第一篇：血透室規章制度

血液透析室工作制度

1.嚴格執行血液凈化標準操作規程及各項制度。杜絕差錯事故，防止交叉感染，保證機器正常運行。

2..醫師要嚴格掌握血液透析治療的適應癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液透析治療的實施和對危重病人的搶救。

3.醫師在透析前后要認真檢查病人并做好醫療文件的書寫。

4.嚴格查對制度，護士執行醫囑要三查七對，護士完成當日工作后須認真復查，并做好次日的工作準備，發現問題要及時報告。

5.定期檢查急救器材、藥品，保證搶救工作正常運行。

6.加強學術交流，開展科研工作，不斷提高專業水平，對新技術的開展應做到有指證.有把握、有準備。

7.遵守勞動紀律，不得擅離工作崗位，工作期間不得外出吃飯。8.保持室內肅靜，不在室內會客，不高聲喧嘩。

9、進入透析室必須衣帽整齊，更換拖鞋，嚴格出入流程。

10、嚴格限制家屬的探視，保持透析室環境整潔，空氣清新。

11、掌握患者的詳細病情，密切觀察病情變化，掌握治療經過、特殊處理及治療反應。

12、按健康宣教執行單積極做好宣教工作，記錄并簽名。

13、嚴格執行各組組長的職責，實行分工負責制。

透析液和透析用水質量檢測制度

一、做好水處理設備的維護與保養。

二、做好透析用水水質和透析液的監控：

1、透析用水每月進行1次細菌培養，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細菌數不能超過200cfu/ml。

2、透析液每月進行一次細菌培養，采樣部位為透析液進入透析器的位置，細菌數不能超過200cfu/ml。

3、每月進行一次透析用水、透析液內毒素檢測，采樣部位同上，要求內毒素<2EU/ml。

4、定期進行透析液溶質濃度的檢測，留取標本方法同細菌培養，結果應符合規定。

5、透析用水的化學污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行一次，透析用水必須符合要求。

血透患者登記及病歷管理制度

1、科室配備電腦及上網條件，在完成每例血液透析治療后，登錄“全 國血液凈化病例信息登記系統”按要求進行病例信息報送，如實登記患者姓名、年齡、住址、身份證號碼、聯系電話等。

2、保證血透病歷的完整性，1份完整的血透病歷包括血液凈化記錄單、病程記錄、長期醫囑、臨時醫囑、化驗黏貼單、談話簽字單。

3、血透醫生接診新病人后必須認真詢問病史、仔細體格檢查，血透前必須簽署血液透析治療知情同意書，根據病人的病情變化、實驗室和影像學檢查結果書寫病程記錄，每月2次，保留黏貼門診血透病人的各種化驗檢查單，長期醫囑要體現出治療方案、長期用藥，治療方案有更改時要隨時記錄。

4、血透護士必須按要求認真完整填寫血液凈化記錄單。透析時生命體征變化、各項透析參數、不良反應、透析時用藥情況等。

5、及時將病歷歸檔。病歷資料存放在血透室資料間。

6、科室成立血透病歷質控小組，每月對血透病人登記情況、血透病歷的完整性、規范性進行檢查，并進行相應整改。

接診制度

1、對于第一次透析的患者或由其他中心轉入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢測。

2、告知患者血液透析可能帶來的血源性傳染疾病，患者必須遵守血液透析室有關傳染病控制的相關規定，并簽署治療知情同意書。

3、建立患者檔案，在排班表、病歷及相關文件中對乙肝和丙肝等傳染病患者做明確標識。

4、首次透析的患者由主管醫師確定透析處方，如脫水量、抗凝劑的種類和劑量、透析頻率等。、告知患者要注意透析期間體重增長情況，有無出血跡象，病情變化及用藥情況，以便下次透析前告知主管醫師或接診護士及時調整。

6、如果病人血壓明顯低于基礎血壓或嚴重高血壓時，護士不能擅自上機，要請示醫生，進行處理。

血透室消毒隔離工作制度

1、保持清潔整齊，布局合理，嚴格區分清潔區、污染區。

2、進入透析間、治療室、水處理室，必須衣帽整齊，非工作人員和家屬不得進入血透中心。

3、透析治療室和透析準備室應當保持空氣清新，每日進行有效的空氣消毒。4、透析用水每月監測細菌含量1 次，透析用水及透析液內毒素檢測至少每3 個月1 次，化學污染物情況至少每年測定1 次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1 次，5、為防止交叉感染，患者使用的床單、被套、枕套等物品應當一人一用一更換，每次透析結束，對透析單元內所有的物品表面（如透析機外部等）及地面進行擦洗消毒。

6、明顯被污染的表面應使用含有至少1500 mg/L 的含氯消毒劑消毒后，再用500mg/L的消毒液擦拭并清洗。

7、乙型和丙型肝炎患者必須分區分機進行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車，護理人員相對固定。

8、新入血液透析患者要進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均陰性的患者建議給予乙肝疫苗的接種。對于HBV 抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA 及肝功能指標的檢測；對于HCV 抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA 及肝功能指標的檢測。至少每6 個月復查傳染病指標。

9、透析管路預沖后必須4 h 內使用，否則要重新預沖。

10、重復使用的消毒物品應標明消毒有效期限，超出期限的應當根據物品特性重新消毒或作為廢品處理。

11、嚴格執行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規章制度。

12、工作人員肝功能全套檢查為正常者方可入室工作，進入透析間不得隨意外出，減少污染。

13、廢棄的一次性物品按醫療廢物處理要求處理

血透機的維護保養

1、為每一臺透析機建立檔案，內容包括透析機出廠信息、操作運轉和維修記錄。

2、透析機每天早上應該進行自檢，自檢全部通過以后方可進行治療，不允許人為跳過自檢程序。

3、每個治療班次之間應該進行透析機的內外消毒。

4、每天治療結束時必須按廠家要求進行透析機的脫鈣、消毒。

5、每個月對透析機的狀況進行檢查校準，包括配比的透析液PH值，電導率，漏血報警，氣泡監測，確保對患者的安全。

血透室水處理間的規章制度

1、處理間環境應清潔、整齊、無雜物。

2、水處理間面積應為水處理裝置占地面積的1.5 倍以上；地面承重應符合設備要求；地面應進行防水處理并設置地漏。

3、水處理間應維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風條件。水處理設備應避免日光直射，放置處應有水槽。

4、水處理機的自來水供給量應滿足要求，入口處安裝壓力表，壓力應符合設備要求。

水處理系統的運行與保養規章制度

1、水處理間應該保持干燥，水、電分開。每半年應對水處理系統進行技術參數校對，此項工作由生產廠家或本單位科室專職工程技術人員完成。

2、水處理設備應該有國家食品藥品監督管理局頒發的注冊證、生產許可證等。每一臺水處理設備應建立獨立的工作檔案，記錄水處理設備的運行狀態，包括設備使用的反滲水產水量、水質電導度和各工作點的壓力范圍等。

3、水處理設備的濾砂、活性炭、樹脂、反滲膜等需按照生產廠家要求或根據水質檢測結果進行更換。

4、每天應對水處理設備進行維護與保養，確保安全范圍，保證透析供水。

5、做好維護保養記錄。

醫務人員職業安全管理制度

1、建立人員健康檔案，定期進行健康檢查，必要時注射乙肝疫苗，保障醫務人員的職業安全。

2、提供必要的防護用品，包括手衛生設施，合格的防護用品如口罩、帽子。

3、血液透析室工作人員在工作中發生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，應當采取相應的處理措施，并及時報告機構內的相關部門。

4、定期對工作人員進行職業防護教育，提高職業防護能力和處理水平。

5、操作中應嚴格遵守醫務人員手衛生規范，穿戴個人防護裝置。（1）醫務人員在接觸患者前后應洗手或用快速手消毒劑擦手。（2）醫務人員在接觸患者或透析單元內可能被污染的物體表面時應戴手套，離開透析單元時，應脫下手套，并進行洗手或快速手消毒。

（3）醫務人員在進行深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機等操作前后應洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時應戴口罩和手套。

（4）在接觸不同患者時應洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。（5）以下情況應強調洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個人保護裝備后；開始操作前或結束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。

6、處理醫療污物或醫療廢物時要戴手套，處理以后要洗手。

血透室工作人員的工作職責

一、血液透析室醫師職責

1.透析科醫師應由接受過透析專業培訓并取得相應資格的腎內科專業醫師及主治醫師以上人員擔任。

2.全面負責血液透析中心的日常醫療、教學、科研工作，嚴格執行透析科各種規章制度。

3.熟悉透析科各種型號機器性能、操作及常見故障的處理原則。

4.熟悉掌握各種血液透析方式的適應癥、禁忌癥及其操作要領。掌握各種臨時性、永久性血管通路的建立方法。掌握各種透析急慢性并發癥的處理辦法。

5.認真做好透析患者的病歷檔案登記、管理，及時了解診斷患者的病情，并制定個體化的透析及綜合治療方案。

6.經常巡視患者，隨時記錄患者的病情變化。當班醫生每天進行查房，及時評估透析效果，處理透析并發癥。遇有疑難問題時，向上級醫生匯報或組織全科進行病例討論。7.積極開展各種血液透析技術、新療法，并進行臨床資料的收集和整理，不斷的提高醫療質量和透析水平。8.定期檢查中心的醫療質量，嚴防醫療差錯的發生。

9.定期舉辦學術講座，不斷的提高醫務人員的素質，為患者舉辦透析知識咨詢和講座，不斷的改進醫療服務，貫徹持續性醫療質量改進。

二、血液透析室護士職責（除具備一般護士職責外，應具備以下職責）

1.血透室護士應具備中等專業以上學歷，同時要求從事臨床護理工作2年以上，經過正規透析中心培訓3個月以上或通過考試并取得相應資格證書。

2.熟悉各種透析方式和原理，熟悉各種機型透析機的操作規程、報警識別、透析并發癥識別和緊急處理。

3.嚴格執行操作規程進行上、下機，嚴格執行無菌操作。4.不斷加強基本技能訓練，熟練進行各種血管通路建立的穿刺操作，并熟悉內瘺的保護方法。

5.一般情況下，透析患者每小時測量血壓一次，記錄各種參數，觀察血流量及肝素注射量，發現異常及時處理或向醫生報告。

6.熟練掌握各種并發癥的護理，熟悉掌握透析的概念和意義，熟悉各種抗凝劑的作用特點及應用。

7.在做好護理工作的同時，注意加強患者的透析知識宣傳及心理疏導。

8.積極參加各種相關學術活動，努力提高護理質量。認真做好有關資料的登記工作和護理經驗總結。9.加強工作責任心，杜絕差錯事故發生。10.保持工作環境的整齊、整潔和衛生。

11.下班時切斷電源、水流，關好門窗，確保安全。

三、血液透析室主任職責

1.在院長及分管院長領導下負責血透室醫療、教學、科研及管理工作。

2.定期組織血透人員進行業務學習，不斷更新知識，促進透析業務水平提高。

3.定期查房解決臨床疑難問題，監督及評估患者透析質量。4.依據血液透析管理規范制定并實施血液透析的管理規程。5.積極開展新技術、新療法，不斷開展新領域，擴大血液凈化的救治范圍。

四、血液透析室護士長職責

1.在護理部、科主任的領導下，全面負責透析中心的管理工作。

2.安排、督促、指導透析中心護士完成維持性血液透析的常規工作。了解護士對工作的責任心，檢查規章制度的落實情況、操作程序及消毒隔離執行過程。

3.掌握患者的思想動態和病情變化，與患者和家屬溝通，鼓勵患者對疾病的治療信心，督促家屬關心患者。

4.負責制定護理獎懲制度和衛生員管理制度，根據醫院要求定期對護士工作質量進行考核。

5.做好透析室的各類物品管理，負責透析器材的登記和申領。協助進行透析室的成本核算和控制。

6.參加醫生查房，協調醫護和有關部門的關系，與工程師加強工作聯系，定期進行透析機、水處理的大消毒。

7.定期督察各項規章制度的落實情況，特別是消毒隔離制度的執行情況，防止各項醫源性疾病的發生。

第二篇：血透室規章制度（模版）

血透室工作制度

1、護理人員應嚴格履行崗位職責，遵守各項規章制度。

2、進入透析室必須衣帽整齊，更換拖鞋，嚴格出入流程。

3、嚴格限制家屬的探視，保持透析室環境整潔，空氣清新。

4、掌握患者的詳細病情，密切觀察病情變化，掌握治療經過、特殊處理及治療反應。

5、嚴格執行查對制度及各項操作規程。

6、按健康宣教執行單積極做好宣教工作，記錄并簽名。

7、嚴格執行各組組長的職責，實行分工負責制。

8、每月舉行七個一（一次業務學習，一次護理查房，一次護理質量討論，一次衛生大檢查，一次護理安全討論，一次護理理論考核，一次操作考核），要求每位護士均參加。

9、加強學術交流，開展科研工作，不斷提高專科水平。

血透室護理質量管理制度

1、血透室護理質量管理實行三級監控，即：科護士長---護士長---護理組長，各組均有對應的監控項目，實行全面護理質量監控。

2、各護理監控小組在護士長的領導下，負責對各組護理質量的自查，每周對相關內容進行督查，結果記錄在科室“質量自控”本上。

3、護士長每周對重點項目進行抽查，記錄在科室護理質量

持續改進本上，每月對全科護理質量做全面檢查并進行討論，記錄在護理質量督察本上。

4、護士長每月對護理質量缺陷進行分析，改進，跟蹤監控，實行護理質量持續改進。

5、護士長每月將每組護理質量檢查情況按分數高低進行排列，并實行適當獎勵，記錄在科室個人檔案中。

6、護理質量工作考核結果作為每位護士的考核內容，與每月獎金掛鉤。

血透室護理安全管理制度

1、認真落實各級護理人員的崗位責任制，工作明確分工，團結協作，結合科室情況，制定切實可行的防范措施。

2、科室設安全員，每周進行安全檢查。護士長每月組織科內人員進行護理安全分析，發現事故隱患及時處理。

3、嚴格執行交接班制度、差錯事故登記報告制度

4、嚴格執行查對制度和無菌技術操作規程，做好消毒隔離工作，預防院內交叉感染。

5、每天進行安全評估，做好標識。對高危透析患者應加強護理，必要時加床檔、約束帶，確保安全。

6、搶救器材做到四定(定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理)三及時(及時檢查、及時維修、及時補充)，搶救器械做好應急準備，一般不準外借。

7、搶救器材及用物保持性能良好，按時清點交接，嚴防損壞和遺失。

8、做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態。

9、對科室水、電、氣加強管理，保證不漏水、漏電、漏氣；如有損壞及時維修。

10、機休人員24小時保持手機通常，20分鐘到達科室。

11、透析用品處于備用狀態。

血透室護理工作重點環節管理制度

1、各類用藥嚴格執行醫囑，執行無菌技術操作及查對制度。

2、熟悉本科室常規藥物的藥理作用及不良反應，發現異常及時報告醫生并執行相關應急預案。

3、對輸血、輸液病人嚴密觀察病情，嚴格床頭交接班。出現輸血反應時，應立即停止輸血、輸液，報告醫生及護士長，及時準確的執行醫囑，同時根據情況，按照相關要求封存有關藥物和血制品。

4、對于高危、疑難透析患者及新開展的新技術、新項目，護士長應組織科內護理人員進行病例討論，對薄弱環節應重點護理、重點檢查。

5、對誘導及不規律透析患者，護士應重點觀察，加強健康宣教。

6、科室定期召開護理人員工作會議，討論重點環節檢查情況，原因分析及整改措施。

血透室搶救藥品、物品管理制度

1、搶救車清潔、規范、整齊、放置于固定位置。

2、搶救儀器設專人管理，定期保養，每周清潔、檢查、并有記錄。

3、所有藥品及一次性使用醫療用品無過期。

4、搶救藥品、物品由專人請領、保養及保管。

5、搶救藥品應在搶救車內定量、定位置、保證基數，標簽清晰，無過期。

6、搶救物品如舌鉗、開口器等需高壓滅菌后備用。

7、搶救藥品及物品用后及時補充，便于緊急時使用。

8、設有專用清點本，每日清點搶救藥品和搶救物品數量、有效期及包裝、性能完好性，并登記簽字。

9、封存管理的搶救車按照≤搶救車封存管理規定≥進行清點簽字。

10、護士長定期檢查搶救藥品數量及物品性能并記錄。

血透室護理人力資源調配制度

1、護士長根據各班工作量及性質實行彈性排班，配備一定人力

2、科室如發生重大搶救等特殊事件需臨時調配人員，護士應服從護士長臨時調配。

3、星期天及夜間備有機休護士，科室專用手機，24小時保持通暢，隨叫隨到，手機號碼張貼在血透室門口。

4、護士長不在時，如遇特大搶救，值班護士應及時向護士長匯報，護士長應能及時趕到現場，協助指導和做好人員調配工作，并酌情向護理部匯報。

5、護士休息不宜積累，原則上每月結清，保證工作正常運行。

6、凡請病、事假2天以內必須提前告知護士長，護士長未安排好之前，不準離崗。

血透室新護士崗前培訓制度

1、科室設有專人負責新護士崗前培訓。

2、帶教老師根據培訓計劃及內容在規定時間內實施培訓。

3、新護士在培訓期間要嚴格記錄學習內容。

4、培訓內容要在規定時間內完成。

5、培訓結束經考核合格后方可值班。

血液透析患者健康教育制度

1、隨機性指導：責任護士在治療、護理、巡視病房的過程中，進行針對性指導。

2、計劃性指導：

① 由責任護士與患者一對一交談，耐心解答患者的疑問，針對個別病例逐項指導，協助制訂個體健康指導方案。

② 責任護士每月通過小組形式座談，以病房為單位，病員之間進行交流，相互學習、相互支持、相互監督、相互勉勵，共同分享經驗，采納健康的生活方式和行為。

③ 書面教育，責任護士通過健康教育執行單、發放健康教育手冊、使患者和家屬了解疾病的相關知識，提高治療的依從性，以樂觀的態度積極接受治療。

血透室接診制度

1、對于第一次透析的患者或由其他中心轉入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢測。

2、告知患者血液透析可能帶來的血源性傳染疾病，患者必須遵守血液透析室有關傳染病控制的相關規定，并簽署治療知情同意書。

3、建立患者檔案，在排班表、病歷及相關文件中對乙肝和丙肝等傳染病患者做明確標識。

4、首次透析的患者由主管醫師確定透析處方，如脫水量、抗凝劑的種類和劑量、透析頻率等。、告知患者要注意透析期間體重增長情況，有無出血跡象，病情變化及用藥情況，以便下次透析前告知主管醫師或接診護士及時調整。

6、長期病人由接診護士接診后稱體重、測血壓、脈搏，能夠自行計算脫水量的病人可直接進入透析間，不能自行計算脫水量的由護士根據透析單位上的透析前體重和干重計算脫水量。

7、如果病人血壓明顯低于基礎血壓或嚴重高血壓時，護士不能擅自上機，要請示醫生，進行處理。

血透室消毒隔離工作制度

1、間保持清潔整齊，布局合理，嚴格區分清潔區、污染區。

2、進入透析間、治療室、水處理室，必須衣帽整齊，非工作人員和家屬不得進入血透中心。

3、透析治療室和透析準備室應當保持空氣清新，每日進行有效的空氣消毒。、透析用水每月監測細菌含量1 次，透析用水及透析液內毒素檢測至少每3 個月1 次，化學污染物情況至少每年測定1 次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1 次，5、為防止交叉感染，患者使用的床單、被套、枕套等物品應當一人一用一更換，每次透析結束，對透析單元內所有的物品表面（如透析機外部等）及地面進行擦洗消毒。

6、明顯被污染的表面應使用含有至少1500 mg/L 的含氯消毒劑消毒后，再用500mg/L的消毒液擦拭并清洗。

7、乙型和丙型肝炎患者必須分區分機進行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車，護理人員相對固定。

8、新入血液透析患者要進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均陰性的患者建議給予乙肝疫苗的接種。對于HBV 抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA 及肝功能指標的檢測；對于HCV 抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA 及肝功能指標的檢測。至少每6 個月復查乙肝和丙肝病毒標志，每年復查梅毒和HIV 感染指標。

9、透析管路預沖后必須4 h 內使用，否則要重新預沖。

10、重復使用的消毒物品應標明消毒有效期限，超出期限的應當根據物品特性重新消毒或作為廢品處理。

11、嚴格執行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規章制度。

12、工作人員肝功能全套檢查為正常者方可入室工作，進入透析間不得隨意外出，減少污染。

13、廢棄的一次性物品按醫療廢物處理要求處理

透析液和透析用水質量監控制度

1、透析用水每月進行1次細菌培養，在水進入血液透析機的位置收集標本，細菌數應少于200cfu/ml,超過50cfu/ml應提前干預；

2、透析液每月進行1次細菌培養，在水進入透析器的旁路

接頭處收集標本，細菌數應少于200cfu/ml,超過50cfu/ml應提前干預；

3、透析用水及透析液每三個月進行1次內毒素檢測，保留標本方法同細菌培養，內毒素不能超過2Eu/ml；

4、純水的pH 應維持在5 ～ 7 的正常范圍

5、透析用水的化學污染物情況至少每年測定1次。

6、軟水硬度及游離氯檢測至少每周檢測1次，檢測指示卡比色符合要求；

血透室水處理間的規章制度

1、處理間環境應清潔、整齊、無雜物。

2、水處理間面積應為水處理裝置占地面積的1.5 倍以上；地面承重應符合設備要求；地面應進行防水處理并設置地漏。

3、水處理間應維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風條件。水處理設備應避免日光直射，放置處應有水槽。

4、水處理機的自來水供給量應滿足要求，入口處安裝壓力表，壓力應符合設備要求。

水處理系統的運行與保養規章制度

1、水處理間應該保持干燥，水、電分開。每半年應對水處理系統進行技術參數校對，此項工作由生產廠家或本單位科室專職工程技術人員完成。

2、水處理設備應該有國家食品藥品監督管理局頒發的注冊證、生產許可證等。每一臺水處理設備應建立獨立的工作檔案，記錄水處理設備的運行狀態，包括設備使用的反滲水產水量、水質電導度和各工作點的壓力范圍等。

3、水處理設備的濾砂、活性炭、樹脂、反滲膜等需按照生產廠家要求或根據水質檢測結果進行更換。

4、每天應對水處理設備進行維護與保養，確保安全范圍，保證透析供水。

5、做好維護保養記錄。

血液透析機消毒規章制度

（一）透析機器外部消毒

1．每次透析結束后，如沒有肉眼可見的污染時應對透析機外部進行初步的消毒，采用500 mg/L 的含氯消毒劑或其他有效消毒劑擦拭消毒。

2．如果血液污染到透析機，應立即用1 500 mg/L 濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用500 mg/L 濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機器外部。

3、每周徹底清潔擦拭透析機的所有物體表面，清洗空氣過濾網。

（二）機器內部消毒

1．每次透析結束時應按照透析機使用說明書要求對機器內部管路進行消毒。消毒方法參照不同透析機使用說

明書進行。

2．透析時如發生破膜，動、靜脈傳感器保護罩滲漏，在透析結束時應對機器立即消毒，消毒后的機器方可再次使用

血液透析機的日常維護制度

1、血液透析機要有國家食品藥品監督管理局頒發的注冊證、生產許可證等。

2、血液透析機應該處于良好運行的工作狀態，每一臺血液透析機應當建立獨立的運行檔案記錄，每半年應該對血液透析機進行技術參數的校對。此項工作由機器的生產廠家或本單位專業技師完成。

3、每次透析前應該核準血液透析機的工作參數，每次透析結束后按照生產廠家的要求進行消毒，化學消毒或熱消毒。

4、每個月應該對設備消毒劑進行檢測，包括消毒劑的濃度和設備消毒劑的參與濃度等

血透室感染控制的監測制度

（一）透析治療室物體表面和空氣監測 每月對透析治療室空氣、物體、機器表面及部分醫務人員手進行病原微生物的培養監測，保留原始記錄，建立登記表。

（二）透析患者傳染病病原微生物監測

（1）對于第一次透析的新入患者或由其他中心轉入的

患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBV 抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測，對于HCV 抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA 及肝功能指標的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結果。

（2）對長期透析的患者應該至少每6 個月檢查乙肝、丙肝病毒標志物1 次；保留原始記錄并登記。（3）對于血液透析患者存在不能解釋的肝臟轉氨酶異常升高時應進行HBV-DNA 和HCV-RNA 定量檢查。

（4）如有患者在透析過程中出現乙肝、丙肝陽性，應立即對密切接觸者進行乙肝、丙肝標志物檢測。

（5）對于懷疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒檢測陰性，其后1 ～ 3 月應重復檢測病毒標志物。

（三）建議對乙肝陰性患者進行乙肝疫苗接種。

透析治療室的規章制度

1、應當達到《醫院消毒衛生標準》（GB15982-1995）中規定的Ⅲ類環境，并保持安靜，光線充足。具備空氣消毒裝置、空調等，保持空氣清新，必要時應當使用通風設施。地面應使用防酸材料并設置地漏。

2、應配備供氧裝置、中心負壓接口或配備可移動負壓抽吸裝置。一臺透析機與一張床(或椅)稱為一個透析單元。每一個透析單元應當有電源插座組、反滲水供給接口、廢透析

液排水接口。

3、應當具備雙路電力供應。如果沒有雙路電力供應，則停電時血液透析機應具備相應的安全裝置，使體外循環的血液回輸至患者體內。

4、配備操作用的治療車（內含血液透析操作必備物品）、搶救車（內含必備搶救物品及藥品）及基本搶救設備（如除顫儀、簡易呼吸器等）。

血透室一次性物品的管理制度

1、一次性使用醫療衛生用藥由藥劑科統一采購。臨床科室不得自行購入和試用。

2、一次性使用無菌透析用品由設備科統一采購，醫療用品只能一次性使用。

3、使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產品有不潔等不得使用；使用時若發生熱源反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，必須及時留取標本送檢，按規定登記發生時間、種類、臨床表現、處理結果；所涉及的一次性使用醫療衛生用品的生產單位、產品名稱、生產日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時報告醫院感染管理科、藥劑科以及該產品采購部門。

4、一次性使用無菌醫療用品使用后，按國務院《醫療廢物管理條例》規定處置。嚴禁重復使用和回流市場。

血透室治療物品轉運的規章制度

1、護士按治療需要在治療室（透析準備間）準備治療物品，并將所需物品放入治療車，帶入治療單元的物品應為治療必須且符合清潔或消毒要求。

2、治療車不能在傳染病區和非傳染病區交叉使用。

3、不能將傳染病區患者的物品帶入非傳染病區。

4、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或對深靜脈置管進行肝素封管。

血透室醫務人員職業安全防護

管理制度

1、立人員健康檔案，定期進行健康檢查，并對體檢資料進行整理保存。必要時注射乙肝疫苗，保障醫務人員的職業安全。

2、提供必要地防護用品，包括手衛生設施，合格的防護用品如口罩、帽子、防水衣、防護面罩、防護眼鏡。

3、血液透析室工作人員在工作中發生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，應當采取相應的處理措施，并及時報告機構內的相關部門。

4、定期對工作人員進行職業防護教育，提高職業防護能力和處理水平。

5、操作中應嚴格遵守醫務人員手衛生規范，穿戴個人防護裝置。

血透室患者安全目標

目標一：嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

【實施細則】

1、進一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥、上機或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以床號作為識別依據。開展請病人說出自己名字，再次核對的確認病人姓名的方法。

2、在實施中心靜脈置管或有創高危診療活動前，責任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。

3、完善關鍵流程識別措施，即在關鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施，交接程序與記錄文件。

4、建立使用“透析證”作為識別標識制度，在診療活動中使用“先核對透析證，再核對姓名“，作為各項診療操作前辯識病人的一種手段。

目標二：嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。

【實施細則】

1.正確執行醫囑，不使用口頭或打電話通知的醫囑。2.只有在對危重患者緊急搶救的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑、護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查。

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結果時，接獲者必須規范，完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用。目標三： 嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。

【實施細則】

1、制定并落實醫護人員手衛生管理制度和手衛生實施規范。

2、每個床頭均配置有效、便捷的手快消，每三到五張床之間配有感應洗手池，及感受設備。為執行手衛生提供必要的保障。

3、醫務人員衛生手消毒（應用手快消）應遵循以下方法：①取適量的速干手消毒劑于掌心。②嚴格按照六部洗手法進行洗手。③揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。

4、醫務人員衛生手消毒（應用流動水洗手）應遵循以下方法：①掌心相對揉搓；②手指交叉，掌心對手背揉搓；③手指交叉，掌心相對揉搓；④彎曲手指關節在掌心揉搓⑤拇指在掌中揉搓⑥指尖在掌心中揉搓

5、規范醫務人員行為，當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用流動水洗手后再進行衛生手消毒，手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

6、直接接觸患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到

清潔部位時應用手快消。

7、制定并落實醫護人員進行無菌操作時，應先洗手并戴無菌手套。

目標四：提高用藥安全。【實施細則】

1、建立搶救車內藥品存放、使用、限額、定期檢查的規范制度。

2、科室存放高危藥品有規范，不得與其他藥物混合存放，特別對于肝素高危藥品必須單獨存放，有醒目標志。

3、每班肝素的首劑量應由當班護士一人在治療室內謹慎配制，旁邊不得有其他人幫忙，禁止輪轉生及實習生配制。

4、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時，都有嚴格的二人核對、簽名程序，認真遵循。

5、在下達與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

6、科室建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫師、護師須知曉這些觀察制度和程序，并能執行。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學習制度。

7、醫護人員應為透析患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。

8、進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，控制靜脈輸液流速，執行對輸液病人最高滴數限定告知程序，預防輸液反應。

目標五：建立 “危急值”報告及登記制度。

【實施細則】

1.“危急值”項目至少應包括有：肌酐、尿素氮、血鉀、血糖、血氣、血小板計數，白細胞計數，凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間等。

2.“危急值”報告重點對象是急診科、手術室，各類重癥監護病房等部門的急、危重癥患者。

3.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定。

目標六：防范與減少患者跌倒事件發生。

【實施細則】

1.對老年、行動不便和殘疾患者稱量體重或上下機時，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生。

2.認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度。

3、密切觀察患者病情變化，要配好用好護理人力資源，透析床位與護士比3～5：1。如果人力配備不足，護士長應及時進行人力危機值報告制度。

目標七：主動報告醫療護理安全（不良）事件。

【實施細則】

醫療護理不良事件報告對于發現不良因素、防范醫療事故、保證醫療護理安全，促進醫學發展和保護患者利益是有益 18 的；可有效的避免醫療護理缺陷；可增加醫療護理水平和服務的透明度。

1、科室要倡導主動報告不良事件。有鼓勵醫務人員報告的機制。

2、積極參加中國醫院協會自愿、非處罰性的不良事件報告系統，為行業的醫療安全提供信息。

3、形成良好的醫療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環境、有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施。

4、科室能夠將安全信息與科室實際情況相結合，從科室管理體系上，從運行機制上、從規章制度上進行有針對性的持續改進，科室每年至少有兩件系統改進方案。目標八：鼓勵患者參與醫療安全。

【實施細則】

1.主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受內瘺手術、中心靜脈置管、上機、下機等操作前告知其目的和風險，并請患者參與醫療安全的管理。

2.藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應，邀請患者參與用藥時的查對。

3.告知患者提供真實病情和真實信息的重要性。

4.護士在進行護理和心理服務時，應告知如何配合及配合治療的重要性。

目標九：注重消毒隔離，確保患者安全

【實施細則】

1、制定并落實科室消毒隔離制度，醫護人員注重手衛生規范。

2、制定并落實血透室接診制度。

3、嚴格分區，固定用品及護理人員。

第一部分

目錄

護理管理制度

1、血透室工作制度 1

2、血透室護士工作制度----------------------------1

3、血透室質量管理制度----------------------------2

4、血透室護理安全管理制度------------------------3

5、血透室護理人力資源調配制度--------------------4

6、血液透析患者健康教育制度----------------------5

7、血透室接診制度-5 第二部分 感染管理制度

1、血透室消毒隔離工作制度------------------------6

2、血透室水處理間的規章制度----------------------8

3、血透室水處理系統的運行與保養規章制度----------9

4、血液透析機消毒規章制度------------------------9

5、血液透析機的日常維護制度---------------------10

6、血透室感染控制的監測制度---------------------11

7、血液透析治療室的規章制度---------------------12

8、血透室一次性物品的管理制度-------------------12

9、血透室醫務人員職業安全防護管理制度-----------13 第三部分 血透室患者十大安全目標 第四部分 護理部十四條規章制度

第三篇：規章制度血透室護士工作職責

血透室護士工作職責

一、按機器操作規程開機、循環、預沖上機的血路管理。

二、核對透析器及血路管通道上的病人姓名，負責穿刺上機。

三、調節血流量及超濾量，及時測量體溫、脈搏、呼吸并準確填寫于記錄單上。

四、注意觀察病情變化及血透中的不良反應并及時報告醫師，及時處理和搶救（每15—30分鐘巡視一次）。

五、上機后密切觀察整個透析過程是否正常，如穿刺部位有無滲血，管道是否扭曲，特別注意是否有脫管、破管等現象，應及時發現及時處理。

六、上機后清理機器臺面的雜物，隨時保持機器表面清潔，做好醫療垃圾分類收集。

七、觀察機器運轉情況，如有故障及時排除，大的故障及時報告技術人員處理。

八、負責標本的采集及送檢，執行臨時醫囑，定時追加肝素。

九、負責測量透析前后的體重、體溫、脈搏、血壓和透析期間的血壓、脈搏、呼吸。

十、透析完畢，填寫小結，整理床單，搞好機器衛生。清洗各種管道，透析器消毒備用，并準備第二天透析用藥。

十一、危重病人作好交接班。

十二、保持室內清潔整齊，檢查和補充透析室的器材和藥物。

十三、每天紫外線照射，每月空氣培養一次并記錄。下班前關好電源、水源、門窗方可離室。

第四篇：血透室質量標準

血透室專科護理服務流程質量檢查與評分標準

感染監控25分

1、布局合理，設有普通病人、隔離病人血液凈化區，治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室分開設置。3分 布局不合理扣1分，普通、隔離區未分開扣2分。

2、建立健全消毒隔離制度，血液透析機一人一用一消毒，透析器、管路專人使用，按要求做好消毒復用。3分 不符每項扣1分。

3、護士進入血液凈化室更衣、換鞋、戴帽子、口罩、嚴格洗手，病人穿病人服、換鞋。3分 不符每項扣1分。

4、血液透析前病人常規進行肝功能、肝炎病原學等檢查；傳染病人安置隔離凈化區透析，固定床位、專機透析，并采取相應的隔離、消毒措施。3分 傳染病人處理不當不得分，其余每項扣1分。

5、對透析中出現發熱反應的病人，及時進行血培養。2分 未執行不得分。

6、每月對入、出透析器的透析液進行監測，疑污染或有嚴重感染病例增加采樣點（原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等），監測結果超過標準值有復查。3分 監測結果不達標扣1分，其余未按要求執行每項扣2分。

7、環境清潔衛生、無塵，病床單元每日消毒液擦拭，地面濕式清掃2次，清潔衛生工具明確標識、分開使用。3分 不符每項扣1分。

8、血液管路透析器、穿刺針使用后集中焚燒處理。2分 未執行不得分。

9、床單、被服、病人服一人一更換，清潔、污染被服分開放置，標識明確。3分 不符每項扣1分。工作質量25分

1、合理設定透析機參數，經常巡視，密切觀察機器運轉情況，及時處理一般故障，定時監測生命體癥，發現病情變化，做到“三及時”（及時報告醫生，及時配合處理、及時準確記錄）。8分 現場檢查，與護士交談，查閱記錄，病情變化未發現不得分，漏記錄扣1分/次，對機器操作不熟悉扣2分。其余酌情扣分。

2、護士熟悉血液透析護理常規，技術操作熟練、準確，掌握常見并發癥的處理，嚴格執行護理常規和技術操作規程。5分 現場檢查，與病人交談，提問1名護士護理常規，回答問題不全酌情扣分，違反操作規程扣2-3分。

3、及時、準確執行醫囑，嚴格執行“三查七對”，記錄及時、完整。3分 現場檢查，查閱記錄，未嚴格執行查對不得分，漏記錄扣1分/次。

4、輸血病人執行查對及輸血監護制度，做好輸血護理標識。2分 現場檢查或提問1名護士工作程序及要求，未執行不得分，回答不全酌情扣分。

5、采集檢驗標本嚴格查對、選擇合適容器，及時送檢，送檢確保標本安全、完好，標識正確。3分 現場檢查，提問1名護士工作程序與要求，標本采集錯誤或丟失不得分，不符每項扣1分，回答不全酌情扣分。

6、積極、主動對病人進行健康教育，介紹疾病、飲食、活動等知識，講解注意事項。4分 與病人交談，驗證宣教效果，未講解不得分，余酌情扣分。

第五篇：血透室自查報告

血透室自查報告

血液透析是尿毒癥患者的主要治療方法。透析病人實際上過著一種很不正常的生活,他們很大程度上是與透析機器“綁”在一起,終生依賴于醫療設備、依賴于醫護人員存活,患者及其家庭的經濟負擔都很重,長期病理因素的影響也使患者具有情緒不易穩定、容易激惹等特點。隨著醫學模式的轉變,對血液透析患者不僅要給予心理上的安撫,還要給予人性化關愛,提倡以人為本的護理服務理念,以提高透析病人生存質量。所謂的“小 小血透室”實際上承載著透析病人生存的全部希望,也是急性腎功能衰竭和各種中毒病人不可或缺的治療手段。在此對2009血透室的各項工作經驗做一自查報告：

1、明確透析中心的崗位職責,工作流程、操作規范,并制定了透析風險預案和緊急突發事件的處理預案。認真學習,使血透護士都能熟練掌握。在工作中遇到問題時有據可查,能及時解決。規章制度在工作中不斷補充完善。嚴格按照規章制度及工作流程工作,嚴格查對制度,包括患者的預沖管路、血管穿刺、透析治療及治療參數的設定,保證每個班次必須有2個以上的護士在崗,相互檢查,包括穿刺部位有無滲血、機器設定的治療參數是否準確、抗凝劑及其他藥物的用量以及患者的生命體征等情況。積極參加院內各項業務學習與培訓,每月一次血透專業學習。支持鼓勵護理人員參加大專以上學習,提高護士的綜合素質,充分調動護士的積極性,使其豐富知識、開闊眼界。提高護士的素質,并非單純的業務水平,要在專業理論基礎上更加注重人文修養,包括語言文字修養、人際關系修養、倫理道德修養、理性思維修 養等等。在生活中關心護士,盡力為他們解決實際困難。讓護士感到集體的溫暖與友愛。樹立以人為本的護理服務理念,不僅僅是醫患、護患之間要有人性化的關懷,護士與護士之間是工作關系、是同事關系,更是朋友關系,相互之間的理解、信任與溝通,能夠創造良好的醫療與工作氛圍,促進護患關系的和諧,為進一步提高醫療護理的服務質量和工作效率打下良好的環境基礎,對血透室的管理工作起到了事半功倍的作用。在日常透析過程中,護理人員相互協作,無班次之爭；急診透析時,都能夠在第一時間趕到,無論是晚間急診還是周日透析,從沒有推諉現象,也不因加班而影響次日正常工作。

2、建立以人為本的護理管理模式,強化服務意識。病人開始透析后,往往有很大的壓力,如透析的風險、痛苦、自由的限制,疾病本身對身體的影響,透析費用,親情的改變等等,所表現的心理問題有抑郁、焦慮、絕望,有的甚至因此仇視社會仇視醫護人員。親切而有耐心的語言溝通能夠使患者有一種安全感,細心的講解透析知識,消除患者的恐懼心理,講解其他患者的透析效果,增強其治療的信心。盡量減輕患者的負擔,為其設定透析計劃,盡可能讓他們不糾纏在疾病的痛苦、生命長短中,而注重生存質量,笑對人生。透析病人長期與醫護人員接觸,對醫護人員有較強的依賴性。同時對工作人員、治療環境及透析程序與方式都比較熟悉,甚至把血透室當成第二個家,并有明顯的參與管理意識。對此我們隨時與患者進行溝通,把血透治療方面的新進展進行講解和說明,主動征求意見。在發生其他科疾病時主動為患者聯系治療,建立暢通的就診通道。提供聯系方式,遇到問題及時聯系,爭取在第一 時間內解決。對病情較重的患者,讓一位家屬陪伴,使患者感受到親情,增加安全感,減輕心理壓力,更好地配合治療。在沒有家屬陪伴時,我們亦承擔起家屬的責任,遞水、喂飯,攙扶,更衣,在長期治療過程中感化病人。有情緒不良、態度惡劣的病人,及時向院領導匯報,與多部門聯合,制定切實可行的相關措施,力求逐步打消其報復社會的極端念頭。

3、力求工作認真、細致。血液透析具有較高的風險,作為護理操作者,既要樹立正確、積極的護理風險意識,增強法制觀念,又要發揮主觀能動性,做到最大限度地控制和避免風險,從而提高護理質量,更好地為病人服務。透析過程中需要每小時常規測一次血壓并記錄,病情變化時隨時測量并監測生命體征。有些病人,尤其是透析過程中易發生低血壓的,需求嚴密觀察,每5分鐘測量一次血壓。透析儀器參數要及時調整,如溫度、電導度、超濾率、血流量等等。工作時集中精神與精力,稍一疏忽,即可造成病人的損失與事故。糖尿病患者無糖透析易發生低血糖,要注意神志等變化,特別是病人睡覺時,需經常呼喚。透析排水之后水腫減輕,穿刺部位皮膚松弛,易發生針眼滲血或脫針現象,特別在冬天,病人手臂在被子里面,而出血往往就在一瞬間發生,而且量非常大。除了勤觀察外,還需要交待病人,如有異常及時呼叫。在糖尿病人血液透析中如何觀測血糖、防止低血糖休克中,取得了一定的經驗；對透析中的低血壓進行分析,采取防范措施,以保證透析的充分。

4、本著我院“病人至上”的價值觀,我們繼續倡導以人為本的護理服務理念,予以患者人性化的關愛,先后對幾位家境貧困的自費透析病人給予千余元的資助（因資助大都是個人行為,無法詳細統計）,并 在衣食上給予關懷和幫助。這些對于透析病人來說,無疑是杯水車薪,根本就無法改善其生活和透析狀態,但在一定程度上表達了我們對病人的關心與鼓勵。

除了努力與成績之外,本我們也存在一定的懈怠之處,表現在：業務技術水平、醫療設備與環境管理不善、服務態度與溝通不良、制度不健全等等,在此反省之時,也提出意見和建議,懇請院領導和護理部予以關注：

1、業務技術水平：首先是動脈穿刺問題,尤其是首次透析、急診透析的病人,一般情況差,毒素高,更造成動脈穿刺困難,難以保證透析血流量。一是動脈穿刺經驗尚缺乏,在血流量不夠的情況下一味地選擇重新穿刺；二是醫院整體水平不夠,無法做深靜脈置管,增加了病人的痛苦,也容易引起病人的不滿。其次,本血透室醫護人員沒有外出學習、進修的機會,透析工作基本維持于原狀,無新業務新技術的開展,無論文發表。因血透室工作是與醫生緊密相關的,比如深靜脈置管、血液灌流等都需要醫生的指導醫護的配合,也需要實際經驗的學習,而無法閉門造車。在此希望院領導能夠給予我們一定的參觀與學習機會,在提高業務水平、加強消毒隔離措施、開展透析新項目上再上一個臺階。

2、醫療設備：透析病人是依賴于透析設備生存的,包括透析儀器、水處理設備、完善的水、電供應、高質量的透析用品等等。本完成了透析器與透析管路由復用、消毒,到一次性使用的轉換,這種轉換是形勢所趨,既保證了透析的質量,也減少了透析感染的風險。在完成 了血透耗材的更新之后,透析機的保養和維修工作顯得日益迫切起來。透析機的故障既影響血透室的正常工作,更影響血透病人的情緒,希望院領導今后能夠把機器的維護與保養工作分配到人,以解除血透病人和醫護人員的后顧之憂。另外,血透過程中突然的斷水,不僅干擾透析效果,引起病人恐慌等各種不良反應,甚至可威脅到病人的生命安全。這個問題已經多次提交,但仍有發生。

3、溝通：透析班次的安排、飲食的控制、透析費用等等問題,都需要長期耐心細致的交流與溝通。即便如此,我們仍然無法避免極端個例的發生。尤其是在費用方面,長期透析病人往往不堪重負,一方面沒有錢,不能保證規律透析,另一方面,往往是在病情危重需要急救的情況下等待透析。在救死扶傷和經濟效益的矛盾中,顯現出透析過程中最大的難題來。我們在力所能及地端正服務態度、與病人做有效溝通的同時,仍希望各級領導能夠重視血透室的特殊情況,從院部的高度來與患方商談,并采取相關措施,以保證血透醫療的正常秩序！