒng)籌基金結(jié)報90%，20萬元以上、30萬元以下醫(yī)療費用由大病統(tǒng)籌基金結(jié)報60%，計算下來也就是職工醫(yī)保最多報銷24萬左右。而泰州市海陵區(qū)2012年新農(nóng)合全年住院補償上限為102240元，這就意味著許多有癌癥、白血病病人的家庭一年最多只能報銷10萬，超過10萬的部分全部自理。拿白血病家庭來說，一年下來個人最少需要承擔(dān)十幾萬到二十幾萬的醫(yī)療費，這足以讓一個正常的農(nóng)村家庭因病至貧、因病返貧。

三、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法律思考

（一）加強立法和制度建設(shè)，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用

要確保新農(nóng)合制度的長期可持續(xù)發(fā)展，我們必須加大立法步伐，盡快制定出臺立法層次高的專門立法，為新農(nóng)合等相關(guān)制度發(fā)展保駕護(hù)航。而在立法尚未出臺之際，我們必須依靠完善的制度建設(shè)來彌補立法的缺失。

在深化醫(yī)藥體制改革的同時，衛(wèi)生部門應(yīng)加大對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的力度，進(jìn)一步落實好國家規(guī)定的藥品零差價政策，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療技術(shù)水平，降低二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費用，真正實現(xiàn)“小病不出門、大病花錢少”。

第一，進(jìn)一步完善藥品零差價制度，不斷擴(kuò)大零差價藥品目錄的范圍。通過對藥品目錄的修訂將一些常見病的用藥納入到新農(nóng)合藥品目錄的范圍，并同時實行藥品零差價政策。各級政府對實行藥品零差價的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)?shù)难a貼，以杜絕傳統(tǒng)的以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象。

第二，進(jìn)一步加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療硬件設(shè)施的投入，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院設(shè)施落后、醫(yī)療水平低下已是不爭的事實，政府應(yīng)該繼續(xù)加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院硬件設(shè)施的投入，定期組織醫(yī)學(xué)專家對基層衛(wèi)生院進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平。

第三，進(jìn)一步強化對鄉(xiāng)村赤腳醫(yī)生的管理，搭建鄉(xiāng)村衛(wèi)生室平臺。新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)制定出一整套村衛(wèi)生室管理制度，通過制度強化對鄉(xiāng)村赤腳醫(yī)生的統(tǒng)一管理，將各村衛(wèi)生室由衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，徹底改變原有的亂定價無人管的現(xiàn)象。

第四，進(jìn)一步降低市級、區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用，實現(xiàn)花小錢看大病。首先，醫(yī)院在對患者進(jìn)行治療時，不能盲目的使用一些進(jìn)口的藥物和器材。在同等效果的情況下應(yīng)考慮患者自身的承受能力。其次，在治療一些常見病、多發(fā)病時，醫(yī)院初次得到診斷之后，應(yīng)該讓患者去社區(qū)進(jìn)行就診，這樣就能夠分流一部分病人，使這些病人在社區(qū)得到一些治療，從而降低醫(yī)療費用。最后，作為醫(yī)院來說，也應(yīng)該進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。

第五，進(jìn)一步提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合報銷比例，惠及廣大參合農(nóng)民?！坝胁∪ゴ筢t(yī)院”是廣大老百姓就醫(yī)的第一選擇，殊不知一些常見病基層衛(wèi)生院和大醫(yī)院擁有著相同的醫(yī)療水平，然而兩者之間的醫(yī)療費用卻大相徑庭。以泰州市海陵區(qū)為例2012年1至6月，單胎順產(chǎn)接生，市級醫(yī)院人均費用為3086.95元，新農(nóng)合報銷171.34元，個人承擔(dān)2915.61元，而基層衛(wèi)生院人均費用為1486.03元，新農(nóng)合報銷為514.54元，個人承擔(dān)971.49元。又如膽囊切除術(shù)，市級醫(yī)院人均費用為12113.52元，新農(nóng)合報銷2371.59元，個人承擔(dān)9741.93元，而基層醫(yī)院人均費用為5091.50元，新農(nóng)合報銷3035.84元，個人承擔(dān)2055.66元。由此可見，一些常見病、多發(fā)病市級醫(yī)院治療個人承擔(dān)的費用往往是基層醫(yī)院的3到4倍。所以我們需要在提高基層醫(yī)院報銷比例的同時，宣傳基層就醫(yī)優(yōu)越性，引導(dǎo)廣大農(nóng)民小病基層看，有效緩解看病難、看病貴這一問題。

強化監(jiān)管、完善機(jī)制、加強醫(yī)療設(shè)施建設(shè)是進(jìn)一步提升新農(nóng)合管理水平的重要舉措。我們只有不斷的加強立法、完善制度，才能夠從根本上解決醫(yī)療費用過高的現(xiàn)象，切實保障農(nóng)民的根本利益。

（二）強化政府責(zé)任意識，實現(xiàn)基金安全運轉(zhuǎn)

《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》提出新農(nóng)合應(yīng)當(dāng)由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，政府應(yīng)當(dāng)是新農(nóng)合的推動者和實施者。我們應(yīng)當(dāng)明確規(guī)范地方政府在新農(nóng)合中的責(zé)任。首先便是要加大對新農(nóng)合的財政投入力度。這幾年新農(nóng)合的繳費數(shù)額（見表一）雖然呈逐年提高的趨勢，但是相對于日益高漲的醫(yī)藥醫(yī)療費用而言，新農(nóng)合的保障水平還是比較有限的。新農(nóng)合作為農(nóng)民基本醫(yī)療保障的一部分，政府有責(zé)任進(jìn)一步加大財政投入力度，區(qū)、鄉(xiāng)兩級財政應(yīng)不斷提高新農(nóng)合的資金投入，有能力的村集體應(yīng)主動為參合農(nóng)民承擔(dān)新農(nóng)合個人承擔(dān)部分，切實減輕農(nóng)民資金壓力。

同時新農(nóng)合管理部門應(yīng)加大基金安全監(jiān)管力度，定期組織人員對醫(yī)院進(jìn)行檢查，排除基金不安全運轉(zhuǎn)隱患及出險因素，提早發(fā)現(xiàn)，及時整改。政府每年應(yīng)組織審計部門和財政部門共同對新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行基金審計，及時將新農(nóng)合基金運轉(zhuǎn)情況公之于眾。

表一：海陵區(qū)政府常務(wù)會議通過的新農(nóng)合繳納方案

（三）建立信息共享平臺，避免重復(fù)參保現(xiàn)象

據(jù)統(tǒng)計，各地普遍存在新農(nóng)合與基本醫(yī)保重復(fù)參保的現(xiàn)象，重復(fù)參保率為10%左右，這部分重復(fù)參保直接導(dǎo)致政府財政的重復(fù)補貼。此外由于新農(nóng)合和醫(yī)保的管理機(jī)構(gòu)的不同，政府在機(jī)構(gòu)、基礎(chǔ)設(shè)施和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)方面進(jìn)行了大量的重復(fù)投入，造成了一定的資金浪費。因此，政府要加強各部門之間的信息溝通，在社保部門與衛(wèi)生部門之間建立起信息互通平臺，將衛(wèi)生部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理與社保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算進(jìn)行整合，建立統(tǒng)一的市級、區(qū)級平臺，這樣既可以提高雙方對醫(yī)院管理的效能，同時也能避免出現(xiàn)新農(nóng)合與基本醫(yī)保重復(fù)參保的現(xiàn)象，達(dá)到通過網(wǎng)絡(luò)整合各部門的數(shù)據(jù)資源，以信息化為手段強化部門管理、提高工作效能的目的。

（四）完善新農(nóng)合二次補償政策，推進(jìn)城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助進(jìn)程

新農(nóng)合管理部門每年年底利用基金結(jié)余對個人自付費用超過一定額的人員進(jìn)行二次補償，減少農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，補償政策可以根據(jù)當(dāng)年基金結(jié)余視情況而定。將農(nóng)村三無、城鄉(xiāng)低保和患有癌癥、白血病等重大疾病家庭納入醫(yī)療救助范圍。由民政部門進(jìn)行救助資格把關(guān)，新農(nóng)合管理部門進(jìn)行醫(yī)療費用核算、發(fā)放，減少“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象發(fā)生，保護(hù)農(nóng)民群眾的根本利益。

新農(nóng)合是很有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保險制度，其發(fā)展呈現(xiàn)著良好勢頭。雖然現(xiàn)在還存在一些不足之處，但是相信隨著新農(nóng)合各項法律制度的建立健全，它一定能夠很好整合城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源，切實改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高農(nóng)民的生活質(zhì)量，為新農(nóng)村建設(shè)發(fā)揮重要作用。

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（作者：南京師范大學(xué)泰州學(xué)院法學(xué)院講師 蔡虹 泰州市海陵區(qū)醫(yī)保處 張見遠(yuǎn)）

第四篇：新農(nóng)合工作調(diào)研建議

新農(nóng)合工作調(diào)研

2011年7月28日，在市政府應(yīng)急辦副主任李獻(xiàn)的帶領(lǐng)下，市政府辦公室文衛(wèi)科分別就我市新農(nóng)合參合情況和農(nóng)民實際報銷情況展開實地調(diào)研，現(xiàn)總結(jié)匯報如下：

一、我市新農(nóng)合工作的現(xiàn)狀

新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一項由政府組織引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參與，以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)療的農(nóng)民互助共濟(jì)制度，對提高群眾健康水平顯得日益重要。我市自2007年實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，基本形成了以政府主導(dǎo)、部門運作、醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與、群眾得實惠的良好格局。但在取得成效的同時，也存在一些不可忽視的問題，需要在實踐中不斷加以改進(jìn)和完善。2011年我市參合農(nóng)民達(dá)到358254人，參合率93.1%，截止到6月底全市共有72230人次享受報免補償，補償金額2209.5萬元。

（二）導(dǎo)致新農(nóng)合籌資難的主要原因

二是較多貧困人口與外出務(wù)工人群，增大了籌資壓力。一方面困難戶、特困戶、五保戶等弱勢群體過多，政府雖對其采取了一系列有效措施，但還有相當(dāng)一部分得不到解決，自己掏錢參保存在難度。二是隨著勞務(wù)輸出群體壯大，主要表現(xiàn)在戶口在本地的外遷戶、全家外出打工戶、可用資金有限的留守兒童和老人在家戶過多，在年底工作組集中收繳時，一時難以聯(lián)系上其當(dāng)家做主的家庭主要成員，在規(guī)定的參合時間內(nèi)，資金無法籌集到位，為新農(nóng)合籌資工作增加了一定的難度。

三是衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施滯后，群眾醫(yī)療需求實現(xiàn)率不高。受地方財政收入影響，我縣對衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)投入不足，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋老化、設(shè)備短缺，病床等醫(yī)療設(shè)施緊缺（每千人口擁有床位0.6 張，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國2.4張的平均水平）、專業(yè)技術(shù)人員缺乏（每千人擁有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員不足0.6人）。村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模小、設(shè)施簡陋，對廣大農(nóng)民群眾就近醫(yī)療服務(wù)的功能發(fā)揮不足，不能適應(yīng)當(dāng)前新農(nóng)合制度健康發(fā)展的需要。

四是合作醫(yī)療監(jiān)管機(jī)制有 待進(jìn)一步完善。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對推行新農(nóng)合制度的意義認(rèn)識不到位，醫(yī)務(wù)人員為參合群眾服務(wù)的意識不強，服務(wù)行為還不夠規(guī)范，違規(guī)減免、超范圍補償現(xiàn)象一定程度存在，不同程度影響了參合群眾的積極性。

新農(nóng)合制度的宣傳，但是籌資成本較高，并且在資金逐級上繳過程中，如果管理不到位，容易發(fā)生新農(nóng)合資金被截留、挪用的違紀(jì)行為。滾動式預(yù)繳費和定點繳費雖然簡便易行、節(jié)約成本，但需要參合群眾具有較高的自覺性和主動性。另外，新農(nóng)合資金籌集過份強調(diào)“自愿參與”，會產(chǎn)生兩個“負(fù)面選擇”：容易得病的人群積極參合，身體健康的人群不太愿意參合。從而導(dǎo)致兩個“負(fù)面反應(yīng)”：一方面新農(nóng)合不能具有較高的參合率，減弱共擔(dān)風(fēng)險的能力；另一方面新農(nóng)合參合主體是高危人群，將會產(chǎn)生醫(yī)療費用入不敷出，影響正常運轉(zhuǎn)。

三、健全新農(nóng)合籌資機(jī)制的建議

新農(nóng)合制度作為一種具有保險特性的醫(yī)療制度，它客觀上要求擴(kuò)大覆蓋面，拓寬資金統(tǒng)籌范圍，提高抵御風(fēng)險的能力。因此，新農(nóng)合籌資制度既要體現(xiàn)政府的執(zhí)政能力，又要符合最廣大群眾的根本利益。針對我縣的新農(nóng)合籌資機(jī)制完善，應(yīng)著力抓好以下五個方面工作：

（一）豐富宣傳方式，營造良好氛圍

立足我縣實際，采取科學(xué)有效的宣傳方式，是提升參合率的關(guān)鍵。一是對常年在家的農(nóng)戶通過喜聞樂見的方式進(jìn)行宣傳，如電視、標(biāo)語、宣傳小手冊等；二是利用身邊的“典型事例”進(jìn)行廣泛宣傳，消除農(nóng)民對新農(nóng)合的疑慮，正確引導(dǎo)農(nóng)民群眾的參合意識。三是對常年外出務(wù)工的農(nóng)戶進(jìn)行現(xiàn)代通訊工具采集，通過手機(jī)短信的方式開展廣泛宣傳動員工作，進(jìn)一步消除外出務(wù)工農(nóng)民的疑慮，使其真正認(rèn)識到建立新農(nóng)合制度的意義和好處，不斷增強群眾自愿參合的積極性和主動性。

（三）創(chuàng)新籌資機(jī)制，積極引導(dǎo)參合

一是建立常年籌資機(jī)制。改集中突擊收繳方式為常年經(jīng)常性定點收繳，為貧困家庭、外出務(wù)工家庭、手頭上可用資金有限的留守兒童和老人家庭創(chuàng)造寬裕的參合時間。二是實施代扣代繳機(jī)制。參合群眾在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病時，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其補償資金中代扣代繳該戶個人次年參合費用，這樣可充分利用參合群眾受益后的喜悅心理，減少抵觸情緒，擴(kuò)大宣傳面。

三是實施滾動式預(yù)繳費制度。利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，改變原有的直接籌資方式，為戶口在本地的外出務(wù)工家庭以及可用資金有限的留守兒童和老人，提供方便、快捷的交納方式。四是推行轉(zhuǎn)移支付繳費制度。一味尊重群眾意愿，也不利于新農(nóng)合發(fā)展。農(nóng)民是一個相對松散的群體，如果沒有一定的約束性，難以確保籌資機(jī)制的穩(wěn)定。新農(nóng)合運行幾年來，在大多數(shù)農(nóng)民對新農(nóng)合接受程度提高的基礎(chǔ)上，可以通過召開村民代表大會，采取村民自治“一事一議”方式，討論推行新農(nóng)合轉(zhuǎn)移支付繳費制度，結(jié)合中央對農(nóng)村轉(zhuǎn)移支付力度的加大，將對農(nóng)民進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)直接補貼的部分，轉(zhuǎn)化為與農(nóng)業(yè)生產(chǎn)相聯(lián)系的醫(yī)療補貼，成為相應(yīng)群眾的參合資金，從而降低籌資成本。

（四）強化運作監(jiān)管，確?；鸢踩?加強對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行的監(jiān)管力度，切實維護(hù)參合群眾的合法權(quán)益，營造良好的新農(nóng)合工作氛圍。建立健全網(wǎng)絡(luò)信息化管理機(jī)制，加速新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，把數(shù)據(jù)錄入與公安戶籍管理系統(tǒng)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費系統(tǒng)接口，實現(xiàn)資源共享，開展身份識別尤其是相片對照、姓名、性別、身份證號碼審查，提高工作效率，從源頭上加以防范，避免套取新農(nóng)合補助資金的違紀(jì)事件的發(fā)生；認(rèn)真實行藥品統(tǒng)一競價采購，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用虛高與不正常增長，嚴(yán)格杜絕開大處方、不合理用藥、不合理檢查、誘導(dǎo)治療的行為，努力為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（五）健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高工作水平

加大投入力度，為廣大農(nóng)民提供價廉、便捷的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)場所，切實解決農(nóng)民就地就醫(yī)難，使其充分享受到新農(nóng)合制度帶來的優(yōu)越性。一是加強鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，繼續(xù)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)為重點，不斷完善村級衛(wèi)生室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，全面提高我縣農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)功能，改善農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生條件。二是加強鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療隊伍建設(shè)，加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，全面提高醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)水平。三是教育引導(dǎo)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)端正思想，正確處理好單位利益和社會效益的關(guān)系，努力改善辦醫(yī)條件，拓寬服務(wù)領(lǐng)域，增強整體服務(wù)功能；切實加強對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，搞好業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水平；進(jìn)一步加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，完善縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，努力做到“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，危難重病不出縣”，讓農(nóng)民就近享受到較好的衛(wèi)生服務(wù)，全面提高群眾健康水平。

新 農(nóng) 合 調(diào) 研 報 告

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健體系的重要舉措。是切實緩解廣大農(nóng)民群眾“因病制貧”、“因病反貧”問題的重要途徑。

民商法學(xué)院暑期社會實踐“陽光教育”小分隊于7月6日來到淄博市博山區(qū)對北峪村新型農(nóng)村合作醫(yī)療的情況進(jìn)行實地調(diào)研。

經(jīng)過深入調(diào)研和了解情況，先將我們對北峪村新型農(nóng)村合作醫(yī)療的調(diào)查情況，存在問題，對策和建議簡要分析如下：

一、調(diào)查背景及現(xiàn)狀

農(nóng)民普遍面臨看病難的問題：一方面醫(yī)療衛(wèi)生資源愈來愈集中于城市，地處偏遠(yuǎn)山區(qū)的農(nóng)民看病不方便；更主要的，貧困農(nóng)民普遍無力支付高額的醫(yī)療費用，往往抱有“有病不看、小病拖大、大病等死”的心理不去看病。與此同時，由于貧困，缺乏必要的健康知識和自我保健意識，衛(wèi)生條件也相對較差，他們更容易受到疾病的困擾；“因病制貧”、“因病反貧”，陷入惡性循環(huán)。在次背景下，2002年10月中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出要求，要“逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。

博山區(qū)自2004年開始，按照“積極穩(wěn)妥、由點到面、逐步推開”的思路，率先在邊遠(yuǎn)山區(qū)北博山鎮(zhèn)開展了市級新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點的工作，2005年在初步試點成功的基礎(chǔ)上，又增加了近遠(yuǎn)山區(qū)的四個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行試點。于2006年被省政府確定為省級新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點區(qū)，新農(nóng)合試點工作在全區(qū)的11個鎮(zhèn)、2個辦事處和1個開發(fā)區(qū)全面推開。三年內(nèi)，已確立市級新農(nóng)合定點醫(yī)院2家、區(qū)級新農(nóng)合定點醫(yī)院5家、鎮(zhèn)級定點衛(wèi)生院13家、村級定點衛(wèi)生室205處。

我們所進(jìn)行調(diào)研的北峪村地處博山區(qū)近郊，由域城鎮(zhèn)管轄。全鎮(zhèn)總面積91平方公里，44個村，約2萬8千人，各村分布較分散，主要以旅游業(yè)為主。其中有鎮(zhèn)級衛(wèi)生院1家 北峪村定點衛(wèi)生室1所、門診1處全村被山圍繞房屋依山而建。

我們陽光教育小分隊于7月10 日來到北峪村先后對村民、村干部、鄉(xiāng)村醫(yī)生、村內(nèi)衛(wèi)生院和區(qū)衛(wèi)生局干部進(jìn)行問卷調(diào)查。共入戶 37余戶，訪問近100 人。圍繞著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參合度、受益情況、費用承受、費用報銷狀況等方面進(jìn)行調(diào)查。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療產(chǎn)生的積極效應(yīng)

1、突破資金來源的“瓶頸”

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生和健康保障受到制約最根本的還是資金不足的問題，博山區(qū) 實行的農(nóng)村合作醫(yī)療籌資來源形式為：省、市、區(qū)、鎮(zhèn) 對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村每人每年補助42元，個人每人每年交納20元，人均籌資 總額達(dá)到62元。財政補助資金也逐年增加，2007年較往年每人每年增加9元，其中省、市財政補助各增加2元，區(qū)財政補助增加5元。除農(nóng)民繳納的資金外，博山區(qū)每年可從省、市、區(qū)、鎮(zhèn)四級財政撥付配套資金650余萬元。

2、農(nóng)民切實從新型農(nóng)村合作醫(yī)療中得到了好處

從區(qū)衛(wèi)生局的來的資料看，博山區(qū)在2004—2007年三年內(nèi)，享受醫(yī)藥費用報銷的參合農(nóng)民累計182512人，報銷金額939余萬元。僅2006年全年，參合農(nóng)民中就有37738人享受了醫(yī)藥費用報銷，報銷金額518余萬元。并且擴(kuò)大了報銷范圍，除將影響博山區(qū)廣大農(nóng)民健康的10種慢性非傳染疾病的門診醫(yī)藥費用納入到住院統(tǒng)籌報銷范圍之外，還將住院分娩、兒童保健等納入到新農(nóng)合補償范圍。此外，有17492人享受了免費健康體檢，并建立了個人健康檔案。

從我們對北峪村的問卷調(diào)查情況來看，村民認(rèn)為身邊是否確實存在從新農(nóng)合中明顯受益的典型事例，如圖所示：

村民認(rèn)為對新型農(nóng)村合作醫(yī)療對緩解家庭負(fù)擔(dān)的作用是否明顯，如圖所示

由此可知，農(nóng)民切實從新型農(nóng)村合作醫(yī)療中得到了實惠和好處。

三、存在問題

1、宣傳力度不夠大，對農(nóng)民提出的相關(guān)問題不能很好的解答，使村民對新農(nóng)合的相關(guān)政策不了解，進(jìn)而出現(xiàn)不信任、等待觀望和被迫參合的現(xiàn)象，影響了農(nóng)民參合的積極性。致使部分農(nóng)民群眾的參合積極性不高。

在我們 進(jìn)行調(diào)查問卷時，部分村民反映在村內(nèi)定點衛(wèi)生院看“小病”馬上就可以報銷。但到市、區(qū)新農(nóng)合定點醫(yī)院看“大病”不清楚各種手續(xù)和病歷、藥費報銷單的具體填寫內(nèi)容，報銷時往往要到醫(yī)院跑好幾趟更改各項內(nèi)容。有的村民甚至不知道大病統(tǒng)籌補償?shù)?0種慢性?。[瘤放射化療、腎病透析、高血壓病、冠心病、腦血管意外后遺癥、慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、白血病、精神?。?/p>

2、村級衛(wèi)生所的業(yè)務(wù)、服務(wù)水平相對較低。受到醫(yī)療器械、衛(wèi)生條件、資金水平等各方面的限制。導(dǎo)致部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級衛(wèi)生所在人才、設(shè)備、綜合服務(wù)能力等各方面還有欠缺，醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量不高，不能滿足農(nóng)民群眾日益提高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

3、富人看病、窮人被排斥”的現(xiàn)象。對于那些尚處于溫飽邊緣徘徊的農(nóng)民，不僅無錢參加合作醫(yī)療，即使已經(jīng)參加新農(nóng)合，但具體看病時還得先自己墊付，過后在分段按比例首先從門診家庭賬戶基金中支付，不足部分從大病統(tǒng)籌基金中報銷。這樣一算，農(nóng)民自己需要承擔(dān)的數(shù)額仍然不小，真正的窮人依然看不起病。能夠享受到合作醫(yī)療優(yōu)越性即享受政府補貼的還是農(nóng)村中相對較富的群體，有悖于新型合作醫(yī)療的初衷。

四、幾點建議

1、進(jìn)一步加大新農(nóng)和工作的宣傳力度 對基層醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)進(jìn)行新農(nóng)和基本知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，通過舉辦培訓(xùn)班等方式使他們徹底明白相關(guān)政策，真正成為新農(nóng)合的宣傳員、實踐者和執(zhí)行者。進(jìn)一步拓寬宣傳渠道，保證宣傳效果廣泛利用電視臺、報紙、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體，通過發(fā)放宣傳手冊、組織宣傳月等各種方式對廣大農(nóng)民進(jìn)行新農(nóng)合知識的宣傳，提高農(nóng)民群眾對新農(nóng)合知識得知效率，使新農(nóng)合相關(guān)政策做到家喻戶曉、人人明白，不斷提高農(nóng)民群眾參合積極性。

2、加強農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)，建立較高專業(yè)素質(zhì)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊

加強農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才培訓(xùn)，提高農(nóng)村衛(wèi)生人員的專業(yè)知識和技能、加大對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和人才培養(yǎng)，重點加強農(nóng)村衛(wèi)生人員在職培訓(xùn)和崗位技能培養(yǎng)。

3、建立健全的監(jiān)督機(jī)構(gòu)

一方面，應(yīng)進(jìn)一步加強對各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，針對暴露的問題及時修改完善各項規(guī)章制度，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)行為，切實為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、價廉、安全、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。另一方面，對于合作醫(yī)療資金的監(jiān)管應(yīng)該更加透明公開。

可見，大多數(shù)農(nóng)民認(rèn)為設(shè)立合作醫(yī)療資金監(jiān)管機(jī)構(gòu)有必要并且希望自己參加，自己管理自己事情。

第五篇：新農(nóng)合相關(guān)制度

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療

相關(guān)制度集

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法

為維護(hù)參合農(nóng)民合法權(quán)益，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康發(fā)展，根據(jù)上級政策結(jié)合我院具體情況，制定以下具體措施：

1、入院登記：病人住院時，工作人員需詢問病人是否參加農(nóng)村合作醫(yī)療。認(rèn)真核對身份證明、合作醫(yī)療證和轉(zhuǎn)診證明，及時辦理住院手續(xù)，病歷首頁加蓋“新農(nóng)合”印章，合作醫(yī)療證交納科室統(tǒng)一保管。發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符時，應(yīng)暫扣其合作醫(yī)療證，及時通知新合辦。

2、及時詳細(xì)提供一日一清單，清單項目名稱、數(shù)量必須與醫(yī)囑單、治療單相吻合，并保證錄入項目名稱和費用信息的準(zhǔn)確性，并交患者或家屬簽字認(rèn)可。

3、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)和各項規(guī)章制度及《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷基本藥物目錄》，做到合理治療、合理檢查、合理收費。目錄外用藥不超過15%，出院帶藥不超過7天，自費藥品須告知患者，并經(jīng)其簽字同意。

4、嚴(yán)格掌握大型設(shè)備檢查的指征，能用常規(guī)檢查確診的不得用特殊檢查，因病情需要做自費的大型儀器設(shè)備檢查，應(yīng)向患者說明清楚，并經(jīng)其簽字同意，上級醫(yī)院已出具檢查結(jié)果報告的，下級醫(yī)院原則上予以認(rèn)可，同級醫(yī)院互認(rèn)，不得重復(fù)檢查。

5、嚴(yán)格把握入院、治療、手術(shù)、出院指征和標(biāo)準(zhǔn)，不接受不

符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參合病人，也不得拒收符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參合病人。

6、對已實行即生即補區(qū)域的參合患者，住院期間告知患者出院后持村委會證明、身份證、農(nóng)合證復(fù)印件、發(fā)票到新農(nóng)合辦兌付補償，對未實行直補區(qū)域的參合患者，出院時及時提供疾病診斷證明、出院證、醫(yī)療費用匯總單、日清單、發(fā)票、住院病歷首頁、出院記錄、長期、臨時醫(yī)囑單復(fù)印件，方便患者回當(dāng)?shù)剞r(nóng)合辦報銷。

7、嚴(yán)禁為參合著提供假證明、假病歷、假票據(jù)騙取合作醫(yī)療補助金，違者依據(jù)執(zhí)業(yè)法規(guī)嚴(yán)肅查處。

8、質(zhì)量考核指標(biāo)

A.目錄外用藥≤15% 超出部分扣付科室收入 B.藥品比例≤45%

超出部分50%扣付科室收入

C.平均住院日≤12天 超過1天扣付科室農(nóng)合病人總費用2% D.MRI.CT彩超等大型檢查陽性率≥70%，低于70%部分50%扣付科室收入

9、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合的各項規(guī)定，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，服務(wù)水平合理提供醫(yī)療服務(wù)，確保農(nóng)、醫(yī)、患三者的合法權(quán)益。

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作制度

1、接受縣衛(wèi)生局和“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室”的雙重管理，嚴(yán)格執(zhí)行其各項規(guī)章、制度。

2、設(shè)立合作醫(yī)療專用辦公場所，明確一名副院長抓此項工作，并配備人員負(fù)責(zé)門診、住院參合人員醫(yī)藥費用的審核、報銷工作。

3、確定參合者的利益，為參合對象提供及時有效的診療服務(wù)。

4、嚴(yán)格掌握診療原則，堅持合理用藥，執(zhí)行基本藥物目錄范圍。

5、各收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行物價部門規(guī)定，嚴(yán)控開大方、亂檢查、亂收費等不合理現(xiàn)象。

6、嚴(yán)格審核住院參合人員相關(guān)證件，遇有涂改的證件要嚴(yán)加把關(guān)。

7、積極配合合管辦審核員的工作。

8、對參合人員的住院醫(yī)藥費，實行每日核算，逐日輸入有關(guān)資料和費用，專人管理，單獨建賬。

9、患者出院時按政策規(guī)定由合作醫(yī)療專職人員及時核算出個人自付金額及統(tǒng)籌基金應(yīng)報銷數(shù)額，并先行墊付資金支付給患者。

10、報賬員定期與區(qū)合作醫(yī)療管理辦公室進(jìn)行墊付補償

金的結(jié)算。

11、負(fù)責(zé)每月將在本院住院，并享受醫(yī)療費用補償?shù)膮⒑限r(nóng)民的情況在醫(yī)院公示欄進(jìn)行公示。

12、不斷加強對職工的職業(yè)道德教育和技術(shù)培訓(xùn)，增強服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量。

13、監(jiān)督參合人員的住院行為，并主動接受區(qū)新農(nóng)合管理辦公室的監(jiān)督。

14、在本院住院的參合人員，需建立正式病歷，并按有關(guān)要求書寫規(guī)范。

15、制定內(nèi)部考核制度，規(guī)范醫(yī)療和服務(wù)行為，獎懲分明。

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

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新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)考核制度

為進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，結(jié)合我院實際情況，制定本考核制度

1、成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)本院新農(nóng)合的組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。

2、建立健全新農(nóng)合信息系統(tǒng)，及時收集、整理、分析、評價、上報新農(nóng)合信息，做好新農(nóng)合文書檔案管理工作。

3、參合農(nóng)民在本院門診發(fā)生的醫(yī)療費用，直接獲得現(xiàn)場補償。

4、參合農(nóng)民辦理出院手續(xù)時憑住院醫(yī)療費用發(fā)票、醫(yī)療費用清單、住院診斷證明書、身份證復(fù)印件，先期結(jié)算并及時墊付參合農(nóng)民補償金。

5、參合農(nóng)民住院時，必須執(zhí)行驗證、登記制度，嚴(yán)格遵守《基本用藥目錄》、《診療服務(wù)項目目錄》的規(guī)定，不得將超范圍費用納入新農(nóng)合住院費用結(jié)算。

6、加強房屋、設(shè)備和隊伍建設(shè)與管理，增強服務(wù)功能，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診，為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，禁止分解收費、亂收費，嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策

8、堅持首診負(fù)責(zé)制，沒有推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，隨意放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，故意延長病人住院時間，濫用大型檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的現(xiàn)象。

9、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合用藥規(guī)定，禁止開人情方、大處方，利用工作之便搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將基本用藥串換成自費藥品、保健用品。自費藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本范圍的診療服務(wù)項目需征得患者本人或家屬同意并簽名.10、服務(wù)項目公開、用藥目錄公開、藥品和檢查價格公開，每月公示補償名單及金額，及時將參合住院患者補償情況進(jìn)行公示，向社會公布投訴電話，并及時答復(fù)投訴問題，做好詳細(xì)記錄

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

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2012職工醫(yī)保定點醫(yī)院管理協(xié)議要求

1.患者在辦理入院后，經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士有義務(wù)主動詢問患者的參保類別（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保），認(rèn)真核對《醫(yī)療保險證》和醫(yī)療卡，按規(guī)定填寫《醫(yī)保病人住院認(rèn)定卡》。凡發(fā)現(xiàn)就診者所持醫(yī)療保險證、醫(yī)療卡與其身份資料不相符時，應(yīng)及時通知院醫(yī)保辦。參保病人住院當(dāng)天登記，實行醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實時在線，特殊情況不得超過三天（節(jié)假日順延），否則社保中心將按掛牌住院對待。參保人員欠繳保費，須全額收費，但應(yīng)按醫(yī)保人員管理。

2.住院醫(yī)師應(yīng)按廣元市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的要求，收治參保人員住院。同時遵照所患主要疾病與科室業(yè)務(wù)相對應(yīng)的原則；否則統(tǒng)籌基金不予支付。確因病情需要必須提供醫(yī)療保險支付范圍以外的服務(wù)時，需向患者本人或其家屬解釋清楚，征得同意并簽字后方可提供，費用較高的自費項目須在病歷中記錄理由。參保人員住超標(biāo)準(zhǔn)床位，其超標(biāo)準(zhǔn)部分屬自費項目，應(yīng)征得病人或其家屬同意并簽字，否則，患者有權(quán)拒付相關(guān)費用。費用較高的自費服務(wù)項目須在病歷中記錄理由。不得將可以在門診治療的病人收治住院。

3.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及其它臨床診療規(guī)范。根據(jù)文件規(guī)定，醫(yī)生開具西藥處方須符合西醫(yī)基本診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使

用。按西醫(yī)診斷不得開具中成藥，按中醫(yī)診斷不得開具西藥。對住院參保病人的主要用藥，應(yīng)在病程記錄中明確記載使用理由。住院參保人員使用自費藥品和自費診療項目，均應(yīng)控制在住院總費用的1%以內(nèi)。

4.按規(guī)定完善有關(guān)醫(yī)療文書，各種檢驗（檢查）報告單應(yīng)由檢驗（檢查）者親筆簽名，否則視為無效報告，復(fù)印件無效。住院病歷中應(yīng)如實填寫包括患者參保單位、通訊地址、聯(lián)系電話等基本情況。費用較高的檢查、主要治療及手術(shù)等應(yīng)及時在病歷中記錄并分析，單價在1000元以上的體內(nèi)植入材料應(yīng)在手術(shù)記錄單上粘貼該材料的條形碼。

5.嚴(yán)格控制大型檢查適應(yīng)癥，單項費用在100元以上的檢查，實行嚴(yán)格的院內(nèi)審批手續(xù)，由科室主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)保負(fù)責(zé)人審批。病程記錄中應(yīng)明確記載使用理由、檢查目的和結(jié)果分析，否則視為不合理檢查。

6.出院患者應(yīng)在其離開醫(yī)院的當(dāng)日辦理網(wǎng)上出院結(jié)算手續(xù)。不得以節(jié)假日、雙休日等理由延長達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者住院時間，不得誘導(dǎo)參保人員延長住院時間，不得強行讓未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的參保人員出院，不得以費用限額等理由讓未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的患者出院。未及時辦理出院的視同掛床。因病情需要須轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院的參?；颊?，應(yīng)開具市內(nèi)轉(zhuǎn)院單，并在病人離開本院的同時為其辦理網(wǎng)上轉(zhuǎn)診手續(xù)。未按規(guī)定及時辦理病人網(wǎng)上轉(zhuǎn)院登記手續(xù)所造成的病人個人負(fù)擔(dān)增加部分由相關(guān)人員負(fù)擔(dān)。出院帶藥應(yīng)與住院疾病直接相關(guān)，一

般不超過7天量，藥物不超過5種，同類藥物不超過2種，出院不允許帶注射劑。超出上述約定的相關(guān)費用統(tǒng)籌基金不予負(fù)擔(dān)。

7.自2011年7月1日起，意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用，納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，但下列醫(yī)療費不納入支付范圍:(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

8.城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民普通住院醫(yī)療費，按人均2500元醫(yī)療費定額標(biāo)準(zhǔn)，單病種不計入定額標(biāo)準(zhǔn)計算。參保人員在門診就醫(yī)，應(yīng)允許其持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員所開處方到定點零售藥店購藥。

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

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新農(nóng)合患者外轉(zhuǎn)檢查操作流程

凡參合農(nóng)民在我院住院期間，因限于本院設(shè)備條件確需外出檢查的患者，按以下流程操作：

經(jīng)治醫(yī)生填寫新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民外轉(zhuǎn)檢查審批單

↓

患者本人（或家屬）簽字同意

↓

院醫(yī)務(wù)科審批農(nóng)合辦蓋章傳真至各縣、市區(qū)合管辦

↓

各縣、市區(qū)合管辦審批后院農(nóng)合辦通知經(jīng)治醫(yī)生

↓

執(zhí)行醫(yī)囑外出檢查

↓

發(fā)票、檢查結(jié)果報告單（復(fù)印件）交與

農(nóng)合辦登記備案，費用隨本次住院流程報銷

注：

1、外轉(zhuǎn)檢查取得的發(fā)票不需計入本院醫(yī)療管理系統(tǒng)軟件

2、急、危重癥患者可特辦處理，但應(yīng)在24小時內(nèi)通知院農(nóng)合辦同時完善審批手續(xù)。

3、外轉(zhuǎn)檢查不予報銷的縣區(qū)

4、凡未按以上流程操作審批的，院農(nóng)合辦一律不予登記備案，由此產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛經(jīng)濟(jì)責(zé)任由經(jīng)治醫(yī)生全額承擔(dān)。

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醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉(zhuǎn)檢查操作流程

為明確外轉(zhuǎn)檢查審批報銷流程，避免醫(yī)患矛盾，凡我院收治的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?，居民醫(yī)?；颊撸≡浩陂g因限于本院設(shè)備條件需處出檢查，經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士按以下工作流程操作：

經(jīng)治醫(yī)生下醫(yī)囑，填寫特檢審批單

↓

醫(yī)務(wù)科審批（休息情況下由醫(yī)保辦主任代批）

↓ 外出檢查

↓

護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，記帳并在發(fā)票背面蓋記賬章

↓

經(jīng)辦護(hù)士將發(fā)票、特檢審批單交醫(yī)保辦登記備案

↓

經(jīng)辦護(hù)士將發(fā)票轉(zhuǎn)交患者本人（或家屬），并告知患者憑記賬發(fā)票作為患者領(lǐng)款

憑據(jù)，記賬發(fā)票丟失院部不予退款。

↓

報銷款項到賬后，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)通知患者到財務(wù)科領(lǐng)款

注：

1、外轉(zhuǎn)檢查項目需記入該患者在我院發(fā)生的費用賬內(nèi)，便于報銷。

2、凡各科室醫(yī)師因未下醫(yī)囑、漏記醫(yī)囑及經(jīng)辦人員未按以上流程操作造成的醫(yī)患糾紛按責(zé)任劃分由相關(guān)經(jīng)辦人員承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)?？?/p>

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 醫(yī)保、新農(nóng)合扣款問題管理方案

自我院取得醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)院資格以來，多數(shù)醫(yī)護(hù)工作者對相關(guān)政策的學(xué)習(xí)、宣傳、執(zhí)行、運用等方面工作都能較好地完成。差錯率逐年下降，贏得了周邊百姓的認(rèn)可，為更好地服務(wù)患者，提供優(yōu)質(zhì)、平價的醫(yī)療服務(wù)，明確政策運用過程中扣款責(zé)任的劃分問題，杜絕和減少院方的經(jīng)濟(jì)損失，切實體現(xiàn)院部逐級管理政策，特制訂以下管理方案。

一、醫(yī)保、新農(nóng)合政策培訓(xùn)要求

醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保、新農(nóng)合政策的熟練掌握程度，是執(zhí)行相關(guān)政策規(guī)范化、合理化的前提。對政策執(zhí)行力的落實、告知，是保證患者權(quán)益的必備職能和義務(wù)所在。

1、主管我院醫(yī)保、農(nóng)合工作的醫(yī)農(nóng)辦，有責(zé)任將上級下發(fā)的文件精神第一時間以書面形式組織臨床醫(yī)生、科主任、護(hù)士長、相關(guān)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。參加培訓(xùn)人員必須按時學(xué)習(xí)，不得以任何理由無故缺席，醫(yī)農(nóng)辦有義務(wù)對院部人員、患者進(jìn)行政策的宣傳解釋工作，有權(quán)利對臨床工作人員在日常執(zhí)行政策過程中不到位的現(xiàn)象進(jìn)行現(xiàn)場檢查指正，提出整改方案，違規(guī)人員應(yīng)及時改正。

2、醫(yī)農(nóng)辦至少每季度對相關(guān)人員進(jìn)行一次政策強化培訓(xùn)，科主任、護(hù)士長有義務(wù)經(jīng)常對本科室成員進(jìn)行新舊政策培訓(xùn)、做好新進(jìn)同事政策帶教工作，做到有內(nèi)容、有記錄、有簽字、有反饋，以避免政

策缺漏，造成扣款。

3、新政策未及時對科主任、護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)引發(fā)的扣款由醫(yī)農(nóng)辦負(fù)責(zé)?？浦魅?、護(hù)士長對新舊政策未及時向科室成員進(jìn)行銜接培訓(xùn)引發(fā)的扣款由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)。

4、未按規(guī)定時間參加醫(yī)保、農(nóng)合政策培訓(xùn)，在執(zhí)行具體政策過程中發(fā)生扣款的，由當(dāng)事人全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

二、醫(yī)保、農(nóng)合政策運行管理

1、由于政策突變造成扣款的，由院方負(fù)責(zé)。

2、醫(yī)務(wù)科、農(nóng)合辦在初審病歷過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為要及時給予當(dāng)事人提出改正意見，當(dāng)事人應(yīng)積極配合糾正。凡拒不執(zhí)行整改造成扣款的，由當(dāng)事人全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

3、經(jīng)手轉(zhuǎn)賬護(hù)士須在病人出院前檢查費用賬目的完整性、合理性因轉(zhuǎn)賬問題造成扣款的，由轉(zhuǎn)賬護(hù)士負(fù)責(zé)。

4、醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任按照醫(yī)保、新農(nóng)合相關(guān)管理規(guī)定做好參保、參合人員身份查驗，自費告知等工作，向患者宣傳解釋相關(guān)政策，以保證我院醫(yī)保、新農(nóng)合工作的順利開展。

5、我院醫(yī)農(nóng)辦有權(quán)力對全院的參保、參合患者住院情況隨時進(jìn)行管理，由于醫(yī)農(nóng)辦把關(guān)不嚴(yán)，未及時進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理，造成不能直補由醫(yī)農(nóng)辦工作人員負(fù)責(zé)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行市物價局下發(fā)的藥品價格政策管理規(guī)定，未按規(guī)定執(zhí)行造成扣款的由相關(guān)人員承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

三、在執(zhí)行以下醫(yī)保、新農(nóng)合政策中違反相關(guān)政策、制度行為造

成扣款的，由經(jīng)治醫(yī)師全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

1、在辦理患者入院時，經(jīng)治醫(yī)師主動詢問患者的參保類別，分類進(jìn)行在院管理，遵循合理檢查、合理用藥原則，告知住院患者醫(yī)保、新農(nóng)合政策。

2、醫(yī)務(wù)人員要主動向住院患者解釋、溝通、把關(guān)政策規(guī)定的“降低住院標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”和“掛床住院認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”的管理要求，不得違反政策規(guī)定私自收治入院。

3、執(zhí)行醫(yī)農(nóng)辦下發(fā)的《新農(nóng)合患者外轉(zhuǎn)檢查操作流程》、《醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉(zhuǎn)檢查操作流程》、《職工醫(yī)保定點醫(yī)院管理協(xié)議要求》等相關(guān)政策；

4、違反職工、居民醫(yī)保單病種限價管理規(guī)定，超出單病種限價部分不能報銷的。

5、執(zhí)行院部下發(fā)的《河南省病歷書寫基本實施細(xì)則》，在病程記錄中做到使用藥品有指征，檢查結(jié)果有分析。杜絕由以下原因造成扣款：①醫(yī)生口頭下醫(yī)囑，護(hù)士已執(zhí)行，但病歷無記載；②無適應(yīng)癥進(jìn)行大型檢查；③書寫不規(guī)范，涂改長期或臨時醫(yī)囑；④醫(yī)生下醫(yī)囑病歷中無檢查報告單；⑤報告單無檢驗（檢查）者親筆簽名未時補充完整的。

6、使用目錄外藥品、診療項目，執(zhí)行先填寫自費項目告知單患者簽字后使用原則，以避免醫(yī)患糾紛。

7、按醫(yī)保農(nóng)合政策規(guī)定時間完成參保、參合患者三級查驗身份確認(rèn)，在病人入院24小時內(nèi)填寫《意外傷害傷情確認(rèn)單》上報上級

部門審批。

此管理方案自文件下發(fā)之日起執(zhí)行。

永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

2011年9月1日

醫(yī)療保險科工作職責(zé)

1、在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本院醫(yī)保管理工作、制定相應(yīng)的管理制度，并及時匯報和進(jìn)行總結(jié)；

2、檢查臨床各科室醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況；對醫(yī)保病人的醫(yī)療收費，要嚴(yán)格按照目錄規(guī)定的醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

3、掌握和了解醫(yī)保病人的出入院標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件進(jìn)行審核；

4、負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳和解釋工作；

5、負(fù)責(zé)和市醫(yī)保中心進(jìn)行每月醫(yī)療費用核對工作；

6、努力學(xué)習(xí)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，掌握核算業(yè)務(wù)，核算比例及自費、自付項目的范圍，熟悉實施方案和各項制度；

7、對待醫(yī)保病員要做到熱情微笑服務(wù)；

8、完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。.永清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 2011年9月1日