第一篇：食品安全的討論及企業商業倫理構建

食品安全的討論及企業商業倫理構建

摘要：近年來，重大食品安全問題頻頻出現，這不僅嚴重影響了人民的身體健康，更加威脅著中國的經濟發展和社會穩定。通過食品安全問題反射出來的在市場經濟條件下，中國企業經營中的問題從商業倫理的角度剖析食品安全問題產生的原因及治理思路。商業倫理是商業活動中影響人們行為的重要因素之一，是否遵守商業倫理關系到企業及其利益相關者的各自利益，在逐利而為的市場經濟中，企業如何面對商業倫理的挑戰，關系到企業能否可持續發展，也關系到企業的信譽。

關鍵詞：食品安全；商業倫理；原因；構建思路

前言

商業倫理是商業活動中組織或個人的商業倫理行為，處理各種關系時應該遵循的行為規范和規則。

隨著經濟社會的發展和人民生活水平的提高，人們對于消費品質的要求越來越高。城鄉居民的食品消費已經進入一個新的結構升級時期，食品的充饑性作用已經逐漸不再作為人們的關注焦點，取而代之的是食品是否安全、是否營養、是否健康的問題。而企業的發展也應該向健康、可持續發展。

1．食品安全與中國企業經營中的商業倫理問題現狀

食品安全的現狀與企業經營中的商業倫理問題息息相關，正是因為企業商業倫理問題的出現而導致如食品安全等公共問題的大量出現。

1.1食品安全現狀

從地溝油、合成豬血、假豆腐，到瘦肉精、毒大米、毒豇豆、染色饅頭；再從吊白塊、敵敵畏、蘇丹紅，到三聚氰胺、洗蝦粉、一滴香等，這些不斷出現的新名詞無一不在社會上引起軒然大波。一系列的食品安全事件使老百姓憂心忡忡，嚴重挫敗了消費者的消費信心，以致有的人產生了“吃動物怕激素，吃植物怕毒素，喝飲料怕色素，能吃什么心中沒數”的恐懼心理。

1.2中國企業經營中的商業倫理問題現狀

一系列的食品安全事件考驗的是市場經濟條件下企業的社會責任，食品安全問題暴露出的是我國企業經營中的商業倫理的缺失。

倫理是處理各種關系時應該遵循的行為規范和規則，企業作為對社會有重要影響的群體組織，在處理各種關系時必然有其必須遵守的行為規范，在經營發展壯大過程中也需要遵守一定的企業倫理標準。然而，在市場經濟條件下，面對激烈的競爭，我國當前相當一部分企業無視商業倫理的約束，未能履行企業的社會責任。從食品安全看企業商業倫理問題的成因

市場經濟條件下，任何企業都不能脫離市場機制的約束，都要通過市場上自由競爭和自由交換來實現資源的優化配置，并受到國家宏觀調控的影響，才能讓企業更好的、可持續地發展下去。然而，市場在配置資源時是存在局限性，政府在企業出現不倫理現象時，沒有及時有效地進行處理，以及新聞媒體的不真實報道等，這些都是企業經營中出現諸如食品安全等倫理問題的原因。

2.1市場的自發性和盲目性

市場的盲目性會導致企業過分追求短期利潤最大化。責任意識淡薄的企業是以贏利為目的的經濟組織，以追求利潤最大化為最終目標。這使得部分企業經營者以“利潤最大化”為重，完全沒有考慮以什么方式取得經濟效益，沒有意識到當前追逐短期利潤的行為將會危害未來的長遠利益。在這種“趨利”觀念的引導下，部分企業經營者缺乏社會責任感，社會責任意識淡漠。

有些經營者認為企業倫理和社會責任是大企業的問題，應該在企業發展壯大以后再去關注，企業只要能維持良好的生產效益，能給員工發放工資，創造更高的利稅收入，就是對社會盡到了自己的責任。正是這些觀點，促使企業做出以次充好、虛假廣告等欺詐消費者的行為，造成市場秩序的混亂，也斬斷了企業后續發展的道路，造成了更深層次的倫理危機。

2.2市場信息不對稱

由于市場經濟主體的獨立性和分散性，使市場信息不能總是被所有市場參與者所掌握，導致作為交易主體的賣方掌握更多的信息，從而使買方陷入不確定的環境中。市場信息的不對稱直接導致逆向選擇和道德風險。

在食用消費品市場上，賣方往往掌握更多的產品知識、法律知識及供求信息。為了追求更高的利潤，賣方的企業經營者便利用這些信息，在市場交易中打法律“擦邊球”，相對于迅速發展的經濟建設，我國的法制建設相對落后，一些法律規定不十分明確，給了不良商業行為鉆法律空子的機會，一些食品企業為了自己的私利，不惜使用各種手段來達到競爭中取勝。如社會上假冒偽劣現象時有發生，食品企業的三角債問題、不遵守合同、不守信用等問題層出不窮，以此謀取利益。而作為消費者的買方，由于缺乏相應的法律和產品知識，加之消費能力偏低，選購的食用消費品安全性尚能得到更好的保障。

2.3 市場不能提供公共產品和公共服務

公共產品具有非競爭性和非排他性，任何一個企業都是不愿意也是不能夠向社會提供的，只有政府組織才能夠肩負起提供社會需要的公共產品和服務的責任。政府的服務職能就表現在補充市場調節的不足的問題上。在食品市場上，只有政府能夠提供市場信息、完善食品行業法律法規、監督管理食品企業的生產經營。然而，相當一部分地方政府基于地方保護主義，袒護違規經營的企業，包庇縱容違背商業倫理的地方企業；某些行業組織也屈從于利益，沒有真正起到溝通政府、企業和市場的作用

2.4 政府對企業的倫理建設重視不夠

政府宏觀調控的力度不夠，為食品企業的道道失范行為打開了方便大門。企業在政府尚不能涉及到或力度不夠的領域, “經濟人”理性追求利潤最大化思想影響,背道德、違背政策的行為隨處可見。相關政府部門幾乎在每一起重大事件中，基于地方保護主義，袒護違規經營的企業，包庇縱容違背商業倫理的地方企業。某些行業組織也屈從于利益，沒有真正起到溝通政府、企業(行業)和市場的橋梁與紐帶作用，這往往給社會民眾造成心理上的重創，使得無論結果如何，民眾可能出現“寧可信其有，可信其無”的消極心態。如果政府監管及時有力、準確有效、堅持從道德層面到法律層面追究責任的話，這樣會給企業之間的惡性競爭形成相當大的威懾力。

2.5 不少食品企業管理者和員工倫理意識淡薄

現階段我國食品企業倫理教育滯后，即使是 MBA、EMBA等專業的商業教育中，強調的最多的就是戰略、經營、管理、關系、商業倫理道德課也是缺席的，或者僅僅是象征性的，沒有得到應有的重視。一方面，食品企業負責人對商業倫理了解不多，企業負責人把不道德行為歸因于社會環境；另一方面，食品企業員工對企業無感情，責任意識淡薄，更多關心的是自己的利益，對企業的發展不感興趣。食品安全問題是一場波及全民的問題，消費者對企業的嚴重不信任就會對企業毫無忠誠度可言。

2.6 新聞媒體的商業利潤與社會責任失衡

近年來，一系列損害公共利益的食品黑幕頻頻曝光，而引爆一個個在食品行業中存在已久的定時炸彈的正是媒體輿論。但是由于傳統媒體在面臨市場化后的生存壓力，許多傳統媒體已經自動放棄了責任，要么一味為良莠不齊的企業鼓吹代言，要么故意炒作、甚至斷章取義地故意放大某些事件。比如將含有微量二惡烷直接說成是“致癌”，達到聳人聽聞的效果；而新興的網絡媒體、手機媒體等，其生存環境更為混亂和惡劣，更把網絡營銷和“刪負面帖”發展成為主要的盈利來源；更有為了追求商業利益，對食品安全事件應該報道的是一味地隱瞞事實真相，甚至把壞的說成好的，治理思路探索

在中國食品安全問題中顯露出的是企業嚴重缺乏商業倫理建設，這不僅體現在企業本身，也關系到社會輿論和相關政府部門的有些做法，這更讓企業的商業倫理建設變得刻不容緩，因為只有建立健全企業的倫理制度，才有可能讓企業實現良性的發展，并更好的保護消費者的合法權益不受到侵害。據此，我有如下幾條建議：

3.1 加強企業誠信體系建設，建立企業誠信信息庫

要重視社會輿論的監督作用，加大正面典型的宣傳及對不負責任的企業及時曝光的力度。建立和不斷完善企業誠信信息庫，對于曾發生食品安全責任事故的企 業予以存檔并定期公布。通過以上措施，增加企業不履行社會責任的經濟成本和社會成本，使企業意識到企業承擔社會責任生產優質產品，從短期來看，好像增加了成本，但從長遠來看，卻為企業開拓了更為廣闊的市場空間。

3.2 加強市場信息披露

通過各種手段向廣大消費者宣傳、普及產品、市場、法律等方面的知識和信息產品知識和市場信息方面，可以通過網絡、電視、報紙等工具，使消費者了解更多的產品安全常識和市場交易信息，提高辨別能力，自覺抵制問題食品；另外還可以通過制定和細化一系列法律法規，形成完善的消費者權益保護法律體系。加強法律的普及和運用，切實發揮保護消費者權益的目的。

3.3 加快政府職能的轉變，切實履行好監管職責

加強食品安全監管應當成為政府抓生產的頭等大事。要建立科學、完善的產品安全標準系統，使之與國際標準相接軌；規范生產經營者的行為，對無證生產加工行為堅決取締，嚴厲打擊制假售假的違法犯罪活動。

我們應該意識到，在食品安全問題中，政府扮演著食品安全“守門人”角色，這個角色中除了通過健全立法、加強監管等方式來盡其職責，還應通過加強行政監管人員道德修養教育。

3.4 加強商業倫理制度建設

建立和完善商業法律法規體系。立法部門應立足我國社會主義市場經濟運行的實際情況，以出現的各種商業倫理問題為出發點。借鑒國外的商業法律法規，科學、嚴謹、系統、實事求是地建立和完善商業法律法規，加強立法工作。真正做到使市場經濟有法可依。對違反商業倫理的行為，要在法律上給予制裁，而不僅僅是在媒體上進行譴責，要讓所有企業都認識到違反商業倫理行為是全社會都不能容忍的行為。

要做到司法公正，則要進一步完善司法機關的職能劃分和機構設置，形成權責分明、相互配合、相互制約的司法工作體制。對于違反商業法律法規的商業行為，司法機關要公正行使司法權，不受其它國家機關、社會團體和個人的非法干預, 嚴厲懲處商業違法行為。對于違反商業法律法規的不法行為，按照“以事實為依據、以法律為準繩” 的原則給予懲處，杜絕徇私枉法、違法不究,做到法律面前人人平等。

3.5 加強專業的商業倫理教育

商業倫理教育應該在高等院校的管理專業學生中普及，在學生的學習過程中學習商業倫理課程，讓學生在學習階段就知道商業倫理對于未來工作、行業、個人發展的重要性。

對企業領導者要進行商業倫理教育。因為領導者具有示范作用，是整個企業的風向標，領導者的高尚的倫理行為會引導下屬效仿。同時，重視道德領導力建設，領導要把員工的利益放在心上，公平決策；與員工探討商業倫理問題，共同制定企業的商業倫理標準建立獎勵和懲罰體系使企業上下達成一致的意見；考察、學習業內商業倫理建設工作比較好的公司企業學習其先進的思想、方法。

3.6 新聞媒體要擺正位置，加強社會輿論監督

新聞媒體要正確地看待商業利潤，要努力發揮媒體應該要盡到的責任。不應一切行動因

利益，要把社會責任始終放在重要位置；傳統媒體和新興媒體在市場競爭中應好好把握方向，不能因為生存條件的惡劣就放棄媒體應該有的責任。

現代企業以什么樣的方式獲得要成功建立商業倫理，離不開輿論的引導。我們應當有效利用媒體和輿論的正面力量進行商業倫理的倡導，輿論的力量是巨大的。要加強全社會的商業倫理宣傳，讓廣大消費者對商業倫理有個清晰的認識，當遇到企業的違反商業倫理的行為時可以迅速反饋到全社會，讓社會輿論譴責其可恥的行為。同時，新聞媒體也可以起到監督、提醒的作用，定期揭露企業的違反商業倫理的行為。結語

食品作為我們生活最重要的必須品，在如今的市場條件下，我國的食品市場為人民物質生活水平的提高和社會主義經濟的發展提供了很好的條件。但是，現在關于食品安全的問題卻層出不窮，這讓我么應該更加注重企業的倫理建設問題，不僅僅是建立一套制度，而應是實實在在的去執行；相關政府部門和新聞媒體應該要正確對待自身的社會責任，應該時時刻刻把人民的利益放在首位，并努力維護市場經營的正常持續。

參考文獻

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第二篇：企業工傷處理案例討論及知識培訓

企業工傷處理案例討論及知識培訓教材

案例1：

A公司一員工晚班下班之后，駕駛電動車回家，因光線不好，跌入路邊河內，不幸遇難。經交警部門認定該員工的事故傷害不存在第三人侵權，該員工承擔全部責任。經了解，公司為該員工買了工傷保險和意外傷害險。A公司經初步判斷認定不是工傷，因而沒有采取任何行動。

該員工家屬隨即帶領很多親友聚集公司門前，向公司提出3個要求：第一、因天氣炎熱，為防止尸體腐爛，要求公司出具書面材料，同意家屬將該員工給予火化；第二、要求該公司墊支喪葬費；第三、要求公司在該員工出殯時派車協助。

該員工家屬后來向公司提出賠償要求，要求公司一次性支付賠償款13萬元，公司依舊拒絕，后來雙方經過協商，公司答應一次性支付該員工家屬人民幣3萬元，得到該員工家屬同意。于是該公司領取了該員工的意外傷害險賠付的1萬5千元，另從公司支取1萬5千元，共計3萬元，賠付了該員工家屬，同時雙方簽訂賠償協議，約定該員工家屬在得到公司3萬元的賠付后，不再向公司提出任何訴求。問：

1、你們認為是工傷嗎？為什么？

2、該公司沒有采取任何行動的做法正確嗎？

3、你們認為該如何答復對方提出的3個要求？

4、你如何看待該公司對員工進行賠付的方法？該行為的性質是什么？存在什么樣的風險？

5、該協議的性質是什么？效力如何？存在什么樣的風險？你認為如何措辭才比較嚴謹？

案例2：

小A到某公司上班不到2個月，在上班途中與第三人駕駛的機動車相撞發生交通事故，當場死亡，后經交警認定，機動車司機負全責。

經了解，小A尚在試用期，該公司尚未給該員工辦理任何保險。

第 1 頁 事故發生后，該公司經初步判斷認定為工傷，隨即主動與小A家屬取得聯系協商善后事宜，該員工家屬隨即要求該公司出具相關證明，證明該員工以在該公司工作多年，且有固定的收入，以向機動車方索賠，該員工家屬答應放棄對公司的相關訴求。該公司隨即答應了對方的要求，并且對方出具了承諾放棄向公司主張賠償權利的要求。

后來，該員工家屬從機動車司機方面獲得了13萬元的賠償，又向該公司主張賠償權利，該公司認為對方已經放棄了相關權利，于是拒絕賠償，對方一再要求。隨后，該員工家屬向法院提起訴訟，要求公司承擔相關責任。法院經審理后判決該公司向該員工家屬承擔了賠償責任。問：

1、你如何看待該公司未給試用期的員工辦理保險的行為？存在什么樣的風險？

2、你如何看待公司主動與員工家屬進行聯系的行為？為什么？

3、在員工家屬向公司提出賠償要求之后，你如何看待公司一直臵之不理，且沒有采取任何行動的行為？

4、法院為何在員工家屬已經得到機動車駕駛員賠付的情況下，要求公司再次承擔責任？

5、法院為什么沒有采信雙方所簽訂的協議？

案例3：

某公司員工在工作中因違反規章制度導致受傷。經了解，該公司為員工購買了工傷保險。該員工辦理了工傷認定后，隨即辦理了傷殘等級鑒定，鑒定為9級，公司申請了復議，復議結果維持了原鑒定。經過多次協商，雙方達成協議，公司一次性支付員工5萬元整（包括工傷保險賠付），對方放棄對公司的所有訴求.問：

1、對于員工違反公司制度造成傷害的，該公司應該怎樣處理？

2、員工是因為自己違反規章制度造成的損害，公司因此要求減輕自己責任的請求能否得到支持？

第 2 頁

3、雙方達成的協議該如何認定？

4、公司應如何最大限度規避因員工違反規章制度而給公司造成的損失？

案例4：

某公司在上班途中遭受了機動車傷害，造成左肢輕微殘疾，該公司認為傷害不大，遂沒有申請工傷認定，直接與該員工及其家屬進行相關賠償談判，為該員工承擔了相應的醫療費用，并為其調整了相應的工作崗位，并一次性支付該員工3千元作為護理費用，該員工出具了“今收到某公司護理費3000元的”收據。該員工于半年后自己辦理了工傷認定申請，工傷認定申請后，該公司與之進行交涉，同意一次性支付該員工1萬元整，該員工書面同意放棄其他訴求。1年后該員工離職，突然提出要求公司支付工傷賠償，該公司認為員工發生工傷后至今已經1年，過了工傷申訴實效，拒絕支付相關賠償。問：

1、你如何認識該公司在員工發生傷害事故后的處理方式？

2、你如何評價該員工出具的3000元收據的性質？

3、你認為該員工進行的工傷申訴實效的效力如何？

案例1總結：

針對該案件中的問題,應如何理解？

1、是不是工傷?不是。

為什么？因為該員工發生發生人身損害是發生在下班途中，根據《工傷保險條例》的規定，該員工是不是工傷的爭議焦點就在于是不是受到機動車傷害事故，而根據國家的相關規定，電動車不屬于機動車范疇，因而該員工不能認定為因機動車事故發生人身損害的，因而不屬于工傷。

第 3 頁

2、這個問題應該一分為二的看。

首先，是不主動和對方聯系，協商有關傷害認定和賠償的事宜是正確的，因為此時員工家屬的情緒會比較激動，此時與對方聯系容易將問題焦點引向公司，造成沖突，為以后的處理工作帶來不變，因此此時最合適的應該就是冷處理。

其次，在公司內部，是不能不作為的。因為員工受到傷害，家屬自然會將問題擺到公司層面，提出種種要求。因而，及時我公司認定為不是工傷，也應該根據相關規定，向領導匯報，并向相關部門報備，同時擬定相關預案。預案的內容應該包括處理該事件的人員和職責，包括了解該事件進展，了解該員工家屬的情緒和背景，包括做好相應的安保工作安排，和公司可能承擔的風險和責任。

3、對于該員工家屬提出的第一個要求，該公司是應當拒絕的。這是人身傷害賠償中常出現的風險陷阱。這樣做的目的是風險轉移，公司一旦出具這樣的書面材料，就可能承擔指示毀滅證據、掩蓋事實真相的不利局面。

對于第二個要求，從法律上來說，企業是由義務的，因為該員工雖然不屬于工傷，根據“企業員工因病、非因工死亡的待遇”的相關規定，該公司還是要承擔如下責任：喪葬補助費、一次性困難補助費、供養直系親屬撫恤金的法律責任。

第三個要求對于公司而言考慮更多的還是一種風險。因為對方家屬已經帶人來示威鬧事，情緒比較激動，一旦派車就可能面臨車輛被損毀、被扣留等風險，不利于公司利益。

對于處理此類的要求，有兩個問題需要注意。第一、減少沖突和異議。對方如果相對比較客觀和理智，可以考慮派車，一是盡量滿足對方一些請求，表明我方的積極解決問題的態度，二是撫慰對方的情緒，可以為以后的協商打下較好的基礎。第二、規避公司風險，對于可能出現的比如扣車、人身傷害風險等，一定要根據對方的情緒和事件的發展情況做出判斷，此時應予以拒絕，但是為了表明公司的誠意，可以向對方表示我們雖不能派車，但是我們可以承擔對方自己租賃車輛的費用，但是要求對方出具書面收據，表明是喪葬費用。

4、這肯定是不合適的。該行為已經涉嫌刑法中的侵占罪。《刑法》條文第二百七十條規定：“將代為保管的他人財物非法占為己有，數額較大，拒不退還的，處二年以下有期徒刑、拘役或者罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處二年以上五年以下有期徒刑，并處罰金”。該條第二款還規定：“將他人的遺忘物或者埋藏物非法占為己有，數額較大，拒不交出的，依照前款的規定處罰”。

第 4 頁

5、該協議的性質應該是和解協議，雙方合意的達成，屬于私法的范疇。雙方一旦達成合意，該協議就生效。存在的風險就在于對方可能會以被欺詐、脅迫或是公司乘人之危與之簽訂的協議為理由向國家公權力機關提出撤銷該協議，同時主張公司按法律賠償。

案例2總結：

1、這是不合適的。因為雖然雙方約定了試用期，但是員工在試用期間享有所有的勞動的權利，包括勞動條件、勞動報酬和所有的福利待遇，當然也包括工傷保險。

2、一旦發生工傷，公司就將承擔所有的工傷賠償責任，而無法轉移該風險。

3、和上面的案例一樣，公司不應該主動與對方取得聯系。

4、同上案例，應做好相關的預案。

5、現在實行的是雙賠制。因為第三人侵權與工傷保險賠付屬于不同的法律關系，當事人提出的賠償請求雖然是基于同一事實，但卻是不同的訴訟標的，因而應當支持，同時在司法實踐中也得到了廣泛的認可。

6、因為雙方簽訂的協議是具備合同的性質，而雙方的協議內容卻是損害第三人的利益，因而屬于合同法上面規定，雙方惡意串通損害第三人利益的行為，因而屬于可撤銷的合同，所以法院不予采信。

同時該員工家屬也可以以重大誤解的理由向法院主張撤銷該協議，因為該公司有完全的賠償義務，而對方放棄，對方可以主張以為該員工在實習期沒有工傷保險得不到賠付為由，才與公司簽訂該協議的，這樣公司就負有舉證對方完全知曉事實真想的義務，而這種主觀舉證是很難的，也是很難被采信的。案例3總結：

1、1）事故處理----企業自身： ? 就近診治----熟悉情況

? 保護現場----事故調查，掌握事后處理的主動 ? 墊付費用----法律要求 ? 申報工傷----意識養成* 2）準備預案----未雨綢繆

6、協議內容。（后面專題論述）

第 5 頁 3）反應及時----生命第一

2、公司承擔的是無過錯責任，無論公司有沒有過錯都應該承擔這種責任。而對于員工操作不當造成的工傷，公司僅僅只能從公司相關制度來進行管理，而不能以此為借口來減輕自己的法定義務。

3、協議效力同上。案例4：

1、沒有及時申請工傷認定和傷殘等級鑒定下，處理相關工傷的訴訟時效，風險較大。第一，所有費用都要有公司自己承擔。

二、對于以后工傷認定引起的飛榮，仍然承擔相應的法律風險。

2、在仲裁或訴訟中只能在護理費用中得到法律的支持，即使事實上或法律上要求的護理費用不查過這個數字，超出部分將視為公司的贈予，而不能抵扣其他應付款項。

3、沒有超出。當事人與單位就工傷待遇達成賠償協議分為兩種情況，一種情況是，勞動者發生工傷后，在未經勞動部門認定工傷和評定傷殘等級的情形下，與用人單位就工傷達成賠償協議后，又提請仲裁的，仲裁委員會應以工傷認定書和傷殘等級鑒定結論作為受理案件的條件，以傷殘等級鑒定結論送達勞動者之日為申訴時效的起算點。另一種情況是，勞動者發生工傷后，在已認定工傷和評定傷殘等級的情形下，雙方就工傷待遇達成賠償協議后，勞動者又提請仲裁的，仲裁委員會應以雙方賠償協議簽訂之日作為申訴時效的起算點。仲裁委員會在不以撤銷協議作為前提條件，裁決用人單位補足低于工傷保險待遇的差額部分。

歸納：

以上4個案例分別是從上下班途中發生的非工傷事故、第三人侵權與工傷的競合以及發生在工作場所內的工傷4個方面來闡述，側重點各有不同。其實難度并不是很大，只是希望通過以上幾個案例，我們可以看出在類似的案件中，該如何處理焦點就在于該傷害事故是不是工傷以及公司在該損害事件中應該承擔什么樣的責任？ 認清這兩個焦點的目的就在于，對處理該事件將會是一個方向性的引導作用，對于我們在今后的談判中處于一個什么樣的地位以及采取什么樣的策略有著積極重要的意義。

因而今天我們將著重于這兩個方面展開討論。

第 6 頁 工傷認定：

一、工傷認定申請

（一）總則

1、重視必要性，拋棄私了僥幸心理

2、案例：一次上下班途中的交通事故

3、法律責任：在此支付所有工傷待遇費用

（二）申請時限

1、期限 用人單位：30天

本人、親屬和工會：365天

2、救助辦法

遇有特殊情況，經報勞動保障行政部門同意，申請時限可以延長。書面或口頭，沒有要求必須書面。

3、法律責任

無論是否參保，工傷醫療費用均由用人單位負擔。

（三）事故鑒別

? 凡發生職工傷害事故的，無論用人單位是否認為本次事故屬于工傷事故，都要在規定時限內向勞動保障行政部門提出工傷申請。? 另需提出明確意見。? 避免以后擔責。

（四）工傷分類

1）法定工傷（7種情形）

1、在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的； 案例：違規操作？串崗受傷？聯誼活動？

2、工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或收尾性工作受到事故傷害的；

案例：下班后清洗機床？

3、在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外事故傷害的； 案例：

4、患職業病的；

第 7 頁 注意：須經擁有診斷資格的專門的醫療機構進行診斷，且經診斷的職業病符合“職業病”目錄。

特例：退休后被診斷為職業病的？診斷之日起一年內申請工傷認定，隨即進行傷殘等級鑒定，按規定享受工傷保險待遇。

5、因公外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的； 爭議焦點：

外出期間的界定；工作原因的界定；

6、在上下班途中，受到機動車事故傷害的； *機動車事故

? “機動車”屬于規定范圍； ? 《交通事故責任認定書》；

? 事后報案的，交管部門材料能夠證明是機動車事故的； *酒后駕車、駕駛無牌無照車輛的傷害認定！

案例：車輛逃逸不幸的受害者；請假外出途中；無故外出途中；下班辦完私事回家途中；避讓機動車；

7、法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形； 考核 *兜底條款

*見義勇為；保護家人？ *法院特權。

2）視同工傷的情形（3種情形）

1、在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或在48小時之內經搶救無效死亡的； 注意：48小時的起算時間以醫療機構初次診斷的時間； 案例：工作期間休息突發疾病死亡的？

2、在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

3、職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的；

3）不得認定工傷（視同工傷）分類（3種情形）

1、因犯罪或違反治安管理傷亡的； 注意：公安部門的認定；

2、醉酒導致傷亡的；

第 8 頁 注意：飲酒與醉酒的區別？

3、自殘或自殺的； 關于自殺的認定有效性問題 案例：海淀自殺案

（五）工傷認定原則

1、無過錯原則

2、待遇區分原因

3、舉證責任倒臵

（六）不予受理的工傷申請

1、自事故發生之日或被診斷、鑒定為職業病起超過1年提出的；

2、受傷害人員是用人單位聘用的離退休人員或超過法定退休年齡的；

3、無營業執照或未經依法登記、備案的單位以及被依法吊銷營業執照、或者撤銷登記、備案的單位；

4、在校學生到用人單位實習期間發生傷亡事故的。

（七）具體申報----由人力資源部負責，不做贅述 公司承擔的責任：（見附表）工傷待遇支付

1、工傷醫療費用報銷

2、工傷待遇核算：

3、工傷待遇支付一覽表（見附件）注意：本人工資的概念

特殊：交通事故工傷職工待遇核準-----雙賠制 內容： 停工留薪期

（一）定義

1、定義：停止工作接受治療，繼續享受原工資福利待遇的期間。從事故發生第二天起算，停工留薪期應連續計算。*注意與醫療期的區別

2、依據及方法：安徽省工傷職工停工留薪目錄

3、特殊延長

第 9 頁

4、工資福利待遇

停工留薪期間，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付； 工資標準：

*護理：生活不能自理的工傷職工在停工留薪期間需要護理的，由所在單位負責； 突出表現在住院期間：等價護工

5、工資福利待遇： 住院伙食補助：

? 職工住院治療工傷的，由所在單位按本單位因公出差伙食補助標準的70%發給住院伙食補助費用。

? 經醫療機構出具證明，報經辦機構同意，工傷職工到統籌地域以外地區就醫的，所需交通、住宿費用由用人單位按照本單位職工因公出差標準報銷；

6、終止停工留薪期 條件：

? 經醫療機構證明工傷痊愈的； ? 職工未在規定時間內提出延長的； ? 經勞動鑒定委員會確認期滿的。待遇：

? 工傷職工停工留薪期滿的，應進行傷殘等級鑒定，停發原待遇，按照《工傷保險條例》享受傷殘待遇；

? 工傷職工停工留薪期滿仍需治療的，享受工傷醫療待遇，不享受停工留薪期待遇，由單位發給生活補貼，不低于病假工資； ? 從事工作后舊病復發的，需重新確定停工留薪期。典型案例分析：

1、勞動關系解除后，員工個人是否可以申報工傷？

2、未做勞動能力鑒定，用人單位是否可以解約？

3、工傷為處理完畢，擅停保險，產生的賠付怎么辦？

4、試用期工傷、實習學生的工傷怎么處理？ 如何在工傷處理期間達成“賠償協議”

1、效力

2、內容:

第 10 頁 事實，完全了解自己的可期待利益利益以及達成補償協議后放棄相應權利的后果。存在對方主張欺詐、重大誤解的風險，國家公權力也可能以顯示公平原則主張撤銷（05年上海周強案）

第 11 頁

第三篇：問卷調查數據分析討論及總結

課題：《大學生如何看待傳統節日與西方節日》

發放問卷：100份

收回問卷：100份

有效問卷：100份

參與問卷調查學生：男60人女40人

問卷調查數據分析討論： 節日是世界人民為適應生產和生活的需要而共同創造的一種民俗文化，是世界民俗文化的重要組成部分。中國，是個有著五千多年悠久歷史的文明古國。她那燦爛的文化仍流傳至今，其中的傳統節日就有著豐富的文化內涵。而在國際交流日益頻繁的今天，不少西方的文化也影響著現代的中國人，西方節日就是其中之一。隨著西方節日在中國的傳播，問題也就出現了：“我們究竟應該如何對待這兩種節日呢？”不同的人對此有著不同的看法，并為此爭論不休。針對于此，本小組針對“大學生如何看待傳統節日與西方節日”在校園展開問卷調查，調查對象主要為在讀本科學生。

問卷分為13個選擇題，其中12412 題為多選題其他為單選題。

參與問卷調查的100名同學，對于問題1（多選）：“你最喜歡的傳統節日”選項“春節”92人選擇；

選項“中秋節”有71人選擇；

“端午節”49人選擇，“清明”

“七夕” “冬至” “重陽”分別有171299人選擇。

問題2（多選）：“你最喜歡的西方節日”

選項“圣誕節”43人選擇；

選項“情人節”41人選擇；

“母親節”36人選擇；

“父親節”“感恩節”“愚人節”“復活節”分別有2625183人選擇。

問題3：“你能說出多少個中國傳統節日”

4人選擇“4~6”；

能說出“6~10”傳統節日的同學有58人；

“10~”有38人。

問題4（多選）：“您覺得中國傳統節日重要嗎？西方節日在您心中是什么位置？”

選擇“中國傳統節日很重要”和“西方節日對我來說只是玩玩而已”分別有84人和45人；

4人選擇“我對中國傳統節日失去了感覺”；

選項“中外節日同等重要”有8人選擇。

問題5：“你比較喜歡春節還是圣誕節”

99人選擇“春節”；1人選擇 “圣誕節”

問題6：“你會選擇在以下那個節日送禮物給朋友”

47人選擇在“圣誕節”；53人選擇在“春節”

問題7：“你會在以下哪個節日樂意花費更多的錢”

選擇“圣誕節”有5人；

選擇“春節”有70人；

選擇“中秋節”有6人；

選擇“情人節”有19人。

問題8：“春節時去朋友或親戚家拜年會不會覺得無聊”選擇“會”的有15人；

選擇“有一點點”有51人；

選擇“不會”有34人。

問題9：“會不會擔心傳統節日淡化”

選擇“會”的有43人；

選擇“有一點點”有49人；

選擇“不會”有8人。

問題10：“和朋友度過的多數是哪個節日”

選項“圣誕節”有22人選擇；

選項“春節”有50人；

選項“元宵節”有4人選擇；

選項“中秋節”有24人選擇。

問題11：“對于中國傳統節日的未來，您認為”

20人選擇“很樂觀”；

40人選擇“比較樂觀”；

25人選擇“很難說”；

11人選擇“不樂觀”；

4人選擇“很悲觀”；

問題12（多選）：“您認為傳承中國傳統節日哪種方法比較有效”選項“加強教育”有33人選擇；

選項“加大引導力度”有31人選擇；

選項“加大媒體宣傳”有26人選擇；

選項“注重民族文化教育”有64人選擇；

選項“增加節日娛樂性”有57人選擇。

第四篇：典型的病例討論及答案

病例摘要：

某一大面積燒傷病人，住院期間輸液時曾行大隱靜脈切開插管。患者后因感染性休克而死亡，死后尸檢了現髂外靜脈內有血栓形成。

分析題：

1、該患者血栓形成的原因是什么？

2、血栓是何種類型并描述其大體及鏡下特點？ 參考答案：

1、大量失液后血液濃縮，各種凝血因子和纖維蛋白原增加，同時血中釋放大量幼稚血小板，粘性增加，易于發生粘集形成血栓。

2、屬紅色血栓。

大體：呈暗紅色，新鮮時濕潤，有一定彈性，與血管壁無粘連，表面光滑，干燥后，無彈性、質脆易碎。

鏡下：在纖維蛋白網眼內有大量紅細胞和少量白細胞，呈條索狀。病例摘要：

一青年發性，因外傷性脾破裂而入院手術治療。術后臥床休息，一般情況良好。術后第9天，右小腿腓腸肌部位有壓痛及輕度腫脹。醫生考慮為小腿靜脈有血栓形成，囑其安靜臥床，暫緩活動。術后第11天傍晚，患者自行起床去廁所后不久，突感左側胸痛并咯血數口，體溫不高。次日查房時，胸痛更甚，聽診有明顯胸膜摩擦音。X線檢察左肺下葉有范圍不大的三角形陰影。病人年初曾因心臟病發作而住院，內科診斷為風濕性心臟病，二尖瓣狹窄。經治療后，最近數月來癥狀緩解。

分析題：

1、致右小腿靜脈血栓形成的可能因素有哪些？

2、左肺可能是什么病變？與前者有無聯系？肺內病變的病理變化及發生機制是什么？ 參考答案：

1、手術失血、術后血小板增生、凝血因子和纖維蛋白原增加(血液凝固性升高)及臥床休息(血流狀態改變：變慢)都有助于血栓形成。

2、①左肺發生出血性梗死。②與血栓形成有密切關系。③病理變化：肉眼多位于肺下葉邊緣，呈暗紅色錐體形，尖向肺門，底部位于肺膜面，邊界清楚；鏡下，肺組織廣泛壞死、出血。

發生機制：血栓形成后活動使其脫落，血栓栓塞于肺，同時由于病人患有風濕性心臟病、二尖瓣狹窄，使得肺有明顯的淤血水腫，在此基礎上栓塞后易發生出血性梗死。病例摘要：

一女性，25歲，自然破膜，約10min后，出現寒戰及呼吸困難，因病情惡化，搶救無效死亡。尸檢發現雙肺明顯水腫、淤血及出血，部分區域實變，切面紅褐色，多數血管內可見數量不等的有形羊水成分，如胎糞、胎脂、角化物及角化細胞等。病理診斷雙肺羊水栓塞，肺水腫。

分析題：

1、羊水栓塞的發生機制是什么？

2、試分析產婦死亡的原因？ 參考答案：

1、破膜后宮縮將羊水壓入胎盤附著處的血竇，或進入破裂的子宮壁靜脈竇及破裂的子宮頸內膜血管，經母體子宮靜脈進入肺循環，在肺動脈分支和毛細血管內引起羊水栓塞。

2、死亡可能原因是

①羊水中胎兒代謝產物入血引起過敏性休克；

②羊水栓塞阻塞肺動脈及羊水內含有血管活性物質引起反射性血管痙攣； ③羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC。病例摘要：

某男，40歲，慢性風濕性心臟病，近日發現二尖瓣狹窄合并房顫，住院治療。在糾正房顫后，突然發生偏癱。

分析題：

1、偏癱原因是什么？

2、試述疾病的發展過程？ 參考答案：

1、原因是血栓形成后脫落致血栓栓塞于腦動脈，相應腦組織梗死。

2、風濕性心臟病時，最容易累及的心瓣膜為二尖瓣，在閉鎖緣處，形成主要由血小板和纖維素形成的單行排列的贅生物(血栓)，機化后瓣膜變硬變厚粘連等致二尖瓣狹窄，后者促進房顫發生，房顫后心房內血流狀態明顯改變(如明顯渦流形成)，形成較大血栓，房顫糾正后，血栓脫落，先到達左心室再到主動脈及相應分支，最后栓塞于腦動脈分支，相應腦組織缺血發生梗死，最終出現偏癱。簡而言之，房顫→血栓形成→栓塞→梗死。病史摘要 死者，男，57歲。10年前起常感頭昏頭痛。當時檢查發現血壓在200/100mmHg左右。經休息、治療情況好轉。5年前又出現記憶力減退、心悸等癥狀，雖經治療，效果不佳。近1年來出現勞動后呼吸困難、不能平臥，咳嗽及咳泡沫痰，雙下肢水腫。近4月來又感下肢發涼、麻木。近幾天右腳疼痛難忍，不能活動，皮膚漸變黑、感覺消失。入院行截肢手術。術后心力衰竭，搶救無效死亡。

尸檢摘要 心臟體積增大，重452克。左心室壁厚1.4cm，乳頭肌及肉柱增粗。四個心腔均擴張，尤以左心室和左心房腔擴張明顯。光鏡見左心室肌纖維增粗、變長、細胞核拉長、染色深。主動脈、左冠狀動脈、腦基底動脈環、右下肢脛前動脈內膜面均見散在的灰黃*色或灰白色斑塊隆起。右脛前動脈管腔內有一灰黃*色圓柱狀物堵塞，與管壁粘連緊。雙肺體積增大，色棕褐，質較硬韌。光鏡見部分肺組織實變，肺泡壁毛細血管擴張充血。肺泡腔內有淡紅色液體和吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞。肺泡隔和肺間質內有纖維組織增生伴含鐵血黃素沉著。肝大，重1800克，切面紅、黃相同，似檳榔。光鏡見肝小葉中央靜脈及周圍肝竇擴張充血、出血，該區肝細胞數量減少，體積縮小。小葉周圍邊部分肝細胞胞漿內出現圓形空泡。腎腫大，色淡紅。切面實質增厚，混濁無光。光鏡見腎，近曲小管增大管腔狹窄而不規則，上皮細胞體積增大，胞漿豐富淡染，其內可見多數紅色細小顆粒，核居中央。脾淤血體積增大，光鏡見脾小體數目減少，脾中央動脈管壁增厚，均質紅染，管腔狹小、閉塞。紅髓擴張、充血、纖維組織增生，其內可見含鐵血黃素沉積。右足背皮膚干燥、皺縮、發黑、與健康皮膚分界清。腦重1180克、腦溝加深，腦回變窄。

[討論]（結合上述病史及尸檢發現）

1、哪些臟器發生了什么病變（即作出診斷）?其發生原因各為什么?

2、各臟器病變有何聯系（請用箭頭聯系）? 病理解剖診斷

1．高血壓性心臟病（失代償期）

（1）全心肥大（2）慢性肺淤血（3）慢性肝淤血（4）慢性脾淤血（5）脾中央動脈玻變（6）腎小管上皮細胞水腫

2．動脈粥樣硬化癥

（1）主動脈、冠狀動脈、腦動脈及右下肢動脈粥樣硬化（2）右脛前動脈內血栓形成→右足干性壞疽（3）腦動脈粥樣硬化→腦萎縮 病史摘要 患者，女，36歲。8年前四肢大關節游走性痛，時有心悸感。3年前勞累后即覺心悸、氣急。1年半前上述癥狀加重并有反復雙下肢水腫及腹脹。入院前一日咳嗽、咳痰，痰中帶血，伴高熱。

體格檢查：體溫38.5℃，脈搏98次/min，呼吸35次/min，口唇及指趾發紺。頸靜脈怒張，雙肺濕啰音，心濁音界向左右擴大，心尖區有Ⅲ級收縮期雜音和舒張期雜音。肝在肋下3cm，脾剛觸及，肝頸靜脈征陽性。治療無效死亡。

尸檢摘要

心臟：心體積增大呈球形，重量320g（正常250g），左右心房室壁增厚，心腔擴張。二尖瓣口約指尖大呈魚口狀，瓣膜增厚變硬，腱索增粗，乳頭肌肥大。心包積液。鏡檢心肌纖維增大。

肺：雙肺表面可見黑色及褐黃*色斑點，切面呈淺褐色較致密，亦見黑色和褐黃*色斑點。鏡檢肺泡壁增厚，毛細血管擴張充血，纖維組織增生。肺泡腔變小，腔內有紅細胞及成堆含有含鐵血黃素的巨噬細胞。

肝：體積增大，包膜緊張，邊緣圓鈍。表面和切面均見紅黃相間網狀結構。鏡下見中央靜脈及周圍肝竇擴張，充滿紅細胞，肝細胞體積變小。周圍肝細胞內有大小不等圓形空泡。

脾：體積增大，切面暗紅色。

腦：腦回變平，腦溝變淺，有小腦扁桃體疝。

其他：雙下肢腫脹，壓之有凹陷；雙側胸腔及腹腔分別有清亮液體200ml及400ml。[分析討論]

1．請作出各臟器的病理診斷及診斷依據 2．各臟器的病變的本質及其發生機制？

3．哪些臟器的病變有聯系？請用箭頭將其聯系起來。參考答案： 病理解剖診斷

1．全心肥大 2．肺褐色硬變 3．慢性肝淤血伴肝脂變（檳榔肝）4．慢性脾淤血 5．腦水腫，小腦扁桃體疝 6．雙側胸腔及腹腔積液 7．雙下肢水腫

21－胃癌

［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

2月前開始出現上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當地醫院按“胃炎”進行治療，稍好轉。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血（+），查血Hb96g/L，為進一步診

治收入院。

既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”.查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結未及腫大，皮膚無黃染，結膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷 胃癌

（二）診斷依據

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.結膜蒼白、劍突下深壓痛

3.上消化道造影所見

4.便潛血2次（+）

二、鑒別診斷（5分）

1.胃潰瘍

2.胃炎

三、進一步檢查（4分）

1.胃鏡檢查，加活體組織病理

2.CT：了解肝、腹腔淋巴結情況

3.胸片

四、治療原則（3分）

1.開腹探查，胃癌根治術

2.輔助化療

22－肝癌（原發性，肝細胞性）

［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月

半年前無明顯誘因出現右上腹鈍痛，為持續性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當地醫院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進一步明確診治，轉我院。患者發病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發熱（體溫最高37.8℃）大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認疫區接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史

中無遺傳性疾病及類似疾病史。

查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發育正常，營養一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結，心肺（-）。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign（-），腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常

輔助檢查：Hb 89g/L，WBC 5.6×109/L，ALT 84IU/L，AST 78IU/L，TBIL 30μmol/L，DBIL 10μmol/L，ALP 188IU/L，GGT 64IU/L，A-FP 880ng/ml，CEA 24mg/ml.B超：肝右葉實質性占位性病變，8cm，肝內外膽管不擴張。

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷 肝癌（原發性，肝細胞性）

（二）診斷依據

1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降

2.乙型肝炎病史

3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升

4.B 超所見

二、鑒別診斷（5分）

1.轉移性肝癌

2.肝內其它占位病變：血管瘤，腺瘤等

三、進一步檢查（4分）

1.上消化道造影，鋇灌腸檢查

2.CT

3.必要時行肝穿刺活檢

四、治療原則（3分）

1.手術

2.介入治療

3.肝移植

23－梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌

［病例摘要］男性，53歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數日后，偶然發現皮膚發黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發熱等表現，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L，AST 105IU/L，ALP 355IU/L，GGT 585IU/L，Tbil 80μmol/L，Dbil 68μmol/L，Glu 7.80 mmol/L，B超提示肝內膽管擴張，膽囊13×8×6cm3，肝外膽道受氣體影響顯示不清，發病以來體重下降3kg.否認既往肝炎、結核、胰腺病史，否認藥物過敏史

查體：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，發育良好，營養中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。

輔助檢查：Hb102g/L，WBC10.5×109/L，中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素（+），尿膽原（+），便Rt（-），HbsAg（-），肝功能、B超檢查已如上述……

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷 梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大

（二）診斷依據

1.無痛性進行性黃疸，伴體重下降

2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT 均增高

3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內膽道擴張

二、鑒別診斷（5分）

1.內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2.膽道結石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現

3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結核，淋巴結腫大等

三、進一步檢查（4分）

1.CT，重復B超檢查：膽道及胰頭部情況

2.十二指腸鏡，有條件時作：ERCP

3.PTC（經皮經肝膽道造影）

四、治療原則（3分）

1.手術減黃

2.手術切除腫瘤

24－梗阻性黃疸：膽道腫瘤

［病例摘要］女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個月入院。

1月前無明顯誘因，出現明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發熱，經對癥治療后即緩解，反復發作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結石行膽囊切除術，術后恢復順利。

查體：發育營養正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺正常，上腹部可見手術瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征（-），無移動性濁音，腸鳴正常。

本院B超：肝內膽管擴張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內未見結石。

實驗室檢查：WBC11.4×109/L，HGB134g/L，中性粒細胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L，TBIL 233μmol/L，BDIL 141.2μmol/L.［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤

膽道結石待除外

（二）診斷依據

1.黃疸伴有大便顏色變淺

2.血清直接膽紅素（DBIL）升高，尿膽紅素陽性

3.B 超示肝內膽管擴張

4.膽囊結石手術史，黃疸伴有輕度腹痛

二、鑒別診斷（5分）

1.內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2.膽道炎癥或結石

3.肝胰腫瘤

三、進一步檢查（4分）

1.影像學檢查：CT或MRI

2.必要時以PTC（經皮經肝膽道造影）協助

四、治療原則（3分）

1.手術探查 切除腫瘤或引流

2.體外引流：經皮經肝膽道引流

備注：此題較難：手術病理證實為肝門膽管癌

25——梗阻性黃疸 膽總管結石

［病例摘要］男性，50歲，主因間歇發作性腹痛，黃疸，發熱 3個月而入院

患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發燒38℃左右，次日發現鞏膜、皮膚黃染，于當地醫院應用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個月又有類似發作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結石”行膽囊切除術。無煙酒嗜好，無肝炎、結核病史

查體：一般情況好，發育營養中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結無腫大，頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征（-），肝區無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常

實驗室檢查：WBC5.0？109/L，BHb161g/L，尿膽紅素（-），TBIL（總膽紅素）29.8μmol/L，（正常值1.7-20.00），DBIL（直接膽紅素）7.3μmol/L（正常值<6.00）；B超：肝臟大小形態正常，實質回聲欠均勻，為脂肪肝之表現，膽總管內徑約1.2cm，可疑擴大，未見結石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷 梗阻性黃疸：膽總管結石

（二）診斷依據

1.間歇發作性腹痛，伴有黃疸、發燒

2.餐后發作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現

3.有膽囊結石病史

4.實驗室檢查有輕度黃疸所見

5.B 超示膽總管可疑擴大

二、鑒別診斷（5分）

1.內科黃疸的病因，如肝細胞性、溶血性、藥物性黃疸

2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進性無痛性黃為主

三、進一步檢查（4分）

1.發作時重復血尿便常規及肝功、膽紅素檢查

2.影像學檢查：CT、鋇餐

3.必要時以ERCP或內鏡超聲協助

四、治療原則（3分）

1.開腹探查 總膽管切開探查，引流

2.或EPT手術

備注：總膽管下端結石，經ETP切開取石

26－缺鐵性貧血 消化道腫瘤

［病例摘要］男性，56歲，心慌、乏力兩個月

兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發現面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。

查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

化驗：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網織紅細胞1.2%，WBC8.0×109/L，分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L，大便隱血（+），尿常規（-），血清鐵蛋白6μg/L，血清鐵50μg/dl，總鐵結合力450μg/dl.［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷

1.缺鐵性貧血

2.消化道腫瘤可能大

（二）診斷依據

1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關鐵的化驗支持

診斷

2.病因考慮消化道腫瘤：依據：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發生

貧血，體重略有減輕

二、鑒別診斷（5分）

1.消化性潰瘍或其他胃病

2.慢性病性貧血

3.海洋性貧血

4.鐵粒幼細胞性貧血

三、進一步檢查（4分）

1.骨髓檢查和鐵染色

2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡

3.血清癌胚抗原CEA）

4.腹部B超或CT

四、治療原則（3分）

1.去除病因，若為消化道腫瘤應盡快手術

2.補充鐵劑

3.若手術前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞

27－慢性再生障礙性貧血

［病例摘要］男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周

半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重無變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。

查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，網織紅細胞0.1%，WBC 3.0×109/L，分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt 35×109/L，中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）陽性率80%，積分 200分，血清鐵蛋白 210μg/L，血清鐵 170μg/dl，總鐵結合力280μg/dl，尿常規（-），尿Rous試驗陰性。

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷 全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大

（二）診斷依據

1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現

2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大

3.血象：三系減少，網織紅細胞減低，白細胞分類中淋巴細胞比例增高 1分

4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結合力降低，尿

Rous試驗陰性

二、鑒別診斷（5分）

1.骨髓增生異常綜合征（MDS）

2.陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）1分

3.急性白血病

4.巨幼細胞性貧血

三、進一步檢查（4分）

1.骨髓穿刺或活檢

2.骨髓干細胞培養

3.糖水試驗和Ham試驗以除外PNH 1分

4.肝腎功能以利于治療（肝功異常不能用雄性激素）

四、治療原則（3分）

1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子

2.針對發病機理給藥：①針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧（選一種）；③抑制免疫：強的松，左旋咪

唑 1.5分

3.中醫中藥：辯證施治

28－系統性紅斑狼瘡

［病例摘要］女性，21歲，學生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。

半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進食減少，化驗肝功能正常，體溫37.8℃，不咳嗽，嗓子不痛，1周來加重，胸透未見異常，化驗Hb85g/L，網織紅細胞7%.睡眠、大便正常，體重無明顯變化。既往半年多來有關節疼痛，有時口腔潰瘍，無光過敏，月經正常

查體：T37.6℃，貧血貌，無皮疹及出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質軟無壓痛，脾側位可及，雙膝

關節輕壓痛，無紅腫，下肢不腫。

化驗：H82g/L，RBC2.70×1012/L，網織紅細胞7.5%，WBC3.8×109/L，分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L，尿蛋白（+），RBC3-8/高倍，尿膽紅素（-），尿膽原陽性，尿隱血（-），尿Rous試驗（-），大便常規（-），血總膽紅素36umol/L，直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗陽性，X線胸片

（-）

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷

1.自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，繼發性）

2.系統性紅斑狼瘡（SLE）？

（二）診斷依據

1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗Hb降低，網織紅細胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗陽性

2.SLE的依據①年輕女性，低熱，關節痛，有時口腔潰瘍；②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；③有溫抗體型自身免疫性溶血性貧血；④腎臟病變

二、鑒別診斷（5分）

1.原發性免疫性溶血性貧血 2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血 3.急性黃疸性肝炎

三、進一步檢查（4分）

1.骨髓穿刺檢查 2.血清結合珠蛋白等其他有關溶血性貧血的檢查

3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查

4.血清免疫球蛋白，補體C3、C4 檢查

5.肝腎功能、腹部 B超

四、治療原則（3分）

1.首選糖皮質激素

2.其他免疫抑制劑

3.對癥治療

29－急性白血病

［病例摘要］男性，35歲，發熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周 半月前無明顯誘因發熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗異常（具體不詳），給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食減少，睡眠差，體重無明顯變化。既往體健，無藥敏史。

查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。

化驗：Hb82g/L，網織紅細胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼細胞20%，plt：

29×109/L，尿糞常規（-）。

［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷

1.急性白血病

2.肺部感染

（三）診斷依據

1.急性白血病：急性發病，有發熱和出血表現；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛（+）；化驗：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細胞

2.肺感染：咳嗽，發熱38℃；查體發現右下肺濕羅音

二、鑒別診斷（5分）

1.白血病類型鑒別

2.骨髓增生異常綜合征

三、進一步檢查（4分）

1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢

2.進行MIC分型檢查

3.胸片、痰細菌學檢查

4.腹部B超、肝腎功能

四、治療原則（3分）

1.化療：根據細胞類型選擇適當的化療方案

2.支持對癥治療：包括抗生素控制感染

3.有條件者完全緩解后進行骨髓移植

30－急性早幼粒細胞白血病合并DIC

［病例摘要］男性，36歲，咽痛3周，發熱伴出血傾向1周

3周前無明顯誘因咽痛，服增效聯磺片后稍好轉，1周前又加重，發熱39℃，伴鼻出血（量不多）和皮膚出血點，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，診斷未明轉來診。病后無尿血和便血，進食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾病和結核病史。

查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點和瘀斑，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，咽充血（+），扁桃體Ⅰ°大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕

羅音，腹平軟，肝脾未觸及。

化驗：Hb90g/L，WBC2.8×109/L，分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個巨核細胞，過氧化酶染色強陽性。凝血檢查：PT19.9“，對照15.3”，纖維蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml（對照5ug/ml），3P試驗陽性。大便隱血（-），尿蛋白微量，RBC多數，胸片（-）。［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）

（一）診斷

1.急性早幼粒細胞白血病

2.合并彌散性血管內凝血（DIC）

3.右肺感染 1分

（二）診斷依據

1.急性早幼粒細胞白血病：①發病急，有貧血、發熱、出血；②查體：皮膚散在出血點和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗呈全血細胞減少，白細胞分類見幼稚粒細胞，以早幼粒細胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細胞白血病；

2.DIC依據：①早幼粒細胞白血病易發生DIC；②全身多部位出血，③化驗PT延長，纖維蛋白原降低，FDP增高、3P試驗陽性

3.肺部感染：發熱、咳嗽，右下肺有濕羅音

二、鑒別診斷（5分）

1.其他急性白血病

2.其他原因出血

三、進一步檢查（4分）

1.骨髓細胞免疫學檢查

2.細胞遺傳學檢查：染色體或基因檢查

3.X線胸片+痰細菌學檢查

四、治療原則（3分）

1.維甲酸或亞砷酸治療

2.DIC 治療：小劑量肝素和補充凝血因子及血小板

3.支持對癥治療：包括抗生素控制感染

第五篇：醫學教學病例討論及目的

病例資料

1、患者男，59歲，因嘔吐，腹痛伴無尿4天入院。患者每日頻繁嘔吐為20—40次/日，嘔吐物初為胃內容物，后為黃綠色膽汁樣物，并陣發性上腹部絞痛，每日尿量約100ml，無發熱，無黃疸，發病始排黃色稀便1次，之后停止排便，偶有肛門排氣。有“Ⅱ型糖尿病史”5年，有“膽結石病史”，否認有“潰瘍病史”。

2、體檢：體溫36.8℃，脈搏82次/min，呼吸24次/min，血壓120/76 mmHg。心肺(-)，腹部飽滿，未見腸型及蠕動波，無明顯腹肌緊張，murphy征(-)，全腹壓痛明顯，反跳痛可疑，未觸及包塊，腸鳴音弱(1次/2min)，未聞及氣過水聲。

3、化驗室檢查結果：血白細胞總數10.8×109/L，中性粒細胞0.91，總膽紅素40.5 μmol/l。直接膽紅素19.5 μmol/L。Na﹢129mmol/L，Cl﹢84mmol/L，血糖20.6 mmol/L，尿糖（+++），酮體(++)，血淀粉酶34U/L，BUN 9.18mmol/L，Cr 67umol/L。

4、影像學資料

4、影像學資料：腹部平片示小腸梗阻，盆腔內見一3cm大小卵圓形異物影。CT顯示小腸中下段機械性腸梗阻（腸管內異物）。B超顯示腹腔腸管擴張，積液，膽囊，膽總管顯示不清，肝、胰、脾未見異常，少量腹水。

問題：

1、初步診斷是什么?

2、診斷依據是什么？

3、鑒別診斷是什么？

4、診療計劃是什么？

5、需要手術嗎？

討論目的

1、通過該病例的討論分析，讓同學能夠根據病史，查體及輔助檢查的結果，提煉對診斷有價值的信息，從而導出初步診斷；初步掌握一些讀片知識及技巧。

2、通過該病例的討論分析，復習相關的理論知識，如：外科病人的體液和酸堿平衡、腸梗阻及膽道疾病章節內容，同時也要熟悉外科病人合并有內科疾病（如：糖尿病、高血壓、心臟病等）的處理原則。

3、通過該病例的討論分析，增加同學的感性認識，學會靈活運用所學知識，進行鑒別診斷，增強分析、解決問題的實踐能力，培養科學的臨床思維方式；學會查閱資料，培養自學能力，并從理論到實踐：認識疾病，治療疾病。

4、通過該病例的討論分析，實際上是對課堂教學的一種補充，增強同學們的學習主動性，鍛煉同學們的語言表達，相互溝通交流的能力。