第一篇：7.11三級醫師查房管理規范

東明縣婦幼保健院 三級醫師查房管理規范

為落實三級醫師(住院醫師、主治醫師、科主任或副主任醫師查房制度，抓好醫療環節質量，確保醫療服務質量和醫療安全，根據原衛生部《醫院管理評價指南》、《山東省病歷書寫規范》（2010版）制訂本規范。

三級醫師查房職責權限：

通過三級醫師查房實施三級醫師的醫療技術和質量管理職責。

一、科主任、副主任醫師的職責權限

(一)對重點病例進行檢查，解決疑難技術問題，做出重要的醫療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。

(二)實施住院醫療質量環節控制及其他相關過程控制，嚴格技術把關，進行醫療技術考核。

(三)總結臨床經驗，傳授醫學新知識和醫療技術。(四)督促檢查規章制度、醫療常規、診療規范和技術操作規程的執行，糾正不合理診療方法、采取預防措施，加強醫療安全防范。

(五)通過查房進行臨床教學、技術指導，對下級醫師進行“三基”培訓。

二、主治醫師(或治療組組長)查房的職責權限

(一)對本組病人進行巡診和系統檢診，解決本組病例的關鍵醫療技術問題，并做出相應的醫療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫師(沒有副主任醫師以上人員，應請示科主任)。

(二)在本組范圍內實施環節質量控制及其他控制程序，對本組醫師進行技術指導和技術考核。(三)加強本組醫療服務過程監測，醫療質量檢控和醫療安全防范。

(四)通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫療服務有關告知的職責。

三、住院醫師查房的職責權限

(一)對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫師審定。

(二)實施各項過程控制程序，完成對住院醫師規定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫囑，并執行或指導護士正確執行醫囑。

(三)在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫療服務環節中出現的缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫療安全。

(四)通過查房巡診，嚴密監測住院病人病情變化，及時向上級醫師報告請示，以采取相應醫療措施。

(五)通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。

三級醫師查房要求

(一)實現三級醫師查房的整體職能

1、制定醫療決策及規范醫療行為的管理職能。

2、實施醫療服務過程有關要求的審核職能。

3、實行逐級檢控、醫療質量控制及部門質量接口協調管理職能。

4、層層技術把關，醫療安全防范職能。

5、加強與患者溝通，履行醫患關系準則管理職能。

6、通過技術指導，“三基”培訓和繼續醫學教育及臨床醫學教學提高臨床醫療和教學職能。

7、住院醫師技術考核職能。(二)查房頻次

嚴格按《山東省病歷書寫規范》要求。科主任、主任(副主任)醫師對新入院病人2天內查房，每周對疑難、危重病人至少查房1次，主治查房每天l次，住院醫師查房每天2次，夜間值班醫師查房至少3次，對急重癥、特殊病例應及時進行查房。此外，每周不少于1次的科主任大查房，各科固定科主任大查房時間并報送醫務科。

(三)參加人員

參加科主任大查房的人員，包括科內實習醫師、進修醫師、住院醫師、各治療組組長(主任、副主任醫師和主治醫師)、護士長。全院性示范查房(含會診)，需要其他科室相關人員參加時，由業務院長、醫務科確定參加范圍。(四)查房紀律和注意事項

1、三級醫師查房應堅“四嚴”要求，即組織嚴密性、規章制度嚴肅性、醫療技術規范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現象。

2、主任(副主任)醫師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。

3、按規定時間查房，不得遲到、早退。

4、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態，非醫療事件不接打電話。

5、參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。

6、查房過程中注意執行保護性醫療制度和消毒隔離制度。(五)查房程序和標準

1、科主任或副主任醫師查房

應按照“背”、“查“、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求。

(1)背：住院醫師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診 意見和“診療計劃”，以及醫囑執行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規范；②病情觀察周密，體征判斷準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫療規范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

(2)查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療方案及醫囑執行情況；④檢查醫護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。

(3)問：結合病例對下級醫師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”，“三答”標準要求：①針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫師答辯；②針對病歷質量問題和醫療處置存在的質量問題進行提問、答辯；③科主任對下級醫師提出的疑難問題和請示，進行解答。

(4)講：結合具體病例進行比較系統的學術講解或質量講評，達到“三講”要求：①結合病例進行循證分析(即該病例或該病種有關的臨床醫學資料綜述及診斷、治療的科學依據分析)；②結合具體病例講解國內外醫學進展；③結合具體病例的病歷質量、療效觀察、服務質量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質量講評。

(5)解：解決下級醫師解決不了的疑難技術問題，做出醫療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當的醫療措施。

2、主治醫師(治療組組長)查房

按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標準要求。

(1)驗：①結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充；②對住院醫師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進 行跟蹤和驗證。

(2)查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療計劃及醫囑執行情況；④查住院醫師在其當班內所作的診療工作是否到位；⑤查詢病人對療效的意見。

(3)問：結合病例，對住院醫師進行雙向提問和解答：①針對診斷依據與鑒別診斷由主治醫師提問，住院醫師答辯；②針對病歷書寫質量問題和醫囑執行存在的質量問題進行提問，住院醫師答辯；③主治醫師對住院醫師提出的疑難性問題和請示，進行解答。

(4)講：結合病例進行針對性的學術講解：①該病例特點、診斷和治療依據的分析；②對病例的診治過程各環節可能存在的風險因素進行講評。

(5)定：①根據病例病史、癥狀和體征，結合各種輔檢結果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經組織會診后確定新診斷或對原有診斷的更改補充；③對下級醫師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。

3、住院醫師查房

按照“檢"、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求。．

(1)檢：①對新入院病例進行規范檢查(即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查)；②根據病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。

(2)察：病例從入院至出院期間，住院醫師要對其診療過程進行經常性、連續性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況，睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現及體征的改變等。

(3)問：針對病例在診療進程中的問題：①詳細詢問病例病 史，不遺漏項目；②及時向上級醫師提問請示；③詢問病人接受醫療服務的感受和對療效的評價。

(4)聽：①認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

(5)記：從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續性的規范的記錄。記錄頻次：科主任或副主任以上醫師對新入院病人2天內查房有記錄；副主任以上醫師每周對疑難、危重病人至少查房l次有記錄；一般病人主治查房一天1次，2-3天至少有一次查房記錄；住院醫師查房一天2次，異常情況隨時記病程記錄；對急重癥、特殊病例各級醫師應及時進行查房并做好記錄。(病歷書寫和病情記錄的其它標準要求，按照病歷書寫規范執行)。

(六)查房檢測與評價

科主任或主任(副主任)醫師查房水平是三級醫師查房的整體水平的標志。因此，應對科主任或主任(副主任)查房進行檢測與評價。

1、檢測方法

采用ABCD檢測法，由各科自行檢測及院級檢測規范化查房水平。檢測內容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀律；③“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。

2、檢測標準(1)檢查水平

A：背、查、問、講、解五項全能檢查達標。B：有一項檢查缺少或不充分。C：缺少兩項檢查或不充分。

D：有三項或三項以上未檢查或不充分。(2)“問”與“講”水平 A：雙向問答六項要求全面到位。B：六項要求中有一項缺少或不充分。C：有2-3項缺少或不充分。D：4項或4項以上缺少或不充分。(3)堅持查房頻次和考勤 A：按頻次要求準時全勤查房。

B：達到頻次要求，但有缺勤或不準時的情況。C：根據醫院的實際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大查房周期內，每月平均少一次查房。

D：查房周期內每月平均少兩次或兩次以上。

3、院級檢測

全院l個月組織一次示范性大查房檢查(各臨床科室輪流或院長指定)。按以上檢測法和檢測標準，對該科室進行院級檢測(由業務院長及參加大查房的院級質量管理人員共同檢測評分)。

本規范從下發之日起執行。

醫務科

二O 一七年六月五日

第二篇：三級醫師查房規范

三級醫師查房規范

為提高醫療質量，規范醫療行為，提升醫生形象，抓好環節質控，確保醫療安全，按照我院實際情況，對個別科室人員進行了低職高聘，2016年要將三級醫師查房落實，特制訂本規范。

（一）三級醫師查房職責權限：

通過三級醫師查房以實施三級醫師的醫療技術和質量管理職責權限。

1、科主任、主任（副主任）醫師的職責權限：

（1）對重點病例(新病人、危重病人、病情惡化的病人、診斷不明確的病人、手術病人)進行檢查，解決疑難技術問題，做出重要的醫療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。

（2）總結臨床經驗，傳授醫學新知識和醫療技術。

（3）督促檢查醫療核心制度、醫療常規、診療規范和技術操作規程的執行，糾正不合理診療方法、采取預防措施，加強醫療安全防范。

（4）通過查房進行臨床教學、技術指導，對下級醫師進行“三基”培訓。

2、主治醫師（或醫療小組組長）查房的職責權限：

（1）對本組病人進行巡診和系統檢診，解決本組病例的關鍵醫療技術問題，并做出相應的醫療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫師（沒有副主任醫師以上人員，應請示科主任）。科主任外出，應啟動科內會診，必要時請示醫務科全院會診。

（2）加強本組醫療服務過程監測，醫療質量檢控和醫療安全防范。

（3）實現三級醫師查房過程中的醫、護質量接口要求。（4）通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫療服務有關告知的職責。

3、住院醫師查房的職責權限：

（1）對所管病床住院病人按時進行每天至少2次，查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫師審定。（2）查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫囑，并執行或指導護士正確執行醫矚。

（3）在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，核實診療計劃的落實情況，對醫療服務環節中出現缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫療安全。

（4）通過查房巡診，嚴密監測住院病人病情變化，及時完善相關檢查，并追查檢查結果，他科情況及時會診，病情惡化時及時向上級醫師報告請示，以采取相應醫療措施。

（5）通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。

（二）三級醫師查房要求：

1、目標要求：

（l）制定醫療決策規范醫療行為。

（2）審核醫療服務過程關鍵環節，實行逐級檢控、層層技術把關，防范糾紛及事故。

（3）加強與患者溝通，履行對患者的告知義務。

（4）通過對下級醫生的技術考核、技術指導，提高下級醫生的醫療水平。

2、查房頻次： 主任（副主任）醫師對新入院病人2天內查房，每周對疑難、病重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院醫師查房每天早晚2次，對急重癥、特殊病例應及時進行查房。此外，科主任要安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，除按院長要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫務科。

3、參加人員：

（1）科內示范性大查房的人員包括：科內實習醫師、進修醫師、住院醫師、總住院醫師、各醫療小組組長（主任、副主任醫師和主治醫師）、護士長。（2）全院性示范查房（含會診），由業務院長、醫務科確定參加范圍。

4、查房紀律和注意事項：

（1）三級醫師查房應堅持“四嚴”要求，即嚴密組織、嚴肅紀律、嚴格技術規范、嚴密臨床思維。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現象。

（2）主任（副主任）醫師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。

1）查房時，進入病房順序：正副主任醫師→主治醫師→住院醫師→護士長→進修醫師→實習生

2）查房位置圖： 三級醫師查房位置圖：

右側 左側

床 頭

主查者 匯報者 高 職 總住院 高 職 中 職 高 職 初 職 高 職 護士長

（3）按規定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。

（4）查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，佩戴胸牌、姿勢端正、態度嚴謹、不許嬉笑、手機要處于震動狀態，非醫療事件不接打電話。

（5）參加查房人員，禁止交頭接耳或高聲喧嘩，保證室內安靜。

（6）查房過程中注意執行保護性醫療制度和消毒隔離制度。查房陳述（對下級醫查房的陳述、診療方案的討論）不在床頭或家屬當面評述。

5、查房程序和標準：

（l）科主任、主任（副主任）醫師查房：

應按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求。

1）背：住院醫師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫囑執行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規范；②病情觀察周密，體征判斷準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合診療規范，病情匯報系統全面；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

2）查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療方案及醫囑執行情況；④檢查醫護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。

3）問：結合病例與下級醫師進行雙向提問、答辯和解答。①針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫師答辯；②針對病歷質量問題及醫療處置存在的質量問題進行與科主任提問、住院醫師答辯；③科主任對下級醫師提出的疑難問題和請示，進行解答。

4）講：結合具體病例進行比較系統的學術講解或質量講評，達到“三講”要求：①結合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關的臨床醫學資料綜述及診斷、治療的科學依據分析）；②結合具體病例講解國內外醫學進展；④結合具體病例的病歷質量、療效觀察、服務質量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質量講評。

5）解：解決下級醫師解決不了的疑難技術問題，做出醫療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當的醫療措施。

（2）主治醫師（經治醫師組組長）查房：

按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標準要求。1）驗：①結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充；②對住院醫師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。

2）查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療計劃及醫囑執行情況；④查住院醫師在其當班內所作的診療工作是否到位；⑤查詢病人對療效的意見。

3）問：結合病案進行雙向提問和解答：①針對診斷依據與鑒別診斷由主治醫師提問，住院醫師答辯；②針對病歷書寫質量問題和醫囑執行存在的質量問題進行提問，住院醫師答辯：③主治醫師對住院醫師提出的疑難性問題和請示，進行解答。

4）講：結合病例進行針對性的學術講解：①該病例特點、診斷和治療依據的分析；②對病例的診治過程各環節可能存在的風險因素進行講評。

5）定：①根據病例病史、癥狀和體征，結合各種輔檢結果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；③對下級醫師書寫的病歷及病程記錄給予審核、修改更正。

（3）、住院醫師查房：

按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求。

l）檢：①對新入院病例進行規范檢查（即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查）；②根據病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。

2）察：病例從入院至出院期間，住院醫師要對其診療過程進行經常性、連續性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現及體征的改變等。

3）問：針對病例在診療進程中的問題：①詳細詢問病例病史，不遺漏項目；②及時向上級醫師提問請示；③詢問病人接受醫療服務的感受和對療效的評價。4）聽：①認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續性的規范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫師對新入院病人2天內查房有記錄；副主任以上醫師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內至少有一次查房記錄；住院醫師查房一天2次，新入院患者應連續記錄三天（含首次記錄），對病情穩定的患者，至少3天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫師應及時進行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標準要求，按照病歷書寫規范執行）。

6、對三級醫生的要求：

（1）住院醫師：應帶病歷、檢查工具、實驗室、影像、特檢資料、匯報病情流利全面，重點突出，熟練掌握患者目前情況，向上級醫生提出診治新疑難問題，回答上級醫師提問正確、全面。

（2）主治醫師：應補充病史及目前情況，分析病史提出診斷、診斷依據及鑒別診斷，提出治療意見及診療難點，全面正確解答上級醫生提問。

（3）主任醫師或科主任是三級查房的主角，要求駕馭全局，體檢及詢問患者、分析異常檢查結果，修正病史、體征及診斷，修正治療方案或對目前治療方案的療效進行評價，講述國內外診療動態及進展。

第三篇：三級醫師查房規范

三級醫師查房規范

為確保醫療服務質量和醫療安全，抓好醫療環節質量，切實落實三級 醫師查房制度，結合我院具體情況，制訂本實施細則。一、三級醫師查房職責權限：

通過三級醫師查房以實施三級醫師的醫療技術和質量管理職責權限。

（一）主任（副主任）醫師的職責權限：

1、對重點病例進行檢查，解決疑難技術問題，做出重要的醫療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。

2、貫徹執行醫院質量方針，實施住院醫療服務環節控制程序及其他相關過程控制程序，嚴格技術把關，進行醫療技術考核。

3、總結臨床經驗，傳授醫學新知識和醫療技術。

4、督促檢查規章制度、醫療常規、診療規范和技術操作規程的執行，糾正不合理診療方法采取預防措施，加強醫療安全防范。

5、按照住院醫療服務環節質控要求，協調醫護人員之間質量接口。

6、通過查房進行臨床教學、技術指導，對下級醫師進行“三基”培訓。

（二）主治醫師（或經治醫師組組長）查房的職責權限：

1、對本組病人進行巡診和系統檢診，解決本組病例的關鍵醫療技術問題，并做出相應的醫療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫師（沒有副主任醫師以上人員，應請示科主任）。

2、在本組范圍內實施住院醫療服務環節質量控制及其他相關過程控制程序，對本組醫師進行技術指導和技術考核。

3、加強本組醫療服務過程監測，醫療質量檢控和醫療安全防范。

4、實現三級醫師查房過程中的醫、護質量接口要求。

5、通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫療服務有關告知的職責。

（三）住院醫師查房的職責權限：

1、對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫師審定。

2、實施各項過程控制程序，完成對住院醫師規定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫囑，并執行或指導護士正確執行醫矚。

3、在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫療服務環節中出現缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫療安全。

4、通過查房巡診，嚴密監測住院病人病情變化，及時向上級醫師報告請示，以采取相應醫療措施。

5、通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級醫師查房要求：

（一）實現三級醫師查房的整體職能：

l、制定醫療決策及規范醫療行為的管理職能。

2、實施醫療服務過程有關要求的審核職能。

3、實行逐級檢控、醫療質量控制及部門質量接口協調管理職能。

4、層層技術把關，醫療安全防范職能。

5、加強與患者溝通，履行醫患關系準則管理職能。

6、通過技術指導，“三基”培訓和繼續醫學教育及臨床醫學教學提高臨床醫療和教學職能。

7、住院醫師技術考核職能。

（二）查房頻次： 主任（副主任）醫師對新入院病人2天內查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院醫師查房每天2次，對急重癥、特殊病例應及時進行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大的頻次，除按院長要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫務科。

（三）參加人員：

1、科內示范性大查房的人員包括：科內實習醫師、進修醫師、住院醫師、總住院醫師、各經治醫師組組長（主任、副主任醫師和主治醫師）、護士長。

2、全院性示范查房（含會診），由業務院長、醫務科確定參加范圍。

（四）查房紀律和注意事項：

1、三級醫師查房應堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規章制度嚴肅性、醫療技術規范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現象。

2、主任（副主任）醫師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。

（1）查房時，進入病房順序：正副主任醫師→主治醫師→住院醫師→護士長→進修醫師→實習生

（2）查房位置圖： 三級醫師查房位置圖：

右側

左側

床頭

主查者

匯報者 高 職

總住院 高職

中職 高職

初職 高職

護士長

3、按規定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。

4、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態，非醫療事件不接打電話。

5、參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。

6、查房過程中注意執行保護性醫療制度和消毒隔離制度。

（五）查房程序和標準：

l、主任（副主任）醫師查房： 應按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求。（1）背：住院醫師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫囑執行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規范；②病情觀察周密，體征判斷準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫療規范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

（2）查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療方案及醫囑執行情況；④檢查醫護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。

（3）問：結合病例對下級醫師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”、“三答”標準要求：①針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫師答辯；②針對病歷質量問題和醫療處置存在的質量問題進行提問、答辯；③科主任對下級醫師提出的疑難問題和請示，進行解答。

第四篇：三級醫師規范化查房

###中醫院三級醫師查房制度

三級醫師規范化查房 一、三級醫師查房職責權限：

通過三級醫師查房以實施三級醫師的醫療技術和質量管理職責權限。

（一）主任（副主任）醫師的職責權限

1、對重點病例進行檢查，解決疑難技術問題，做出重要的醫療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。

2、貫徹執行醫院質量方針，實施住院醫療服務環節控制程序及其他相關過程控制程序，嚴格技術把關，進行醫療技術考核。

3、總結臨床經驗，傳授醫學新知識和醫療技術。

4、督促檢查規章制度、醫療常規、診療規范和技術操作規程的執行，糾正不合理診療方法、采取預防措施，加強醫療安全防范。

5、按照住院醫療服務環節質控要求，協調醫護人員之間質量接口。

6、通過查房進行臨床教學、技術指導，對下級醫師進行“三基”培訓。

（二）主治醫師（或經治醫師組組長）查房的職責權限

1、對本組病人進行巡診和系統檢診，解決本組病例的關鍵醫療技術問題，并做出相應的醫療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫師（沒有副主任醫師以上人員，應請示科主任）。

2、在本組范圍內實施住院醫療服務環節質量控制及其他相關過程控制程序，對本組醫師進行技術指導和技術考核。

3、加強本組醫療服務過程監測，醫療質量檢控和醫療安全防范。

4、實現三級醫師查房過程中的醫、護質量接口要求。

5、通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫療服務有關告知的職責。

（三）住院醫師查房的職責權限

1、對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫師審定。

2、實施各項過程控制程序，完成對住院醫師規定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫囑，并執行或指導護士正確執行醫矚。

3、在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫療服務環節中出現缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫療安全。

4、通過查房巡診，嚴密監測住院病人病情變化，及時向上級醫師報告請示，以采取相應醫療措施。

5、通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級醫師查房要求

（一）實現三級醫師查房的整體職能 l、制定醫療決策及規范醫療行為的管理職能。

2、實施醫療服務過程有關要求的審核職能。

3、實行逐級檢控、醫療質量控制及部門質量接口協調管理職能。

4、層層技術把關，醫療安全防范職能。

5、加強與患者溝通，履行醫患關系準則管理職能。

6、通過技術指導，“三基”培訓和繼續醫學教育及臨床醫學教學提高臨床醫療和教學職能。

7、住院醫師技術考核職能。

（二）查房頻次

嚴格按《河北省醫療機構病歷書寫規范》要求。主任（副主任）醫師對新入院病人2天內查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院醫師查房每天2次，對急重癥、特殊病例應及時進行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，除按院長要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫務科。

（三）參加人員

1、科內示范性大查房的人員包括：科內實習醫師、進修醫師、住院醫師、總住院醫師、各經治醫師組組長（主任、副主任醫師和主治醫師）、護士長。

2、全院性示范查房（含會診），由業務院長、醫務科確定參加范圍。

（四）查房紀律和注意事項

1、三級醫師查房應堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規章制度嚴肅性、醫療技術規范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現象。

2、主任（副主任）醫師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。

（1）查房時，進入病房順序：正副主任醫師→主治醫師→住院醫師→護士長→進修醫師→實習生（2）查房位置圖： 三級醫師查房位置圖： 床頭 床頭 正副 正副

主任醫師 住院醫師 主任醫師 住院醫師 主治醫師 進修、主治醫師 進修、實習生 實習生 院領導 護長 質管人員、護長

[ 院級檢測查房 ] [ 正副主任醫師查房 ] 床頭

主治醫師 住院醫師

進修、實習生 護長 [主治醫師查房 ]

注：匯報病史者站在床頭右側（見位置圖△處）。

3、按規定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。

4、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態，非醫療事件不接打電話。

5、參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。

6、查房過程中注意執行保護性醫療制度和消毒隔離制度。

（五）查房程序和標準 l、主任（副主任）醫師查房

應按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求。

（1）背：住院醫師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫囑執行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規范；②病情觀察周密，體征判斷準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫療規范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

（2）查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療方案及醫囑執行情況；④檢查醫護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。

（3）問：結合病例對下級醫師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”，“三答”標準要求：①針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫師答辯；②針對病歷質量問題和醫療處置存在的質量問題進行提問、答辯；③科主任對下級醫師提出的疑難問題和請示，進行解答。

（4）講：結合具體病例進行比較系統的學術講解或質量講評，達到“三講”要求：①結合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關的臨床醫學資料綜述及診斷、治療的科學依據分析）；②結合具體病例講解國內外醫學進展；④結合具體病例的病歷質量、療效觀察、服務質量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質量講評。

（5）解：解決下級醫師解決不了的疑難技術問題，做出醫療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當的醫療措施。

2、主治醫師（經治醫師組組長）查房

按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標準要求。

（1）驗：①結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充；②對住院醫師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。

（2）查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療計劃及醫囑執行情況；④查住院醫師在其當班內所作的診療工作是否到位；①查詢病人對療效的意見。

（3）問：結合病例，對住院醫師進行雙向提問和解答：①針對診斷依據與鑒別診斷由主治醫師提問，住院醫師答辯；②針對病歷書寫質量問題和醫囑執行存在的質量問題進行提問，住院醫師答辯：③主治醫師對住院醫師提出的疑難性問題和請示，進行解答。

（4）講：結合病例進行針對性的學術講解：①該病例特點、診斷和治療依據的分析；②對病例的診治過程各環節可能存在的風險因素進行講評。

（5）定：①根據病例病史、癥狀和體征，結合各種輔檢結果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；③對下級醫師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。

3、住院醫師查房

按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求。

（l）檢：①對新入院病例進行規范檢查（即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查）；②根據病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。（2）察：病例從入院至出院期間，住院醫師要對其診療過程進行經常性、連續性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現及體征的改變等。

（3）問：針對病例在診療進程中的問題：①詳細詢問病例病史，不遺漏項目；②及時向上級醫師提問請示；③詢問病人接受醫療服務的感受和對療效的評價。

（4）聽：①認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

（5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續性的規范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫師對新入院病人2天內查房有記錄；副主任以上醫師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內至少有一次查房記錄；住院醫師查房一天2次，新入院患者應連續記錄三天（含首次記錄），對病情穩定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫師應及時進行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標準要求，按照病歷書寫規范執行）。

（六）查房檢測與評價

1、檢測方法

采用ABCD檢測法，由各科自行檢測及院級檢測規范化查房水平。檢測內容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀律；③“背”、“查”、“問”、“講’’，“解”水平。

2、檢測標準（1）檢查水平

A∶背、查、問、講、解五項全能檢查達標。

B∶有一項檢查缺少或不充分。

C∶缺少兩項檢查或不充分。

D∶有三項或三項以上未檢查或不充分。

（2）“問”與“講”水平

A∶雙向問答六項要求全面到位。

B∶六項要求中有一項缺少或不充分。

C∶有2－3項缺少或不充分。

D∶4項或4頊以上缺少或不充分。

（3）堅持查房頻次和考勤

A∶按頻次要求準時全勤查房。

B∶達到頻次要求，但有缺勤或不準時的情況。

C∶根據醫院的實際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大查房周期內，每月平均少一次查房。

D∶查房周期內每月平均少兩次或兩次以上。（4）查房紀律

A∶查房紀律六項要求全面到位。

B∶六項要求中有一項不到位。

C∶有2－3項不到位。

D∶4項或4項以上不到位。

3、院級檢測

（1）醫院每月組織1～2次院級示范性大查房檢查，分內外系列在各臨床科室輪流進行，保證每個臨床科室每年輪到一次。（2）院級示范性大查房參加人員：業務院長（業務副院長）、院級質量管理人員、相關專家、所檢科室正副主任、經治醫師組成員（主治醫師、住院醫師）、護士長、科內實習醫師、進修醫師。（3）測評：由院長（業務院長）及參加大查房的院級質量管理人員、相關專家共同檢測評分（4）測評方法和檢測標準同上。

第五篇：三級醫師查房制度

三級醫師查房制度

(一)醫院實行主任(副主任)醫師、主治醫師、住院醫師三級技術職稱醫師查房制度．嚴格執行衛生部《三級醫師查房規范》。

(二)主任(副主任)醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員參加，主任(副主任)醫師查房每周1一2次。主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少查房二次。

(三)對危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時報告上級醫師指導診治工作。

(四)查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、X光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示．

(五)查房的內容：

1.主任(副主任)醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。

2.主治醫生查房，要求對所分管病人進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。

3.住院醫師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，再巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當日醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑；檢查患者飲食情況；征求患者對醫療、護理、生活等方面的意見。

（六)院領導以及行政職能部門負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，督查臨床科室三級醫師查房的落實情況，檢查、了解患者治療情況及各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。

附：三級醫師查房規范

第一條

為確保醫療服務質量和醫療安全，切實落實三級醫師查房制度，制定本規范。

第二條

三級醫師查房是指通過主任、主治醫師、住院醫師的三級查房，實施三級醫師的醫療技術和質量管理職責。三級醫師查房制度是執行醫療質量和醫療安全的核心制度。

第三條

二級以上醫院的三級醫師查房應按本規范執行，其他醫院可參照執行。

第四條

三級醫師查房的整體職能是：

1.制定醫療決策及規范醫療行為的管理職能。

2.實施醫療服務過程有關要求的審核職能。

3.實行逐級檢控、醫療質量控制及部門質量協調管理職能。

4.層層技術把關．醫療安全防范職能。

5.加強與患者溝通，履行醫患關系準則管理職能。

6.通過技術指導，“三基”培訓和繼續醫學教育及臨床醫學教學提高臨床醫療和教學職能。

7.住院醫師技術考核職能。

第五條

主任(副主任)醫師查房的職責權限：

1.對重點病例進行檢查，解決疑難技術問題，做出重要的醫療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。

2.貫徹執行醫院質量方針，實施住院醫療服務環節控制程序及其他相關過程控制程序，嚴格技術把關，進行醫療技術考核。

3.總結臨床經驗．傳授醫學新知識和醫療技術。

4.督促檢查規章制度、醫療常規、診療規范和技術操作規程的執行，糾正不合理診療方法、采取預防措施，加強醫療安全防范。

5.按照住院醫療服務環節質控要求，協調醫護人員之間質量接口。

6.通過查房進行臨床教學、技術指導，對下級醫師進行“三基”培訓。

第六條

主治醫師(或經治醫師組組長)查房的職責權限：

1.對本組病人進行巡診和系統檢診，解決本組病例的關鍵醫療技術問題，并做出相應的醫療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫師(沒有副主任醫師以上人員，應請示科主任)。

2.在本組范圍內實施住院醫療服務環節質量控制及其他相關過程控制程序，對本組醫師進行技術指導和技術考核。

3.加強本組醫療服務過程監測，醫療質量檢控和醫療安全防范。

4.實現三級醫師查房過程中的醫、護質量接口要求。

5.通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫療服務有關告知的職責。

第七條

住院醫師查房的職責權限：

1.對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫師審定。

2.實施各項過程控制程序，完成對住院醫師規定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄：書寫或更改醫囑，并執行或指導護士正確執行醫矚。

3.在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫療服務環節中出現缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫療安全。

4.通過查房巡診，嚴密監測住院病人病情變化，及時向上級醫師報告請示，以采取相應醫療措施。

5.通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。

第八條

查房頻次為：主任(副主任)醫師對新入院病人2天內查房，每周對疑難、危重病人至少查房1次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院醫師查房每天2次．對急重癥、特殊病例應及時進行查房。科內示范性大查房每月不少于2次。

第九條

科內示范性大查房的人員包括：科內實習醫師、進修醫師、住院醫師、各治療組組長(主任、副主任醫師和主治醫師)、護士長；全院性示范查房(含會診)，由業務院長、醫教部確定參加范圍。

第十條

三級醫師查房應堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規章制度嚴肅性、醫療技術規范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現象。

第十一條

主任(副主任)醫師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。查房時，進入病房順序：正副主任醫師一主治醫師一住院醫師一護士長一進修醫師一實習生

第十二條

按規定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開；查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態，非醫療事件不接打電話；參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩；查房過程中注意執行保護性醫療制度和消毒隔離制度。

第十三條

主任(副主任)醫師查房應按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求。

1.背：住院醫師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(印象)和“診療計劃”，以及醫囑執行情況、病人感受意見和體征觀察情況。

背誦陳述標準：(1)病歷陳述符合病歷規范；(2)病情觀察周密，體征判斷準確；(3)臨床思路清晰，有擬診

意見和診療計劃，符合醫療規范；(4)主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

2.查：進行五項檢查：(1)詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；(2)檢查病歷質量；(3)檢查診療方案及醫囑執行情況；(4)檢查醫護人員“三基”水平；(5)查詢病人對療效的感受和意見。

3.問：結合病例對下級醫師進行雙向提問、答辯和解答。

按“三問”，“三答”標準要求：(1)針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫師答辯；(2)針對病歷質量問題和醫療處置存在的質量問題進行提問、答辯；(3)科主任對下級醫師提出的疑難問題和請示，進行解答。

4.講：結合具體病例進行比較系統的學術講解或質量講評，達到“三講”要求：(1)結合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關的臨床醫學資料綜述及診斷、治療的科學依據分析)；(2)結合具體病例講解國內外醫學進展；(3)結合具體病例的病歷質量、療效觀察、服務質量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質量講評。

5.解：解決下級醫師解決不了的疑難技術問題，做出醫療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題．糾正不當的醫療措施。

第十四條

主治醫師(經治醫師組組長)查房按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定’’程序進行，并達到以下標準要求。

1.驗：(1)結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充；(2)對住院醫師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。

2.查：（1）查看檢驗、檢診報告；(2)檢查病歷質量；(3)檢查診療計劃及醫囑執行情況；(4]查住院醫師在其當班內所作的診療工作是否到位；(5)查詢病人對療效的意見。

3.問：結合病例，對住院醫師進行雙向提問和解答：(1)針對診斷依據與鑒別診斷由主治醫師提問，住院醫師答辯；(2)針對病歷書寫質量問題和醫囑執行存在的質量問題進行提問，住院醫師答辯：(3)主治醫師對住院醫師提出的疑難性問題和請示進行解答。

4.講：結合病例進行針對性的學術講解：(1)該病例特點、診斷和治療依據的分析；(2)對病例的診治過程各環節可能存在的風險因素進行講評。

5.定：（1）根據病例病史、癥狀和體征，結合各種輔檢結果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃：(2)對疑難、危重病例經組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；(3)對下級醫師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。

第十五條

住院醫師查房按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求。

1.檢：(1)對新入院病例進行規范檢查(即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查)；(2)根據病例的實際情況擬訂檢查計劃；(3)依據病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。

2.察：病例從入院至出院期間，住院醫師要對其診療過程進行經常性、連續性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現及體征的改變等．

3.問：針對病例在診療進程中的問題：(1)詳細詢問病例病史，不遺漏項目；(2)及時向上級醫師提問請示：(3)詢問病人接受醫療服務的感受和對療效的評價。

4.聽：(1)認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；(2)聽取上級醫師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

5.記：從病人入院至出院期間的一切診療活動，進行連續性的規范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫師對新入院病人2天內查房有記錄；副主任以上醫師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內至少有一次查房記錄；住院醫師查房一天2次，新人院患者應連續記錄三天(含首次記錄），對病情穩定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫師應及時進行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標準，按照病歷書寫規范執行）。

第十六條

醫務部每季度進行一次全院性的“三級醫師查房制度”執行情況的專項檢查并寫出綜合性書面分析報告及對各專業科室執行情況的評價。

第十七條

講將三級醫師查房考核作為醫師定期考核業務水平測試的形式之一，與醫師定期考核相結合。