第一篇：定寧鎮衛生院抗菌藥物應用專項整治活動自查報告

古浪縣古浪縣定寧鎮衛生院

抗菌藥物臨床應用專項整治活動的自查報告

根據《關于印發古浪縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》（古衛字〔2011〕117號）文件的精神，結合我院實際情況，加強組織領導，采取各項措施，對照尋找差距，認真進行整改，總結經驗，不斷完善管理制度和工作機制，取得了一定的成效。

一、領導高度重視，落實工作責任。接到衛生局 “抗菌藥物臨床專項整治”等活動的通知后，我所立即成立由院子擔任組長的活動領導小組，組織學習領會文件精神，結合我院實際情況，制訂活動實施方案，以科學發展觀統領全局，以“服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”為目標，以科室人員高素質、服務高質量、管理高效率為主線，促進全院的文明素質、服務能力和作風建設水平再提高、再跨越，為實現我院全年工作任務與目標提供有力保障。領導小組分解考核項目，落實責任人，確保各項工作落實到位。

二、落實抗菌藥物臨床專項工作，我院以院長為第一責任人，領導小組已召開各種會議多場次，傳達貫徹衛生局開展各項活動實施方案的工作部署，研究解決我所抗菌藥物使用存在問題，制訂整治方案。各職能部和臨床科室也對照各項活動實施方案的要求，做好自查自糾，落實整改措施，使各項方案有條不紊地進行。

1、在抗菌藥物臨床專項整治活動中開展抗菌藥物使用專項處方點評，了解各科存在問題，制定各科室作用比例和強度。

2、各科室自接到通知之日起，認真排查梳理本科室抗菌藥物臨 床應用的問題，有針對性地制定整改措施和時間表，及時加以整改。內科系統疾病重點在使用抗菌藥物時掌握適應癥，認真甄別非細菌感染性疾病。以此作為突破口，努力使抗菌藥物使用各項指標能達到要求。

3、層層落實責任，務必取得實效。院長與各科室主任簽署責任狀，落實責任，按照方案及各科比例要求，科內組織學習，各個醫生下達責任，確保抗菌藥物合理使用。

4、建立長效機制，持續改進質量。我院擬利用醫院管理系統（HIS）投入使用時機，引進用藥及合理用藥系統，利用科技手段進行監控，建立合理用藥長效機制。

自開展實施方案工作以來，我院的干部職工能深刻領會到開展活動實施方案是貫徹落實衛生體制改革的任務。我院將堅持以科學發展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫藥衛生體制改革的有關要求，繼續把以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務，優化服務流程，構建和諧醫患關系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，持續改進醫療質量、醫療服務和醫院管理水平，保障醫療安全。全院醫務人員將以實際行動投身到各項實施方案活動中，做到人人參與，積極推進各項實施方案活動順利進行。

第二篇：抗菌藥物專項整治自查報告

抗菌藥物臨床應用的自查報告

為提高我院合理用藥，落實抗菌藥物各項管理制度，進行自查自糾，現將自查情況匯報如下：

一、為加強我院抗菌藥物臨床應用管理，提高合理應用水平，保證醫療質量和安全。每月對門急診處方、住院醫囑進行點評，重點對我院抗菌藥物臨床使用及管理方面進行規范。

1、開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查，對抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、住院患者抗菌藥物使用率、外科手術抗菌藥物預防使用率、門診抗菌藥物處方比例等做了調查；

2、開展醫務人員抗菌藥物臨床應用知識全員培訓；

3、對抗菌藥物的使用采取分級制度。

二、現將我院在抗菌藥藥物使用中存在的不合理現象列出如下：

1、抗菌藥物使用率過高。我院在相關文件精神指導下，對抗菌藥物使用進行了嚴格控制，目前使用率有了明顯下降，但與相關要求仍有一定差距。

2、無指征用藥。臨床工作中,醫師掌握抗菌藥物應用的適應證過寬,抗菌藥物被濫用。如在門診,即使診斷為上呼吸道感染,也較廣泛地應用抗菌藥物；有的臨床醫師一旦發現患者有發熱現象,便開始應用抗生素,而不做相應病原學檢查。

3、預防用藥過多。手術患者抗菌素使用率過高,外科系統手術患者抗菌藥物使用率也相對較高。

4、給藥方式和劑量存在問題。目前我院抗菌藥物給藥方式以靜脈給藥者比例較高為主,這說明抗菌藥物給藥方式不合理。

綜上所述，不應憑經驗選用抗生素，應當把細菌培養和藥敏實驗作為重要依據確定或改換藥物。且要以口服給藥為主。為避免抗菌藥的不合理應用，就要注意藥物的適應證、配伍、個體差異聯合用藥，以減少藥物的不良反應，保證用藥安全有效。

三、整改措施

1、對抗菌藥物合理使用的管理。將合理應用抗菌藥物納入醫療質量管理,加強抗菌藥物合理應用的監督管理；增強醫務人員的知識培訓，熟悉藥物的適應證、抗菌活性、藥動學等正確選用抗菌藥物。

2、加大宣傳力度,讓全民意識到濫用抗生素的危害,切實做到抗生素合理應用。

四、處罰情況

定期對全院臨床醫師的處方及病歷進行抽查、點評，并將點評結果進行匯總分析。

1、對抗菌藥物超常使用采取預警制度。對出現抗菌藥物超常處方且無正當理由的醫師提出警告；

2、對存在不合理用藥的問題，進行限期整改；

3、對不合理使用抗菌藥物的醫師，醫院簡報通報，并計入考核。總之，醫務人員要充分認識到抗菌藥物合理應用的重要性。認真總結工作中的經驗和不足，逐步將抗菌藥物臨床應用管理工作轉入制度化、規范化的管理軌道，促進抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

第三篇：抗菌藥物專項整治自查報告

耒陽市第三人民醫院抗菌藥物專項整治

活動自查報告

根據《湖南省衛生廳關于開展2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查的通知》【2013】39號文件具體要求，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，我院立即認真落實，進行自查自糾，現將自查情況匯報如下：

一、為加強我院抗菌藥物臨床應用管理，提高合理應用水平，保證醫療質量和安全。我院成立了抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，明確鄧衛祥院長為抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，重點對我院抗菌藥物臨床使用及管理方面進行規范。

1、開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查，對抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、住院患者抗菌藥物使用率、外科手術抗菌藥物預防使用率、門診抗菌藥物處方比例等做了調查；

2、開展醫務人員抗菌藥物臨床應用知識全員培訓；

3、對抗菌藥物的使用采取分級制度。

4、嚴格按照湖南省抗菌藥物臨床應用指導原則，本院抗菌 藥物種類控制在35種以內。

二、我院在抗菌藥藥物使用中存在的不合理現象列出如下：

1、住院患者抗菌藥物使用率達64%；使用強度達47.01%DDD/100人天；清潔手術預防使用抗菌藥物比例達60%。我院在相關文件精神指導下，今年對抗菌藥物使用進行了嚴格控制，目前使用率有了明顯下降，但與相關要求仍有一定差距。

2、無指征用藥。臨床工作中,醫師掌握抗菌藥物應用的適應證過寬，抗菌藥物被濫用。如在門診,即使診斷為上呼吸道感染,也較廣泛地應用抗菌藥物；有的臨床醫師一旦發現患者有發熱現象,便開始應用抗生素,而不做相應病原學檢查。

3、預防用藥過多。手術患者抗菌素使用率過高,外科系統手術患者抗菌藥物使用率也相對較高。

綜上所述，不應憑經驗選用抗生素，應當把細菌培養和藥敏實驗作為重要依據確定或改換藥物。且要以口服給藥為主。為避免抗菌藥的不合理應用，就要注意藥物的適應證、配伍、個體差異聯合用藥，以減少藥物的不良反應，保證用藥安全有效。

三、整改措施

1、對抗菌藥物合理使用的管理。將合理應用抗菌藥物納入醫療質量管理,加強抗菌藥物合理應用的監督管理；增強醫務人員的知識培訓，熟悉藥物的適應證、抗菌活性、藥動學等正確選用抗菌藥物。

2、加大宣傳力度,讓全民意識到濫用抗生素的危害,切實做到抗生素合理應用。

3、結合基本藥物制度的實施和新農合切實加強合理用藥的考核工作。

四、處罰情況

每月對全院臨床醫師的處方及病歷進行抽查、點評，并將點評結果進行匯總分析。

1、對抗菌藥物超常使用采取預警制度。對出現抗菌藥物超常處方且無正當理由的醫師提出警告；

2、對存在不合理用藥的問題，進行限期整改；

3、對不合理使用抗菌藥物的醫師，全院通報，并計入考核。

4、對使用量排名靠前的抗菌藥物經分析后確認是否合理，不合理者下架。

讓醫務人員充分認識到抗菌藥物合理應用的重要性。認真總結工作中的經驗和不足，逐步將抗菌藥物臨床應用管理制度化、規范化。

衡陽縣第三人民醫院

2013.9.20

第四篇：福祿鎮中心衛生院抗菌藥物臨床應用專項整治...

福祿鎮中心衛生院

抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

根據《2011年梁平縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》精神，為加強抗菌藥物管理，促進抗菌藥物合理應用，確保人民群眾用藥安全，規范醫療行為，結合我院實際情況，特制定以下實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，確保人民群眾生命健康權益和用藥安全。

二、主要目標

通過開展此項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥，完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。

三、組織領導

成立由院長任組長，各相關科室負責人為成員的“抗菌藥

物臨床應用專項整治活動”領導小組。明確有關職能科室的具體職責任務。將整治活動列入考核重要內容，以“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”的深入開展，帶動我院各項工作上臺階。

（一）成立留早鎮衛生院抗菌藥物應用專項整治工作領導小組。

組 長：高禮全（院長）

成 員：陳學印（副院長）。。

下設院抗菌藥物應用專項整治工作辦公室，范青同志負責具體辦公。

（二）職責。院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作日程。層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制，組織開展抗菌藥物臨床合理應用培訓和專項督導檢查，向上級主管部門上報專項整治、督導檢查及整改落實情況。

四、專項整治工作內容

（一）開展抗菌藥物應用基本情況調查。

對我院抗菌藥物臨床應用情況開展調查，全面掌握抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額。使用量排名前10名的

抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例等情況。

（二）加強抗菌藥物購用管理

醫院藥事管理與藥物治療學委員會對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規數量。

（三）將抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍

全院住院患者抗菌藥物使用率不得超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20%，住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不得超過24小時。

（四）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估

加強合理用藥監測工作，定期開展抗菌藥物臨床應用監測、出現使用量異常增長、使用量排名居于前列且頻繁超適應癥、超劑量使用等情況，及時采取有效干預措施。

（五）嚴格醫師和藥師資質管理

對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓,提高醫務人員合理用藥意識和專業技術水平。

（六）落實抗菌藥物處方點評制度。

領導小組對抗菌藥物處方、醫囑執行情況實施專項點評，點評結果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。

（七）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育活動 通過多種形式，在門診、病房等處向患者及家屬宣傳抗菌藥物知識，向患者提供用藥咨詢和安全用藥知識的宣傳。

五、整治工作步驟

（一）動員部署階段。【時間】宣傳動員，制定抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案。

（二）組織實施階段 【時間】

1、自查自糾階段。要求各臨床科室按照《2011梁平縣抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案》要求，對本院抗菌藥物使用情況進行自查自糾。

2、專項檢查階段。領導小組對全院各臨床科室進行全方位督查，并對督查中不達標的科室按有關規定進行嚴肅處理。

3、總結交流階段。專項整治結束后，進行全院總結交流，針對存在問題持續改進，迎接衛生局專項整治檢查。

福祿鎮中心衛生院

2011年8月16日

第五篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動2014年工作方案(定)

抗菌藥物臨床應用專項整治活動 2014年工作方案（試行）

為貫徹落實《廣東省抗菌藥物臨床應用管理指導意見》，進一步加強本院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫療費用，保證醫療質量和醫療安全，根據省衛生廳《關于印發2013年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案的通知》的精神，經醫院藥事管理與藥物治療學委員會研究，制定本工作方案。

一、抗菌藥物臨床應用管理機構繼續開展管理工作

1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排。

2.醫院藥事管理與藥物治療學委員會為抗菌藥物臨床應用專項整治活動管理機構，負責制定有關政策、目錄、指標，決定獎罰措施。下設抗菌藥物臨床應用管理組，負責日常事務。

二、加強抗菌藥物采購與目錄管理

1.2013年抗菌藥物購用品規與2012年相同，抗菌藥物分級目錄按《廣東省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2012年版）》執行。

2.抗菌藥物品規如有調整應由醫院藥事管理與藥物治療學委員會討論、上報衛生局后另行通知。

3.禁止在門診使用部分限制級和特殊使用級別（三級）抗菌藥物。

三、加強科室管理

1.各臨床科室科主任為科室抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，應將抗菌藥物臨床應用管理作為科室醫療質量管理的重要內容。

2.各臨床科室應組織認真學習專項整治活動的文件和各項指標要求，學習有關培訓資料，在臨床工作中落實《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（2009年38號文）和《抗菌藥物應用指導原則》。

3.各臨床科室應根據抗菌藥物臨床應用的各項指標制定科室管理方案，包括控制措施、監督辦法、科內獎罰措施等。

4.藥劑科應組織認真學習專項整治活動的文件，掌握抗菌藥物臨床應用的動向，做好處方審核、處方點評工作，對醫師處方權、分級管理提供信息和意見。

5.醫院繼續組織安排有關培訓和考核，臨床醫師抗菌藥物使用權限按2013年1月名單執行。

四、明確各項指標

（一）.住院部

1.住院患者抗菌藥物使用率標準≤60%。

住院部科室指標：外科60%；骨科60%；內兒科65%；婦產科55%。2.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例≤30%。

I 類切口手術患者中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、顱骨腫物切除手術患者原則上不預防使用抗菌藥物。

3.住院患者手術預防用抗菌藥物品種選擇合理率≥90%。按照醫院已經整理下發的《常見手術預防用抗菌藥物表》執行，禁止預防性聯合使用抗菌藥物。

4.住院患者手術預防使用抗菌藥物用藥時機合理率≥90%。住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30 分鐘至2 小時（剖宮產手術除外）。

5.住院患者手術預防用抗菌藥物使用療程合理率≥90%。I 類切口手術預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。6.接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%。

（二）.門急診部

門診患者抗菌藥物使用率標準≤20%；急診患者抗菌藥物使用率標準≤40%。

門急診醫生個人抗菌藥物使用率指標：外科門診20%；骨科門診

20%；內科門診35%；兒科門診65%；婦科門診20%；皮膚科門診25%；口腔科門診20%；五官科門診35%；康復科門診（含中醫）20%；急診科40%。

以上指標是參照2013年全院和個人抗菌藥物使用情況評估暫定執行，在執行過程中如因個別科室或者個人過度使用抗菌藥物導致全院抗菌藥物使用率超過衛生部要求標準，院部將對各科室指標繼續下調執行。

五、調查統計、處方點評

（一）抗菌藥品使用量、住院患者抗菌藥物使用強度、門診抗菌藥物處方比例統計由藥劑科負責；住院患者抗菌藥物使用率、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例、I類切口手術預防用藥3項合理率及聯合用藥、微生物送檢率統計由院感科負責；處方（醫囑）點評由質控科組織人員實施。

（二）處方點評內容

1.是否具有應用抗菌藥物適應癥。2.選用藥物抗菌譜是否適用于感染細菌。3.是否具有聯合用藥指征。4.聯合用藥配伍是否合理。5.預防用藥是否符合規定。

6.使用抗菌藥物是否符合分級管理規定。

7.氟喹諾酮類藥物是否用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和泌尿系統感染以外疾病及預防用藥。

8.住院病人使用抗菌藥物是否進行細菌培養，是否根據藥敏結果用藥。

9.因門診處方診斷不明確，無法判斷用藥合理性的視為不合理處方。

（三）每月10日前對上個月的抗菌藥物使用指標進行調查統計，開展處方點評，將結果報醫院藥事管理與藥物治療學委員會，決定獎罰處理，并進行公示。

六、抗菌藥物用量控制

（一）根據《醫院陽光用藥制度》和《藥物用量動態監測和超常預警制度》，對抗菌藥物用量實施控制。

（二）每月對使用量前10位的抗菌藥物進行統計排序，結合處方點評工作對其用藥合理性進行評價。

（三）對每月使用量在前5位、未通過合理性評價的抗菌藥物發出超常使用藥物預警，并采取限量采購措施。

（四）具體限量采購措施為：將該月使用量減去10-30%作為下個月的采購量（具體所限量由院務會議或藥事委員會開會決定）。

七、加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測

醫院建立細菌耐藥預警機制，要求臨床醫師主動開展各種臨床微生物標本檢測，根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。對接受限制、特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者，要求使用抗菌藥物前送檢微生物檢驗樣本。對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，暫停該類抗菌藥物的臨床應用。按照要求向國家和省抗菌藥物臨床應用監測網、細菌耐藥監測網報送相關信息。

八、處罰措施

進一步完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。

（一）抗菌藥物各項指標超標

1.住院患者抗菌藥物使用率（每月結賬）

住院部科室抗菌藥物使用率超過規定科室指標，每1個百分點（小數四舍五入，下同）扣科室500元。

2.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例每超標1個百分點扣科室100元。（每月結算，年底結賬）

3.門診、急診患者抗菌藥物使用率（每月結賬）

門急診醫生抗菌藥物使用率超過規定科室指標在5%內，每1個百分點（小數四舍五入，下同）扣個人100元；使用率超標在6-15%每1個百分點扣個人200元；使用率超標在16%以上每1個百分點扣

個人500元。

4.規定不預防使用抗菌藥物的四種手術

規定的四種手術不合理預防使用抗菌藥物且不能說明原因的每1例扣科室500元。

5.I類切口手術預防用抗菌藥物品種選擇合理率、用藥時機合理率、使用療程合理率。（每月結賬）

以上每項合理率71%-89%扣科室300元；51%-70%扣科室500元；≤50%扣科室1000元。

6.接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率非限制級≥30%，限制級≥50%、特殊級≥80%。送檢率每低于標準1個百分點扣科室200元。（每月結算，年底結賬）

7.I類切口手術預防用抗菌藥物聯合用藥情況

發現I類切口手術預防用抗菌藥物聯合用藥不合理每1例扣科室500元。

以上扣罰的金額作為獎勵基金按月分別平均發放給其他未超出控制指標的科室或個人，如果全體科室或醫生個人都超出控制指標，處罰金額將全部上繳醫院。

（二）不合理使用抗菌藥物

1.根據處方點評結果，發現的不合理抗菌藥物處方（醫囑）每例扣醫師500元，并在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員評先評優考核重要依據。

2.出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其二、三級抗菌藥物處方權一個月。限制處方權后，仍出現2次以上超常處方且無正當理由的，停止其抗菌藥物處方權一個月。

3.對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫院視情況給予警告、限期整改、扣除科室主任職務津貼等處理，問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

九、充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理。醫院擬加大信息化建設力度，積極運用信息化手段促進抗菌藥物

臨床合理應用。利用陽光用藥管理軟件在電子處方（醫囑）系統中實現醫師抗菌藥物處方權限、用藥指征、抗菌藥物使用的品種、時機和療程等進行預警和管理，變事后查處為主動預防，提高管理效率。

十、給予合理使用抗菌藥物獎勵

除去上述規定已經返還和發放給科室和個人的處罰金額外，所有扣罰的金額將作為專項獎勵基金，獎勵本各項指標達標及合理應用抗菌藥物有突出表現的臨床科室及個人。

十一、本方案自2014年5月1日起執行。

中山市港口醫院 2014-4-29 6