第一篇：二甲復審實施細則應熟悉、知曉、明確、掌握條款匯總

二甲復審實施細則應熟悉、知曉、明確和掌握條款匯總

醫療：

1、縮短平均住院日的具體措施有哪些？（4.5.6.4）

2、質量安全管理小組成員的職責是什么？（4.5.6.1）

3、出院指導與隨訪工作管理的制度和要求是什么？（4.5.5.1）

4、醫師外出會診制度及流程是什么？（4.5.4.1）

5、臨床路徑實施小組成員的職責是什么？（4.4.1.1）

6、醫療技術管理的要求是什么？（4.3.1.1）

7、醫療技術風險處置與損害處置預案（4.3.3.1）

★

8、實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序是什么？（4.3.5.1）

★

9、醫療安全（不良）事件的報告制度與流程是什么？（3.9.1.1）

10、臨床危急值報告制度與工作流程是什么？（3.6.1.1）

11、手術安全核查與手術風險評估制度與流程是什么？（3.3.3.1）

12、保護患者隱私權的制度和具體措施是什么？（3.6.4.1）

★

13、保障患者合法權益的制度是什么？（2.6.1.1）

14、轉診或轉科的制度流程是什么？（2.4.4.1）

15、雙向轉診制度與流程是什么？（2.4.3.1）

16、為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程是什么？（2.4.2.1）

外系：

1、手術醫師能力評價與再授權的制度與程序？（4.6.1.2）

2、急診手術管理制度是什么？（4.6.4.2）

3、重大手術報告的審批制度是什么？（4.6.4.1）

4、手術預防性抗菌藥物臨床應用制度。（4.6.5.1）

5、對手術后標本的病理學檢查有哪些規定（4.6.6.2）

急診：

1、簡述首診負責制度。（2.3.2.1）

2、急診留觀患者的管理制度與服務時限是什么？（2.3.3.2）

3、農藥中毒的急診服務流程與服務時限是什么？（2.3.4.2）

4、醫院急診搶救和會診的制度是什么？（2.3.4.3）

5、急診科質量管理小組成員的職責是什么？（2.3.6.1）門診：

1、預約診療制度和規范流程是什么？（2.1.2.1）

2、改善門診服務、方便患者就醫的具體措施有哪些？（2.1.3.1）

3、縮短患者等侯時間的措施是什么？（2.2.1.1）

4、門診突發事件預警機制和處理預案是什么？（2.2.3.2）

5、門診人力資源應急調配制度與程序是什么？（2.2.4.1）

麻醉科

1、麻醉科主任、護士長的職責。4.7.1.4（2、麻醉過程中的意外與并發癥的處理規范？（4.7.4.2）

3、術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療規范？4.7.6.1)

4、麻醉科質量管理小組成員的職責。（4.7.8.1）

透析室：

1、透析室質量管理制度是什么？（4.20.2.1）

2、透析室人員的崗位職責是什么？（4.20.2.1）

3、緊急意外情況與并發癥的緊急處理預案是什么？（4.20.2.4）

中醫科：

1、簡述中醫護理常規、操作規范？（4.10.2.3）

2、藥物不良反應監測報告制度是什么？（4.10.3.1）

3、質量管理小組成員的崗位職責？（4.10.4.1）

病案室：

1、病案室人員的崗位職責是什么？（4.23.1.1）

2、保護病案及信息安全的制度及應急預案？（4.23.3.1）

3、病案服務管理制度是什么？（4.23.6.1）

護理部：

1、說出本科室護理質量管理指標及目標值。（5.1.4.1）

2、護理核心制度有哪些？（5.1.4.2）

3、各專科常見病的護理常規。（5.1.4.3）

4、責任制整體護理的工作規范、工作職責？護士各自的層級職責。（5.1.3.1）

5、職業暴露防護處置相關費用的管理規定。（5.2.1.5）

6、護理人員緊急調配的流程是什么？（5.2.2.2）

7、分級護理的原則及護理服務要點？（5.3.1.1）

8、優質護理服務的目標和內涵是什么？（5.3.3.1）

9、你是如何落實危重患者護理的？（5.3.5.1）

10、危重病人護理操作流程是什么？（5.3.5.2）

11、當你執行醫囑時，如何核對。（5.3.7.1）

12、保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度。（5.3.9.1）

13、各科室常見病的健康教育內容。（5.3.10.1）

14、科室質控小組成員的職責是什么？（5.4.1.1）

15、何謂護理不良事件？不良事件的分級、報告流程、獎懲機制是什么？（5.4.2.1）

16、如何預防科室常見的技術操作并發癥。（5.4.5.1）

17、重點環節包括哪幾方面？針對重點環節的應急預案。（5.4.6.1）

18、你是如何執行你科室患者身份識別核對的。（3.1.2.1）

19、發生墜床或跌倒的處置及報告程序是什么？（3.7.2.1）20、預防壓瘡的護理規范及措施是什么？（3.8.2.1）院感：

1、科室感染管理小組人員的崗位職責。（4.19.1.1）

2、醫院感染流行、暴發的報告與控制制度。（4.19.3.3）

3、醫務人員職業安全防護制度是什么？（5.2.1.5）

4、醫務人員怎樣執行消毒隔離制度？（4.19.7.3）

5、清洗消毒及滅菌技術的操作規范是什么？（4.19.7.3）

6、手部衛生管理制度是什么？（3.4.1.1）

7、預防和控制多重耐藥菌傳播的措施有哪些？（4.19.5.3）

藥劑科：

1、抗菌藥物分級使用的原則？（4.19.6.10）

2、藥品貯存管理制度是什么？（4.14.3.1）

3、處方點評制度是什么？（4.14.3.1）

4、簡述麻精藥品的三級管理制度。（4.14.2.4）

5、藥品不良反應監測和報告制度是什么？（4.14.6.1）

6、突發事件的藥事管理應急預案是什么？（4.14.6.2）

7、高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區域，標識和貯存方法的規定是什么？（3.5.1.2）

8、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度和程序是什么？（3.5.1.1）檢驗、輸血：

1、職業暴露的應急措施和處置流程是什么？（4.15.2.5）

2、不同情況下的消毒辦法和消毒用品的使用有哪些？（4.15.2.6）

3、化學危險品的管理制度是什么？（4.15.2.9）

4、質量與安全管理小組人員的崗位職責是什么？（4.15.6.1）

5、血袋的回收制度及流程。（4.18.1.1）

6、簡述血液出入庫核對發放制度。（4.18.4.3）

7、緊急用血預案是什么？（4.18.4.3）

8、輸血相容性檢測管理制度是什么？（4.18.6.1）

影像科：

1、影像科各級各類人員的崗位職責是什么？（4.17.2.1）

2、質量管理小組組長、成員的崗位職責是什么？（4.17.5.1）

3、放射安全事件的應急預案是什么？（4.17.4.3）

4、緊急意外搶救預案流程是什么？（4.17.1.3）

病理科：

1、病理科各級各類人員的崗位職責是什么？（4.16.2.1）

2、病理科安全防范制度是什么？（4.16.6.1）

3、遠程病理切片會診的制度和流程是什么？（4.16.4.5）

4、病理科危險品和生物安全管理制度是什么？（4.16.6.1）

高壓氧：

1、各級各類人員的崗位職責（醫師、護士）是什么？（4.21.2.1）

2、進艙人員安全教育制度是什么？（4.21.2.2）

3、緊急情況時的處理措施和方案是什么？（4.21.5.2）

理療科：

1、康復意外緊急處置預案與流程是什么？（4.11.2.2）

2、簡述康復治療與訓練的效果評定標準與程序（4.11.4.1）

3、說一項康復治療的計劃和措施。（4.11.3.1）

辦公室：

1、醫院信息公開的工作制度與程序是什么？（6.10.1.1）

2、院務公開向社會公開的內容有哪些？（6.10.1.1）

3、院務公開的方式有哪些？（6.10.1.4）

4、醫院的宗旨、原景與目標是什么？（6.3.1.1）

5、創建“平安醫院”的九點要求是什么？（2.8.6.1）

設備科：

1、設備科長的崗位職責有哪些？（6.9.1.1）

2、設備質量與安全管理小組組長、成員的崗位職責分別是什么？（6.9.8.1）

3、放射防護有關的要求和措施？（6.9.4.2）

4、簡述一些醫療器械臨床使用安全控制與風險管理的相關制度和流程？（6.9.4.1）

總務科：

1、總務科人員的崗位職責有哪些？（6.8.1.1）

2、突發食品安全事件的應急預案有哪些？6.8.3.3（3、停水的應急預案是什么？（6.8.2.1）

消防：

1、消防科管理人員的崗位職責是什么？（6.8.7.2）

2、視頻監控資源使用制度和程序？（6.8.6.2）

3、院內消防設備設施有哪些？安全疏散設施有哪些？（6.8.7.1）

4、醫院危險品的管理制度有哪些？（6.8.7.3）

保衛科：

1、醫院安全保衛應急預案的相關內容和要求是什么？（6.8.5.2）

2、保衛科不同人員的崗位職責分別是什么？（6.8.5.1）

3、視頻監控資源使用制度和程序。（6.8.6.2）

4、停電的應急預案有哪些？（6.8.2.1）

政工科：

1、人事科長的職責是什么？（6.4.1.1）

2、簡述人事管理制度與程序？（6.4.1.1）

3、人力資源配置原則與工作崗位設置方案是什么？（6.4.1.2）醫德醫風：

1、醫德醫風的考評方案是什么？（6.7.1.1）

2、對窗口服務人員醫德醫風的要求有哪些？（6.7.1.2）

3、簡述醫德醫風建設、考評和獎懲的一些制度。（6.7.2.1）財務核算審計部門：

1、簡述我院的財務管理制度。（6.6.1.1）

2、分別說出科室內部各類人員的崗位職責。（6.6.1.2）

3、簡述我院的績效工資管理制度和醫院分配方案。（6.6.8.1）

4、目前的醫藥價格政策有哪些？（6.6.4.1）網絡中心：

1、網絡信息系統專職技術人員的崗位職責是什么？（6.5.5.2）

2、簡述信息系統的安全措施和應急處理預案。（6.5.4.1）

3、信息系統變更、發布、配置的管理制度？（6.5.4.2）

第二篇：“二甲復審” 中科室人員應掌握的內容及工作重點

“二甲復審” 中科室人員應掌握的內容及工作重點

（醫院感染管理）

一、全體醫務人員

1、醫院感染防控知識應知應會內容（見院辦發的應知應會小冊子）。

2、本科室的醫院感染預防與控制制度（見新醫院感染管理實用手冊）。

3、醫護人員醫院感染管理職責（見新醫院感染管理實用手冊P14頁）。

4、嚴格執行手衛生管理制度及手衛生規范（見新醫院感染管理實用手冊P77～79頁）。

5、手衛生正確率達到100%，執行率≥95%。

6、醫療廢物分類正確（見新醫院感染管理實用手冊P82頁）

7、診療操作中嚴格執行無菌技術操作原則。（見新醫院感染管理實用手冊P73頁）

8、多重耐藥菌病例的醫院感染防控制度的落實（見新醫院感染管理實用手冊P125頁）。

二、科室醫院感染管理小組成員及住院總

1、院感資料的準備、完善，體現質量持續改進。

2、臨床醫院感染管理小組職責（見新醫院感染管理實用手冊）。

3、手衛生調查表：每周調查，每月及每季度有分析并形成趨勢圖，提出改進措施。（以科室為單位統計）。

4、督導科室人員各項院感制度措施的落實。

5、每月根據科室院感質量考核標準進行檢查，有改進措施及落實情況，體現院感質量持續改進。

6、護士長加強保潔人員的培訓，掌握六步洗手法、消毒液配制方法、日常的清潔消毒方法及終末消毒質量的管理。

7、完成每月醫院感染管理質量持續改進記錄本（醫療、護理）的記錄。科主任、護士長每周督導檢查。

8、陪同專家現場評審。

三、重點科室：手術室、ICU、神經外科、消毒供應中心、血液透析室、產房、新生兒病房、感染科、急診科、內鏡室、門診手術室、介入室、檢驗科、口腔科技術室。

1、根據醫院評審實施細則要求，準備相關資料。

2、加大手衛生培訓督導力度，確保手衛生正確率達到100%，執行率≥95%.3、督導科室人員各項院感制度措施的落實。

4、每月根據科室院感質量考核標準進行檢查，有改進措施及落實情況，體現院感質量持續改進。

5、ICU、神經外科配合醫院感染目標性監測方案的實行，科室人員掌握感染預防與控制制度并進行落實，掌握監測數據。

6、完善環境衛生學監測。

備注：

1、主任、護士長應將掌握的內容及工作重點傳達至每一位醫務人員。

2、感染辦從10月份開始到科室督導，發現問題與科室質量掛鉤。

感染辦

二〇一二年十月

日（全體護士長會議發放）