第一篇：病歷點評總結(jié)

一月份住院患者抗菌藥物使用調(diào)查報告

為進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，2014年2月1-5日，藥劑科對2014年1月出院病歷隨機抽取30份出院病歷進(jìn)行回顧性分析統(tǒng)計，存在問題如下：

.全院抗菌藥物使用強度未超出衛(wèi)生部規(guī)定的40DDD，抗菌藥物使用率63%，高于衛(wèi)生部規(guī)定的60%。

2.個別醫(yī)師在應(yīng)用抗菌藥物時不能嚴(yán)格掌握適應(yīng)征,對有些不必要應(yīng)用抗菌藥物的患者使用抗菌藥物。

3.抗菌藥物用藥頻次錯誤，如頭孢哌酮他唑巴坦屬于時間依賴性抗生素，宜每日多次給藥，個別病例一日一次，屬于不合理用藥。4.三聯(lián)應(yīng)用抗菌藥物無循證依據(jù)的病歷3份。

加強臨床醫(yī)師合理用藥知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員規(guī)范處方行為意識。要求臨床醫(yī)師熟悉我院臨床合理用藥方面的管理制度，嚴(yán)格按照指導(dǎo)原則使用抗菌藥物。調(diào)查結(jié)果上報院質(zhì)量管理部門，實施相應(yīng)的獎罰和教育，使因病施治、合理用藥和合理治療制度化、規(guī)范化。

2014年2月8日

藥劑科

第二篇：不合格病歷點評公示制度1

醫(yī)院不合格病案點評公示制度

病案是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病過程的文件，客觀、完整、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療過程。一份真實完整的病案比不僅能反映醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、核心制度的執(zhí)行落實情況，同時也是傷殘鑒定、醫(yī)療糾紛、保險理賠的法律依據(jù)。

為加強病案質(zhì)量控制，提高病案合格率，根據(jù)相關(guān)文件精神，經(jīng)研究決定，在院內(nèi)定期開展不合格病歷點評公示工作，現(xiàn)將有關(guān)工作要求如下：

一、全院各級醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范（試行版）等相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真落實醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度，客觀規(guī)范記錄診療過程，提高病案質(zhì)量。

二、病歷質(zhì)量控制的重點和關(guān)鍵在臨床科室，科主任是本科室病歷質(zhì)量控制的第一責(zé)任人，各科室應(yīng)充分發(fā)揮質(zhì)控小組的作用，嚴(yán)格住院病歷質(zhì)量控制。

三、院部在各類檢查考核中發(fā)現(xiàn)不合格病歷時（即“問題病歷”和“乙級病歷”，界定見附件），由牽頭科室負(fù)責(zé)對病歷中出現(xiàn)的問題進(jìn)行收集整理，歸納總結(jié)后報分管院領(lǐng)導(dǎo)，按相關(guān)規(guī)定落實獎懲措施。同時將結(jié)果反饋給責(zé)任科室，由該科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)進(jìn)行整改完善。

四、定期開展不合格病歷評價公示工作。

1、病案室負(fù)責(zé)對不合格病歷存在的主要問題進(jìn)行匯總，定期交

質(zhì)控科整理。

2質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織召開全體醫(yī)務(wù)人員不合格病歷評價工作通報會，對存在的共性問題、突出問題進(jìn)行現(xiàn)場分析點評，告誡全體醫(yī)務(wù)人員避免再次出現(xiàn)類似錯誤。

3、對部分不合格病歷進(jìn)行集中存放展示，組織全體醫(yī)務(wù)人員集中參觀分析，從已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題中尋找自身不足，不斷學(xué)習(xí)，認(rèn)真改進(jìn)，嚴(yán)格執(zhí)行各項核心制度，提高病歷質(zhì)量。

五、不合格病歷點評公示制度是加強病案質(zhì)量管理的重要抓手，全院醫(yī)務(wù)人員務(wù)必高度重視，積極參與，從不合格病歷點評公示中吸取教訓(xùn)，減少差錯，從而不斷提高病案質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

六、此規(guī)定由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)解釋。

“問題病歷”界定和乙級病歷界定

附件一：“問題病歷”界定

1.無入院記錄（或未在入院24小時內(nèi)完成）。

2.無首次病程錄（或未在入院8小時內(nèi)完成）。

3.病程記錄中連續(xù)兩周及以上無記錄內(nèi)容。

4.病危患者無特護(hù)記錄單或危重患者無“危重”醫(yī)囑、危重病人討論及搶救記錄等。

5.無死亡病例討論記錄或未在患者死亡后七日內(nèi)完成（包括入院24小時內(nèi)死亡的病例）。

6.體腔內(nèi)手術(shù)無手術(shù)護(hù)理記錄單（含手術(shù)物品器械表）。

7.手術(shù)過程中植入醫(yī)療器械者無植入醫(yī)療器械使用登記表（含條形碼）。

8.一級及一級以上手術(shù)無麻醉記錄單（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄單中注明）。

9.一級及一級以上手術(shù)無術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄單（或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成）。

10.一級及一級以上手術(shù)無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)安全核查表之一者。

11.無出院記錄或無死亡記錄（或未在患者出院前24小時內(nèi)或患者死亡后24小時內(nèi)完成）。

12.無必備的知情同意書（包括手術(shù)、麻醉、輸血、放療、化療、特殊檢查、特殊治療等）。

13.產(chǎn)科無新生兒左腳印和母親右拇指印、新生兒性別書寫有誤。

14.計算機打印的醫(yī)療文書（包括入院錄、出院錄、手術(shù)記錄、各種介入治療和造影報告等）無醫(yī)師手寫簽名。

15.一份病歷中被單項判定為乙級病歷條款達(dá)三個或三個以上。

16.終末質(zhì)控評分＜75分。

17.病歷記錄有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重差錯事故。

注：存在上述任何一條，即界定為“問題病歷”。

附件二：乙級病歷界定

1.首頁非經(jīng)治醫(yī)師填寫。

2.首頁中姓名、性別、出院診斷、血型、總頁碼（含分頁碼）等重要信息項目錯寫或漏寫。

3.法定傳染病漏報。

4.實習(xí)生書寫或代寫入院記錄、首次病程錄、手術(shù)討論記錄等重要醫(yī)療文書。

5.有會診醫(yī)囑無會診記錄單。

6.一般患者入院后48小時內(nèi)無主治醫(yī)師或以上醫(yī)師首次查房記錄、5日內(nèi)無科主任或正（副）主任醫(yī)師查房記錄。

7.診療方案或手術(shù)方案無主治或正（副）主任醫(yī)師簽名確認(rèn)。

8.危、重患者入院后24小時內(nèi)無主治或以上醫(yī)師查房記錄。

9.有搶救醫(yī)囑無搶救記錄（或未在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記）。

10.危、重、疑難病例無科主任或正（副）主任醫(yī)師查房記錄。

11.疑難病例無科主任或正（副）主任醫(yī)師主持的討論記錄。

12.有病重、病危醫(yī)囑無病重、病危通知單。

13.死亡病例無臨終搶救記錄（或未在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記）、無生前近期應(yīng)有的病危或病重通知單、無死亡醫(yī)學(xué)證明等之一者。

14.死亡時間記錄不一致（包括臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體溫單、首頁、死亡記錄、特護(hù)單、臨終EKG、死亡醫(yī)學(xué)證明、死亡討論記錄）。

15.特殊、重、大、新手術(shù)無科室申請及醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)的批文。

16.請院外專家會診或手術(shù)無科室申請及醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)的批文。

17.手術(shù)病歷無術(shù)后病程記錄（或未在術(shù)后即時完成）。

18.醫(yī)囑無本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。

19.缺對主要診斷、治療有重要價值的輔助檢查（包括門、急診等）。

20.已輸血或血漿等血制品（包括備血）無輸血前常規(guī)檢查。

21.摹仿或替代他人簽名、明顯涂改、污損。

22.病程記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、醫(yī)院內(nèi)感染調(diào)查表等醫(yī)療文書有整頁缺失。

23.終末質(zhì)控評分＜90分，≧75分。

第三篇：基層醫(yī)院實施病歷點評效果分析

基層醫(yī)院實施病歷點評效果分析

【中圖分類號】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）04--01

為了提升病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療安全意識。我院從2017年初對我院病歷點評活動的模式進(jìn)行了調(diào)整。

一、點評模式創(chuàng)新的原因和目的

從2016年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計不難看出，我院門診就診人次較2015年增長4800余人次，住院病歷數(shù)較2015年增加400余份，住院部還擔(dān)當(dāng)著門診、急診診療工作，導(dǎo)致臨床工作的工作量猛增。在重視醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的同時，關(guān)注醫(yī)生也同樣重要。

2016年我院病歷點評每月開展一次，要求全院除下午值班人員外全院各臨床科室醫(yī)生必須準(zhǔn)時參加。在某種程度上說增加了醫(yī)生的工作量，占用醫(yī)師過多的休息時間開展點評工作。

其次，每月的點評病歷主要是上月終末病歷中共性缺陷相對突出的病歷，導(dǎo)致每月的點評病歷重點集中在部分科室。非點評病歷科室相關(guān)醫(yī)師主動聽取點評的主動性大大下降，達(dá)不到持續(xù)整改的目的。

全院點評主要針對病歷書寫格式和核心制度執(zhí)行方面展開點評，專業(yè)技術(shù)的探討不深入，不能達(dá)到從內(nèi)涵質(zhì)量程面點評和討論。

2017年初考慮到上述因素，故采取了每季度開展一次全院病歷點評，季度月外的其他月份采取點評小組下臨床科室這種“點?面相結(jié)合”的方式開展病歷點評活動。

二、創(chuàng)新點評模式的實施情況

2017年3月開始正式實施，四月外一科、五月外二科、七月康復(fù)科、十月內(nèi)三科、十一月重癥醫(yī)學(xué)科分別進(jìn)行了病歷質(zhì)量點評。外科系統(tǒng)還針對病歷相關(guān)科室，如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、麻醉科等。

點評的重點是圍手術(shù)期管理中常出現(xiàn)的缺陷，并通過討論得出了整改建議，現(xiàn)場進(jìn)行了要求的統(tǒng)一和傳達(dá)。內(nèi)科系統(tǒng)病歷點評重點在科室之間的溝通、會診轉(zhuǎn)診制度落實、危重病人搶救的流程、搶救實施過程的規(guī)范性和記錄的合理性。通過現(xiàn)場提問、科室討論，使每場點評會都類似一次系統(tǒng)間的專業(yè)學(xué)習(xí)會議，質(zhì)控科提供了書寫規(guī)范方面得培訓(xùn)，同時臨床科室又為我們上了更為生動的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)課。

三、病歷點評下臨床取得的成效

點評的目的在進(jìn)一步學(xué)習(xí)和提升，通過2017年病歷點評工作的創(chuàng)新改進(jìn)，使我院醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫、醫(yī)療質(zhì)量重視程度，醫(yī)療安全意識方面有了很大提升。本點評的都是我院2016年質(zhì)控工作中，問題相對突出的科室，經(jīng)過不斷地點評，目前全院甲級病案率能夠較良好地保持在92%左右，最為明顯的是外一科、重癥醫(yī)學(xué)科甲級病案率從80%和77.78%上升至90%左右。

臨床醫(yī)生通過點評收獲病歷書寫相?P規(guī)范講解的同時，通過相關(guān)系統(tǒng)的專業(yè)診斷、治療相關(guān)的討論，進(jìn)一步規(guī)范我院相關(guān)疾病的診療行為，提升了診療技術(shù)，提高了醫(yī)療風(fēng)險意識，可謂受益匪淺。

第四篇：病歷質(zhì)控總結(jié)

2012年病歷質(zhì)量控制總結(jié)

一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

本次病歷質(zhì)量抽查由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦按每科隨機抽取2012年歸檔病歷10份，原則上抽取醫(yī)院7天以上、15天以下的病歷。具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《河北省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》和《護(hù)理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

二、抽查結(jié)果

共抽查歸檔病歷140份，平均分95.85份；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷70份，平均分96.30分，外科系統(tǒng)歸檔病歷40份平均分92.36分。兒科、婦科、眼科各10份。

內(nèi)科系統(tǒng)：第一名中風(fēng)科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名內(nèi)科一病區(qū)平均得分94.30分。護(hù)理文書記錄準(zhǔn)確、及時、詳盡、規(guī)范的有內(nèi)科二病區(qū)、內(nèi)科四病區(qū)。外科系統(tǒng)：第一名婦產(chǎn)科一病區(qū)平均得分94.00分；第二名外科一病區(qū)平均得分93.3分；第三名外科二病區(qū)平均得分92.4分。

三、存在問題及分析：

1、此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室各種表格填寫不全和醫(yī)生漏簽問題，也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。

2、病史描述過于簡單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關(guān)的病史描述過于簡單。其原因還是對病程記錄的重要性認(rèn)識不夠，對病因、診斷、治療掌握不夠熟練。

3、抗生素應(yīng)用不規(guī)范；如內(nèi)科二病區(qū)張xx入院血常規(guī)正常，醫(yī)囑用泰能藥物，病歷中并無相關(guān)原因性分析及藥敏細(xì)菌培養(yǎng)等；其原因還是主管醫(yī)生沒有掌握好抗生素的應(yīng)用原則。

4、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于繁瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平；有的還有復(fù)制病歷現(xiàn)象；此現(xiàn)象是對工作、對患者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，沒有從根本上認(rèn)識三級查房的重要性。

5、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺少項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、尿量、標(biāo)本是不是送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細(xì)致。其原因是工作不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏細(xì)致，是引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。

四、整改措施1、2、切實提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量。各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實《河北省住院病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則》。

3、各科要加強交流，互相學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進(jìn)一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將

予以表彰。

6、此檢查結(jié)果分析立即反饋科室，以利于整改。

館陶縣中醫(yī)院

2012.06.15

第五篇：病歷質(zhì)控總結(jié)

病歷質(zhì)控總結(jié)（6月到8月）

1.病歷書寫上存在涂改比較多，劉靖做得比較好。其他醫(yī)生或者護(hù)士都存在不同程度涂改。

2.護(hù)士質(zhì)控應(yīng)該由一個護(hù)士質(zhì)控簽字。

3.護(hù)士的簽字應(yīng)該是首位簽字，理記錄與醫(yī)囑不相符合。

4.產(chǎn)科病歷存在問題：1.臨時醫(yī)囑寫到長期醫(yī)囑上。2.醫(yī)患溝通：第四.風(fēng)險及防范措施與預(yù)后沒寫好。5.部分病歷輔助檢查與病名不想符合。

上面的東西太簡單，劉靖做得較好，要簡要說那幾個方面。病歷涂改較多，你要把設(shè)計表格，把每個醫(yī)生的處方、病歷、門診登記表分門別類地進(jìn)行統(tǒng)計，處方再從項目、字跡、內(nèi)容是否正確，病名是否準(zhǔn)確，是否是書面語言，用藥是否合理，有沒有超量或者不符合邏輯等等。病歷、門診登記也一樣。每個醫(yī)生一張匯總表，后面有各項質(zhì)控檢查的詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)每一個問題都應(yīng)有記錄，人家才得服。

其他醫(yī)生的存在的問題要一一改清楚，護(hù)士質(zhì)控存在的問題，是那幾份病歷，引述內(nèi)容。后面的也一樣。開會時才好說，下次人家才好改正。