第一篇：醫院巡查問題指引

大型醫院巡查問題整改督導工作

指引100條

一、巡查工作重視情況

1、針對巡查反饋意見及存在主要問題，醫院是否進行研討和部署；是否制定了整改措施并進行了追蹤問效。

2、是否做到黨政一把手負總責，整改意識是否強；醫院管理方面是否能夠做到立行立改，持續改進。

3、管理體制建設是否健全；醫院管理是否做到精細化、系統化；醫院整體系統的全面醫療質量管理模式是否建立。

4、針對巡查反饋意見，醫院是否建立問題清單、任務清單、責任清單；是否對賬銷號；是否逐項整改落實。

5、整改措施是否可操作；是否有成效；是否存在理解欠到位、措施針對性不強、實施效果不理想等問題。

6、醫院是否有效落實當前醫改工作要求，在落實公立醫院改革重點任務，如優質護理、臨床路徑、信息化建設、對口支援、成本核算等方面是否存在工作不力問題。

二、反腐倡廉建設工作情況

7、是否落實黨風廉政建設責任制和醫療衛生糾風工作責任制，建立健全主要負責同志負總責，領導班子其他成員根據分工抓好職責范圍內工作任務的領導體制和工作；懲治和預防腐敗機制建設是否完善。

8、醫院權力制約機制是否健全；是否有利于黨內監督、民主決策機制；黨內會議制度是否執行到位。

9、醫院是否緊密聯系實際，把中央的大政方針落到實處，落實管黨治黨政治責任情況，著力發現黨的領導弱化、黨的建設缺失等突出問題，深入推進黨風廉政和行風建設工作。

10、醫院是否全面落實從嚴治黨主體責任；能否堅持民主集中制原則；是否建立全面從嚴治黨責任清單；黨的領導作用是強還是弱，全面從治黨是嚴還是寬；是否能夠成為醫院的堅強領導核心。

11、醫院黨建工作制度是否健全；是否嚴格執行組織生活制度；支部和黨員考核、評價體系是否健全；黨員黨性定期分析是否規范、具體。

12、按照述職述黨建、評議評黨建、考核考黨建的原則，每年院黨委是否向全體黨員或黨員代表述職；基層支部書記年終是否向院黨委述責述廉。

13、醫院是否建立健全了決策權、執行權、監督權既相互制約又相互協調的權力結構和運行機制。

14、醫院領導班子主要負責人是否直接分管人事、財務、基建和物資采購工作；同一領導班子成員是否同時分管人事、財務和物資采購工作。

15、醫院是否嚴格執行關鍵崗位定期輪崗制度，以利于對重點部門和關鍵崗位人員的監督（如人事、財務、基建、采購、藥事管理等部門負責人）。

16、醫院是否認真落實省衛生計生委 《關于在省直醫療單位開展“亮出形象正黨風 醫德建設爭先鋒”試點活動的通知》精神和要求，有效解決好醫德醫風建設中存在的突出問題。

17、是否建立健全醫德考評制度，細化工作指標和考評標準；是否把日常監管、科室日常考核結果與醫德考評工作相結合。

18、醫院是否注重醫德考評結果的運用，把考評結果與醫務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優和定期考核直接掛鉤。

三、貫徹落實“九不準”情況

19、醫院是否組織干部職工學習《加強醫療衛生行風建設“九不準”》；醫院對照“九不準”內容，是否普遍進行了宣傳教育。

20、醫院是否研究制定貫徹落實“九不準”的具體辦法，制定更加具體、更有針對性、更便于操作的制度措施；是否將干部、職工貫徹執行“九不準”的情況作為個人職稱晉升、評先評優的重要依據。

21、醫院是否切實發揮黨風廉潔建設的組織者、示范者、實施者和推動者的重要作用，擔負起衛生行業黨風廉潔建設的主體責任，把黨風廉潔建設和醫療業務工作同部署、同落實、同檢查、同考核，做到責任層層傳遞，真正實現“九不準”規定的落地。

22、醫院是否按照國家衛生計生委、國家中醫藥管理局《關于加強衛生計生系統行風建設的意見》（國衛糾發?2017?1號）要求，把職業道德和行風建設納入黨風廉政建設目標責任，納入干部職工獎懲評價體系，與整體工作統一研究部署、統一組織實施、統一督促檢查、統一考評激勵。

23、醫院是否存在向科室或個人下達創收指標問題；是否存在將醫療衛生技術人員獎金、工資等收入與藥品、醫學檢查、檢驗收入等業務收入掛鉤問題。

24、是否有加強監管、杜絕醫師在藥品處方、醫學檢查、檢驗等醫療服務中實行開單提成的具體措施。

25、醫院是否存在醫療衛生技術人員違反規定私自采購、銷售、使用藥品、醫療器械、醫用衛生材料等醫藥產品的問題；是否有對違反規定私自采購銷售、使用藥品、醫療器械、醫用衛生材料等醫藥產品的人員的處理辦法。

四、醫院管理工作情況

26、醫院是否依據最新相關法律、法規、規章和行業標準等，及時修訂、更新完善醫院相關的規章制度、職責、規程、標準、預案等；醫院職能部門對職能范圍內涉及的最新法律、法規、規章和衛生行業標準是否熟悉。

27、醫院職能部門對重點部門、重點環節等是否實施有效的醫療質量精細化管理；考核評價、監督管理、跟蹤問效是否到位。

28、醫院是否重視、加強護理力量，臨床護理崗位護士占全院護士的比例、普通病房實際護床比、重癥醫學科護患比、新生兒監護病房護患比是否符合國家要求。

29、醫院是否結合實際有效落實“進一步改善醫療服務行動計劃”相關工作；是否優化診區設施布局，環境是否整潔，是否提供便民服務設施。

30、醫院是否有效推進預約診療服務，有效分流就診患者，推進雙向轉診，實現住院患者分時預約檢查，門診患者分時段預約就診。

31、醫院是否合理調配資源，推進同級醫療機構檢查、檢驗結果互認；是否推行日間手術。

32、醫院是否建立健全并有效落實消防安全管理制度；是否認真落實國家《醫療機構消防安全管理九項規定》要求。

33、醫院消防設施設備性能是否完好；是否對消火栓、滅火器、防火門等實施規范管理；消防疏散通道標示是否有缺失；各區域是否有消防疏散圖，其指向是否正確。

34、醫院是否對管道井實施監管；管道井是否凈空并實施加鎖管理。

35、醫院危險品管理制度是否落實到位；是否有完整的危險品采購、使用、消耗等登記資料；危險品是否做到賬、物相符；是否對易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品實施有效監管。

36、醫院是否建立以電子病歷和醫院管理為核心的醫院信息系統；醫院的信息系統，特別是病歷系統能否滿足臨床工作需求。

37、醫院植入和介入類醫療器械臨床使用過程是否按照《醫療器械說明書和標簽管理規定》（國家食品藥品監督管理總局令第6號，自2014年10月1日起施行）、《醫療器械使用質量監督管理辦法》（國家食品藥品監督管理總局令第18號，自2016年2月1日起施行）相關規定執行；對植入和介入類醫療器械是否建立使用記錄；相關資料是否納入信息化管理系統，以確保信息可追溯；植入性耗材使用是否規范；進口的小包裝醫療用品是否有中文標識。

38、醫院是否建立醫療質量控制、安全管理數據庫（即以質量、安全等指標、數據和運行分析為核心的質量管理數據庫），實時監管、收集、整理醫療質量管理信息和數據，為制訂醫院質量管理持續改進目標與評價改進效果及醫院層面的質控決策提供依據。

39、醫院是否能科學運用信息化手段和管理工具對質控內容和重要指標、數據等進行分析評價，體現管理工作的成效和持續改進。

40、醫院是否充分發揮信息化在醫院管理、醫療管理、護理管理、醫院感染監測等體系中的作用，運用信息系統持續提高醫療、護理和醫院感染監測工作效率和質量。

41、醫院職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員是否能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價；是否定期進行全員醫療質量和安全教育，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。

42、醫院醫療廢物管理是否符合《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等要求；醫療廢物分類、暫存是否規范；監管是否到位；科室使用的醫療廢物包裝袋、醫療廢物裝放桶、利器盒的配置種類及警示標示是否規范。

43、醫院醫療廢物暫存處的警示標志是否規范；醫療廢物暫存間內是否顯示（或標示）五類醫療廢物分區放置的標示；是否有損傷性利器混放于醫療廢物包裝袋內的情況；病理性廢液是否交由獲有省環境保護廳危險廢物經營單位資質的集中處置單位收集處理；是否能提供“XX省危險廢物轉移聯單”等相關表單。

44、醫院是否有醫療質量關鍵環節,如危急重患者管理、圍手術期管理、臨床用血與藥物管理、有創診療操作等的管理標準與措施；是否有重點部門如手術部、麻醉科、重癥醫學科、介入手術（導管）室、產房、計劃生育手術室（人流室）、新生兒病室、血液凈化（透析）室、內窺鏡室、口腔科、消毒供應中心、急診科、病原微生物實驗室等的管理標準與措施；主管部門是否履行監管職責，對各項管理標準和措施的落實情況進行定期檢查、分析、反饋，并有改進措施；是否對措施落實后的效果實施追蹤評價。

45、醫院開展的醫療技術是否與其功能任務和技術能力相適應；是否按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

46、醫院是否按照國家《醫療質量管理辦法》要求，建立醫療質量管理專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作；是否建立專科常見病和高風險疾病診療流程和時限要求，醫務人員是否遵循診療流程開展診療工作。

47、醫院及其醫務人員是否遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作；是否在診療活動中嚴格遵守《醫療質量管理辦法》明確規定的醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

48、醫院是否建立并有效落實“危急值”報告制度與工作流程；醫技部門（含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監測等）是否有“危急值”項目表；接獲危急值報告的醫護人員是否完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容和報告者的信息，并做好記錄；醫師接獲危急值報告后是否及時追蹤、處置并記錄。

49、醫院質量管理相關部門、病案科（室）以及臨床各科室是否按照原衛生部《病歷書寫基本規范》《電子病歷應用管理規范》等規定和要求，對病歷書寫規范進行監督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施并持續評價。

50、病程記錄是否及時、完整、準確，符合《病歷書寫基本規范》《電子病歷應用管理規范》要求；病程記錄是否根據病情觀察、查房情況結合檢查、檢驗結果有分析、有判斷，體現醫療組三級醫師的診斷思路和處理方案。

51、醫院是否建立醫療風險防范確保患者安全的機制；是否有醫療風險管理方案（包括醫療風險識別、評估、分析、處理和監控等內容）；是否有針對主要風險制定的相應制度、流程、預案或規范，并嚴格落實，防范不良事件發生。

52、醫院是否建立并落實醫療安全（不良）事件上報制度、流程與激勵機制；是否建立網絡上報系統，規范對上報信息的匯總及分析管理，有效監管并降低漏報率，形成非懲罰性（無責或免責）的安全文化氛圍；是否加強醫療安全（不良）事件警示教育，提高對醫療安全（不良）事件上報的敏感性和積極性；是否注重防范措施落實的效果追蹤。

53、醫院是否建立對本院實施臨床路徑管理病種的質量管理與控制的動態管理機制；實施臨床路徑管理的病例數是否達到本院同期出院病例數的30%－50%；對于符合進入臨床路徑標準的病例，其入組率是否≥50%，入組后完成率是否≥70%。

54、醫院是否加強對臨床路徑變異病例的管理；臨床路徑實施小組是否定期組織對變異原因進行分析、評估，并針對變異發生較為集中的環節，發現問題并加以改進，逐步完善臨床路徑管理持續改進體系，力爭臨床路徑實施的變異率≤15%。

55、醫院臨床路徑管理病種的死亡率、醫院感染發生率、手術部位感染率、再住院率、非計劃重返手術部發生率、常見并發癥發生率是否較前下降或持平；臨床路徑管理病種治愈及好轉率是否較前升高或持平。

56、醫院是否結合實際貫徹國務院辦公廳《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》(國辦發?2017?13號)，在藥品購銷中逐步推行藥品購銷“兩票制”，落實國家基本藥物制度,全面配備并優先使用基本藥物。

57、醫院是否建立信息完備的藥品購銷記錄，做到票據、賬目、貨物、貨款相一致，隨貨同行單與藥品同行，積極推行藥品購銷票據管理規范化、電子化。

58、醫院是否將藥品采購使用情況作為院務公開的重要內容，每季度公開藥品價格、用量、藥占比等信息。

59、是否落實處方點評等規定，重點監控抗菌藥物、輔助性藥品、營養性藥品的使用，對不合理用藥的處方醫師進行公示，建立并落實約談制度。

60、醫院是否積極發揮藥師作用，認真落實藥師權利和責任，充分發揮藥師在合理用藥、處方審核與調劑、臨床用藥指導、規范用藥、藥物不良反應/事件監測等作用。

61、醫院是否有效落實《護士條例》，做到護理人員同工同酬；是否持續改進護理服務，落實優質護理服務要求。

62、醫院是否有支持優質護理服務向縱深開展的支持保障措施（如：護理人員合理配置、同工同酬、專科護士培訓、在職繼續教育，單劑量擺藥服務、靜脈用藥集中配置，生命支持類設備保養，患者陪檢及下送、下修、下收服務等）；醫院支持系統對優質護理服務保障措施是否落實到位。

63、尚未實施靜脈用藥集中配置的醫院，凡在臨床科室配置化療藥物的，是否按國家要求配置生物安全柜。

64、醫院是否有對護理核心制度培訓落實的措施；是否采取措施加強危重、圍手術期患者護理及臨床用血安全等關鍵環節質量管理。

65、是否有效落實基礎護理及專科護理措施，保障護理質量與安全；責任護士是否掌握對患者病情評估、觀察及操作要點；危重患者基礎護理、專科護理常規是否落實到位。

66、醫院是否有效落實患者安全措施；對患者是否有身份識別措施；是否有效執行并落實預防患者壓瘡、跌倒/墜床的制度和措施（預防患者跌倒制度執行是指是否具有預防患者壓瘡、跌倒/墜床的設施并提供服務等）。

67、醫院是否建立并落實非懲罰性（無責或免責）護理安全（不良）事件上報制度與流程，建立網絡上報系統；是否加強護理安全（不良）事件警示教育，提高護理人員敏感性；是否注重防范措施落實的效果追蹤。

68、醫院是否建立護理人員在職培訓機制（特別是專科護士、護理管理人員、新入職護士等），有計劃對護理人員進行理論及技能培訓并考核，提升護理人員執業能力。

69、醫院是否重視并加強醫院感染預防、控制與管理工作，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定；是否建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制；是否組織開展醫院感染預防與控制知識與技能培訓和教育；是否嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

70、醫院是否開展了全院、全員醫院感染管理相關知識與技能集中培訓、重點部門及重點環節實地培訓、技術指導及監督考核評價等工作；醫護人員、工作人員是否知曉。

71、醫院是否將重點環節的目標性監測，列入對醫院感染監控的評價指標，以持續提高醫院感染預防與控制工作的內涵質量。

72、醫院是否結合實際有效采取并落實預防與控制呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、手術部位感染等的相應措施，降低相關部位感染的發生率。

73、醫院重點部門如手術部、介入手術（導管）室、產房、計劃生育手術室（人流室）、重癥醫學科、新生兒病室、急診科、血液凈化（透析）室、病原微生物實驗室、消毒供應中心、內鏡診療部等建筑布局是否合理，區域劃分及區域內房間設置、人物及潔污流向是否符合要求。

74、醫院及重點部門制定的醫院感染管理相關制度、流程及措施，是否能依據最新國家頒布實施的法規、規章、標準及指南并結合醫院、科室工作實際及時修訂；是否便于執行和監管。

75、醫院是否制定并落實手衛生管理制度；是否配備有效、便捷的手衛生設施；是否定期開展手衛生的全員培訓；醫務人員是否掌握手衛生知識和正確的手衛生方法，保障洗手與手消毒的效果。76、醫院是否對全院工作人員手衛生依從性、正確率進行定期調查；針對依從性及正確率的觀察方法、資料匯總及分析、手衛生效果監測等是否規范、齊全。

77、醫院是否制定并落實傳染病預檢分診制度和醫院傳染病預檢分診工作人員崗位職責。

78、門診是否設置預檢分診點（臺）；急診科是否設置檢診分診處（臺），專人負責、合理分診傳染病或疑似傳染病患者（患兒）。

79、醫院是否對有可能引發血液、體液交叉感染的高風險部門及操作（如體內回輸血液、細胞、抗體等）進行風險管理；是否對具體執行情況和效果進行有效監督管理。

80、醫院護理管理、醫院感染管理、醫學裝備及后勤管理等部門是否按衛生行業標準要求，履行對消毒供應中心相應的職責；醫院人事管理部門是否根據消毒供應中心的工作量合理調配、配置具有執業資格的護士、消毒員和其他工作人員。

81、醫院是否建立并落實對消毒供應中心人員的專業崗位培訓制度及繼續教育制度，并為其學習、交流創造條件。

82、醫院消毒供應中心是否采取集中管理：醫院可重復使用的消毒、滅菌類診療器械、器具和物品是否交由醫院消毒供應中心統一進行回收、清洗、消毒、滅菌及供應。

83、內窺鏡、口腔器械的清洗、消毒、滅菌是否依據國家相關標準進行處理。84、醫院對植入物與外來醫療器械的管理是否符合國家衛生行業標準要求。

85、消毒供應中心的清洗、消毒及及滅菌效果監測工作是否符合國家衛生行業標準要求。

86、醫院是否嚴格執行《醫療器械監督管理條例》《一次性使用無菌醫療器械監督管理辦法》《醫院感染管理辦法》等；是否有嚴禁重復使用一次性使用的醫療器械、器具，防止使用后的一次性使用醫療器械流向社會的相關規定和要求（如體外循環裝置、血液透析（濾過）裝置、體外膜氧合裝置等）；是否對具體執行情況和效能進行有效監督管理；對于骨科、口腔科、神經外科、心內科等內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入和介入類醫療器械是否建立詳細的可追溯性的使用記錄。

五、經濟管理工作情況

87、醫院是否按規定設置總會計師（三級醫院需設立）；總會計師職責是否清晰明確。

88、醫院是否實行“統一領導、集中管理”的財務管理體制；醫院收入是否全部納入財務統一核算管理。

89、醫院是否按照《預算法》及同級財政部門、主管部門關于預算管理的有關要求，建立健全全面預算管理制度。

90、醫院是否將所有收入支出全部納入年度單位預算管理，并按規范程序進行預算編制、審批、執行、調整和決算；調整預算是否按程序經過審批；單位預、決算是否按規定分開。91、醫院是否存在自定義收費編碼收費、套用相關項目編碼收費、重復及分解收費、超標準及擴大范圍收費；是否存在三單（醫囑單、報告單、費用清單）不一致情況。

92、醫院支出是否嚴格執行國家有關政策和費用標準；有關支出項目是否存在虛報、冒領、挪用（如人員勞務費用、科研及專項經費等）；基建項目、工程項目和科研專項是否存在白條報銷、大額現金支付、虛假發票報賬等現象。

93、醫院“三公經費”開支是否符合中央“八項規定”、省委省政府若干意見精神和有關部門要求。

94、醫院的經濟合同管理與票據管理是否合法合規。95、醫院應收賬款是否有長期掛賬（3年以上）沒有及時清理的現象。

96、醫院基建工程項目是否按照《基本建設財務規劃》（財政部令第81號，自2016年9月1日起施行）、《醫院財務制度》和《省醫療衛生機構基本建設項目財務管理暫行辦法》有關規定執行和管理，并單獨建帳、核算；是否及時辦理驗收、竣工決算和資產移交手續等。

97、醫院對外投資項目是否進行可行性論證；是否經班子集體討論、研究、決策；是否按規定程序進行報批。

98、醫院接受的社會捐贈、資助等是否按有關規定執行。99、醫院是否按照國家和我省《行政事業單位內部控制規范（試行）》（財會?2012?21號，自2014年1月1日起施行）等有關規定開展內部控制建設；是否按規定開展醫院內部控制基礎性評價工作，定期對經濟活動存在的風險進行全面、系統和客觀評估。

100、醫院是否采取控費措施；醫療費用控制情況是否符合我省控制公立醫院醫療費用不合理增長考核評價指標的要求。

第二篇：巡查問題材料

巡察談話匯報材料

1、公司黨委（總支）在貫徹落實上級黨委決策部署和完成重要工作任務時，搞變通、打折扣甚至被虛置棚架的具體表現有哪些？

2、公司黨委（總支）在管黨治黨寬松軟和履行主體責任不到位、紀委、（紀檢組）監督責任和班子成員“一崗雙責”被虛置弱化的具體表現有哪些？

3、公司黨委（總支）黨內政治生活不嚴肅、執行民主集中制原則不嚴格、落實“三重一大”集體研究制度不規范、民主生活會不認真、決策決議不民主的具體表現有哪些？

4、公司黨委（總支）對重大民生訴求、群眾反映集中的問題及事項關注不夠、解決不力的具體表現有那些？

5、公司黨委（總支）及班子成員中政治意識淡薄，不按規矩辦事，不顧全大局、不敢擔當，霸道任性、張揚禍事、鬧不團結、跑要賄拉、帶病提拔的具體人和事有那些？

6、公司黨委（總支）對黨建工作重視不夠，基層黨組織渙散，“三會一課”制度和雙重組織生活制度落實不到位，黨員黨章意思淡薄、政治麻痹、懶散怠惰、熱衷“圈子”、萎靡頹廢的具體人和事有那些？

7、本單位中層以上干部中利用職權職位便利謀取私利、中飽私囊、家產與收入明顯不符、因違法違紀但未處理到位的具體任何事有哪些？

8、本單位權利運行相對集中和廉潔風險防控相對較大、群眾最不放心的部門和崗位有哪些；平時大家議論較多、評價較差、造成不良影響和后果的人和事有哪些？

9、本單位作風不實、紀律渙散、懶政怠政、吃拿卡要、收禮斂財、兼職取酬、冒領空餉的具體人和事有哪些？

10、其他需要向巡察組反映的問題和事項有哪些？

第三篇：醫院巡查工作方案范本

醫院巡查工作方案范本

開展大型醫院巡查工作是加強公立醫院監督制約的重要措施，對于維護公立醫院公益性、完善懲防體系建設、加強衛生健康行業行風建設，落實黨風廉政建設主體責任，保障人民群眾健康權益具有重要意義。為做好我市大型醫院巡查工作，制定本方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，貫徹落實深化醫藥衛生體制改革各項重點任務，堅持“管行業必須管行風”的工作原則，堅持“發現問題、形成震懾，推動改革、促進發展”的工作思路，全面開展大型醫院巡查工作，推動衛生健康事業高質量發展。

二、巡查范圍

二級以上公立綜合醫院、專科醫院、中醫醫院（含中西醫結合醫院、中醫專科醫院）、婦保院，三級社會辦醫院按照管理原則參照執行。

三、巡查重點

（一）公立醫院黨建

1.圍繞制度建設，重點巡查黨委發揮領導作用的情況。主要看黨委領導下的院長負責制落實情況，對涉及“三重一大”等重大問題是否由黨委集體討論、作出決定，并按照分工抓好組織實施，支持院長依法依規獨立負責地行使職權。是否明確黨委職責，以及在貫徹落實黨的基本理論、基本路線、基本方略，貫徹落實黨的衛生與健康工作方針，貫徹落實深化醫藥衛生體制改革政策措施，堅持公益性，確保改革發展正確方向等工作上的落實情況。是否把黨建工作要求寫入醫院章程并明確具體內容。是否健全黨委與行政領導班子議事決策制度。是否落實黨建工作責任制，黨委承擔黨建工作主體責任，黨政領導班子黨員成員嚴格落實“一崗雙責”。

2.圍繞隊伍管理，重點巡查加強領導班子、干部隊伍和人才隊伍建設情況。主要看《公立醫院領導人員管理暫行辦法》的貫徹落實情況。是否按照干部管理權限和政治強、促改革、懂業務、善管理、敢擔當、作風正的標準選優配強領導班子。是否強化領導班子思想政治建設，認真貫徹《中共中央關于加強黨的政治建設的意見》，把樹牢“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”的要求落到實處。是否加強干部隊伍管理和人才工作，完善選人用人制度，堅持正確選人用人導向，探索建立以需求為導向，以醫德、能力、業績為重點的人才評價體系。行政領導人員是否按照《公立醫院行政領導人員職業化培訓工作實施方案》要求參加培訓，三級公立醫院是否落實總會計師制度。

3.圍繞組織建設，重點巡查提升基層黨建工作情況。主要看黨支部對黨員直接教育、管理、監督情況，是否具備組織、宣傳、凝聚、服務群眾工作能力，各項黨內生活制度是否完備。基層黨組織和黨的工作是否全覆蓋，實現應建盡建。黨支部書記選拔培養激勵機制是否健全。是否做好發展黨員和黨員教育管理工作，是否結合實際開展主題黨日活動。是否創新黨組織活動內容方式，充分發揮黨員先鋒模范作用，推動黨組織活動與業務工作有機融合。

4.圍繞思想建設，重點巡查思想政治和醫德醫風建設工作情況。主要看是否不斷創新思想政治工作內容、方法和載體，深入開展習近平新時代中國特色社會主義思想的宣傳教育。是否加強醫改政策學習，引導醫務人員更新觀念、積極投身改革。是否加強文化建設，引導醫務人員弘揚和踐行“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆”的崇高精神，塑造醫術精湛、醫德高尚、醫風嚴謹的行業風范。是否建立黨委主導、院長負責、黨務行政工作機構齊抓共管的醫德醫風工作機制，是否建立完善醫務人員醫德考評制度。是否抓好精神文明建設、意識形態、統戰和群團工作。

5.圍繞紀律要求，重點巡查黨風廉政建設責任落實工作情況。主要看是否履行黨風廉政建設主體責任和監督責任，是否加強黨風廉政教育，嚴明紀律紅線，提高拒腐防變能力。是否建立完善黨風廉政建設責任制，健全反腐倡廉長效機制，營造風清氣正的行業氛圍。是否深入開展整治“四風”、嚴格執行黨規黨紀、加強領導干部廉潔自律和整治群眾身邊腐敗問題工作情況，是否結合單位實際制定落實中央八項規定及實施細則精神和省委實施辦法的具體措施。是否有反映強烈的黨員領導干部依然有反映或者有新的反映；是否承擔嚴明行業紀律、深入治理醫藥購銷領域商業賄賂的主責。

（二）行風建設

1.圍繞組織建設，重點巡查行風建設管理體系與人員配備。主要看行風建設工作開展情況。是否建立行風組織架構，配備符合工作需求專職人員配置數量。是否形成與上級部門順暢銜接機制以及重大問題的請示匯報制度。是否在管理架構、經費保障、工作條件等方面形成了制度性安排，確保行風工作能夠順利實施開展。

2.圍繞教育常態化，重點巡查醫務人員法律法規培訓與警示教育情況。主要看是否認真組織學習《中華人民共和國監察法》，建立完善的學習教育、制約監督、調查處置機制。是否落實廉政建設要求，積極開展自查自糾工作。是否發現典型案例并嚴肅處理，并通過典型案例進行警示教育，實現“以案促改”。

3.圍繞工作機制，重點巡查行風建設管理制度與長效機制的建立情況。主要看是否明確責任人與責任主體，監督行風建設的有效落實，從源頭上保障行風建設的可持續推進。是否在行風工作落實“一崗雙責”，將業務與行風工作同部署、同落實、同管理。是否貫徹實施《國務院辦公廳關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》《xx省人民政府辦公廳關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的通知》要求，落實“六加強”，建立健全覆蓋診療行為全鏈條、全流程的包容、審慎、有效的監管機制。價格行為是否規范，價格公示、費用清單、收費復核等價格管理制度是否完善；價格管理部門設置是否合理，人員配備是否充足；價格管理系統信息是否準確。是否建立防止騙取醫保基金內部監管體系。

4.圍繞熱點問題，重點巡查行風建設“九不準”落實情況。主要看是否制定貫徹落實“九不準”的具體辦法，制定更加實際、更有針對性、更便于操作的制度措施；是否將干部、職工貫徹執行“九不準”的情況作為個人職稱晉升、評先評優的重要依據；是否把黨風廉潔建設和業務工作同部署、同落實、同檢查、同考核，做到責任層層傳遞，真正實現“九不準”規定的落地；是否按要求把醫德醫風建設納入黨風廉政建設目標責任，納入干部職工獎懲評價體系；是否有加強監管、杜絕醫師在藥品處方、醫學檢查、檢驗等醫療服務中實行開單提成的具體措施；是否存在醫療衛生技術人員違反規定私自采購、銷售、使用藥品、醫療器械、醫用衛生材料等醫藥產品的問題；是否有對違反規定私自采購銷售、使用藥品、醫療器械、醫用衛生材料等醫藥產品的人員的處理辦法；是否對內部人員與醫藥相關企業間接觸作出了細致具體、便于查驗的管理辦法。

5.圍繞公益性保障，重點巡查服務大局、認真履行公立醫院的公益性職責。主要看是否有效落實“三個轉變、三個提高”，堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。核查醫改各項主要指標、有序推進分級診療制度建設、建立健全現代醫院管理制度、落實藥品供應保障制度建設、建立優質高效醫療衛生服務體系等方面工作情況。核查承擔政府指令性任務，特別是對口支援、對口幫扶工作情況。核查開展義診、醫療服務下鄉等公益性社會活動情況。

（三）運行管理

1.圍繞醫療運行制度管理，重點巡查執行各項醫療管理規章制度的執行情況。主要看進一步改善醫療服務行動計劃的各項要求落實情況，績效考核制度實施的工作情況，遠程醫療服務開展工作情況；是否嚴格按照要求依法執業；是否嚴格執行院務公開；是否規范建立產科質量安全辦公室并有效運行；是否落實醫療技術臨床應用管理工作要求，加強醫療臨床路徑管理，推進電子病歷信息化建設，開展醫院感染防控，實施合理用藥管理，加強兒童血液病、惡性腫瘤的管理工作，建立完善疾病應急救助體系，實施卒中中心建設，推進檢驗結果互認以及醫療美容主診醫師備案工作；是否嚴格落實《醫療質量管理辦法》《醫療技術臨床應用管理辦法》等核心制度；是否依法依規開展人體器官捐獻和移植管理工作；是否按照要求加強“平安醫院”建設，建立完善患者投訴管理體系；是否按照傳染性疾病規范化診療及醫療質量控制要求開展制度建設并貫徹落實。

2.圍繞財務運行管理，重點巡查預算管理制度執行情況。主要看是否實行“統一領導、集中管理”的財務管理體制。是否建立健全財務管理制度，財務管理體制和機構設置是否合理。是否按照要求，建立健全全面預算管理制度。是否嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務價格政策。是否編制預算，并嚴格執行預算，加強預決算管理和監督；預決算是否按規定進行內部公開；資產管理部門設置是否合理，人員配備是否能夠滿足履職需要；制度體系是否完善；國有資產配置、使用、處置管理是否規范。

3.圍繞法制規范運行管理，重點巡查法律法規落實情況。主要看強制性標準執行情況以及院內法治建設情況，是否建立“三重一大”事項合法性審查、法律顧問制度，以及《基本醫療衛生與健康促進法》《疫苗管理法》《藥品管理法》《醫療糾紛預防與處理條例》《醫療機構投訴管理辦法》等新近出臺法律法規的學習貫徹落實情況。是否嚴格遵守《政府采購法》《招標投標法》等政府采購政策法規和規章制度，按照相關規定建立相關貨物、服務和工程等制度和流程，并嚴格執行管理和審批程序。是否按照相關規定建立設備和基建招標制度和流程，有嚴格管理和審批程序。

4.圍繞審計管理，重點巡查內部審計制度建立執行情況。主要看內部審計工作是否由單位黨組織負責人或主要負責人直接領導。是否制定內部審計工作制度并有效實施，定期檢查內部審計工作制度。是否設置獨立的內部審計機構、配置2名以上專職審計人員并有相應支持制度安排。是否在規定期限內做好審計發現問題的整改，持續推動審計整改落實。

5.圍繞經濟運行風險管理，重點巡查財務內控情況。主要看是否建立健全財務會計、資產管理內部控制制度并有效實施。是否在財務部門之外設立賬外賬、小金庫。是否實現成本核算，降低運行成本，控制債務規模。是否落實“兩個允許”，實行績效工資管理。是否采取制度安排，確保個人收入不與業務收入直接掛鉤。

中醫醫院巡查還要重點巡查《中共中央國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》的貫徹落實情況及部分中醫藥特色內容。

四、巡查分工與安排

（一）巡查分工。市衛生健康委負責委屬（管）二級及以上公立綜合醫院、專科醫院、中醫醫院（含中西醫結合醫院、中醫專科醫院）、婦保院和三級社會辦醫院的巡查（巡查醫院名單見附件1），各區縣衛生健康局負責巡查區縣二級及以上公立綜合醫院、專科醫院、中醫醫院（含中西醫結合醫院、中醫專科醫院）和婦保院，巡查時間和醫院自行安排。

（二）巡查安排。擬定于2020年—2022年開展巡查工作。每所三級公立綜合醫院、專科醫院、中醫醫院（含中西醫結合醫院、中醫專科醫院）、婦保院和三級社會辦醫院巡查天數原則上不少于7天。每所二級公立綜合醫院、專科醫院、中醫醫院（含中西醫結合醫院、中醫專科醫院）和婦保院巡查天數原則上不少于5天。采用自查與實地巡查相結合的方式，2020年至少完成巡查任務的50%，2022年6月底前完成本輪巡查。

五、組織實施

（一）工作部署。市衛生健康委印發大型醫院巡查工作方案，對大型醫院巡查工作進行統一部署。接受巡查的醫院根據巡查工作方案和相關要求，結合實際，制訂本單位的自查工作方案和實施細則。

（二）組織實施

1.宣傳動員。市衛生健康委負責大型醫院巡查的宣傳動員工作；接受巡查的醫院做好院內宣傳動員工作。

2.醫院自查。接受巡查的醫院對照本方案，對照巡查重點，在黨建工作、行風建設、運行管理等方面認真開展全面自查工作。重點查找不足，對自查中發現的問題要立即整改，對嚴重違反有關規定，或造成醫療質量、安全事件的人員要嚴肅處理。自查工作要對照《大型醫院巡查自查表》（見附件2）逐條梳理，并按照自查結果，重點描述亮點與不足，形成自查報告，報市衛生健康委醫政醫管處，其中中醫醫院（含中西醫結合醫院、中醫專科醫院）報市衛生健康委中醫藥處。2020年接受巡查的醫院要在10月15日前完成自查工作，并提交自查表和自查報告。

3.現場巡查。市衛生健康委擬于10月19日--11月30日派出巡查工作組開展2020年大型醫院巡查工作。巡查工作組按照巡查工作計劃，運用聽取匯報、查閱資料、列席會議、召開座談會、現場查看、問卷調查、民主測評、訪談追蹤、公開征求意見、財務和統計資料分析等方法，并結合醫療信息統計分析結果開展現場巡查。

巡查工作組應當協調做好接受巡查醫院的動員工作；對醫院工作的整體情況進行全面、深入、細致的檢查和評價；針對巡查中發現的問題和情況提出改進建議和意見。

4.反饋與整改。現場巡查工作結束后，巡查工作組組織召開巡查反饋會，通報巡查情況，同時負責撰寫巡查報告，并匯總整理形成巡查報告。巡查報告報請委黨組審核同意后，向接受巡查醫院書面反饋。接受巡查的醫院應當按照反饋意見積極整改，反饋后15日內向市衛生健康委報送整改方案，1個月內報送整改報告。市衛生健康委將擇期對整改情況進行抽查。

5.總結交流。市衛生健康委適時組織召開大型醫院巡查工作會議，總結巡查工作經驗，交流大型醫院巡查情況，完善巡查制度，宣傳推廣優秀經驗，按照職責權限，積極推動解決巡查過程中發現的問題，對重大違法違紀線索移送紀檢部門處理，對巡查工作的有關資料統一整理歸檔。

六、工作要求

（一）加強領導，提高認識。大型醫院巡查工作是新時期新形勢下適應政府職能轉變需要，推進大型醫院懲治和預防腐敗體系建設、強化衛生健康行政部門醫療服務監管職能、完善醫療服務監管制度等的積極探索，是加強對公立醫院的監管、維護公立醫院公益性、促進醫院健康發展、保障人民群眾健康權益的重大舉措。有關醫院要高度重視，提高站位，明確目標，抓好落實，醫院主要負責人作為巡查工作的第一責任人，要確保巡查工作順利進行。

（二）全面部署，認真落實。各有關部門及醫院要按照工作要求，全面部署，認真落實。要有方案、有重點、有措施，健全領導機構，落實人員職責，加強組織領導。醫院要重視內涵建設，從人才、技術、管理等方面入手，培訓、教育、檢查相結合，完善落實各項規章制度，不斷提高醫院制度化、規范化、標準化管理水平。

（三）嚴肅紀律，聚焦問題。巡查工作組和接受巡查的醫院要嚴格落實中央八項規定及相關要求，嚴格遵守巡查工作制度和紀律要求，嚴禁弄虛作假、搞形式主義、走過場。堅持問題導向，聚焦人民群眾不滿意的問題、行風問題多發領域、行風問題反彈領域，認真總結分析醫療機構建設發展中存在的問題和薄弱環節，研究提出改進措施并結合實際整改，確保巡查工作取得實效。

（四）積極探索，不斷完善。要加強大型醫院巡查的制度化建設，建立長效常態機制，進一步確定和完善巡查工作的內容、形式，規范巡查工作程序。要加強巡查員隊伍培訓和建設，探索科學巡查工作機制，勤于實踐，認真總結，不斷完善巡查工作制度。

第四篇：醫院巡查總結

甘肅省大型醫院巡查外科系統檢查匯報

2013年11月26至27日甘肅省大型醫院巡查組蒞臨我院檢查指導工作，外婦組在省人民醫院院長主任醫師陳一戎指導下，進行巡查工作，現將檢查情況總結如下：

1、住院醫師規范化培訓：培訓不規范，應加強住院醫師規范化培訓，并做好培訓記錄。

2、診療指南不全：我院現有常用藥物臨床應用指南和各科室診療指南，無腫瘤化療藥物、指南、激素及血制品指南及腸外營養指南，按國家衛生部要求，購買最新版本的人民衛生出版社出版的各項診療指南。

3、操作規范：無統一的操作規范，醫院有總體的操作規范，各科室應有本科室的各項操作規范，并按照國家衛生部，購買最新版本的人民衛生出版社出版的操作規范。

4、臨床路徑：我院現有臨床路徑7個病種，且入徑率低，入徑病歷記錄不完善、不規范，按照三乙醫院標準，我院必須達到49種，才能符合衛生部標準。

5、臨床危機值：危急值記錄本有待于進一步細化，部分科室接到危機值后，雖然進行了相關處理，但簽字不全，無處理意見、處理措施及結果。

6、應急預案：醫院總體應急預案健全，但各科室無科室內部應急預案，必須完善科室內部應急預案，以提高醫療質量。

7、重點手術：我院除婦產科重點手術開展完善外，其余科室重點手術開展少；各科室對本科室重點手術不清楚，我院必須能開展三級及部分四級手術，對開展的重點手術應做好統計分析，統計手術例數，統計手術的再手術率，痊愈率，并與前期做比較；加強對I類切口抗生素使用率及感染率進行統計分析。

8、病歷書寫：病歷書寫不規范，部分病歷缺少檢查報告單；異常檢查結果在病程記錄中未做分析及處理；術前討論記錄不規范，有待于進一步完善，討論記錄發言不全，無護士長參與討論，討論后未做總結或總結不詳細，過于簡單；術前小結記錄無規范，術前小結中無討論結果，應將討論結果寫入小結中，分析經相關檢查、臨床表現及討論結論，選擇手術方式，并分析手術適應癥及禁忌癥，詳細告知患者術后并發癥及術后診斷不符或需再次手術可能；死亡、疑難及危重病歷討論不規范，必須明確區分疑難危重病歷，多討論，詳細記錄；必須加強對醫師病歷書寫培訓，提高病歷書寫能力，從而提高醫療質量，減少醫療糾紛。

9、知情同意書：植入性材料無知情同意書，凡對患者進行植入性材料，必須取得患者同意，告知患者植入后存在的排斥反應，取得配合，并簽字，做好詳細記錄。

10、值班交班記錄本：記錄過于簡單，記錄本不適用，盡快改進詳細的記錄本。、11、會診記錄：太簡單，醫院雖形成多學科會診制度，但未實施，應盡快完善制度，形成會診體系。

12、三基：三基培訓不規范，應加強三基培訓，提高醫務人員業務能力及水平，提高醫療質量，確保患者權益。

13、人員梯隊：人員梯隊不合理，高職稱人員過少，應加強人才引進及重點人才培養，強化醫療團隊，重點引進高水平技術人才。

14、醫療安全：醫療安全意識不強，必須加強醫療安全宣教，加強護理，多與患者及家屬溝通，強化責任，防止醫療糾紛發生。

15、三級醫師查房：三級醫師查房不規范，應規范三級醫師查房制度。

16、出院隨訪制度：出院隨訪率低，記錄不全，應加強出院患者隨訪制度并做好記錄，采取電話、走訪等形式進行出院隨訪。

17、手術室布局：布局合理，但術間只有5個，根據500張床位，必須至少開放7個術間，才能滿足醫療需求，減少感染率。

18、康復科建設：我院雖有中醫理療室，只是傳統的康復，創建三乙醫院必須成立康復科，滿足患者的需求，提高診療水平。

匯報人：崇復生 2013年11月28日

第五篇：大型醫院巡查問題整改(藥劑科)

大型醫院巡查問題整改計劃

針對**市大型醫院巡查專家指出的問題，藥劑科將逐一進行整改，對立即能進行整改的問題計劃在兩周內進行整改，對于不能立即進行整改的問題提出合理的整改時間及計劃，整改計劃如下：

一、計劃兩周內進行整改的問題

1.修訂專家指出的不完善的制度，下周內完成修訂； 2.修訂科內麻醉藥品專項檢查記錄單（已修訂）； 3.相似藥品標識牌加藥品名稱，計劃本周內完成；

4.立即修訂臨床藥師查房記錄表，在治療日志中添加治療總結，以體現藥師的工作成績； 5.通知春盛（順盛）中藥飲片公司在下周內補簽廉潔協議；

6.調整藥事應急藥品目錄，明確架位及數量，以便藥學人員應急時及時裝取藥品； 7.要求科內人員發現溫度高于25度立即采取措施并記錄

二、12月10日前完成整改的內容

1.規范中藥注射劑和酒精所致精神障礙的處方專項點評。從現在開始每季度點評一次； 2.12月通報不良反應列數時，同時通報懷疑藥品及不良反應類型；

3.擬下月10日前對藥事管理與藥物治療學委員會成員及抗菌藥物領導小組名稱進行修訂； 4.12月10日前完成中、西藥品重新布局，使中藥房相對獨立；

三、2016年持續整改內容

1.麻醉藥品、抗菌藥物處方權應分開授權。由于今年相關處方權已經授權，計劃與醫務科協商在2016年授權時分開發文；

2針對抗菌藥物使用不合理問題，計劃近期派一位藥學人員（臨床藥師）到上級醫院學習；加強藥學人員抗菌藥物藥理作用知識的學習（2016年三基三嚴重點學習該內容）；明年一季度請院外藥學專家就抗菌藥物合理使用進行全院醫務人員的培訓；加強抗菌藥物處方專項點評，重點是聯合用藥及品種的選擇。

3.急救車內同一藥品不同批號的管理與護理部協調； 4.制定詳細的、可操作的演練方案進行演練。藥劑科

2015年11月13日