第一篇：養老服務質量滿意率調查表

養老服務質量滿意率調查表

尊敬的老年人：您好！

這是專門設計的一份簡單的調查問卷，目的是了解您入住的養老服務機構管理和服務質量，改進工作。在此，我們提出一些問題，請您根據親身感受，在每一個問題的五個答案中選擇一個答案打“√”，實事求是地反映出您的看法。

填寫此表，是不記名的，我們將負責為您保密，請不要有任何顧慮。

謝謝您的合作！

北京市養老服務機構服務質量星級評定委員會

年 月 日

調查說明：

1、本調查問卷由調查人員通過訪談，執筆填寫，其他人員不得代填代答。

2、在入住人數不超過20人的機構采取普查的方式，超過20人的機構采取分類（自理、半自理和完全不能自理的老人）隨機抽樣或隨機訪談的方式進行，樣本量20人。

3、舉例：您認為養老護理員對您的態度如何？ 5.很好 4.較好 3.一般 2.較差 1.很差 如果您選擇“很好”，就請在“很好”上打“√”；如選擇“較好”，就在“較好”上打“√”，以下如此類推。

入住老人征求意見表

1、您在入住期間對養老機構總的印象如何？

5.很好 4.較好 3.一般 2.較差 1.很差

2、您認為養老機構環境是否清潔衛生？

5.衛生 4.較衛生 3.一般 2.較差 1.很差

3、您對接待工作是否滿意？

5.滿意 4.較滿意 3.一般 2.不太滿意 1.不滿意

4、您初入休養區時是否得到服務人員和藹熱情的接待？ 5.熱情 4.較熱情 3.一般 2.較冷淡 1.冷淡

5、入住后，服務人員是否詳細地向您介紹過有關規章制度和注意事項？

5.詳細 4.較詳細 3.一般 2.不詳細 1.沒有

6、您認為養老護理員對您的態度如何？

5.很好 4.較好 3.一般 2.較差 1.很差

7、養老護理員對您是否經常看望

5.每日探望 4.有時有 3.說不清 2.不常有 1.沒有

8、您認為醫生/護士/養老護理員對您的態度如何？ 5.很好 4.較好 3.一般 2.較差 1.很差

9、您對機構提供的各項服務的內容和流程是否了解？

5.很清楚 4.清楚 3.一般 2.不太清楚 1.不清楚

10、您對個人生活照料服務方面的整體服務印象如何？ 5.很好 4.較好 3.一般 2.較差 1.很差

11、您對養老服務機構的飲食是否滿意？

5.滿意 4.較滿意 3.一般 2.不太滿意 1.不滿意

12、您的居室內能否及時供應開水？

5.能 4.基本能 3.一般 2.不太能 1.不能

13、您在養老服務機構居住方便不方便？

5.很方便 4.較方便 3.一般 2.不太方便 1.不方便

14、您對養老服務機構的洗衣服務是否滿意？

5.滿意 4.較滿意 3.一般 2.不太滿意 1.不滿意

15、您住養老服務機構在安全方便上是否滿意？

5.滿意 4.較滿意 3.一般 2.不太滿意 1.不滿意

16、您對本機構的就醫是否滿意？

5.滿意 4.較滿意 3.一般 2.不太滿意 1.不滿意

17、您對本機構的設施設備、環境安全與否是否滿意？

5.滿意 4.較滿意 3.一般 2.不太滿意 1.不滿意

18、如果您對機構提供的服務有意見，怎樣解決您了解嗎？

5.很清楚 4.清楚 3.一般 2.不太清楚 1.不清楚

19、您對機構提供的各項服務完成質量、及時性和服務態度滿意嗎？

5.滿意 4.較滿意 3.一般 2.不太滿意 1.不滿意 20、您對本機構的服務管理和服務質量，是否還有以上未涉及到的方面需要提出批評建議，具體是：

第二篇：公眾對環境滿意率調查表

公眾對環境滿意率調查問卷

一、說明

１、請您認真閱讀問卷內容，并根據您所掌握的情況對選項劃“√”； ２、真誠希望您提出寶貴的意見和建議；

３、十分感謝您的參與！

二、調查內容

1、您是否知道XXXX市正在創建國家環保模范城市（簡稱“創模”）？

①知道②不知道

2、您認為市委、市政府對環境保護工作是否重視？

①重視②基本重視③不重視④說不清

3、您認為您所在的縣、區黨委、政府對環境保護工作是否重視？

①重視②基本重視③不重視④說不清

4、您對環保部門的工作是否滿意？

①滿意②基本滿意③不滿意

5、您對本地的環境狀況是否滿意？

①滿意②基本滿意③不滿意

6、影響您不滿意的環境因素是什么？

①空氣質量不好②水環境污染③環境衛生差④生活、娛樂噪聲 ⑤工業、施工、交通噪聲⑥生態破壞⑦環境執法、管理不嚴 ⑧環保設施建設與當前環保要求有差距⑨其它原因

7、如遇到環境問題，您是否知道通過“12369”環保熱線進行投訴？

①知道②不知道③知道但不愿參與

8、您對政府環保工作有何建議？

問卷時間：年月日

第三篇：病房護士服務質量調查表

病房護士服務質量調查表

同志：你好！

感謝您來到漳浦縣中醫院就診！您的需要是我們護士的責任；您的滿意，是我們追求的目標；一切為了您是我們服務的宗旨。憑著您親身的體驗、敏銳的觀察，請您提出寶貴的意見，以便更好的促進我們的護理工作。謝謝！

一、您的一般資料（請在合適的空格里加上√）

1、年齡：□18歲以下□19-34歲□35-39 歲□60-75 歲□75 歲以上

2、住院天數：□1-6天□7-14 天□15-21 天□22天以上

3、手術：□已做□未做□不需做

4、職業：□工人□農民□學生□干部□其他

5、填表人：□病人□陪護

二、請對以下各項給予您的意見：

1、是否知道本科室的護士長是誰？□知道□不知道

2、您是否知道您的責任護士是準？□知道□不知道

3、入院時，您是否滿意護士的接待？□滿意□較滿意□不滿意

4、本病室的護士長是否深入病房？□經常□偶爾□沒有

5、護士是否向您介紹了病室環境？□詳細介紹 □簡單介紹□沒有

6、護士與您交談時，是否禮貌？□是□有時是□否

7、當您有事呼叫護士時，護士到達是否及時？□及時□較及時□不及時

8、護士是否主動到病房查看輸液的情況？□經常□有時是□沒有

9、護士是否耐心解釋并做好宣教工作？□耐心□較耐心□不耐心

10、室環境是否安靜，清潔、舒適、整齊？□是 □有時是□不是

11、護士在病室是否做到了：說話輕、走路輕、開關門輕、操作輕？□是□有時是□不是

12、您認為護士打針的技術水平如何？□好□一般□不好

13、您作檢查（或手術）是否由工人推送？ □經常□有時是□沒有

三、請您寫出您最滿意的護士：

您認為最不滿意的護士：

四、您覺得病房最需要改善的服務是什么？請列舉：

年月日

第四篇：潁南社區衛生服務中心居民滿意率調查表

潁南社區衛生服務中心居民滿意率調查表

為了你得到周到、真誠、滿意的衛生服務，麻煩你在百忙中對我中心的服務提出寶貴的建議或意見（在每項后打√），我們將對你的意見或建議進行認真研究，積極整改，進一步提高我們的服務質量。1、2、3、4、5、您對醫院的就醫環境是否感到滿意：①滿意；②基本滿意③一般；不滿意；⑤不滿意是因為您對醫院的醫生服務是否滿意：①滿意；②基本滿意③一般；④不滿意；⑤如不滿意是因為。你對醫院的護士服務是否滿意：①滿意②基本滿意③一般④不滿意⑤不滿意是因為。您對醫院的輔助科室人員服務是否滿意：①滿意②基本滿意③一般④不滿意⑤不滿意是因為。您對醫院的健康體檢服務和質量水平是否滿意：①滿意；②基本滿意；③一般；④不滿意；⑤如不

滿意是因為。

6、您對醫院醫護人員對您的健康知識宣和導是否滿意：①滿意；②基本滿意；3一般；④不滿意；⑤如

不滿意是因為

7、您對我們服務的意見和建議：

第五篇：裝卸服務質量調查表(物流企業)

裝卸服務質量調查表

調查時間：

尊敬的物流企業：

為了進一步提升我公司的服務水平和服務質量，耽誤您寶貴的時間，請您認真填寫以下調查問卷及分數，便于我們真實的了解裝卸服務質量。對你的配合我們表示衷心的感謝！

1、您對裝卸貨物的質量滿意嗎？（A為80-100分；B為60-80分；C為0-60分）

A、滿意（）B、一般（）C、不滿意（）

2、您對裝卸工組的作業效率還滿意嗎？（A為80-100分；B為60-80分；C為0-60分）

A、滿意（）B、一般（）C、不滿意（）

3、在作業過程中，裝卸工組人員有不文明裝卸行為嗎？（A為80-100分；B為60-80分；C為0-60分）

A、沒有發生（）B、有時發生（）C、經常發生（）

4、裝卸工組接通知后出務是否及時？（A為80-100分；B為60-80分；C為0-60分）

A、30分鐘以內（）B、60分鐘以內（）C、60分鐘以上（）

5、在裝卸作業中裝卸員工認真執行輕拿輕放么？（A為80-100分；B為60-80分；C為0-60分）

A、能認真執行（）B、根據貨物情況執行（）C、不能認真執行（）

6、作業班組長能在作業中發揮作用，主動為您服務么？（A為80-100分；B為60-80分；C為0-60分）

A、可以（）B、有時可以（）C、不可以（）

7、分公司，裝卸隊管理人員能經常向你征求關于服務質量方面的意見么？（A為80-100分；B為60-80分；C為0-60分）

A、經常（）B、不經常（）C、沒有（）

8、因裝卸作業原因造成的貨損是否能及時賠付 ？（A為80-100分；B為60-80分；C為0-60分）

A、能及時賠付（）B、有時能（）C、不能及時賠付（）

9、散堆裝貨物裝載是否能嚴格按畫線要求進行裝載，平頂作業是否能達到規定要求？（A為80-100分；B為60-80分；C為0-60分）

A能（）B有時能（）C不能（）

10、裝卸部門是否能積極主動配合物流企業做好裝卸生產組織工作 ？（A為80-100分；B為60-80分；C為0-60分）

A能（）B有時能（）C不能（）

11、對您提出的問題裝卸部門能及時處理么？（A為80-100分；B為60-80分；C為0-60分）

A、很及時（）B、有時能（）C、不及時處理（）

12、您認為裝卸部門還存在哪些方面的不足？（好80-100分；一般60-80分；差0-60分）機具設備（）服務質量（）裝卸勞力（）作業水平（）業務素質（）工作效率（）技術能力（）

13、您認為裝卸部門在日常服務中還存在哪些問題，需要在哪些方面進行補強？

14、感謝您對裝卸部門的信任，為了便于將您提出的問題及時向你反饋，在您認為方便的情況下，請留下您的聯系方式？

姓名：聯系電話：

地址：主要發送貨物品類：

單位：單位印章：

感謝您的配合，如您還有什么其它意見或建議可以撥打以下電話：

服務投訴電話：公司：0991-7925323分公司：0996—8641382