第一篇：車險人傷案件處理建議

由于車險人傷案件涉及到的賠付金額較高、賠付周期較長以及賠付關系的復雜性，使得被保險人在理賠時容易與保險公司發生爭議，引起賠償糾紛。因此，加強人傷核損工作，突出專業化服務，對提升車險人傷理賠服務有著極其重要的意義。

加強車險人傷核損工作不能簡單理解為擠壓人傷案件的理賠水份，不能只為降低賠付而忽略了客戶服務工作，應該是加強客戶服務與降低賠付工作齊頭并進，在這個過程中應做好以下幾方面的工作：

一、加強人傷案件指導和咨詢工作，以主動服務為先

目前，我國保險市場還不成熟，許多人對保險存在著理解上的錯誤，認為買了保險，出險后所發生的費用保險公司應全額予以理賠，不理解保險的損失補償原則，對保險公司正常扣減的費用不能接受。以車險中三者險賠付來說，保險公司對車險人傷醫療費用的賠付是參照出險地社會基本醫療保險規定的標準來執行，這一標準在保險條款中沒有體現出來，通常是放在保險單的特別約定欄里，被保險人一般不了解這種情況。發生事故后，大多數被保險人認為車險人傷案件所發生的醫療費用，保險公司應予以全部賠付，而對于扣減醫保范圍以外的自費藥、外買藥費用不能接受；因此，客戶在車險人傷案件報案時，保險公司客服人員應及時進行指導，告知醫保用藥標準和注意事項，涉及到手術的還應告知手術材料費用賠償標準。客戶主動上門咨詢人傷案件的應安排專人接待，給予熱情周到的咨詢服務；對于存在爭議的問題應耐心解釋，做到有理有節，避免和客戶發生正面的沖突。

為達到提高人傷醫療核損工作質量目的，保險公司客戶服務應具有動態理賠的理念。動態理賠即在客戶出險后到理賠結案的過程中，保險人全程參與，提供客戶事故處理指導，接受案件處理咨詢，宣導理賠原則，告知法律規范，住院查勘，查勘后溝通，指導客戶進行事故處理，重大案件協助客戶處理事故，核賠處理。在這個過程中，客戶、保險人全程參與案件的每一個處理環節直至結案，把主動服務擺在首要位置。

二、發揮人傷查勘跟蹤的作用

人傷查勘跟蹤是突出人傷核損工作前期介入的關鍵，人傷查勘跟蹤人員應向被保險人宣傳理賠的基本原則，根據需要與其共同前往醫院查勘，調查傷者住院治療情況，了解受傷過程。方便的話與主治醫生溝通，宣傳保險理賠原則。在此過程中，人傷查勘跟蹤人員的工作質量將會對三部分人產生影響：一是被保險人。發生車輛交通事故涉及到人傷，無論怎樣對當事人來說都是件麻煩事，很多客戶雖然買了保險，但保險知識掌握得并不多，醫療賠付方面更是知之甚少，此時特別需要向保險公司相關人員咨詢，人傷查勘跟蹤人員如能及時對被保險人做到答惑解問，幫其有效解決問題的話，被保險人一定會抱有感激之情，也必將對公司產生良好的印象，為公司業務發展鎖定客戶。二是傷者及其家屬。發生交通事故，對受害者及其家屬來說都是件痛苦的事情，人傷查勘跟蹤人員在進行醫療探視的過程中，代表保險公司對受害者進行慰問，將給傷者及其家屬帶去一些安慰，使

他們感受到保險公司的人文關懷；也有利于緩解傷者及其家屬對肇事人員的仇視心理，為雙方妥善解決問題創造有利的條件。三是醫院中的潛在客戶。人傷查勘跟蹤工作大部分在醫院的住院病房中開展，與傷者同住一病房的病人往往會關注人傷查勘跟蹤人員的工作態度，很多人甚至會請教一些購買保險方面的問題，此時人傷查勘跟蹤人員如能很好地介紹宣傳公司及相關的保險產品的話，必將為公司贏得這部分潛在客戶，并提升保險公司的社會認可度。

三、加強與醫療機構的合作

在開展醫療探視的實際工作中，可能會遇到醫院工作人員不配合的情況，這將直接影響到醫療探視工作質量，使得保險公司無法準確全面地掌握傷者的醫療情況，不利于保險公司對人傷費用進行估損，進而影響到后期的人傷核損工作。

在涉及到傷殘補助費用賠償的案件中，評殘機構對傷者傷殘評定的合理與否也容易導致保險人和被保險人之間的賠償糾紛。因此，受傷人員需要評殘的，人傷核損人員應介入評殘過程，對評殘時機、評殘過程進行監督，向評殘機構和人員說明公司意見，避免低殘高評。評殘時間過早或過晚的，應及時提出意見。評殘結果畸高的，應及時要求復評。當地評殘機構較固定的，人傷核損人員應加強與評殘機構的溝通，掌握其評殘尺度，認識評殘醫生，盡可能促使其合理評殘。

所以，保險公司（尤其是以車險業務為主的財產保險公司）應加強和醫療機構之間的合作關系，建立起穩定的工作協調機制。可以說，醫療機構的大力支持是車險人傷理賠工作能否做好的一個必要條件。

四、加強對誤工收入真實性的調查

在人傷案件理賠的項目中，誤工費是存在爭議和水份較多的一項。一方面是因為有些傷者在被保險人不知情的情況下故意延長誤工時間，夸大個人收入狀況，導致被保險人賠出去的錢得不到保險公司的認可；另一方面是受害人不能提供有效的誤工收入證明，收入過高者（月收入1600元以上）不能按要求提供個人所得稅稅單。有些用人單位幫著本單位受傷員工弄虛作假，出具不真實的誤工收入證明。提交的個人所得稅稅單也不能反映傷者受傷期間的納稅情況，沒有實效性，無法證明其真實的誤工收入情況。

針對上述情況，保險公司一方面應加強前期的人傷指導工作，在被保險人和受害人協商處理事故之前，告知被保險人誤工費用的賠償標準。另一方面保險公司應加強相關的實地調查取證工作。對于誤工時間過長的，應由專業醫核人員前往傷者接受治療的醫療機構進行調查，向主治醫生了解傷者的相關情況。對于誤工收入過高，而又不能提供有效收入證明的，保險公司應主動前往傷者單位調查取證，爭取單位的配合，弄清楚傷者的真實收入情況。保險公司在調查傷者誤工收入的過程中，有時傷者單位不配合，這就使得保險公司很無奈，無法了解到傷者的誤工情況，如果稅務機關能夠給予保險公司一定的工作支持，通過對傷者受傷期間納稅情況的調查，幫助保險公司獲得傷者真實的誤工收入證明資料，這將有利于保險公司做出合理的誤工賠償，減少與被保險人之間的爭議。希望今后保監會能

在這方面做些工作，在保險公司和稅務機關之間建立起相應的工作協調機制，這必將有力于車險理賠質量的提高，也有力于車險業務的健康發展。

五、加強對交通事故證明的審核與調查

車險人傷案件的處理都要有交通事故處理機關（通常為交警隊和派出所）的參與，事故處理機關出具的《事故認定書》和《交通事故認定書》是人傷案件理賠的核心材料，對確定事故的真實性、當事人的責任、事故的保險責任具有基礎性作用，對規范車險人傷案件理賠具有重要意義。

人傷案件理賠應要求客戶提供真實、規范的認定書，涉及較嚴重的人員傷亡事故，必須使用規范的認定書，認定書中交警部門或派出所的印章、文書編號、辦案人員簽字蓋章應齊全規范。

保險公司收到客戶提交的認定書，初步審查格式不規范的應要求客戶在背面簽字確認為客戶本人提交，然后對認定書的真實性、準確性進行調查核實，到處理事故的部門調查事故處理檔案，核實留底件與索賠提交件的一致性，并通過外圍調查了解事故真實性、事故責任和保險責任的可靠性。對于不規范的認定書，只有經過調查，確認事故真實性、事故責任和保險責任的可靠性后，方可作為有效理賠單證予以采納。

總之，在人傷核損過程中應貫徹以事前介入為主，事后調查為輔的工作原則。人傷核損應將工作定位于指導咨詢服務為先、落實服務與控制賠付兩個方面，做到由醫學專業人員進行人傷核損的專業化理賠服務，從而確保車險人傷案件的理賠質量。同時，保險公司（尤其是以車險業務為主的財險公司）理賠工作的開展也離不開醫療機構、稅務機關和事故處理部門的大力支持，保監會及保險行業協會應加強與上述單位的合作，建立起相應的工作協調機制，為保險公司的理賠工作創造更好的外部環境，實現車險業務的可持續發展。

第二篇：車險小額人傷案件處理操作規范

車險小額人傷案件處理操作規范

一、目的

明確車險小額人傷案件處理流程，規范各操作環節，推進小額人傷案件調處工作，制定本規程。

二、適用范圍

適用分公司****部和從事理賠工作的第三方單位和個人。

三、小額人傷案件調處工作要求

小額人傷案件現場調處由查勘員完成，包括現場查勘和推動小額人傷案件現場調處兩項工作內容。

1、接到任務，進行現場查勘

接到電話中心調度的人傷任務后，查勘員前往完成人傷案件的現場查勘。

應先按照車物損案件的工作要求完成各項查勘動作，然后完成與人傷有關的查勘工作。

對于保留現場的人傷案件，查勘人員必須拍攝事故現場照片或事故車輛照片，標明事故車接觸受傷人員的部位，必要時制作現場草圖。

在查勘環節區分人傷損失在3000元以下的小額人傷任務，并推動小額人傷案件現場調處的實施。

2、推動小額人傷案件現場調處

小額人傷案件現場調處是以查勘員作為人傷調解員，由查勘員完成包括咨詢、溝通、調查、單證收集、陪同調處（調解）等原由多個崗位完成的工作，確保小額人傷案件責任到人、跟進到位，確保理賠工作和****工作到位的服務機制。

查勘后，確認案件在我司投保交強險且屬于案情簡單、屬于保險責任、涉及人員損失且人傷損失不大的案件，優先推動小額人傷案件現場調處。

人傷損失確定在3000元以下的案件，應盡量推動小額人傷案件現場調處，如有疑難，查勘員應就個案與分公司人傷復核崗人員溝通。

3、在查勘現場推行小額人傷案件現場調處遵循以下細則。不斷推動深入細化小額人傷案件現場調處，提升客戶服務感受。但并不要求每一案件必須落實每一項特色服務，更不得因注重服務忽視風險防控。

首先，詢問傷情及確定是否就診：確認傷者思維清晰，詢問傷者姓名、年齡，是否存在特殊時期情況（是否為孕育時期）及準確受傷部位。觀察傷者受傷部有無畸形、局部有無明顯腫脹與瘀斑，存在以上情況禁止移動傷者。未發現畸形、腫脹或瘀斑的，結合傷者描述和傷處情況判斷是否屬于軟組織擦傷、軟組織挫傷、肢體皮膚挫裂傷。

按照小額人傷案件現場調處的服務要求，傷者傷及頭部和脊柱的，首先查看頭部是否對稱，不能進行大幅度運動，出現嘔吐、頭暈等癥狀及時撥打120急救電話。

傷者受傷部位為腹部，直接撥打120急救電話，避免內臟出血耽誤最佳。

4、現場調處案件調處金額按以下規則確定：

（1）傷者未就診的，以下情況一次性調處在800元以內調處：傷口長度在10cm以內；青紫、腫脹、擦挫傷面積在20cm*20cm以內的；

（2）傷者已就診的，調處金額為：已產生的醫療費用票據金額+600元以內，不再審核是否有自費項目；

（3）突破上述兩條規則或者情況較為特殊，被保險人方和傷者方調處意愿強的，查勘員在現場如經過三方溝通協商確定調處金額能夠控制在3000元以內，可現場與分公司人傷復核崗溝通，由人傷復核崗確認最終調處金額、案件的人傷部分在3000元以內調處完畢。

查勘員在現場處理中應注意溝通方式方法，可根據案情適度使用被保險人方適當自擔賠償的方式推進調處，并注意將有關我司和被保險人方賠償數額以書面方式記錄于《人傷案件調處協議書》。

5、現場調處的小額人傷案件現場調處收集以下人傷類單證：（1）交通事故責任認定書（我司承保交強險且人傷損失在一千元以下的可免此項，但系統或現場查勘報告內必須明確事故經過及雙方人傷等；現場照片可明確判斷我司標的的責任，且查勘員在現場參與的，可免此項；有交警事故證明和非道路交通事故派出所出具證明能夠證明屬于交強險保 險責任內的事故，交警事故證明和派出所證明可作為交通事故責任認定書使用）；

（2）傷者身份證明照片或身份證號碼（提供身份證號碼僅限于現場調處的案件）；或者傷者身份證復印件；

（3）已就診的需要提供醫療費用票據原件；（4）三方簽字的《人傷案件調處協議書》；

在《人傷案件調處協議書》空白處載明支付情況、并由傷者簽字按手印，用以代替傷者收條。人傷類單證以外的索賠單證按常規收集。

6、推動小額人傷案件現場調處的后續工作 經過查勘，預計損失在3000元以下的人傷案件：

（1）具備實施小額人傷案件現場調處條件但未調解成功的，應持續跟蹤推動調處。

（2）因各種原因不能實施小額人傷案件現場調處完成的，應跟蹤推動在兩周內結案。

（3）仍不能達成人傷調解的人傷案件進入人傷調查環節。對其中發現的標的車方與傷者方沖突嚴重不可調和的，在系統留言頁面和未決賠案中做出明確標注，弱化調解工作，強化積極取證工作。

（4）案件的跟蹤動作應記錄于系統內“留言”頁面。

7、小額人傷案件現場調處的其他注意事項：（1）簡化免除單證及單證標準化：

①小額人傷案件的單證收集由該案件查勘員作為理賠客戶經理全程負責，不能現場收集的可主動上門收集；能夠以拍攝方式取得的，不要求必須使用復印件。

②我司小額人傷案件現場調處案件小于1000元的三者人傷案件可免門診病歷。

③推行小額人傷案件現場調處的同時，原我司制度中認可3000元以下交警調解的內容依然有效，但需要明確選擇交警調解或我司調處，不得出現先后分別由交警調解和我司調處的情況。交警調解的金額小于1000元的三者人傷案件可免門診病歷。

④小額人傷案件現場調處實施中應使用我司下發標準格式的《人傷案件調處協議書》，因特殊原因未使用的，在提交人傷核損時應說明，若未使用標準格式的《人傷案件調處協議書》，案件要素又不齊全的，查勘員應補齊并提交書面案件說明，后續流程節點逐級審核。

（2）推動小額人傷案件現場調處要以服務為出發點，注重宣導，耐心說明，打消雙方顧慮。

分公司人傷崗對達成調處的小額人傷案件現場調處案件復核中，對需要改進的逐筆與查勘員溝通、并要求今后糾正。若發現查勘員對此類案件明顯失職及不勝任的情況，取消其調處權限。

第三篇：各類車險人傷協議調解案件操作要點

附件1：

各類車險人傷協議調解案件操作要點

一、住院治療期間人傷調解

（一）調解時機和條件

滿足辦法第六條適宜協議調解的案件類型，出現下列情況之一，人傷查勘人員應該加強跟蹤，并應在傷者住院期間主動調解，避免久拖久治，浪費醫療資源，提高各方成本。

1、傷情已治療穩定，沒有必要繼續住院治療，但傷者拖延不肯出院的；

2、傷情已治療穩定，沒有必要繼續住院治療，并有傷殘評定風險的；

3、傷情已治療穩定，但因附帶治療其他疾病，長期住院以傷養病的；

4、傷情雖未完全治療穩定，但已過急性期，傷者主動要求出院，并不會產生傷情擴大后果的；

5、手術后經過正常恢復期沒有好轉，傷者持續處于腦昏迷、全身癱瘓、植物人等狀態，繼續治療意義不大的。

（二）調解操作要點

1、準確掌握傷者治療情況，合理把握調解時機；

2、盡可能取得醫護人員配合，婉轉勸導傷者盡早出院，回歸正常生活環境，告之濫用醫療可能產生身體機能、費用負擔、社會適應等方面的負面效果；

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3、取得已有醫療診斷資料和費用憑據，作為案件的基本資料；

4、簽訂一次性結案的調解協議書，由被保險人、傷者或其近親屬、公司代表三方簽字確認。

（三）重點關注內容

治療期間調解，考慮適當承擔后續治療費，對已發生醫療費的審核，應結合提前調解使后續醫療、護理、誤工費減少等因素，按照公平合理調解的原則綜合把握；對于植物人、全身癱瘓等失去治療意義的重傷員，涉及長期護理費、殘疾賠償金、被撫養人生活費、精神損害賠償金等的，按照有利調解的原則合理確定；賠償總費用超出保險責任限額的，可以按責任限額提前調解結案。

二、治療間歇期人傷調解

（一）調解時機和條件

出現下列情況之一，公司應主動調解，爭取盡早結案。

1、傷者首次治療出院，等待二次治療的；

2、傷者首次治療出院，正等待評殘，且評殘指征明確，可以預先確定評殘等級的；

3、傷者首次治療出院，正等待評殘，雖評殘界線模糊，但可以通過調解協商處理的。

（二）調解操作要點

1、準確掌握傷者治療出院情況（有條件的，建議盡量陪同傷者辦理出院手續），合理把握調解時機；

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2、及早啟動調解，避免代評殘、代索賠等機構和人員對傷者的索賠誤導；

3、面見傷者本人或其近親屬，當面了解賠償要求；

4、對于指征明確的傷殘評定，勸導傷者和客戶不經評殘程序，由公司與事故雙方協商確認傷殘等級。對于指征不明確的傷殘評定，盡可能面見傷者本人取得證據資料；

5、勸導傷者及其近親屬建立時間成本觀念，盡早處理，避免拖延處理產生其他不利后果；

6、關注出院后是否發生過本次車險事故之外的，導致傷情反復和費用擴大的摔跌、勞損、疾病等事件；

7、合理評定并承擔二次治療費用；

8、簽訂一次性結案的調解協議書，由被保險人、傷者或其近親屬、公司代表三方簽字確認。

（三）重點關注內容

治療間歇期進行調解，應考慮適當的二次治療或者評殘的賠 償費用；對已發生醫療費的審核，應結合提前調解使后續醫療、護理、誤工費減少等因素，按照公平合理調解的原則綜合把握。

三、傷殘案件調解

（一）調解時機和條件

出現下列情況之一，應在傷者住院期間或治療結束后主動調 解，避免久拖提高賠付成本。

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1、傷情穩定未評殘，傷殘可依據醫療及實際情況做出明確判斷，無后續變化的；（如：截肢、椎體壓縮性骨折、多肋骨折、器官缺失等）。

2、短期內評殘，經審核鑒定結果合理，無恢復可能的。

3、評殘雖不合理，但同意在合理傷殘等級范疇內處理的。

（二）調解操作要點

1、詳細掌握傷者傷情及愈后情況，準確判斷傷殘等級及費用合理性，合理把握調解時機，符合條件及時進行調解；

2、及早啟動調解，避免代評殘、代索賠等機構和人員對傷者的索賠誤導；

3、對于指征明確的傷殘評定，勸導傷者和客戶不經評殘程序，由公司與事故雙方協商確認傷殘等級。對于指征不明確的傷殘評定，盡可能面見傷者本人取得證據資料。

4、傷者自行評殘的，調查評殘過程，重點關注評殘真實性與合理性。

5、認真核實傷者和被撫養人身份、年齡、戶籍、收入等情況，以及共同扶養人情況，如有疑義要及時提交調查。

6、簽訂一次性結案的調解協議書，由被保險人、傷者或其近親屬、公司代表三方簽字確認。

（三）重點關注內容

了解事故經過及前期的診斷及治療情況，判斷鑒定時機是否 合理，排除部分評殘時間過早（如：智力精神、功能等過早）、－4－

依據不充分及鑒定程序違規的案件；對于某些特殊的定殘，需要確認鑒定機構是否具有該項目鑒定的資質，同時需提供有資質的專業醫院（或專科醫院）針對傷者做出的專業性鑒定結論（如智商測定、聽力測試、精神障礙評定等）。

對于傷者自身原已存在殘疾的交通事故傷殘人員，應對其原勞動能力進行評定并結合交通事故損傷情況，對傷殘評定的合理性予以確認，傷殘金計算應以原勞動能力為基礎。傷者自身疾病對傷殘結論有影響的，應及時對其關聯度（參與度）進行鑒定，以其結論確定傷殘金的計算。

四、死亡案件調解

（一）調解時機和條件

受害人因保險事故死亡，事故責任已區分認定，喪葬事宜已 辦妥的，公司應及早主動調解。

（二）調解操作要點

1、死亡原因清楚，事故責任和保險責任明確；

2、盡量在事故發生后3個月內啟動調解程序；

3、查明死者身份、年齡、戶籍、家庭情況和被撫養人生活來源情況；

4、簽訂一次性結案的調解協議書，由被保險人、死者近親屬授權人、公司代表三方簽字確認。

（三）重點關注內容

主要考慮死亡賠償金、被撫養人生活費和精神損害賠償金。

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涉及死者戶口性質、被撫養人數等情況的，按照公平合理調解的原則，結合當地情況把握調解尺度。

五、交警部門進行調解

（一）調解時機和條件

交警部門召集事故雙方當事人進行賠償調解時，公司參與調解，輔助客戶和交警部門調解。

（二）操作要點

1、準確掌握案件，了解交警部門調解的通行做法、標準和尺度，并就我司的調解意見主動與交警部門溝通，了解交警部門的態度；

2、發現代索賠機構和人員參與的，盡量引導傷者正常調解，避免受到誤導；

3、與傷者本人或其近親屬直接接觸，當面了解賠償要求；

4、關注醫療費用是否與在醫院結算的實際費用相符合，避免醫療資料被偽造、變造；

5、傷者自行評殘的，調查評殘過程，重點關注評殘真實性與合理性。

（三）重點關注內容

交警部門主持調解時，案件各項費用應已明確，調解時應按 公平合理調解原則，綜合把握費用調解的尺度，重點考慮如果調 解不成發生訴訟，將面臨何種判決，以此來參考確定調解費用。

六、行業協會調處中心調解

（一）調解時機和條件

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公司內部和輔助交警部門均無法達成調解時，公司應積極引 導客戶至當地行協調處中心進行調解。

（二）操作要點

1、準確掌握案件，熟悉把握當地監管機構調解政策、標準和尺度。

2、根據前期不同環節調解過程中傷者的訴求，合理確定調解方案。

3、就我司調解方案中的調解標準及依據等，積極與調處中心其他調解員進行溝通，力爭取得認可。

4、對于客戶直接至當地調處中心進行調解的，須面見傷者本人或其近親屬，當面了解賠償要求。

5、對于調處中心已達成調解協議，且調解金額與我司調解方案偏差不大的，盡快予以認可通過。

（三）重點關注內容

監管機構組織調解的，調解時應按公平合理調解原則，綜合 把握費用調解的尺度，重點考慮如果調解不成發生訴訟，將面臨 何種判決，以此來參考確定調解費用。

七、人傷訴訟案件調解(參見太保產發〔2012〕142號車險人傷理賠調解案件工作指引（暫行）的相關規定執行)

（一）調解案件的基本要求

1、真實性無疑議

案件進行調解的前提就是案件本身的真實性方面沒有任何問題。當然，對于部分案件根據防滲漏系統或者案件處理人員經驗判

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斷為存疑案件，但實際并未取證到相關證據或者已經無法調查，經過合議也可以作為調解案件進行處理。

2、屬于保險責任范圍

案件中發生的事故必須屬于是保險合同約定的責任范圍內的事故，否則，就夠不成保險責任，調解就無從談起。

3、無確實證據證明事故屬于合同責任免除范圍

整個事故中不存在有證據證明的符合合同約定的責任除外事由,否則，就屬于拒賠案件，案件應當按照正常拒賠流程處理，即使客戶或者三者對此存在不同看法或者糾紛，也必須通過正常訴訟等救濟途徑進行相關處理。

4、損失項目確定，僅對金額存在爭議

保險事故中的損失項目明確，僅對于項目中涉及到金額存在著爭議，如核損金額、扣減金額等。

5、屬于其他情形，涉及訴訟且可能導致不可預估風險的 部分地區法院自行規定了所謂審判指引，如部分中院甚至基層法院的會議紀要。雖然該類指引存在可能不合法或者不合理的情況，但是在目前我國司法環境下，司法救濟作為民事糾紛中最終救濟途徑，機構不遵照執行無疑將面臨法律風險。

（二）調解案件的類型

1、說明義務存在瑕疵

《保險法》第十七條：訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條

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款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

此類案件，在調解前必須調取投保書原件，確認我司是否在說明義務中存在瑕疵。如果我司存在未準確履行說明義務或者投保書根本就沒有投保人的有效簽名，調解人員要做到心中有數，一方面積極調取相關補救證據，如該投保人往年在我司的投保書；另一方面，在調解中注意談判技巧，積極引導對方當事人不在投保書簽名上過多糾纏。

2、條款的理解不一致

《保險法》第三十條 采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。即所謂的“疑義利益解釋原則”。

此原則的適用的前提是，在一個合理的、理性的人看來，用盡《合同法》規定的通常解釋方法（即文義解釋、整體解釋、習慣解釋等）后，仍然無法消除合同條款疑義的，且還有兩種以上合理解釋的，才可以運用疑義利益解釋原則。

3、被保險人違反危險增加通知義務

《保險法》第五十二條：在保險合同有效期內，保險標的的危險程度顯著增加的，被保險人應當按照合同約定及時通知保險人，－9－

保險人可以按照合同約定增加保險費或者解除合同。保險人解除合同的，應當將已收取的保險費，按照合同約定扣除自保險責任開始之日起至合同解除之日止應收的部分后，退還投保人。

被保險人未履行前款規定的通知義務的，因保險標的的危險程度顯著增加而發生的保險事故，保險人不承擔賠償保險金的責任。

4、違反出險通知義務

《保險法》第二十一條：投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生后，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任。

5、其他拒賠理由不充分或證據存在瑕疵的案件

對于案件存疑，或者發現可能存在除外責任事由的情況，但并無確切證據，或者雖有證據，但此類證據本身存在證明力不夠或者證據形式有問題等。此類案件因為客戶或者對方當事人本身心里了解此情況，在調解中需要據理力爭，一方面打擊其主張力度，另一方面也為談判中爭取到有利結果創造氛圍。

（三）調解時機和條件

出現下列情況之一的，公司應主動調解：

1、交警部門和監管機構調解不成，案件有較大的訴訟可能性，且訴訟贏面不大；

2、已實際提起訴訟或仲裁，尚未開庭審理，可以主動聯系對方進行調解；

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3、案件已訴訟或仲裁，在訴訟或仲裁過程中，公司配合法庭、仲裁庭進行當庭或庭外調解；

4、案件已判決或裁決，但存在明顯不合理內容，在執行過程中，公司可尋求與對方達成執行和解。

（四）調解操作要點

1、全面掌握案件情況，提出有利的案件證據，逐項分辨費用的合理性與合法性；

2、直接與傷亡人員或其近親屬接觸，進行直接調解，盡量避免與代索賠人員談判調解；

3、當庭調解的，出庭人員應在開庭前準備好調解底線方案，盡量配合當庭調解。因索賠證據送達不全等原因，導致無法 事先準備調解方案的，當場說明原因，改期調解。

4、發現傷亡人員將索賠權益轉讓給代索賠人的，明確予以提出，要求面見直接當事人；

5、了解主審法官對案件基本觀點，通過證據展示、案件抗辯等引導法官采納公司合理意見。

（五）重點關注內容

案件訴訟時，所有費用已明確，調解時應按公平合理調解原 則，綜合把握費用調解的尺度，重點考慮如果調解不成發生訴訟，將面臨何種判決，以此來參考確定調解費用。未經正常保險索賠，直接把公司列為當事人進行訴訟或仲裁的，應予抗辯，力爭不承 擔訴訟費。

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第四篇：車險人傷計算賠償標準

車險人傷計算賠償標準

一 商業保險賠償項目

（一）受傷未致殘賠償項目：

（1）醫療費（2）續療費（3）住院伙食補助費（4）誤工費（5）護理費（6）交通費（7）住宿費

（二）因傷致殘賠償項目： 注： 除

（一）項的項目外還包括：

（1）殘疾賠償金（2）殘疾輔助器具費（3）被撫養人生活費

（三）死亡賠償項目：

（1）喪葬費（2）死亡賠償金（3）被撫養人生活費（4）親屬辦理喪葬事宜發生的交通、住宿、誤工費用。注： 死前有發生搶救費用除上述項目外還包括

（一）項內容。二 強制保險賠償項目

（一）醫療費用賠償項目：

（1）診療費（2）醫藥費（3）住院費（4）住院伙食補助費（5）必要的、合理的后續治療費、整容費、營養費

（二）死亡傷殘賠償項目：

（1）喪葬費（2）死亡賠償金（3）被扶養人生活費（4）受害人親屬辦理喪葬事宜必要的交通、住宿、誤工費用（5）殘疾賠償金（6）殘疾輔助器具費（7）護理費（8）康復費（9）交通費（10）住宿費（11）誤工費（12）精神損害撫慰金 三 強制保險賠償順序

（一）醫療費用賠償順序

采用先發生先賠付的原則計算，順序是第一診療費，第二醫藥費，第三住院費，第四住院伙食補助費，第五續療費，第六整容費，第七營養費。

[適用提示]（1）出險時間在2008年2月1日前醫療費賠償最高限額為：

有責8000元；無責1600元。

（2）出險時間在2008年2月1日后的醫療費賠償最高限額為：

有責10000元，無責1000元。

（二）死亡傷殘賠償順序：

1、死亡賠償計算順序：第一喪葬費，第二死亡賠償金，第三受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通、住宿、誤工費用，第四被扶養人生活費，第五法院判決或調解承擔的精神損害撫慰金。

2、傷殘賠償計算順序：第一殘疾賠償金，第二殘疾輔助器具費，第三護理費，第四交通費，第五住宿費，第六誤工費，第七被扶養人生活費，第八康復費，第九法院判決或調解承擔的精神損害撫慰金。

[適用提示]（1）出險時間在2008年2月1日前的死亡傷殘賠償最高限額為：

有責5萬元；無責人1萬元。

（2）出險時間在2008年2月1日后的死亡傷殘賠償最高限額為：

有責11萬元，無責1.1萬元。

四 賠償項目單證與計算

（一）醫療費

醫療費是指供交通事故的傷、殘者治療所需的費用，包括診療費、醫藥費、住院費等必須的費用。

1、提供單證（1）醫療費發票原件（2）醫療費的電腦匯總清單（3）病歷（4）診斷證明（5）出院小結 [適用提示]（1）負全部責任的一方應提供醫療費發票的原件。（2）負主要、同等、次要責任的一方可提供醫療費發票復印件但必須加蓋終結處理機關的公章（才可視為真實有效的票據）。

（3）受害人轉院的應提供轉院證明。

2、賠償計算

醫療費是根據冶療醫院出具的有效收款發票，結合病歷、診斷證明和醫療費匯總清單等相關證據資料進行審核計算。

[適用提示]（1）不屬醫保支付范圍的醫療費將在保險賠償中扣除。（2）與本次事故無關的疾病醫療費用不予計算。（3）擅自自購藥品不予計算。

（4）住院期間到門診開藥的費用不予計算。（5）對原有疾病難予區別的，醫療費在90%內核算。（6）出具續療證明后，發生的醫療費用不再計算。

（二）續療費

續療費是指受害人對事故損傷經治療后體征固定而遺留功能障礙確需再次治療的或傷情尚未恢復需二次治療所需要的費用。

1、提供單證

（1）醫院續療證明或者鑒定結論原件（2）病歷（3）診斷證明（4）出院小結 [適用提示]（1）提供的續療證明必須加蓋治療醫院或鑒定機構的公章。（2）必要時須提供CT或X片

（3）以上（2）、（3）、（4）項與醫療費單證相同，不用重復提供。

2、賠償計算

續療費是根據醫療單位或鑒定結論進行審核計算 [適用提示]（1）續療費須經保險人醫療審核后確定。

（2）續療費在醫療費的10—20%內（含二次手術費）給予計算。

（3）評殘疾后不再支付后續治療費，但取鋼夾板、取髓內釘、顱骨修補手術等，根據醫療證明或者鑒定結論確定必然發生的后續治療費用，參考以往醫院類似治療的費用。

（三）護理費

護理費是指傷者、殘者，或死者生前在醫院搶救治療期間因傷勢嚴重，生活無法自理，所需專門護理人員的人工費。

1、提供單證

住院治療醫院出具的證明或司法鑒定書 [適用提示] 特殊情況需要一人以上的護理人員應由治療醫院出具證明。

2、賠償計算

護理費按照當地醫院雇傭護工的勞務報酬的標準計算。[適用提示]（1）原則上只有住院期間才給護理費。（2）護理人員原則上為一人。

（四）住院伙食補助費

住院伙食補助費是指受害人住院治療期間，對其伙食費支出給予補助的費用。

1、提供單證

不用再單獨提供單證。

2、賠償計算

住院伙食補助費按住院天數計算，每日標準按事故發生地國家機關一般工作人員出差伙食補助的標準。

[適用提示]（1）住院伙食補助費，補助的是“住院”的“受害人”如果受害人沒有住院，就沒有這項賠償費用。（2）只能在住院期間給予補助，未住院者不給予補助此項費用。

（五）誤工費

誤工費是指交通事故受害人在醫院接受治療或因傷或致殘不能參 加勞動，而導致實際收入減少的損失。

1、提供單證

（1）受害人受害前最近連續三個月以上的完稅證明文件，未達到繳稅標準的提供工資表的復印件（應加蓋公章來證實誤工損失）。

（2）受害人停發工資證明（證實實際收入減少）。[適用提示]（1）出院后有誤工的必須提供醫院出具的休息證明且加蓋醫院章。（2）工資收入超過國家征稅標準的還應提供稅務部門的繳稅證明。

2、賠償計算

誤工費是根據受害人誤工期間的實際減少的收入來計算，無收入減少的不予計算。（1）誤工費的計算公式=誤工天數×日誤工費（2）誤工時間的計算：

（A）受害人住院天數再加上醫院出具的有效休息證明天數。

（B）受害人因傷致殘的持續誤工時間可以根據實際情況計算至定殘日前一天（有意拖延時間評殘的除外）。

（3）受傷的相關誤工天數依據公安部公布的《人身損害受傷人員誤工損失日評定準則》標準計算。[適用提示]（1）工資表或繳稅證明中的總收入應扣除個人所得稅等應扣除的部份，剩余的才能算是實際減少收入的部分即誤工費。

（2）賠償誤工費應當以有勞動能力的人為限和相關法律為依據，屬國家法定退休年齡（男60周歲、女55周歲）及以上的人員和不到18歲的末成年人的不計算誤工費。

（3）受害人無法提供收入證明的，按出險地城鎮職工的最低工資標準（依照當地政府部門公布的當年標準）計算。無法提供收入證明，按其戶口性質和戶籍所在地標準計算，即農村戶籍按其所在的農民人均純收入計算，城市戶籍按農林牧漁業標準計算，在城市務工滿一年，能提供暫住證、勞動合同或社保繳交證明，可按城市戶籍農林牧漁業標準計算。（4）住院前在觀察室觀察的治療時間可以計算誤工費。

（六）殘疾賠償金

殘疾賠償金是指交通事故受害人因傷致殘，影響勞動收入，而給殘疾者的一種補償性的費用。

1、提供單證（1）司法傷殘鑒定書

（2）派出所出具的戶籍證明及殘疾者的有效戶口復印件 [適用提示]（1）在城鎮連續工作滿一年的農村外來人員應提供暫住證或工作單位工資證明及繳納社保的相關證明，可按城鎮居民給予計算殘疾賠償金。

（2）在城鎮沒有固定工作但居住在城鎮連續滿一年的農村外來人員，提供暫住證或居住地居委會及派出所出具居住滿一年以上的證明，可按城鎮居民給予計算殘疾賠償金。

（3）在城鎮連續就讀的滿一年的農村外來人員的子女，提供就讀學校就讀滿一年以上的證明，可按城鎮居民給予計算殘疾賠償金。

（4）如不能提供上述證明的，按照殘者的戶籍性質（即農村居民）計算死亡賠償金。

2、賠償計算

根據最高人民法院[2003]20號《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條，殘疾賠償金的計算分為城鎮居民和農村居民兩類不同的標準：第一類“城鎮居民”按出險地上一城鎮居民人均可支配收入標準計算；第二類“農村居民”按出險地上一農村人均純收入標準計算。（1）殘疾賠償金的賠償年限按下列規定計算： A．1—60周歲的賠償20年；

B．60歲周以上，每增加1歲減少1年； D．75周歲以上的一律按5年。

（2）殘疾等級賠償比例的計算（殘疾等級分十級）：

殘疾等級 賠償比例 附加級數比例

100% 4% 1級（Ⅰ）2級（Ⅱ）

3級（Ⅲ）

4級（Ⅳ）

5級（Ⅴ）

6級（Ⅵ）

7級（Ⅶ）

8級（Ⅷ）

9級（Ⅸ）

10級（Ⅹ）

90% 4% 80% 4% 70% 4% 60% 4% 50% 2% 40% 2% 30% 2% 20% 2% 10% 1%（3）賠償計算公式= 殘疾賠償金/年×年限×殘疾等級比例×責任比例（%）×免賠率（%）[適用提示]（1）無殘疾證明或殘疾證明無效的不予計算。

（2）殘疾證明必須是國家認可有質資的司法鑒定機構出具的。（3）殘疾等級附加級數累加最高不超過上一級。

（七）殘疾用具費

殘疾輔助器具費是指殘者購臵生活所需生活自助器具如假肢、輪椅等費用。

1、提供單證（1）治療醫院證明

（2）第一次的殘疾用具必須提供購臵發票。（3）殘疾用具廠家的說明報告

2、賠償計算

殘疾輔助器具按照出險地國產普及型用具的市場價計算。[適用提示]（1）用進口器具差額部分由被保險人自負。（2）每五年可更換一次，最長20年為限。（3）每次更換的第二年起可計算維修費10%

（八）喪葬費

喪葬費是指處理死者的善后費用，包括整容、尸體冷藏、火化、骨灰盒、運尸等費用。

1、提供單證 與死亡同一套單證。

2、賠償計算

喪葬費按出險地和出險時間的上一職工月平均工資標準，以六個月總額計算。

（九）死亡賠償金

死亡賠償金是對死者未來收入損失的賠償，賠償方式采用定型化一次性給付的方式。

1、提供單證

（1）居民死亡醫學證明書或死亡證明書。

（2）死者的戶口薄復印件和身份證正反兩面的復印件（須加蓋處理機關的公章方為有效）。

[適用提示]（1）在城鎮連續工作滿一年的農村外來人員，提供暫住證或工作單位工資證明及繳納社保的相關證明，可按城鎮居民給予計算死亡賠償金。

（2）在城鎮沒有固定工作但居住在城鎮連續滿一年的農村外來人員提供暫住證或居住地居委會及派出所出具居住滿一年以上的證明，可按城鎮居民給予計算死亡賠償金。

（3）如不能提供上述證明的，按照死者的戶籍性質（即農村居民）計算死亡賠償金。

農村地區（包括市區城中村）人員，戶籍所在地注明為農村的，如要求按城市標準賠償，要求提供縣區級以上政府部門下發的“村改居”文件，能證明其土地已被國家征用、所在村委會已改建為居委會的可以按城市標準計算。（適用于殘疾賠償金計算）

2、賠償計算

根據最高人民法院[2003]20號《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十九條，死亡賠償金的計算分為城鎮居民和農村居民兩類不同的標準：第一類“城鎮居民”按出險地上一城鎮居民人均可支配收入標準計算；第二類“農村居民”按出險地上一農村人均純收入標準計算。（1）死亡賠償金按下列標準計算： A．1—60歲的賠償20年；

B．60歲以上，每增加1歲減少1年； D．75歲以上的一律按5年。[適用提示]（1）城鎮居民的死亡賠償金是按照出險地統計局公布的上一城鎮居民人均可支配收入的標準計算。

（2）農村居民的死亡賠償金是按照出險地統計局公布的上一農村居民人均純收入標準計算。

（十）撫養費

被撫養人的撫養費是指受害人依法應當承擔撫養義務的未成年人或者喪失勞動能力且無其他生活來源的成年近親屬維持生活所需的費用。

1、提供單證

（1）被撫養人為不滿18周歲的未成年人的，應提供①與撫養人關系的戶口證明，②戶口薄的有效復印件。

（2）被撫養人為國家法定退休年齡（男的在60周歲、女的在55周歲及以上且無其它生活來源）的近親屬老人，應提供①與撫養人關系的戶口證明，②相關人員戶口薄的有效復印件，③街道辦事處或鄉、鎮政府出具的無生活來源的證明。

（3）被撫養人為身體殘疾而喪失勞動能力且無其它生活來源的成年近親屬，應提供①當地縣級民政局頒發的殘疾證，②與撫養人關系的戶口證明，②相關人員戶口薄的有效復印件，③街道辦事處或鄉、鎮政府出具的無生活來源的證明。

（4）被撫養人為為重大疾病而喪失勞動能力且無其它生活來源的成年近親屬，應提供①以往病歷和治療醫院的證明以及有資質的部門出具的喪失勞動能力的鑒定書，②與撫養人關系的戶口證明，②相關人員戶口薄的有效復印件，③街道辦事處或鄉、鎮政府出具的無生活來源的證明。

[適用提示]（1）被撫養人不只一人的應提供派出所出具的與撫養人關系的戶籍證明（如父子、母子兄等關系證明）。

（2）撫養人為多人的應提供派出所出具的與撫養人關系的戶籍證明（如兄弟姐妹，夫妻等關系證明）。

（3）“近親屬”根據婚姻法第20條、第21條、第28條，第29條的規定是指具有法定撫養關系的人（父母、子女；夫妻等）。原則上公公、婆婆、岳父、岳母不給計算撫養費。

2、賠償計算 根據最高人民法院[2003]20號《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條 扶養費的計算分為城鎮居民和農村居民兩類不同的標準：第一類“城鎮居民”按出險地上一城鎮居民人均消費性支出標準計算；第二類“農村居民”按出險地上一農村人均年生活消費支出標準計算。（1）計算公式：

城鎮=城鎮居民人均年消費性支出×扶養年限×扶養分攤比例×事故責任比例×免賠率。

農村=農村居民人均年生活消費支出×扶養年限×扶養分攤比例×事故責任比例×免賠率。

（2）年數計算

①被扶養人為未成年人的計算到18周歲； ② 19—60周歲的賠償20年； ③60周歲以上，每增加1歲減少1年； ④75周歲以上的一律按5年。（3）多個被扶養人的計算：

每個被撫養人的年撫養費相加之和不得超過法律規定的年賠償限額（換句話說每一個的撫養費相加之和不得超過撫養人的年收入），超過 部分不予計算，具體的計算標準如下：

城鎮居民年賠償總額累計不超過上一城鎮居民人均消費性支出額。農村居民年賠償總額累計不超過上一農村居民人均年生活消費支出額。（4）多個撫養人的計算：

被撫養人還有其他扶養人的，事故的責任方只要賠償受害人依法應當承擔的部分，即有幾個撫養人就除以幾（即分攤撫養）。

[適用提示]（1）賠償撫養費的條件是扶養人在交通事故死亡和扶養人已評殘的受害人。（2）撫養費是根據受害人喪失勞動能力程度（殘疾等級）的比例計算。（3）被撫養人是老人的，死者或殘者的兄弟姐妹應按比例分攤。（4）被撫養人是小孩的，夫妻雙方應按比例承擔。

（十一）交通費

交通費是指交通事故的傷、殘者前往醫院診治而必須發生的費用。

1、提供單證 交通費票據。[適用提示]（1）有關票據應與就醫地點、時間、人數、次數相符合。

（2）交通費票據可事先歸類粘貼在A4紙上，以便提交索賠時減少交接時間。

2、賠償計算

交通費的賠償標準是按事故發生地國家一般工作人員出差的標準計算。[適用提示] 異地交通費以硬臥標準為限，超部分自負。

（十二）住宿費

住宿費是指受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院而必須發生的住縮費用。

1、提供單證 住宿票據。

2、賠償計算

住宿費賠償標準按事故發生地國家一般工作人員出差的標準計算。[適用提示] 住宿費超出事故發生地國家一般工作人員出差標準的部分自負。

（十三）親屬辦理喪葬事宜支出的費用

親屬辦理喪葬事宜支出的費用，指的是參與處理死者喪葬事宜人員實際發生的交通、住宿和誤工費用的總和。

1、提供單證（1）住宿發票（2）交通費票據 [適用提示] 交通費票據可事先歸類粘貼在A4紙上，以便提交索賠時讓您減少交接時間。

2、賠償計算

親屬辦理喪葬事宜支出的費用，包括實際發生的交通費、住宿費和誤工費三項。（1）交通費的計賠標準按事故發生地國家一般工作人員出差的交通費標準計算，異地交通費以硬臥標準為限，超標的部分自負。

（2）住宿費的計賠標準按事故發生地國家一般工作人員出差的住宿費標準計算，超標的部分自負。（3）誤工費的計算標準按出險地城鎮職工平均工資標準計算。[適用提示] 親屬辦理喪葬事宜的人數以三人為限，每人不超過七天。五 重點提示

（一）五份基本單證資料一定要備齊（每個案子都必須要的）

1、《事故認定書》原件。

2、《經濟賠償調解書》或《判決書》原件。

3、《經濟賠償憑證》（非正規的是收條中加蓋公章）原件。

（此憑證是保護受害人的利益和避免賠償后再次發生糾紛的重要依據）。

4、行駛證正、副本的有效復印件。

5、駕駛證正、副本的有效復印件（B證及以上的需提供身體條件證明回執，營運客車還要有資格證）。

（二）索賠單證資料一定要真實有效

為了保證單證資料的真實、合法、有效性，避免當事人再次發生糾紛，要求保險索賠時所提供的復印件資料都必須加蓋處理機關的公章，請被保險人在處理侵權賠償的過程中應重點注意，避免在合同賠償時由于單證無效而得不到賠償。

（三）注意事故責任和責任比例

交通事故根據當事人在事故中過錯的大小承擔相應的責任。根據道交法的有關規定，事故責任分為全部責任、主要責任、同等責任、次要責任和無責任五個級別。

事故終結處理機關對主、次責任按規定給予明確比例的，保險人按明確的責任比例給予計算賠付，沒有明確責任比例的保險人按7:3比例給予計算賠付。

（四）注意交強險與商業險的賠償關系

凡涉及到第三者人員傷亡的交通事故，首先要在交強險的限額內賠償（限額有兩個：一是有責限額，二是無責限額），剩余的部份再到商業險項下索賠。在此要特別提醒被保險人注意的是如果自已的車負全責的情況下，如有車上人員傷亡一定要先找對方在交強險項下賠償無責限額的部份，此部份保險人在計算車上人員責任險賠款時是被扣除的，時常有些車主事前不注意，造成事后難以處理得不到賠償。

第五篇：浙江省車險人傷案件司法鑒定存在問題及對策研究

關于印發浙江保監局法制處《浙江省車險人傷案件司法鑒定中存在的問題及對策研究》論文的通知

各會員單位保險公司省級分公司、專業保險中介代理機構：

現將“浙江省2010年保險法學學術年會”選用交流的浙江保監局法制處論文《浙江省車險人傷案件司法鑒定中存在的問題及對策研究》印發給你們，供工作參考。該文在對我省車險人傷案件司法鑒定現狀、司法鑒定事業發展現狀以及司法鑒定活動存在的問題進行分析后，提出了規范車險人傷案件司法鑒定工作的若干對策。

特此通知。

二○一○年十一月二日

浙江保監局法制處

摘要：近年來，車險人傷案件司法鑒定已經成為司法鑒定機構的主要業務來源，車險人傷案件司法鑒定有關的賠款在保險公司車險賠款中占比不斷提高，車險人傷案件的司法鑒定工作越來越受到司法鑒定管理部門、司法鑒定機構和保險監管部門、財產保險公司以及社會公眾的關注和重視。全面考察、深刻分析當前車險人傷案件司法鑒定現狀及存在的問題，研究并提出相應的對策舉措，是司法鑒定部門和財產保險部門共同關心的熱點和難點，對于促進司法鑒定公平公正、保險理賠合法合理以及社會關系誠信和諧，具有重大的現實意義。

關鍵詞：司法鑒定 保險理賠 存在問題 規范 對策

一、引言

近年來，隨著機動車保有量的逐年增長，人身權益法律保護水平的不斷提高以及人民群眾維權意識的逐步提高，機動車輛保險交通事故人傷案件法律糾紛持續增多，與此相關的人傷案件司法鑒定數量也在迅猛增長。據統計，車險人傷案件司法鑒定已經成為司法鑒定機構的主要業務來源，車險人傷案件司法鑒定有關的賠款在保險公司車險賠款中占比不斷提高，車險人傷案件的司法鑒定工作越來越受到司法鑒定管理部門、司法鑒定機構和保險監管部門、財產保險公司以及社會公眾的關注和重視。作為司法鑒定的主要業務種類，車險人傷案件司法鑒定既有各類司法鑒定活動中存在的共性問題，也有自身領域的個性問題。全面考察、深刻分析當前車險人傷案件司法鑒定現狀及存在的問題，研究并提出相應的對策舉措，是司法鑒定部門和財產保險部門共同關心的熱點和難點，對于促進司法鑒定公平公正、保險理賠合法合理以及社會關系誠信和諧，具有重大的現實意義。

二、浙江省車險人傷案件司法鑒定現狀

近年來，隨著法律環境及人身損害賠償標準的變化，機動車輛保險中的人身傷害賠償金額不斷增長，成為車險賠款支出的重要組成部分。其中，部分不準確甚至錯誤的人身傷殘司法鑒定結論已經成為推動人身傷害賠償金額非正常增長的主要因素。為了掌握近年來浙江省車險人傷賠償案件司法鑒定工作基本情況，我們在全省（寧波除外）范圍內開展了調研。由于部分公司統計上的不足，導致我們難以對全省的數據進行準確分析，而選取一家中型、統計質量較高的財產保險公司為分析樣本（詳見下表，其中2010年為上半年數據），希望達到分析目的。

某財產保險公司浙江分公司近年車險人傷案件司法鑒定情況

涉案車險 車險人傷案件賠款 賠款 占比（％）

司法鑒定 涉案賠款

賠

司法款

鑒定占

件數

比（％）

件數

數

定

件

失金額

鑒

翻

挽回損

重新

推20033,343,7814.12 8.24

29.25 10.01

7,055,638.29 20,686,576.18

21.219 20.587

0

0

0.00

0

0

0.00

200100,499,9200111,029,536.96 57.27

37.32

0 5.24

29,043,473.00 15,273,276.83

26.717 26.299 14 20 13

185,334.00 349,010.51 20158,222,71不難看出，該公司車險人傷案件賠款呈逐年增長態勢，從2007年的3334萬元增加到2009年的11103萬元，在整個車險賠款中的占比不斷提高，從2007年的14.12％提高到2010年上半年的37.32％；與此同時，車險人傷案件司法鑒定涉案賠款亦呈逐年增長態勢，從2007年的706萬元增加到2009年的2904萬元，涉案賠款占比從2007年的21.16％提高到2010年上半年的26.23％；從當前的政策法律和社會環境看，還有繼續提高的空間。從車險人傷案件的司法鑒定情況看，也是逐年增長，從2007年的219件增加到2009年的717件；財產保險公司申請重新鑒定的件數從無到有逐步增加，重新鑒定推翻原鑒定結論的比例較高，從2009年的65％到2010年上半年的78％，挽回經濟損失從2009年的18.5萬元增加到2010年上半年的34.9萬元。據該公司介紹，2009年以前，由于相信司法鑒定機構的鑒定結論，沒有對車險人傷案件司法鑒定開展積極跟蹤，也沒有對可疑案件及時采取申請重新鑒定等應對措施。2008年底，該公司對當年的587件車險人傷司法鑒定案件進行了評估，發現其中高達20－30%的案件存在評殘時機過早、低殘高評等評殘不合理情況，且人傷賠款占比、涉殘案件占比逐漸增高，因此，從2009年開始該公司加強了對涉殘案件的跟蹤管理，2010年開始全面建立對涉殘案件的審批制度。通過跟蹤管理，對每起涉殘案件的司法鑒定機構、鑒定人、鑒定結論合理性以及涉案金額等指標建立臺帳，并采取積極應對措施。

從該公司近年來車險人傷案件司法鑒定的情況來看，我們可以發現當前車險人傷案件司法鑒定的以下幾個特點：

一是車險人傷案件賠款不斷增長，逐步成為車險賠款的主要組成部分，且有繼續增長的空間；而與司法鑒定有關的涉殘賠款與車險人傷案件賠款保持了同步增長，且占比逐年提高。

二是車險人傷案件司法鑒定數量快速增長，財產保險公司在訴訟過程中提出重新鑒定的數量也在增長，且大部分重新鑒定推翻了原鑒定結論，挽回的損失金額也在逐步提高。

三是部分車險人傷案件司法鑒定結論明顯不合理，存在評殘時機過早、低殘高評的現象，已經成為財產保險公司車險人傷案件賠款、訴訟不合理增長的重要原因，應當引起有關方面的重視，并采取切實有效措施積極改進。

三、浙江省司法鑒定事業發展現狀

2005年全國人大常委會出臺的《關于司法鑒定管理問題的決定》指出：“司法鑒定是指在訴訟活動中鑒定人運用科學技術或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動。”目前，司法鑒定已經成為廣大人民群眾處理交通事故、勞動爭議、醫療糾紛等涉及自身合法權益問題的有效途徑和重要手段，而司法鑒定自身的公信力直接關系到司法裁判等糾紛解決方式的公平、公正，進而影響到廣大人民群眾對司法公正的信心和信念，以及社會的誠信與和諧。

2005年全國人大常委會《關于司法鑒定管理問題的決定》及其配套規章制度頒布實施以來，我省司法鑒定事業改革發展取得明顯進展：一是司法鑒定機構穩步發展，鑒定類別較為齊全。截至2009年底，全省共有法醫、物證、聲像資料“三大類”司法鑒定機構54家，遍布11個地市，執業類別涉及法醫臨床等8個類別。二是司法鑒定人隊伍不斷壯大，人員素質穩步提高。截至2009年底，全省共有司法鑒定人589名，其中高級職稱385名，大學本科以上學歷492名，司法鑒定人助理150名。三是司法鑒定業務不斷增加，機構實力明顯增強。2009年，全省當年完成鑒定業務49797件，基本滿足了訴訟和社會需求，執業活動逐步規范，鑒定質量穩步提高，綜合實力明顯增強。

然而，由于我省司法鑒定事業發展缺乏政府支持，部分司法鑒定機構對于司法鑒定事業的發展缺乏信心和決心，以及大部分擁有豐富司法鑒定資源的公、檢、法鑒定人才、設備未能轉入社會鑒定機構等歷史和現實因素，多數司法鑒定機構是自負盈虧的實體，基礎設施建設投入欠帳較多，硬件和軟件嚴重不足，也就不可避免的給司法鑒定事業發展造成不利影響：

一是司法鑒定機構規模偏小。全省54家司法鑒定機構中，5名司法鑒定人以下的司法鑒定機構達23家，僅有一項執業類別的司法鑒定機構達41家，缺乏綜合實力強、規模大的鑒定機構。

二是鑒定人隊伍結構不合理。個別鑒定人是從執業醫師轉崗，部分鑒定人是兼職從事司法鑒定工作，雖然具備醫學知識，但是鑒定業務和法律知識不足；部分鑒定人是從公、檢、法退休的技術人員，年齡偏大，后備力量比較缺乏。

三是司法鑒定基礎條件較差。部分司法鑒定機構辦公設施簡陋，鑒定儀器設備陳舊，與司法部《司法鑒定機構儀器設備基本配臵標準》要求存在差距，與司法鑒定機構應有的社會形象不符。

我省司法鑒定事業的改革發展為保險理賠活動，特別是機動車輛保險交通事故的理賠提供了不可替代的技術支持，對于科學確定保險事故原因，合理評估保險事故損失范圍及內容，依法確定保險理賠種類及金額具有重要意義。

四、當前車險人傷案件司法鑒定活動存在問題分析

2005年10月1日實施的全國人大常委會《關于司法鑒定管理問題的決定》及其配套規章制度明確將司法鑒定機構獨立于司法機關之外，目的在于保證司法鑒定的中立性、公正性和權威性，并接受統一的監管。但司法鑒定社會化后，鑒定機構的營利追求和鑒定市場競爭的弊端逐漸顯現出來；與此同時，一些鑒定技術標準存在較大的主觀判斷空間，表現為鑒定尺寸把握不嚴、分析推理不夠嚴謹，從而出現了較多的重復鑒定推翻原鑒定結論的現象，加之“黃牛”等不良中介的非法參與，嚴重損害了司法鑒定機構應有的公正、嚴謹形象，使得司法鑒定體制改革中立性、公正性和權威性的價值訴求在廣大社會公眾及有關利益方中受到一定質疑。司法鑒定對于車險人傷案件的處理具有至關重要的作用，財產保險公司往往是司法鑒定結論的最終承受者。全面收集、深入研究當前車險人傷案件司法鑒定活動存在的各種問題，無論對于司法鑒定事業的改革發展，還是對于保險事業的健康發展，都具有重要的理論和現實意義。當前車險人傷案件司法鑒定實踐中主要存在以下問題：

一是受到司法鑒定機構儀器、設備等硬件設施，以及鑒定人員責任心、業務知識、專業技能、實務經驗等軟件因素影響，司法鑒定活動中難免出現誤差甚至錯誤，即“過失放水”。

二是部分鑒定機構存在通過醫療機構、交通事故處理部門、仲裁機構、法院、律師事務所等部門推薦業務，并給予提供人一定經濟報酬的情況，擾亂了正常的司法鑒定市場秩序。

三是部分鑒定機構、鑒定人員受利益驅使，承諾給予被鑒定人高于正常級別的司法鑒定結論，特別是在保險索賠中介、司法鑒定“黃牛”等社會力量非法參與的情況下，司法鑒定活動必然發生各種誤差或者錯誤，即“故意放水”。

四是部分被鑒定者受利益驅動不積極配合鑒定，而鑒定結論受到各種身體客觀條件影響較大，如肢體損傷、六大關節活動度、精神損傷、智力障礙等人身損害方面的鑒定需要被鑒定者的如實反映，否則鑒定結論失準不可避免。

五是目前國家關于司法鑒定的技術標準相對薄弱，或者不盡科學合理，或者可操作性不強，甚至出現“打架”或者“沖突”，對于傷殘鑒定時間、三期認定（誤工期、護理期、營養期）等方面的規定彈性較大，存在較大自由裁量空間。

六是保險行業自身對車險人傷案件司法鑒定工作不夠重視，醫療審核工作投入不夠、專業不強、經驗不足，部分醫療審核人員工作不細、分析不深，在沒有充分調查取證缺乏有力證據或理由的情況下，簡單提出重新鑒定要求，引起了法院、鑒定機構及利害關系人對保險公司的誤解。

七是司法鑒定機構、鑒定人員良莠不齊，司法行政部門的監督、檢查工作亟待加強，急需建立健全司法鑒定機構及司法鑒定人員的準入、評價和退出機制；行政管理人員相對不足，具備相關專業知識和執業經歷的管理人員比較缺乏，對司法鑒定業務進行精細化管理存在較大困難。

八是對于重新鑒定，大部分法院仍選擇當地司法鑒定機構實施二次鑒定，因是同行，且屬同一地區，二次鑒定一般不愿意推翻當地同行的鑒定結論，導致重新鑒定推翻原鑒定結果的機會很少。

鑒定結論作為人身損害賠償糾紛案件的重要證據材料，是確定傷殘等級、后續治療費、營養費、康復費、誤工費、護理費、醫療費等人身損害賠償項目合理性、必要性的決定性因素，加之人民法院對專業事實的判斷只能借助和依賴專業鑒定結論，因此鑒定結論的公正性和客觀性顯得尤為重要。盡管《司法鑒定機構登記管理辦法》明確了司法鑒定機構的監管部門和相應的監管措施，但是由于司法鑒定是一項專業化程度較高的技術活動，對其結果的判斷和監督同樣需要較高的專業知識和技能，而其監管部門在這方面的力量略顯不足，因此難以開展全面、深入和有效的監管。

五、規范車險人傷案件司法鑒定工作的幾點對策

在轉變發展方式成為保險工作時代主旋律的今天，財產保險公司或者行業應當逐步把工作重點從業務前端的市場份額或者規模競爭中轉移出來，放到業務后端理賠服務的精細化管理上。車險人傷案件司法鑒定作為車險理賠的重要環節，可以也應當成為車險理賠精細化管理的重要抓手和突破口，值得財產保險公司或者行業增加投入，開拓創新。根據當前我省車險人傷案件司法鑒定現狀及存在問題的分析，主要可以從以下幾個方面入手進行規范。

一是財產保險公司要提高認識、增加投入，建立健全車險人傷案件司法鑒定工作的應對處臵機制。按照目前的發展趨勢，人傷賠款必然持續增長，甚至將逐步超越財產損失賠款成為車險賠款的主要內容，與此相關的司法鑒定工作對車險理賠的重要性也就日益凸顯。近年來，財產保險公司將大部分精力集中投放在業務前端競爭上，對日益復雜的保險理賠及其外部環境投入較少，財產損失賠款傳統上一直是車險理賠的主要內容，財產保險公司與此相關的機構設臵、人員配備、制度建設相對全面、完備，而人傷賠款的力量配備就顯得比較薄弱，問題較多。因此，在強調科學發展、效益發展的今天，財產保險公司要切實轉變觀念，更加重視人傷案件司法鑒定的理賠及其外部環境，要加大人力、物力和財力的投入，健全組織機構，配備專業人員，完善規章制度，改造管理流程，加強外部溝通，早日建立科學、規范的車險人傷案件司法鑒定工作體制和機制。保險行業協會要加強與司法行政部門、人民法院等的溝通協作，合理反映行業訴求、切實維護行業利益。

二是司法行政部門要源頭治理、完善制度，確保司法鑒定在有效監督下公正有序開展。切實加強對自然人申請司法鑒定的管理，合理確定申請的范圍和適用的條件，并通知利害關系人參與鑒定活動。交通事故的司法鑒定原則上應當由公安機關交通管理部門或者人民法院提出，自然人一般不得自行委托鑒定，從而最大限度防范相關利益群體的影響。逐步實行交通事故共同委托鑒定制度，即對交通事故的司法鑒定原則上應當由雙方當事人協商一致確定具體的鑒定機構，雙方不能達成一致的，由公安機關交通管理部門或者人民法院決定。完善重新鑒定工作流程，在人民法院等糾紛解決機構處理交通事故過程中，利害關系人提出重新鑒定申請并有依據的，糾紛解決機構應予支持，鑒定費用由提出重新鑒定方或者責任方支付。司法行政部門應當建立重新鑒定司法機構、司法鑒定人庫，由專業水平優、社會評價高、無不良記錄的司法鑒定機構、鑒定人組成。重新鑒定共同委托不成的，由糾紛解決機構在重新鑒定司法機構人員庫中隨機抽取決定。重新鑒定實行異地鑒定。

三是人民法院要轉變觀念、加強監督，逐步健全司法鑒定人出庭作證制度。全國人大常委會《關于司法鑒定管理問題的決定》指出，“在訴訟中，當事人對鑒定意見有異議的，經人民法院依法通知，鑒定人應當出庭作證。”2009年10月1日實施的《浙江省司法鑒定管理條例》第四十條指出，“訴訟過程中，經人民法院依法通知，司法鑒定人應當出庭作證，回答與鑒定事項有關的問題。人民法院應當保障司法鑒定人的人身安全等合法權益。”然而，受各種條件限制，鑒定人出庭作證的比例相當之低，這對于發現和糾正鑒定結論可能存在的問題極為不利。人民法院在訴訟過程中應當重視和運用司法鑒定人出庭作證制度，這有利于法庭審查鑒定結論的科學性、準確性、可靠性，有利于從科學技術角度對作為證據材料的鑒定結論進行質證和辯論，有利于提高司法鑒定人員的工作責任心，促進鑒定質量的提高。在《證據法》出臺之前，鑒定人員出庭作證可參照《最高人民法院關于〈中華人民共和國刑事訴訟法〉若干問題的解釋》第144條和公安部發布《刑事技術鑒定規則》第15條“接到人民法院的出庭通知后，鑒定人應出庭作證”的規定執行。通過不斷總結司法實踐經驗，使規范鑒定人出庭作證制度日臻完善，為制定我國的《證據法》打好基礎。

四是司法行政部門要立足實踐，大膽探索，建立行之有效的監督管理體系。《司法鑒定機構登記管理辦法》第四條：司法鑒定管理實行行政管理與行業管理相結合的管理制度。司法行政機關對司法鑒定機構及其司法鑒定活動依法進行指導、管理和監督、檢查。司法鑒定行業協會依法進行自律管理。當司法鑒定成為絕大多數交通事故人傷案件賠償的必備程序時，司法鑒定已經大眾化、常態化了，監管部門應當相應加強職能設臵、人員配備和制度建設，使監督管理工作日常化，真正把監督管理職責落到情況，包括業務數量實處。要提高鑒定機構準入門檻，控制主體數量，提高鑒定質量，合理考慮地區分布，防止不正常競爭；要出臺考核淘汰機制，對于市場口碑差，違規作業、差錯率較高的鑒定機構，可以采取限期整改、限制執業范圍，甚至關停等措施；要建立司法鑒定專家委員會，對于爭議或者疑難案件進行處理，并接受鑒定機構和社會公眾的咨詢；要定期向社會公布鑒定機構運行、業務類別、投訴量、差錯率、違規情況等，同時公布違規投訴舉報電話，接受社會監督。

六、結語

隨著機動車普及率的提高和交通事故的增多，與此相關的理賠糾紛也不斷增加。獨立、公正、權威的司法鑒定對于財產保險公司正確處理各種人傷案件理賠糾紛具有至關重要的意義。財產保險公司要加大投入，盡快建立專業、高效的司法鑒定應對機制，確保人傷案件理賠主動權牢牢掌握在自己手中，既不惜賠也不錯賠，防止騙賠。保險行業協會要加強協調，反映訴求，搭建與司法行政部門以及司法鑒定行業的溝通合作平臺。司法行政部門通過加大培育和管理力度，規范司法鑒定活動，從而維護司法權威、促進社會和諧。

主題詞：印發 保險法學 學術年會 論文 通知

抄報：浙江保監局，浙江省社科聯，中國保險學會。

抄送：浙江保監局財險處、人險處、中介處、統研處、法

制處，浙江省保險行業協會，浙江省保險中介行業

協會，各市保險行業協會。

承辦：秘書處 鄧婷婷 聯系電話：0571-87219310

浙江省保險學會秘書處 2010年11月2日印發