第一篇：2015年病案管理委員會會議紀要(第三季度)

光華醫院

病案管理委員會會議紀要

（第三季度）

會議時間：2015年9月22日 會議地點：二樓會議室 參加人員：病案管理委員會成員 會議內容：

加強病案管理，提高病歷書寫質量，是醫院管理的重點。為了規范醫院的病案管理，使病案更好的為醫療臨床和患者服務，我院病案管理委員會于9月20日召開第三季度病案管委會會議，會議內容記錄如下：

一、反饋近3月病歷質控存在的問題：

1、檢驗單存在張貼不及時、病歷上缺少有診斷意義的輔助檢查結果；

2、醫囑單上醫師及執行者漏簽名；

3、通過抽查病歷發現有個別醫務人員的知情談話書未簽署日期（醫生、患方都有）或患方簽署日期電腦打印；

4、部分科室上級醫師查房流于形式。

5、運行病歷檢查中，個別病歷病程記錄記錄不及時。

6、個別科室歸檔病歷超時較多，病歷中上級醫生漏簽名現象嚴重。

二、根據以上問題，安排下季度的工作重點：

1、要求各科室對歸檔病歷及運行病歷加強督查，減少病歷缺陷的發生；

2、醫教部將繼續堅持每月對運行病歷、歸檔病歷的定期檢查；對本季度檢查中發現的重點問題進行重點督察，以不斷提高病歷質量。

3、醫教部對全院一線醫務人員進行《住院病歷規范解讀與質量點評 》培訓講座，針對病歷中較為常見的缺陷及錯誤，進行講解點評，以期提高醫務人員特別是低年資醫務人員的病歷書寫水平。

4、加強醫療質量安全意識，重視醫療質量安全管理，科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內容來抓，狠抓核心制度的執行，狠抓工作規范的落實；

5、醫療服務進一步細致化，加強醫患溝通，要嚴格按規范來開展診療活動，注重每一個醫療環節，做好和患者的溝通與交流，溝通一定要耐心、細致、到位；

6、針對目前存在的病歷延期歸檔現象，病案室加強了病歷回收環節監控，責任到個人，對病歷歸檔實行每月核查，根據本院《醫院管理細則》，對延期責任人實施嚴格處罰制度，縮短出院病歷回收時間。加強對各科質控工作落實的監管力度，實行病案質量管理責任追究制度，對乙級、丙級病歷的主管醫生、質控醫生和科室負責人，按本院《醫院管理細則》進行處罰，有效提高病歷書寫質量。

醫教部好將根據等級醫院檢查要求，認真做好各項制度的完善工作，加強宣傳教育、加強監管、制定合理的獎懲條例、及時總結。病歷是一個法律文書，真實的記錄了患者的診療過程，既是一個維護患者合法權益的證據，也是一個保護醫務人員合法權益的證據。希望各科室高度重視，嚴抓病歷書寫，確保出科病歷的完整性及及時性、安全性，病案管理委員委會將一如既往，繼續加強病案質量管理。

第二篇：病案管理委員會會議紀要

自治區第二濟困醫院醫院 病案管理委員會會議記錄

會議時間：2012年3月22日 12:00 會議地點：五樓會議室 參加人員： 會議內容：

為了進一步發揮病案管理委員會的作用，加強醫院病案管理，提高我院病歷書寫質量，防范醫療糾紛及醫療事故的發生，我院病案管理委員會于3月22日召開新一年第一季度病案管委會會議，會議內容記錄如下：

一、根據前三月的病歷質量檢查結果，反饋病歷書寫存在的問題：

1、首頁填寫字跡潦草，個別醫生填寫不規范，常有病理檢查結果未填寫；

2、住院病歷存在的問題：

1）、個別病歷現病史描述不全，有鑒別意義的陰性體征，未描述；有的病歷現病史描述繁瑣，語言不精練。

2）、查體：個別病歷現病史中描述有手術史，但在體格檢查中卻未描述手術瘢痕；個別病歷查體與診斷不相符；

3）、專科檢查中專科性不強，描述過繁瑣。4）、病歷摘要重點不突出。

3、首次病程錄存在的問題：

1）、首次病程錄中本例特點不夠精煉，診斷依據過于繁瑣，有粘貼現象；

2）、個別病例鑒別診斷沒有體現出與本次第一診斷主訴的相關性。

3）、個別科室診療計劃過于簡單。

4、病程記錄存在的問題：

1）、時間記錄不能準確到分鐘，時間記錄不統一； 2）、個別病歷上級醫師查房錄過于簡單，條理不清，重點不突出；上級醫師錄，主要記載上級醫師對此患者有無補充的查體、對患者病情及診斷分析，明確診斷，進一步需要排除的疾病，進一步需要完善的檢查，診療方案的確定，病情評估及預后以及向患者家屬告知情況。

3）、個別病歷病程記錄不連續、不詳細、重點不突出，流于形式。

4）、病程記錄中用藥及檢查指征不明確，個別病歷檢查結果未分析。

5、術前小結、術前討論過于簡單。

6、出院記錄存在的問題：個別病歷陽性檢查結果記錄不全，出院醫囑告知不全。

7、最重要 一點，由于今年新舊電子病歷書寫系統的切換，新系統運行不暢，使得全院各科室病歷不統一，有的科室是新系統版的單子病歷，有的科室仍在用老系統電子病歷。

8、個別病歷護理文書記錄不規范。

9、醫生、護士簽名有涂改現象。

二、安排下季度的工作重點：

1、為了更好的履行病案管委會的職責，每季度召開一次病案工作會議，特別情況隨時召開。

2、對全院的一線醫生分批進行病歷書寫規范的重新學習培訓并考核，特別是對新的病歷書寫規范的具體要求，如何在病案書寫時加強法律意識、自我保護意識、客觀病歷資料的真實性、完整性、準確性、一致性問題進行重點的學習。

3、制訂和審核新的電子病歷中病案內容、項目、格式，尤其針對新的的電子病歷系統出現的問題及時向信息科反饋，以便于盡快完善電子病歷系統，使醫務人員既能保證病歷書寫的質量，又能從繁重的文字書寫工作中解脫出來，把更多的時間用于病人身上。

4、加強病歷三級質控，住院醫生首先要做好自行的質控工作，各臨床科室質控員要嚴格病歷質控，加強臨床科室質控員的管理培訓，對各科室質控員建立獎罰制度。

5、組織病案管委會成員及各科室質控員進行病案質量的檢查。

自治區第二濟困醫院 病案管理委員會會議記錄

會議時間：2012年6月21日 會議地點：門診五樓會議室 參加人員： 會議內容：

為了進一步發揮病案管理委員會的作用，加強醫院病案管理，提高我院病歷書寫質量，防范醫療糾紛及醫療事故的發生，我院病案管理委員會于6月21日召開了第二季度病案管委會會議，會議內容記錄如下：

一、反饋本季度病歷質控存在的問題：根據近三月的病歷質量檢查結果，檢查中發現絕大部分科室能及時完成各類醫療文書的書寫，及時與患方進行溝通談話，各級醫生簽字完成的及時性也比較好，本季度檢查中發現主要存在的問題是個別醫生在各項知情同意書上的簽字不及時。歸檔病歷檢查中發現大部分病歷現病史、病程錄、上級醫生查房記錄、出院小結等均能按照要求書寫，但授權書中患者姓名由家屬代簽的情況仍有發生。在病歷檢查中發現的各類缺陷主要與部分科室及醫務人員思想懈怠，對及時完成病歷書寫、及時完成各項簽名的重要性認識不夠充分。個別病歷有冒名簽字現象等。

二、下季度的工作重點：

1、加強質控管理，尤其要監控好住院病歷質量；

2、規范醫生的醫療行為，嚴格落實質控監督制度；

3、實現患者安全目標、做好醫療風險的防范；

4、注意對年輕人的培養，營造科室團隊合作的氛圍。在規范醫療行為中，要重點加強對核心制度的落實，尤其是落實三級醫師查房制度、手術分級管理制度、危重病人搶救制度、會診制度等，加強臨床醫療過程中各個環節質量的控制，增強管理的力度和時效性，不斷提高科室的醫療質量。

同時要為電子病歷的實施做好前期準備，管委會將制訂和審核新病案內容、項目、格式，特別是表格式病歷資料，各科室醫務人員要積極建言獻策，共同為實施電子病歷貢獻力量。

自治區第二濟困醫院 病案管理委員會會議記錄

會議時間：2012年9月20日 會議地點：社區樓地下室會議室 參加人員： 會議內容：

為了進一步提高我院病歷書寫質量，加強醫院病案管理，防范醫療糾紛及醫療事故的發生，我院病案管理委員會于9月20日召開第三季度病案管委會會議，會議內容記錄如下：

一、反饋近3月病歷質控存在的問題：

1、檢驗單存在張貼不及時、病歷上缺少有診斷意義的輔助檢查結果；

2、醫囑單上醫師及執行者漏簽名；

3、通過抽查病歷發現有個別醫務人員的知情談話書寫字跡仍然潦草、難辨；

4、部分科室上級醫師查房流于形式。

5、運行病歷檢查中，個別病歷病程記錄記錄不及時。

二、根據以上問題，安排下季度的工作重點：

1、要求各科室對歸檔病歷及運行病歷加強督查，減少病歷缺陷的發生；

2、醫務科還將組織醫院一線醫務人員進行培訓，培訓內容為《病歷書寫基本規范》、《病歷質量評價標準》以及醫院病歷質量存在問題解析等。希望通過不間斷的培訓，提高醫務人員特別是低年資醫務人員的職業技術水平；同時通過醫療質量安全會議及病歷質控員會議、每月醫療質量反饋報上及時反饋，也將根據獎懲條例進行獎懲；

3、醫務科也將繼續堅持每月對運行病歷、歸檔病歷的定期檢查；對本季度檢查中發現的重點問題進行重點督察，以不斷提高病歷質量。

4、加強醫療質量安全意識，重視醫療質量安全管理，科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內容來抓，狠抓核心制度的執行，狠抓工作規范的落實；

5、醫療服務進一步細致化，加強醫患溝通，要嚴格按規范來開展診療活動，注重每一個醫療環節，做好和患者的溝通與交流，溝通一定要耐心、細致、到位；

醫務科將根據等級醫院檢查要求，認真做好各項制度的完善工作，加強宣傳教育、加強監管、制定合理的獎懲條例、及時總結。病歷是一個法律文書，真實的記錄了患者的診療過程，既是一個維護患者合法權益的證據，也是一個保護醫務人員合法權益的證據。希望各科室高度重視，嚴抓病歷書寫，確保出科病歷的完整性及及時性、安全性，病案管理委員委會將一如既往，繼續加強病案質量管理。

2012病案質量管理委員會總結會議記錄

會議時間：2012年12月27日 會議地點：社區樓地下室會議室 參加人員： 會議內容：

為回顧2012年我院病案質量管理工作情況，進一步提高病案質量，探索符合我院實際情況的病案質量管理方法，12月27日我院召開了2012年病案質量管理委員會會議，各委員參加了會議，會議由醫務科主任侯敏主持。

一、醫務科侯敏主任首先對我院2012年病案質量管理工作進行了匯報，就醫院病案總體情況、效益指標、抗菌藥物臨床合理應用等方面進行了總結回顧：

2012年在院領導的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理委員會的實際工作取得了一定的成效，現對這一年的工作作以下總結：

1、經過全院各科室的共同努力，今年我院在組織全體醫務人員學習了《病歷書寫與管理規范》的基礎上，針對臨床醫務人員病歷書寫中難于糾正的問題作出了明確的要求并制定的獎懲辦法，主要以獎勵為主，激勵了醫務人員的積極性，使病案質量再上一個臺階，乙級病歷較上一大大減少。我院重大缺陷病例數、不合格病歷數、病案缺陷率均較2011年有明顯下降，病歷質量有所提高；

2、打印病歷規范化管理，較2011年有明顯改觀，最后侯敏主任還對抗菌藥物合理應用管理的開展情況（病歷相關內容）進行了介紹。

3、針對普遍存在病歷延期歸檔現象，今年仍然加強了病歷回收環節監控，責任到個人，對病歷歸檔實行每月核查，根據本院《醫院管理細則》，對延期責任人實施嚴格處罰制度，使出院病歷按時回收時間明顯縮短。

4、今年加大了對門診急救病歷的質控管理，病案管理委員會明確提出了急救病歷的書寫規范和病情告知原則，要求出車醫生、護士共同配合完成《院前急救病歷》的規范書寫和知情同意書的簽署工作，并對每一例院前急救患者的病歷進行定期整理歸檔，從首診環節開始杜絕醫療安全隱患。

5、加強了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實，重點檢查手術安全核查制度的落實，有效提高患者滿意度和病歷質量，降低醫療風險，保障醫療安全。

6、加強門診病歷的質量管理，質控科每季度一次進行門診病歷抽查，針對存在問題采取點名通報的形式督促整改，有效提高門診病歷書寫質量。

7.加強對各科質控工作落實的監管力度，科室按要求每月召開一次、醫院每季度召開一次病案管理質控員工作會議，使科級、院級質控中發現的病歷書寫存在問題得到及時的反饋和整改；同時，實行病案質量管理責任追究制度，對乙級、丙級病歷的主管醫生、質控醫生和科室負責人，按本院管理制度進行處罰，有效提高了病歷書寫質量。侯敏主任對病歷抽查方法等向各委員作出了進一步分析，2012年病歷主要抽查歸檔病歷，并以其為檢查重點，存在一些弊端。從醫療安全的角度，將運行病歷檢查作為重點，將是2013年的工作目標，并指出病案質量的整體提高應從多方面、多層次管理，督促科室加強培訓，上級醫生對下級醫生的病歷及時進行指導、修改，促進病案質量不斷提高。

會上，委員們對我院目前病案質量存在的問題及管理方法提出了意見及建議，主要有以下幾方面：1.是病案首頁不完整或不正確。如住院號、姓名錯寫，身份證、地址、聯系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規范等。2.是各科病歷書寫格式不統一，病史描寫內容過于簡單或病史描寫不確切，醫學術語少，主訴與診斷、現病史不一致等。3.是病程記錄簡單，不能反映病情變化和上級醫師查房檢診意見。有關重要討論(疑難危重、死亡病例)不夠及時，完整。重要的檢查治療無理由。4.是資料不全，如化驗報告單、治療記錄等。病案中之所以存在諸多問題，關鍵在于醫生對病案規范化書寫的重要性認識不夠，特別是年輕醫生，他們沒有意識到自己在病案質量管理中的地位和職責，下筆草率，審簽盲目，這是造成病案質量不高的主要因素。上級醫生審簽病歷是否認真檢查就匆匆下筆簽字。5.病歷完成不及時。提出了以下建議：1.2013年將運行病歷納入檢查的重點；2.加強專項記錄的培訓及檢查，對重點問題重點解決。

李文副院長強調，病案管理是醫院管理的難點之一，雖然病案質量較2012年有進步，但各科室仍然應重視病案質量管理，嚴格按照衛生部相關制度、病歷點評標準及“二甲”評審的要求繼續不斷提高病歷質量，提高病案內涵質量建設，對病案質量管理常抓不懈，形成檢查—反饋—整改—提高的長效機制。

自治區第二濟困醫院 病案管理委員會會議記錄

會議時間：2013年3月21日 會議地點：門診樓五樓會議室 參加人員： 會議內容：

為了進一步發揮病案管理委員會的作用，加強醫院病案管理，提高我院病歷書寫質量，防范醫療糾紛及醫療事故的發生，我院病案管理委員會于3月21日召開新一年第一季度病案管管理委員會會議，會議內容記錄如下：

一、根據前三月的病歷質量檢查結果，反饋病歷書寫存在的問題：

1、首頁填寫字跡潦草，個別醫生填寫不規范，常有病理檢查結果未填寫；

2、住院病歷存在的問題：

1）、個別病歷現病史描述不全，有鑒別意義的陰性體征，未描述；有的病歷現病史描述繁瑣，語言不精練。

2）、查體：個別病歷現病史中描述有手術史，但在體格檢查中卻未描述手術瘢痕；個別病歷查體與診斷不相符；

3）、專科檢查中專科性不強，描述過繁瑣。4）、病歷摘要重點不突出。

3、首次病程錄存在的問題：

1）、首次病程錄中本例特點不夠精煉，診斷依據過于繁瑣，有粘貼現象；

2）、個別病例鑒別診斷沒有體現出與本次第一診斷主訴的相關性。

3）、個別科室診療計劃過于簡單。

4、病程記錄存在的問題：

1）、時間記錄不能準確到分鐘，時間記錄不統一； 2）、個別病歷上級醫師查房錄過于簡單，條理不清，重點不突出；上級醫師錄，主要記載上級醫師對此患者有無補充的查體、對患者病情及診斷分析，明確診斷，進一步需要排除的疾病，進一步需要完善的檢查，診療方案的確定，病情評估及預后以及向患者家屬告知情況。

3）、個別病歷病程記錄不連續、不詳細、重點不突出，流于形式。

4）、病程記錄中用藥及檢查指征不明確，個別病歷檢查結果未分析。

5、術前小結、術前討論過于簡單。

6、出院記錄存在的問題：個別病歷陽性檢查結果記錄不全，出院醫囑告知不全。

7、最重要 一點，由于今年新舊電子病歷書寫系統的切換，新系統運行不暢，使得全院各科室病歷不統一，有的科室是新系統版的單子病歷，有的科室仍在用老系統電子病歷。

8、個別病歷護理文書記錄不規范。

9、醫生、護士簽名有涂改現象。

二、安排下季度的工作重點：

1、為了更好的履行病案管委會的職責，每季度召開一次病案工作會議，特別情況隨時召開。

2、對全院的一線醫生分批進行病歷書寫規范的重新學習培訓并考核，特別是對新的病歷書寫規范的具體要求，如何在病案書寫時加強法律意識、自我保護意識、客觀病歷資料的真實性、完整性、準確性、一致性問題進行重點的學習。

3、制訂和審核新的電子病歷中病案內容、項目、格式，尤其針對新的的電子病歷系統出現的問題及時向信息科反饋，以便于盡快完善電子病歷系統，使醫務人員既能保證病歷書寫的質量，又能從繁重的文字書寫工作中解脫出來，把更多的時間用于病人身上。

4、加強病歷三級質控，住院醫生首先要做好自行的質控工作，各臨床科室質控員要嚴格病歷質控，加強臨床科室質控員的管理培訓，對各科室質控員建立獎罰制度。

5、組織病案管委會成員及各科室質控員進行病案質量的檢查。

5、在部分科室實施臨床路徑，有利于規范診療操作，提高醫療質量；通過對臨床路徑各項指標的觀察，發現治療過程中存在的瓶頸問題，能提高醫院的工作效率，提升醫院的服務質量，提高患者對醫療服務的滿意度；通過規范的操作，同時通過引導患者參與到臨床路徑中來，加強了醫患溝通，可降低醫療安全隱患；降低大部分疾病的平均住院日，減少住院平均費用。但在實際操作中發現，臨床路徑中仍然存在跳出路徑數偏多和變異率高的問題，主要與納入及跳出出路徑的標準有待完善、醫生、護士的操作不規范、路徑的階段設置有待改進、軟件需要進一步的完善等相關。

認真做好“單純闌尾炎、單產順產分娩、50歲以下支氣管肺炎、兒科支氣管肺炎、腹股溝斜疝”五個試點病種臨床路徑軟件與醫囑系統的整合工作，提高操作的簡便性，減少臨床醫護人員的工作量，提高臨床醫務人員將合適的病例納入路徑管理的積極性。

第三篇：病案管理委員會會議紀要學習

病案管理委員會會議記錄

會議時間：2012年3月22日會議地點：六樓樓會議室

參加人員：田

成武宇馳

由淑英

管相友

王輝

馬仁剛

徐金江

會議內容：

為了進一步發揮病案管理委員會的作用，加強醫院病案管理，提高我院病歷書寫質量，防范醫療糾紛及醫療事故的發生，我院病案管理委員會于3月22日召開新一年第一季度病案管委會會議，會議內容記錄如下：

一、根據前三月的病歷質量檢查結果，反饋病歷書寫存在的問題：

1、首頁填寫字跡潦草，個別醫生填寫不規范，常有病理檢查結果未填寫；

2、住院病歷存在的問題：

1）、個別病歷現病史描述不全，有鑒別意義的陰性體征，未描述；有的病歷現病史描述繁瑣，語言不精練。

2）、查體：個別病歷現病史中描述有手術史，但在體格檢查中卻未描述手術瘢痕；個別病歷查體與診斷不相符；

3）、專科檢查中專科性不強，描述過繁瑣。4）、病歷摘要重點不突出。

3、首次病程錄存在的問題：

1）、首次病程錄中本例特點不夠精煉，診斷依據過于繁瑣，有粘貼現象；

2）、個別病例鑒別診斷沒有體現出與本次第一診斷主訴的相關性。

3）、個別科室診療計劃過于簡單。

4、病程記錄存在的問題：

1）、時間記錄不能準確到分鐘，時間記錄不統一； 2）、個別病歷上級醫師查房錄過于簡單，條理不清，重點不突出；上級醫師錄，主要記載上級醫師對此患者有無補充的查體、對患者病情及診斷分析，明確診斷，進一步需要排除的疾病，進一步需要完善的檢查，診療方案的確定，病情評估及預后以及向患者家屬告知情況。

3）、個別病歷病程記錄不連續、不詳細、重點不突出，流于形式。

4）、病程記錄中用藥及檢查指征不明確，個別病歷檢查結果未分析。

5、術前小結、術前討論過于簡單。

6、出院記錄存在的問題：個別病歷陽性檢查結果記錄不全，出院醫囑告知。

7、個別病歷護理文書記錄不規范。

8、醫生、護士簽名有涂改現象。

二、安排下季度的工作重點：

1、為了更好的履行病案管委會的職責，每季度召開一次病案工作會議，特別情況隨時召開。

2、對全院的一線醫生分批進行病歷書寫規范的重新學習培訓并考核，特別是對新的病歷書寫規范的具體要求，如何在病案書寫時加強法律意識、自我保護意識、客觀病歷資料的真實性、完整性、準確性、一致性問題進行重點的學習。

3、加強病歷三級質控，住院醫生首先要做好自行的質控工作，各臨床科室質控員要嚴格病歷質控，加強臨床科室質控員的管理培訓，對各科室質控員建立獎罰制度。

4、組織病案管委會成員及各科室質控員進行病案質量的檢查。

病案管理委員會會議記錄

會議時間：2012年9月21日 會議地點：六樓會議室

參加人員：田 成 由淑英

管相友

馬仁剛

王 輝

徐金江

趙麗華

劉春華 會議內容：

為了進一步發揮病案管理委員會的作用，加強醫院病案管理，提高我院病歷書寫質量，防范醫療糾紛及醫療事故的發生，我院病案管理委員會于9月21日召開了本度病案管委會會議，會議內容記錄如下：

一、反饋本季度病歷質控存在的問題：根據近三月的病歷質量檢查結果，檢查中發現絕大部分科室能及時完成各類醫療文書的書寫，及時與患方進行溝通談話，各級醫生簽字完成的及時性也比較好，本季度檢查中發現主要存在的問題是個別醫生在各項知情同意書上的簽字不及時。歸檔病歷檢查中發現大部分病歷現病史、病程錄、上級醫生查房記錄、出院小結等均能按照要求書寫，但授權書中患者姓名由家屬代簽的情況仍有發生。在病歷檢查中發現的各類缺陷主要與部分科室及醫務人員思想懈怠，對及時完成病歷書寫、及時完成各項簽名的重要性認識不夠充分。個別病歷有冒名簽字現象等。

二、下季度的工作重點：

1、加強質控管理，尤其要監控好住院病歷質量；

2、規范醫生的醫療行為，嚴格落實質控監督制度；

3、實現患者安全目標、做好醫療風險的防范；

4、注意對年輕人的培養，營造科室團隊合作的氛圍。在規范醫療行為中，要重點加強對核心制度的落實，尤其是落實三級醫師查房制度、手術分級管理制度、危重病人搶救制度、會診制度等，加強臨床醫療過程中各個環節質量的控制，增強管理的力度和時效性，不斷提高科室的醫療質量。

病案管理委員會會議記錄

會議時間：2011年3月20日 會議地點：六樓會議室

參加人員：武宇馳

由淑英

管相友

宋艷杰

徐金江

匡新忠

王

輝

馬仁剛

石昌成劉春華

趙麗華 會議內容：

為了進一步提高我院病歷書寫質量，加強醫院病案管理，防范醫療糾紛及醫療事故的發生，我院病案管理委員會于3月20日召開第一季度病案管委會會議，會議內容記錄如下：

一、反饋近3月病歷質控存在的問題：

1、檢驗單存在張貼不及時、病歷上缺少有診斷意義的輔助檢查結果；

2、醫囑單上醫師及執行者漏簽名；

3、通過抽查病歷發現有個別醫務人員的知情談話書寫字跡仍然潦草、難辨；

4、部分科室上級醫師查房流于形式。

5、運行病歷檢查中，個別病歷病程記錄記錄不及時。

二、根據以上問題，安排下季度的工作重點：

1、要求各科室對歸檔病歷及運行病歷加強督查，減少病歷缺陷的發生；

2、醫務科還將組織醫院一線醫務人員進行培訓，培訓內容為《病歷書寫基本規范》、《病歷質量評價標準》以及醫院病歷質量存在問題解析等。希望通過不間斷的培訓，提高醫務人員特別是低年資醫務人員的職業技術水平；同時通過醫療質量安全會議及病歷質控員會議、每月醫療質量反饋報上及時反饋，也將根據獎懲條例進行獎懲；

3、醫務科也將繼續堅持每月對運行病歷、歸檔病歷的定期檢查；對本季度檢查中發現的重點問題進行重點督察，以不斷提高病歷質量。

4、加強醫療質量安全意識，重視醫療質量安全管理，科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內容來抓，狠抓核心制度的執行，狠抓工作規范的落實；

5、醫療服務進一步細致化，加強醫患溝通，要嚴格按規范來開展診療活動，注重每一個醫療環節，做好和患者的溝通與交流，溝通一定要耐心、細致、到位；

醫務科將根據等級醫院檢查要求，認真做好各項制度的完善工作，加強宣傳教育、加強監管、制定合理的獎懲條例、及時總結。病歷是一個法律文書，真實的記錄了患者的診療過程，既是一個維護患者合法權益的證據，也是一個保護醫務人員合法權益的證據。希望各科室高度重視，嚴抓病歷書寫，確保出科病歷的完整性及及時性、安全性，病案管理委員委會將一如既往，繼續加強病案質量管理。

病案質量管理委員會總結會議記錄

會議時間：2011年9月27日 會議地點：六樓會義室

參加人員：田

成武宇馳

由淑英

管相友

徐金江

王輝

馬仁剛

王

峰

匡新忠

趙麗華 會議內容：

為了進一步提高病案質量，探索符合我院實際情況的病案質量管理方法，9月27日我院召開了本季度病案質量管理委員會會議，各委員參加了會議，會議由醫務科由淑英主持。

一、醫務科由淑英主任首先對近三個月病案質量管理工作進行了匯報，就醫院病案總體情況、效益指標、抗菌藥物臨床合理應用等方面進行了總結回結

本季度在院領導的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理委員會的實際工作取得了一定的成效，現對本季度工作作以下總結：

1、經過全院各科室的共同努力，我院在組織全體醫務人員學習了《病歷書寫與管理規范》的基礎上，針對臨床醫務人員病歷書寫中難于糾正的問題作出了明確的要求并制定的獎懲辦法，主要以獎勵為主，激勵了醫務人員的積極性，使病案質量再上一個臺階，乙級病歷較上一季度大大減少。本季度重大缺陷病例數、不合格病歷數、病案缺陷率均較上一季度有明顯下降，病歷質量有所提高；

2、由淑英主任還對抗菌藥物合理應用管理的開展情況（病歷相關內容）進行了介紹。

3、針對普遍存在病歷延期歸檔現象，下季度仍然加強了病歷回收環節監控，責任到個人，對病歷歸檔實行每月核查，根據本院《醫院管理細則》，對延期責任人實施嚴格處罰制度，使出院病歷按時回收時間明顯縮短。

4、加強了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實，重點檢查手術安全核查制度的落實，有效提高患者滿意度和病歷質量，降低醫療風險，保障醫療安全。

5、加強門診病歷的質量管理，質控科每季度一次進行門診病歷抽查，針對存在問題采取點名通報的形式督促整改，有效提高門診病歷書寫質量。

6.加強對各科質控工作落實的監管力度，科室按要求每月召開一次、醫院每季度召開一次病案管理質控員工作會議，使科級、院級質控中發現的病歷書寫存在問題得到及時的反饋和整改；同時，實行病案質量管理責任追究制度，對乙級、丙級病歷的主管醫生、質控醫生和科室負責人，按本院管理制度進行處罰，有效提高了病歷質量。會上，個科主任對我院目前病案質量存在的問題及管理方法提出了意見及建議，主要有以下幾方面：1.是病案首頁不完整或不正確。如住院號、姓名錯寫，身份證、地址、聯系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規范等。2.是各科病歷書寫格式不統一，病史描寫內容過于簡單或病史描寫不確切，醫學術語少，主訴與診斷、現病史不一致等。3.是病程記錄簡單，不能反映病情變化和上級醫師查房檢診意見。有關重要討論(疑難危重、死亡病例)不夠及時，完整。重要的檢查治療無理由。4.是資料不全，如化驗報告單、治療記錄等。病案中之所以存在諸多問題，關鍵在于醫生對病案規范化書寫的重要性認識不夠，特別是年輕醫生，他們沒有意識到自己在病案質量管理中的地位和職責，下筆草率，審簽盲目，這是造成病案質量不高的主要因素。上級醫生審簽病歷是否認真檢查就匆匆下筆簽字。5.病歷完成不及時。

提出了以下建議：1.下季度將運行病歷納入檢查的重點；2.加強專項記錄的培訓及檢查，對重點問題重點解決。

病案管理委員會會議記錄

會議時間：2010年3月21日 會議地點：六樓會議室

參加人員：武宇馳

管相友

由淑英

馬仁剛

王輝

徐金江

趙麗華

周樹儉

劉春華 會議內容：

為了進一步發揮病案管理委員會的作用，加強醫院病案管理，提高我院病歷書寫質量，防范醫療糾紛及醫療事故的發生，我院病案管理委員會于3月21日召開新一年第一季度病案管管理委員會會議，會議內容記錄如下：

一、根據前三月的病歷質量檢查結果，反饋病歷書寫存在的問題：

1、首頁填寫字跡潦草，個別醫生填寫不規范，常有病理檢查結果未填寫；

2、住院病歷存在的問題：

1）、個別病歷現病史描述不全，有鑒別意義的陰性體征，未描述；有的病歷現病史描述繁瑣，語言不精練。

2）、查體：個別病歷現病史中描述有手術史，但在體格檢查中卻未描述手術瘢痕；個別病歷查體與診斷不相符；

3）、專科檢查中專科性不強，描述過繁瑣。4）、病歷摘要重點不突出。

3、首次病程錄存在的問題：

1）、首次病程錄中本例特點不夠精煉，診斷依據過于繁瑣，有粘貼現象；

2）、個別病例鑒別診斷沒有體現出與本次第一診斷主訴的相關性。

3）、個別科室診療計劃過于簡單。

4、病程記錄存在的問題：

1）、時間記錄不能準確到分鐘，時間記錄不統一； 2）、個別病歷上級醫師查房錄過于簡單，條理不清，重點不突出；上級醫師錄，主要記載上級醫師對此患者有無補充的查體、對患者病情及診斷分析，明確診斷，進一步需要排除的疾病，進一步需要完善的檢查，診療方案的確定，病情評估及預后以及向患者家屬告知情況。

3）、個別病歷病程記錄不連續、不詳細、重點不突出，流于形式。

4）、病程記錄中用藥及檢查指征不明確，個別病歷檢查結果未分析。

5、術前小結、術前討論過于簡單。

6、出院記錄存在的問題：個別病歷陽性檢查結果記錄不全，出院醫囑告知不全。

7、個別病歷護理文書記錄不規范。

8、醫生、護士簽名有涂改現象。

二、安排下季度的工作重點：

1、為了更好的履行病案管委會的職責，每季度召開一次病案工作會議，特別情況隨時召開。

2、對全院的一線醫生分批進行病歷書寫規范的重新學習培訓并考核，特別是對新的病歷書寫規范的具體要求，如何在病案書寫時加強法律意識、自我保護意識、客觀病歷資料的真實性、完整性、準確性、一致性問題進行重點的學習。

3、加強病歷三級質控，住院醫生首先要做好自行的質控工作，各臨床科室質控員要嚴格病歷質控，加強臨床科室質控員的管理培訓，對各科室質控員建立獎罰制度。

4、組織病案管委會成員及各科室質控員進行病案質量的檢查。

第四篇：病案管理委員會2018年第一季度工作會議紀要

****** 病案管理委員會2018年第一季度工作會議紀要

****年**月**日**，******病案管理委員會主任**在******主持召開了病案管理委員會2018第一次工作會議，現將會議議定事項紀要如下：

一、審議2018年第一季度病案管理工作報告事宜 會議聽取了***副主任委員兼秘書關于2018年第一季度病案管理工作匯報（附后）。經會議討論決定同意匯報內容。

二、審議******新增“術后溝通記錄、重大手術申請審批表”模板事宜

會議聽取了***副主任委員兼秘書關于****新增“術后溝通記錄、重大手術申請審批表”模板的匯報。經會議討論決定，同意*****新增該2項模板。

三、審議*****修訂“手術同意書、手術計劃審批書、植入性醫用器材使用知情同意書”模板事宜

會議聽取了***副主任委員兼秘書關于****修訂“手術同意書、手術計劃審批書、植入性醫用器材使用知情同意書”模板的匯報。經會議討論決定，同意****修訂該3項模板。

四、審議****功檢放檢查申請單統一規范模板事宜 會議聽取了***副主任委員兼秘書關于***功檢放檢查申請單統一規范模板的匯報。經會議討論決定，同意對功檢放檢查申請單統一規范模板。

五、審議2018年第二季度病案管理工作計劃

會議聽取了***副主任委員兼秘書關于2018年第二季度病案管理工作計劃的匯報。經會議討論，同意從科室加強督查、加強質量管理、加強醫患溝通和醫教科堅持檢查、加強監管等方面制定下季度工作計劃（附后）。

六、會議要求

****主任對下一步工作提出要求：

（一）要規范、完整填寫病案首頁，保證DRGs病種醫保付費無誤；

（二）要整理、規范各種檢查申請單模板，統一形式及格式，保證各種病歷文書質量；

（三）要繼續堅持每月對運行病歷、歸檔病歷的督查，不斷提高病歷內涵質量；

（四）要加強病案首頁填寫專項管理及檢查，以確保病案質量、保障醫療安全。

出席：*** *** *** *** ***

*** *** ***

列席：*** 記錄：*** 參會領導確認：

第五篇：2010年第三季度輸血管理委員會會議紀要

輸血管理委員會工作會議紀要

時間：2011年12月6日

地點：六樓樓會議室

內容：召開2011年下半年臨床輸血管理委員會會議

參會人員：田成武宇馳由淑英宋維艷管相友

宋艷杰王輝馬仁剛徐金江郭東

主 持 人：田成（副院長）

會議內容：

1、會議首先由宋主任做2011年下半年輸血工作匯報，簡介講解了輸血科建設，輸血療效評估（輸血反應的應對措施），安全輸血教育培訓等，重點講解了上半年用血情況（各科室用血情況）以及臨床用血存在的常見問題：1）用血申請單不規范，不及時。2）取血核對不及時。3）退血隨意性大。4）血漿濫用。5）不合理搭配用血。6）關于互助獻血等。還提出有建設性的改進措施：1）印制輸血指南小冊子。2）制定培訓計劃。3）完善管理制度。

2、麻醉科郭東梅主任：講述輸血感想：1）醫院對輸血指征掌握的極其嚴格，提出術后患者一回病房應急查血分析，以便更好的掌握患者輸血指征。最后建議定期對醫護人員進行用血培訓。

3、醫務科由主任：各科主任對輸血的合理性應嚴格把關；2）對于輸血不良反應，最好叫血液科的醫生會診，以求完善對輸血反應的解釋。3）關于輸血反應的指南要再次濃縮，細致到位，責任到人。

最后，再次強調對輸血指征的掌握要加強，輸血理由要完善。4）完善輸血申請單的填寫。5）關于輸血不良反應緊急預案要明確怎么報，報給誰。