第一篇：云南省獸藥GSP檢查驗收申請書填寫說明(精)

云南省獸藥GSP檢查驗收申請書填寫說明

1.適用范圍及格式要求 1.1 《云南省獸藥GSP檢查驗收申請書》（以下簡稱《檢查驗收申請書》）適用于獸藥經營企業的設立、遷址和換證工作。設立指獸藥經營企業首次申請《獸藥經營許可證》，遷址指變更經營地址，換證指《獸藥經營許可證》期滿后的重新申請和換發。1.2 《檢查驗收申請書》由獸藥經營企業填寫，一式三份，并提供電子版。企業上報組織驗收的獸醫行政管理部門二份（含電子版），自存一份。1.3 1.4 企業必須客觀真實的填寫《檢查驗收申請書》內各項內容。《檢查驗收申請書》及要提交的文件資料均需用A4紙打印，標明目錄及頁面并按順序裝訂成冊。2.封面

2.1 申請企業名稱：填寫獸藥經營企業營業執照上的注冊名稱，并加蓋公章。2.2 申請日期：填寫企業實際申請時間，用大寫數字填寫，如：“二〇一〇年十一月一日”。3.獸藥GSP檢查驗收申請書

3.1 3.2 企業名稱：與封面企業名稱一致。

地址：填寫獸藥經營企業日常進行經營活動的詳細地址，應注明省（自治區、直轄市）、市（州）、縣（市、區）、路（街道、社區、鄉、鎮）、號（村）。3.3 3.4

經營方式：連鎖、批發、零售。

經營范圍：非國家強制免疫獸用生物制品、獸用原料藥、獸藥制劑。3.5 3.6 經濟性質：個體工商戶、獨資企業、有限責任公司。

開辦時間：填企業營業執照上的注冊時間。未取得工商注冊的填寫企業預先核準名稱的時間。3.7 3.8 3.9 法定代表人：按企業營業執照填寫。

質量負責人：填寫對企業質量進行全面負責的人員。

聯系人：填寫企業負責申辦獸藥GSP檢查驗收的人員姓名和手機電話。

3.10 企業基本情況：包括企業概況、開辦時間、經營產品、變遷來源、隸屬關系或所有權性質，實施獸藥GSP情況等，字數要在500字以上。3.11 州市縣獸醫行政管理部門初審意見：本欄由負責對申報資料進行初審的獸醫主管部門填寫。對材料初審合格的企業填寫“初審合格，同意轉報”；對材料初審不合格的企業，填寫“初審不合格，不同意轉報”。3.12 省州市級獸醫行政主管部門受理意見：本欄由組織開展獸藥GSP檢查驗收的獸醫主管部門填寫。對申報資料審查合格的企業填寫“材料審查合格，同意組織開展獸藥GSP 檢查驗收”；對申報材料審查不合格的企業，填寫“材料審查不合格，不同意組織開展獸藥GSP 檢查驗收”。4.企業人員情況

本表主要填寫企業法定代表人及其他與本企業有勞動合同關系的在崗管理、技術、檢驗人員，包括企業負責人，企業質量負責人、技術負責人、質量管理人員、采購人員、檢驗人員、銷售人員、保管人員、會計、司機、維修工等。企業聘請的顧問不必填寫。5.企業場所和設施設備 5.1 營業場所和輔助、辦公用房：各個場所或用房的面積按產權證或租賃合同上的實際建筑面積填寫。5.2

獸藥倉庫：如企業只有一個倉庫，其總面積按產權證火租賃合同上的實際建筑面積填寫，其他各個庫房的面積根據經營獸藥品種和內部的實際劃分情況進行填寫。如有多個倉庫，或有獨立的冷庫、陰涼庫、常溫庫、特殊獸藥專庫、中轉庫等，應將以上倉庫面積相加，得出倉庫總面積。5.3 設施設備：根據《云南省獸藥經營質量管理規范實施細則》第九條、第十條的規定，填寫主要設施設備及其規格型號和數量。具有獸藥檢驗室的，還要填寫相應的檢測儀器設備及其規格型號和數量。6.企業所屬非法人分支機構情況表

主要填寫連鎖和批發企業的分支機構。7.需要提交的文件資料

7.1 經營場所和倉庫的平面布局圖：應是按比例繪制的平面圖，經營場所應標注營業區、生活區、辦公區、動物診療區等；倉庫應標明合格區、不合格區、待驗區、退貨區等區域劃分。有冷庫、陰涼庫、特殊管理獸藥專庫，應在倉庫平面布局圖中標明。7.2 經營場所和倉庫的使用證明復印件；指企業經營場所和倉庫的產權證、購買合同或租賃合同等使用證明。7.3 主要設施設備及其圖片和說明：包括《云南省獸藥經營質量管理規范實施細則》第二十七條要求制定的所有獸藥經營質量管理文件和管理制度，并裝訂成冊。7.4 獸藥記錄樣表：包括《云南省獸藥經營質量管理規范實施細則》第二十八條規定的所有獸藥記錄樣表，并裝訂成冊。7.5 企業GSP自查報告：由申請企業對實施獸藥GSP 的時間、實施過程、自查情況等進行總體概況和介紹，字數控制在1500字以內。

第二篇：獸藥GSP檢查驗收申請書

獸藥GSP檢查驗收申請書

注：1.經營方式系指連鎖經營、批發經營、零售經營、批零兼營。

2.經營范圍系指獸用化學藥品、中藥制劑、外用殺蟲劑、消毒劑、原料藥、生化藥品、中藥材（中藥飲片）、特殊藥品（獸用麻醉

藥品、精神藥品、易制毒化學藥品、毒性藥品、放射性藥品），以及獸用生物制品等。

3.經濟性質系指國有企業、外資企業、私營企業、個人獨資企業。

4.企業所屬非法人分支機構的，應另表說明。

第三篇：江蘇省獸藥GSP檢查驗收申請書

江蘇省獸藥GSP檢查驗收申請書

江蘇省獸藥GSP檢查驗收申請書

申請企業名稱：

申 請 日 期：

年

受 理 部 門：

受 理 日 期：

年

填報說明

1、申請書應為原件，用鋼筆、簽字筆填寫或打印，內容應準確、完整，不得涂改。

（公章）

月

日

月

日

2、報送檢查驗收申請書和其他表格、資料，應按有關欄目填寫的企業負責人員和質量管理人員情況，附質量管理人員學歷證明、專業技術職稱證書以及質量管理人員上崗證書的復印件。

3、檢查驗收申請書以外的資料，應使用A4紙打印，標明目錄以及頁碼并裝訂成冊。

江蘇省獸藥GSP檢查驗收申請書企業名稱

地 址

郵政編碼

經 營 方 式

經 營 范 圍

經 濟 性 質

開辦時間

職工總數

年平均 銷售額（萬元）

法定代表（企業負責人）

學歷/技術職稱

電 話

質量負責人

學歷/技術職稱

電 話

質量管理 機構負責人

學歷/技術職稱

電 話

聯 系 人

電 話

傳 真

企 業 基 本 情 況

（可附頁）

獸醫行政主管部門受理意見

受理意見：

行政主管部門檢查驗收結論

檢查驗收結論：

月 年

日（公章）獸醫

****年**月**日（公章）

第四篇：《江西省獸藥GSP檢查驗收申請書》

附錄

1《江西省獸藥GSP檢查驗收申請書》

申請企業名稱：（公章）

受理部門：

填報說

明

1、經營方式系指連鎖經營、批發經營、零售經營、批零兼營。

2、經營范圍系指獸用化學藥品、中獸藥、獸用原料藥、中藥材、特殊藥品（獸用麻醉藥品、精神藥品、易制毒化學藥品、毒性藥品、放射性藥品），以及獸用生物制品等。

3、經濟性質系指國有企業、外資企業、私營企業、個人獨資企業、個體工商戶。

4、申請書應為原件，用鋼筆、簽字筆填寫或打印，內容應準確、完整，不得涂改。

5、報送檢查驗收申請書和其他表格、資料，應按有關欄目填寫的企業負責人員和質量管理人員情況，并附質量管理人員學歷證明、專業技術職稱證書以及培訓證明的復印件。

6、檢查驗收申請書以外的資料，應使用A4紙打印，標明目錄以及頁碼并裝訂成冊。

企業人員情況一覽表

注：1.填報本表時，請將學歷證書及專業技術職稱證書的復印件附后。

2.質量負責人、質量管理人員、驗收人員、養護人員等應在職務/崗位一欄中注明。3.質量管理人員參加縣級以上畜牧獸醫管理部門的培訓、考核情況應在備注欄中注明。

企業經營設施、設備情況表

說明：1.根據企業設施、設備的實際填寫。如無欄目所設項目，應注明“無”。2.表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3.設施、設備欄目填“有”或“無”。

第五篇：獸藥GSP檢查驗收申報所需材料說明

獸藥GSP檢查驗收申報所需材料說明

1、目錄。

2、《山西省獸藥經營質量管理規范》（中藥、西藥）檢查驗收申請書。

3、營業執照、《獸藥經營許可證》。

4、單位簡介。包括：成立時間、初次辦證時間、經營具體地址、經營場所與倉庫面積、經營宗旨、經營規模、經營效益、經營產品來源、銷售范圍、人員及其它情況等

5、企業自查報告。包括：組織機構、質量管理制度、設施與設備、藥品驗收、藥品購進管理、倉貯與養護管理、藥品陳列檢查情況、藥品陳列與分類管理情況、對藥品銷售及售后服務情況的評價、存在的問題及糾正預防措施、考核結果。

6、經營場所平面圖、倉庫平面布局圖、經營門店獸藥陳列照像、與工商登記名稱相一致銘牌照像、管理組織結構和職能框架圖、經營場所（門面、庫房）使用面積證明材料、購銷合同。

7、單位人員基本情況登記表，設施設備基本情況登記表。

8、負責人畢業證或專業職稱書、負責人身份證、質量管理負責人畢業證或專業職稱書、坐診獸醫畢業證或專業職稱書、其它人員畢業證及相關證件。

9、各項管理制度。包括：首營企業與首營品種審核管理 1

制度、采購與審核管理制度、驗收與檢驗管理制度、出入庫管理制度、陳列與儲存管理制度、獸藥運輸與銷售管理制度、定期清查管理制度、限用藥管理制度、環境及人員衛生管理制度、獸藥不良反應報告制度、不合格獸藥和退貨獸藥管理制度、質量投訴與質量事故處理制度、企業記錄、檔案和憑證管理制度、員工培訓及考核制度（共14個）。

10、工作守則、質量安全承諾書、與管理部門簽訂的質量安全責任狀。

11、人員職責與權限。包括：單位負責人、質量負責人、坐診獸醫、采購員、保管員、銷售員、檔案管理員、售后服務人員等。

12、與雇傭員工簽訂的用工合同或協議。

13、經營獸藥及器件目錄表。包括：序號、通用名、商品名、生產廠家、規格、批準文號。

14、供貨單位材料。包括：《獸藥生產許可證》或《獸藥經營許可證》、《獸藥GMP證書》、《工商營業執照》、組織機構代碼證、稅務登記證、批準文號批件、產品質量檢驗報告、質量安全承諾書，供貨單位業務人員的資質（包括加蓋企業公章和企業法定代表人印章或簽字的企業銷售委托授權書及其授權范圍、身份證等）以及與本單位簽訂的購銷協議。

以上所需材料可為復印件，要裝訂成冊，本單位申報材料與供貨單位材料要分開裝訂，一式三份（經營生物制品的一式

四份，同時還要裝入有關經營生物制品申報所需材料）。裝訂材料要帶封皮（申報材料封皮：上方為：“獸藥GSP申報材料”，下方為：單位名稱、申報日期、聯系電話。供貨單位材料封皮：上方為：獸藥GSP備案材料，下方為：獸藥經營單位名稱、申報日期）。

上墻制度至少9個：呂牧醫發[2011]57號文件下發的6個（即：呂梁市獸藥經營管理制度，獸藥、飼料采購制度，獸藥、飼料保管制度，獸藥、飼料銷售制度，執業獸醫指導用藥管理制度，禁用、限用藥物管理制度），工作人員守則，質量安全承諾書（包括舉報電話），負責人、質量管理人員、采購員、銷售等人員崗位職責（幾項職責可制作一塊版面）。

裝訂建立檔案15種：獸藥經營采購臺帳、獸藥入庫記錄、獸藥出庫記錄、獸藥經營銷售記錄、獸藥不良反應記錄、退貨獸藥登記表、獸藥清查記錄表、不合格獸藥處理登記表、獸藥經營單位人員檔案、獸藥經營單位人員培訓和考核記錄、在崗人員違規情況登記表、特殊用獸藥采購和入庫登記表、特殊用獸藥銷售記錄、獸用中藥材采購和入庫登記表、獸用中藥材日銷售匯總表。