第一篇：住院部制度

住院部制度

住院部概況 住院部的組織結(jié)構(gòu) 醫(yī)師工作文明規(guī)范 護(hù)士工作文明規(guī)范

各類制度 查房制度 交班制度

新入院病例討論制度 住院患者請假外出制度 病歷書寫制度

各類人員職責(zé) 科主任職責(zé) 臨床醫(yī)生職責(zé) 護(hù)士長職責(zé) 護(hù)士職責(zé)

第一篇醫(yī)院住院部概論

第一篇醫(yī)院住院部概論 第一章住院部的職能及作用 第二章住院部的組織結(jié)構(gòu) 第三章病房建設(shè) 第四章住院部文化建設(shè) 第五章住院部管理的理代化 第二篇醫(yī)院部的管理 第一章醫(yī)院住院部的建設(shè) 第二章住院部的人力資源管理 第三章護(hù)理質(zhì)量管理

第四章住院部信息資料及檔案管理 第五章住院部設(shè)施與設(shè)備管理

醫(yī)師工作文明規(guī)范

一、首次查房 要求:態(tài)度親切，認(rèn)真仔細(xì) 二、三級查房 要求:明確診斷，解答清楚

三、值班查房 要求:主動關(guān)心，動作輕柔

四、診療(檢查)操作 要求:聚精會神，準(zhǔn)確操作

五、手術(shù) 要求:專心致志，嚴(yán)密規(guī)范

六、門診 要求:詢問病情，耐心仔細(xì)

七、急診(留院觀察室)要求:冷靜果斷，診斷明確

護(hù)士工作文明規(guī)范

一、入院 要求:態(tài)度真誠，熱情達(dá)意

二、治療 要求:關(guān)愛體貼，嚴(yán)謹(jǐn)穩(wěn)妥

三、巡回 要求:表情自然，周到細(xì)致

四、病情反復(fù)時——鼓勵性語言 要求:掌握分寸，妥貼真誠

五、病情好轉(zhuǎn)時——激勵性語言 要求:明快親切，感染力強(qiáng)

六、情緒激動時——勸導(dǎo)性語言 要求:合情合理，真情真意

七、指導(dǎo)性語言 要求:通俗易懂，便于操作

醫(yī)生形象：親切、莊重、高雅、嚴(yán)謹(jǐn)、干練、謙遜。

護(hù)士形象: 溫馨、圣潔、文靜、輕盈、嫻熟、謙恭。

員工形象：熱情、誠懇、整潔、踏實、勤奮、技精。

院內(nèi)關(guān)系：理解尊重、關(guān)愛幫助、同恥共榮。

醫(yī)患關(guān)系：親情關(guān)系。

醫(yī)院病房管理制度

一、病房由護(hù)士長總負(fù)責(zé)管理，科主任及住院醫(yī)師積極協(xié)助。

二、值班護(hù)士必須到床前向新住院病人詳細(xì)、清楚地介紹住院規(guī)則。

三、每周定期向病員宣傳衛(wèi)生知識、做好病人思想、生活管理工作。

四、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、談話輕。

五、病房要統(tǒng)一陳設(shè)，室內(nèi)物品如床、床頭柜、臉盆、痰盂、暖瓶等均擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意，不得任意搬動。

六、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每天至少全面清掃 4 次(上、下班前)，24 小時內(nèi)地面不得有垃圾存在，每周五大清掃一次，禁止吸煙和隨地吐痰。

七、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房時，必須穿戴工作服、帽，著裝整潔。護(hù)理人員穿工作鞋，必要時戴 口罩。

八、病員被服、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時清點收回。

九、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有 遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理，管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

十、病房內(nèi)不得接待非住院病員，不會客，并及時清理非陪人，在查房、治療時，病人不得離開病房。

十一、每月定期召開病員座談會，征求意見，改進(jìn)病房工作。

十二、節(jié)約水電，按時熄燈，洗刷后及時關(guān)水龍頭，杜絕長流水、長明燈。

十三、病房廁所，要干凈、無味。

一、黨務(wù)行政工作管理制度

1.黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制實施意見 2.行風(fēng)建設(shè)督查制度 3.醫(yī)德考評實施辦法（試行 4.醫(yī)師定期考核工作制度 5.院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度

6.上交禮品禮金、有價證券和支付憑證管理的暫行規(guī)定 7.院務(wù)公開制度的實施辦法（修訂 8.有效控制醫(yī)藥費(fèi)用實施辦法

9.醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度 10.院教職工代表大會制度 11.院教職工代表大會 12.院黨政聯(lián)席會議制度 13.院黨委會議議事規(guī)則和程序 14.院長辦公會議制度 15.院務(wù)會制度 16.院周會制度 17.科務(wù)會制度 18.黨委中心學(xué)習(xí)組理論學(xué)習(xí)制度 19.黨支部目標(biāo)管理責(zé)任制 20.工會工作制度 21.團(tuán)委工作制度 22.團(tuán)員“推優(yōu)”制度

23.重大投資項目（10萬元以上）可行性論證及決策制度 24.醫(yī)院招標(biāo)工作的若干規(guī)定

25.臨床藥物使用動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度 26.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控委員會工作制度 27.醫(yī)院倫理委員會工作制度

28.醫(yī)院技術(shù)準(zhǔn)入審批委員會工作制度 29.醫(yī)院質(zhì)量管理委員會工作制度 30.病案管理委員會工作制度 31.醫(yī)院感染管理委員會制度 32.學(xué)術(shù)委員會工作制度 33.藥事管理委員會工作制度

34.醫(yī)療科研設(shè)備管理委員會工作制度 35.行風(fēng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度 36.信息管理小組工作制度 37.醫(yī)療費(fèi)用管理小組工作制度 38.醫(yī)用計量器具管理小組工作制度 39.院報編輯部工作制度 40.總值班制度

41.院長行政查房、查崗制度 42.請示、報告制度 43.信訪工作暫行辦法 44.病人投訴處理工作制度 45.黨委辦公室工作制度 46.醫(yī)院辦公室工作制度 47.保密工作實施辦法 48.文件傳閱管理規(guī)定 49.檔案管理制度 50.印章使用管理辦法 51.介紹信使用規(guī)定 52.文印室審批制度 53.圖書室管理制度 54.書刊借閱制度 55.閱覽室管理制度 56.電子閱覽室管理制度 57.人事科工作制度 58.人事調(diào)配管理規(guī)定

59.職工退休、延退、返聘的若干規(guī)定 60.職工考勤制度 61.職工請假制度

62.職工年度工作考核制度 63.離退休人員管理制度 64.財務(wù)科工作準(zhǔn)則 65.財務(wù)科工作紀(jì)律 66.財務(wù)科禮儀規(guī)范 67.財務(wù)收支審批制度 68.預(yù)算管理制度

69.基本建設(shè)資金管理制度 70.收入管理制度 71.支出管理制度 72.財產(chǎn)物資管理制度 73.貨幣資金管理制度 74.應(yīng)收賬款管理制度 75.財產(chǎn)物資管理制度 76.內(nèi)部牽制制度 77.財務(wù)分析制度 78.內(nèi)部審計制度 79.會計交接制度 80.會計檔案管理制度 81.收款票據(jù)管理制度 82.掛號、收費(fèi)處工作制度 83.住院處工作制度

84.收費(fèi)掛號住院系統(tǒng)故障應(yīng)急制度 85.住院費(fèi)用一日清單制度 86.住院、收費(fèi)處獎懲規(guī)定

87.住院、收費(fèi)、掛號日報結(jié)報規(guī)定 88.醫(yī)院資金審批制度憑證傳遞附則 89.住院綜合樓工程聯(lián)系單簽證制度 90.固定資產(chǎn)報廢報損管理制度

91.浙江省財政廳省級行政機(jī)關(guān)工作人員差旅費(fèi)開支的規(guī)定 92.成本核算實施細(xì)則 93.醫(yī)務(wù)科工作制度

94.醫(yī)院感染管理科工作制度 95.預(yù)防保健科工作制度

96.門診辦公室（對外聯(lián)絡(luò)辦）工作制度 97.總務(wù)科工作制度 98.設(shè)備科工作制度 99.基建科工作制度 100.保衛(wèi)科工作制度 101.綜合治理管理制度 102.安全保衛(wèi)制度 103.消防安全管理制度 104.危險物品管理制度 105.車輛停放管理制度

106.網(wǎng)絡(luò)和計算機(jī)使用管理制度 107.網(wǎng)站信息發(fā)布審核管理辦法 108.電腦保養(yǎng)制度

109.職工基本醫(yī)療保險個人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充規(guī)定 110.職工子女醫(yī)療費(fèi)報銷管理辦法 111.計劃生育工作管理制度 112.火災(zāi)處理應(yīng)急預(yù)案

113.信息管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)安全建設(shè)與應(yīng)急處理預(yù)案 114.停電應(yīng)急預(yù)案

115.環(huán)境污染事故應(yīng)急預(yù)案

二、醫(yī)療工作管理制度 1.醫(yī)療爭議處理預(yù)案

2.突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 3.突發(fā)性公共群發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案 4.藥品不良反應(yīng)處理預(yù)案 5.醫(yī)療器械不良事件處理預(yù)案 6.醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案 7.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 8.三級醫(yī)師查房制度 9.醫(yī)師值班、交接班制度 10.病例討論制度 11.會診制度 12.危重患者搶救制度 13.保護(hù)性醫(yī)療制度 14.醫(yī)囑制度

15.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 16.查對制度

17.患者知情同意告知制度 18.談話簽字制度 19.手術(shù)審批制度 20.手術(shù)管理制度

21.擇期手術(shù)病人術(shù)前管理考核辦法 22.病歷書寫制度

23.住院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度 24.病歷運(yùn)行、歸檔管理制度 25.病歷檢查制度 26.病人入院護(hù)送制度 27.轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 28.醫(yī)師外出會診管理制度 29.外出進(jìn)修管理制度

30.醫(yī)技藥人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度 31.門診工作制度 32.健康教育工作制度 33.急診科工作制度 34.急診綠色通道制度 35.急診搶救制度

36.急診值班、交接班制度 37.急診值班主任制度 38.急診病歷書寫制度 39.臨床用血管理條例 40.血庫工作制度 41.血液發(fā)放制度 42.內(nèi)科輸血指南 43.手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南 44.輸血申請及會診制度 45.輸血前告知制度

46.抗菌藥物使用管理辦法（試行）47.內(nèi)科系統(tǒng)使用抗菌藥物暫行規(guī)定 48.外科系統(tǒng)使用抗菌藥物暫行規(guī)定 49.麻醉藥品、精神藥品管理辦法（試行）50.藥品價格管理制度 51.藥品報損管理制度 52.處方管理辦法（試行）

53.處方點評制度實施細(xì)則（試行）54.藥品引進(jìn)采購制度

55.醫(yī)院感染管理制度及獎懲辦法 56.醫(yī)院感染病例報告制度 57.醫(yī)院醫(yī)療廢棄物管理辦法 58.多重耐藥菌病例監(jiān)測與控制措施

59.突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告制度及獎懲辦法 60.預(yù)防經(jīng)血液傳播疾病職業(yè)暴露防護(hù)與處理辦法 61.慢性非傳染性疾病和死因監(jiān)測報告制度及獎懲辦法 62.放射工作衛(wèi)生防護(hù)管理辦法 63.職業(yè)病管理制度及獎懲辦法 64.檢驗科工作制度

65.臨床檢驗危急值報告制度 66.放射科管理制度 67.超聲室工作制度 68.病理科工作制度 69.營養(yǎng)室工作制度 70.麻醉科工作制度 71.手術(shù)室工作制度 72.重癥醫(yī)學(xué)科工作制度 73.醫(yī)用氧艙管理制度 74.醫(yī)用氧艙資料保管制度 75.高壓氧治療前的安全檢查制度 76.高壓氧室工作安全防范措施 77.醫(yī)用氧艙應(yīng)急情況處理規(guī)則 78.醫(yī)用氧艙消毒隔離制度 79.醫(yī)用氧艙控制臺管理制度

80.醫(yī)用單人（雙人）純氧艙操作規(guī)范 81.醫(yī)用氧艙緊急情況處理預(yù)案

三、護(hù)理工作管理制度 第一部分：護(hù)理核心制度 1.分級護(hù)理制度 2.交接班制度 3.搶救工作制度 4.護(hù)理查房制度 5.查對制度

6.物品、藥品、器械、設(shè)備管理制度 7.飲食管理制度

8.各項檢查及標(biāo)本送檢制度 9.消毒隔離制度 10.出院病人訪視制度 11.病房管理制度 第二部分：護(hù)理服務(wù)程序管理 1.出入院護(hù)理服務(wù)程序 2.急診病人護(hù)理服務(wù)程序 3.門診病人護(hù)理服務(wù)程序 4.轉(zhuǎn)院病人護(hù)理服務(wù)程序 第三部分：護(hù)理安全管理 1.護(hù)理事故、意外的預(yù)防 2.護(hù)理過失行為處理程序 3.護(hù)理投訴處理程序 4.護(hù)士職業(yè)安全管理 第四部分： 護(hù)理人員培訓(xùn)考核制度 1.“三基”培訓(xùn)考核制度

2.各級護(hù)理人員繼續(xù)教育培訓(xùn)考核制度 3.護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 4.護(hù)理人員考核制度 第五部分：護(hù)理檔案管理制度 1.護(hù)理質(zhì)量檢查的統(tǒng)計 2.護(hù)理檔案管理 3.護(hù)理信息統(tǒng)計制度 第六部分：護(hù)理教學(xué)科研管理制度 1.護(hù)理科研管理制度 2.進(jìn)修實習(xí)護(hù)士管理制度 3.護(hù)理教研室工作制度 4.科室臨床護(hù)理教學(xué)管理制度 5.護(hù)理教學(xué)考核制度

6.護(hù)理專業(yè)畢業(yè)實習(xí)期間學(xué)生管理制度 7.臨床優(yōu)秀護(hù)理帶教老師考評制度

四、科研教學(xué)工作管理制度 1.醫(yī)院科研工作管理辦法 2.醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)管理辦法 3.醫(yī)院科研資金配套及獎勵辦法 4.醫(yī)院科研橫向課題管理辦法(試行)5.醫(yī)院Ⅳ期藥物臨床試驗管理辦法(試行）6.醫(yī)院重點學(xué)科建設(shè)與管理辦法 7.醫(yī)院重點學(xué)科建設(shè)經(jīng)費(fèi)管理辦法 8.關(guān)于學(xué)歷教育的若干規(guī)定 9.醫(yī)院學(xué)術(shù)活動管理條例 10.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法

11.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)管理工作制度 12.教學(xué)經(jīng)費(fèi)管理規(guī)定

13.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院實習(xí)學(xué)生管理辦法（試行）14.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)工作委員會工作條例 15.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)督導(dǎo)組工作條例(試行)

五、后勤工作管理制度

1.總務(wù)倉庫管理和物品發(fā)放制度 2.后勤物資采購驗收制度 3.后勤維修工作制度 4.鍋爐房工作制度 5.高配間工作制度 6.太平間管理制度 7.洗衣房工作制度 8.愛衛(wèi)會管理制度 9.院內(nèi)禁煙制度 10.車輛管理使用制度 11.廢品管理制度

12.中央空調(diào)間、集中供氧間管理制度 13.膳食科工作制度 14.食堂五常法管理制度 15.客飯管理規(guī)定 16.安全檢查制度 17.消防器材管理制度 18.暫住人口管理制度 19.集體宿舍安全管理制度 20.探視住院職工有關(guān)規(guī)定 21.治喪工作有關(guān)規(guī)定 22.醫(yī)療科研設(shè)備管理制度 23.醫(yī)用計量器具管理制度

24.醫(yī)療科研設(shè)備維修保養(yǎng)工作制度 25.醫(yī)療科研用品購置審批制度 26.醫(yī)療科研用品采購管理制度 27.設(shè)備庫房管理制度 28.設(shè)備庫房驗收制度 29.醫(yī)療科研用品領(lǐng)用制度 30.設(shè)備操作使用管理制度

31.大型醫(yī)療科研設(shè)備專管共用制度 32.醫(yī)療科研設(shè)備更新制度 33.醫(yī)療科研設(shè)備調(diào)劑管理制度 34.醫(yī)療科研設(shè)備損壞事故處理制度 35.醫(yī)療科研設(shè)備報廢報損制度 36.設(shè)備財務(wù)制度

37.醫(yī)療科研設(shè)備檔案管理制度 38.植入性醫(yī)療器械管理制度 39.醫(yī)療設(shè)備應(yīng)急處理制度 40.基建工程質(zhì)量管理制度 41.節(jié)能降耗制度

藥房工作制度

一、收方后應(yīng)對處方內(nèi)容、病人姓名、年齡、藥品名稱、劑型、劑量、用法、配伍合理性及價格進(jìn)行認(rèn)真審核。調(diào)配時有關(guān)處方事項應(yīng)遵照《處方制度》的規(guī)定執(zhí)行。

二、遇有藥品用法用量不妥、配伍不合理及處方書寫有誤的，由配方人員與醫(yī)師聯(lián)系更正后方能進(jìn)行調(diào)配。

三、配方時應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎，執(zhí)行三三制（從藥架拿藥時核對，取藥時核對，放回原位時再核對），取量準(zhǔn)確，不得估計取藥。

四、中藥方劑需先煎、后下、沖服等特殊煎法的藥物，必須單包注明；對需臨時炮制的中藥材，應(yīng)切實按醫(yī)療要求及時進(jìn)行加工，以保證中藥湯劑質(zhì)量。中藥方劑必須按標(biāo)準(zhǔn)要求配準(zhǔn)劑量，不能以手代秤，憑經(jīng)驗“一手抓”。

五、審核、調(diào)配特殊藥品（毒、麻、精、放）處方，必須嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品管理法規(guī)。毒、麻藥品應(yīng)專人專柜專用處方專帳專冊登記。

六、處方調(diào)配好后必須經(jīng)發(fā)藥人核對，發(fā)藥人對藥名、劑型、劑量、色、味及病人姓名等進(jìn)行核對無誤后方可發(fā)給病人。調(diào)配人及發(fā)藥人均須在處方上簽字。

七、發(fā)出的方劑，應(yīng)將用法詳細(xì)寫在瓶簽或藥袋（盒）上，并向病人耐心認(rèn)真逐一交待各藥的用法和注意事項，以免誤服錯用造成不良后果。

八、急診處方隨到隨取，其余按先后秩序配發(fā)。

九、藥房應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，儲藥柜應(yīng)清潔整齊，藥品放置固定地點，標(biāo)簽醒目易認(rèn)。愛護(hù)藥房的公共設(shè)施及設(shè)備（冰箱等）。

十、按照規(guī)定認(rèn)真做好藥品請領(lǐng)計劃，并將所領(lǐng)藥品認(rèn)真核對無誤后歸類擺放好。

十一、下班或交接班前必須清理好工作臺，補(bǔ)充足藥品，整理統(tǒng)計合訂當(dāng)日處方。補(bǔ)充藥品應(yīng)注意認(rèn)真核對，防止裝錯放錯。

十二、定期檢查在庫藥品質(zhì)量，清理過期、變質(zhì)和近效期的藥品，并按規(guī)定處理。按時進(jìn)行庫存盤點，認(rèn)真做好盤點報表。

十三、組織定期或不定期參與臨床用藥分析。向臨床提供藥學(xué)情報資料，介紹新藥品種、藥物知識、藥學(xué)進(jìn)展，當(dāng)好醫(yī)生用藥參謀，同時了解臨床用藥情況和需求，收集藥品不良反應(yīng)，積極配合醫(yī)生制定合理的給藥方案，主動參與會診，積極提出建議。

十四、工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行健康檢查制度，對身體健康不符合要求的必須調(diào)離藥房工作崗位。

十五、非藥房工作人員不得進(jìn)入藥房，如有特殊情況須經(jīng)藥房負(fù)責(zé)人同意方能進(jìn)入。酒后不得進(jìn)入藥房，更不得進(jìn)行配方發(fā)藥。

十六、普通藥品處方保存一年，特殊藥品處方保存三年。銷毀處方按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

查房制度 一、三級醫(yī)師每周大查房不得少于一次，科主任應(yīng)有計劃的每天分別查各負(fù)責(zé)醫(yī)師分管的病房；二級醫(yī)師每天查房不得少于一次（危重病人根據(jù)病情查房）；一級醫(yī)師對所管病人每天至少查房二次。三級醫(yī)師大查房應(yīng)有二級、一級醫(yī)師、護(hù)土長和有關(guān)人員參加。 二、一級醫(yī)師實行２４小時值班制，值班時對全病區(qū)病人負(fù)責(zé)，夜查房一次，危重病人應(yīng)重點觀察及時處理，必要時請上級醫(yī)師會診。

三、查房前應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ線片、各項有關(guān)檢查報告及所需之檢查器材等，查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情，并提出需要解決的問題。三級醫(yī)師或二級醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和分析，并做出肯定性的指示。

四、查房內(nèi)容：

（一）三級醫(yī)師或科主任查房：要解決疑難病人，審查新入院病人，危重病人的診斷、治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查，抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見，介紹國內(nèi)外醫(yī)療新技術(shù)及動態(tài)，進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

（二）二級醫(yī)師查房：要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院危重診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點檢查與討論；聽取一級醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病人的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病人病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；檢查各項診療資料是否及時收集、可靠，決定出院、轉(zhuǎn)院問題。

（三）一級醫(yī)師查房：要求重點巡視危重、疑難、待診、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人；檢查化驗報告單及特殊檢查報告單，分析檢查結(jié)果；提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑的執(zhí)行情況；檢查病人飲食情況；主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。

（四）值班醫(yī)師查房：重點巡視重危、疑難、待診、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人，完成經(jīng)治醫(yī)師交辦的診療措施。

住院病歷書寫要求

一、新畢業(yè)醫(yī)師、進(jìn)修、實習(xí)人員寫全病歷。批準(zhǔn)的本院醫(yī)師和主治醫(yī)師以上進(jìn)修醫(yī)師可寫住院志。

二、病歷的一般項目應(yīng)包括：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻、職業(yè)、工作單位、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

三、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

四、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。

五、既往史是指患者過去的健康和疾病情況。

六、個人史、婚育史，女性患者的月經(jīng)史、家族史。

七、體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。

八、專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。

九、輔助檢查資料。

十、初步診斷。

十一、醫(yī)師簽名及病歷完成時間。

十二、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。

十三、患者入院不足２４小時出院的，可以書寫２４小時內(nèi)入出院記錄。

十四、患者入院不足２４小時死亡的，可以書寫２４小時內(nèi)入院死亡記錄。

十五、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后２４小時內(nèi)完成。

第二篇：住院部制度

醫(yī)院病房管理制度

一、病房由護(hù)士長總負(fù)責(zé)管理，科主任及住院醫(yī)師積極協(xié)助。

二、值班護(hù)士必須到床前向新住院病人詳細(xì)、清楚地介紹住院規(guī)則。

三、每周定期向病員宣傳衛(wèi)生知識、做好病人思想、生活管理工作。

四、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、談話輕。

五、病房要統(tǒng)一陳設(shè)，室內(nèi)物品如床、床頭柜、臉盆、痰盂、暖瓶等均擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意，不得任意搬動。

六、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每天至少全面清掃 4 次(上、下班前)，24 小時內(nèi)地面不得有垃圾存在，每周五大清掃一次，禁止吸煙和隨地吐痰。

七、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房時，必須穿戴工作服、帽，著裝整潔。護(hù)理人員穿工作鞋，必要時戴 口罩。

八、病員被服、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時清點收回。

九、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有 遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理，管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

十、病房內(nèi)不得接待非住院病員，不會客，并及時清理非陪人，在查房、治療時，病人不得離開病房。

十一、每月定期召開病員座談會，征求意見，改進(jìn)病房工作。

十二、節(jié)約水電，按時熄燈，洗刷后及時關(guān)水龍頭，杜絕長流水、長明燈。

十三、病房廁所，要干凈、無味。

二、醫(yī)療工作管理制度

1.醫(yī)療爭議處理預(yù)案

2.突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 3.突發(fā)性公共群發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案 4.藥品不良反應(yīng)處理預(yù)案 5.醫(yī)療器械不良事件處理預(yù)案 6.醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案 7.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 8.三級醫(yī)師查房制度 9.醫(yī)師值班、交接班制度 10.病例討論制度 11.會診制度 12.危重患者搶救制度 13.保護(hù)性醫(yī)療制度 14.醫(yī)囑制度 15.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 16.查對制度 17.患者知情同意告知制度 18.談話簽字制度 19.手術(shù)審批制度 20.手術(shù)管理制度

21.擇期手術(shù)病人術(shù)前管理考核辦法 22.病歷書寫制度

23.住院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度 24.病歷運(yùn)行、歸檔管理制度 25.病歷檢查制度 26.病人入院護(hù)送制度 27.轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 28.醫(yī)師外出會診管理制度 29.外出進(jìn)修管理制度

30.醫(yī)技藥人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度 31.門診工作制度 32.健康教育工作制度 33.急診科工作制度 34.急診綠色通道制度 35.急診搶救制度 36.急診值班、交接班制度 37.急診值班主任制度 38.急診病歷書寫制度 39.臨床用血管理條例 40.血庫工作制度 41.血液發(fā)放制度 42.內(nèi)科輸血指南 43.手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南 44.輸血申請及會診制度 45.輸血前告知制度

46.抗菌藥物使用管理辦法（試行）47.內(nèi)科系統(tǒng)使用抗菌藥物暫行規(guī)定 48.外科系統(tǒng)使用抗菌藥物暫行規(guī)定 49.麻醉藥品、精神藥品管理辦法（試行）50.藥品價格管理制度 51.藥品報損管理制度 52.處方管理辦法（試行）

53.處方點評制度實施細(xì)則（試行）54.藥品引進(jìn)采購制度

55.醫(yī)院感染管理制度及獎懲辦法 56.醫(yī)院感染病例報告制度 57.醫(yī)院醫(yī)療廢棄物管理辦法 58.多重耐藥菌病例監(jiān)測與控制措施

59.突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告制度及獎懲辦法 60.預(yù)防經(jīng)血液傳播疾病職業(yè)暴露防護(hù)與處理辦法 61.慢性非傳染性疾病和死因監(jiān)測報告制度及獎懲辦法 62.放射工作衛(wèi)生防護(hù)管理辦法 63.職業(yè)病管理制度及獎懲辦法 64.檢驗科工作制度 65.臨床檢驗危急值報告制度 66.放射科管理制度

查房制度 一、三級醫(yī)師每周大查房不得少于一次，科主任應(yīng)有計劃的每天分別查各負(fù)責(zé)醫(yī)師分管的病房；二級醫(yī)師每天查房不得少于一次（危重病人根據(jù)病情查房）；一級醫(yī)師對所管病人每天至少查房二次。三級醫(yī)師大查房應(yīng)有二級、一級醫(yī)師、護(hù)土長和有關(guān)人員參加。 二、一級醫(yī)師實行２４小時值班制，值班時對全病區(qū)病人負(fù)責(zé)，夜查房一次，危重病人應(yīng)重點觀察及時處理，必要時請上級醫(yī)師會診。

三、查房前應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ線片、各項有關(guān)檢查報告及所需之檢查器材等，查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情，并提出需要解決的問題。三級醫(yī)師或二級醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和分析，并做出肯定性的指示。

四、查房內(nèi)容：

（一）三級醫(yī)師或科主任查房：要解決疑難病人，審查新入院病人，危重病人的診斷、治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查，抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見，介紹國內(nèi)外醫(yī)療新技術(shù)及動態(tài)，進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

（二）二級醫(yī)師查房：要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院危重診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點檢查與討論；聽取一級醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病人的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病人病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；檢查各項診療資料是否及時收集、可靠，決定出院、轉(zhuǎn)院問題。

（三）一級醫(yī)師查房：要求重點巡視危重、疑難、待診、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人；檢查化驗報告單及特殊檢查報告單，分析檢查結(jié)果；提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑的執(zhí)行情況；檢查病人飲食情況；主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。

（四）值班醫(yī)師查房：重點巡視重危、疑難、待診、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人，完成經(jīng)治醫(yī)師交辦的診療措施。

住院病歷書寫要求

一、新畢業(yè)醫(yī)師、進(jìn)修、實習(xí)人員寫全病歷。批準(zhǔn)的本院醫(yī)師和主治醫(yī)師以上進(jìn)修醫(yī)師可寫住院志。

二、病歷的一般項目應(yīng)包括：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻、職業(yè)、工作單位、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

三、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

四、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。

五、既往史是指患者過去的健康和疾病情況。

六、個人史、婚育史，女性患者的月經(jīng)史、家族史。

七、體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。

八、專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。

九、輔助檢查資料。

十、初步診斷。

十一、醫(yī)師簽名及病歷完成時間。

十二、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。

十三、患者入院不足２４小時出院的，可以書寫２４小時內(nèi)入出院記錄。

十四、患者入院不足２４小時死亡的，可以書寫２４小時內(nèi)入院死亡記錄。

十五、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后２４小時內(nèi)完成。

第三篇：醫(yī)院住院部制度(上墻)

醫(yī)院住院部制度

(醫(yī)院住院部20個上墻制度)

醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范

1、救死扶傷，實行社會主義的人道主義，時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。

2、尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人，不分民族，性別，職業(yè)，地位，財產(chǎn)狀況，都一視同仁。

3、文明禮貌服務(wù)，舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，關(guān)心體貼病人。

4、廉潔奉公，尊紀(jì)守法，不以醫(yī)院謀私。

5、為病人保守醫(yī)密，實行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私和秘密。

6、互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作，正確處理同行同事間的關(guān)系。

7、嚴(yán)謹(jǐn)求實，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精，不斷更新知識，提高技術(shù)水平。

首診負(fù)責(zé)制度

1、病員首先就診的醫(yī)院為首診醫(yī)院，掛號后就診的科室為首診科室，接診的醫(yī)務(wù)人員為首診醫(yī)師。院前急救、院外出診、會診、搶救等，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或院值班人員安排相應(yīng)（科室）醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)且首先與病員接觸者亦屬首診醫(yī)師。

2、首診醫(yī)務(wù)人員要有良好的醫(yī)德，熱忱的服務(wù)態(tài)度，不得以任何理由拒診拒治，嚴(yán)禁互相推諉和對病員采取不負(fù)責(zé)任的態(tài)度敷衍塞責(zé)，嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)章制度完成本職范圍內(nèi)的各項工作。

2、首診醫(yī)師在接診病員后，須按要求進(jìn)行及時的檢查、作出初步診斷與處理。門診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時間內(nèi)書寫簡要的門診病歷（內(nèi)容包括簡要病史、身體檢查、必要的輔助檢查結(jié)果、診斷、處理），對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

3、復(fù)合傷或涉及多科室的急、危、重病人，在未明確由哪科主管之前，必須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，嚴(yán)禁相互推諉，不得擅自離去，并及時將處理情況記入病歷。如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，待病人情況穩(wěn)定后，須由責(zé)任醫(yī)師（必要時由醫(yī)療管理部門和總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護(hù)送等均做好交代和妥善安排。

4、首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

5、凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

會診制度

1、會診是指醫(yī)師在遇到急危重癥、診斷不明、治療困難、以及其它不能自行決斷處理的情況下向本科內(nèi)、科外、院外的其他高年資醫(yī)師或?qū)I(yè)醫(yī)師請求診治指導(dǎo)的一種醫(yī)學(xué)行為。

2、科內(nèi)會診一般由主管醫(yī)師或主治醫(yī)師向科室主任提出，科主任召集科室內(nèi)有關(guān)人員參加。

2．科間會診是由主管醫(yī)師向科室主任、主任（副主任）醫(yī)師提出申請，經(jīng)科主任或主任（副主任）醫(yī)師同意，填寫會診單，送到被邀請科室，被邀請的科室應(yīng)及時派出主治醫(yī)師以上的人員前去會診。值班期間的緊急會診可不填寫會診邀請單，直接電話邀請會診。

3．全院會診相當(dāng)于全院疑難病例病案討論，參照疑難病例討論制度相關(guān)條款執(zhí)行。

4．院外會診是本院診治比較困難的疑難病例，可以申請院外會診，會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間、地點。填寫邀請函送往被邀請單位醫(yī)務(wù)科。院外會診由申請科室主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，必要時可請院領(lǐng)導(dǎo)參加。如遇特殊情況，可以送病人到院外會診。

5、被邀請的會診醫(yī)師必須在邀請會診時間內(nèi)盡快參加會診，不得以任何理由拒絕。電話直接邀請的緊急會診必須隨叫隨到。

6、為保證會診質(zhì)量，會診一般邀請具有較好經(jīng)驗的主治醫(yī)師及以上人員，被邀請的醫(yī)師要詳細(xì)了解病情和檢查病人，主管醫(yī)師要介紹病情和請教問題，說明會診的目的和中心主題，雙方進(jìn)行討論交流和溝通。會診時如在診斷原則上有明顯分歧，應(yīng)及時請本科室上級醫(yī)師再次會診，對會診意見會診科室應(yīng)予采納。

7、會診結(jié)束后，被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將會診意見以會診記錄的題目詳細(xì)記錄在病歷病程記錄中。內(nèi)容包括：會診邀請時間、會診時對病員詢問和體檢發(fā)現(xiàn)、會診分析意見、關(guān)于診斷治療的總結(jié)性意見、進(jìn)一步的診治建議、會診結(jié)束時間、簽名等。

8、主管醫(yī)師要根據(jù)會診意見調(diào)整診治方案，并將會診經(jīng)過調(diào)整的診治方案向病員說明，取得其知情同意、配合治療。

9、凡遇重大事故或案件或重大醫(yī)療糾紛的全院會診，必要時邀請上級衛(wèi)生管理部門或有關(guān)政府部門、司法部門參加。

10、不論科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外的會診均應(yīng)按國家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行收費(fèi)。

查房制度

1、科主任、主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次。

2、危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫(yī)師、科主任、主任（副主任）醫(yī)師臨時檢查病人。

3、查房前，醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、有關(guān)檢查報告及所需的檢查器材等。查房時，要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。醫(yī)師報告簡要病歷、病情并提需要解決的問題，主任（副主任）或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真做好記錄。

5、查房內(nèi)容：

（1）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房要解決疑難病歷；審核新住院危重病人的診斷和治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

（2）主治醫(yī)師查房：要求對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其是新住院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師護(hù)士的反應(yīng)；傾聽病人的陳述；檢查病歷并糾正其中的錯誤的記錄；了解病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。

（3）住院醫(yī)師查房：要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新住院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人；檢查化驗報告，分析化驗結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑并寫出次日晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活方面的需要。

6、護(hù)士長組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量、研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。

7、院級領(lǐng)導(dǎo)及職能部門定期參加科室查房，指導(dǎo)和檢查科室查房工作落實情況，有效督促科室查房質(zhì)量不斷提高。

查對制度

1．臨床科室

(1)開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。(2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對"：擺藥后查。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。(3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

(4)用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精等限制藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

(5)輸血前，需經(jīng)兩人查對：

①查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破損。

②查輸血單位與血袋簽上供血者姓名、血型、血袋號、血質(zhì)量是否相符及交叉配血報告有無凝集。

③查病人床號、姓名、住院號及血型。

3、藥房

(1)配方時查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

(2)發(fā)藥時，查對藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

4、檢驗科

⑴采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

(2)收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗后查對目的、結(jié)果。(5)發(fā)報告時，查對科別、病房。

(6)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙檢”，一人工作時要重做一次。

(7)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量。

5、功能科 ⑴放射線

①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

②治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

③發(fā)報告時，查對科別、病房。

⑵心電圖、腦電圖、B超、超聲心動、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀～TCD、心向量等。

①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

③發(fā)報告時，查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對制度。

6、康復(fù)理療室

(1)各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

(4)針刺治療時，檢查針的數(shù)號和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

7、供應(yīng)室

(1)準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時，查對品名、消毒日期。(3)發(fā)器械包時，查數(shù)量、質(zhì)量清潔處理情況。

疑難病例討論制度

1、疑難病例是指：?、因癥狀復(fù)雜、體征多樣或多種疾病混雜致使臨床診斷在短時間內(nèi)難以確定的病患；②、經(jīng)過一段時間正規(guī)治療效果不佳的病患；?、尚不能得到準(zhǔn)確認(rèn)知的病患；④、因患者不能敘述或敘述不清、遺忘、查體不合作、提供虛假病例等原因不能確診的病患；⑤、在本院現(xiàn)有技術(shù)條件下診斷治療較為困難的病患。

2、門診患者就診三次不能得到確診的病員，門診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)主動收入住院治療。住院患者三日內(nèi)不能確診的病例，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提請科主任組織本科室內(nèi)疑難病例討論，七日內(nèi)不能確診的病例，科室應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)科申請組織全院疑難病例討論。科室疑難病例討論由科主任主持全科醫(yī)師進(jìn)行討論，科主任可以根據(jù)疑難病例的具體情況決定是否邀請其他科室參加，全院疑難病例討論由醫(yī)務(wù)科組織主持討論，凡被邀請參加的科室和人員均不得以任何理由拒絕參加。

3、討論前主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病例資料準(zhǔn)備工作，并主動邀請參加討論的其他醫(yī)師成員對病員進(jìn)行詢問、查體、閱讀病歷和其他檢查資料。凡全院性的疑難病例討論，病例提供科室應(yīng)當(dāng)將病例資料提前一天交到醫(yī)務(wù)科，打印后發(fā)給參加討論人員。病例資料摘要的具體內(nèi)容包括：討論時間、地點、邀請參加人員、主持人、病例一般情況、簡要病史、主要陽性體征和重要的陰性體征、重要的輔檢結(jié)果、臨床初步診斷、住院診治經(jīng)過、現(xiàn)在病員情況、討論的主要目的等。

4、討論的程序：主管醫(yī)師匯報病歷，對該病例提出討論的理由與目的并初步分析意見；科室其他醫(yī)師發(fā)表診治分析意見；科室主任發(fā)表診治分析意見；對各自發(fā)表的診治分析意見進(jìn)行討論，并形成較為一致的診治意見；科主任做總結(jié)性發(fā)言，盡可能明確疾病的診斷、提出治療方案。如討論不能形成一致診斷意見和提出明確的治療方案，本次討論會應(yīng)提出有益于診療的醫(yī)學(xué)建議。

7、主管醫(yī)師應(yīng)作好科室疑難病歷討論會議記錄，并在會后將討論形成一致意見或決議以疑難病例討論的題目記入病歷中并科主任簽字，全院性疑難病例討論，除科室應(yīng)作好記錄外，醫(yī)務(wù)科亦應(yīng)作好記錄。

8、醫(yī)療質(zhì)量管理小組將不定期對科室疑難病例討論情況進(jìn)行督查，并納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系，進(jìn)行考評，促使疑難病例討論質(zhì)量提高。

急、危、重病人搶救及報告制度

1、凡病情危重，短期內(nèi)可能危及生命者均應(yīng)積極進(jìn)行搶救。

2、搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)師、科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者，無經(jīng)濟(jì)來源者）須立即報告醫(yī)務(wù)科及業(yè)務(wù)院長。

3、在搶救過程中，應(yīng)按規(guī)定做好各項搶救紀(jì)錄，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記。

4、搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準(zhǔn)備工作，隨時檢查，隨時補(bǔ)充。確保藥品齊全、儀器性能完好，保證搶救工作的順利進(jìn)行。

5、搶救時，護(hù)理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。護(hù)士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真、仔細(xì)核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經(jīng)二人核對后方可棄去。搶救完畢立即督促醫(yī)生據(jù)實補(bǔ)寫醫(yī)囑。危重病人就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后，方可移動。

6、搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補(bǔ)充，急救物品完好率要達(dá)到100%。

7、認(rèn)真書寫危重病人搶救登記本，字跡清晰、項目齊全、內(nèi)容真實全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程，確保記錄的連續(xù)性、真實性和完整性。

8、凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備，隨叫隨到。科室之間支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強(qiáng)搶救工作。

9、危重病員搶救醫(yī)療活動，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的糾紛。

分級護(hù)理制度

住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理登記并下達(dá)醫(yī)囑，分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。護(hù)理人員要在患者床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級標(biāo)識。

1、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：

（1）、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

（2）、重癥監(jiān)護(hù)患者；

（3）、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

（4）、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（5）、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

（6）、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

（7）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：

（1）、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

（2）、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（3）、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

（4）、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；

（5）、保持患者的舒適和功能體位；

（6）、實施床旁交接班。

2、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：

（1）、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：

（1）、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；

（5）、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

3、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理:（1）、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）、生活部分自理的患者

對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：

（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施；

（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。生活部分自理的患者。

4、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：

（1）、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（2）、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：

（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

手術(shù)分級管理制度

1、醫(yī)院根據(jù)本院實際情況，對各科室手術(shù)按照其技術(shù)難度、風(fēng)險程度等劃分為特大手術(shù)級、大手術(shù)級、中等手術(shù)級、小手術(shù)級四級，此等級分類與醫(yī)師職稱無關(guān)。

2、分級管理范圍包括各類手術(shù)、麻醉、介入治療等有創(chuàng)操作項目。

3、醫(yī)院實行手術(shù)分級管理范圍要與醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)，與匹配的技術(shù)能力相一致。

4、嚴(yán)格執(zhí)行中等以上手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論的管理措施，5、各級手術(shù)醫(yī)師要尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，由手術(shù)醫(yī)師向患者及其家屬就患者病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及科采取的措施等進(jìn)行充分、明確的術(shù)前告知，并有簽字認(rèn)可。

6、如果手術(shù)過程中手術(shù)方式因故需要變更時，需要向家屬交代并簽字同意后方可進(jìn)行。對患者實施新開展的手術(shù)技術(shù)須征得患者及其家屬同意。

7、手術(shù)記錄由手術(shù)者負(fù)責(zé)術(shù)后24小時內(nèi)完成書寫，詳細(xì)記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量等，術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由手術(shù)者負(fù)責(zé)在術(shù)后8小時內(nèi)完成書寫，除記手術(shù)的重點內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、標(biāo)本去向等內(nèi)容。

8、手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限（包括：決定手術(shù)治療方式、參加手術(shù)人員及具體分工）?、小手術(shù)由高年資住院醫(yī)師審批；②、中等手術(shù)經(jīng)科室討論后由主治醫(yī)師審批；?、大手術(shù)經(jīng)科室或全院討論后由主任（副主任）醫(yī)師或科主任審批；④、特大手術(shù)經(jīng)科室或全院討論后由主任（副主任）醫(yī)師或科主任報醫(yī)院職能部門審批；⑤、節(jié)假日、夜班急診手術(shù)、超出本人手術(shù)權(quán)限范圍的應(yīng)立即請示具備權(quán)限的上級醫(yī)師或科主任審批。

9、未列入手術(shù)名錄的手術(shù)名稱及級別，由科主任報醫(yī)院職能部門審批確定。

術(shù)前病例討論制度

1、必須進(jìn)行術(shù)前討論的手術(shù)類別包括：?、手術(shù)分級為三級、四級；②、技術(shù)難度達(dá)到或接近三級、四級手術(shù)難度；?、術(shù)前診斷不明；④、術(shù)前不能確定手術(shù)方式；⑤、可能導(dǎo)致殘疾或死亡等風(fēng)險較大；⑥、破壞性較大；⑦、需完整摘除某重要器官或裁肢；⑧、新開展的手術(shù)。

2、術(shù)前討論的內(nèi)容應(yīng)包括：盡可能明確術(shù)前診斷，掌握手術(shù)適應(yīng)癥、完成術(shù)前準(zhǔn)備、確定術(shù)式、麻醉選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況及應(yīng)對措施，明確術(shù)后需重點觀察或監(jiān)護(hù)事項、護(hù)理要求等。

3、急診手術(shù)不需要術(shù)前討論，但需報科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師批準(zhǔn)，特殊情況下應(yīng)由科主任報請醫(yī)院職能部門或分管業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)、備案。

4、由科主任主持全科討論，全科醫(yī)師、護(hù)士長、麻醉科、手術(shù)室護(hù)士等有關(guān)人員參加，科主任可以根據(jù)死亡病例的具體情況決定是否邀請其他科室參加，凡被邀請參加的科室和人員均不得以任何理由拒絕參加。

5、討論前主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病例資料準(zhǔn)備工作，并主動邀請參加討論的其他醫(yī)師成員對病員進(jìn)行詢問、查體、閱讀病歷和其他檢查資料。凡全院性的術(shù)前討論，病例提供科室應(yīng)當(dāng)將病例資料提前一天交到醫(yī)務(wù)科，打印后發(fā)給參加討論人員。病例資料摘要的具體內(nèi)容包括：討論時間、地點、邀請參加人員、主持人、病例一般情況、簡要病史、主要陽性體征和重要的陰性體征、重要的輔檢結(jié)果、臨床初步診斷、診治經(jīng)過、現(xiàn)在病員情況、討論的主要目的等。

6、討論的程序：主管醫(yī)師匯報病歷，對該病例手術(shù)治療的初步意見；科室其他醫(yī)師發(fā)表分析意見；科室主任發(fā)表分析意見；對各自發(fā)表的手術(shù)治療意見進(jìn)行討論，并形成較為一致的手術(shù)治療意見；科主任做總結(jié)性發(fā)言，盡可能明確手術(shù)治療方案及相關(guān)處理意見。

7、主管醫(yī)師應(yīng)作好科室術(shù)前討論會議記錄，并在會后將討論形成一致意見或決議以術(shù)前病例討論的題目記入病歷中并科主任簽字，全院性術(shù)前討論，除科室應(yīng)作好記錄外，醫(yī)務(wù)科亦應(yīng)作好記錄。

8、醫(yī)療質(zhì)量管理小組將不定期對科室術(shù)前病例討論情況進(jìn)行督查，并納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系，進(jìn)行考評，促使術(shù)前病例討論質(zhì)量提高。

死亡病例討論制度

1、在本院住院期間因各種原因死亡的病例必須進(jìn)行死亡病例討論。

2、死亡病例討論一般在死亡后七日內(nèi)進(jìn)行，特殊死亡病例、可能或已經(jīng)引起醫(yī)療糾紛的病例應(yīng)當(dāng)在三天內(nèi)及時進(jìn)行討論。

3、死亡后進(jìn)行了尸檢的病例，先在死亡后三天內(nèi)進(jìn)行一般死亡討論外，還應(yīng)當(dāng)在病理報告后再進(jìn)行正式死亡討論。

4、由科主任主持全科討論，全科醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)人員參加，科主任可以根據(jù)病例具體情況決定是否邀請其他科室人員參加。凡被邀請參加的科室和人員均不得以任何理由拒絕參加。

5、如遇特殊病例（尤其有醫(yī)療糾紛）進(jìn)行死亡病例討論，應(yīng)報請醫(yī)務(wù)科人員參加。

6、死亡病例討論的目的是盡可能明確死亡原因，探討該病例在住院診治及搶救過程中有何經(jīng)驗教訓(xùn)，以進(jìn)一步提高臨床診治和搶救工作水平。

5、討論前主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好死亡病例資料準(zhǔn)備工作，凡全院性的死亡討論，病例提供科室應(yīng)當(dāng)將病例資料提前一天交到醫(yī)務(wù)科，打印后發(fā)給參加討論人員。病例資料摘要的具體內(nèi)容包括：討論時間、地點、邀請參加人員、主持人、病例一般情況、簡要病史、主要陽性體征和重要的陰性體征、重要的輔檢結(jié)果、臨床診斷、死亡診斷、住院診治經(jīng)過、搶救過程等。

6、討論的程序：主管醫(yī)師匯報死亡病歷，對該死亡病例的初步分析意見；科室其他醫(yī)師發(fā)表分析意見；科室主任發(fā)表死亡分析意見；對各自發(fā)表的死亡分析意見進(jìn)行討論，并形成較為一致的死亡原因意見；科主任做總結(jié)性發(fā)言，盡可能明確死亡原因。

7、主管醫(yī)師應(yīng)作好科室死亡病例討論會議記錄，并在會后將討論形成一致意見或決議以死亡病例討論的題目單頁記入病歷中并科主任簽字，全院死亡病例討論，除科室應(yīng)作好記錄外，醫(yī)務(wù)科亦應(yīng)作好記錄。

8、醫(yī)療質(zhì)量管理小組將不定期對科室死亡病例討論情況進(jìn)行督查，并納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系，進(jìn)行考評，促使死亡病例討論質(zhì)量提高。

病歷書寫規(guī)范與管理制度

1、病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴(yán)肅認(rèn)真、實事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷。

2、病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：（1）、住院病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需要復(fù)寫、修改的除外）。門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色或黑色圓珠筆。

（2）、病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。

（3）、各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制。

（4）、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，重點突出，邏輯性強(qiáng)，文字工整，字跡清晰，標(biāo)點正確。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

（5）、病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認(rèn)真填寫，不得遺漏。無內(nèi)容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。

（6）、病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。

2、實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

3、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師認(rèn)定后書寫病歷。

4、上級醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。

5、各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號。疾病診通用的疾病名稱，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。不得寫化學(xué)分子式（如NaCL），不得寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q（如支擴(kuò)、高心等）。

6、計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。

7、診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱，應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。

（1）． 診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。

（2）． 若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。（3）． 若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)并簽名。

8、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。

9、化驗報告單應(yīng)按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應(yīng)分門別類另紙粘貼。

10、對于各科的多發(fā)病、常見病可使用專科專病表格式病歷，但表格式病歷的設(shè)計應(yīng)報經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審核批準(zhǔn)，以求統(tǒng)一。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求，并包括本專科專病的全部內(nèi)容。科研所需的入院記錄不得列為住院病歷。

11、因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。

12、住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。

13、進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士）輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細(xì)描述）不少于5份。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé)。

14、病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級考核的必備項目。

值班、交接班制度

1、病區(qū)值班需有一、二線人員。病區(qū)均實行２４小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交班醫(yī)師在交班前應(yīng)完成本班的診斷、治療、記錄等工作，若未完成，交班時應(yīng)說清楚事由，并征得接班人同意，方能離崗。交接班的基本內(nèi)容：①新入院、病危、當(dāng)日手術(shù)后及死亡的病例；②病情發(fā)生重要變化的病例；③可能發(fā)生（或已發(fā)生）醫(yī)療糾紛的病例。

2、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，在科室交接班記錄本上雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。

3、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，同時作好急、危、重患者病情觀察及處理，并作相應(yīng)的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。遇有需主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班、醫(yī)教科及值班領(lǐng)導(dǎo)。

4、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往處理。二線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，若一線值班醫(yī)師因出診、會診、搶救等情況需離開病區(qū)時，應(yīng)立即通知二線。二線值班醫(yī)師接到請求電話時應(yīng)立即前往，10分鐘內(nèi)到位。

5、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，若需急診手術(shù)，此時病區(qū)有緊急處理事項時，應(yīng)由備班進(jìn)行及時處理。

6、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各項工作中。

2、醫(yī)院要建全包括院級、科二級質(zhì)量管理體系,配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

3、質(zhì)量管理的主要內(nèi)容包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

4、醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織(例如醫(yī)療質(zhì)量管理小組、病案管理小組、藥事管理小組、醫(yī)院感染管理小組、輸血管理小組）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限分明，定期開展會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

5、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

6、臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

7、根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實踐，建立切實可信的質(zhì)量管理方案。

8、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。

9、對病歷質(zhì)量管理要重點加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實時監(jiān)控與管理。

10、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)務(wù)人員“三基”必須人人達(dá)標(biāo)。

10、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)控制和終末質(zhì)量管理。

12、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

傳染病疫情登記報告制度

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)、宣傳、貫徹、執(zhí)行《傳染病防治法》和《實施辦法》。通過學(xué)習(xí)，促使醫(yī)務(wù)人中牢固樹立防病治病的法制觀念，嚴(yán)格按照衛(wèi)生法規(guī)辦事，做好責(zé)任區(qū)范圍內(nèi)法定傳染病的報告工作。

2、每位醫(yī)務(wù)人員應(yīng)牢記法定傳染病的類別和病種，熟練掌握流行規(guī)律與防治防治措施。堅決按《傳染病防治法》和《實施辦法》規(guī)定的甲類傳染病城市6小時，農(nóng)村12小時；乙類傳染病城市12小時，農(nóng)村24小時；丙類傳染病城市和農(nóng)村都在24小時內(nèi)的時限，以最快的通訊方式向衛(wèi)生防疫部門上報疫情。

3、診治疾病的醫(yī)務(wù)人員、檢驗人員，一旦發(fā)現(xiàn)立法的初診傳染病患者，應(yīng)立即電話報告院防保科（傳染病專管員），并及時、完整、準(zhǔn)確地填寫好傳染病報告卡，并項目齊全的登記于傳染病報告登記簿，將疫情卡片以最佳的報告形式上報順慶區(qū)衛(wèi)生防疫站，嚴(yán)防漏登、漏報。

4、責(zé)任疫情報告人不得隱瞞、謊報或者授意他人隱瞞、謊報疫情，違者按《傳染病防治法》與《實施辦法》和《刑法》的有關(guān)條款給予懲處。

醫(yī)療安全管理制度

1、各病房要嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制：主任或副主任醫(yī)師每周查房二次，沒有高級職稱的由科主任代理；主治醫(yī)師每日查房一次；住院醫(yī)師執(zhí)行24小時負(fù)責(zé)制，同時做好一切查房記錄。

2、對疑難重危病人要及時組織科內(nèi)病歷討論或組織院內(nèi)外會診。

3、對死亡病歷要進(jìn)行及時討論以總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，進(jìn)一步提高診療水平。

4、對住院病人的一切技術(shù)性操作，要按照各級各類專業(yè)技術(shù)人員職責(zé)范圍進(jìn)行；對復(fù)雜、疑難或有一定危險性的操作，要在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，決不允許進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)生單獨處理。

5、嚴(yán)格手術(shù)分級制度，堅決杜絕越級、越格手術(shù)，對一些重大破壞性手術(shù)（如臟器部分或全部切除、肢體切除等）及新開展的手術(shù)應(yīng)報醫(yī)院職能部門及分管院長審批。

6、堅決杜絕做非專業(yè)性手術(shù)。

7、手術(shù)病人，術(shù)前應(yīng)對診斷、術(shù)式進(jìn)行反復(fù)討論，對術(shù)中可能發(fā)生的意外或并發(fā)癥要有防范措施，要把可能發(fā)生的一切危險與預(yù)后情況向病人親屬或單位領(lǐng)導(dǎo)說清楚、講明白，要在親屬完全同意手術(shù)并同時在手術(shù)協(xié)議書簽字蓋章（手印）后方可安排手術(shù)。門診手術(shù)或急癥手術(shù)參照此程序執(zhí)行。

8、對當(dāng)日手術(shù)病人，手術(shù)室人員和手術(shù)醫(yī)師要陪同病人一同進(jìn)入手術(shù)室直至結(jié)束后將病人安全送回病房為止；只有手術(shù)者本人有權(quán)向病人家屬講解或答疑，不允許他人隨意解釋或答復(fù)。

9、手術(shù)麻醉科接到急癥手術(shù)電話或通知后，做好一切手術(shù)準(zhǔn)備，不允許以任何理由拒絕手術(shù)或延誤時間。

10、各種手術(shù)標(biāo)本（含冰凍標(biāo)本）要由手術(shù)醫(yī)師及時送病理科，病理科要及時寫出書面報告。

11、凡住院病人，未經(jīng)科主任批準(zhǔn)不準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或到院外做任何檢查或處理，不準(zhǔn)擅自外出或回家，未經(jīng)科主任同意不準(zhǔn)出具住院病人的病情材料或證明。

12、對死亡或有爭議病歷，在未做出妥善處理前要由科主任保管，不準(zhǔn)私自涂改偽造，不準(zhǔn)外借或復(fù)印，涉及上級醫(yī)療行政部門或公、檢、法、律師需調(diào)閱材料者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)科或分管院長批準(zhǔn)。

13、各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

14、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

醫(yī)療差錯、事故登記報告處理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控科及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任護(hù)士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及時、準(zhǔn)確并及時組織討論總結(jié)。

2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報告。科室負(fù)責(zé)人及時向醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控科報告。發(fā)生嚴(yán)重差錯或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。

3、差錯、事故發(fā)生后，如不及時（當(dāng)即）匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

4、差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控科及其他有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并上報上級衛(wèi)生行政部門。

5、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控科在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

6、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部向死者家屬及時提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復(fù)意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，夏秋季不得超過24小時，冬春季不得超過48小時。

7、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。

8、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯事故的發(fā)生。

9、重大醫(yī)療過失行為導(dǎo)致3人以上病人死亡，10人以上人身損害的，要立即向衛(wèi)生局報告。合理使用抗生素管理制度

一、應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，根據(jù)藥物敏感實驗，選擇敏感的，毒副作用小的抗生素。

二、嚴(yán)格掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用，在使用過程中，應(yīng)注意監(jiān)測其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆。

三、盡量減少抗生素的使用不當(dāng)和對其的依賴性。

四、已確定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗生素。

五、發(fā)熱原因不明者，在弄清病原學(xué)診斷前，不用抗生素，以免影響臨床典型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。對于病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血送培養(yǎng)后，可試選抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來，再按藥敏指導(dǎo)用藥。

六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素。抗菌藥物的局部應(yīng)用，易造成耐藥菌株的產(chǎn)生，引起皮膚的過敏反應(yīng)，尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不宜使用。必要時，可用新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀等。

七、聯(lián)合使用抗菌素，必須有嚴(yán)格的指征。聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)能達(dá)到協(xié)同或相加的作用，并達(dá)到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生的目的。不可無根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，特別是起無關(guān)作用和拮抗作用的。抗生素聯(lián)合用藥的指征是單用一種抗生素不能控制的嚴(yán)重感染（包括敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、頑固性感染及需長期用藥防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的情況。一般以二聯(lián)為宜，β-內(nèi)酰胺類與氨基糖甙類宜聯(lián)合應(yīng)用。

八、選用抗生素要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

1、應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用毒副作用小的抗生素。

2、盡量能避免應(yīng)用廣譜抗生素，以防止引起宿主自身藥群失調(diào)，而導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。

3、對于感染特別嚴(yán)重者，可選按臨床估計的病原菌選擇抗生素。

4、對新生兒、老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應(yīng)謹(jǐn)慎選用抗生素及酌情調(diào)整給藥方案。

九、使用抗生素應(yīng)注意配伍禁忌及合理給藥。靜脈滴注時，抗生素之間，抗生素和激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影響，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)。抗生素的給藥時間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。

十、藥劑科應(yīng)定期統(tǒng)計各科抗生素消耗量及使用類型。按規(guī)定對某些抗生素實行限制性使用，并根據(jù)本院常見病原菌的耐藥譜，調(diào)整用藥，以保證抗生素的活力和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

十一、嚴(yán)格控制抗生素的預(yù)防使用。

1、禁止無針對性地、以廣譜抗生素作為預(yù)防感染的手段。

2、對無感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、糖尿病及接受侵襲性操作者，不必預(yù)防性使用抗生素。

3、風(fēng)濕性或先天性心臟病患者手術(shù)前后，可預(yù)防性使用抗生素，防止感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如果不能使用磺碳按類藥物，可考慮應(yīng)用抗生素。

4、外科手術(shù)的預(yù)防性用藥。

抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，主要用于手術(shù)中組織損傷嚴(yán)重、手術(shù)時間及疑為受細(xì)菌污染的手術(shù)。患者身體衰弱及免疫低下且對院內(nèi)感染易感者，手術(shù)前預(yù)防用藥，可以提高抗生素在手術(shù)中的血藥濃度，一旦有細(xì)菌侵入，可以得到有效控制。十二、一般感染時，抗生素使用至體溫正常或癥狀消失后72~96小時停藥，對于急性感染采用抗生素治療的病人，用藥后72小時臨床療效不顯著者，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用其它敏感藥物。

十三、為預(yù)防抗生素過敏反應(yīng)的發(fā)生，在使用B-內(nèi)酰胺類，青霉素類、頭孢菌素類等抗生素前，要詢問有無過敏史，并做皮內(nèi)試驗。氨基糖甙類除非有特殊指征，一般使用前不行皮內(nèi)試驗。

病人入、出院工作制度

1、醫(yī)院有各種各類疾病有收入院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度和程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。

2、醫(yī)師在實踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。

3、每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應(yīng)都包括有明確的住院日、入院時的病人身體狀態(tài)，精神狀態(tài)的評價，向病人進(jìn)行說明，取得理解與同意。

4、醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，病區(qū)要保持1-2張急診床位。

5、對于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全。

6、危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外、取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。

7、患者出院應(yīng)有本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)賬單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

8、醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的住院事項等信息服務(wù)。

9、每一位出院病人都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院注意事項以及康復(fù)指導(dǎo)等。

10、逐步做到由負(fù)責(zé)治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪。

11、病情不宜出院而病員或家屬要求主動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)報請科主任批準(zhǔn)，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院，經(jīng)主治醫(yī)師通知而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。

臨床各級醫(yī)師崗位職責(zé)

一、臨床科主任職責(zé)

1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。

2、制定本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。

3、領(lǐng)導(dǎo)本科人員對病員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作，完成醫(yī)療任務(wù)及上級指令性工作。

4、定時查房，共同研究解決重危、疑難病例診斷治療上的問題。

5、組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。

6、督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時處理差錯事故。

7、確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對業(yè)務(wù)相關(guān)科室的技術(shù)指導(dǎo)工作，幫助相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。

8、參加門診、會診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。

9、領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見。妥善安排進(jìn)修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作，組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。

二、臨床主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。

2、定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會診。

3、指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本訓(xùn)練。

4、擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。

5、定期參加門診工作，完成會診、出診任務(wù)。

6、運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗指導(dǎo)臨床實踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

7、督促下級醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。

8、指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科學(xué)研究工作。

三、臨床主治醫(yī)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任、副主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。

2、按時查房，具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診療操作。

3、掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時，應(yīng)及時處理，并向科主任匯報。

4、參加門診、會診、出診及值班工作。

5、主持病房的臨床病例討論及會診；檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書；決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。

6、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)；經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯事故；協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

7、組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)和運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗。

8、擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師工作。

四、臨床住院醫(yī)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限、負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。擔(dān)任住院、門診、急診的值班工作。

2、對病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查執(zhí)行情況。

3、書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應(yīng)于病員入院后24小時內(nèi)完成。檢查和改正實習(xí)醫(yī)師的病歷記錄，并負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員的病案小結(jié)。

4、向主治醫(yī)師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見。

5、住院醫(yī)師對所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前做好交班工作，對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。

6、參加科內(nèi)查房，除上午查房外對所管病員每天至少巡視3次，上午下班前、下午上班后及下班前各1次。科主任、主治醫(yī)師查房時，要詳細(xì)匯報病員的病情和診療意見，請他科會診時，應(yīng)陪同診視。

7、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯事故。

8、認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)、科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。

9、隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫(yī)療護(hù)理工作的意見，做好病員的思想工作。

10、在門診或急診室工作時，按門診、急診工作制度進(jìn)行工作。

口腔科3個制度

口腔科規(guī)章制度

1、學(xué)習(xí)有效的表達(dá)方式，加強(qiáng)與病人溝通，了解病人的需求，獲得病人的信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

2、全面檢查病人的口腔情況，詳細(xì)制定治療計劃，清楚而全面地向病人做解釋，保證病人充分理解和同意。

3、對每一項治療內(nèi)容的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都要準(zhǔn)確無誤地告訴病人，并協(xié)助病人制定支付計劃。

4、對就診病人全部實行電腦管理，每位病人一個ID號，認(rèn)真記錄病史，安順序就診。

5、工作人員進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴口罩，無關(guān)人員不得進(jìn)入治療室。

6、對所有用于口腔內(nèi)或接觸患部的器械（包括牙鉆、機(jī)頭、托盤等）均嚴(yán)格消毒。

7、進(jìn)行各項口腔治療手術(shù)前，應(yīng)用肥皂、流水洗手或用0.1%過氧乙酸等消毒液浸泡1-2 分鐘，必要時加戴無菌手套或指套。手術(shù)時必須戴無菌手套。

8、進(jìn)行各項治療操作時，必須思想集中，嚴(yán)肅認(rèn)真，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。違反操作規(guī)程所造成的自身傷害、醫(yī)療責(zé)任事故、技術(shù)事故及差錯，責(zé)任自負(fù)。

9、治療室內(nèi)的各項物品，均應(yīng)有固定的放置地點，專人保管，逐日檢查，隨時補(bǔ)充，及時更換。

10、門診所有設(shè)備、器械，須經(jīng)常檢查、加油、保養(yǎng)，并定期清點，防止損壞或遺失。

11、保持室內(nèi)整潔，每日治療室通風(fēng)30分鐘以上，紫外線空氣消毒。

12、清潔整頓應(yīng)在治療前、后進(jìn)行，治療中不得進(jìn)行，清潔地面時應(yīng)先拖后掃。

13、注射麻醉劑前應(yīng)首先詢問病人有無過敏史，并按常規(guī)要求作過敏實驗。

14、治療室內(nèi)應(yīng)備有常規(guī)急救藥品，并專人負(fù)責(zé)，每日檢查。

15、下班前應(yīng)檢查各診室及技術(shù)室，并切斷水、電總開關(guān)，防止發(fā)生意外。

口腔科消毒管理制度

1、室內(nèi)整齊無塵，濕式清掃，設(shè)器械清洗間和消毒間,專室進(jìn)行清洗消毒。

2、操作人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，操作時必須戴口罩、帽子、一次性手套,必要時戴防護(hù)鏡,每個病人必須更換手套、洗手。

3、手術(shù)器械必須滅菌處理，一人一份一用一滅菌，對不耐熱的器械用2%戊二醛浸泡10小時達(dá)到滅菌,所用戊二醛每周更換,并監(jiān)測使用中的濃度,留存?zhèn)洳?4、凡接觸病人傷口和血液的高危器材,如:手機(jī)、車針、擴(kuò)大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術(shù)刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料、根管器械等每人用后均采用高壓滅菌。滅菌后定位放置、專人保管，有效期內(nèi)使用。

5、治療盤、口鏡、牙墊、混汞機(jī)、X光機(jī)、印模、蠟塊等中度危險性物品必須消毒；汽、水槍、高速渦輪機(jī)鉆應(yīng)進(jìn)行常規(guī)預(yù)防性消毒。

6、一次性醫(yī)療用品在有效期內(nèi)使用，防止霉變及過期使用，口檢器械如鑷子、壓舌板、口鏡、探針、彎盤等可采用一次性用品，用后置入黃色垃圾袋中，封扎集中焚燒處理。

7、如反復(fù)使用的器械消毒、滅菌按照“去污染—清洗—消毒、滅菌”的程序進(jìn)行。

8、麻醉藥應(yīng)注明啟用時間，啟封后使用不超過24小時，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。

9、正確使用消毒劑。2%戊二醛浸泡器械時10小時達(dá)到滅菌、20分鐘達(dá)到消毒，戊二醛每周更換一次，并監(jiān)測使用中戊二醛濃度。

10、每日工作完畢后，用500mg/L的含氯消毒液擦洗各種物表和地面，每日用紫外線1—2次，時間為1小時。每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液、無菌物）。

口腔科醫(yī)生工作職責(zé)

1．對病人熱情接待，認(rèn)真檢查，精心治療。

2．認(rèn)真閱讀病人填寫的病史，及時發(fā)現(xiàn)對治療有關(guān)的全身病情、正在接受的治療和服用的藥物。

3．學(xué)習(xí)和掌握有效的表達(dá)方式，加強(qiáng)與病人溝通，掌握人心理狀態(tài)，取得病人的信任，建立良好而健康的醫(yī)生與病人的關(guān)系。

4．全面檢查病原體的口腔情況，不要受病人主訴的限制。5．詳細(xì)制定治療計劃，清楚而全面地向病人做解釋，保證病人充分理解和同意。

6．對每一項治療內(nèi)容的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都要準(zhǔn)確無誤地告訴病人，并協(xié)助病人制定支付計劃。

7．每個治療步驟都要詳細(xì)向病人解釋清楚，取得病人同意和配合，絕對不要在病人不同意的情況下開始治療。對某些治療內(nèi)容，要病人簽署“治療同意書”。病人如有不同意見，必須記錄在病歷上。

8．所有治療都必須保證病人在無痛，或?qū)⑼纯嘟档偷阶畹拖薅认逻M(jìn)行。不能以對病情有好處為由而強(qiáng)行進(jìn)行治療。對小兒治療尤其要給予高度重視，即使病兒家長要求，也必須婉言拒絕。

9．規(guī)范詳細(xì)地書寫病歷，不能簡單從事，以免導(dǎo)致日后的糾紛。10．嚴(yán)格檢查督促護(hù)士助手的規(guī)范服務(wù)，保證治療的質(zhì)量。11．對需要進(jìn)行治療后隨訪的病人，應(yīng)安排跟蹤隨訪。

12．遇到疑難病例和特殊病例，要及時報告，組織會診，制定治療計劃，按計劃治療，并隨時注意病情變化。

13．必須仔細(xì)閱讀和熟悉有關(guān)設(shè)備器材的說明書內(nèi)容，按說明書保養(yǎng)。14．在提高服務(wù)效率和保證治療質(zhì)量的前提下節(jié)約使用材料。15．努力學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。

第四篇：住院部危重病人搶救制度

危重病人搶救制度

1）要求：保持嚴(yán)肅，認(rèn)真，積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。2）病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室。

3）一切搶救物品器材和藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。在責(zé)任護(hù)士須每日核對物品，班班交接，做到賬物相符。4）工作人員必須熟練掌握各種器械，儀器的 性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

5）病人出現(xiàn)生命危機(jī)時，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6）參加搶救人員必須分工明確、緊密配合、聽從指揮、堅守崗位、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救措施規(guī)程。

7）搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可搬動。

8）及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品安瓶必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方棄去并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補(bǔ)醫(yī)囑。

9）對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。

10）及時與病人家屬或單位聯(lián)系。

11）結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理工作，及時補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

重危病人搶救制度

病區(qū)危重病人搶救制度

l、對病情危重的患者，各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)全力以赴，采取一切可以采

取的措施，盡力挽救病人的生命。

2、各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，向患者法定代理人或重要家屬詳細(xì)告知病情的嚴(yán)重性、預(yù)后、院方采取的搶救措施、需要代理人或家屬配合的方式等等，并向他們發(fā)出書面“病危通知書”，請收到者在“病危通知書”上簽字。“病危通知書”一式三聯(lián)，一聯(lián)交給患者代理人或直系親屬，一聯(lián)粘貼在該病人病歷上，另一聯(lián)送醫(yī)務(wù)處備案。

3、對重危病人要加強(qiáng)三級查房，住院醫(yī)師(含進(jìn)修醫(yī)師)應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時應(yīng)請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時查房。針對病情變化，及時采取措施，副主任以上醫(yī)師要在“病危通知”發(fā)出以后的三天內(nèi)，每天對該患者進(jìn)行查房，在病情需要時，隨時查房。查房內(nèi)容主要是病人當(dāng)前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法。在病人病情突變，進(jìn)行搶救時，應(yīng)由當(dāng)班最高年資醫(yī)師主持搶救工作。

4、要按要求及時寫好病程記錄，重危病人(報病危病例)每天要有病情記錄。要及時詳細(xì)記錄病情演變及搶救過程(注明參加搶救的人員以及起止時間、方法效果等)。

5、對重危病人，每天除了口頭交班，還要有書面交班，有的要進(jìn)行床邊交接班。

6、當(dāng)疾病涉及—個以上科室時，要及時邀請會診，涉及多科時，可組織全院大會診或進(jìn)行遠(yuǎn)程會診，必要時邀請院外專家會診。醫(yī)務(wù)處要做好院內(nèi)外大會診的組織、協(xié)調(diào)工作。

7、對重大的搶救病例，科室要成立搶救小組，由科主任任搶救小組組長；對特別重大的搶救病人，要成立全院搶救小組，由醫(yī)院分管院長任搶救小組組長。主管科室為主，各相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門一起參加，共同制訂研究搶救方案，根據(jù)病情變化，隨時調(diào)整治療措施。

8、醫(yī)技科室、后勤保障部門要為臨床第一線服務(wù)。滿足臨床搶救病人的需要。

9、節(jié)假日，科室要安排好足夠的醫(yī)療力量。

凡發(fā)生下列情況者，應(yīng)嚴(yán)肅處理：

1．搶救中不積極主動，不負(fù)責(zé)任，強(qiáng)調(diào)客觀而延誤搶救時機(jī)者。2．搶救中互相推誘，借故拒絕救治，造成不良政治影響者。3．聽到搶救召喚，而借故不到搶救現(xiàn)場，或召喚后久不到場，因而

延誤搶救時機(jī)者。

4．在搶救現(xiàn)場指責(zé)或埋怨，導(dǎo)致病員家屬告狀或引發(fā)糾紛者。

二、門急診重危病人搶救制度

(一)、急診搶救工作須組織健全，分工周密，參加搶救的醫(yī)護(hù)人員必須做到嚴(yán)肅認(rèn)真，分秒必爭。

(二)、搶救工作事先要有充分準(zhǔn)備，做好各種搶救的預(yù)案，搶救時應(yīng)快速、準(zhǔn)確，爭取時機(jī)，千方百計，盡最大努力，進(jìn)行搶救。(三)、搶救危重病員應(yīng)按照病情嚴(yán)重程度和復(fù)雜情況決定搶救組織工作。

1．一般搶救由有關(guān)科室值班醫(yī)師和當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)。

2．危重病員搶救應(yīng)由急診科主任(下班期間由值班醫(yī)師或科二線班人員)和急診科護(hù)士長組織搶救。

3．遇有大批傷病員、嚴(yán)重復(fù)合傷等情況時由急救科具體組織有關(guān)醫(yī)師共同搶救，并上報醫(yī)務(wù)處。啟動醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案。

4．對送到搶救室已經(jīng)呼吸和心跳停止的病人，除了向家屬或陪送人員交待病情以外心肺復(fù)蘇至少進(jìn)行30分鐘，如果無效須經(jīng)家屬或委托代理人同意（須有書面簽字），才能放棄搶救。

5．對送到搶救室是無名氏或經(jīng)濟(jì)困難者，先做必要的處臵，然后聯(lián)系家屬或有關(guān)部門，必要時報請醫(yī)務(wù)處、總值班。

(四)、急診室護(hù)士應(yīng)提高警惕，做好搶救準(zhǔn)備工作。遇有危重病員應(yīng)立即通知護(hù)士長，同時立即通知值班醫(yī)師，并及時給予必要的處理，如吸氧、吸痰、測體溫、血壓、脈博、呼吸等。

(五)、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)肅認(rèn)真，積極主動，聽從指揮，既有明確分工，又耍密切協(xié)作，避免忙亂，不得互相指責(zé)、埋怨。應(yīng)做到一科搶救，多科支援，一科主持，多科參加。

(六)、搶救工作中遇到有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，及時請示上級醫(yī)師，上級醫(yī)師要隨叫隨到，迅速參加搶救工作。

(七)、—切搶救工作和會診均要做好記錄，要求及時、準(zhǔn)確、清楚、扼要、完整，并必須注明執(zhí)行時間。

(八)、按照要求可執(zhí)行的口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚、尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時間等，護(hù)土要復(fù)述一遍，避免有誤，并及時記錄于病歷上，并補(bǔ)開處方。(九)、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓿、輸血空袋等用完后暫行保留，以便統(tǒng)計與查對，避免醫(yī)療差錯。

(十)、一切急救用品實行“四固定”制度(定數(shù)量、定地點、定人管理、定期檢查維修)，各類儀器要保證性能良好。急診室搶救物品一律不外借，值班護(hù)土要班班交接，并作記錄。用后歸放原處，清理補(bǔ)充。

(十一)、病員經(jīng)搶救病情穩(wěn)定或需轉(zhuǎn)入病房或手術(shù)室治療者，急診室應(yīng)派人護(hù)送，病情不允許搬動者，需專人看護(hù)或經(jīng)常巡視，對已住院的急癥病員定期追蹤隨訪，以利提高救治水平。

(十二)、對經(jīng)搶救病情穩(wěn)定，費(fèi)用不存在問題的病人，相關(guān)科室有空床應(yīng)優(yōu)先收治搶救室的病人；如在搶救室滯留超過48小時以上的上述病人，由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)相關(guān)科室病人收治工作。

(十三)、檢查總結(jié)，應(yīng)由急診科主任（或主管醫(yī)師）或護(hù)士長于搶救后組織總結(jié)。內(nèi)容如下：

1.病員到院后處理是否及時?正確? 2.組織是否得力? 醫(yī)護(hù)配合如何? 3.搶救中有何經(jīng)驗教訓(xùn)?(十四)凡發(fā)生下列情況者，應(yīng)嚴(yán)肅處理：

1.搶救中不積極主動，不負(fù)責(zé)任，強(qiáng)調(diào)客觀而延誤搶救時者。

2.搶救中互相推誘，借故拒絕救治，造成不良政治影響者。

3.聽到搶救召喚，而借故不到搶救現(xiàn)場，或召喚后久不到場，因而延誤搶救時機(jī)者。

4．在搶救現(xiàn)場指責(zé)或埋怨，導(dǎo)致病員家屬告狀或引發(fā)糾紛者。

第五篇：住院部年終工作總結(jié)

2011年麻陂衛(wèi)生院住院部年終工作總結(jié)

2011年在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下，我科全體醫(yī)護(hù)人員協(xié)調(diào)一致，在工作上積極主動，不怕苦不怕累，樹立較高的事業(yè)心和責(zé)任心，圍繞醫(yī)院中心工作，求真務(wù)實、踏實苦干、較好的完成了本科各項醫(yī)療、護(hù)理工作，取得了一定的成績，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、全體醫(yī)護(hù)人員積極樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀，發(fā)揚(yáng)黨的優(yōu)良傳統(tǒng)，牢固樹立“一切為患者服務(wù)”的理念，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，用“八榮八恥”的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范自己的言行，不斷提高思想道德修養(yǎng)，認(rèn)真開展自我批評。

二、全科醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真落實各項規(guī)章制度，核心制度，自覺遵守勞動紀(jì)律，做到小事講風(fēng)格，大事講原則，從不鬧無原則糾紛，工作中互相支持，互相理解，全科人員團(tuán)結(jié)務(wù)實，克服人手少、醫(yī)療任務(wù)繁重、保證正常工作的順利開展。

三、注重提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行三基培訓(xùn)，并隨機(jī)考試。每月定期召開科會，并進(jìn)行病案討論，提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

四、注重服務(wù)細(xì)節(jié)，提高病人滿意度堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的宗旨，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，落實醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范，在日常工作中要求醫(yī)護(hù)人員微笑服務(wù)，文明用語。每月對住院病人發(fā)放滿意度調(diào)查表，滿意度調(diào)查結(jié)果均在97%以上，也多次獲得患者的表揚(yáng)，并對滿意度調(diào)查中存在的問題提出了整改措施。要求醫(yī)護(hù)人員陪同并護(hù)送患者拍片、做B超、心電圖、幫助病人辦出院手續(xù)，提供一次性紙杯，幫助無家屬或年老的患者打開水。并對病人定期電話回訪，以細(xì)小優(yōu)質(zhì)的服務(wù)得到了病人及家屬的稱贊。

五、加強(qiáng)了對院內(nèi)感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行了院內(nèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度的消毒隔離制度。科室堅持了每日定期對治療室、病區(qū)病房進(jìn)行紫外線消毒并做好記錄。一次性用品使用后能及時毀形，集中處理，并定期檢查督促。病區(qū)治療室均能堅持用84消毒液拖地每日二次，病房內(nèi)定期用84消毒液拖地，出院病人床單進(jìn)行終末消毒。

一年來我科室雖然取得了一定的成績，但也存在一些不足，我們將在以后的工作中不斷的努力克服，并取得更大的進(jìn)步。