第一篇：二甲復審職工需要知曉的內容

二甲復審職工需要知曉的內容

一、醫院中長期發展規劃、計劃主要內容。

二、科室規劃、計劃主要目標、指標。

三、醫院宗旨、愿景、目標、院訓、院徽、院歌的主要內容。

四、各專業病種應急救治流程，急診科重點病種的急診搶救流程。

五、相關職能部門、醫務人員在應急醫療救援中的崗位職責。

六、應急預案（包括停電、停水等）相關工作流程。

七、員工崗位職責。

八、本崗位保護患者隱私的主要內容。

九、本職工作崗位職責。

十、醫療安全核心制度。

十一、“危急值”報告程序和內容。

十二、醫療安全（不良）事件報告程序和內容。

十三、患者跌倒、墜床等意外的處置及報告程序。

十四、預約診療制度與流程。

十五、病人轉診、轉科工作流程。

十六、維護患者合法權益內容。

十七、處理醫療糾紛流程、內容。

十八、患者身份查對制度和流程。

十九、其他相關法律、法規（抗菌藥物管理）等。

二十、“三基三嚴”、院感知識、單病種質量指標等。

科室管理主要記錄

1、會議記錄——記錄醫院召開的各種會議內容，科室召開的各種會議內容；

2、質控記錄——記錄科室質量安全管理小組進行自查發現的問題及獎懲與改進措施，至少每月一次；

3、業務學習培訓記錄——記錄院、科兩級各種技術培訓、考核、演練、業務學習等方面的內容；

4、政治學習記錄——記錄院、科兩級各種法律法規培訓、學習、考核、競賽等方面的內容；

5、疑難、危重病例討論記錄——記錄各科室對疑難、危重病人病情進行討論的記錄，不得打印、粘貼；

6、死亡病例討論記錄——記錄各科室對死亡病人進行討論的記錄，不得打印、粘貼；

7、交接班記錄——分別記錄各班次醫護人員對本科室住院患者的病情進行交接的內容；

8、職業損傷記錄——記錄醫護人員在診療、護理工作中自身受到的職業傷害；

9、醫療安全（不良）事件記錄——按照我院相關要求記錄本科室醫護人員在臨床醫療護理工作中發生的差錯事故及患者在用藥過程中發生的各種不良反應等方面的內容；

10、醫院感染監測、控制記錄——記錄科室消毒、滅菌、院感監測等內容；

11、出院病人登記本——記錄本科室出院病人的個人基本信息及診療信息；

12、“危急值”報告記錄——根據我院《“危急值”報告制度》，相關臨床、醫技科室應做好相關記錄（可以是電子版），保存2年；

13、核心制度及與本科室工作相關的各種規章制度；

14、本科室本專業醫療、護理診療指南及操作規范；

15、具有本科室專業特點的質量安全管理措施；

16、防止發生醫療、護理差錯事故的控制措施；

17、根據醫院應急預案相關內容制定的應急管理措施、應急流程、應急演練記錄。

18、科室（包括護理）年度計劃、總結；

19、護理工作記錄；

20、醫院轉發、印發的各類文件；

21、上述所列舉的各種原始記錄；

22、技術項目病歷。

第二篇：二甲評審護士應知曉內容

等級醫院評審護士應掌握或知曉的內容

1、掌握科室護士職責、本崗位職責。

2、掌握護理核心制度，本科室護理常規、操作規程、3、掌握本專業的專科護理常規

4、掌握本部門、本崗位的人員資質和履職要求

5、相應崗位職業防護制度

6、分級護理內容

7、優質護理服務的目標和內涵

8、護理人員對病人做到“八掌握”

8、危重患者護理常規及搶救技能、技術規范、工作流程

9、危重患者風險評估、安全護理措施

10、醫囑核對與處理制度、流程

11、觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程

12、掌握常用儀器、設備和搶救物品使用制度、流程并熟練使用

13、掌握符合科室專業特點心理與健康指導、出院指導、健康促進的資料內容

14、護理病歷書寫基本規范

15、護理不良事件報告制度

16、掌握護理不良事件報告的流程、途徑

17、知曉護理部和科室培訓的安全警示教育內容

18、掌握常用藥物的配伍禁忌

19、知曉患者發生跌倒或墜床的處置和報告程序 20、知曉壓瘡內容

21、掌握壓瘡護理操作規范

22、熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見操作及并發癥預防措施及處理流程

23、知曉重點環節應急管理制度

24、知曉病人用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等應急預案

第三篇：病理科二甲復審準備內容

病例科準備規章制度：

1、《病理科建設與管理指南（試行）》

2、消毒制度。

3、核查制度。

4、病理科各級人員崗位職責。

5、醫師專業水平定期考核制度。

6、具備病理資質技術人員制作細胞涂片質量與時限相關規定。

7、具備病理資質技術人員制作石蠟切片質量與時限相關規定。

8、具備病理資質技術人員制作冰凍切片質量與時限相關規定。

9、具備病理資質技術人員制作免疫組化質量與時限相關規定。

10、對工作中產生的廢棄有害液體統一回收的制度與程序。

11、易燃品登記和管理規范。

12、劇毒化學品登記和管理規范。

13、規范病理診斷的相關制度和流程。

14、上級醫師會診制度。

15、科內疑難病例會診制度。

16、病理診斷復查制度。

17、病理診斷報告補充、更改或遲發的管理制度與程序。

18、細胞學標本采集的相關規范。

19、細胞學篩查與細胞學診斷有相關的制度與流程： 20、建立規范的院際或遠程病理切片會診制度

21、有院際或遠程病理切片會診的相關制度與流程，22、病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程。

23、保障質量與安全的規章制度、崗位職責、病理技術規范、病理診斷規范、和操作常規等質量管理文件。

24、醫療廢物管理制度。

25、危險化學品管理制度。

26、生物安全管理制度。

27、實驗室內指控規則。

28、判斷差別出現原因的程序與應對措施。

29、標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規定與程序。30、標本和申請單交接相關制度。

31、有口頭接受申請標本制度流程。

32、病理科醫師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程；

33、對蠟塊、切片、取材工作記錄單三項核對的規定與程序。

34、小活檢優化制片、染色流程。

35、骨組織優化制片、染色流程。

36、淋巴結優化制片、染色流程。

37、術中快速病理診斷合理使用指征的規定與程序。

38、單件標本的冰凍切片制片在15分鐘內完成的規定與程序。

39、病理診斷報告早30分鐘內完成的規定與程序。40、術中快速病理診斷的操作規定與程序：

41、臨床科室和病理科的溝通協調機制。

42、有儀器、試劑和耗材管理的相關規定。

43、因病理儀器、試劑所致的安全時間報告、調查和處理流程。

44、儀器設備、試劑使用制度與程序。

45、不能提供的部分病例學診斷項目可與有資質的三甲醫院簽訂委托服務協議，有明確的委托服務形式與質量保障條款。

病理科需要準備材料：

1、病理科質量與安全小組（本）（1）有科主任與有資質人員組成。

（2）有保障質量與安全的規章制度、崗位職責、病理技術規范、病理診斷規范、和操作常規等質量管理文件。

（3）科室醫療質量與安全控制指標。（4）醫療廢物管理制度。（5）危險化學品管理制度。（6）生物安全管理制度。

(7)科室內部全面質量管理及持續改進的方案與控制流程。（8）新增病理診斷技術應用的審批與管理制度。

（9）開展質量與安全管理培訓教育的相關制度與程序。（10）相關人員知曉率100%。

有完整資料證實上述制度得到有效執行。

2、授權：（1）對細胞病理學診斷報告的簽發有授權，落實到人。（2）發出補充、更改或遲發病理診斷報告的醫師經過授權，落實到人。（3）對授權的工作人員有再評價、再授權。

3、病理科醫師人才培訓計劃，并落實。

4、繼續教育與技能培訓人員≥90%。對技能培訓考核不合格人員，有再培訓記錄。

5、上級醫師會診制度記錄本。

6、科內疑難病例會診制度記錄本（并簽字）。

7、有復查制度記錄本：

8、定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會。

9、科室定期對取材質量有自查、總結和改進等資料。（本）

10、有完整的標本交接登記資料，定期對不合格標本發生原因進行總結分析，反饋到責任科室和個人。(標本交接登記本)

11、儀器設備的運行、維修檔案。

12、有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。

13、有冰箱運行溫度記錄。

14、定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告；保證有害氣體濃度在規定許可的范圍（）。

15、每年至少有一次院外檢測報告。

16、病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。

17、環境保護資料完整，符合標準要求，無環境污染事件發生。

18、人員職業安全防護資料完整，符合標準要求，無職業損害事件發生。

19、環境保護資料完整，符合標準要求，無環境污染事件發生。20、有效處理失控，詳細分析失控原因，處理辦法及評估臨床影響。

21、指控資料完整，近3年的相關資料證實制度基本得到執行。

1、病理科集中設置，統一管理。

2、病理科人員配置一覽表。病理科醫師人員配置按照每百張床0.5-1人配置（本院床位約500*0.5=2.5人）；（技術人員和輔助人員）：醫師=1:1

3、病理科用房面積滿足工作需要（面積

m2）；環境達到安全防護標準。

4、病理科布局合理，符合生物安全的要求：污染區、半污染區、和清潔區劃分明確，有緩沖區。

5、標本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設備。

6、病例技術室專業技術設備配置：

（1）石蠟切片機、冰凍切片機或快速石蠟設備、自動脫水機、組織包埋機、通風櫥、染色設備、冰箱、一次性刀片或磨刀機、涂片機、恒溫箱、烘烤箱或烤片設備、空調和排風設備等。

（2）病理科醫師每人配備雙目光學顯微鏡1臺。（3）標本存放室內有專門標本存放柜。

7、為滿足工作需求，至少開展石蠟切片、術中快速冰凍切片、細胞學診斷、特殊染色（可選）、免疫組織化學染色（可選）。

8、所有收費項目符合國家要求：。

9、出具病理診斷報告的醫師資格：（1）具有臨床執業醫師資格；

（2）具備初級以上病理學專業技術職務任職資格；

（3）經過病理診斷專業知識培訓或專科進修學習1~3年。

10、快速病理診斷醫師資格：

（1）具有中級以上病理學專業技術任職資格；（2）有5年以上病理閱片診斷經歷。

11、無病理執業證書和非病理專業技術任職資格的醫師，不得出具病理報告，包括細胞病理學報告。；未經授權的工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術。

12、病理診斷應按照相應規范，有復查制度，科內會診制度：

（1）病理科醫師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。

（2）閱讀申請單上所有填寫的內容，對于不清楚的內容及時聯系送檢醫師。（3）閱片時必須全面，不要遺漏。

（4）特殊原因遲發報告，應向臨床醫師說明遲發的原因。（5）疑難病例，應有上級醫師復核，并簽署全名。（6）病理醫師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。(7)常規診斷報告準確率（≥95% C級）（≥97% B級）（≥99% A級）上述有完整資料證實上述制度得到有效執行。

13、病理檢查申請單必須完整填寫：

（1）患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。

（2）患者臨床病史和其他（檢驗、影像）檢查結果、手術所見及臨床診斷。

（3）取材部位標本件數。

（4）既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結果。

（5）結核、肝炎、HIV等傳染性標本，需注明。

完整資料證實上述制度得到有效執行。

14、隨機抽查申請單均達到要求。

15、信息系統支持病理科醫師方便調取申請病理檢查患者的相關病理資料。

16、標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規定與程序。（1）標本和申請單的核對人、標本的標記、標本傳送人和病理科標本接收人應有登記和相關人員簽字。

（2）標本和申請單交接相關制度。

（3）標本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3~5倍（要確保標本全置于固體液之中），特殊要求除外。

（4）標本從離體到固定的時間不宜超過半小時。

（5）空腔標本和大的實質性臟器標本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。

（6）原則上不接受口頭申請的標本，特殊情況下，可以先按流程接受和處理標本，需要在限定的時間內（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應出具書面病理報告。(7)有口頭接受申請標本制度流程

17、不合格標本處理程序：

（1）不合格標本包括：申請單與相關標本未同時送達病理實驗室；申請單中填寫的內容與送檢標本不符合；標本上無有關患者姓名、科室等標志；申請單內填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項目；標本嚴重自溶、腐敗、干枯等；保本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。

（2）不能接受的申請單和標本需當即退回申請醫師，不予存放，并記錄。（3）曾被拒收的標本再次送檢合格，需在標本上標注。

18、標本交接制度與流程相關人員知曉率≥95%，并有效執行。

19、病理科醫師標本檢查和取材操作規范。

20、病理科醫師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程；（1）取材前閱讀申請單的內容，初步判斷病變性質。

（2）核對申請單的編號與標本的編號、標本的份數是否相符，申請單與標本應有雙標志和雙核對。

（3）標本檢查和取材應按照有關的操作規范進行。（4）有標本觀察的文字記錄。

（5）有取材工作記錄取材結束后必須核對組織塊。

（6）組織塊的編號應該每塊分別編號，一一對應。

（7）取材后剩余的標本在標本柜中妥善保存至病理報告發出后的2周。

（8）剩余的病理標本按“醫療廢物”的規定處理，不可隨意丟棄。

完整資料證實上述制度得到有效執行。

21、對蠟塊、切片、取材工作記錄單三項核對的規定與程序。

22、（1）制片過程中出現異常，應立即與有關病理醫師聯系，并報告科主任，查清事實，采取相應的補救措施，常規制片應在取材后1~2個工作日內完成。（2）內鏡小的活檢、穿刺等需連續切片不少于6片。（3）常規切片的優良率（≥90% C級）（≥95% B級）（≥98% A級）

完整資料證實上述制度得到有效執行。

23、對病理診斷報告內容與格式有明確規定：

（1）病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和（或）住院號。

（2）標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（3）其他需要報告或建議的內容。（4）報告醫師簽名（蓋章），報告時間。

（5）病理診斷報告內容的表述和書寫應準確和完整，用中文或國際通用的規范術語。

24、病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質，需重新審查。

25.病理診斷報告應在5個工作日內發出，疑難病例和特殊標本除外。

26、嚴禁出具假病理診斷報告，不得向臨床醫師和患方提供有病理醫師簽名的空白病理學報告書。

27、原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數目的腎小球，肝臟穿刺標本無足夠數目的匯管區等），影響正確的診斷，均需在報告中說明。

28、病理診斷報告在5個工作日內發出（≥85% C級）（≥90% B級）（≥95% A級）

上述有完整資料證實上述制度得到有效執行。

29、病理報告書書寫內容與格式書寫合格率（≥90% B級）（100% A級）30、病理診斷報告補充、更改或遲發的管理制度與程序。

（1）病理報告發出后，如發現非原則性問題，可以補充報告的形式進行修改。（2）病理報告發出后，如發現原則性問題，則需做出更改并立即通知臨床醫師。（3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告或更改的制度與審核批準流程，并在病理檔案中有完整記錄。

（4）由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組化染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關技術檢測。

31、不能如期簽發病理學診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關臨床醫師或患方，說明遲發病理學診斷報告書的原因。

有完整資料證實上述制度得到有效執行。

32、病理報告單簽字與授權文件符合率100%。

33、穿刺細胞學標本的采集，有具備操作資質的病理學醫師或臨床醫師執行，并嚴格執行無菌操作。

34、細胞學篩查與細胞學診斷有相關的制度與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。

（2）細胞病理診斷報告在2個工作日內發出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細胞學篩查工作有具有資質的篩查人員進行，有病理醫師復審簽字發出。（4）細胞病理學診斷報告的簽發有具有資質的病理醫師完成。有完整資料證實上述制度得到有效執行。

35、保證細胞學診斷規范、準確的抽查達到規定要求；（≥90% B級）（95% A級）

36、建立規范的院際或遠程病理切片會診制度（可選）：

（1）參與衛生行政部門授權的本區域病理會診中心或牽頭組織單位建立院際理切片會診的書面文件/協議說明書，雙方權利與責任明確。

（2）有院際或遠程病理切片會診的相關制度與流程，相關人員均知曉。（3）有實施院際或遠程病理切片會診的記錄文件。

37、病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程。

有完整資料證實上述制度得到有效執行。

38、臨床科醫師對病理服務的滿意度高。

39、術中快速病理診斷準確率應（≥90% C級）（≥95% B級）40、術中快速病理診斷的操作規定與程序：

（1）在術前向患者或近親屬、授權委托人告知術中快速病理診斷的局限性，簽署術中快速病理診斷知情同意書。

（2）對于難以明確診斷，交界性病變，送檢組織不適宜等狀況，病理醫師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告。（3）術中快速病理診斷報告必須采用書面形式（可傳真或網絡傳輸），為防止誤聽或誤傳，嚴禁采用口頭或電話報告的方式。

（4）從病變接受到發出報告時間，應在申請單上注明。術中快速病理診斷報告書應由病理醫師簽署全名。

完整資料證實上述制度得到有效執行。

41、抽查相關人員能按規定流程操作。

42、臨床科室和病理科的溝通協調機制，保證冰凍切片診斷的及時性和準確性。

43、對工作中產生的廢棄有害液體統一回收的制度與程序。（確保用專用儀器回收處理或具有資質的機構回收處理，嚴禁隨意傾倒入下水道）

44、病理取材應按照“P2”級實驗室設計，嚴格區分污染區、非污染區、有單獨的洗手池和濺眼噴淋設備。

45、人員職業安全防護資料完整，符合標準要求，無職業損害事件發生。

46、有儀器、試劑和耗材管理的相關規定。

（1）儀器、試劑和耗材采購、使用符合國家有關規定，達到相關的技術標準。無違規使用未經批準的儀器、試劑和耗材。（2）儀器設備的運行、維修檔案。

（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。

（4）有因病理儀器、試劑所致的安全時間報告、調查和處理流程。

（5）有冰箱運行溫度記錄。

（6）有儀器設備、試劑使用制度與程序。

完整資料證實上述制度得到有效執行。

47、執行無責自愿儀器、試劑所致的安全（不良）時間報告。

1、職能部門履行監管職責，對存在的問題與缺陷提出改進措施。

2、職能部門對相關制度有監管，重點是腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量。

3、根據監管結果分析，持續改進病理診斷質量。

第四篇：二甲評審護士應知曉的內容

二甲評審護士應知曉的內容

一，護士應知曉的內容

（1）醫師下達口頭醫囑時，護士該怎么做？

口頭醫囑包括藥物和各種診療醫囑，特別注意診療醫囑，如導尿、抽血等所有醫生下達的指令。護士記錄口頭醫囑復讀或復述，第二人核對后方可執行（2）輸血查對流程？ 1）抽血交叉床邊核對流程

確定輸血后，護士執輸血申請單和貼好標簽的使館，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病史/門診、床號、血型和診斷，采集血樣。

取血：白天有本科室護士取，晚間如無副班，叫ICU護士取 2）送血護士和病房護士的核對流程

A雙人辦公室核對血袋、送血單、血交叉配血報告單上姓名、性別、年齡、病案號、血型、血量；查看血交叉配血報告結果；血的質量、血袋有無破損。B在送血單上簽名

3）病房護士辦公室雙人核對流程

雙人核對血交叉配血報告單、血型化驗單、血袋上的姓名、床號、性別、年齡、病案號、學號、有效期、血型、血量；查看血交叉配血報告結果；血的質量、血袋有無破損。4）病房護士床邊雙人核對流程

A詢問病人姓名；用病歷首頁和腕帶核對病人身份信息；詢問病人血型

B雙人在治療車上核對病歷首頁、執行單/變更單、血交叉配血報告單、血型化驗單、血袋上的姓名、性別、年齡、病案號、血型、血量、血袋號 C查看血交叉配血報告結果 D血袋質量、血袋有無破損

E核對血袋和病人腕帶上的姓名、病案號并再次與病人確認身份和血型 F用輸血器輸血

G雙人在血袋、執行單/變更單/PDA、電子醫囑上、交叉配血報告單上雙簽名； H每袋血都需要執行床邊雙人核對流程（3）交接班的內容？

1）住院病人總人數，出入院，轉科（院），手術、死亡人數，新入院病人、危重病人、搶救病人、大手術前后或者有特殊處置病人的病情變化及病人情緒變化等。

2）病人診斷、手術名稱、病情、特殊用藥、護理要點及觀察要點

3）執行醫囑、各種治療檢查結果及標本采集，對未完成的工作需向接班護士交待清楚 4）儲備藥、毒/麻藥品及搶救物品、器械、儀器等數量及其性能

5）交接班者共同巡視檢查病房，要求達到清潔、整齊、安靜、安全、舒適。6）床邊交接內容：

A病情、意識、瞳孔、面色、脈搏、呼吸及各種專科情況等； B輸液情況：速度、有無滲漏、靜脈炎及輸液反應等。

C各種導管有無脫落或堵塞，是否通暢、引流液色、性狀、量等。D全身皮膚有無紅腫、皮疹、褥瘡、燙傷等變化。E特殊治療

F床鋪是否整潔、干燥； G病人的情緒變化等。7）床頭交接班的要求： A床頭交接班人員

護士長參與病區查房，責任組長參與本組病人床頭查房，責任護士參與自己負責病人查房。

B交班順序

按病區區域或床號順序依次交班，重病人交班時從頭到腳，從前到后查看病人。交接雙方護士應同時交接一個內容，避免分散交接，如中午各自看病人輸液情況，查看病人時分散查看病人的傷口、引流管等是錯誤的。C站姿與站位

交接班要求護士精神飽滿，不隨意依靠床沿；一般交接班護士站于病人右側床頭位，責任組長站于右側床尾位。D分工

危重病人及一級護理：床邊交班時，床位兩邊的護士長和責任組長拉床簾保護病人隱私，接班者主動查看病人情況（與病人交流，查看意識、管道、傷口、協助翻看皮膚）、心電監護等儀器使用和報警范圍、環境；交班者與接班者同步并以協助為主。

輕癥病人：接班者查看病人是否在病房，必要時詢問病人是否舒適及查看傷口，病房整潔和環境檢查。每看完一個病人常規快速手消毒劑洗手。

二、護士應知曉掌握內容

1、評估落實患者隱私、民族風俗和宗教信仰。

2、腕帶，唯一標識：病案號

3、院內條形碼管理（腦科樓、檢驗、供應、輸液配置、急診、日間等）。

4、身份確認方法：病案號+姓名：熟悉“護理人員辨識患者身份制度”和“查對制度”。

5、操作前核對病人身份，讓病人陳述姓名。

6、知曉“轉院/轉科病人護理服務程序”，有交接單、身份識別和登記。

7、知曉“危重病人轉運規程”、“手術病人交接程序”，科室如何進行轉接的質量改進。

8、急診、住院病人必須有腕帶，腕帶上有姓名和住院號（或唯一號）進行身份核對

9、知曉醫囑處理制度、醫囑查對制度、醫囑有醫師錄入計算機

10、知曉口頭醫囑制度及處理流程

11、知曉手術部位標記制度，具體標記的方法

12、手術室護士知曉手術安全核查、風險評估制度并知曉

13、知曉手衛生管理制度，重點是實施標準；醫院對手衛生的培訓內容；院感科定期進行手衛生的檢查和洗手率的反饋

14、特殊藥品（麻醉藥/精神藥、高危藥品、高濃度電解質、相似藥物）的使用管理制度

15、知曉醫囑核對程序，醫囑單/執行單/變更單/PDA上須有簽名

16、按時發藥，發藥到口

17、知曉化藥流程，輸液反應應急預案（藥物不良反應出來流程+過敏、肺水腫、發熱、空氣栓塞等救護）

18、藥劑科為臨床提供服務，如藥典、出院用藥指導、醫院網“藥劑科-藥物警戒”

19、知曉危急值管理制度，了解接收程序，危急值的項目和范圍 20、知曉跌倒墜床的危險及預防措施及病人采取的具體預防措施

21、知曉“護理事件報告制度”及“跌倒/墜床風險管理制度”

22、跌倒/墜床網絡呈報有案例分析

23、知曉壓瘡的預防、壓瘡的處理，知曉有督查考核（專科護士對高危壓瘡病人審核督查考核工作）

24、知曉科內壓瘡的上報情況和壓瘡上報網絡系統；及科內所做的案例分析和持續質量改進

25、知曉壓瘡診療規范

26、知曉不良事件和隱患缺陷的主動報告制度和程序、無懲罰、年末有獎，有持續質量改進

27、有全院性醫療安全教育每年兩次（上下半年各一次）

28、護理部和科室的三基培訓，重點回答考核過“核心制度、護理文書書寫、人文溝通、CPR等”

29、護理管理人員配置、護士長的聘用和考核制度 30、自己的崗位職責

31、定期有護理管理制度的培訓，回答與護理部、科室記錄一致

32、護士知曉護理工作制度（核心制度先掌握）

33、護士分級管理知曉（培訓和季度考評，組長、帶教老師、專科護士）

34、新護士：崗前培訓（醫院、護理部、科室）專科護士：培養計劃各級人員知曉自身培訓計劃、新護士、專科護士更要清楚

35、中級以上人員有一類學分并知曉學習題目

36、專業技術檔案的大致內容，護士長對護士的季度評價內容

37、預備人員知曉護理部人力資源緊急調配預案，自身職責、知曉大概的培訓內容、聯系通暢、迅速到位

38、合同制護士同工同酬

39、分級護理制度及所管患者的護理級別、護理內容 40、科內對分級護理工作的持續質量改進使如何做的

41、科室有危重患者護理常規，并實施給患者

42、掌握危重患者的病情

43、交接班制度、交接班的內容

44、知曉行動受限的危重患者的安全防范措施并落實（主要是管道、約束、壓瘡、跌倒等，結合病人情況靈活回答）

45、危重病人轉運的要求，轉科時的交接單，交接的內容

46、有創操作的風險告知內容

47、大致了解有危重患者護理質量專項評價

48、用藥等質量的查對制度，注意落實（如用藥查對、輸血查對等）

49、知曉病人的主要用藥、搶救藥的藥物觀察要點、不良反應及意外情況的處理

50、掌握輸血操作規程，輸血過程的觀察、輸血反應的處理員（主要是溶血、發熱、過敏等和輸血不良反應的上報程序）

51、正確操作本科急救儀器（除顫儀、皮囊、心電監護、口咽通氣管、吸引器等）

52、《儀器清潔消毒制度》、《搶救工作制度》、《護理單元設備儀器管理制度》

53、護士知曉本科健康教育相關內容

54、科室護理質量與安全小組，自己的職責、患者安全計劃及實施情況，季度會議內容體現的持續質量改進內容

55、基礎護理、專科護理質量檢查單內容（了解大概內容，能拿出表單）

56、單病種管理的監控指標、職責（相關科室護士知曉）

57、單病種是如何開展質量評價活動的，如何改進質量

58、護理部薄弱環節、重點環節及管理制度（主要指跌倒/墜床、管道、壓瘡、危重病人的轉運、保護性約束等）

59、轉科有交接單

60、熟悉標本采集電腦送檢系統（另熟悉不良事件上報系統、高危壓瘡申報系統）

61、特殊科室和重點科室的院感監控，護士了解本科室院感監控的項目，監控的記錄，持續改進的項目內容 62、有護理操作并發癥的相應資料，問一個并發癥的預防和處理 63、隨機考護士操作（體現規范及人文關懷）

64、知曉有護理查房、護理會診、護理病例討論制度 65、知曉科內護理查房或病例討論的大致內容 66、知曉有護理專業組的組成，會診記錄的位置

67、手術室護士：知曉手術室規章制度和流程，重點是崗位職責、手術安全核查制度、手術標本管理制度、書中安全用藥制度

手術物品清點制度、手術病人交接程序等

68、手術室護士：各項制度的培訓和考核是如何進行的

69、手術室護士：手術室質量檢查和控制的落實方法，存在問題分析的方法和持續質量改進的項目 70、停水、停電、停氧、防火的應急預案和演練，改進措施的情況 71、供應室護士：特殊感染電腦的規范記錄

72、供應室護士：供應室核心制度（消毒隔離制度、消毒滅菌檢查制度、設備管理制度、器械管理制度、職業安全防護制度、安全管理制度、一次性無菌物品管理制度、質量管理追溯制度、與相關科室的聯系制度等）、流程、操作常規，自己的崗位職責

73、供應室護士：對臨床科室滿意度資料中的問題進行改進的措施 74、供應室護士：了解臺賬種各項培訓和考核的大致內容

75、供應室護士：供應室質量檢查和控制的落實方法，存在問題分析的方法和持續質量改進的項目 76、供應室護士：知曉燙傷、跌倒、針刺傷、設備故障燈的警示標識和位置 77、供應室護士：停水、停電、停氣、防火應急預案和演練，改進措施的情況 78、介入護士…………………..97血透室護士

98、急診室護士：知曉“消毒隔離制度”和“手衛生制度”，培訓和檢查的情況 99、急診科護士：知曉“急診科護理工作制度”、工作流程、崗位職責、護理常規、操作常規、搶救流程圖，自己崗位職責

100、急診科護士：了解公共突發事件應急預案和培訓，備班及時到位

101、急診科護士：知曉“危急值報告制度”和“接受實驗室危急值報告制度”程序 102、急診科護士：知曉“醫療急救和院前急救銜接制度” 103、急診科護士：知曉“預檢分診制度” 104、急診科護士：“急診室儀器設備管理制度”、“急診室藥品管理制度”、“搶救儀器故障應急預案” 105、急診科護士：了解科室心肺復蘇、呼吸皮囊、除顫、洗胃、呼吸機等培訓和考核情況

106、急診科護士：急診室質量檢查和控制的落實方法，存在問題分析的方法和持續質量改進的項目

107、急診科護士：停水、停電、停氧、防火或設備故障的應急預案和演練，改進措施的情況（至少2次/年）

三、宣教內容

1、腕帶，唯一標識：病案號

2、身份確認方法：住院病人：病案號+姓名；讓患者參與和知曉核對程序

3、操作前核對病人身份，讓病人陳述姓名

4、知曉跌倒/墜床的危險和預防措施

5、知曉醫院“患者的權利和義務”的宣傳和資料

6、患者知曉并主動提供身份核對

7、患者主動獲取安全用藥的知識

8、知曉主管護師及醫生，護理人員給藥的護理措施、自身的病情

9、危重期轉運是否有醫護人員陪同

10、有創操作的風險告知內容

11、核對時注重病人的參與，讓病人知道護士在核對（用藥查對、輸血查對等）

12、病人知曉護士在觀察藥物，了解護士對藥物反應的處置

13、知曉護士給予健康指導，并知道內容；知曉自己相關的流程，如出院流程、轉科流程等

14、如有護理操作并發癥，告知病人我們是如何處理的

15、血透……（略）

第五篇：二甲復審責任書

Xxx人民醫院

二甲復審目標責任書

根據《二級綜合醫院評審標準(2012年版)實施細則》要求及我院工作安排，醫院二甲等級復審（以下簡稱復審）工作是我院明年的中心工作之一，各科室必須將此項工作列為重點提上工作日程。為確保醫院順利通過復審驗收，特制訂本目標責任書，具體內容如下：

一、目標任務

2014內完成二甲復審準備工作。

二、工作要求

1、各臨床科室成立復審工作小組，科室主任和護士長分別是醫療和護理的第一負責人，盡全力保證本科室順利通過復審工作。醫院其他科室（如職能、醫技、門診等）負責人為本科室復審工作小組組長，保證本科室順利通過復審工作。

2、各科室要認真組織學習河北省《二級綜合醫院評審標準實施細則》，逐條對比，凡涉及本科室的條款，應按《評審標準》相應類別要求做好自查整改及資料的收集，做好評審支撐材料準備工作。

3、科室要認真執行、落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度。

4、針對醫務管理涉及考核內容比重較大的問題，我們要做到全面梳理完善各項規章制度、應急預案、工作流程。

5、抓好單病種、臨床路徑、抗菌藥物、圍手術期、醫療投訴、不良事件、病案質量管理等重點工作。

6、理順好急診綠色通道；急危重癥患者管理；檢驗標本的采集以及臨床危急值報告登記管理；影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；患者安全目標的管理；入、出院（轉科）管理等重點環節。

7、采取列清單、個案追蹤法模擬檢查，注重醫療質量持續改進工作。

8、要針對醫院管理工作中存在的問題和薄弱環節，對照評審標準，提出具體明確的整改目標，堅持重在整改、重在落實的原則，花大力氣、下大決心，堅決整改到位。

9、各職能科室要對自己管理的科室進行檢查、督查，提出反饋意見，限期整改，以達到持續改進的目的。

10、全員迎檢，全員參與。堅決服從復審辦公室工作安排，及時如期、按質按量完成復審辦公室布置的各項具體工作任務。

三、問責

1、每次督察出來的問題要限期整改，對多次出現同類問題沒有整改到位的要對責任人實施勸離等措施。

2、對查找出來的問題醫院已明令整改而科室拒不整改的，對科室負責人誡勉談話。

3、對查找出來的問題，醫院明令個人整改而未在規定期限內整改的，除按相關規定處理外，當年不能提職、調資、評優、評先。

4、對復審工作持相反態度的科室或個人，工作不力，重視不夠，時間觀念不強造成影響全院此項工作進度及嚴重后果者，給予全院通報批評，科主任、護士長實行一票否決并追究責任。

5、在評審工作中明顯影響了醫院評審工作的科室在年終綜合目標考核中取消一切評優、評先資格。

四、獎勵政策

在此項工作成績突出的科室和個人，給予一定的物質獎勵及政策獎勵。

院

長：

目標責任科室科主任：

目標責任人護士：

日期：

日期：