第一篇：輸血病歷總結2月份

2014年2月份輸血病歷檢查總結

輸血療法作為臨床治療方法之一，應用較廣泛，輸血工作質量對醫院的醫療質量影響也越來越大，臨床輸血是血站及醫院醫療、醫技、護理眾多人員先后參與，共同完成的一項治療任務，任何一個環節的疏忽或不規范操作，都可能影響輸血治療，甚至產生嚴重后果，因此，醫院輸血管理工作面臨著巨大的挑戰。在醫院領導的正確領導及臨床各科的大力支持下，認真執行《臨床輸血技術規范》，《醫療機構用血管理辦法》，保證了臨床用血安全。醫院各臨床科室要認真學習并嚴格執行臨床用血相關法律法規及醫院規章制度，嚴格掌握用血的指征，完善輸血前的各項檢查，加強輸血后療效評估，嚴格掌握大量輸血、備血的審批程序，確保安全有效用血。

醫務科對我院2014年2月的32份輸血病歷（婦產科6份 ICU 3份 內四科13份 外二科3份 外一科2份 內五科2份 外三科1份 內三科2份 外四科1份）進行檢查，我院在臨床輸血病歷發現主要問題如下：

一、輸血表單問題 長期以來，臨床輸血的安全問題一直是人們關注的焦點，但臨床輸血的第一個環節——規范地填寫輸血申請單卻很少被重視。我院大多數醫生都能認真負責的填寫申請單，少數醫生責任心不強，記錄不完整，不及時收集實驗室檢查資料造成項目空缺，有些醫生不重視填寫的重要性，認為只是一個手續而以，有的不知道規范填寫的要求，甚至無申請（主治）醫師簽名，另外在管理上也缺乏有效監管，制度執行不力。

①無輸血表單（輸血前評估、輸血全進程記錄、輸血后療效評價），主要科室有外一科、外四科 外三科。

②表單不全，主要科室有ICU 外二科。

③輸血表單放置順序不對，主要科室有內四科、內三科、內五科。④輸血表單為老單子，主要科室為ICU 外二科。⑤輸血申請單無主治醫師簽字，主要科室有內五科。

二、輸血病程記錄問題

輸血病程記錄詳細能有效避免醫療糾紛的隱患，臨床醫生必須加強自我保護意識，準確、規范、完整地記錄病程，這種做法不但是科學用血、規避輸血糾紛的重要措施，而且是規范化管理的要求。

部分科室輸血治療病情記錄不完善，一帶而過，過于簡單。

三、輸血指征問題

臨床輸血指征掌控不嚴格。臨床輸血應當遵照合理、科學的原則，避免浪費，杜絕不必要的輸血。對血紅蛋白在9克以上或手術用量在400ml以下者，除家屬親友互助獻血外，原則上不得申請用血。（116706 李井成在外四科手術時輸血300ml）。

希望大家嚴格按照檢查標準、相關法律法規，規范我院輸血管理工作，醫院輸血管理委員會要充分發揮職責，加強用血管理，確保病人安全，積極探索科學、合理的用血和輸血管理的長效機制。

第二篇：3月份輸血病歷檢查總結

富寧縣人民醫院

XX人民醫院

2016年3月輸血病歷檢查總結

為了提高我院醫療質量，保障醫療安全，分析臨床輸血病歷存在的問題,依據《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》，加強對輸血病歷的管理，促進臨床輸血的規范化，提高臨床輸血的安全性，防范輸血所致醫療糾紛的發生。按照我院臨床用血考核評價標準，醫務科及輸血科定期對臨床科室輸血病歷質量進行檢查。現將3月份臨床用血情況總結如下：

一、基本情況

輸血科對我院2016年3月份輸血病歷（內一科1份、內二科6份、婦產科6份、兒科2份、外一科1份）共16份進行檢查。

二、存在問題

1、臨床輸血適應癥，掌握不嚴格，多數輸血漿為了糾正貧血，不規范。輸血前檢測，部分科室輸血前檢測項目不齊全，特別是乙肝兩對半未做，有的科室注明已做，但結果未見回報。

2、輸血知情同意書，書寫不全或不規范，病人為不同型輸血，屬于特殊情況輸注，未簽定特殊情況輸血治療同意書。部分輸血史、輸血方案及同意書簽字處空項，輸血有不良反應未及時回報，存在安全隱患。

3、病程記錄不全，多數科室輸血前后評估欠缺。輸

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富寧縣人民醫院

血前未結合病人癥狀體征及實驗室檢查做出評估，輸血后未明確輸血療效。輸注血液的數量、血型、血袋流水號、輸血開始及結束時間等記錄與護理記錄單不符，或記錄有誤，有的未記錄輸血起止時間、自體或異體輸血等。病案首頁部分信息空項或填寫錯誤。

4、輸血申請單、輸血記錄單、輸血護理記錄單等填寫不規范或部分信息填寫不全、空項。部分信息與病程記錄內容不相符。臨床用血未按規定執行各級醫師申請、審批簽字，多數輸血申請單無上級醫師簽字。

5、醫囑記錄不認真，輸血相關信息記錄有誤或未記錄。護理記錄輸血過程中生命體征未監測記錄完整。

三、整改措施

1、加強責任心，端正態度，規范臨床輸血，加強輸血技術規范的知識培訓。完善輸血前的各項檢查，提高輸血前評估，規范填寫輸血申請單、記錄單、輸血知情同意書，避免空項。嚴格掌握用血的指征，減 少 和 避 免 不 必 要 的輸血和不合理用血。

2、嚴格執行輸血申請、審批制度，申請輸血的醫師權限進行限制，所有輸血申請單必須由主治醫師或主治醫師以上職稱的醫師填寫，上級醫師審核簽字，否則不予發血，做到規范科學合理用血。

3、臨床醫生必須加強自我保護意識，準確、規范、完整地記錄輸血病程，改進和完善輸血病歷的質量,以提高臨床輸血的安全性。對癥用血，用血后應結合病人癥狀體征及實 —2—

富寧縣人民醫院

驗室檢查結果，做好療效評價，進一步保證臨床科學、合理、安全用血，保障醫療安全。

XXX人民醫院醫務科 2016年5月4日

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第三篇：輸血病歷督查與總結

6月份婦產科輸血病歷督查總結

一、上月存在問題

部分輸血病歷無輸血前評估及輸血后評價記錄。

二、6月份血液制品數據分析

6月份我科共4位患者輸血，住院號分別為165438、165744、166321、166437，其中紅細胞懸液6u，血漿400ml，所有輸血患者中無非指征輸血者，無過敏、發熱、溶血等輸血不良反應的發生。

三、主要存在的問題

1、輸血患者在病案首頁中未準確記錄患者輸血情況；

2、部分輸血病歷無輸血相關記錄；

3、輸血后未及時復查了解相關指標糾正情況、對復查的結果未進行追蹤及記錄。

四、整改措施

1、加強對血液制品的管理；

2、加強對血液制品相關制度的學習；

3、嚴格執行輸血相關制度；

4、加強對輸血病歷的督查并及時整改。

五、上月整改效果評價

本月的輸血病歷檢查中仍發現與上月相同的問題，整改措施未得到有效落實，整改效果較差。

第四篇：輸血病歷季度分析

XX科輸血病歷第三季度分析記錄

輸血病歷是臨床治療疾病，搶救患者實施輸血的原始記錄，是輸血過程的法律依據。新《醫療機構臨床用血管理辦法》（以下簡稱《辦法》）[和《臨床輸血技術規范》（以下簡稱《規范》）明確指出，完備和規范的臨床輸血記錄是醫院應對來自輸血導致的醫療糾紛的一枚 “金盾”。為規范我科臨床輸血病歷書寫，提高我科臨床輸血病歷質量，降低醫療糾紛風險，現對我科2014年第三季度抽查15份臨床輸血病歷分析如下：

1：我院2014年7-9月XX輸血病歷63份，抽查15份。

2、根據衛生部頒發的《病歷書寫基本規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》及《衛生部綜合醫院評審標準》[3]對輸血病歷規范化填寫進行調查與分析，調查的主要內容包括：輸血申請填寫、病歷首頁記錄、有輸血反應記錄無回報單、輸血治療同意書無感染檢測結果、輸血前評估、輸血過程治療記錄、輸血后療效評價、輸血過程護理記錄等八個方面。

3、判斷不合格標準：

（1）輸血申請單、輸血治療同意書：凡未按我院輸血申請單、輸血治療同意書設置要求內容填寫完整的，均為不合格。

（2）病歷首頁：凡未填寫血型、輸血成分、量的視為不合格。

（3）病程記錄：凡出科輸血病歷，病程記錄無輸血前評估、輸血記錄、輸血后評價及輸血記錄有輸血反應無輸血病歷反應回報的視為不合格。（4）護理觀察記錄：凡輸血過程無護理觀察記錄的視為不合格。

4、結果：輸血申請填寫不規范4份（26.7%），病歷首頁記錄：共6份包括未填血型1份（6.7%）、未填成分2份（13.3%）、未填量3份（20%），均無輸血反應；療同意書無感染檢測結果2份（），輸血前評估5份（33.3%），血過程治療記錄3份（20%），輸血后療效評價9份（60%），輸血過程護理記錄規范。

4、討論

病歷是患者在住院期間疾病診治過程的全面記錄，是醫療行為的唯一載體，有重要的法律意義，但在醫療活動中，由于病歷書寫質量缺陷導致的醫療糾紛屢見不鮮。輸血病歷記錄不及時、不準確、不真實及醫護記錄不一致等將埋下醫療糾紛隱患。《醫療事故處理條例》第十條、第二十八條明確規定，醫療機構提交的有關醫療事故技術鑒定材料應包括病歷資料原件。這就要求臨床工作人員在日常工作時應注重保全原始醫療文書，并保證這些資料的真實性、準確性、完整性及規范性。建議改進措施如下： 4.1 規范輸血行為

輸血既是臨床治療的重要組成部分，又是搶救失血、貧血急危重癥病人的主要手段。如何預防因輸血而導致的醫療糾紛，最基礎的工作應是規范輸血行為。具體而言，臨床醫師和輸血醫技人員應把握以下四方面：

第一：輸血前醫生應如實告知患者輸血目的，在輸血治療同意書上注明，并取得病人或家屬簽字認可。輸血治療同意書應項目填寫完整，內容填寫準確；簽字日期應晚于檢驗報告回報日期（結果未回報要注明）；臨時醫囑應有檢驗項目。

第二：應按要求進行常規檢測HBsAg、抗HCV、抗HIV、抗TP、肝功等。這對減少由輸血引發的醫療糾紛具有重要意義。

第三：配血及發血過程要求記錄完整，有獻血者和患者血型、血型的復核者、配血者、交叉配血記錄和簽字、供血者的儲血號碼等的記錄，同時取血與發血雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、床號、血型、血液有效期及配血結果等。只有確保上述內容準確無誤后，雙方才可簽字并發出血液。

第四，應做好患者輸血的病程記錄：輸血前評估、輸血過程記錄、輸血后評價及護理記錄和產生輸血不良反應的回報記錄。同時應建立有效的輸血不良反應回報制度。4.2 加強醫務人員的繼續教育培訓

我院出科輸血病歷，無輸血后評價占60%，治療同意書未填寫感染檢測結果占13.3%填寫不規范占40%。因此采用了以下措施：醫護人員進行《規范》、《辦法》和《標準》、相關制度、病歷規范記錄知識的培訓，端正其臨床輸血記錄的態度和行為。（2）醫院醫務科、臨床輸血管理委員會建立臨床用血督查小組，每月對臨床各科輸血病歷進行抽查，對存在的問題在《醫務簡報》上通報，并通知當事人修訂病程記錄。（3）我院建立有臨床用血等級審批及臨床用血管理制度、輸血輸血適應癥手冊，每季度對臨床醫師用血情況進行公示，對科室臨床用血情況 納入科室和醫務人員工作考核指標體系。（4）制定了輸血申請及病程記錄流程下發臨床科室，修訂《臨床輸血申請單》、《臨床輸血治療同意書》、《輸血不良反應回報單》，對《臨床輸血申請單》、《臨床輸血治療同意書》、《輸血不良反應回報單》填寫不規范的在《醫務簡報》上通報，責令改正。（5）加強輸血科的監督職能及臨床溝通，對不按臨床用血申請審批制度申請用血，輸血科將信息反饋臨床，否則輸血科可以拒絕配血。輸血病歷書寫規范幾點要求

為進一步規范輸血病歷病程記錄，參考《山東歷書寫基本規范》及相關資料，制定了以下幾點要求，希望能提高臨床輸血病程記錄水平。

1、入院記錄既往史中如既往有輸血史，應說明血型、輸血次數、血液品種、有無輸血反應等。病程記錄中應有專門的輸血記錄，不能與其他日常記錄摻雜在一起。

病案首頁有血型、輸血品種及輸血反應，應逐一并準確記錄。

2、輸血前應有上級醫師查房記錄，記錄中應包括診斷、輸血的原因即適應癥、擬輸血品種及輸血量。

3、輸血記錄包含內容：

輸血原因（掌握各種血液成分輸血的適應癥）、輸血前后的癥狀和生命體征、輸入血型、血液品種（如“少白細胞的紅細胞”不能簡單的寫為“紅細胞”，應與發放的輸血單上的血制品名稱一致）、輸血量、輸血起止時間（要求精確到分鐘，與護理輸血實施記錄吻合）、輸血過程是否順利、有無輸血不良反應（如有應注明何種癥狀及處置方法并記錄于病歷）。

4、必須有輸血后檢查分析（輸血療效分析）

5、必須有輸血治療同意書

1）書寫工整（有時“陰性”與“陽性”無法區分）、規范（如：不能用+、－代替陽性、陰性）。輸血前檢查結果未回可填“備查”，入病歷前必須補填上檢查結果。2）輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，病員或家屬簽名并注明與患者的關系。

3）簽名時間應精確到分鐘，由患方填寫。

4）應有輸血相關的溝通記錄，談話時間與簽名時間必須要有時間差。

6、臨床輸血申請單 1.書寫工整、規范。5必須填寫血型（急查應注明急）

6、輸血前檢查 1)血前檢查的意義。

2)輸血前檢查標本采集時間必須在輸血治療前。

3)病員拒做輸血前檢查應在特殊檢查治療同意書簽字拒查并保存于病歷。

7、輸血記錄單

1)書寫工整規范，有配血者及審核者簽字。2)有取血人簽名。

3)輸血執行人雙簽字，與護理實施記錄輸血執行人及查對者吻合。護士單人值班輸血前應與值班醫生共同進行核對，輸血記錄單上核對者應有值班護士與值班醫生雙簽名。

4)血袋條碼粘貼于記錄單上（現多是血庫直接打印在輸血記錄單上）。

8、輸血不良反應反饋單

1)書寫工整、規范：病人姓名、性別、輸血血型、輸血品種、血量等。2)輸紅懸、血小板、冷沉淀等應用“U”為單位。3)有無輸血不良反應，如有應注明不良反應類型。4)輸血史、孕產史認真填寫。舉例示范：

2013-03-14 15:48 副主任醫師查房記錄

今日xxx副主任醫師查房后指出：??，診斷急性上消化道出血，依據??，目前紅細胞1.25×1012/L，血紅蛋白46.00g/L，紅細胞比積18%，患者重度貧血，有急診輸血指征，擬給予紅細胞懸液3u以糾正貧血.王xx 2013-03-14，17:00 輸血記錄

患者活動后心悸氣促，查：T36.2℃ P110次/分 R21次/分 BP105/60mmHg，貧血貌，瞼結膜、口唇蒼白，心率110次/分，心律整齊無雜音，雙肺未查見異常體征。查血液分析示：白細胞4.3×109/L，紅細胞1.25×1012/L，血紅蛋白46.00g/L，紅細胞比積18%，血小板110×109/L。患者重度貧血，為糾正貧血，今日給予B型紅細胞懸液3U靜滴。由xxx、xxx護士核對無誤，于今日14：30開始輸血治療，16：46輸完上述血液成分。輸血過程順利，患者無寒戰、皮疹、惡心等特殊不適。輸血后查：T36.5℃ P96次/分 R18次/分 BP110/62mmHg，明日復查血液分析后評價此次輸血結果。王xx 2013-03-15，10:00 患者活動后心悸氣促減輕，查：T36.0℃ P89次/分 R18次/分 BP110/60 mmHg，心率89次/分，貧血貌，結膜蒼白較昨日好轉。心肺未聞及異常體征。今日復查血液分析示：白細胞4.3×109/L，紅細胞1.85×1012/L，血紅蛋白50.00g/L，紅細胞比積22%，血小板105×109/，癥狀及檢驗結果提示輸血治療有效。王xx 輸血病歷檢查重點、質控要點

首頁、病程記錄中血型、既往史輸血的描述、輸血適應癥、輸血前評估和輸血后評估；輸血知情同意書、醫生輸血申請、申請審核制度與用血分級管理制度執行；病歷24小時內完成；輸血過程的觀察，及早識別可能存在的輸血不良反應癥狀，嚴格控制輸血嚴重危害，血液輸注的時效性.

第五篇：第一季度輸血病歷檢查通報

蕪湖市第*人民醫院 第一季度輸血病歷檢查通報

2014年5月15日，醫務科組織臨床、檢驗等輸血管理委員會專家成員對一季度輸血病歷質量進行了專項督查。本次檢查共抽取一季度輸血病歷45份，現將督查情況通報如下：

一、存在問題：

1、除三病區、五病區、六病區以外，其他科室均未填寫《輸血不良反應回報單》。

2、首頁信息填寫不全，部分科室存在首頁責任護士未簽字現象。

3、骨科、婦產科、內分泌科、腦外、兒科均存在輸血評估、評價記錄表未填寫或有缺項。4、5、6、部分科室輸血指征不明顯，未注明輸血原因。輸血科未按月統計上報不良反應回報單回報情況。輸血前五項檢查標本采集時間空白，接受時間與報告時間一致，存在安全隱患。

二、整改措施

1、針對上述問題，醫務科均對各科室進行了一對一反饋，并要求科室立即整改上交書面整改報告。

2、本次督查發現多數科室未填寫《輸血不良反應回報單》，醫務科在全院周會上進行了強調，要求各科室嚴格執行輸血管理各項規定，確保輸血安全。

3、本次檢查中發現部分科室醫療文書書寫不規范（如：輸血病程記錄要單列書寫），需進一步加強病歷環節質量督查與管理。4、5、6、本次檢查將按照《輸血病歷考核辦法》執行獎懲。輸血科加強不良反應回報的統計分析并每月上報醫務科。輸血科加強與信息科聯系，于一周內解決輸血前五項檢查標本采集及接收時間的真實性。

醫務科 2014年5月19日