第一篇：車險人傷理賠管理研究 盧穎榮

車險人傷理賠管理研究

盧穎榮

（渤海財產保險股份有限公司，天津300042）

[摘 要] 車險理賠難難在人傷，人傷理賠有其自身的特點，本文通過對人傷理賠困難的成因進行分析，結合目前車險人傷理賠現狀和特點，提出了包括人傷理賠管理架構選擇、業務流程設計、隊伍管理、條線配合、服務創新等一系列車險人傷理賠管理方案，希望對推動業界車險人傷理賠發展及解決理賠難問題的理論研究和實踐操作有所借鑒。

[關鍵詞] 車險人傷 理賠管理 研究

一、車險人傷理賠困難的成因分析

（一）傷者為保險合同的第三方，人傷理賠處理被動。

無論是交強還是商業第三者責任險，傷、亡者都是保險合同第三方，合同對其不具備約束力。而且，新保險法明確規定，在被保險人怠于賠償的情況下，三者有權向保險公司索賠。這一前提，決定了車險人傷理賠工作處于被動狀態，如果保險公司不在人傷理賠上有所作為，則人傷理賠工作困難的狀態將永遠無法得到有效改觀。

（二）我國醫療市場混亂，醫療及相關費用難以把控。人傷理賠的相當一部分工作依托于醫療市場，而國內的醫療市場混亂是個不爭的事實。“過度醫療”、“以藥養醫”等等形式醫療弊病都會向人傷理賠轉嫁，醫療及相關費用難以把控。

（三）人傷理賠信息不對稱，道德風險高居不下。

因為人傷理賠是一種責任保險，即對被保險人賠償道路交通事故后的補償，傷者具體情況以及由此發生的各項損失保險公司并不知 1 情，社會上各種證明材料的出具也不規范，保險公司作為企業沒有強制取證能力，理賠欺詐的成本極小，道德風險高居不下。

（四）傷殘鑒定市場不規范，結果公平性難以保證。

目前各地傷殘鑒定市場極不規范，而傷殘賠償金級差巨大，一旦出具傷殘鑒定報告后，二次鑒定的難度很大，傷殘賠償金蘊含著巨大的理賠風險。

（五）醫療時間過長，過程難以掌控，無法快速處理。相當一部分人傷案件醫療時間過長，傷病預后及將要發生的人傷理賠項目、費用難以掌控，人傷案件無法快速結案，后期服務不能及時跟進的話，客戶滿意度無法提升。

（六）人傷賠償制度不完善，理賠標準不一。

道路交通事故人身損害賠償制度目前還不夠完善，甚至高級人民法院的司法解釋還一直在修訂當中，各地交通事故人傷賠償標準不一，判決此類案件司法習慣也是各自為政，對作為經營車險的保險公司而言，增加了人傷理賠處理的難度。

（七）保險公司重視不夠，管理手段薄弱。

車險人傷理賠工作近年來才受到各家保險公司的重視，業界人傷理賠制度還不夠完善，管理手段薄弱，人傷理賠客服水平低下，直接導致了人傷理賠困難。

二、車險人傷理賠困難現狀

（一）人傷理賠資源配置嚴重不足，日常理賠項目難以保證。

目前，各家財產保險公司專業人傷理賠人員配備嚴重不足，基本都是依靠現有車險理賠人員兼職來輔助完成日常的人傷理賠工作，理賠質量和理賠速度都難以得到保證。

（二）人傷理賠管理架構和業務處理流程不專業，基礎管理相對滯后。主要表現在：

1.沿用車險理賠管理架構和業務流程，不適應人傷理賠處理。2.沒有形成專業的管控模式，管理松散、隨意。3.基層人傷工作薄弱，落地服務不到位。

4.普遍實行行政審批，工作效率和工作質量難以保證。5.大部分理賠處理環節由非專業崗位代為操作，風險控制流于形式。

6.人傷理賠操作條線分割嚴重，缺乏配合和協調，直接導致案件處理效率低下。

7.缺乏與客戶溝通機制，人傷理賠工作主觀且被動。

（三）人傷理賠專業人才缺乏，缺乏專業化管控和服務能力。人傷理賠工作專業性很強，崗位人員必須具備醫學、保險、法律等專業知識背景、嫻熟的保險理賠工作經驗、高超的客戶溝通能力等，各家保險公司處于成本考慮，往往不能滿足專業崗位配備，車險人傷理賠的專業化管控和客戶服務能力缺失。

（四）利潤壓力下的理賠費用緊張，人傷理賠主動服務功能缺失。近年來投資市場一直萎靡不振，各家保險公司都把承保贏利作為公司的經營原則，理賠費用一再縮減，車險人傷理賠的服務職能被忽略，主動服務功能缺失，人傷理賠工作陷入被動。

（五）相關外部資源協調有限，人傷理賠工作開展困難。人傷理賠涉及醫療、傷殘鑒定、社保管理、戶籍管理、傷者及護理人員工作收入、被撫養人、交通事故責任劃分、仲裁、司法等各個方面，目前各家保險公司對此項工作重視不夠，外部機構的協調管理不到位，阻礙了人傷理賠工作的有效開展。

三、車險人傷理賠風險點和風險環節分析

（一）車險人傷理賠風險點分析 1.死亡賠償金、被撫養人生活費給付

此兩項賠償金居車險人傷保險金給付的首位，其風險控制的重要性可想而知。按照司法解釋，這兩項賠償金的計算都是以戶籍為依據，其風險點在于農村戶口視同城鎮戶口標準賠償。目前全國各地都在大舉實施城鎮化進程，部分地區已經開始淡化原二元戶籍制度，加上農村進城務工人員非常普遍，以及大量農村人員已經進行多種經營、不以務農為主要經濟來源等等，按照當地道路交通事故損害賠償司法慣例，都可能適用按城鎮戶籍標準賠償，加之相關虛假證明非常容易獲取，此項賠付中蘊含的道德風險不可小覷。2.殘疾賠償金給付

由于我國司法鑒定市場非常混亂，且缺少監督機制，傷殘鑒定由傷者自行申請實施，鑒定結論很難保證公平、公正。而傷殘賠償金相對而言金額較大，對傷者誘惑力較高，而且操作起來沒有風險，故此項風險不可忽視。3.醫藥費給付

幾乎所有的醫療費用案例都存在社保和非社保之分，應該說無論交強還是商業三者險都對此做了明確的約定，但對傷者甚至客戶而言，醫療費用全部由保險人承擔的理念已經根深蒂固。再加上各地對交強險賠付范疇理解不一的司法環境，醫療費用賠償的風險控制，一直是個問題。更何況大量存在的過度醫療、原有疾病治療、搭車藥品等等問題，進一步加大了此項理賠給付風險。4.誤工、護理費用給付

誤工、護理費用本來是收入損失補償，但虛假收入證明及誤工時間、損失程度太容易人為操作而直接導致此類賠償風險非常普遍，由于此項理賠在車險人傷理賠中屬常規項目，故對整體人傷理賠風險控制影響較大。5.其他費用給付

精神撫恤費、殘疾輔助器具費、續醫費、交通費、住宿費等相關費用，其風險主要來源于醫療機構或鑒定機構的出具證明的隨意性和三者的故意擴大費用訴求，其根本原因還是保險人與三者間信息不對稱所致。

（二）車險人傷理賠風險環節分析 1.人傷案件醫務查勘與事務性查勘

與所有的保險理賠風險控制一樣，人傷案件理賠風險控制的的首要環節就在查勘，但恰恰是這一點，大部分的保險公司都沒有進行足夠的重視。人傷理賠案件醫療費用、誤工費、護理費、傷殘賠償金、死亡補償金等絕大部分理賠項目的合理性，都需要調查核實，否則，人傷理賠風險控制就是一句空話。

人傷查勘分為醫療查勘和事務性查勘兩部分，二者缺一不可。醫療查勘主要包括人傷傷情核實、醫療方案及用藥、服務設施、診療項目以及誤工、護理期限、營養費用、后期康復方式和費用、傷殘程度、輔助器具的配備等項目的合理性。事務性查勘則主要涵蓋人傷事故的真實性、賠償責任的合理性、人身傷害的寄與度，傷者誤工、護理費用標準、被撫養人人數及生活費標準、傷殘、死亡賠償金標準等涉及人傷案件賠償的各項內容。

人傷查勘可以結合慰問傷者及死者家屬、告知人傷案件理賠要求、提供醫療援助和法律援助、接受客戶及三者咨詢或投訴、促成人 5 傷案件調解或協商給付等相關客戶服務工作進行，做到理賠風險控制與客戶服務工作的相輔相成、相得益彰。2.人傷案件接報案、材料收集和理算

人傷案件理賠風險控制應該自客戶出險報案的那一刻起就立即啟動，因此，找好人傷理賠風險控制的觸發點是整個人傷理賠風險控制流程的關鍵。既往大部分財產保險公司車險人傷理賠風險控制效果不佳也是基于這個原因。因此，實施人傷案件接報案雙派工或者單派工后安排一個靈活有效機制及時啟動人傷調查就顯得尤為重要。

理賠材料收集和理賠計算是人傷理賠風險控制不可忽視的一個重要環節，資料收集和理賠計算的過程其實就是與客戶進行理賠協商的過程，也是理賠風險控制的過程，在人傷理賠材料收集和理賠計算過程中，能否做到理賠風險控制與客戶服務相輔相成，是衡量資料收集和理賠計算工作好壞的重要標準。3.人傷理賠的過程跟蹤處理

人傷理賠與車物損理賠的核心區別就在于人傷損失的不確定性，這一區別決定了人傷理賠工作的復雜性和專業性。人傷理賠處理是一個較長的過程，人身傷害的醫療康復過程是一個動態過程，由于每個人的體質差異，即使是最高明的醫生也無法一次性準確預測傷者傷病預后和具體的醫療費用，這就需要對人傷理賠案件進行過程跟蹤，否則，人傷理賠風險就有可能擴大。

人傷理賠的過程跟蹤應從首次人傷調查結束開始，到與客戶達成理賠協議結束。過程跟蹤的關鍵就在于動態監控人傷進展，及時采取措施避免損失擴大并固定相關證據，在條件成熟時與客戶及三者達成理賠協議。

4.人傷案件核賠和審批

人傷理賠由于其獨有的專業性和復雜性，核賠和審批環節的風險管控就顯得尤為重要。由于核賠和審批屬于案件處理的后續環節，且相當一部分案件屬于遠程審核，如何保證審核人員與客戶或三者人傷理賠的信息對稱是這一環節風險管理的核心內容。同時，實施人傷案件核賠和審批的專業化，也是保險公司人傷理賠風險管控的一個重要內容。

5.涉訴案件的處理

人傷案件極易涉訴，因此，把控人傷案件的涉訴風險是人傷理賠工作的一個重要的組成部分。目前道路交通事故人身損害賠償的法律制度還不夠完善，各地對交強險條例的把握也不盡相同，直接導致了人傷涉訴案件處理結果的混亂不一。為控制人傷案件涉訴風險，保險公司可以從三個層面來進行操作，一是提前介入人傷案件，妥善處理，避免訴訟發生；二是結合當地實際情況，實現庭前調解，避免判決；三是積極應訴，爭取把訴訟風險降到最低。

四、車險人傷理賠管理架構選擇

（一）按機構層級進行分級管理。

傳統的按機構層級分級管理架構是最常見的理賠管理架構，這個架構的優勢是“大而全”，能夠單獨處理全條線的理賠業務，能夠較好地實現客服落地服務。對于保險公司而言，這個架構的劣勢是高企的客服員工、管理和薪酬成本、層級間的管理效率衰減、總部缺少對于分支機構有效管控，分支機構間資源共享性差等。

（二）按片區進行集中管理。

片區管理的初衷是利用區域地理集中、減少中間環節、匯集和協調人傷理賠相關條線資源加快案件處理效率。對于車險人傷理賠工作而言，片區集中管理的意義還在于在資源投入和人傷理賠風險控制以 7 及理賠服務中找到一個平衡點，這條對資源有限的保險公司而言更有較大意義。另一意義是，片區集中管理便于結合區域內道路交通事故人身損害賠償實際，靈活處理人傷理賠案件，實現人傷理賠的風險管控的最大效應和提高人傷理賠服務的水平。

（三）全集中后援管理。

全集中后援管理對人傷理賠管理而言，最大的好處是統一的人傷理賠標準、通過規模效應節省人傷理賠的人力成本；最大的問題是與客戶進行有效溝通的效率降低，不利于人傷理賠風險控制。同時，對于保險公司而言，全集中后援管理需要面對的一個重大問題是人傷理賠落地服務是否能夠有效解決。

對于保險公司而言，車險人傷理賠管理架構應結合自身情況具體選擇，三種架構本身并無優劣之分，只有是否適合之分。

五、車險人傷理賠處理模式設計

傳統的車險人傷理賠處理一直處于一個被忽略的位置，與目前人傷理賠所占比重嚴重不相稱，其主要缺陷表現為：

（一）人傷理賠非專業化管理，風險管理流于形式。

人傷理賠有自身的特性，與車損理賠有著本質的區別，專業化管理是進行車險人傷理賠風險管控的基礎。既往的人傷理賠在查勘、估損、核損、理算、核賠、結案等多個環節及重案、法務等多個崗位，人傷理賠授權、上報審批等多個方面都由車險理賠崗位人員進行理賠操作，不能實現人傷理賠的專業化管理，人傷理賠風險管控流于形式，人傷理賠水分高居不下。

（二）人傷理賠客戶服務水平低下。

傳統人傷理賠基本是等待客戶上門送交理賠材料，進行理算、核賠和賠款給付事宜。人傷理賠工作被動，客戶和傷者對道路交通事故 8 人身損害賠償事宜已經處理完畢才提交保險公司，人傷理賠工作鮮有客戶服務可言。而現在的保險市場競爭其本質就是一場服務的競爭，人傷理賠客服水平能不能得到有效地提高，無論是從日趨嚴厲的服務監管環境還是保險公司自身在市場的發展而言，都有著無比重要的意義。

為此，筆者設計了以下兩種人傷理賠業務處理模式，供各保險公司根據自身情況參考選擇：

（一）契入型人傷理賠業務處理模式

所謂的契入型人傷理賠業務處理模式就是將人傷理賠契入現有車險理賠業務處理模式中，充分利用現有客服資源，全面實施人傷理賠風險管控，提高人傷理賠客服服務水平，達到人傷理賠工作效益最大化的目標。

契入型人傷理賠業務處理的原則是：提前介入、全程管控、專業操作、因人授信、靈活處理。

常規人傷理賠業務處理分為三個模塊： 1.標準人傷理賠業務處理

接報案中心接到出險報案，區分是否有人傷，在業務處理系統中做出人傷標記、記錄出險情況，同時給醫務查勘崗位派工，啟動人傷理賠業務處理程序。

醫務查勘崗位判斷傷情，簡易案件委托車損查勘員進行人傷案件查勘，復雜案件則親自進行人傷查勘，并進行人傷案件跟蹤，以準確估損、全程把握人傷理賠風險，并上報人傷理賠人員。

人傷理賠人員向客戶及傷者提供人傷事故處理醫務援助，協助處理雙方事故賠償、醫療就診、傷殘鑒定、康復治療等一系列的人傷理 9 賠醫務援助及被保險人事故賠償處理的法務援助，對人傷案件進行醫務理算和審核。

人傷案件審批人員按照人傷案件授權進行案件審批，結案、歸檔。2.小額快速人傷案件處理

人傷案件經現場查勘確定是小額案件后，啟動小額人傷快速處理程序，按照小額快速人傷案件處理要求，與客戶、傷者簽訂三方賠償協議，快速結案。

3.人傷案件協商給付

人傷案件的特殊性決定了協商給付這一理賠方式在人傷理賠業務處理過程中占有特殊的地位。在專業管控的基礎上，人傷案件協商給付應作為人傷案件理賠方式的首選。

人傷理賠人員在參與人傷案件的調查、跟蹤、醫務援助、法務援助等過程中，應主動聯系客戶及傷者或亡者家屬，促成人傷案件協商給付。

協商給付應遵循總體減損、客戶滿意、時效提高的總原則。協商賠付的基礎是詳盡的人傷調查跟蹤、全面掌握案件人傷損失各項目真實情況；協商賠付的前提是對當地道路交通事故人身損害賠償司法慣例的熟悉和掌握；協商賠付必須由專業的人傷理賠人員為主導進行操作，通過權責對等、事前合議、事后審核等把握理賠風險，通過全程服務、提早結案、合理理賠提高客戶滿意度。在協商理賠過程中，還應該注意靈活處理，如：單項賠償可以突破，明顯殘疾可以免去鑒定過程，不突破當地司法判決習慣的可以讓步等等。

（二）獨立型人傷理賠業務處理模式

所謂獨立型人傷理賠業務處理模式就是把人傷理賠與車損理賠徹底分開，人傷理賠自接報案、調查跟蹤、核損、理算、核賠、結案、10 歸檔等所有人傷理賠處理都獨立操作。獨立型人傷理賠業務處理模式最大的好處是全面實現了人傷理賠的專業化操作，但這也要求各財產保險公司配備一支足額的人傷查勘隊伍、一支足夠數量的專業人傷理賠隊伍，直接意味著理賠成本的增加。

獨立型人傷理賠業務處理模式自接報案派工開始就對人傷案件采用單條線獨立操作，人傷案件理賠處理自成體系，便于保險公司對人傷理賠工作垂直管理，提高人傷理賠工作效率和客戶服務水平。獨立型人傷理賠業務處理模式對保險公司而言，最大的好處是可以利用這一模式，實現扁平化管理，減少理賠管理層次，提高理賠工作效率。獨立型人傷理賠管理模式更適合于片區集中或全集中理賠管理架構，整個人傷理賠處理條線僅僅需要分成三個層級，即人傷查勘人員，人傷理賠人員，人傷管理審批人員。人傷理賠人員作為該模式的核心崗位人員，對整個人傷理賠案件負責，對客戶實施1對1專人人傷理賠全程服務，對人傷理賠的核損、理算、核賠、結案等環節一手操作，有效地避免了常規人傷理賠由于環節分工而弱化了總體案件風險把控、無法有效提高客服水平的弊病，是人傷理賠工作模式的最終解決方案！

六、車險人傷理賠配套工作

要保證一套制度良好運行、產生實效，組織架構、業務流程、隊伍建設、績效考核哪個方面都必須配套而行、不可或缺。要徹底解決好車險人傷理賠難問題，必須注意以下問題：

（一）專業化的車險人傷理賠隊伍管理。

車險人傷理賠工作的靈活性和復雜性是常規車損理賠工作所不能比擬的，而且其專業性質與車損理賠截然不同，因此，必須建立一支完善而又專業的人傷理賠隊伍來完成。

這支隊伍必須由醫學、保險和法律專業人才組成，實施單條線專業垂直或集中專業管理，配以科學的關鍵績效考核指標，才能發揮出車險人傷理賠風險管控和客戶服務的最佳職能。

（二）保證車險人傷理賠的專業授權。

車險人傷案件的查勘、調查跟蹤、費用審核以及傷殘鑒定、誤工、護理期限等等工作不僅需要專業的保險理賠知識，更需要具備精煉的醫學基礎，才能公平、公正地核定理賠金額，再加上各地道路交通事故人身損害賠償的外部環境、司法實踐不一，決定了人傷理賠必然是實踐性與靈活性高度統一的一項工作，這就要求保險公司必須保證車險人傷理賠的專業授權，即因人授信和保證人傷理賠條線的責、權、利的高度一致，才能實現人傷理賠工作的最佳效能。

（三）必要的相關條線配合、充足的車險人傷理賠資源配備、順暢的外部環境的協調。

車險人傷理賠工作在多個業務處理環節需要相關條線的配合和支持，如事故的真實性、事故責任的合理性、涉訴案件的處理、整體案件損失的協商調解等等，在具體人傷理賠的制度安排上必須加以考慮。保險公司應該重視人傷理賠資源的配置，必要的交通工具、查勘工具等必須予以配備，以提高工作效率。由于人傷理賠工作涉及醫院、社保管理部門、醫療傷殘鑒定機構、殘疾輔助器具配備機構、仲裁機構、法院以及交通管理部門、經偵、刑偵等外部機構，因此，順暢的外部環境協調是車險人傷理賠工作不可忽視的一個重要方面。

七、車險人傷理賠服務創新

理賠工作具有三項職能，一是按合同履行保險金給付的義務，二是為公司把控好理賠風險，三是提供客戶服務，為公司創立良好的社會信譽，車險人傷理賠當然也不例外。從目前保險公司車險人傷理賠 12 來看，公司因為盈利的巨大壓力，高度重視理賠減損，而忽略了第一、第三項職能。并且，事實情況是，由于沒有一個完善的理賠管理架構和理想的理賠管理模式，導致理賠風險無法有效把控，理賠工作陷于被動，進一步人為地降低了客服水平，陷于了客服工作的惡性循環。其實，風險把控與客服服務并不矛盾，而是相輔相成。特別是對于車險人傷理賠工作而言，這一點表現得尤為突出。作為保險公司而言，創新車險人傷理賠服務是有效提高客戶滿意度、提升企業形象、提高公司競爭力的可靠途徑。目前，車險人傷理賠服務領域存在大量空白，如醫療探視、醫務援助、法務援助、代理協商等各項服務工作都大有可為。建議各家保險公司抓住市場服務空白，結合自身條件，創新服務領域，大力開展人傷理賠特色服務，以迅速提高行業車險人傷理賠客戶服務工作水平，把我國車險人傷理賠工作推上一個新的臺階。

第二篇：車險人傷計算賠償標準

車險人傷計算賠償標準

一 商業保險賠償項目

（一）受傷未致殘賠償項目：

（1）醫療費（2）續療費（3）住院伙食補助費（4）誤工費（5）護理費（6）交通費（7）住宿費

（二）因傷致殘賠償項目： 注： 除

（一）項的項目外還包括：

（1）殘疾賠償金（2）殘疾輔助器具費（3）被撫養人生活費

（三）死亡賠償項目：

（1）喪葬費（2）死亡賠償金（3）被撫養人生活費（4）親屬辦理喪葬事宜發生的交通、住宿、誤工費用。注： 死前有發生搶救費用除上述項目外還包括

（一）項內容。二 強制保險賠償項目

（一）醫療費用賠償項目：

（1）診療費（2）醫藥費（3）住院費（4）住院伙食補助費（5）必要的、合理的后續治療費、整容費、營養費

（二）死亡傷殘賠償項目：

（1）喪葬費（2）死亡賠償金（3）被扶養人生活費（4）受害人親屬辦理喪葬事宜必要的交通、住宿、誤工費用（5）殘疾賠償金（6）殘疾輔助器具費（7）護理費（8）康復費（9）交通費（10）住宿費（11）誤工費（12）精神損害撫慰金 三 強制保險賠償順序

（一）醫療費用賠償順序

采用先發生先賠付的原則計算，順序是第一診療費，第二醫藥費，第三住院費，第四住院伙食補助費，第五續療費，第六整容費，第七營養費。

[適用提示]（1）出險時間在2008年2月1日前醫療費賠償最高限額為：

有責8000元；無責1600元。

（2）出險時間在2008年2月1日后的醫療費賠償最高限額為：

有責10000元，無責1000元。

（二）死亡傷殘賠償順序：

1、死亡賠償計算順序：第一喪葬費，第二死亡賠償金，第三受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通、住宿、誤工費用，第四被扶養人生活費，第五法院判決或調解承擔的精神損害撫慰金。

2、傷殘賠償計算順序：第一殘疾賠償金，第二殘疾輔助器具費，第三護理費，第四交通費，第五住宿費，第六誤工費，第七被扶養人生活費，第八康復費，第九法院判決或調解承擔的精神損害撫慰金。

[適用提示]（1）出險時間在2008年2月1日前的死亡傷殘賠償最高限額為：

有責5萬元；無責人1萬元。

（2）出險時間在2008年2月1日后的死亡傷殘賠償最高限額為：

有責11萬元，無責1.1萬元。

四 賠償項目單證與計算

（一）醫療費

醫療費是指供交通事故的傷、殘者治療所需的費用，包括診療費、醫藥費、住院費等必須的費用。

1、提供單證（1）醫療費發票原件（2）醫療費的電腦匯總清單（3）病歷（4）診斷證明（5）出院小結 [適用提示]（1）負全部責任的一方應提供醫療費發票的原件。（2）負主要、同等、次要責任的一方可提供醫療費發票復印件但必須加蓋終結處理機關的公章（才可視為真實有效的票據）。

（3）受害人轉院的應提供轉院證明。

2、賠償計算

醫療費是根據冶療醫院出具的有效收款發票，結合病歷、診斷證明和醫療費匯總清單等相關證據資料進行審核計算。

[適用提示]（1）不屬醫保支付范圍的醫療費將在保險賠償中扣除。（2）與本次事故無關的疾病醫療費用不予計算。（3）擅自自購藥品不予計算。

（4）住院期間到門診開藥的費用不予計算。（5）對原有疾病難予區別的，醫療費在90%內核算。（6）出具續療證明后，發生的醫療費用不再計算。

（二）續療費

續療費是指受害人對事故損傷經治療后體征固定而遺留功能障礙確需再次治療的或傷情尚未恢復需二次治療所需要的費用。

1、提供單證

（1）醫院續療證明或者鑒定結論原件（2）病歷（3）診斷證明（4）出院小結 [適用提示]（1）提供的續療證明必須加蓋治療醫院或鑒定機構的公章。（2）必要時須提供CT或X片

（3）以上（2）、（3）、（4）項與醫療費單證相同，不用重復提供。

2、賠償計算

續療費是根據醫療單位或鑒定結論進行審核計算 [適用提示]（1）續療費須經保險人醫療審核后確定。

（2）續療費在醫療費的10—20%內（含二次手術費）給予計算。

（3）評殘疾后不再支付后續治療費，但取鋼夾板、取髓內釘、顱骨修補手術等，根據醫療證明或者鑒定結論確定必然發生的后續治療費用，參考以往醫院類似治療的費用。

（三）護理費

護理費是指傷者、殘者，或死者生前在醫院搶救治療期間因傷勢嚴重，生活無法自理，所需專門護理人員的人工費。

1、提供單證

住院治療醫院出具的證明或司法鑒定書 [適用提示] 特殊情況需要一人以上的護理人員應由治療醫院出具證明。

2、賠償計算

護理費按照當地醫院雇傭護工的勞務報酬的標準計算。[適用提示]（1）原則上只有住院期間才給護理費。（2）護理人員原則上為一人。

（四）住院伙食補助費

住院伙食補助費是指受害人住院治療期間，對其伙食費支出給予補助的費用。

1、提供單證

不用再單獨提供單證。

2、賠償計算

住院伙食補助費按住院天數計算，每日標準按事故發生地國家機關一般工作人員出差伙食補助的標準。

[適用提示]（1）住院伙食補助費，補助的是“住院”的“受害人”如果受害人沒有住院，就沒有這項賠償費用。（2）只能在住院期間給予補助，未住院者不給予補助此項費用。

（五）誤工費

誤工費是指交通事故受害人在醫院接受治療或因傷或致殘不能參 加勞動，而導致實際收入減少的損失。

1、提供單證

（1）受害人受害前最近連續三個月以上的完稅證明文件，未達到繳稅標準的提供工資表的復印件（應加蓋公章來證實誤工損失）。

（2）受害人停發工資證明（證實實際收入減少）。[適用提示]（1）出院后有誤工的必須提供醫院出具的休息證明且加蓋醫院章。（2）工資收入超過國家征稅標準的還應提供稅務部門的繳稅證明。

2、賠償計算

誤工費是根據受害人誤工期間的實際減少的收入來計算，無收入減少的不予計算。（1）誤工費的計算公式=誤工天數×日誤工費（2）誤工時間的計算：

（A）受害人住院天數再加上醫院出具的有效休息證明天數。

（B）受害人因傷致殘的持續誤工時間可以根據實際情況計算至定殘日前一天（有意拖延時間評殘的除外）。

（3）受傷的相關誤工天數依據公安部公布的《人身損害受傷人員誤工損失日評定準則》標準計算。[適用提示]（1）工資表或繳稅證明中的總收入應扣除個人所得稅等應扣除的部份，剩余的才能算是實際減少收入的部分即誤工費。

（2）賠償誤工費應當以有勞動能力的人為限和相關法律為依據，屬國家法定退休年齡（男60周歲、女55周歲）及以上的人員和不到18歲的末成年人的不計算誤工費。

（3）受害人無法提供收入證明的，按出險地城鎮職工的最低工資標準（依照當地政府部門公布的當年標準）計算。無法提供收入證明，按其戶口性質和戶籍所在地標準計算，即農村戶籍按其所在的農民人均純收入計算，城市戶籍按農林牧漁業標準計算，在城市務工滿一年，能提供暫住證、勞動合同或社保繳交證明，可按城市戶籍農林牧漁業標準計算。（4）住院前在觀察室觀察的治療時間可以計算誤工費。

（六）殘疾賠償金

殘疾賠償金是指交通事故受害人因傷致殘，影響勞動收入，而給殘疾者的一種補償性的費用。

1、提供單證（1）司法傷殘鑒定書

（2）派出所出具的戶籍證明及殘疾者的有效戶口復印件 [適用提示]（1）在城鎮連續工作滿一年的農村外來人員應提供暫住證或工作單位工資證明及繳納社保的相關證明，可按城鎮居民給予計算殘疾賠償金。

（2）在城鎮沒有固定工作但居住在城鎮連續滿一年的農村外來人員，提供暫住證或居住地居委會及派出所出具居住滿一年以上的證明，可按城鎮居民給予計算殘疾賠償金。

（3）在城鎮連續就讀的滿一年的農村外來人員的子女，提供就讀學校就讀滿一年以上的證明，可按城鎮居民給予計算殘疾賠償金。

（4）如不能提供上述證明的，按照殘者的戶籍性質（即農村居民）計算死亡賠償金。

2、賠償計算

根據最高人民法院[2003]20號《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條，殘疾賠償金的計算分為城鎮居民和農村居民兩類不同的標準：第一類“城鎮居民”按出險地上一城鎮居民人均可支配收入標準計算；第二類“農村居民”按出險地上一農村人均純收入標準計算。（1）殘疾賠償金的賠償年限按下列規定計算： A．1—60周歲的賠償20年；

B．60歲周以上，每增加1歲減少1年； D．75周歲以上的一律按5年。

（2）殘疾等級賠償比例的計算（殘疾等級分十級）：

殘疾等級 賠償比例 附加級數比例

100% 4% 1級（Ⅰ）2級（Ⅱ）

3級（Ⅲ）

4級（Ⅳ）

5級（Ⅴ）

6級（Ⅵ）

7級（Ⅶ）

8級（Ⅷ）

9級（Ⅸ）

10級（Ⅹ）

90% 4% 80% 4% 70% 4% 60% 4% 50% 2% 40% 2% 30% 2% 20% 2% 10% 1%（3）賠償計算公式= 殘疾賠償金/年×年限×殘疾等級比例×責任比例（%）×免賠率（%）[適用提示]（1）無殘疾證明或殘疾證明無效的不予計算。

（2）殘疾證明必須是國家認可有質資的司法鑒定機構出具的。（3）殘疾等級附加級數累加最高不超過上一級。

（七）殘疾用具費

殘疾輔助器具費是指殘者購臵生活所需生活自助器具如假肢、輪椅等費用。

1、提供單證（1）治療醫院證明

（2）第一次的殘疾用具必須提供購臵發票。（3）殘疾用具廠家的說明報告

2、賠償計算

殘疾輔助器具按照出險地國產普及型用具的市場價計算。[適用提示]（1）用進口器具差額部分由被保險人自負。（2）每五年可更換一次，最長20年為限。（3）每次更換的第二年起可計算維修費10%

（八）喪葬費

喪葬費是指處理死者的善后費用，包括整容、尸體冷藏、火化、骨灰盒、運尸等費用。

1、提供單證 與死亡同一套單證。

2、賠償計算

喪葬費按出險地和出險時間的上一職工月平均工資標準，以六個月總額計算。

（九）死亡賠償金

死亡賠償金是對死者未來收入損失的賠償，賠償方式采用定型化一次性給付的方式。

1、提供單證

（1）居民死亡醫學證明書或死亡證明書。

（2）死者的戶口薄復印件和身份證正反兩面的復印件（須加蓋處理機關的公章方為有效）。

[適用提示]（1）在城鎮連續工作滿一年的農村外來人員，提供暫住證或工作單位工資證明及繳納社保的相關證明，可按城鎮居民給予計算死亡賠償金。

（2）在城鎮沒有固定工作但居住在城鎮連續滿一年的農村外來人員提供暫住證或居住地居委會及派出所出具居住滿一年以上的證明，可按城鎮居民給予計算死亡賠償金。

（3）如不能提供上述證明的，按照死者的戶籍性質（即農村居民）計算死亡賠償金。

農村地區（包括市區城中村）人員，戶籍所在地注明為農村的，如要求按城市標準賠償，要求提供縣區級以上政府部門下發的“村改居”文件，能證明其土地已被國家征用、所在村委會已改建為居委會的可以按城市標準計算。（適用于殘疾賠償金計算）

2、賠償計算

根據最高人民法院[2003]20號《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十九條，死亡賠償金的計算分為城鎮居民和農村居民兩類不同的標準：第一類“城鎮居民”按出險地上一城鎮居民人均可支配收入標準計算；第二類“農村居民”按出險地上一農村人均純收入標準計算。（1）死亡賠償金按下列標準計算： A．1—60歲的賠償20年；

B．60歲以上，每增加1歲減少1年； D．75歲以上的一律按5年。[適用提示]（1）城鎮居民的死亡賠償金是按照出險地統計局公布的上一城鎮居民人均可支配收入的標準計算。

（2）農村居民的死亡賠償金是按照出險地統計局公布的上一農村居民人均純收入標準計算。

（十）撫養費

被撫養人的撫養費是指受害人依法應當承擔撫養義務的未成年人或者喪失勞動能力且無其他生活來源的成年近親屬維持生活所需的費用。

1、提供單證

（1）被撫養人為不滿18周歲的未成年人的，應提供①與撫養人關系的戶口證明，②戶口薄的有效復印件。

（2）被撫養人為國家法定退休年齡（男的在60周歲、女的在55周歲及以上且無其它生活來源）的近親屬老人，應提供①與撫養人關系的戶口證明，②相關人員戶口薄的有效復印件，③街道辦事處或鄉、鎮政府出具的無生活來源的證明。

（3）被撫養人為身體殘疾而喪失勞動能力且無其它生活來源的成年近親屬，應提供①當地縣級民政局頒發的殘疾證，②與撫養人關系的戶口證明，②相關人員戶口薄的有效復印件，③街道辦事處或鄉、鎮政府出具的無生活來源的證明。

（4）被撫養人為為重大疾病而喪失勞動能力且無其它生活來源的成年近親屬，應提供①以往病歷和治療醫院的證明以及有資質的部門出具的喪失勞動能力的鑒定書，②與撫養人關系的戶口證明，②相關人員戶口薄的有效復印件，③街道辦事處或鄉、鎮政府出具的無生活來源的證明。

[適用提示]（1）被撫養人不只一人的應提供派出所出具的與撫養人關系的戶籍證明（如父子、母子兄等關系證明）。

（2）撫養人為多人的應提供派出所出具的與撫養人關系的戶籍證明（如兄弟姐妹，夫妻等關系證明）。

（3）“近親屬”根據婚姻法第20條、第21條、第28條，第29條的規定是指具有法定撫養關系的人（父母、子女；夫妻等）。原則上公公、婆婆、岳父、岳母不給計算撫養費。

2、賠償計算 根據最高人民法院[2003]20號《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條 扶養費的計算分為城鎮居民和農村居民兩類不同的標準：第一類“城鎮居民”按出險地上一城鎮居民人均消費性支出標準計算；第二類“農村居民”按出險地上一農村人均年生活消費支出標準計算。（1）計算公式：

城鎮=城鎮居民人均年消費性支出×扶養年限×扶養分攤比例×事故責任比例×免賠率。

農村=農村居民人均年生活消費支出×扶養年限×扶養分攤比例×事故責任比例×免賠率。

（2）年數計算

①被扶養人為未成年人的計算到18周歲； ② 19—60周歲的賠償20年； ③60周歲以上，每增加1歲減少1年； ④75周歲以上的一律按5年。（3）多個被扶養人的計算：

每個被撫養人的年撫養費相加之和不得超過法律規定的年賠償限額（換句話說每一個的撫養費相加之和不得超過撫養人的年收入），超過 部分不予計算，具體的計算標準如下：

城鎮居民年賠償總額累計不超過上一城鎮居民人均消費性支出額。農村居民年賠償總額累計不超過上一農村居民人均年生活消費支出額。（4）多個撫養人的計算：

被撫養人還有其他扶養人的，事故的責任方只要賠償受害人依法應當承擔的部分，即有幾個撫養人就除以幾（即分攤撫養）。

[適用提示]（1）賠償撫養費的條件是扶養人在交通事故死亡和扶養人已評殘的受害人。（2）撫養費是根據受害人喪失勞動能力程度（殘疾等級）的比例計算。（3）被撫養人是老人的，死者或殘者的兄弟姐妹應按比例分攤。（4）被撫養人是小孩的，夫妻雙方應按比例承擔。

（十一）交通費

交通費是指交通事故的傷、殘者前往醫院診治而必須發生的費用。

1、提供單證 交通費票據。[適用提示]（1）有關票據應與就醫地點、時間、人數、次數相符合。

（2）交通費票據可事先歸類粘貼在A4紙上，以便提交索賠時減少交接時間。

2、賠償計算

交通費的賠償標準是按事故發生地國家一般工作人員出差的標準計算。[適用提示] 異地交通費以硬臥標準為限，超部分自負。

（十二）住宿費

住宿費是指受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院而必須發生的住縮費用。

1、提供單證 住宿票據。

2、賠償計算

住宿費賠償標準按事故發生地國家一般工作人員出差的標準計算。[適用提示] 住宿費超出事故發生地國家一般工作人員出差標準的部分自負。

（十三）親屬辦理喪葬事宜支出的費用

親屬辦理喪葬事宜支出的費用，指的是參與處理死者喪葬事宜人員實際發生的交通、住宿和誤工費用的總和。

1、提供單證（1）住宿發票（2）交通費票據 [適用提示] 交通費票據可事先歸類粘貼在A4紙上，以便提交索賠時讓您減少交接時間。

2、賠償計算

親屬辦理喪葬事宜支出的費用，包括實際發生的交通費、住宿費和誤工費三項。（1）交通費的計賠標準按事故發生地國家一般工作人員出差的交通費標準計算，異地交通費以硬臥標準為限，超標的部分自負。

（2）住宿費的計賠標準按事故發生地國家一般工作人員出差的住宿費標準計算，超標的部分自負。（3）誤工費的計算標準按出險地城鎮職工平均工資標準計算。[適用提示] 親屬辦理喪葬事宜的人數以三人為限，每人不超過七天。五 重點提示

（一）五份基本單證資料一定要備齊（每個案子都必須要的）

1、《事故認定書》原件。

2、《經濟賠償調解書》或《判決書》原件。

3、《經濟賠償憑證》（非正規的是收條中加蓋公章）原件。

（此憑證是保護受害人的利益和避免賠償后再次發生糾紛的重要依據）。

4、行駛證正、副本的有效復印件。

5、駕駛證正、副本的有效復印件（B證及以上的需提供身體條件證明回執，營運客車還要有資格證）。

（二）索賠單證資料一定要真實有效

為了保證單證資料的真實、合法、有效性，避免當事人再次發生糾紛，要求保險索賠時所提供的復印件資料都必須加蓋處理機關的公章，請被保險人在處理侵權賠償的過程中應重點注意，避免在合同賠償時由于單證無效而得不到賠償。

（三）注意事故責任和責任比例

交通事故根據當事人在事故中過錯的大小承擔相應的責任。根據道交法的有關規定，事故責任分為全部責任、主要責任、同等責任、次要責任和無責任五個級別。

事故終結處理機關對主、次責任按規定給予明確比例的，保險人按明確的責任比例給予計算賠付，沒有明確責任比例的保險人按7:3比例給予計算賠付。

（四）注意交強險與商業險的賠償關系

凡涉及到第三者人員傷亡的交通事故，首先要在交強險的限額內賠償（限額有兩個：一是有責限額，二是無責限額），剩余的部份再到商業險項下索賠。在此要特別提醒被保險人注意的是如果自已的車負全責的情況下，如有車上人員傷亡一定要先找對方在交強險項下賠償無責限額的部份，此部份保險人在計算車上人員責任險賠款時是被扣除的，時常有些車主事前不注意，造成事后難以處理得不到賠償。

第三篇：車險人傷案件處理建議

由于車險人傷案件涉及到的賠付金額較高、賠付周期較長以及賠付關系的復雜性，使得被保險人在理賠時容易與保險公司發生爭議，引起賠償糾紛。因此，加強人傷核損工作，突出專業化服務，對提升車險人傷理賠服務有著極其重要的意義。

加強車險人傷核損工作不能簡單理解為擠壓人傷案件的理賠水份，不能只為降低賠付而忽略了客戶服務工作，應該是加強客戶服務與降低賠付工作齊頭并進，在這個過程中應做好以下幾方面的工作：

一、加強人傷案件指導和咨詢工作，以主動服務為先

目前，我國保險市場還不成熟，許多人對保險存在著理解上的錯誤，認為買了保險，出險后所發生的費用保險公司應全額予以理賠，不理解保險的損失補償原則，對保險公司正常扣減的費用不能接受。以車險中三者險賠付來說，保險公司對車險人傷醫療費用的賠付是參照出險地社會基本醫療保險規定的標準來執行，這一標準在保險條款中沒有體現出來，通常是放在保險單的特別約定欄里，被保險人一般不了解這種情況。發生事故后，大多數被保險人認為車險人傷案件所發生的醫療費用，保險公司應予以全部賠付，而對于扣減醫保范圍以外的自費藥、外買藥費用不能接受；因此，客戶在車險人傷案件報案時，保險公司客服人員應及時進行指導，告知醫保用藥標準和注意事項，涉及到手術的還應告知手術材料費用賠償標準。客戶主動上門咨詢人傷案件的應安排專人接待，給予熱情周到的咨詢服務；對于存在爭議的問題應耐心解釋，做到有理有節，避免和客戶發生正面的沖突。

為達到提高人傷醫療核損工作質量目的，保險公司客戶服務應具有動態理賠的理念。動態理賠即在客戶出險后到理賠結案的過程中，保險人全程參與，提供客戶事故處理指導，接受案件處理咨詢，宣導理賠原則，告知法律規范，住院查勘，查勘后溝通，指導客戶進行事故處理，重大案件協助客戶處理事故，核賠處理。在這個過程中，客戶、保險人全程參與案件的每一個處理環節直至結案，把主動服務擺在首要位置。

二、發揮人傷查勘跟蹤的作用

人傷查勘跟蹤是突出人傷核損工作前期介入的關鍵，人傷查勘跟蹤人員應向被保險人宣傳理賠的基本原則，根據需要與其共同前往醫院查勘，調查傷者住院治療情況，了解受傷過程。方便的話與主治醫生溝通，宣傳保險理賠原則。在此過程中，人傷查勘跟蹤人員的工作質量將會對三部分人產生影響：一是被保險人。發生車輛交通事故涉及到人傷，無論怎樣對當事人來說都是件麻煩事，很多客戶雖然買了保險，但保險知識掌握得并不多，醫療賠付方面更是知之甚少，此時特別需要向保險公司相關人員咨詢，人傷查勘跟蹤人員如能及時對被保險人做到答惑解問，幫其有效解決問題的話，被保險人一定會抱有感激之情，也必將對公司產生良好的印象，為公司業務發展鎖定客戶。二是傷者及其家屬。發生交通事故，對受害者及其家屬來說都是件痛苦的事情，人傷查勘跟蹤人員在進行醫療探視的過程中，代表保險公司對受害者進行慰問，將給傷者及其家屬帶去一些安慰，使

他們感受到保險公司的人文關懷；也有利于緩解傷者及其家屬對肇事人員的仇視心理，為雙方妥善解決問題創造有利的條件。三是醫院中的潛在客戶。人傷查勘跟蹤工作大部分在醫院的住院病房中開展，與傷者同住一病房的病人往往會關注人傷查勘跟蹤人員的工作態度，很多人甚至會請教一些購買保險方面的問題，此時人傷查勘跟蹤人員如能很好地介紹宣傳公司及相關的保險產品的話，必將為公司贏得這部分潛在客戶，并提升保險公司的社會認可度。

三、加強與醫療機構的合作

在開展醫療探視的實際工作中，可能會遇到醫院工作人員不配合的情況，這將直接影響到醫療探視工作質量，使得保險公司無法準確全面地掌握傷者的醫療情況，不利于保險公司對人傷費用進行估損，進而影響到后期的人傷核損工作。

在涉及到傷殘補助費用賠償的案件中，評殘機構對傷者傷殘評定的合理與否也容易導致保險人和被保險人之間的賠償糾紛。因此，受傷人員需要評殘的，人傷核損人員應介入評殘過程，對評殘時機、評殘過程進行監督，向評殘機構和人員說明公司意見，避免低殘高評。評殘時間過早或過晚的，應及時提出意見。評殘結果畸高的，應及時要求復評。當地評殘機構較固定的，人傷核損人員應加強與評殘機構的溝通，掌握其評殘尺度，認識評殘醫生，盡可能促使其合理評殘。

所以，保險公司（尤其是以車險業務為主的財產保險公司）應加強和醫療機構之間的合作關系，建立起穩定的工作協調機制。可以說，醫療機構的大力支持是車險人傷理賠工作能否做好的一個必要條件。

四、加強對誤工收入真實性的調查

在人傷案件理賠的項目中，誤工費是存在爭議和水份較多的一項。一方面是因為有些傷者在被保險人不知情的情況下故意延長誤工時間，夸大個人收入狀況，導致被保險人賠出去的錢得不到保險公司的認可；另一方面是受害人不能提供有效的誤工收入證明，收入過高者（月收入1600元以上）不能按要求提供個人所得稅稅單。有些用人單位幫著本單位受傷員工弄虛作假，出具不真實的誤工收入證明。提交的個人所得稅稅單也不能反映傷者受傷期間的納稅情況，沒有實效性，無法證明其真實的誤工收入情況。

針對上述情況，保險公司一方面應加強前期的人傷指導工作，在被保險人和受害人協商處理事故之前，告知被保險人誤工費用的賠償標準。另一方面保險公司應加強相關的實地調查取證工作。對于誤工時間過長的，應由專業醫核人員前往傷者接受治療的醫療機構進行調查，向主治醫生了解傷者的相關情況。對于誤工收入過高，而又不能提供有效收入證明的，保險公司應主動前往傷者單位調查取證，爭取單位的配合，弄清楚傷者的真實收入情況。保險公司在調查傷者誤工收入的過程中，有時傷者單位不配合，這就使得保險公司很無奈，無法了解到傷者的誤工情況，如果稅務機關能夠給予保險公司一定的工作支持，通過對傷者受傷期間納稅情況的調查，幫助保險公司獲得傷者真實的誤工收入證明資料，這將有利于保險公司做出合理的誤工賠償，減少與被保險人之間的爭議。希望今后保監會能

在這方面做些工作，在保險公司和稅務機關之間建立起相應的工作協調機制，這必將有力于車險理賠質量的提高，也有力于車險業務的健康發展。

五、加強對交通事故證明的審核與調查

車險人傷案件的處理都要有交通事故處理機關（通常為交警隊和派出所）的參與，事故處理機關出具的《事故認定書》和《交通事故認定書》是人傷案件理賠的核心材料，對確定事故的真實性、當事人的責任、事故的保險責任具有基礎性作用，對規范車險人傷案件理賠具有重要意義。

人傷案件理賠應要求客戶提供真實、規范的認定書，涉及較嚴重的人員傷亡事故，必須使用規范的認定書，認定書中交警部門或派出所的印章、文書編號、辦案人員簽字蓋章應齊全規范。

保險公司收到客戶提交的認定書，初步審查格式不規范的應要求客戶在背面簽字確認為客戶本人提交，然后對認定書的真實性、準確性進行調查核實，到處理事故的部門調查事故處理檔案，核實留底件與索賠提交件的一致性，并通過外圍調查了解事故真實性、事故責任和保險責任的可靠性。對于不規范的認定書，只有經過調查，確認事故真實性、事故責任和保險責任的可靠性后，方可作為有效理賠單證予以采納。

總之，在人傷核損過程中應貫徹以事前介入為主，事后調查為輔的工作原則。人傷核損應將工作定位于指導咨詢服務為先、落實服務與控制賠付兩個方面，做到由醫學專業人員進行人傷核損的專業化理賠服務，從而確保車險人傷案件的理賠質量。同時，保險公司（尤其是以車險業務為主的財險公司）理賠工作的開展也離不開醫療機構、稅務機關和事故處理部門的大力支持，保監會及保險行業協會應加強與上述單位的合作，建立起相應的工作協調機制，為保險公司的理賠工作創造更好的外部環境，實現車險業務的可持續發展。

第四篇：車險人傷理賠存在的問題及對策研究(畢 業 設 計)

學院：專業：班級：姓名：學號：畢 業 設 計

目 錄

摘要： 引言：

一、車險人傷理賠的主要特點及現狀分析

1.1車險人傷理賠的主要特點 1.2車險人傷理賠管理存在的問題 1.3車險人傷理賠風險控制缺陷分析 1.4車險人傷案件理賠管控現狀

二、車險人傷理賠問題產生的原因

2.1車險人傷理賠管理問題產生的原因 2.2車險人傷理賠風險產生的原因 2.3車險人傷理賠難產生的原因

三、針對車險人傷理賠問題的對策研究

3.1車險人傷理賠管理問題的對策研究 3.2人傷理賠風險管控的措施 3.3對人傷案件理賠管控的對策建議

四、總結

五、參考文獻

一、車險人傷理賠的主要特點及現狀分析

1.1車險人傷理賠的主要特點

車險人傷理賠指機動車輛因發生交通事故造成人員傷亡，由交強險、商業第三者責任險承擔的保險理賠。隨著機動車保有量的快速增加、國家對人身傷害賠償進一步重視，車險人傷理賠的影響面也日益凸顯。具體來看，呈現出以下幾個特點：(1)社會影響大。

從各個方面來看，車險人傷理賠的社會關注度越來越高，社會影響日益增大。一是我國交通事故率偏高。隨著我國機動車保有量的迅速增加，交通事故也隨之大幅增加，相關傷亡人數多年居世界首位。據統計，2010年全國共接報道路交通事故390．6萬起，造成6．5萬人死亡、25．4萬人受傷。二是交強險政策性強。交通事故受害人的傷亡首先在交強險責任限額內予以賠付，而交強險作為強制性險種，其本身帶有較強的政策性。三是民眾維權意識增強。隨著國家對民生越來越重視，人身傷害賠償標準大幅度提高，老百姓的維權意識也日益增強。

(2)流程環節多。

對于涉及人員傷亡的同一起交通事故，保險公司采取交強險和商業險“分開立案、統一賠付”的理賠措施，流程環節較多。一方面，對交強險人傷案件，首先通過“交強險理賠服務通道”預先墊付搶救費用，事后再在交強險限額內核賠。另一方面，對商業險人傷案件，首先區分人傷程度，確定一次性賠償或進一步審核定損，并待交強險核賠金額確定后，再在商業險項下對剩余部分進行賠償。因此，人傷案件理賠的技術含量也越來越高，工作難度也越來越大。

(3)法律關系復雜。

車險人傷案件處理涉及到三方和兩個不同的法律關系。一方面，被保險人和受害人之間是民事損害侵權關系，主要受民法等相關法律法規約束。另一方面，被保險人與保險人之間是合同關系，主要受合同法、保險法的約束。法律關系的不同導致被保險人需要支付給受害人的賠償與其可以從保險公司獲得的賠償有可能存在差異，往往容易引起糾紛。

1.2車險人傷理賠管理存在的問題

(1)理賠管理軟實力不強

一是理賠專業力量不足。人傷理賠人員必須具備專業的醫學、保險、法律等專業知識，但部分保險公司沒有配備或配足該類人員，如缺少人傷核損醫生和法律工作人員，往往造成對案件處理中涉及的醫療費用、法律政策等把握不準，審核乏力。二是人傷理賠內勤和外勤跟蹤人員素質參差不齊，整體技能偏低，而保險公司普遍缺乏對人傷理賠崗位人員的專題培訓。三是保險公司普遍缺乏單獨的人傷理賠管理系統，對人傷理賠數據分析等方面管控不到位，沒有形成專業化管理機制。四是多數保險公司缺乏人傷理賠質量考核體系，理賠指標不理想。如跟蹤及時率低，人傷任務件均跟蹤次數少，估損偏低，絕對估損偏差率大且遠高于車損險的絕對估損偏差率。尤其是中小型規模保險公司理賠管理指標通常表現更差。

(2)理賠內部管控成本高

一是理賠人員薪酬成本偏高。人傷理賠人員須具有很強的專業性，如，對傷者治療提供必要的咨詢指導和保險理賠方面的答疑解惑，對醫療費、誤工費、護理費、死亡殘疾賠償金、殘疾輔助器費、被撫養人生活費等眾多費用進行項目審核。因此，保險公司招聘他們需要相對高的薪酬成本。二是案情調查核實代價高。事故處理需經過交通管理部門，人傷治療需通過醫療機構，傷殘評定需通過評殘機構，殘疾器具配置需通過殘疾器具配置機構，身份和家庭情況調查需通過戶籍管理機構，仲裁訴訟案件需通過仲裁機構或法院等。任何一個環節出了問題都將影響理賠管理質量。保險公司為準確判斷保險責任和確定合理賠償金額，通常要花費大量精力進行調查、核實。三是理賠協調工作量大。人傷案件處理中的一些費用認定、程序具體操作等都涉及到相關法律、法規和政策，而相當部分規定目前不明確。主要表現在：傷殘人員的殘疾輔助器還沒有一個競爭性市場和透明的價格機制；護理人員的護理費用是按照其實際收入還是當地護理人員一般的工資標準進行支付，法律法規尚沒有明確；人傷治療的費用標準，有的地方采用基本醫療保險標準，有的地方在司法判決中不采納該標準；對無名尸的死亡賠償金、對胎兒等被撫養人生活費等問題，均沒有明確的規定；誤工費鑒定依據不明確。涉及這些方面處理的爭議多、核賠彈性大，必須反復溝通協調。

(3)理賠風險管控難度大

一是騙賠猖獗，手段多樣。如：提高傷殘等級，套用或修改他人信息騙取賠款，“搭車開藥”、“搭車治病”，抬高后續治療費，拉長誤工時間，抬高營養費要求等。有的被保險人伙同他人與醫院合作，提供虛假證明、構造虛假賠案。部分醫院或醫護人員對于“不正常行為”十分配合。二是醫療道德風險不易監控。部分醫院不規范，單純強調經營效益，惡意給病人提高醫療消費，甚至將經濟效益與醫護人員的待遇掛鉤，激勵醫護人員對傷者傾向于大檢查、大處方，巧立名目多收費用；有的醫院或醫護人員，不配合保險公司跟蹤調查等。三是案件處理流程環節多，難免產生“跑冒滴漏”。如有的人傷案件，出現交警部門超標調解、被保險人超責賠付，傷者盲目使用高檔藥、特效藥、高檔治療材料，傷殘鑒定部門傷殘鑒定不合理，稅務部門或傷者單位隨意出具證明材料等隋況。

(4)理賠訴訟量居高不下

一是人傷案件處理中，被保險人或受害人往往對保險人認定的賠付標準產生異議，并通常由此產生訴訟糾紛。如有的傷者對保險公司扣減醫保范圍以外的自費藥、外買藥費用不能接受。有的在傷殘補助費用賠償中，執意堅信評殘機構認定的不合理傷殘等級；有的被保險人盲目承擔受傷者一切費用，認為可以直接轉嫁給保險人等。二是許多人對車險人傷理賠存在錯誤認識，以為買了保險，出險后所發生的費用保險公司應全部理賠，不理解保險公司的補償原則。一旦不能滿足其要求，他們就尋求所謂的“法律保護”，甚至有的被保險人或受害人在未經正常理賠程序的情況下就直接起訴保險公司。三是在司法實踐中法院“習慣性”判保險公司敗訴，一批律師甚至主動唆使被保險人或受害人通過訴訟來獲取更大的好處。

1.3車險人傷理賠風險控制缺陷分析

車險人傷理賠是整個財產險公司理賠業務處理過程中風險最難以掌控的部分，由于人傷案件賠付項目多、處理環節復雜、牽涉面廣、醫學專業特殊以及相關法律法規的不健全，直接決定了車險人傷案件處理的復雜性。更因為車險人傷理賠牽涉到保險公司、被保險人、第三者三方關系，特別是新保險法允許三者直接向保險公司索賠，使得車險人傷理賠風險控制更加繁雜，困難重重。

（1）人傷理賠風險控制意識淡薄，資源配置嚴重不足

據統計，目前大部分財產險公司車險人傷理賠金額在車險總賠款中的占比已經超過40%，而車險人傷理賠中的水分已經超過30%，按照2009年行業車險賠款初步估計，車險人傷賠款水分已經超過百億，如果不嚴加掌控，將對保險公司的正常經營和行業的健康發展造成重大影響。目前各財產險公司車險人傷理賠相關崗位和人員配備嚴重不足，大部分公司都僅僅在二級機構有人傷核賠崗位，三級機構基本不設立人傷核賠崗，一線人傷查勘人員配置更是缺失。行業普遍對人傷理賠風險估計不足，專業化風險管控意識淡薄，人傷條線資源配置嚴重不足，現有配置崗位也得不到應有的重視，人傷理賠風險控制面臨失控。

（2）關鍵業務風險環節管控缺失，流程管控形同虛設

風險管理的最終落實還要靠制度管理，而業務處理流程的風險管控是制度的核心。目前行業車險人傷理賠業務處理流程中關鍵環節風險管控基本缺失，流程管理流于形式，無法達到

1.人傷案件現場查勘與復勘。人傷案件的理賠風險控制的關鍵環節就在于查勘，但目前行業人傷查勘人員基本沒有得到配備，都是由車險查勘人員代替進行人傷調查，由于車險查勘員專業知識背景單一，且受長期車險查勘工作方式習慣影響，人傷調查流于形式，根本無法起到流程風險控制的作用。

2.人傷案件接案和理算。由于人傷案件賠償項目多，涉及的相關案卷材料復雜，其中還涵蓋了醫療費用的計算，大部分公司人傷案件的理算都沒有復核流程，很難保證案件理算的準確性；由于人傷案件處理比較復雜，新《保險法》對補充材料又有一次性的明確規定，目前行業機構接案崗位普遍無法保證能實現法律的要求，存在很大的風險隱患。3.各種賠償項目的過程處理。人傷案件涉及醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、整容費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、后續治療費、喪葬費、死亡賠償金等賠償項目，每個賠償項目都涉及不同的風險點，應對不同的風險控制方法和業務處理流程。目前行業機構還普遍沒有實行針對性的人傷賠償項目精細化的風險控制，風險控制漏洞比比皆是。

4.人傷案件案卷審核。人傷案件賠償內容以及涉及的專業知識背景與車損賠償截然不同，目前各家財險公司基本上還沒有實現真正意義上的專業化案件審批制度轉化，絕大部分機構還是在實行行政案件審批制度，而財險公司各級行政管理人員很少有醫學專業知識背景，行業車險人傷案件審核質量堪憂。

5.涉訴案件的處理。保險行業理賠涉訴以車險為先，車險理賠涉訴又以人傷案件為最，司法環境是人傷理賠面臨的一個突出的問題。由于人傷案件涉及面廣、醫學專業特殊以及相關的法律法規欠缺，導致法院的自由裁量度非常大，加大了人傷案件的訴訟難度。如何把握好涉訴人傷案件風險是車險人傷理賠風險控制的一個重要組成部分。

（3）行業人才匱乏，人傷理賠風險控制難以為繼

目前行業醫務核賠崗位人員 “招不來，留不住” 的現象普遍存在。其主要原因無外乎以下幾條：一是行業對醫務核賠工作的不重視，把醫務核賠工作崗位等同于其他理賠相關崗位，對醫學專業人才而言待遇偏低、不具備吸引力。二是醫務核賠工作作為一個專業性非常強的工作條線，在財產險公司還沒有形成一職業發展機制。現崗位醫務核賠工作人員看不見職業前景，紛紛離職，轉投其他行業。三是財產險公司普遍忽視醫務核賠專業崗位的培育，新人得不到專業成長，普遍比較失落。四是行業沒有統一的專業資質考核，醫務核賠從業人員得不到職業認證，無法體現職業價值。

（4）管理手段單一，外部資源難以整合

人傷風險控制工作涉及面廣，忽視任何一個環節都有可能導致風險控制結果的前功盡棄。當地醫院、法院、傷殘鑒定機構、交警部門、公安部門、公估公司、保險行業協會、律師事務所、殘疾人聯合會、社會醫療保險機構等等外部資源如果不能得到很好的管理，人傷風險控制就無法取得預想的結果。

1.4車險人傷案件理賠管控現狀

在車險人傷案件的處理與管控過程中，財險公司都有一個共同的感受：車險的人傷案件看似簡單，實際上卻涉及多方利益，存在著諸多不可控因素。在經濟利益錯綜復雜的情況下，財險公司通常成為各方利益的最終買家，承受了保單責任外的巨大損失。（1）車險人傷案件賠款占比高

從賠款結構占比看，車險人傷案件賠款已經成為影響車險賠付率的主要因素之一。資料顯示，2008年一2009年，財險公司涉及人傷賠案從件數占比看均不足7％(2008年6．52％，2009年6．64％)，但2008年涉及人傷賠款達到車險賠款總額的45．72％。2009涉及人傷賠款總額占比已攀升至53．10％。

（2）法律環境較為惡劣

從案件賠付要素看，法律環境與承保條件的變化大大影響了人傷案件的賠付，賠償項目、賠償標準以及賠償限額逐年增加。(一)交強險保額的提高，大大增加了人傷案件的賠款支出；(二)死亡、傷殘案件的賠償標準逐年遞增10％一15％l(三)自費用藥范圍不斷縮小，從原來的10％降到5％；(四)賠償項目在訴訟實際中增加，營養費和精神損害費已經成為獲賠項目；(五)案件處理費用逐年增加，訴訟費、鑒定費，律師費乃至執行費也影響了案件賠付，(六)受害人、車主維權意識的提高，客觀上增加了財險公司的理賠難度和服務要求。

（3）手段單一，方式落伍

從理賠處理方式看，舊的理賠管控重點已經不適應新情況。首先，查勘人員重視車損現場的處理，忽略了人傷案件的現場調查，固有地認為事故責任由交警認定，查勘人員無法主動介入處理。其次，賠的重點僅僅放在車損案件，忽略了人傷案件的過程跟蹤和事故調解的提前介入。第三，重視醫療費用事后的審核，忽略對醫院和醫療機構的事前選擇，沒有提前介入醫療過程跟蹤，沒有提前管控傷殘的醫療鑒定。第四，被動等待案件的責任認定或訴訟判決結果，而不是主動地從源頭調查取證、參與事故原因調查從而改變案件的走向。

（4）環節多，左右因素大

從案件處理程序看，人傷案件的賠付多少，受外界眾多因素的影響。(一)事故現場調查的影響：第一現場查勘員對事故當事人、目擊證人的調查取證和事故成因分析的是否準確和有據可查，將影響理賠結果和賠付金額；(二)交警事故責任的影響：按規定，交強險限額以內不考慮事故責任劃分，全部按照全責方式處理，交強險限額以外的商業險部分劃分責任比例。同一起事故，不同的責任判定直接影響賠償金額的高低。(三)醫療情況的影響：醫院的等級與醫療費用有著直接關系，醫生治療的過程、用藥情況、醫療器械及治療的療程與醫療費和誤工費、護理費有著直接的關系，(四)醫療鑒定機構的影響：一個傷殘等級需要支付二年的傷殘賠償金的標準，鑒定機構的公平、公正、合理性也直接影響著傷殘賠償金的支付，(五)調查結果的影響：受害者的戶籍、家庭、職業狀況與賠償金、撫養費、誤工費、護理費有著直接的關系；(六)法院與律師的影響：法院的調解與判決，當事人雙方律師的專業水平與職業道德狀況也將影響著案件的賠償結果。

二、車險人傷理賠問題產生的原因

2.1車險人傷理賠管理問題產生的原因

(1)人傷理賠具有獨特的內在屬性

一是政策性。交強險具有準公共品屬性，這使得人傷理賠在很大程度上打上了政策性烙印。誠然，交強險人道主義立場和保護交通事故弱勢參與者利益的制度價值取向不容懷疑，但部分法院據此隨意強行判令保險公司在交強險限額頂線賠付，有的還以所謂審判指導意見的方式強行把商業三責險按照交強險對待，完全拋開保險合同強判保險公司承擔高額賠付。二是結案周期長。相對其他險種，車險人傷案件涉及傷者的醫院治療、傷殘鑒定、健康恢復和保險公司的理賠單證收集與審核等方面，一般結案周期較長，保險人與傷者往往信息不對稱，道德風險較大。三是人傷理賠受第三方行為影響大。如人傷治療費用高，被保險人往往難以承受或逃避承受，受害人得不到合理補償，就希望通過訴訟渠道解決；相關部門的部分工作人員缺乏社會責任感，對保險人調查取證不配合。四是人傷案件賠付受制于車險本身責任和市場變化影響。如2008年2月份實施的新交強險方案與2006年7月份的舊方案相比，賠付責任提高而實質費率下降。車險人傷賠款占比本來很高，該方案的調整導致占比值更是迅速攀升。在此政策背景下，理賠訴訟大大增加，增加了理賠管控難度。

(2)保險公司內控制度不健全

一是人傷理賠專業化管理制度不成熟。人傷理賠具備極強專業性，跟蹤調查、咨詢指導、定損核損都要求崗位人員具備專業知識，而部分保險公司對人傷理賠管理的重要性認識不夠，有的還偏重于車損理賠管理，缺乏人傷理賠專業人才配備和引進制度保障。二是人傷理賠流程管控制度不完善。除極少數大公司外，絕大多數保險公司對于人傷理賠管理缺乏科學規范的流程，人傷跟蹤、定損核損、大案管理和數據分析等都沒有實現精細化管理。三是培訓制度不完善。相對其他險種而言，財險公司車險人傷理賠培訓制度滯后，缺乏專門培訓計劃、培訓方案、長遠培訓規劃和資金安排，造成部分機構人傷理賠管理弱化，甚至處于“真空”狀態。四是信息公開制度缺失。多數保險公司沒有及時公布保險詐騙、騙賠名單，沒有建立黑名單制度，發現詐騙多以拒賠形式了結，很少將詐騙人員繩之以法，甚至個別公司對員工參與詐騙活動的行為也處理不力。

(3理賠處理外圍環境不和諧

一是法律法規不完善。兩次保險法修訂都進一步強調了保險人的義務和責任，強調保護被保險人利益，增強對保險公司行為的約束。這原本有利于督促保險公司加強管理，提高服務質量，促進保險業發展。但由于保險法律宣傳不到位，相應司法解釋缺乏或不完善，保險業形象地位不高等原因，加上各地方司法環境和民風民俗的差異性影響，法官判案往往“天平”失衡，過分“保護”被保險人或傷者，影響了人傷賠款支出和人傷案件處理質量，助長了非正常訴訟案件的增加。二是打假防騙機制運轉不暢。各保險公司有打假防騙規定，但從行業看合力不夠，效果不明顯。部分市民甚至認為通過擴大、虛報損失向保險公司獲得賠款是一種正常行為，而不是犯罪行為。三是社會誠信建設不夠。四是缺乏行業統一的人傷案件處理標準。各家保險公司在人傷案件理賠處理過程中審核的依據、把握的尺度不一，也容易引發保險糾紛。

2.2車險人傷理賠風險產生的原因

第五篇：分公司車險人傷查勘記錄表

車險人傷查勘記錄表
事故號： 事故號： 被保險人 標 的 車 商業保號 交強保號 車牌號 承保公司 商業險限額 承保公司 出險司機及車方聯系電話 出險司機及車方聯系電話 傷者屬：第三者（□行人 □機動車司機 □ 機 動 車 乘 客 □ 其 他）本車上人員（□駕駛員 □副駕駛座人員□后排座人員）第 次查勘

本案涉及傷亡人數:共 人（其中傷 人、亡 人）本案涉及傷亡人數

出險地點 出險時間 委托時間 查勘時間 送院方式：□120 □用肇事車 □其他 送院方式 年齡 傷者電話

處理情況: 處理情況: □現場報警 □事后報警 □未報警 □其他 傷者姓名 家庭成員及供養 關系 治療醫院 目前診斷 目前診斷 主治醫師 聯系電話 科室/ 科室/床 性別

住院號

溝通方式

事故經過 事故經過

診療計劃及溝通 內容

護理人數: 護理人數: 人數

人：□專職護工 □家屬 □其他： 元 天 已交押金 預估總住院天數 預估總住院天數 預估后續醫療費 預估后續醫療費 后續醫療

預估護理天數 元 天 元

天 預估本次醫 預估本次醫療費 預估誤工天數 預估醫療總費用 元 天 元

已用醫療費用 已住院天數 預估傷殘等級 預估傷殘等級 風險要點與 控制措施 備注 查勘人

審核人 年 月 日