第一篇：濠江區人民醫院血透室院感管理自查報告

濠江區人民醫院血透室院感管理

自查報告

區衛計局：

根據廣東省縣醫院和基層醫療機構醫院感染管理督導檢查以及市、區衛計局的要求，我院對血透室的醫院感染管理情況進行了自查。現將自查情況匯報如下：

一、血液透析室的建筑布局合理、標識清楚，輔助區域和工作區域分區明確，潔污分開，符合國家衛生部開展血液透析科室設置的要求。醫院血液凈化中心占地450㎡，分治療區，辦公區、設備區和陪護區，其中治療區分普通透析區和陽性區（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）。普通透析區和陽性透析區有明確的隔離和分開，陽性區有專用隔離透析間（區）。

二、醫院血透室共有工作人員8名，醫師、護理人員和技師均接受血液透析專業培訓。血透室建立了完整的工作制度及管理制度。包括各類工作人員的崗位職責，血液透析治療技術規范和操作規范及醫院感染控制制度、消毒隔離制度、透析液、透析水質量監測制度和水處理系統的消毒保養制度等，同時中心嚴格執行各種醫療治療常規和醫療操作規范。

三、醫院血液凈化中心配備日本東麗血液透析機13臺及血液濾過透析機2臺（其中陽性區3臺，普通透析區12臺）；配套有能供30臺透析機使用的二級反滲水處理系統一套。醫院按規定對水處理根據設備要求三個月一次對水處理系統進行沖洗消毒，每年進行水質

檢測，每次的檢測結果均合格。

四、使用的消毒產品符合國家有關規定。所有透析器一次性使用，無復用情況發生。

五、血透室每月開展消毒與滅菌效果檢測（含透析液、透析用水、管路中消毒液殘留量），結果不合格有整改記錄。每次透析結束有消毒工作記錄。

六、醫務人員操作時穿戴個人防護用品，嚴格按照手衛生洗手規范。

七、主要存在問題：

1、存在生活垃圾與醫療廢物混裝情況。患者在透析治療過程時有將生活垃圾丟進醫療廢物收集袋的情況，已通過增設生活垃圾袋，要求護士加強教育、巡查等措施進行整改。

2、進入治療室的清潔鞋柜放置位置不合理。已調整。

3、醫療廢物回收有時沒走污物通道。已嚴格要求，落實整改。

二0一六年三月二十六日

第二篇：血透室自查報告

血透室自查報告

血液透析是尿毒癥患者的主要治療方法。透析病人實際上過著一種很不正常的生活,他們很大程度上是與透析機器“綁”在一起,終生依賴于醫療設備、依賴于醫護人員存活,患者及其家庭的經濟負擔都很重,長期病理因素的影響也使患者具有情緒不易穩定、容易激惹等特點。隨著醫學模式的轉變,對血液透析患者不僅要給予心理上的安撫,還要給予人性化關愛,提倡以人為本的護理服務理念,以提高透析病人生存質量。所謂的“小 小血透室”實際上承載著透析病人生存的全部希望,也是急性腎功能衰竭和各種中毒病人不可或缺的治療手段。在此對2009血透室的各項工作經驗做一自查報告：

1、明確透析中心的崗位職責,工作流程、操作規范,并制定了透析風險預案和緊急突發事件的處理預案。認真學習,使血透護士都能熟練掌握。在工作中遇到問題時有據可查,能及時解決。規章制度在工作中不斷補充完善。嚴格按照規章制度及工作流程工作,嚴格查對制度,包括患者的預沖管路、血管穿刺、透析治療及治療參數的設定,保證每個班次必須有2個以上的護士在崗,相互檢查,包括穿刺部位有無滲血、機器設定的治療參數是否準確、抗凝劑及其他藥物的用量以及患者的生命體征等情況。積極參加院內各項業務學習與培訓,每月一次血透專業學習。支持鼓勵護理人員參加大專以上學習,提高護士的綜合素質,充分調動護士的積極性,使其豐富知識、開闊眼界。提高護士的素質,并非單純的業務水平,要在專業理論基礎上更加注重人文修養,包括語言文字修養、人際關系修養、倫理道德修養、理性思維修 養等等。在生活中關心護士,盡力為他們解決實際困難。讓護士感到集體的溫暖與友愛。樹立以人為本的護理服務理念,不僅僅是醫患、護患之間要有人性化的關懷,護士與護士之間是工作關系、是同事關系,更是朋友關系,相互之間的理解、信任與溝通,能夠創造良好的醫療與工作氛圍,促進護患關系的和諧,為進一步提高醫療護理的服務質量和工作效率打下良好的環境基礎,對血透室的管理工作起到了事半功倍的作用。在日常透析過程中,護理人員相互協作,無班次之爭；急診透析時,都能夠在第一時間趕到,無論是晚間急診還是周日透析,從沒有推諉現象,也不因加班而影響次日正常工作。

2、建立以人為本的護理管理模式,強化服務意識。病人開始透析后,往往有很大的壓力,如透析的風險、痛苦、自由的限制,疾病本身對身體的影響,透析費用,親情的改變等等,所表現的心理問題有抑郁、焦慮、絕望,有的甚至因此仇視社會仇視醫護人員。親切而有耐心的語言溝通能夠使患者有一種安全感,細心的講解透析知識,消除患者的恐懼心理,講解其他患者的透析效果,增強其治療的信心。盡量減輕患者的負擔,為其設定透析計劃,盡可能讓他們不糾纏在疾病的痛苦、生命長短中,而注重生存質量,笑對人生。透析病人長期與醫護人員接觸,對醫護人員有較強的依賴性。同時對工作人員、治療環境及透析程序與方式都比較熟悉,甚至把血透室當成第二個家,并有明顯的參與管理意識。對此我們隨時與患者進行溝通,把血透治療方面的新進展進行講解和說明,主動征求意見。在發生其他科疾病時主動為患者聯系治療,建立暢通的就診通道。提供聯系方式,遇到問題及時聯系,爭取在第一 時間內解決。對病情較重的患者,讓一位家屬陪伴,使患者感受到親情,增加安全感,減輕心理壓力,更好地配合治療。在沒有家屬陪伴時,我們亦承擔起家屬的責任,遞水、喂飯,攙扶,更衣,在長期治療過程中感化病人。有情緒不良、態度惡劣的病人,及時向院領導匯報,與多部門聯合,制定切實可行的相關措施,力求逐步打消其報復社會的極端念頭。

3、力求工作認真、細致。血液透析具有較高的風險,作為護理操作者,既要樹立正確、積極的護理風險意識,增強法制觀念,又要發揮主觀能動性,做到最大限度地控制和避免風險,從而提高護理質量,更好地為病人服務。透析過程中需要每小時常規測一次血壓并記錄,病情變化時隨時測量并監測生命體征。有些病人,尤其是透析過程中易發生低血壓的,需求嚴密觀察,每5分鐘測量一次血壓。透析儀器參數要及時調整,如溫度、電導度、超濾率、血流量等等。工作時集中精神與精力,稍一疏忽,即可造成病人的損失與事故。糖尿病患者無糖透析易發生低血糖,要注意神志等變化,特別是病人睡覺時,需經常呼喚。透析排水之后水腫減輕,穿刺部位皮膚松弛,易發生針眼滲血或脫針現象,特別在冬天,病人手臂在被子里面,而出血往往就在一瞬間發生,而且量非常大。除了勤觀察外,還需要交待病人,如有異常及時呼叫。在糖尿病人血液透析中如何觀測血糖、防止低血糖休克中,取得了一定的經驗；對透析中的低血壓進行分析,采取防范措施,以保證透析的充分。

4、本著我院“病人至上”的價值觀,我們繼續倡導以人為本的護理服務理念,予以患者人性化的關愛,先后對幾位家境貧困的自費透析病人給予千余元的資助（因資助大都是個人行為,無法詳細統計）,并 在衣食上給予關懷和幫助。這些對于透析病人來說,無疑是杯水車薪,根本就無法改善其生活和透析狀態,但在一定程度上表達了我們對病人的關心與鼓勵。

除了努力與成績之外,本我們也存在一定的懈怠之處,表現在：業務技術水平、醫療設備與環境管理不善、服務態度與溝通不良、制度不健全等等,在此反省之時,也提出意見和建議,懇請院領導和護理部予以關注：

1、業務技術水平：首先是動脈穿刺問題,尤其是首次透析、急診透析的病人,一般情況差,毒素高,更造成動脈穿刺困難,難以保證透析血流量。一是動脈穿刺經驗尚缺乏,在血流量不夠的情況下一味地選擇重新穿刺；二是醫院整體水平不夠,無法做深靜脈置管,增加了病人的痛苦,也容易引起病人的不滿。其次,本血透室醫護人員沒有外出學習、進修的機會,透析工作基本維持于原狀,無新業務新技術的開展,無論文發表。因血透室工作是與醫生緊密相關的,比如深靜脈置管、血液灌流等都需要醫生的指導醫護的配合,也需要實際經驗的學習,而無法閉門造車。在此希望院領導能夠給予我們一定的參觀與學習機會,在提高業務水平、加強消毒隔離措施、開展透析新項目上再上一個臺階。

2、醫療設備：透析病人是依賴于透析設備生存的,包括透析儀器、水處理設備、完善的水、電供應、高質量的透析用品等等。本完成了透析器與透析管路由復用、消毒,到一次性使用的轉換,這種轉換是形勢所趨,既保證了透析的質量,也減少了透析感染的風險。在完成 了血透耗材的更新之后,透析機的保養和維修工作顯得日益迫切起來。透析機的故障既影響血透室的正常工作,更影響血透病人的情緒,希望院領導今后能夠把機器的維護與保養工作分配到人,以解除血透病人和醫護人員的后顧之憂。另外,血透過程中突然的斷水,不僅干擾透析效果,引起病人恐慌等各種不良反應,甚至可威脅到病人的生命安全。這個問題已經多次提交,但仍有發生。

3、溝通：透析班次的安排、飲食的控制、透析費用等等問題,都需要長期耐心細致的交流與溝通。即便如此,我們仍然無法避免極端個例的發生。尤其是在費用方面,長期透析病人往往不堪重負,一方面沒有錢,不能保證規律透析,另一方面,往往是在病情危重需要急救的情況下等待透析。在救死扶傷和經濟效益的矛盾中,顯現出透析過程中最大的難題來。我們在力所能及地端正服務態度、與病人做有效溝通的同時,仍希望各級領導能夠重視血透室的特殊情況,從院部的高度來與患方商談,并采取相關措施,以保證血透醫療的正常秩序！

第三篇：自查報告 血透室

****醫院血液透析室

自 查 報 告

我院接到省衛計委下發的通知后，針對安徽省東方集團新莊孜醫院血液透析感染丙肝事件通報的通知，立即組織由院長親自主持的自查整改會議，由業務院長負責，醫政科、護理部、院感辦、后勤科、血透室按職責分工，將自查自糾內容落實到具體崗位，責任到人，現將自查的具體內容匯報如下：

一、新入科的病人堅持做到先查傳染病，在進行分區治療，嚴格按照透析質量標準要求，病人每半年重新查一次傳染病、三個月查一次血常規，以便及時發現問題。

二、堅持陽性區做到專機透析、專物專用、專人護理并有特殊標明。

三、由于條件有限，目前只接收乙肝病人透析。

四、完善科室各項規章制度及應預案，逐步完善各項流程。定制組織培訓。定期組織培訓演練，保留影像資料，及時評價。

五、因房屋構造原因，科室布局方面需逐步改善。

六、按要求擺放物品，一次性無菌物品小包裝進筐擺放整齊，生理鹽水按要求裸放在液體柜。

七、物品存放入庫做到干濕分區明顯，定制儲物架及儲物箱，物品進入凈化區域脫去外包裝，裝箱擺架。

八、做到透析耗材出、入庫有登記，使用類型、回收有登記本。

九、按醫療廢物管理辦法執行醫療廢物的處置，做到拖把專區專用，每次使用后用含氯消毒液浸泡消毒，消毒液先配現用。加強衛生員的感控意識。

十、配備液體噴濺箱、職業暴露處理箱，每月組織科室醫護人員學習并熟知使用流程。

十一、有可見污染物時及時處理，病人透析結束后用含氯消毒濕巾擦拭物表。做到床單、被罩一人一用一更換，每1~2床單位配置一個快速手消液及小型醫療廢物桶。

十二、加強醫護理人員院感知識培訓，洗手設備配生活垃圾桶及干濕手紙巾。每季度對空氣、臺面及醫護人員的手進行采樣監測，對透析水、液每月進行采樣監測。對于異常情況，及時查找原因，整改后重新檢測。

十三、設備醫療維護登錄完善記錄，做到看本一目了然。

十四、完善配液桶清潔，消毒記錄。

十五、每周用75%酒精擦拭燈管，每周清潔凈化間的空調、透析機的過濾網。

十六、加強科室工作人員的專科知識培訓，醫護人員每人輪流到省中醫學院一附院血液凈化中心進行為期半年的專科培訓，經考核合格，取得證書持證上崗。加強消毒隔離傳染病預防治療知識培訓和業務學習，組織人員外出培訓，參加短期知識培訓學習。以上為我院血透室自查自糾情況，敬請市衛計委領導

****醫院

來我院檢查。

2017．7.26

第四篇：2017年血透室院感管理工作總結（小編推薦）

2017年血透室院感管理工作總結

2017年血透室院感管理工作總結

血液透析是治療終末期腎衰患者的重要手段之一，今年來，隨著患者數的逐年增多，各個醫院的血透室均有不同程度的擴展。而血液透析室作為醫院感染的高危科室，其工作性質直接影響到透析患者的預后及醫療效果，感染甚至會影響到患者的生命。為使透析室實施規范化、制度化，管理做到有章可循，有法可依，醫院制定了相關制度，并采取了相應措施。保證醫院感染管理及質量控制工作落實到實處。

一、組織管理 建立質量管理體系，制定各項規章制度，人員崗位職責，相關診療技術規范和操作?規程。規章制度必須具備以下6項制度:

1、醫院感染控制機消毒隔離制度;

2、透析液和透析用水質量監測制度;

3、醫院感染監測和報告制度;

4、設備實施及一次性物品管理制度;

5、患者登記和醫療文書管理制度;

6、醫務人員職業安全管理制度。以上各項規章制度我科室已全部建立并通過科室學習使醫護人員均熟練掌握。我科室成立了2人的感染管理小組，由組長及護理骨干擔任。負責檢查、指導科室醫院感染控制工作。加強科室重點環節監管。每天由感染控制護士進行日常工作檢查，工作人員自查。每周由組長進行大檢查，并記錄

論分析，提各項檢查情況。每個月召開1次全科感染會議，就當月檢查情況進行討出整改措施，每季度進行總結分析。

二、嚴格執行監測制度 每個月對透析區、水處理間、治療室、配液室、庫房空氣，醫護人員手、透析室物體表面、使用中的消毒劑、反滲水、透析液進行細菌監測，透析液的溶質濃度監測為每個月1次，反滲水、透析液(所有透析機)每3個月檢測內毒素1次，透析用水化學污染物每年檢測1次，軟水硬度和游離氯每周檢測1次，每天檢測反滲水電導度。檢測結果必須符合要求才能正常工作。監測如不符合要求，立即查找原因，進行整改，直至監測符合要求，所有監測資料保留原始記錄，并登記。

三、采取有效措施控制醫院感染 醫護人員更衣、換鞋后進入治療室和透析治療區，從事血液透析工作人員應嚴格貫徹執行衛生部《醫院感染管理規范(試行)》，《消毒管理辦法》和《消毒技術規范》等有關規范。加強醫院感染知識培訓，提高感染控制意識。每年對醫務人員進行HCV、HBV、HIV 等經血傳播的疾病相關標志物的檢查。

患者進入透析區前更衣、換鞋，對于第一次透析的新入患者或有其他中心轉入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBV抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測。對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA及肝功能指標的檢測，保留原始記錄，登記患者檢查結果。對長期透析的患者應該至少每6個月檢查乙肝、丙肝病毒標志物1次，保留原始記錄并登記。

空氣及物體表面: 清潔區應當保持空氣清新，每日進行有效的空氣消毒。為防止交叉感染，每次透析結束應立即更換床單，對透析單元內所有的物品表面(如透析機外部、小桌板等)。及地面進行擦拭消毒。乙型和丙型肝炎患者必須分區分機進行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車、護理人員相對固定。

透析器的復用的管理: 復用的透析器和濾器必須有國家食品藥品監督管理局頒發的注冊證，生產許可證等。并明確標明為可復用的血液透析器和濾器。主管醫師要告知患者復用可能產生的風險，患者管理透析器(濾器)復用知情同意書。乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標志物陽性的患者以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復用。對可能通過血液傳播的傳染病患者不能復用。對復用過程中使用的消毒劑過敏的患者不能復用。所復用透析器只能同患者使用，不得他人復用次數應根據透析器TCV膜完整性外觀檢查來確定，3項任何1項不符合要求即應丟棄。目前我血透室已執行透析器一次性使用。

透析液的管理: 血透室A液及B粉均為成品，無需配制。

透析設備的消毒管理:

第五篇：血透室工作總結

血液凈化室2012年護理工作總結

2012年全科人員在醫院領導和護理部的領導下，堅持科學發展觀，緊緊圍繞護理部工作計劃，堅持“以人為本，科學發展”的工作思路，以患者滿意為目標，緊跟國家衛生形勢，積極開展優質護理服務，擴大科室規模，通過不懈努力，使科室護理工作取得較好成績，業務收入穩步增長，社會效益顯著提高，使得血液透析在全院、乃至全省已具一定影響力，現將血液凈化室護理工作總結如下：

1、根據衛生部2010年出臺的《血液透析標準操作規程》，修訂了透析室崗位資質、各班職責、工作流程、操作規范，并完善了透析風險預案和突發事件的處理預案。并組織全體護理人員認真學習，人人熟練掌握。

2、制定了科室分層次培訓計劃，根據計劃對新入科的一名護理人員進行一帶一，為期三個月的規范化培訓學習血液透析理論知識及操作，并派其到上級醫院進修學習三個月，科室每月進行一次透析專業知識及感染知識學習，提高了護士的綜合素質。

3、積極開展優質服務，透過學習讓護士從內心真正認識到優質服務的重要意義，把優質服務作為護士的天職和本分，要求護士主動了解病人的心理，了解病人的需求，為病人排憂解難，同時開展獻愛心活動。通過優質護理服務的開展拉近了護患之間的距離，加強了護士的責任。

4、組織全科人員認真學習血液透析標準操作規程，并嚴格執行，根據規范每周對透析用水進行硬度和余氯監測，每月進行透析用水、透析液細菌培養、透析液溶質濃度監測、消毒液濃度監測，每季度進行空氣細菌培養和內毒素檢測，每年進行一次化學污染物測定，均全部合格。透析機嚴格一人一用一消毒，透析器管路一次性使用，感染患者分區專機透析，杜絕了交叉感染，保證了患者的治療安全。

5、加強健康宣教，細心的講解透析知識，消除患者的恐懼心理，講解其他患者的透析效果，增強其治療的信心。努力提高每位患者的生活質量，幫助其回歸社會。

6、對護士實行人性化管理：在以人為本，構建和諧社會的今天，對護士采用激勵機制，多關心，少批評，減輕其工作壓力，調動了護士的工作積極性，為護士營造了一個團結、和諧、溫暖、友愛的工作氛圍，并注重了職業道德建設，培育護士愛崗敬業的精神，很好地推進了優質護理服務活動。

7、加強與病人溝通，注重心理護理，健康教育，真誠關愛病人，大大提高了護理質量及工作效率。

8、開拓創新，注重培養每個人的創新意識，開發潛能，鼓勵服務、技術、管理創新，合理化建議積極采納，促進科室不斷發展進步。我科一名護士在學術交流上 交流了兩篇文章，并去參加了學習與交流。

9、狠抓“三基”、“三嚴”，加強專業知識培訓，營造濃厚的學習氛圍，利用科內學習、個人學習，不斷更新知識，拓展邊緣知識，了解學科發展前沿動態，提高護理理論及專業技術水平，10、大力開展新技術，新項目，加快科室發展。今年大力開展了血液透析慮過，和開展了臨時中心靜脈插管新技術，大力開展血液透析慮過和血液灌流，為醫院增加收入。鼓勵和動員透析病人在本院做內瘺手術，以免病人流失，也減輕患者的經濟負擔。

11、對所有的透析患者進行全國血液凈化病例信息登記系統登記。

12、通過全科人員的齊心協力，共同奮斗，全年工作圓滿完成，在領導的支持下增加了一臺血透機和一臺血濾機，一共五臺機器。血液透析48例次，血液灌流80例次，血液透析慮過1例次，臨時中心靜脈插管1例次，搶救中毒患者1例次，搶救心衰全患者1例次，年經濟收入達260余萬元，且未發生任何差錯事故。我們將會信心百倍，繼續圍繞醫院及護理部工作計劃，鞏固所取得的成績，努力創新，做到護理質量持續改進，同時也希望繼續得到院領導的大力支持。

血透室：周普新

2012年12月30日