第一篇：2013年醫(yī)院二級質(zhì)控年終總結(jié)

二級質(zhì)控總結(jié)

繼醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)制度改革的不斷深入和現(xiàn)代醫(yī)院管理營運機制的建立健全，醫(yī)院在實施醫(yī)院管理年活動中，根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)政策和法律法規(guī)，以及國家衛(wèi)生部與國家中醫(yī)藥管理局等相關(guān)文件管理規(guī)定，為進一步強化醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，全面貫徹落實和推進“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”的醫(yī)院管理年與中醫(yī)藥萬里行活動中，本著工作實際情況，現(xiàn)將醫(yī)療質(zhì)控工作總結(jié)如下：

一、在“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”的前提下，為強化醫(yī) 療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，本科室根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例及其配套文件》要求，結(jié)合《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》的相關(guān)規(guī)定與實施細則等文件精神，根據(jù)醫(yī)院工作實際情況，特制訂并完善了平果婦幼醫(yī)療質(zhì)控考核標準及2013年醫(yī)療質(zhì)控管理工作計劃。在完善醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作計劃的同事，組織建立了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，下設(shè)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，由科室主任任組長，科室設(shè)醫(yī)療、護理、感控成員各一名。質(zhì)控成員直接對各科內(nèi)的醫(yī)療、護理環(huán)節(jié)質(zhì)量及感控環(huán)節(jié)質(zhì)量實施全面管理及檢查。

二、本科室做到工作責任與職責明確，制度完善。在圍繞強化醫(yī)療 質(zhì)量與醫(yī)療安全管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)水平，防范醫(yī)療差錯于未然，建立健全了醫(yī)療質(zhì)量管理體系，強化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全實施細則的培訓(xùn)與管理工作，組織了多次各科室質(zhì)控人員的培訓(xùn)，開展了對《病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

及《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)與考核，并加強了對臨床醫(yī)療工作人員的三基培訓(xùn)與考核。在實施目標管理過程中，以正面引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員強化《條例》與《規(guī)范》以及《處方管理辦法》和醫(yī)院相關(guān)管理措施與制度的學(xué)習(xí)與落實，提供了更為有力的約束力與依法監(jiān)管力度。通過深入學(xué)習(xí)與理順醫(yī)院醫(yī)療工作及院科兩級管理制度，使新形勢下的婦幼保健院工作態(tài)勢有了更深層次的發(fā)展和壯大，并在發(fā)揚光大祖國醫(yī)學(xué)科學(xué)道路中買上了新的歷程。

三、以“醫(yī)療質(zhì)量為核心”。在落實醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作 中，強化了各科室醫(yī)務(wù)人員對加強醫(yī)療文書書寫規(guī)范與評價標準的落實力度，使醫(yī)療文書書寫質(zhì)量有了一定的改觀。在加強院科兩級管理的同時，強化了各環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查與終末質(zhì)量考評。今年元月以來，每月十五號左右分別對各科室的在架病歷以及相關(guān)登記本進行了大檢查與督導(dǎo)工作的開展，同時對門急診處方質(zhì)量進行了定期與不定期的抽查。全年抽查處方約12000張以上，在架病歷抽查約1200余份，歸檔病歷抽查約3000余份。基于在架病歷和處方檢查情況，下月月初進行了一次醫(yī)療質(zhì)量反饋會對質(zhì)控結(jié)果進行講評，本年度共進行了12其的醫(yī)療質(zhì)量反饋會講評通報。同時每個季度開展一次醫(yī)療質(zhì)控五個委員會的聯(lián)席會議。

經(jīng)實施通報批評及持續(xù)整改后，醫(yī)院總體質(zhì)量有了根本性轉(zhuǎn)變。在落實《處方管理辦法》與《醫(yī)院感染管理辦法》實施過程中，強化了醫(yī)院感染管理，加強了醫(yī)院感染管理對各臨床科室的監(jiān)管力度，為促進臨床醫(yī)師合理化用藥舉辦了《醫(yī)院感染管理辦法》與《抗菌藥物

臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，使醫(yī)院感染科工作的開展卓有成效。由此，使臨床醫(yī)療合理化用藥達到了有效的改進與完善。

四、回顧過去，展望未來。通過綜合分析、歸納我院醫(yī)療工作中所 取得的成績進行比對，但也還存在不少比較突出的問題有待于繼續(xù)深化醫(yī)療質(zhì)量管理，為確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作的展開建議如下：

1、院級領(lǐng)導(dǎo)思想比較重視，但在具體實施過程中仍有偏向；雖然是堅持深入臨床一線，但在解決問題時精力投入不足。

2、醫(yī)療服務(wù)意識尚待進一步加強，服務(wù)態(tài)度待進一步改善，服務(wù)的觀念仍有待進一步深入人心，服務(wù)的設(shè)施有待進一步改善。

3、各臨床科室主任與各醫(yī)療質(zhì)控小組未能很好的履行科室管理職責，科室內(nèi)的環(huán)節(jié)質(zhì)量有待加強和及時改進。

4、說、做、寫三大醫(yī)療行為不夠規(guī)范，病歷書寫與醫(yī)療用藥沒有嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》及《處方管理辦法》執(zhí)行。

5、醫(yī)療人力資源存在超負荷運轉(zhuǎn)現(xiàn)象，并在一定程度上影響了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

6、7、醫(yī)療教學(xué)及三基培訓(xùn)工作有待加強。

繼續(xù)強化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制與合理用藥監(jiān)管。

醫(yī)務(wù)科

2014年1月7日

第二篇：醫(yī)院質(zhì)控總結(jié)

質(zhì)控工作總結(jié)

一、取得的成績

（一）圓滿完成了質(zhì)控任務(wù)

1、共抽查在架病歷1416份，終末病歷848份，門急診病歷212份，各類檢查申請單210余張，復(fù)核死亡病歷23份。全年向相關(guān)科室發(fā)出整改通知書7份，向個人發(fā)出病歷修改通知書101份，當面或電話反饋醫(yī)療質(zhì)量缺陷及醫(yī)療安全隱患80余次，警示談話10次。組織合理用藥考評5次，麻醉藥品、第一類精神藥品專項檢查3次。對新進輪科人員進行“醫(yī)療文書書寫規(guī)范”小講課10余人次。

2、已完成中醫(yī)藥管理局組織的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定》的修訂工作。

3、啟動臨床科室常見病與優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案制定與實施工作。目前各科室已形成常見病與優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案初稿15個，專家已進入專家審查階段。

4、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》發(fā)布后，組織全院專題學(xué)習(xí)2次，認真組織各科室學(xué)習(xí)實施，深入病房指導(dǎo)。

（二）積極參加中醫(yī)醫(yī)院管理年活動

參與了中醫(yī)藥管理局的檢查迎評工作，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)各臨床科室中醫(yī)醫(yī)院管理年活動，并且以優(yōu)異的成績通過了中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院管理年檢查，提高了醫(yī)療質(zhì)量，促進了中醫(yī)特色優(yōu)勢的發(fā)展。

（三）重點中醫(yī)專科建設(shè)

作為重點專科建設(shè)的主要協(xié)調(diào)機構(gòu)，指導(dǎo)與協(xié)助各重點專科完善了相關(guān)管理制度、完成了協(xié)作組診療方案臨床驗證工作，并通過了中期檢查。

（四）干部保健工作

認真履行了干部保健對象門診及住院的協(xié)調(diào)工作，為干部保健對象提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，及時上報干部保健對象診療情況。

二、采取的措施

1、進一步建立健全了三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，以環(huán)節(jié)質(zhì)控為切入點，加強重點部位、重點人員的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理。通過組織專家、質(zhì)控員定期、不定期質(zhì)控檢查，業(yè)務(wù)查房、夜查房、技術(shù)審查、在架病歷抽查等形式加強環(huán)節(jié)質(zhì)控管理考核和評價，基礎(chǔ)質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控相結(jié)合，加強新進人員、質(zhì)量缺陷較多人員的質(zhì)量監(jiān)控，認真落實醫(yī)療質(zhì)量講評與反饋制度，杜絕醫(yī)療安全隱患。

2、重新制定了干部保健對象醫(yī)療保健優(yōu)質(zhì)服務(wù)實施辦法，進一步規(guī)范了干部保健對象在我院的醫(yī)療管理，同時進一步加強了與衛(wèi)生廳干部保健處的聯(lián)系。

3、進一步加強與重點中醫(yī)專科的溝通，督促各重點專科加強內(nèi)涵建設(shè)，進一步優(yōu)化了診療方案。

三、存在的問題

1、少數(shù)科室未將醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度、管理規(guī)定落實到位，上級醫(yī)師把關(guān)不力，科控流于形式。

2、少數(shù)醫(yī)務(wù)人員法律意識及自我保護意識薄弱，未從思想根源上認識到嚴格執(zhí)行規(guī)章制度及醫(yī)療文書的書寫的重要性。

2、少數(shù)醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫規(guī)范不熟悉，存在書寫不及時不規(guī)范現(xiàn)象。

3、在臨床工作中，低年資的住院、進修、實習(xí)醫(yī)師缺乏基本功訓(xùn)練，臨床經(jīng)驗、理論知識面狹窄，醫(yī)療質(zhì)量水平受到限制。

四、下年工作要點

1、進一步加強醫(yī)療質(zhì)量督查，重點加強環(huán)節(jié)質(zhì)控，加強重點科室，重點人員的監(jiān)控力度，對醫(yī)療質(zhì)量進行動態(tài)管理，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

2、以《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》為標準，加強病歷書寫質(zhì)量的學(xué)習(xí)，尤其針對新進人員、低年資醫(yī)師、質(zhì)量缺陷較多人員進行醫(yī)療質(zhì)量教育及醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)，進一步提高醫(yī)療文書書寫質(zhì)量。

3、進一步優(yōu)化中醫(yī)診療方案，完成診療方案的定稿與實施。

4、建議新上電子病歷系統(tǒng)，以提高病歷質(zhì)量，保證病歷在規(guī)定時限內(nèi)完成，為質(zhì)控的動態(tài)管理提供有利條件。

5、積極利用醫(yī)院擬配套的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，加強合理用藥的監(jiān)測與指導(dǎo)，確保臨床用藥安全。

第三篇：醫(yī)院護理質(zhì)控總結(jié)

2013年，我院護理工作在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心、支持、重視下，在全院護士的共同努力下，圓滿完成了年初下達的護理工作計劃，同時，積極投身于“創(chuàng)滿”建設(shè)活動和“醫(yī)院管理年”活動，對照標準，逐條逐項抓好各項工作，通過兩個活動，有效的促進我院護理管理制度化、規(guī)范化，護理質(zhì)量穩(wěn)步提高，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、基本情況

(一)護理人員情況

全院護理人員總數(shù)15xxxx，其中正式在編護士14xxxx，合同護士xxxx，護理員xxxx。執(zhí)業(yè)資格結(jié)構(gòu)：執(zhí)業(yè)護士13xxxx，注冊護士13xxxx。歸屬護理部業(yè)務(wù)管理的護理人員12xxxx，占全院衛(wèi)技人員3xxxx。分布在臨床一線12xxxx，其他護理崗2xxxx，非護理崗1xxxx。學(xué)歷結(jié)構(gòu)：大專3xxxx，占2xxxx，中專11xxxx，無學(xué)歷xxxx，大專在讀1xxxx，本科在讀xxxx。職稱結(jié)構(gòu)：主管護師7xxxx，護師5xxxx，護士3xxxx。年齡結(jié)構(gòu)：全院護士平均年齡36.75歲，臨床一線護士平均年齡34.06歲。按計劃床位數(shù)295計算，床位與病房護士比為1:0.32。聘請臨時護士1xxxx。×

(二)護理工作量 表1從以上兩組數(shù)字來看，我院護理隊伍結(jié)構(gòu)老齡化現(xiàn)象與去年相比有所緩解，但梯隊不夠合理，影響護理人力的合理使用。護理人員短缺凸顯，護士床位比較低，醫(yī)護比例明顯失調(diào)，現(xiàn)有護理人員配置不能滿足日益增長的醫(yī)院護理服務(wù)、質(zhì)量、安全的需要，存在著安全隱患，也制約護理質(zhì)量的深層次提高。

二、加強了護理管理，努力提高護理管理水平

(一)強化護士長的管理意識，今年二月份，護理部組織舉辦了一期院內(nèi)護理管理培訓(xùn)班，培訓(xùn)內(nèi)容主要是護士長管理理念的更新，管理技巧及護理服務(wù)的人本精神的塑造、護理質(zhì)量持續(xù)改進，同時，安排了半天的討論，護士長們在回顧上一年工作的同時，展開了新年如何深化人性化服務(wù)的討論，在討論中進一步理解了”以人為本“護理服務(wù)的內(nèi)涵，達成了共識。

(二)加大了對護士長目標管理的月、年終考評，明確了wenmi.net護士長工作流程及考評標準，確立其在科室質(zhì)量管理中的關(guān)鍵作用，建立了護士長日三見面三查房制度，護士長征詢意見制度，有效的提高了護士長預(yù)測——控制——改進工作的能力。密切了護患關(guān)系，減少了病人的投訴率。

(三)悉心指導(dǎo)新上任護士長工作:今年新增護理單元二個,護理部除積極協(xié)助組建護理單元的建設(shè)外,對新上任護士長采取跟班、指導(dǎo)與交流等形式,幫助新上任護士長盡快轉(zhuǎn)換角色,在較短的時間內(nèi)承擔起科室的護理管理工作。

(四)加強了護理安全管理，保證護理安全

1.強化護理安全超前意識，重視危險信息反饋，今年，建立了三級護理安全監(jiān)控網(wǎng)，即護理部—護士長—安全監(jiān)控護士，逐級收集護理危險因素，每月組織護理安全討論會1-xxxx，就現(xiàn)存的及潛在的安全問題進行討論，提出切實可行的防范措施。今年共查擺護理安全隱患63條，提出安全措施12條。制定出制度、流程改進措施3條。有效的防范了嚴重護理差錯的發(fā)生。

2.加強了對護理缺陷、護理投訴的歸因分析：建立內(nèi)部如實登記報告制度，對故意隱瞞不報者追究當事人及護士長的責任。護理部對每起護理缺陷及投訴，組織討論，分析發(fā)生的原因，應(yīng)吸取的教訓(xùn)，提出改進措施，對同樣問題反復(fù)出現(xiàn)的科室及個人責任其深刻認識，限期整改。科室護理問題與科室護士長月、年終考核掛鉤。

3.增強了護理人員的風險意識，法律意識，證據(jù)意識，強化護理人員遵章守規(guī)，今年組織了護理規(guī)章制度與相關(guān)法律法規(guī)的考試，并及時向全院護理人員傳遞有關(guān)護理差錯事故的案例警示，同時，進一步規(guī)范了醫(yī)囑查對流程，藥物查對流程，制定了重點環(huán)節(jié)護理管理程序及應(yīng)急流程，防范住院病人跌倒制度及各類導(dǎo)管防脫落制度。有效的保證了全院護理人員有章可循，確保了護理安全。

三、加強護理質(zhì)量控制，提高了臨床護理質(zhì)量

(一)建立了護理質(zhì)量檢查與考核制度，護理部人員不定期的深入科室檢查、督促、考評，每季度組織全院護士長交叉大檢查，促進了護士長間及科室間的學(xué)習(xí)交流，取長補短，有效的促進了全院護理質(zhì)量的統(tǒng)一和提高。

(二)健全護理質(zhì)控體系網(wǎng)，注重發(fā)揮科室質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，各科室明確了護理質(zhì)控小組的職責及工作方法，各質(zhì)控小組每月進行信息交流，而且質(zhì)控員都有各自的質(zhì)控點。此舉措較好的促進了護士參與質(zhì)量管理意識，激勵護士的工作積極性，對抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制起到了很大的作用。

(三)進一步規(guī)范了護理文書書寫，從細節(jié)上抓起，加強了對每份護理病歷采取質(zhì)控員—護士長—護理部的三級考評制度，每月組織進行護理記錄講評xxxx，確保不合格的病歷不歸檔。在年終護理文書檢查評比中，獲得質(zhì)量前三名的科室是：五官科、兒科、感染性疾病科。

(四)針對“創(chuàng)滿”建設(shè)活動及“醫(yī)院管理年”活動要求，今年繼續(xù)抓好等級護理及健康教育的考評工作，并將這二項工作作為今年護理工作的主線貫穿在每月的護理質(zhì)量考評中，強化護士開展健康教育的意識，實行責任護士全面負責制。健康教育覆蓋率10xxxx，但病人健康知識知曉率不夠理想。

(五)護理質(zhì)量已達標

1、基礎(chǔ)護理合格率97.xxxx;

2、一級護理合格率9xxxx;

3、護士長管理考核合格率96.xxxx;

4、夜間護理質(zhì)量檢查98.8分;

5、搶救物品管理合格率98.xxxx;

6、消毒隔離合格率98.xxxx;

7、護理文書書寫合格率98.xxxx;

8、護理工作滿意度94.xxxx

9、護理人員技術(shù)操作合格率9xxxx;

10、護理人員考試合格率10xxxx;

11、常規(guī)器械消毒滅菌合格率10xxxx;

12、一人一針一管一滅執(zhí)行率10xxxx;

13、護理事故發(fā)生率0;

14、年褥瘡發(fā)生率0。

四、采取多渠道提高護理隊伍的整體素質(zhì)

(一)制定了護士教育培訓(xùn)制度，護士考核制度，配套完善了護士規(guī)范化培訓(xùn)及護士繼續(xù)教育實施方案，定周期，定培訓(xùn)計劃，尤其是加大了對新護士及低年資護士的規(guī)范化培訓(xùn)力度，明確了規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容及要求，周期內(nèi)培訓(xùn)考核合格取得規(guī)范化培訓(xùn)合格證后方可進入繼續(xù)教育階段。

(二)引進了廣州總醫(yī)院護理教育學(xué)分管理軟件，試行護理教育培訓(xùn)與護士工作考核信息化管理，將護士考核、工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等以學(xué)分的形式進行管理，作為護士晉升、聘任、再次注冊的重要依據(jù)。

(三)加強了“三基”及專科技能的培訓(xùn)，今年護理部為培養(yǎng)實用型的護士，改變了以往考與做分離的做法，考試更加貼近臨床，采取現(xiàn)場考核與現(xiàn)場點評，實物示教與規(guī)范演示相結(jié)合，組織崗位練兵，在“5.12”護士節(jié)期間舉行了護理操作比賽，全年共組織理論考試xxxx，合格率10xxxx，護理技術(shù)操作考核xxxx，合格率9xxxx。但由于部分護士思想上不夠重視，基礎(chǔ)較薄弱，培訓(xùn)未達到預(yù)期目標。

(四)加強了護士的在職教育，護理部組織安排了全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1xxxx，內(nèi)容為新理論、新技術(shù)及實用性知識講座，同時，護理部充分發(fā)揮院內(nèi)局域網(wǎng)的資源優(yōu)勢，及時上傳護理講座演示文稿，豐富了護士的學(xué)習(xí)內(nèi)容，深受護士的歡迎。

(五)外出參加短訓(xùn)班及學(xué)術(shù)交流xxxx次，外出學(xué)習(xí)人員回院后向護理部進行了口頭或書面的學(xué)習(xí)情況匯報，并安排科內(nèi)、院內(nèi)學(xué)習(xí)傳達xxxx。但年初的培訓(xùn)計劃未完成。

xxxx年是新世紀的第一年，是全國衛(wèi)生系統(tǒng)繼續(xù)深化改革的一年，全體護理人員在院長重視及直接領(lǐng)導(dǎo)下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務(wù)宗旨，較好的完成了院領(lǐng)導(dǎo)布置的各項護理工作，完成了xxxx年護理計劃90%以上，現(xiàn)將工作情況總結(jié)如下：

一、認真落實各項規(guī)章制度

嚴格執(zhí)行規(guī)章制度是提高護理質(zhì)量，確保安全醫(yī)療的根本保證。

1、護理部重申了各級護理人員職責，明確了各類崗位責任制和護理工作制度，如責任護士、巡回護士各盡其職，杜絕了病人自換吊瓶，自拔針的不良現(xiàn)象。

2、堅持了查對制度：(1)要求醫(yī)囑班班查對，每周護士長參加總核對1-2次，并有記錄;(2)護理操作時要求三查七對;(3)堅持填寫輸液卡，一年來未發(fā)生大的護理差錯。

3、認真落實骨科護理常規(guī)及顯微外科護理常規(guī)，堅持填寫了各種信息數(shù)據(jù)登記本，配備五種操作處置盤。

4、堅持床頭交接班制度及晨間護理，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。

二、提高護士長管理水平

1、堅持了護士長手冊的記錄與考核：要求護士長手冊每月5日前交護理部進行考核，并根據(jù)護士長訂出的適合科室的年計劃、季安排、月計劃重點進行督促實施，并監(jiān)測實施效果，要求護士長把每月工作做一小結(jié)，以利于總結(jié)經(jīng)驗，開展工作。

2、堅持了護士長例會制度：按等級醫(yī)院要求每周召開護士長例會一次，內(nèi)容為：安排本周工作重點，總結(jié)上周工作中存在的優(yōu)缺點，并提出相應(yīng)的整改措施，向各護士長反饋護理質(zhì)控檢查情況，并學(xué)習(xí)護士長管理相關(guān)資料。

3、每月對護理質(zhì)量進行檢查，并及時反饋，不斷提高護士長的管理水平。

4、組織護士長外出學(xué)習(xí)、參觀，吸取兄弟單位先進經(jīng)驗，擴大知識面：5月底派三病區(qū)護士長參加了國際護理新進展學(xué)習(xí)班，學(xué)習(xí)結(jié)束后，向全體護士進行了匯報。

三、加強護理人員醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)

1、繼續(xù)落實護士行為規(guī)范，在日常工作中落實護士文明用語50句。

2、分別于6月份、11月份組織全體護士參加溫嶺賓館、萬昌賓館的禮儀培訓(xùn)。

3、繼續(xù)開展健康教育，對住院病人發(fā)放滿意度調(diào)查表，(定期或不定期測評)滿意度調(diào)查結(jié)果均在95%以上，并對滿意度調(diào)查中存在的問題提出了整改措施，評選出了最佳護士。

4、每月科室定期召開工休座談會一次，征求病人意見，對病人提出的要求給予最大程度的滿足。

5、對新分配的護士進行崗前職業(yè)道德教育、規(guī)章制度、護士行為規(guī)范教育及護理基礎(chǔ)知識、專科知識、護理技術(shù)操作考核，合格者給予上崗。

四、提高護理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)

1、對在職人員進行三基培訓(xùn)，并組織理論考試。

2、與醫(yī)務(wù)科合作，聘請專家授課，講授骨科、內(nèi)、外科知識，以提高專業(yè)知識。

3、各科室每周晨間提問1-2次，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識和骨科知識。

4、“三八婦女節(jié)”舉行了護理技術(shù)操作比賽(無菌操作)，并評選出了一等獎(吳蔚蔚)、二等獎(李敏丹、唐海萍)、三等獎(周莉君)分別給予了獎勵。

5、12月初，護理部對全院護士分組進行了護理技術(shù)操作考核：

病區(qū)護士考核：靜脈輸液、吸氧;急診室護士考核：心肺復(fù)蘇、吸氧、洗胃;手術(shù)室護士考核：靜脈輸液、無菌操作。

6、加強了危重病人的護理，堅持了床頭交接班制度和晨間護理。

7、堅持了護理業(yè)務(wù)查房：每月輪流在三個病區(qū)進行了護理業(yè)務(wù)查房，對護理診斷、護理措施進行了探討，以達到提高業(yè)務(wù)素質(zhì)的目的。

8、9月份至11月份對今年進院的9名新護士進行了崗前培訓(xùn)，內(nèi)容為基礎(chǔ)護理與專科護理知識，組織護士長每人講一課，提高護士長授課能力。

9、全院有5名護士參加護理大專自學(xué)考試，有3名護士參加護理大專函授。

五、加強了院內(nèi)感染管理

1、嚴格執(zhí)行了院內(nèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組制定的消毒隔離制度。

2、每個科室堅持了每月對病區(qū)治療室、換藥室的空氣培養(yǎng)，對高危科室夏季如手術(shù)室、門診手術(shù)室，每月進行二次空氣培養(yǎng)，確保了無菌切口無一例感染的好成績。

3、科室堅持了每月對治療室、換藥室進行紫外線消毒，并記錄，每周對紫外線燈管用無水酒精進行除塵處理，并記錄，每兩月對紫外線強度進行監(jiān)測。

4、一次性用品使用后各病區(qū)、手術(shù)室、急診室均能及時毀形，浸泡，集中處理，并定期檢查督促，對各種消毒液濃度定期測試檢查堅持晨間護理一床一中一濕掃。

5、各病區(qū)治療室、換藥室均能堅持消毒液(1：400消毒靈)拖地每日二次，病房內(nèi)定期用消毒液拖地(1：400消毒靈)出院病人床單進行了終末消毒(清理床頭柜，并用消毒液擦拭)。

6、手術(shù)室嚴格執(zhí)行了院染管理要求，無菌包內(nèi)用了化學(xué)指示劑。

7、供應(yīng)室建立了消毒物品監(jiān)測記錄本，對每種消毒物品進行了定期定點監(jiān)測。

六、護理人員較出色的完成護理工作

1、堅持了以病人為中心，以質(zhì)量為核心，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的宗旨，深入開展了以病人為中心的健康教育，通過發(fā)放健康教育手冊，以及通過護士的言傳身教，讓病人熟悉掌握疾病防治，康復(fù)及相關(guān)的醫(yī)療，護理及自我保健等知識。

2、八月份在三病區(qū)開展整體護理模式病房，三病區(qū)護士除了向病人講授疾病的防治及康復(fù)知識外，還深入病房與病人談心。

3、全年共收治了住院病人2357個，留觀125個，手術(shù)室開展手術(shù)2380例。急診護士為急診病人提供了全程服務(wù)，包括護送病人去拍片，做B超、心電圖，陪病人辦入院手續(xù)，送病人到手術(shù)室，三個病區(qū)固定了責任護士、巡回護士，使病員得到了周到的服務(wù)。

4、全院護理人員撰寫護理論文30篇，其中一篇參加了全國第三屆骨科護理學(xué)術(shù)交流，有3篇參加臺州地區(qū)學(xué)術(shù)交流，有2篇參加《當代護士》第二十一次全國護理學(xué)術(shù)交流。

七、存在問題：

1、個別護士素質(zhì)不高，無菌觀念不強。

2、整體護理尚處于摸索階段，護理書寫欠規(guī)范。

3、由于護理人員較少，基礎(chǔ)護理不到位，如一級護理病人未能得到一級護士的服務(wù)，僅次于日常工作。

4、病房管理尚不盡人意。

一年來護理工作由于院長的重視、支持和幫助，內(nèi)強管理，外塑形象，在護理質(zhì)量、職業(yè)道德建設(shè)上取得了一定成績，但也存在一定缺點，有待進一步改善。

第四篇：病歷二級質(zhì)控制度

醫(yī)務(wù)科關(guān)于“住院病歷二級質(zhì)控制度”的通

知

為加強住院病歷二級質(zhì)控管理，特修訂住院病歷二級質(zhì)控制度，請各科室認真執(zhí)行。見附件

閱讀附件1!

大慶市人民醫(yī)院 住院病歷二級考核制度

一、科級病歷質(zhì)量管理與考核：

1、住院醫(yī)師按《黑龍江省病歷書規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）的規(guī)定書寫和完成病歷。

2、主治醫(yī)師按《規(guī)范》的規(guī)定書寫和完成病歷；對下級醫(yī)師書寫的各種住院記錄及時進行修改和簽名，原則上應(yīng)于48小時內(nèi)完成。

3、（副）主任醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫、修改的病歷進行審核，對所管病人病歷質(zhì)量全面負責，并將質(zhì)量責任落實到每個成員。

4、科主任經(jīng)常組織科室質(zhì)控人員督促檢查下屬病歷書寫質(zhì)量、標準執(zhí)行情況，并對每月出院病歷質(zhì)量按標準進行考核評分，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，及時整改。并做好科室住院病歷質(zhì)控活動記錄。

二、院級病歷質(zhì)量管理與考核：

1、醫(yī)務(wù)科每月組織人員對各科室（病區(qū)）的病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全情況進行考核，對檢查中存在問題，按考核標準進行相應(yīng)扣分外，責成科主任對存在問題進行分析、落實整改措施。

2、醫(yī)務(wù)科每月對臨床科室抽查共30份病歷，將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進行匯總，分

析后公布上網(wǎng)。對于不合格病歷按相關(guān)規(guī)定處罰。優(yōu)秀病歷給予獎勵。

3、對各種醫(yī)療質(zhì)量檢查活動中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量缺陷，按病歷質(zhì)量考核規(guī)定處理。

4、總結(jié)醫(yī)療文書書寫情況，做好匯總及指導(dǎo)工作。

三、病歷質(zhì)量基本要求：

1、按《規(guī)范》的要求進行評分，要求病歷必須達甲級。

2、無因質(zhì)量缺陷而負法律責任的病歷。

四、其他：

1、任何作假行為致病歷不真實需負的全部責任，由直接行為人承擔。

2、不準對有投訴或有不滿意見的病人的病歷、死亡病歷作違規(guī)修改。

第五篇：護理部二級質(zhì)控分析

護理部二級質(zhì)控分析

第二季度，護理部按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院管理年檢查標準》，對全院4個護理單元每月分別進行了1次護理二級質(zhì)量大檢查、每月1次中醫(yī)護理特色專項質(zhì)量檢查，現(xiàn)就護理質(zhì)量檢查中存在的問題進行總結(jié)、分析，總結(jié)如下：

一、工作總結(jié)

各科護士長組織護理人員認真學(xué)習(xí)中醫(yī)護理指南及院內(nèi)感染知識培訓(xùn)，以及 “優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動，通過學(xué)習(xí)，激發(fā)全院護理人員學(xué)中醫(yī)、用中醫(yī)熱情；護理部組織護理人員學(xué)習(xí)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》，第一季度組織中醫(yī)護理理論考試，考試大部份同志取得了較為理想的結(jié)果。但是也存在一些問題：

（1）護士長質(zhì)量檢查把關(guān)不嚴，按規(guī)定檢查病歷書寫質(zhì)量落實力度差，病房管理整改措施不力

（2）個別體溫脈搏未及時測量，安全管理措施差（3）治療室保潔欠佳

（4）專科病房沒有中長期計劃

（5）護士長督促檢查護理記錄但不及時，護士長不審閱簽字，個別護士態(tài)度差，病房巡視不到位

（6）急救藥品管理不規(guī)范，消毒隔離管理差（7）手術(shù)病人和危重病人未使用腕帶

二、病房管理存在的問題（1）急診科：

1、病房、床頭、床下、衛(wèi)生間有雜物

2、地面有痰跡

3、病房有異味

4、晨間護理不到位（2）內(nèi)科

1、個別護士著裝不整齊

2、床單不整潔，大單不及時更換

3、遺囑查對記錄填寫不及時

4、藥品搶救柜有積塵（3）外科

1、病房地面、電視柜、衛(wèi)生間有死角

2、基礎(chǔ)護理不到位（4）婦產(chǎn)科

1、治療室物品放置不規(guī)范

2、病房床頭、床下有雜物

3、衛(wèi)生間有異味

三、危重病患者的護理及基礎(chǔ)護理質(zhì)量方面存在的問題

（1）急診科：個別護士個別病人口腔護理未落實，指甲未修剪，未按要求使用管道標識。

（2）內(nèi)科：病人“三知道”、護理人員“八知道”掌握差，飲食護理要點不熟悉，床單位不整潔、床下雜物多，便器放置不規(guī)范，晨晚間護理、送開水措施、口腔護理、“三短”、“六潔”、用藥告知落實差。

（3）外科：病人“三知道”、護士 “八知道”知曉率低，護士病室物品放置不規(guī)范，床單元布類更換不及時，飲食指導(dǎo)、頭發(fā)護理、體位護理、用藥告知落實差，晨間護理落實不扎實。

（4）婦產(chǎn)科：個別病人病人不知曉護士長、責任護士，責任護士對病人 “八知道” 掌握差，晨間護理落實不扎實，床單元不整潔。個別口腔護理未落實，用藥指導(dǎo)落實差。產(chǎn)婦會陰護理、健康教育、飲食指導(dǎo)落實差。

四、消毒隔離方面

嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，一人、一針、一管、一消毒，執(zhí)行率100%；無菌物品、清潔物品分類存放，放置規(guī)范；治療室、換藥室每日消毒一次，每周大清潔一次，記錄規(guī)范；一次性物品用后處理和生活垃圾、醫(yī)用垃圾處置符合要求，設(shè)專人管理，交接記錄完善。存在問題是：

（1）急診科：

1、個別護士著裝不規(guī)范，未帶口罩；治療臺清潔不規(guī)范。

2、洗胃機、吸引器、除顫器有積塵。

3、醫(yī)療垃圾桶不清潔（2）內(nèi)科：

1、治療臺、冰箱、醫(yī)療垃圾桶不清潔有積塵。

2、止血帶未按照一人一袋執(zhí)行。治療室無菌柜、治療臺面、醫(yī)療垃圾桶不清潔，有積灰

（3）外科、婦產(chǎn)科：

換藥室內(nèi)敷料過期，生理鹽水無開瓶時間，垃圾桶不清潔，換藥車上醫(yī)療廢物未及時清理，一次性注射器用后未毀形，濕化瓶未清潔消毒

（4）手術(shù)室

手術(shù)室有浸泡器械現(xiàn)象，生理鹽水無開瓶時間，紫外線燈管未消毒時間。

（5）產(chǎn)房

1、接生臺未消毒，醫(yī)療垃圾桶不清潔，拖把未分室使用。

2、有浸泡針線現(xiàn)象。（6）供應(yīng)室

1、硅膠管引流管不及時更換，有粘連現(xiàn)象。

2、個別手術(shù)器械有銹有垢。（7）檢驗科

1、醫(yī)療廢物未分開存放，醫(yī)療垃圾處理不及時，分類不規(guī)范，操作臺上有血跡。

2、未執(zhí)行一人一袋。

五、急救物品管理

急救器材、藥品要求護理人員做到齊備完好，標識醒目，數(shù)目、劑量、規(guī)格統(tǒng)一，班班交接，做到“四定”、“三無”、“二及時”、“一專”管理，護士長每周一次檢查，記錄完善，隨時處于應(yīng)急狀態(tài)，合格率100%。其中存在的問題：

1、護理人員不熟悉管理制度

2、護理人員對個別急救藥品藥理作用不熟悉

3、急救柜藥品有積塵，急救藥品放置不規(guī)范 4，護士長每周一次檢查未落實。

六、護理文件書寫

護理記錄基本做到了內(nèi)容完整，及時準確，語言簡練，層次清楚，點突出，符合要求；大部份體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施護特色、專科護理特色以及健康宣教特色。其中存在的問題：

（1）急診科：醫(yī)囑執(zhí)行單未簽名；護理記錄缺乏連續(xù)性，專科指導(dǎo)缺乏針對性，無康復(fù)訓(xùn)練措施

（2）內(nèi)科：漏大便次數(shù)、BP，體溫單頁面不潔；首次護理記錄缺項完成不及時（長達一周），康復(fù)指導(dǎo)、特殊指導(dǎo)缺乏內(nèi)涵，專科評估、特殊指導(dǎo)缺乏針對性，輸液計劃結(jié)束未簽名。

（3）外科：醫(yī)囑漏執(zhí)行簽名，個別體溫點圓大小不等；首次護理記錄完成不及時，缺專科評估及特殊指導(dǎo)，診斷書寫不規(guī)范，未作專科評估，特殊指導(dǎo)缺乏針對性。

（4）婦產(chǎn)科：

1、醫(yī)囑漏執(zhí)行，術(shù)后醫(yī)囑未居中，特殊指導(dǎo)、常規(guī)指導(dǎo)缺乏針對性，專科評估、特殊指導(dǎo)完成不及時。

2、涂改，字跡潦草

3、無輸液滴數(shù)

4、輸血完畢護士未簽字

七、特色護理項目 各科做到年有計劃，季有安排，月有檢查，周有重點，能按照《2011年中醫(yī)護理特色工作計劃與實施方案》、《中醫(yī)特色護理考核標準》要求完成；護士長積極主動與科室同仁發(fā)掘中醫(yī)特色護理新項目。存在的問題：

（1）急診科

1、未開展中醫(yī)護理

2、護理記錄單缺乏中醫(yī)護理內(nèi)涵（2）內(nèi)科

1、專病護理常規(guī)落實后無記錄，無辯證施護

2、入院評估結(jié)果與病情、評價內(nèi)容不相符，未作專科特色護理指導(dǎo)。

（3）外科

1、入院評估無主訴、無專科評估

2、中醫(yī)護理特色不到位（4）婦產(chǎn)科

1、中醫(yī)特色護理記錄較少

2、執(zhí)行中醫(yī)護理操作不到位。

八、滿意度調(diào)查：

（1）本季度較滿意的科室是：供應(yīng)室、手術(shù)室、內(nèi)科（2）病人提名表揚的是重癥監(jiān)護室的全體成員（3）存在問題：

①上午輸液太晚，護士主動巡視差，加取液體不及時 ②個別護理人員服務(wù)態(tài)度差，費用解釋不到位

③臟床單更換不及時，驅(qū)蚊措施落實差，夜間影響患者休息

④護士未主動說明所有檢查的目的、注意事項、檢查結(jié)果、用藥告知、飲食指導(dǎo)、入院介紹等

九、原因分析

1、護士長缺乏全面質(zhì)量觀管理，平時重視治療任務(wù)的檢查，疏于各種制度、職責、安全風險、基礎(chǔ)護理落實的檢查，加之護士長督促、檢查、執(zhí)行力度不夠，使一些質(zhì)量檢查流于形式。

2、青年護士是我院臨床一線的主力軍，大多數(shù)工作經(jīng)驗缺乏，只注重表面形式觀察，缺乏深入實質(zhì)學(xué)習(xí)，久而久之養(yǎng)成誠信危機，工作缺乏責任心和慎獨精神。

3、個別護士平時不重視專業(yè)知識及相關(guān)專業(yè)知識學(xué)習(xí)和更新，知識面狹窄，法制觀念淡漠，應(yīng)急能力與護理文件書寫能力較差。

4、雖然醫(yī)院有健全的消毒隔離制度、院感管理制度等，但控感辦平時缺少檢查指導(dǎo)，各項措施落實不到位，長期已來使整體人員對院內(nèi)感染知識意識淡薄，沒有起到理想的效果。

5、對衛(wèi)生部關(guān)于“護理服務(wù)示范工程”活動方案精神實質(zhì)學(xué)習(xí)執(zhí)行不深入，由于護理人員少，基礎(chǔ)護理仍然依靠家屬陪伴，陪伴可以隨意出入，這就增加病房管理的難度。

十、改進措施

1、護士長嚴格按照工作計劃執(zhí)行，每日針對科室的主要問題進行檢查，避免工作的隨意性，檢查督促的盲目性，各項管理工作做到有的放矢。

2、對全體護理人員加強職業(yè)道德、職業(yè)責任、職業(yè)素質(zhì)、職業(yè)修養(yǎng)教育，從而讓她們樹立愛崗敬業(yè)精神，具有強烈的事業(yè)心和工作責任感。

3、組織護理人員認真學(xué)習(xí)《消毒隔離制度》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》，要求人人知曉《醫(yī)療廢物管理條例》內(nèi)容，個個落實醫(yī)療垃圾毀形、分類、規(guī)范存放，做到有菌觀念，無菌操作；特別是在執(zhí)行侵入性操作時，嚴格遵守操作規(guī)程，認真執(zhí)行一人一針一管、一帶一消毒。

4、規(guī)范治療室管理與正確洗手。及時清理治療室內(nèi)與治療無關(guān)的物品或非無菌物品，加強科室工作人員責任心培養(yǎng)，每班做好清潔，并班班交接；護士長對清潔工的工作應(yīng)常抓不懈，定期進行培訓(xùn)，重點進行督查，消除衛(wèi)生死角；全面貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，時刻謹遵七步洗手法流程，進行正確洗手；隨時保持洗手槽清潔，每日清洗肥皂盒，確保洗手肥皂干燥放置。

5、要求護士長每月深入病房3-4次了解患者對治療、護理、飲食、起居、環(huán)境的建議和意見，進一步提高病人滿意度。

6、開展護理強化培訓(xùn)，提高護理人員技術(shù)水平及服務(wù)水平。從護理人員素質(zhì)抓起，護士長要充分利用護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護理疑難病例討論、護理技術(shù)操作培訓(xùn)、護理查房、護理質(zhì)量缺陷評講等形式對護理人員進行護理質(zhì)量教育，促使其自覺按照工作職責和質(zhì)量標準進行工作，主動為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，從而保證護理質(zhì)量。

7、增強護理人員抗風險能力，確保護理安全。強化護理人員遵章守規(guī)，組織相關(guān)法律知識、護理核心制度學(xué)習(xí)，及時向全院護理人員傳遞有關(guān)護理差錯事故的案例警示，規(guī)范使用各種標識。

定期對全員護士進行培訓(xùn)考核。

2011年6月份

護理部