第一篇：上柏住院部心得體會

上柏住院部先進事跡學習心得

人們常常感嘆當今社會讓人感動的事情已經很少很少，當聽過《浙江省皮膚病防治研究所上柏住院部》的先進事跡后，我相信我們的心靈都會受到強烈的震撼，上柏住院部習慣稱“麻風村”，是我國最早的麻風病院之一，“村”里現有84位麻風病畸殘康復者，每年還短期收住30余人次重癥麻風病患者，麻風村幾乎與外界隔絕。可就在那遠離城市繁華的地方，由十多位醫護人員組成的上柏住院部醫療隊，甘于清貧和寂寞，面對肢體畸殘的患者數十年如一日，在平凡的崗位上，默默綻放著青春光彩，成就了不平凡的人生。

作為同行的我，現在深深認識到在平常工作中嚴格遵守各項規章制度和診療常規，這充其量只是一名不犯錯的醫護人員，如果說要用高尚的道德規范來要求自己，那還是遠遠的不夠。從前總是抱怨衛生院條件艱苦、沒有優厚的待遇、也沒有大醫院的優越感和成就感，但現在想想和我們一樣年輕的上柏醫療隊員們，這又算得了什么呢？所以我要向他們學習，要以他們為榜樣！學習他們懷抱夢想、奉獻青春的人生追求；學習他們大醫精誠、樹仁立德的職業操守；學習他們腳踏實地、勇創一流的進取精神；學習他們心系患者、親如家人的大愛情懷，在思想上要牢牢記住自己肩負的神圣使命，將自己這個職業作為人生的追求，技術上要精益求精，主動認真地學習各項專業知識，努力給群眾提供安全、優質的醫療服務，要踏踏實實的做好基本公共衛生服務，把黨和國家的這項惠民工程真正落實到實處，工作中多一

些善意的微笑，多一些語言的關愛，多一些真心的呵護，以實際行動展示出一個醫務人員應有的形象。

最后，用一段話來概括我的體會：“如果你是一滴水，你是否滋潤了一寸土地？如果你是一線陽光，你是否照亮了一分黑暗？如果你是一粒糧食，你是否哺育了有用的生命？如果你是最小的一顆螺絲釘，你是否永遠堅守你的崗位？”這是雷鋒在日記中的一段話，它告訴我們無論在什么樣的崗位，無論做著什么樣的工作，都要發揮最大的能力，做出最大的貢獻。

第二篇：住院部工作制度(上墻)

隴西縣中西醫結合醫院住院部工作制度 出入院工作制度

1.病人入院須持醫生開出的“入院證”，現款到住院處辦理住院手續方可入院（最低300元/人），急、危病人或特殊情況，經院總值班領導同意后方可直接入院，24小時內補辦手續。

2.病人入院后，醫護人員及時診療。對參加農村合作醫療的病員，主管醫生要及時填寫督查表，仔細核對身份證、戶口薄、合作醫療本后，通知病人24小時內上網登記，社保患者管治醫生要三日內開具《診斷證明》，通知社保單位后及時回執，以免影響患者直報。

3.患者出院時由主管醫生提出、經科主任同意后辦理出院手續，主管醫生應提前一天做好病歷整理，出具必要的《診斷證明書》、《出院證明》，交待出院注意事項，經科主任審核簽字或蓋章后，護理部進行核算、登記，送住院處結賬，病員方可出院。

4.住院期間，病人或家屬主動要求出院者，主管醫生要將病情愈后及危險因素向其交待清楚，并做好記錄，經科主任同意，由病人或其委托者簽字后，視做自動出院，責任自負，對個別鬧事者，由主管醫師做好解釋、安撫工作外，應及時通知值班領導或分管領導進行處理。醫師值班、交接班制度

1.病房醫師實行24小時值班制，值班醫師要履行值班職責。堅守崗位，因院內會診、學習等有事離開科室時，必須向值班護士說明去處。值班醫師應提前10分鐘接班，對危重病人應進行床頭交接，認真填寫交班記錄。接班后全面巡視病人。2.值班醫師在非正常上班時間，負責本病區各項臨時性的醫療工作和各種危重病人的觀察處理，負責新入院的病人的檢查和處理，書寫首次病程記錄。

3.值班醫師遇有疑難問題或特殊情況時，應及時請示上級醫師或科主任，必要時匯報值班領導處理。

4.每日晨會，值班醫師應將重點患者的情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者的情況及尚待處理的問題。查房制度

1.病房實行科主任每周查房1次，主治醫師每日至少查房1次，住院醫師對所管病員每日至少查房2次，2.科主任或副主任醫師查房應有主治醫師、住院醫師和護士長參加；主管醫師對所查的病人應負責報告病情及治療情況，提出需要解決的問題，科主任或副主任醫師對所查的病人應提出診治意見，主管醫師做好記錄，并負責組織實施。

3、對危重病人進行重點查房，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、副主任醫師共同診治。

4.查房內容及范圍

(1)科主任、副主任醫師查房：要解決疑難病例，審查新入院、危重病員的中西醫診斷，中醫四診合參辨病辯證及中醫特色治療的合理性計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量。

（2）主治醫師查房：要求對所管病人分組進行系統查房，尤其對新入院、重危、診斷不明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；檢查和抽查有關醫囑或病歷，補充修改和糾正下級醫師的診斷、治療及手術方案，講解如何辯證使用中藥、中醫適宜技術、中醫特色治療及中醫食療的方案；決定病人的出院轉科等事宜。

（3）住院醫師查房：主要是對本人所管的全部病人進行經常性系統的查房，了解病人的病情變化，分析和評估中醫診療方案的療效，同時匯報給上級醫師指導調整方案。對危重、疑難、手術后的病人進行全面系統的檢查，分析檢查結果，及時補充和修改診斷及治療方案。

（4)護士長組織護理人員每周進行1次護理查房，同時加強中醫基礎護理及優質護理的管理，協調配合醫生完成中醫特色治療工作。醫囑制度

1.醫囑一般在上班后2小時內開出，要求層次分明，內容完善、清楚、不準涂改，開電腦醫囑時分組要清楚，避免護士配錯藥，如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。

2.醫師寫出醫囑后，護士不能更改，對可疑醫囑，必須核實后方可執行。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑并簽名。

3.護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。

4.手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。

5.凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。6.醫師無醫囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

7.重整醫囑（術后、產后醫囑）時，應寫明重整日期和時間，在醫囑前劃一道紅線為標志。開寫電腦醫囑時必須停止以前醫囑。病例討論制度

1.疑難、危重病例討論制度：凡遇疑難、危重病例，由主管醫師向科主任提出討論申請，由科主任或副主任醫生主持討論，并邀請有關人員參加，認真進行討論，盡早明確中西醫診斷，提出中西醫治療方案，并由主管醫師負責書寫討論記錄。

2.術前討論制度：對重大、復雜及新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任（或副主任醫師）主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長及有關人員參加，定出手術方案，術中、術后注意事項，討論情況由主管醫生負責書寫討論記錄。

3.死亡病例討論制度：凡死亡病例一般應在死后24小時內召開討論會，由業務院長或醫務科負責組織醫院醫療質量管理小組成員參加，需尸檢病例，待病理結果回報后再進行討論，并將討論情況按規定上報衛生局及有關部門。急、危、重病人搶救制度

1.各科室成立以科主任為組長的急危重病人搶救小組；院內的大型搶救工作由分管院長組織“醫院急危重病人搶救領導小組”有序進行。

2.凡正在搶救的危重病人，應常規填寫病危（重）通知單。一式兩份，一份交病人家屬，一份存放病例備案。并對其病情的發展和預后做詳細的交代和說明，做好思想工作。3.凡經搶救的病人必須詳細記錄病情變化及治療經過和效果，及時總結分析情況，以便補充、修改和調整治療方案，必要時應請求全院緊急會診。會診制度

1.凡遇疑難病例，診斷困難，治療效果不佳或新發現疾病等，需請其他科醫生協助診斷治療的，應及時申請會診。

2.科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集本科有關醫務人員參加。

3.急診會診：被邀請的人員，必須10-15分鐘內到位。4.科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。應邀醫師一般要在24小時內完成，并書寫會診記錄。

5.院內會診：由科主任提出，由分管院長同意，確定會診時間，通知有關人員參加。

6.院外會診：本院治療的疑難病例，需院外會診者，由科主任提出，分管院長同意，與定點幫扶醫院或相關上級醫院聯系，確定會診時間。會診由分管院長主持，申請科室主任協同應邀醫院指派的專家完成會診任務。

7.遠程會診：本院治療的疑難病例，需遠程會診者，由主管醫生提出，科主任同意，準備好病歷資料，在遠程會診室上網會診。

中醫臨床路徑及單病種限價病人管理制度

1、主管醫師對符合準入中醫臨床路徑及單病種限價標 準的病人,按照中醫臨床路徑及單病種限價的流程實施診療。

2.根據中醫臨床路徑及單病種限價表單開具診療項 目,向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃及方案，并簽字。3.護理部在為患者作入院介紹時,向其詳細介紹住院 期間的診療計劃(術前注意事項)以及需要給予配合的內容。4.臨床路徑中的服務項目完成后,執行人應在相應的簽名欄簽名。

5.中醫臨床路徑及單病種限價患者發生變異時，主管醫師應與科主任協商、討論、分析變異原因并制訂處理措施，必要時退出路徑。轉科、轉院制度

1、轉科制度

（1）.住院病人主要疾病屬于他科，或入院后新發現他科疾病占主導地位，經他科醫師會診后，可轉他科繼續治療。

（2）.轉科前，主管醫師寫好轉科記錄，護士長結算本科住院費用，辦理轉科手續。

（3）.轉科后由接收科室醫生書寫轉入記錄，認真做好診斷治療工作。

2、轉院制度

（1）.因限于技術和設備條件，本院不能確診和進行有效治療的患者，可轉院治療。

（2）.轉院病人由主管醫生提出，經科主任同意，分管院長批準后，由主管醫生負責辦理，自行轉院者按自動出院辦理，由病人及家屬簽字，責任自負。

（3）.病人轉院，如需護送，由醫院與患方協商，并向其交待轉送途中的風險及意外情況，由患方本人及家屬簽字同意后，可派救護車及醫護人員護送，救護車費用由患方承擔。

（4）.轉院病人轉院前，必須辦理出院手續，結清費用方可轉院。請示匯報制度

1、各臨床科室對住院病人的治療過程中，遇有診療、操作疑難時，主管醫生應立即向上級醫生匯報，及時協商解決。

2、如上級醫師不能解決，應及時請示匯報科主任及值班領導組織院內會診，病情急、危、重時通知醫院急救小組成員及分管院長參加搶救。

3、如病情需要，應及時匯報院長組織院外會診或搶救，決定轉院。

醫療差錯事故登記報告和處理制度

1.各科室建立差錯、事故登記本，及時登記發生差錯、事故的經過、原因、后果，科室負責人及時組織討論與總結。2.發生差錯事故后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。

3.凡發生或發現醫療差錯，可能引起醫療事故的醫療過失行為或發生醫療事故爭議的，立即向科主任、護士長報告。科主任、護士長盡快（2小時內）報告分管院長組織有關人員討論處理并將事故發生的原因、性質和處理意見等按相關規定上報衛生局，必要時提請醫療事故鑒定。

4.發生嚴重差錯或事故的各種有關記錄，檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標本以備鑒定。

5.差錯、事故發生，按其性質與情節，由分管院長組織全院有關人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作。對責任人按醫院規定進行處罰。

第三篇：醫院住院部制度(上墻)

醫院住院部制度

(醫院住院部20個上墻制度)

醫務人員道德規范

1、救死扶傷，實行社會主義的人道主義，時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。

2、尊重病人的人格與權利，對待病人，不分民族，性別，職業，地位，財產狀況，都一視同仁。

3、文明禮貌服務，舉止端莊，語言文明，態度和藹，關心體貼病人。

4、廉潔奉公，尊紀守法，不以醫院謀私。

5、為病人保守醫密，實行保護性醫療，不泄露病人隱私和秘密。

6、互學互尊，團結協作，正確處理同行同事間的關系。

7、嚴謹求實，奮發進取，鉆研醫術，精益求精，不斷更新知識，提高技術水平。

首診負責制度

1、病員首先就診的醫院為首診醫院，掛號后就診的科室為首診科室，接診的醫務人員為首診醫師。院前急救、院外出診、會診、搶救等，經醫院醫務科或院值班人員安排相應（科室）醫務人員承擔且首先與病員接觸者亦屬首診醫師。

2、首診醫務人員要有良好的醫德，熱忱的服務態度，不得以任何理由拒診拒治，嚴禁互相推諉和對病員采取不負責任的態度敷衍塞責，嚴格按照醫院規章制度完成本職范圍內的各項工作。

2、首診醫師在接診病員后，須按要求進行及時的檢查、作出初步診斷與處理。門診醫師應當在規定的時間內書寫簡要的門診病歷（內容包括簡要病史、身體檢查、必要的輔助檢查結果、診斷、處理），對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診，診斷明確后即轉有關科室治療。

3、復合傷或涉及多科室的急、危、重病人，在未明確由哪科主管之前，必須執行危重病人搶救制度，協同搶救，嚴禁相互推諉，不得擅自離去，并及時將處理情況記入病歷。如因本院條件所限，確需轉院者，待病人情況穩定后，須由責任醫師（必要時由醫療管理部門和總值班）先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均做好交代和妥善安排。

4、首診醫師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。

5、凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定、推諉病人者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。

會診制度

1、會診是指醫師在遇到急危重癥、診斷不明、治療困難、以及其它不能自行決斷處理的情況下向本科內、科外、院外的其他高年資醫師或專業醫師請求診治指導的一種醫學行為。

2、科內會診一般由主管醫師或主治醫師向科室主任提出，科主任召集科室內有關人員參加。

2．科間會診是由主管醫師向科室主任、主任（副主任）醫師提出申請，經科主任或主任（副主任）醫師同意，填寫會診單，送到被邀請科室，被邀請的科室應及時派出主治醫師以上的人員前去會診。值班期間的緊急會診可不填寫會診邀請單，直接電話邀請會診。

3．全院會診相當于全院疑難病例病案討論，參照疑難病例討論制度相關條款執行。

4．院外會診是本院診治比較困難的疑難病例，可以申請院外會診，會診由科主任提出，經醫務科批準，并與有關單位聯系，確定會診時間、地點。填寫邀請函送往被邀請單位醫務科。院外會診由申請科室主任或主任（副主任）醫師主持，必要時可請院領導參加。如遇特殊情況，可以送病人到院外會診。

5、被邀請的會診醫師必須在邀請會診時間內盡快參加會診，不得以任何理由拒絕。電話直接邀請的緊急會診必須隨叫隨到。

6、為保證會診質量，會診一般邀請具有較好經驗的主治醫師及以上人員，被邀請的醫師要詳細了解病情和檢查病人，主管醫師要介紹病情和請教問題，說明會診的目的和中心主題，雙方進行討論交流和溝通。會診時如在診斷原則上有明顯分歧，應及時請本科室上級醫師再次會診，對會診意見會診科室應予采納。

7、會診結束后，被邀請的會診醫師應當將會診意見以會診記錄的題目詳細記錄在病歷病程記錄中。內容包括：會診邀請時間、會診時對病員詢問和體檢發現、會診分析意見、關于診斷治療的總結性意見、進一步的診治建議、會診結束時間、簽名等。

8、主管醫師要根據會診意見調整診治方案，并將會診經過調整的診治方案向病員說明，取得其知情同意、配合治療。

9、凡遇重大事故或案件或重大醫療糾紛的全院會診，必要時邀請上級衛生管理部門或有關政府部門、司法部門參加。

10、不論科內、科間、院內、院外的會診均應按國家規定的收費標準執行收費。

查房制度

1、科主任、主任（副主任）醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員參加。科主任、主任（副主任）醫師查房每周1-2次，主治醫師查房每日1次，住院醫師對所管病人每日至少查房2次。

2、危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫師、科主任、主任（副主任）醫師臨時檢查病人。

3、查房前，醫護人員要做好準備工作，如病歷、X線片、有關檢查報告及所需的檢查器材等。查房時，要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。醫師報告簡要病歷、病情并提需要解決的問題，主任（副主任）或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院醫師應認真做好記錄。

5、查房內容：

（1）科主任、主任（副主任）醫師查房要解決疑難病歷；審核新住院危重病人的診斷和治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。

（2）主治醫師查房：要求對所管病人進行系統查房。尤其是新住院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師護士的反應；傾聽病人的陳述；檢查病歷并糾正其中的錯誤的記錄；了解病情變化；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。

（3）住院醫師查房：要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新住院、手術后的病人，同時巡視一般病人；檢查化驗報告，分析化驗結果，提出進一步檢查治療意見；檢查當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑并寫出次日晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況；主動征求病人對醫療、護理、生活方面的需要。

6、護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質量、研究解決疑難問題，結合實際教學。

7、院級領導及職能部門定期參加科室查房，指導和檢查科室查房工作落實情況，有效督促科室查房質量不斷提高。

查對制度

1．臨床科室

(1)開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。(2)執行醫囑時要進行“三查七對"：擺藥后查。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。(3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

(4)用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精等限制藥品時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

(5)輸血前，需經兩人查對：

①查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破損。

②查輸血單位與血袋簽上供血者姓名、血型、血袋號、血質量是否相符及交叉配血報告有無凝集。

③查病人床號、姓名、住院號及血型。

3、藥房

(1)配方時查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

(2)發藥時，查對藥品、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

4、檢驗科

⑴采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。(3)檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后查對目的、結果。(5)發報告時，查對科別、病房。

(6)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙檢”，一人工作時要重做一次。

(7)發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血袋號、采血日期、血液質量。

5、功能科 ⑴放射線

①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

②治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

③發報告時，查對科別、病房。

⑵心電圖、腦電圖、B超、超聲心動、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀～TCD、心向量等。

①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

③發報告時，查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室的查對制度。

6、康復理療室

(1)各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數。(3)高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。

(4)針刺治療時，檢查針的數號和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

7、供應室

(1)準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。(2)發器械包時，查對品名、消毒日期。(3)發器械包時，查數量、質量清潔處理情況。

疑難病例討論制度

1、疑難病例是指：?、因癥狀復雜、體征多樣或多種疾病混雜致使臨床診斷在短時間內難以確定的病患；②、經過一段時間正規治療效果不佳的病患；?、尚不能得到準確認知的病患；④、因患者不能敘述或敘述不清、遺忘、查體不合作、提供虛假病例等原因不能確診的病患；⑤、在本院現有技術條件下診斷治療較為困難的病患。

2、門診患者就診三次不能得到確診的病員，門診醫師應當主動收入住院治療。住院患者三日內不能確診的病例，主管醫師應當提請科主任組織本科室內疑難病例討論，七日內不能確診的病例，科室應當向醫務科申請組織全院疑難病例討論。科室疑難病例討論由科主任主持全科醫師進行討論，科主任可以根據疑難病例的具體情況決定是否邀請其他科室參加，全院疑難病例討論由醫務科組織主持討論，凡被邀請參加的科室和人員均不得以任何理由拒絕參加。

3、討論前主管醫師應當做好病例資料準備工作，并主動邀請參加討論的其他醫師成員對病員進行詢問、查體、閱讀病歷和其他檢查資料。凡全院性的疑難病例討論，病例提供科室應當將病例資料提前一天交到醫務科，打印后發給參加討論人員。病例資料摘要的具體內容包括：討論時間、地點、邀請參加人員、主持人、病例一般情況、簡要病史、主要陽性體征和重要的陰性體征、重要的輔檢結果、臨床初步診斷、住院診治經過、現在病員情況、討論的主要目的等。

4、討論的程序：主管醫師匯報病歷，對該病例提出討論的理由與目的并初步分析意見；科室其他醫師發表診治分析意見；科室主任發表診治分析意見；對各自發表的診治分析意見進行討論，并形成較為一致的診治意見；科主任做總結性發言，盡可能明確疾病的診斷、提出治療方案。如討論不能形成一致診斷意見和提出明確的治療方案，本次討論會應提出有益于診療的醫學建議。

7、主管醫師應作好科室疑難病歷討論會議記錄，并在會后將討論形成一致意見或決議以疑難病例討論的題目記入病歷中并科主任簽字，全院性疑難病例討論，除科室應作好記錄外，醫務科亦應作好記錄。

8、醫療質量管理小組將不定期對科室疑難病例討論情況進行督查，并納入醫療質量考核體系，進行考評，促使疑難病例討論質量提高。

急、危、重病人搶救及報告制度

1、凡病情危重，短期內可能危及生命者均應積極進行搶救。

2、搶救工作應由值班醫師、科主任、護士長負責組織和指揮，對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者，無經濟來源者）須立即報告醫務科及業務院長。

3、在搶救過程中，應按規定做好各項搶救紀錄，須在搶救結束后6小時內補記。

4、搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準備工作，隨時檢查，隨時補充。確保藥品齊全、儀器性能完好，保證搶救工作的順利進行。

5、搶救時，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫生未到以前，應根據病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中，護士在執行醫生的口頭醫囑時，應復述一遍，認真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經二人核對后方可棄去。搶救完畢立即督促醫生據實補寫醫囑。危重病人就地搶救，病情穩定后，方可移動。

6、搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現場，清洗搶救器械，按常規分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100%。

7、認真書寫危重病人搶救登記本，字跡清晰、項目齊全、內容真實全面，能體現疾病發生發展變化的過程，確保記錄的連續性、真實性和完整性。

8、凡遇有重大災害、事故搶救，應服從醫院統一組織，立即準備，隨叫隨到。科室之間支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強搶救工作。

9、危重病員搶救醫療活動，必須嚴格按照醫院有關醫療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發生一些不必要的糾紛。

分級護理制度

住院患者由醫師根據病情決定護理登記并下達醫囑，分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。護理人員要在患者床頭牌內加放護理等級標識。

1、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（1）、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

（2）、重癥監護患者；

（3）、各種復雜或者大手術后的患者；

（4）、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；（5）、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

（6）、實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

（7）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。對特級護理患者的護理包括以下要點：

（1）、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

（2）、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（3）、根據醫囑，準確測量出入量；

（4）、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）、保持患者的舒適和功能體位；

（6）、實施床旁交接班。

2、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

（1）、病情趨向穩定的重癥患者；（2）、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（3）、生活完全不能自理且病情不穩定的患者；（4）、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。對一級護理患者的護理包括以下要點：

（1）、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）、根據患者病情，測量生命體征；

（3）、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）、提供護理相關的健康指導。

3、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:（1）、病情穩定，仍需臥床的患者；（2）、生活部分自理的患者

對二級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

（五）提供護理相關的健康指導。生活部分自理的患者。

4、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

（1）、生活完全自理且病情穩定的患者；

（2）、生活完全自理且處于康復期的患者。對三級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）提供護理相關的健康指導。

手術分級管理制度

1、醫院根據本院實際情況，對各科室手術按照其技術難度、風險程度等劃分為特大手術級、大手術級、中等手術級、小手術級四級，此等級分類與醫師職稱無關。

2、分級管理范圍包括各類手術、麻醉、介入治療等有創操作項目。

3、醫院實行手術分級管理范圍要與醫院的等級、功能、任務，與匹配的技術能力相一致。

4、嚴格執行中等以上手術必須進行術前討論的管理措施，5、各級手術醫師要尊重患者的知情權和選擇權，由手術醫師向患者及其家屬就患者病情、手術方式、可能發生的并發癥及科采取的措施等進行充分、明確的術前告知，并有簽字認可。

6、如果手術過程中手術方式因故需要變更時，需要向家屬交代并簽字同意后方可進行。對患者實施新開展的手術技術須征得患者及其家屬同意。

7、手術記錄由手術者負責術后24小時內完成書寫，詳細記述手術過程、術中病理大體所見、術中出血量等，術后首次病程記錄應由手術者負責在術后8小時內完成書寫，除記手術的重點內容外，還應記錄對術后并發癥的預防、標本去向等內容。

8、手術批準權限（包括：決定手術治療方式、參加手術人員及具體分工）?、小手術由高年資住院醫師審批；②、中等手術經科室討論后由主治醫師審批；?、大手術經科室或全院討論后由主任（副主任）醫師或科主任審批；④、特大手術經科室或全院討論后由主任（副主任）醫師或科主任報醫院職能部門審批；⑤、節假日、夜班急診手術、超出本人手術權限范圍的應立即請示具備權限的上級醫師或科主任審批。

9、未列入手術名錄的手術名稱及級別，由科主任報醫院職能部門審批確定。

術前病例討論制度

1、必須進行術前討論的手術類別包括：?、手術分級為三級、四級；②、技術難度達到或接近三級、四級手術難度；?、術前診斷不明；④、術前不能確定手術方式；⑤、可能導致殘疾或死亡等風險較大；⑥、破壞性較大；⑦、需完整摘除某重要器官或裁肢；⑧、新開展的手術。

2、術前討論的內容應包括：盡可能明確術前診斷，掌握手術適應癥、完成術前準備、確定術式、麻醉選擇、預防性應用抗生素、術中可能出現的意外情況及應對措施，明確術后需重點觀察或監護事項、護理要求等。

3、急診手術不需要術前討論，但需報科主任、主任醫師或副主任醫師批準，特殊情況下應由科主任報請醫院職能部門或分管業務院長批準、備案。

4、由科主任主持全科討論，全科醫師、護士長、麻醉科、手術室護士等有關人員參加，科主任可以根據死亡病例的具體情況決定是否邀請其他科室參加，凡被邀請參加的科室和人員均不得以任何理由拒絕參加。

5、討論前主管醫師應當做好病例資料準備工作，并主動邀請參加討論的其他醫師成員對病員進行詢問、查體、閱讀病歷和其他檢查資料。凡全院性的術前討論，病例提供科室應當將病例資料提前一天交到醫務科，打印后發給參加討論人員。病例資料摘要的具體內容包括：討論時間、地點、邀請參加人員、主持人、病例一般情況、簡要病史、主要陽性體征和重要的陰性體征、重要的輔檢結果、臨床初步診斷、診治經過、現在病員情況、討論的主要目的等。

6、討論的程序：主管醫師匯報病歷，對該病例手術治療的初步意見；科室其他醫師發表分析意見；科室主任發表分析意見；對各自發表的手術治療意見進行討論，并形成較為一致的手術治療意見；科主任做總結性發言，盡可能明確手術治療方案及相關處理意見。

7、主管醫師應作好科室術前討論會議記錄，并在會后將討論形成一致意見或決議以術前病例討論的題目記入病歷中并科主任簽字，全院性術前討論，除科室應作好記錄外，醫務科亦應作好記錄。

8、醫療質量管理小組將不定期對科室術前病例討論情況進行督查，并納入醫療質量考核體系，進行考評，促使術前病例討論質量提高。

死亡病例討論制度

1、在本院住院期間因各種原因死亡的病例必須進行死亡病例討論。

2、死亡病例討論一般在死亡后七日內進行，特殊死亡病例、可能或已經引起醫療糾紛的病例應當在三天內及時進行討論。

3、死亡后進行了尸檢的病例，先在死亡后三天內進行一般死亡討論外，還應當在病理報告后再進行正式死亡討論。

4、由科主任主持全科討論，全科醫師、護士長等有關人員參加，科主任可以根據病例具體情況決定是否邀請其他科室人員參加。凡被邀請參加的科室和人員均不得以任何理由拒絕參加。

5、如遇特殊病例（尤其有醫療糾紛）進行死亡病例討論，應報請醫務科人員參加。

6、死亡病例討論的目的是盡可能明確死亡原因，探討該病例在住院診治及搶救過程中有何經驗教訓，以進一步提高臨床診治和搶救工作水平。

5、討論前主管醫師應當做好死亡病例資料準備工作，凡全院性的死亡討論，病例提供科室應當將病例資料提前一天交到醫務科，打印后發給參加討論人員。病例資料摘要的具體內容包括：討論時間、地點、邀請參加人員、主持人、病例一般情況、簡要病史、主要陽性體征和重要的陰性體征、重要的輔檢結果、臨床診斷、死亡診斷、住院診治經過、搶救過程等。

6、討論的程序：主管醫師匯報死亡病歷，對該死亡病例的初步分析意見；科室其他醫師發表分析意見；科室主任發表死亡分析意見；對各自發表的死亡分析意見進行討論，并形成較為一致的死亡原因意見；科主任做總結性發言，盡可能明確死亡原因。

7、主管醫師應作好科室死亡病例討論會議記錄，并在會后將討論形成一致意見或決議以死亡病例討論的題目單頁記入病歷中并科主任簽字，全院死亡病例討論，除科室應作好記錄外，醫務科亦應作好記錄。

8、醫療質量管理小組將不定期對科室死亡病例討論情況進行督查，并納入醫療質量考核體系，進行考評，促使死亡病例討論質量提高。

病歷書寫規范與管理制度

1、病歷是對疾病發生、發展的客觀、全面、系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據，是醫務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫療活動記錄。它體現著醫院的醫療質量、管理水平和醫務人員的業務素質，為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據，醫務人員必須以嚴肅認真、實事求是的科學態度書寫病歷。

2、病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：（1）、住院病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水（整份病歷應盡量保持同一顏色，需要復寫、修改的除外）。門（急）診病歷和需要復寫的資料可以使用藍色或黑色圓珠筆。

（2）、病歷書寫應使用中文和醫學術語（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯合公布的《簡化漢字總表》之規定書寫，不得自行杜撰。數字一律使用阿拉伯數字書寫。

（3）、各項記錄必須有完整日期。統一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制。

（4）、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

（5）、病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數均需填寫齊全。

（6）、病歷應按規定內容書寫，并由醫務人員簽全名。

2、實習、試用期醫務人員書寫的病歷，應經過我院具有執業資格的醫務人員審閱、修改并簽名。

3、進修醫務人員應由其接收科室根據其勝任本專業工作的實際情況，經分管主任（副主任）醫師認定后書寫病歷。

4、上級醫務人員有審查和修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。

5、各種癥狀和體征要用醫學術語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應加引號。疾病診通用的疾病名稱，譯名應以《英漢醫學詞匯》和全國高等醫學院校統一教材的名稱為準。不得寫化學分子式（如NaCL），不得寫不恰當的簡稱（如支擴、高心等）。

6、計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。

7、診斷名稱應確切，要符合疾病命名規定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。

（1）． 診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。

（2）． 若初步診斷與入院診斷一致，主治醫師應在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫師應在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。（3）． 若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經主治醫師或主任（副主任）醫師確認并簽名。

8、凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內寫“未發現”。

9、化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。

10、對于各科的多發病、常見病可使用專科專病表格式病歷，但表格式病歷的設計應報經省衛生主管部門審核批準，以求統一。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內容和要求，并包括本專科專病的全部內容。科研所需的入院記錄不得列為住院病歷。

11、因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

12、住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內容與要求書寫。

13、進修醫師、低年資住院醫師、試用期醫師（士）（即未取得執業醫師資格的輪轉醫師/士）輪轉每個專業應書寫入院記錄（既往史須系統回顧，體格檢查須對各系統器官的陽性、陰性體征詳細描述）不少于5份。上級醫師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字，以示負責。

14、病歷書寫質量應列為各級醫務人員的業務考核內容，并作為晉級考核的必備項目。

值班、交接班制度

1、病區值班需有一、二線人員。病區均實行２４小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。交班醫師在交班前應完成本班的診斷、治療、記錄等工作，若未完成，交班時應說清楚事由，并征得接班人同意，方能離崗。交接班的基本內容：①新入院、病危、當日手術后及死亡的病例；②病情發生重要變化的病例；③可能發生（或已發生）醫療糾紛的病例。

2、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，在科室交接班記錄本上雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

3、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，同時作好急、危、重患者病情觀察及處理，并作相應的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。遇有需主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班、醫教科及值班領導。

4、一線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往處理。二線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，若一線值班醫師因出診、會診、搶救等情況需離開病區時，應立即通知二線。二線值班醫師接到請求電話時應立即前往，10分鐘內到位。

5、值班醫師不能“一崗雙責”，如既值班又坐門診、做手術等，若需急診手術，此時病區有緊急處理事項時，應由備班進行及時處理。

6、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

醫療質量管理制度

1、醫院必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各項工作中。

2、醫院要建全包括院級、科二級質量管理體系,配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

3、質量管理的主要內容包括：質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

4、醫院設置的質量管理與改進組織(例如醫療質量管理小組、病案管理小組、藥事管理小組、醫院感染管理小組、輸血管理小組）要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限分明，定期開展會議，為醫院質量管理提供決策依據。

5、醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

6、臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作。各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并具備相應的質量管理與分析技能。

7、根據上級有關要求和自身醫療工作的實踐，建立切實可信的質量管理方案。

8、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度。

9、對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理。

10、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規，醫務人員“三基”必須人人達標。

10、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量。加強基礎質量、環節控制和終末質量管理。

12、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

傳染病疫情登記報告制度

1、認真學習、宣傳、貫徹、執行《傳染病防治法》和《實施辦法》。通過學習，促使醫務人中牢固樹立防病治病的法制觀念，嚴格按照衛生法規辦事，做好責任區范圍內法定傳染病的報告工作。

2、每位醫務人員應牢記法定傳染病的類別和病種，熟練掌握流行規律與防治防治措施。堅決按《傳染病防治法》和《實施辦法》規定的甲類傳染病城市6小時，農村12小時；乙類傳染病城市12小時，農村24小時；丙類傳染病城市和農村都在24小時內的時限，以最快的通訊方式向衛生防疫部門上報疫情。

3、診治疾病的醫務人員、檢驗人員，一旦發現立法的初診傳染病患者，應立即電話報告院防保科（傳染病專管員），并及時、完整、準確地填寫好傳染病報告卡，并項目齊全的登記于傳染病報告登記簿，將疫情卡片以最佳的報告形式上報順慶區衛生防疫站，嚴防漏登、漏報。

4、責任疫情報告人不得隱瞞、謊報或者授意他人隱瞞、謊報疫情，違者按《傳染病防治法》與《實施辦法》和《刑法》的有關條款給予懲處。

醫療安全管理制度

1、各病房要嚴格執行三級醫師負責制：主任或副主任醫師每周查房二次，沒有高級職稱的由科主任代理；主治醫師每日查房一次；住院醫師執行24小時負責制，同時做好一切查房記錄。

2、對疑難重危病人要及時組織科內病歷討論或組織院內外會診。

3、對死亡病歷要進行及時討論以總結經驗、吸取教訓，進一步提高診療水平。

4、對住院病人的一切技術性操作，要按照各級各類專業技術人員職責范圍進行；對復雜、疑難或有一定危險性的操作，要在上級醫師的指導下進行，決不允許進修或實習醫生單獨處理。

5、嚴格手術分級制度，堅決杜絕越級、越格手術，對一些重大破壞性手術（如臟器部分或全部切除、肢體切除等）及新開展的手術應報醫院職能部門及分管院長審批。

6、堅決杜絕做非專業性手術。

7、手術病人，術前應對診斷、術式進行反復討論，對術中可能發生的意外或并發癥要有防范措施，要把可能發生的一切危險與預后情況向病人親屬或單位領導說清楚、講明白，要在親屬完全同意手術并同時在手術協議書簽字蓋章（手印）后方可安排手術。門診手術或急癥手術參照此程序執行。

8、對當日手術病人，手術室人員和手術醫師要陪同病人一同進入手術室直至結束后將病人安全送回病房為止；只有手術者本人有權向病人家屬講解或答疑，不允許他人隨意解釋或答復。

9、手術麻醉科接到急癥手術電話或通知后，做好一切手術準備，不允許以任何理由拒絕手術或延誤時間。

10、各種手術標本（含冰凍標本）要由手術醫師及時送病理科，病理科要及時寫出書面報告。

11、凡住院病人，未經科主任批準不準擅自轉科、轉院或到院外做任何檢查或處理，不準擅自外出或回家，未經科主任同意不準出具住院病人的病情材料或證明。

12、對死亡或有爭議病歷，在未做出妥善處理前要由科主任保管，不準私自涂改偽造，不準外借或復印，涉及上級醫療行政部門或公、檢、法、律師需調閱材料者，要經醫務科或分管院長批準。

13、各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

14、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應建立隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

醫療差錯、事故登記報告處理制度

1、醫療質量監控科及醫療、醫技科室都應建立醫療差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任護士長或指派專人登記發生差錯、事故的經過、原因及后果，務必做到及時、準確并及時組織討論總結。

2、凡發生醫療差錯、事故或可能是醫療差錯、事故的事件，當事人應立即向本科室負責人報告。科室負責人及時向醫療質量監控科報告。發生嚴重差錯或醫療事故后，應立即組織搶救，并報告醫務科、院領導。對重大事故，應做好善后工作。當事人及所在科室應主動填寫差錯登記表或醫療事故登記表。

3、差錯、事故發生后，如不及時（當即）匯報，或有意隱瞞，事后發現，要根據情節輕重予以嚴肅處理。

4、差錯、事故發生后，醫療質量監控科及其他有關部門，要認真調查事發的詳細經過，并必須于當班或當時完成調查經過（含討論），盡快做出準確的科學結論。由醫院依照有關規定進行處理，并上報上級衛生行政部門。

5、醫療質量監控科在組織調查處理醫療事故或醫療糾紛過程中，應有專人保管有關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節輕重予以嚴肅處理。

6、為查明事故和醫療糾紛原因，必要時由醫務科、護理部向死者家屬及時提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負責。為確保尸檢結果的可靠性和準確性，夏秋季不得超過24小時，冬春季不得超過48小時。

7、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴格遵守保護性醫療措施。

8、各科室要嚴格執行各項規章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯事故的發生。

9、重大醫療過失行為導致3人以上病人死亡，10人以上人身損害的，要立即向衛生局報告。合理使用抗生素管理制度

一、應嚴格掌握抗生素的適應證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，根據藥物敏感實驗，選擇敏感的，毒副作用小的抗生素。

二、嚴格掌握與控制預防性抗生素的使用，在使用過程中，應注意監測其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調的先兆。

三、盡量減少抗生素的使用不當和對其的依賴性。

四、已確定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗生素。

五、發熱原因不明者，在弄清病原學診斷前，不用抗生素，以免影響臨床典型癥狀的出現和病原體的檢出。對于病情特別嚴重的細菌感染患者，在抽血送培養后，可試選抗生素，待細菌培養結果出來，再按藥敏指導用藥。

六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應用抗生素。抗菌藥物的局部應用，易造成耐藥菌株的產生，引起皮膚的過敏反應，尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不宜使用。必要時，可用新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀等。

七、聯合使用抗菌素，必須有嚴格的指征。聯合使用抗生素，應能達到協同或相加的作用，并達到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產生的目的。不可無根據地隨意聯合用藥，特別是起無關作用和拮抗作用的。抗生素聯合用藥的指征是單用一種抗生素不能控制的嚴重感染（包括敗血癥、細菌性心內膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、頑固性感染及需長期用藥防止細菌產生耐藥的情況。一般以二聯為宜，β-內酰胺類與氨基糖甙類宜聯合應用。

八、選用抗生素要嚴格掌握適應癥。

1、應根據細菌培養和藥敏結果選用毒副作用小的抗生素。

2、盡量能避免應用廣譜抗生素，以防止引起宿主自身藥群失調，而導致耐藥菌株的產生。

3、對于感染特別嚴重者，可選按臨床估計的病原菌選擇抗生素。

4、對新生兒、老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應謹慎選用抗生素及酌情調整給藥方案。

九、使用抗生素應注意配伍禁忌及合理給藥。靜脈滴注時，抗生素之間，抗生素和激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影響，甚至產生毒性反應。抗生素的給藥時間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。

十、藥劑科應定期統計各科抗生素消耗量及使用類型。按規定對某些抗生素實行限制性使用，并根據本院常見病原菌的耐藥譜，調整用藥，以保證抗生素的活力和減少耐藥菌株的產生。

十一、嚴格控制抗生素的預防使用。

1、禁止無針對性地、以廣譜抗生素作為預防感染的手段。

2、對無感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、糖尿病及接受侵襲性操作者，不必預防性使用抗生素。

3、風濕性或先天性心臟病患者手術前后，可預防性使用抗生素，防止感染性心內膜炎的發生。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如果不能使用磺碳按類藥物，可考慮應用抗生素。

4、外科手術的預防性用藥。

抗生素的預防性應用，主要用于手術中組織損傷嚴重、手術時間及疑為受細菌污染的手術。患者身體衰弱及免疫低下且對院內感染易感者，手術前預防用藥，可以提高抗生素在手術中的血藥濃度，一旦有細菌侵入，可以得到有效控制。十二、一般感染時，抗生素使用至體溫正常或癥狀消失后72~96小時停藥，對于急性感染采用抗生素治療的病人，用藥后72小時臨床療效不顯著者，應根據藥敏結果選用其它敏感藥物。

十三、為預防抗生素過敏反應的發生，在使用B-內酰胺類，青霉素類、頭孢菌素類等抗生素前，要詢問有無過敏史，并做皮內試驗。氨基糖甙類除非有特殊指征，一般使用前不行皮內試驗。

病人入、出院工作制度

1、醫院有各種各類疾病有收入院治療的標準、制度和程序。由本院具備執業醫師資格的醫師通過病情診斷來決定住院。

2、醫師在實踐中還要依據醫院現有醫療資源（人力、技術、設備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應及時轉往上級醫院診療。

3、每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應都包括有明確的住院日、入院時的病人身體狀態，精神狀態的評價，向病人進行說明，取得理解與同意。

4、醫院有急危重癥及預約手術的患者優先收住的具體規定及辦法，病區要保持1-2張急診床位。

5、對于需收住重癥監護病房等特殊治療的，應明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全。

6、危重癥患者轉院前應明確地向患者及其家屬告知轉院的理由、可能的后果、途中可能的意外、取得理解與同意，有轉院記錄，并與上級醫院取得聯系，必要時可派醫務人員護送。

7、患者出院應有本科的主治醫師或上級醫師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續。病房護理人員應依結賬單發給出院證、出院小結等文件，并清點收回病員住院期間所用醫院的物品。

8、醫師、護士有責任根據病情為出院病人給予必要的服藥指導、營養指導、康復訓練指導、生活或工作中的住院事項等信息服務。

9、每一位出院病人都有出院小結的副本，主要內容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院注意事項以及康復指導等。

10、逐步做到由負責治療病人的醫師或上級醫師進行首次出院隨訪。

11、病情不宜出院而病員或家屬要求主動出院者，醫師應加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應報請科主任批準，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關知情文件后辦理出院手續，方可離院，經主治醫師通知而不出院者，通知所在單位或有關部門接回或送回。

臨床各級醫師崗位職責

一、臨床科主任職責

1、在院長領導下，負責本科的醫療、教學、科研、預防及行政管理工作。

2、制定本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。

3、領導本科人員對病員進行醫療護理工作，完成醫療任務及上級指令性工作。

4、定時查房，共同研究解決重危、疑難病例診斷治療上的問題。

5、組織全科人員學習、運用國內外醫學先進經驗，開展新技術、新療法，進行科研工作，及時總結經驗。

6、督促本科人員認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴防并及時處理差錯事故。

7、確定醫師輪換、值班、會診、出診。組織領導有關本科對業務相關科室的技術指導工作，幫助相關醫務人員提高醫療技術水平。

8、參加門診、會診、出診，決定科內病員的轉科、轉院和組織臨床病例討論。

9、領導本科人員的業務訓練和技術考核，提出升、調、獎、懲意見。妥善安排進修、實習人員的培訓工作，組織并擔任臨床教學。

二、臨床主任醫師、副主任醫師職責

1、在科主任領導下，指導全科醫療、教學、科研、技術培養與理論提高工作。

2、定期查房并親自參加指導急、重、疑難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會診。

3、指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，有計劃地開展基本訓練。

4、擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。

5、定期參加門診工作，完成會診、出診任務。

6、運用國內外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫療質量。

7、督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。

8、指導全科結合臨床開展科學研究工作。

三、臨床主治醫師職責

1、在科主任領導和主任、副主任醫師指導下，負責本科一定范圍的醫療、教學、科研、預防工作。

2、按時查房，具體參加和指導住院醫師進行診斷、治療及特殊診療操作。

3、掌握病員的病情變化，病員發生病危、死亡、醫療事故或其他重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報。

4、參加門診、會診、出診及值班工作。

5、主持病房的臨床病例討論及會診；檢查、修改下級醫師書寫的醫療文書；決定病員出院，審簽出（轉）院病歷。

6、認真執行各項規章制度和技術操作常規；經常檢查本病房的醫療護理質量，嚴防差錯事故；協助護士長搞好病房管理。

7、組織本組醫師學習和運用國內外先進醫學科學技術，開展新技術、新療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結經驗。

8、擔任臨床教學，指導進修、實習醫師工作。

四、臨床住院醫師職責

1、在科主任領導和主治醫師指導下，根據工作能力、年限、負責一定數量病員的醫療工作。擔任住院、門診、急診的值班工作。

2、對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫囑并檢查執行情況。

3、書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應于病員入院后24小時內完成。檢查和改正實習醫師的病歷記錄，并負責病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員的病案小結。

4、向主治醫師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉科或出院的意見。

5、住院醫師對所管病員應全面負責，在下班以前做好交班工作，對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫師交班。

6、參加科內查房，除上午查房外對所管病員每天至少巡視3次，上午下班前、下午上班后及下班前各1次。科主任、主治醫師查房時，要詳細匯報病員的病情和診療意見，請他科會診時，應陪同診視。

7、認真執行各項規章制度和技術操作常規，親自操作或指導護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。

8、認真學習、運用國內外的先進醫學、科學技術，積極開展新技術、新療法，參加科研工作，及時總結經驗。

9、隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫療護理工作的意見，做好病員的思想工作。

10、在門診或急診室工作時，按門診、急診工作制度進行工作。

口腔科3個制度

口腔科規章制度

1、學習有效的表達方式，加強與病人溝通，了解病人的需求，獲得病人的信任，建立良好的醫患關系。

2、全面檢查病人的口腔情況，詳細制定治療計劃，清楚而全面地向病人做解釋，保證病人充分理解和同意。

3、對每一項治療內容的收費標準都要準確無誤地告訴病人，并協助病人制定支付計劃。

4、對就診病人全部實行電腦管理，每位病人一個ID號，認真記錄病史，安順序就診。

5、工作人員進入治療室必須穿工作服、戴口罩，無關人員不得進入治療室。

6、對所有用于口腔內或接觸患部的器械（包括牙鉆、機頭、托盤等）均嚴格消毒。

7、進行各項口腔治療手術前，應用肥皂、流水洗手或用0.1%過氧乙酸等消毒液浸泡1-2 分鐘，必要時加戴無菌手套或指套。手術時必須戴無菌手套。

8、進行各項治療操作時，必須思想集中，嚴肅認真，嚴格執行操作規程。違反操作規程所造成的自身傷害、醫療責任事故、技術事故及差錯，責任自負。

9、治療室內的各項物品，均應有固定的放置地點，專人保管，逐日檢查，隨時補充，及時更換。

10、門診所有設備、器械，須經常檢查、加油、保養，并定期清點，防止損壞或遺失。

11、保持室內整潔，每日治療室通風30分鐘以上，紫外線空氣消毒。

12、清潔整頓應在治療前、后進行，治療中不得進行，清潔地面時應先拖后掃。

13、注射麻醉劑前應首先詢問病人有無過敏史，并按常規要求作過敏實驗。

14、治療室內應備有常規急救藥品，并專人負責，每日檢查。

15、下班前應檢查各診室及技術室，并切斷水、電總開關，防止發生意外。

口腔科消毒管理制度

1、室內整齊無塵，濕式清掃，設器械清洗間和消毒間,專室進行清洗消毒。

2、操作人員嚴格執行無菌技術操作原則，操作時必須戴口罩、帽子、一次性手套,必要時戴防護鏡,每個病人必須更換手套、洗手。

3、手術器械必須滅菌處理，一人一份一用一滅菌，對不耐熱的器械用2%戊二醛浸泡10小時達到滅菌,所用戊二醛每周更換,并監測使用中的濃度,留存備查.4、凡接觸病人傷口和血液的高危器材,如:手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料、根管器械等每人用后均采用高壓滅菌。滅菌后定位放置、專人保管，有效期內使用。

5、治療盤、口鏡、牙墊、混汞機、X光機、印模、蠟塊等中度危險性物品必須消毒；汽、水槍、高速渦輪機鉆應進行常規預防性消毒。

6、一次性醫療用品在有效期內使用，防止霉變及過期使用，口檢器械如鑷子、壓舌板、口鏡、探針、彎盤等可采用一次性用品，用后置入黃色垃圾袋中，封扎集中焚燒處理。

7、如反復使用的器械消毒、滅菌按照“去污染—清洗—消毒、滅菌”的程序進行。

8、麻醉藥應注明啟用時間，啟封后使用不超過24小時，現用現抽，盡量使用小包裝。

9、正確使用消毒劑。2%戊二醛浸泡器械時10小時達到滅菌、20分鐘達到消毒，戊二醛每周更換一次，并監測使用中戊二醛濃度。

10、每日工作完畢后，用500mg/L的含氯消毒液擦洗各種物表和地面，每日用紫外線1—2次，時間為1小時。每月進行環境衛生學監測（空氣、物表、醫務人員手、使用中消毒液、無菌物）。

口腔科醫生工作職責

1．對病人熱情接待，認真檢查，精心治療。

2．認真閱讀病人填寫的病史，及時發現對治療有關的全身病情、正在接受的治療和服用的藥物。

3．學習和掌握有效的表達方式，加強與病人溝通，掌握人心理狀態，取得病人的信任，建立良好而健康的醫生與病人的關系。

4．全面檢查病原體的口腔情況，不要受病人主訴的限制。5．詳細制定治療計劃，清楚而全面地向病人做解釋，保證病人充分理解和同意。

6．對每一項治療內容的收費標準都要準確無誤地告訴病人，并協助病人制定支付計劃。

7．每個治療步驟都要詳細向病人解釋清楚，取得病人同意和配合，絕對不要在病人不同意的情況下開始治療。對某些治療內容，要病人簽署“治療同意書”。病人如有不同意見，必須記錄在病歷上。

8．所有治療都必須保證病人在無痛，或將痛苦降低到最低限度下進行。不能以對病情有好處為由而強行進行治療。對小兒治療尤其要給予高度重視，即使病兒家長要求，也必須婉言拒絕。

9．規范詳細地書寫病歷，不能簡單從事，以免導致日后的糾紛。10．嚴格檢查督促護士助手的規范服務，保證治療的質量。11．對需要進行治療后隨訪的病人，應安排跟蹤隨訪。

12．遇到疑難病例和特殊病例，要及時報告，組織會診，制定治療計劃，按計劃治療，并隨時注意病情變化。

13．必須仔細閱讀和熟悉有關設備器材的說明書內容，按說明書保養。14．在提高服務效率和保證治療質量的前提下節約使用材料。15．努力學習新技術，不斷提高業務水平。

第四篇：住院部護理社會實踐活動心得體會

體驗醫護工作體味醫患情深住院部護理社會實踐活動心得體會結束了緊張忙碌的高三生活，我們邁入了期盼已久的大學生活。本以為輕松閑暇的時光就此開始，卻發現大學，只不過是換了名字的高三。同樣繁忙的學習生活加上各種更加費盡心血的課余活動，讓我們的大學生活緊張而充滿挑戰。不過，這樣的生活確實鍛煉了我們的方方面面，讓我們的心智更加成熟，心態更加從容。轉眼半年悄然而過，寒假到來，為了認真學習實踐黨的十八大精神，全面貫徹落實科學發展觀，積極響應上級團組織關于認真學習宣傳貫徹黨的十八大精神的相關通知精神，結合“永遠跟黨走青春建新功”的主題，我來到了胸科醫院，進行了為期三天的社會實踐活動。期間，我體驗到了嚴謹辛苦的醫護工作，體會到了醫護人員與患者之間的理解和體諒，更是深深地感受到了生命的珍貴。社會實踐活動的第一天，我懷著激動而又稍稍緊張的心情早早的來到了胸科醫院的住院部。由于我并不是學習護理的，所以我跟隨著在這里實習的護士們，開始了我的實踐活動。對于醫院，我總是懷揣一顆敬畏之心，走在醫院長長的走廊里，我盡量不發出任何聲響，連呼吸都變得輕緩，生怕吵到正在休息的病人。在參觀了每一間病房，了解了醫院的基本情況，熟悉了各個科室的位置之后，我便接到了此次社會實踐的第一項任務——為病人鋪床。

第五篇：住院部制度

醫院病房管理制度

一、病房由護士長總負責管理，科主任及住院醫師積極協助。

二、值班護士必須到床前向新住院病人詳細、清楚地介紹住院規則。

三、每周定期向病員宣傳衛生知識、做好病人思想、生活管理工作。

四、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、談話輕。

五、病房要統一陳設，室內物品如床、床頭柜、臉盆、痰盂、暖瓶等均擺放整齊，固定位置，未經護士長同意，不得任意搬動。

六、保持病房清潔衛生，注意通風，每天至少全面清掃 4 次(上、下班前)，24 小時內地面不得有垃圾存在，每周五大清掃一次，禁止吸煙和隨地吐痰。

七、醫務人員進入病房時，必須穿戴工作服、帽，著裝整潔。護理人員穿工作鞋，必要時戴 口罩。

八、病員被服、用具按基數配給病員管理，出院時清點收回。

九、護士長全面負責保管病房財產設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有 遺失，及時查明原因，按規定處理，管理人員調動時，要辦好交接手續。

十、病房內不得接待非住院病員，不會客，并及時清理非陪人，在查房、治療時，病人不得離開病房。

十一、每月定期召開病員座談會，征求意見，改進病房工作。

十二、節約水電，按時熄燈，洗刷后及時關水龍頭，杜絕長流水、長明燈。

十三、病房廁所，要干凈、無味。

二、醫療工作管理制度

1.醫療爭議處理預案

2.突發公共衛生事件應急預案 3.突發性公共群發醫療事件應急預案 4.藥品不良反應處理預案 5.醫療器械不良事件處理預案 6.醫療技術損害處置預案 7.首診醫師負責制度 8.三級醫師查房制度 9.醫師值班、交接班制度 10.病例討論制度 11.會診制度 12.危重患者搶救制度 13.保護性醫療制度 14.醫囑制度 15.醫療技術準入制度 16.查對制度 17.患者知情同意告知制度 18.談話簽字制度 19.手術審批制度 20.手術管理制度

21.擇期手術病人術前管理考核辦法 22.病歷書寫制度

23.住院病歷書寫質量二級考核制度 24.病歷運行、歸檔管理制度 25.病歷檢查制度 26.病人入院護送制度 27.轉院、轉科制度 28.醫師外出會診管理制度 29.外出進修管理制度

30.醫技藥人員“三基三嚴”培訓考核制度 31.門診工作制度 32.健康教育工作制度 33.急診科工作制度 34.急診綠色通道制度 35.急診搶救制度 36.急診值班、交接班制度 37.急診值班主任制度 38.急診病歷書寫制度 39.臨床用血管理條例 40.血庫工作制度 41.血液發放制度 42.內科輸血指南 43.手術及創傷輸血指南 44.輸血申請及會診制度 45.輸血前告知制度

46.抗菌藥物使用管理辦法（試行）47.內科系統使用抗菌藥物暫行規定 48.外科系統使用抗菌藥物暫行規定 49.麻醉藥品、精神藥品管理辦法（試行）50.藥品價格管理制度 51.藥品報損管理制度 52.處方管理辦法（試行）

53.處方點評制度實施細則（試行）54.藥品引進采購制度

55.醫院感染管理制度及獎懲辦法 56.醫院感染病例報告制度 57.醫院醫療廢棄物管理辦法 58.多重耐藥菌病例監測與控制措施

59.突發公共衛生事件和傳染病疫情信息監測報告制度及獎懲辦法 60.預防經血液傳播疾病職業暴露防護與處理辦法 61.慢性非傳染性疾病和死因監測報告制度及獎懲辦法 62.放射工作衛生防護管理辦法 63.職業病管理制度及獎懲辦法 64.檢驗科工作制度 65.臨床檢驗危急值報告制度 66.放射科管理制度

查房制度 一、三級醫師每周大查房不得少于一次，科主任應有計劃的每天分別查各負責醫師分管的病房；二級醫師每天查房不得少于一次（危重病人根據病情查房）；一級醫師對所管病人每天至少查房二次。三級醫師大查房應有二級、一級醫師、護土長和有關人員參加。 二、一級醫師實行２４小時值班制，值班時對全病區病人負責，夜查房一次，危重病人應重點觀察及時處理，必要時請上級醫師會診。

三、查房前應做好準備工作，如病歷、Ｘ線片、各項有關檢查報告及所需之檢查器材等，查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情，并提出需要解決的問題。三級醫師或二級醫師根據情況做必要的檢查和分析，并做出肯定性的指示。

四、查房內容：

（一）三級醫師或科主任查房：要解決疑難病人，審查新入院病人，危重病人的診斷、治療計劃，決定重大手術及特殊檢查，抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見，介紹國內外醫療新技術及動態，進行必要的教學工作。

（二）二級醫師查房：要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院危重診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論；聽取一級醫師和護士的反映；傾聽病人的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病人病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；檢查各項診療資料是否及時收集、可靠，決定出院、轉院問題。

（三）一級醫師查房：要求重點巡視危重、疑難、待診、新入院、手術后的病人，同時巡視一般病人；檢查化驗報告單及特殊檢查報告單，分析檢查結果；提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑的執行情況；檢查病人飲食情況；主動征求病人對醫療、護理、生活等方面的意見。

（四）值班醫師查房：重點巡視重危、疑難、待診、新入院、手術后的病人，同時巡視一般病人，完成經治醫師交辦的診療措施。

住院病歷書寫要求

一、新畢業醫師、進修、實習人員寫全病歷。批準的本院醫師和主治醫師以上進修醫師可寫住院志。

二、病歷的一般項目應包括：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻、職業、工作單位、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

三、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

四、現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。

五、既往史是指患者過去的健康和疾病情況。

六、個人史、婚育史，女性患者的月經史、家族史。

七、體格檢查應當按照系統循序進行書寫。

八、專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

九、輔助檢查資料。

十、初步診斷。

十一、醫師簽名及病歷完成時間。

十二、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。

十三、患者入院不足２４小時出院的，可以書寫２４小時內入出院記錄。

十四、患者入院不足２４小時死亡的，可以書寫２４小時內入院死亡記錄。

十五、入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后２４小時內完成。