第一篇：醫院各委員會職責條款[最終版]

醫院各部門科室職責

院務管理委員會職責

一、院務委員會在院長領導下進行工作，負責討論研究醫院發展建設中的重大問題，對重要決策提出建議。

二、上級領導機關布置的重要工作和醫院的重大工作布署，研究制定貫徹落實的措施。

三、議醫院辦院方針、發展規劃、科室設置、年度工作計劃、人才培養計劃、重大科研項目和技術設備引進計劃等。

四、議醫院的教學方案、管理條例、全院性的規章制度以及獎金的分配方案，自留資金的使用。

五、議醫院經費預決算、大型設備購置及大型基本建設、維修等項目的實施方案。

六、審議干部、職工的重大狀懲。學術指導委員會職責

一、在院長領導下，討論并研究醫院的業務發展規劃，醫療、教學、科研、人才培養、圖書資料及病案管理等項工作中和重大問題。

二、審查、研究制定醫院的科研計劃及專業科室發展規劃。

三、審查、研究醫院的科學研究成果和學術論文，參與制定醫院關于狀勵科技成果的規定細則和辦法。

四、為醫院職稱評定委員會提供有關咨詢意見。

五、審查并研究醫院有關部門的人才培養計劃和落實情況。

六、為分配使用醫療、教學、科研用房和購置大型醫療器械提供咨詢意見和誰意見。

七、受院長或上級委托對醫療、護理、醫技發生的事故和糾紛進行技術鑒定。

醫院感染管理委員會職責

一、在院長的領導下，全面負責院內感染的監測和控制，以提高醫療質量。

二、負責制定降低院內感染的各種措施和制度，并檢查督促貫徹落實。

三、掌握院內感染的監測、控制動態，經常分析監控情況。有計劃地開展院內感染流行病學的分析，查明原因，提出改進意見。

四、負責檢查各科室消毒措施的落實情況，特別是抓好預防性消毒、經常性消毒和終未消毒。檢查消毒效果，解決消毒過程中的問題。

五、對全院抗生素的使用情況進行調查研究，避免對病叫和帶菌者使用不敏感的藥物。

六、經常向有關人員通報在醫療中的感染情況，宣傳防止感染的知識，定期對醫務人員進行業務培訓，以增強控制感染的觀念，提高醫療質量。

七、積極培訓兼職人員，并支持他們做好本科的感染控制工作。

藥事管理委員會職責

一、在院長領導下，負責審定醫院的用藥計劃。

二、制（修）訂醫院基本用藥品種目錄及處方手冊。

三、組織評價新老藥物的臨床療效與不良反應，關提出淘汰品意見。

四、研究解決醫院醫療用藥的重大問題。

五、監督檢查醫院貫徹執行藥政法規及有關規章制度的情況，發現問題，指導改進。

六、對醫院注冊制劑申報工作進行協調，并對所需提供的有關資料進行審查，提出意見。

七、協調督促臨床藥學工作的開展。

病案管理委員會職責

一、在院長領導下，全面負責醫院門診、住院病案資料的管理工作，密切配合臨床教學和科研。

二、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議。

三、根據有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統一命名，制定病案書寫標準，及 時提出對臨床醫師、護理人員寫好、用好病案的要求。

四、組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流書寫和管理經驗。

五、制訂本院病案管理制度，審定全院醫用表格的式樣，并監督實施。

六、在臨床醫師和病案管理人員之間發揮橋梁作用，推進相互間的密切協作，促進病案書寫和管理質量的不斷提高。

七、定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。

安全管理委員會職責

一、在院長領導下，全面領導并負責醫院的安全保衛工作。

二、做好安全保衛的宣傳教育工作，增強全院職工的法律意識和做好“三防”工作的自覺性。

三、組織制定和督促檢查醫院的安全保衛制度和各項技術防范措施，確保要害部門的安全，確保各類安全設施的完好。

四、領導保衛科的工作，切實加強治安管理，協助公安機關查處發生在醫院內的各類刑事和治安案件。

五、協助有關部門做好保密工作。

六、完成領導和公安機關交辦的其他任務。

七、行政工作制度及行政管理人員職責

會議制度

一、院長辦公會

院長辦公會由院長主持，一般每周一次。

院長辦公會由正副院長、院長辦公室主任參加。亦可根據會議內容，由主持人確定其他有關人員參加會議。為便于溝通情況和及時交換意見，可邀請其他院級領導與會。院長辦公會的議題，由院長、副院長商定。各職能科室提請院辦公會研究決定的問題，填寫議題單，提交院辦公室，由院辦公室主任向院長匯報后，安排議程與時間。

院長辦公會研究決定的問題，由分管院長與有關職能科室組織實施，院辦公室負責協調督促，并及時向院長報告。

二、院周會 院周會由院長或副院長主持，各職能科室負責人、臨床（醫技）、科室主任（負責人）、護士長參加。每周召開一次，周五下午進行。院周會由院辦公室協助院長或副院長做好各項準備工作。

三、院長、書記聯席會（黨政領導聯席會）

院長、書記聯席會由正副院長、黨委正副書記、紀委書記、工會主席、黨委和院辦公室參加。

院長、書記聯席會的主持人，根據會議內容由院長、書記商定地。

院長、書記聯席會的內容，主要是研究決定醫院發展建設、民主管理、人事調配等工作中的重要問題。

院長、書記聯席會，一般每月召開一次。

四、科主任例會

科主任例會由分管院長主持，主要內容總結當周工作，包括醫療質量、重危病人管理、制度落實、服務態度以及教學和科研工作情況，布置下周任務。

五、門診例會

門診例會每月一次，由分管院長或門診部主任主持，所有門診科室負責人參加。主要總結當月門診工作，包括醫療質量、服務態度、急危搶救、門診管理及衛生等有關問題。布置下月任務并協調門診科室的工作。

六、醫院工作信息發布會

醫院領導每季度向全院職工或科室負責人發布一次院內信息，主要介紹醫療教學、物資供應、財政收支、基本建設、技術培訓、思想工作、黨團建設等方面的情況。

信息發布會由院辦、黨辦準備。

七、代會：每年舉行一次，由工會籌備，聽取院長匯報一年來的工作，審議并通過下年工作計劃，討論通過有關重要的議案。

附：

院長辦公會議事規則

一、院長辦公會的主要任務是：就醫院的發展建設，中心任務和其他重要行政工作做出決策；討論醫療、教學、科研、行政、后勤等工作中的重要問題，并作出相應決定；聽取各行政職能部門的重要工作匯報，分析醫院形勢，檢查總結工作。

二、院長辦公會研究處理的事項主要有：貫徹落實上級指示的具體措施；院黨委提出的重要問題；醫院長遠發展規劃，年度工作計劃及重要工作的實施方案；醫療、教學、科研、行政、后勤等工作的重要改革措施及實施辦法；機構設置調整和一般人員調配；醫院分級管理工作的重大問題；職能科室月工作檢查測評；醫院基本建設的重大問題；醫院經費的預算和開支計劃；千元以上設備的引進，500元以上的計劃外開支，對職工的獎懲，獎金分配方案；重大活動的接待安排；重大工作計劃的執行情況和工作總結；安全保衛的重要問題；其他重要工作。

三、院長辦公會參加人員：院長、副院長、院長辦公室主任、院長辦公秘書，必要時通知其他有關人員參加。為便于掌握情況和決策，院黨委書記、副書記、紀委書記、工會主席、黨委辦公室主任，可以根據情況參加會議。

四、院長辦公會召開時間：一每周召開一次，特殊情況可隨時組織召開。

五、院長辦公會由院長召集和主持，當院長不在時由主持工作的副院長召集主持。

六、需提交院長辦公會討論的問題，有關方面必須作好準備，認真填寫議題內容，擬定解決措施和辦法，并經過分管院長同意，在開會的兩天前交院辦公室，由院辦公室主任匯集后送交院長確定議題。未列入議題的事項，會上不作討論。

七、院長辦公會要貫徹民主集中制，研究問題時要充分發揚民主，重要問題需經到會人員充分發表意見。重大問題要經過調查研究、科學論證，有關部門要提出書面意見，并提交兩個以上的方案，以增強決策的科學性。會議主持要在充分聽取各方面意見的基礎上，集中多數人的意見，作出決策。當意見分歧雙方人數相當時，可再次復議，重大總問題請上級決定。

八、參加會議人員要按時到會，集中精力研究工作。會議期間一般不會客，不辦與會議無關的事情。要嚴格執行保密紀律，不準泄漏會議討論情況和會議決定的機密事項。院長辦公室秘書認真作好記錄并妥善保管會議記錄，對一些重大問題必要時形成會議紀要，下發各科室貫徹執行。

九、對會議決定的問題，須明確主辦單位和協辦單位。院長辦公室協助院長了解決議執行情況和催辦有關事項，并把辦理情況及時向院長匯報。

院總值班制度

一、院總值班由領、職能科室有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未 辦事宜。

二、班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負責。

三、班期間要負責檢查夜間工作人員的工作情況。

四、值班人員要嚴格堅守工作崗位，如巡視病房或有事離開值班室時，要及時將去向告訴電話總機值班員，以便尋找。

五、值班期間發生的重要問題，如值班人員無力解決，要立即向有關領導匯報。

六、做好值班記錄，于第二日上班后向院辦公室交班，簡要通報值班情況，并由院辦負責安排當日值班人員。

七、值班人員有權組織人員集中力量解決臨時發生的問題，有權調用醫院機動車輛。

八、值班人員遇有特殊情況不能值班時，經院辦公室同意可找人調換值班，但不得擅自找人代替。

九、每班交班前，清掃室內衛生，認真做好固定資產交接班。

院領導深入科室制度

一、院領導要經常深入科室調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協助總結推廣先進經驗。

二、深入科室檢查、醫療、護理、教學、及后勤保證、職工思想工作、服務質量、病人生活等工作，聽取病員和醫務人員的意見，表揚好人好事，改進工作。

三、院領導查房每周一次，帶領有關干部深入科室檢查工作，發現問題及時解決。

四、院領導要參加業務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業務活動等。

職能科室工作人員守則

一、堅持四項基本原則，在政治、行動上同黨中央保持一致，堅定不移地貫徹執行黨的路線、方針和政策。

二、立“三服務”思想（即為領導服務、為醫療第一線服務、為群眾服務），廉潔奉公，遵紀守法，謙虛謹慎。

三、經常深入科室，了解聽取意見，發現問題及時解決，對科室提交的申請報告，能解決的馬上解決，一時不能辦到的應在一周內給予明確答復。

三、格執行崗位責任制，工作認真負責，對基層科室請示問題，屬于本職范圍內的工作，要善始善終辦好，不屬zyb系列增壓燃油泵于本職范圍也要主動向有關部門聯系，不得推諉扯皮。

四、堅持請示報告制度，凡遇到超越自己權限或按常規不能解決的問題，要主動向領導和有關部門請示聯系，然后再做答復。

五、遵守醫院規章制度，不遲到，不早退，工作時間不串崗、不閑聊、講衛生，處處起到模范帶頭作用。

請示報告制度

凡有下列情況，必須及時逐級向有關部門及院領導請示報告。

一、遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員 時。

二、凡有重大手術，重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時。

三、急手術而病員的單位領導和家屬不在時。

四、生醫療事故或嚴重差錯時。

五、丟失或損壞重器材、藥品和劇毒藥品時。

六、發現成批藥品失效或變質時。

七、收治涉及法律和政治問ZYB系列增壓泵題及存在爭議或不能確診的病人時。

八、重大經濟開支。

九、增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時。

十、工作人員因公出差、院外會診、接受院外任務時。

十一、參加院外進修學習、接受來院業務進修人員時。

十二、發生病人逃跑、傷人、自殺以及有自殺跡象的病員時。

十三、丟失重要機密文件時。

十四、職工發生打架斗毆或社會上發生沖突時。

社會監督制度

一、院要設立社會監督電話和意見箱，并有專人負責管理。

二、建立醫院領導與所在地區聯系制度，聽取和了解所在地區群眾的反映與意見。

三、不定期向病人發放“征求意見卡”，進行滿意度調查。

四、聘請社會義務監督員，定期召開有關人員座談會，征求意見。

五、醫院須實施下列公開制度。

（一）上崗人員負佩戴附有本照片、姓名和編號、科室、職稱或職務等內容的胸卡。

（二）公開張帖衛生部制定的醫務人員醫德規范。

（三）公開主要檢查、治療、手術、住院的收費項目及標準，公開常用藥品價格和撲自費藥品品種。

（四）對出院病人出具其費用結算憑證。

（五）公開專家門診姓名、職稱、專科、時間、掛號費標準等。

（六）公開重大檢查和手術的時間安排。

（七）公開張貼致病人及家屬的公開信，闡明醫院服務宗旨，明確優質服務的有關規定

服務社區單位代表座談會制度

一、社區單位代表座談會每年召開一次。由院辦、黨辦負責安排，院領導和有關職能科室負責有參加。

二、會議內容：通報醫院工作和發展建議情況，提出合作設想，征求意見和建議，共商合作互利事宜。

三、對代表提出的意見和建議，要認真研究，盡快解決。對雙方達成的合作意向，要認真論證，抓緊落實。

四、辦、黨辦分別做好記錄。

院外監督員會議制度

一、院外監督員會議每年召開一次。由院辦、黨辦負責安排，院領導和有關職能科室負責人參加。

二、會議內容：通報醫院工作和發展建設情況，征求對醫院工作的意見和建議。

三、對提出的意見和建議要認真研究，凡能辦到的盡快落實，一時不能解決的，要做好解釋，取得諒解。

四、院辦、黨辦分別做好記錄，年終歸檔。

工體座談會制度

一、臨床科室每月召開一次，醫院每季度召開一次。病區可行動的病人可陪 人代表參加。

二、科室召開的工體座談會由科主任或護士長主持。醫院召開的工體座談會由黨、政領導主持，有關職能部門負責人參加。

三、座談會內容：學習住院事項，宣傳保健知識，征求對醫護質量、服務態度、飲食的意見。

四、每次工體座談會均應做好記錄，對提出的意見及時做出處理。

信訪工作制度

一、醫院黨政領導要有一名負責同志分管信訪工作。

二、領導干部要定期接待來訪群眾，原則上每半月一次。

三、各科室對群眾的來信、來訪要有專人負責，逐件進行登記（登記內容包括來信、來訪人的姓名、單位或住址，反映的主要問題和要求及處理結果等），并簽署承辦人的姓名，以備查考。

四、對群眾來信、來訪、提出問題的答復和處理，要按各部門的職責權限辦理。對于超出自己權限的問題，要以一定形式呈請領導批示或商請有關部門協助處理。

五、上級機關和領導批辦的問題，應交有關部門進行處理。黨辦、院辦對轉辦、交辦的信訪事項要及時催辦。

六、對重要事件的處理結果，要按有關要求將情況整理出材料歸檔備查。

院長接待日制度

一、每周一下午為院長接待群眾來訪時間，由院領導輪流負責接待。

二、接待群眾來訪要遵循以下原則：正確貫徹執行黨的路線、方針、政策，分工負責，歸口辦理，件件有結果。

三、對群眾來訪反映的問題，自己能夠解決的要主動予以解決，需要集體研究后解決的要先做好解釋工作，研究后及時答復，屬于職能科室處理的問題，批轉或責成有關部門答復處理。

四、每次接待群眾來訪的內容、處理結果都要填入《院級領導接待日記錄》，定期交黨委辦公室保管，年終歸檔。

五、計劃地植草、種樹、美化環境。

六、認真做好環境保護工作，按國家規定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。

衛生制度

一、院愛衛生會要宣傳“除四害，講衛生”知識，教育群眾養成衛生習慣，樹立講衛生光榮、不衛生恥辱的良好風尚。

二、各單位都要認真搞好室內、環境和個人衛生，認真執行隔離消毒制度，搞好污水、污物垃圾處理，防止污染和交叉感染。

三、堅持突擊與經常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛生制度，節假日大搞突擊衛生活動。地面衛生要長期保持清潔，隨時打掃。

四、衛生認真抓好衛生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。

五、有計劃地植草、種樹、美化環境。

六、認真做好環境保護工作，按國家規定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。

院長辦公室工作制度

一、按排各種行政會議，負責會議記錄以及文件、報告、計劃、總結等文字材料的起草，負責會議紀要、決議的印發，并督促檢查執行，及時向院長匯報情況。協助院長處理日常行政事務工作，經常溝通職能科室的聯系。

二、做好來訪、參觀等內外賓接待工作，做到安排周密、妥當、熱情。

三、做好行政類文件的收發、登記、編號、傳閱、收回及保管工作，針對文件內容，提出擬辦意見，對上級機關（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）和有關單位的通知及時匯報有關領導。并請示辦理意見。

四、織文件的打印裝訂工作，做到準確及時、字跡清楚，無特殊情況不得拖延。

五、做好全院文書檔案的收集、整理、立卷存檔工作，執行保密制度。

六、搞好對檔案室、總機室、打字室、汽車班的管理，適時安排醫院總值班工作。

七、及時處理信訪，做到有登記，有結果，不積壓，不拖延，重大問題及時向領導報

八、院領導交辦的臨時性工作要盡快完成并隨時匯報。

大事記記載規定

一、為便于系統地查考醫院在各個歷史階段的發展情況，需要結合日常工作，記載和保存醫院各方面大和活動和重要事項的資料，搞好大事記。

二、記載的內容：

（一）黨委和醫院行政的命令、指示、計劃、決議、措施、會議及科以上干部的任免和調動。

（二）醫療工作方面的重大改革和重要醫療措施制訂，重要會議活動，重大差錯事故以及其它重要事項。

（三）科學研究工作的重大進展、發明、創造及重大技術革新成果。

（四）醫院基本建設較大工程的施工、竣工日期及其建筑面積和經費使用情況。

（五）購置重要儀器設備和物資器材及總務工作方面的重大事項。

（六）領導體制與組織機構的變動及重要管理制度的改革。

（七）參加全國、全省、全市性集會、活動（包括業務性集會和活動），以及參與發表各種聲明等活動。

（八）賓或其它院外單位來院參觀和本院外出參觀的有關事項。

（九）黨、團、工會的重要活動。

（十）其它重要事項。

三、大事記由院辦負責主持，各職能 部門每月將本部門工作范圍內的大事記報院辦匯總，集中整理后立卷歸（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）。會務管理規定

一、院辦公室負責承辦院長辦公會、院務會、全院職工大會及院領導委托承辦的其他各類會議。

二、黨委會由黨委辦公室承辦。

三、其他業務性會議，分別由醫務科、科教科、護理部等有關部門承辦。

四、院長辦公室負責草擬下周會議活動安排表，報院長審定，于本周未發至各有關科室。各有關科室據此按時參加或組織會議，承辦會議者負責會務。

五、長召集的各種專題會議，由院長辦公室秘書跟蹤記錄。

六、會務組織程序：

（一）按每月會議安排表準備好會議室；

（二）擬好會議議程，開會前一天呈送會計主持人；

（三）通知到會領導，會前半小時加催；

（四）會議承辦者提前半小時到達會議室（會場），按時清點到會人數，及時催請未到者。

七、做好會議記錄。院長辦公會、院務會及部分專題會議會后，要整理會議紀要。紀要一般會后一日完成印發。

八、院會議室由院辦公室統一管理和安排使用。當用同時召開的會議較多時，院辦公室做好協調工作。接待工作暫行規定

一、凡來院檢查指導工作的上級領導，應邀來院幫助工作和協作單位和客人，其工作日程、食宿、用車、（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）購買返程車票等接待工作，均由對業務單位具體負責安排，院長辦公室協助。所需經費按照規定辦理。

二、來客盡量就近安排住宿。住宿費由客人自理。需院負擔住宿費的，必須經院長批準，并嚴格執行國家有關規定，不得超標準安排。

三、來客就餐采用工作餐和招待餐兩種形式，上級領導或請來指導工作的專家，經院長 批準，可安排接待餐，（其余人員由院辦公室批準安排工作餐）。

四、嚴格接待審批手續，縮小接待范圍。接待客人一般不上白酒，易拉缺罐飲料和煙，不得擅自提高接待標準。

五、審批手續：凡來客食（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）宿接待，對口接待單位事先確定人數、費用限額，填寫來客用餐申請單，報院長辦公室經院長批準。不履行批準手續，費用不予報銷。

六、接待來客使用汽車，一般只在市區內使用，若需長途用車，需經院長批準，市區內用車由院辦公室批準。檔案保管制度

一、綜合檔案室負責全院檔案（不含人事檔案）的管理工作，有關部門按規定立卷后向綜合檔案室移交。

二、實行科學管理，檔案庫房內櫥具、設備放置整齊合理。檔案排列整齊美觀、條理系統，編號科學規范、查找方便。

三、定期對檔案進行檢查、修復、整理，保持整潔完好。

四、檔案的接收和移出必須手續完備，室藏檔案必須賬物相符。檔案立卷歸檔制度

一、凡記錄反映本院職能活動情況（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）具有日后查考利用價值的各種文字、圖表、材料，均列為歸檔范圍。

二、各部門兼職檔案員應根據歸檔范圍將材料收集齊全，按立卷要求整理組卷。交檔案室檢查后，再編排頁號，填寫卷內目錄，擬出案卷標題，裝訂。

三、編號抄目要嚴肅認真，案卷標題要簡明扼要，正確反映卷內內容，由檔案室統一書寫。

四、凡立卷材料必須紙質優良，規格統一，書寫規范，字跡清楚。禁止用鉛筆、圓珠筆書寫，也不能用復寫紙復寫。對不符合要求的要返工重制。

五、每年六月份以前必須完成上年度的檔案立卷歸檔任務。檔案借閱制度

一、查閱檔案時，首先由借閱人認真填寫查閱檔案登記簿。

二、查閱檔案只限于有關內容，任何人不得擅自將檔案、資料帶出室外。

三、如因工作需要借出檔案時，要辦理借閱手續，用完后按期歸還，不得轉借他人使用。對所借的檔案妥善保管，不得私自拆毀、涂改和對外傳播。如需復制，要經檔案室同意，重要內容須經院辦公室主任批準。在借閱期間發生的一切問題，一律由代閱人負責。

四、醫院檔案主要供本院利用，院外單位或個人需查閱時，應持介紹信，重要內容的材料需經院辦公室主任批準后，方可查閱。檔案室安全保密制度

一、檔案室是機要部（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）門，非本室人員未經許可不得入內。

二、未經批準，不得將檔案帶出檔案室，檔案內容不得私自摘抄、復印和隨意傳播。

三、經常檢查庫房和檔案的安全，發現問題及時向領導報告，認真處理。

四、檔案管理人員要模范遵守黨和國家的保密規定，嚴守機密。在調換工作時，對所管的檔案要辦理交接手續，離職后對所了解的機密情況，不得泄露。檔案的鑒定與銷毀制度

一、對檔案要認真進行鑒定，確無保存價值或保管期滿的檔案，可確定銷毀。

二、檔案的鑒定、銷毀工作必須有組織、有領導地進行。在院辦公室主任的主持下，由綜合檔案室和有關（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）立卷單位人員組成檔案鑒定、銷毀小組，負責檔案的鑒定、銷毀工作。

三、經過鑒定，需要銷毀的檔案，必須編造銷毀清冊，經院有關領導批準后，方可銷毀。

四、銷毀檔案時，必須由二人以上在指定地點監銷，監銷人員必須在銷毀清冊上簽名蓋章，并注明銷毀方式和日期。

五、銷毀檔案清冊要妥善保管，并將所銷毀檔案在目錄中注銷。檔案統計制度

一、要及時地對檔案的收進、移出、整理、鑒定、保管、利用、銷毀以及檔案工作人員、機構、經費、庫房、設備等情況進行登記，每年一次對各方面進行認真統計，做好年報表。

二、嚴格國家和系統內所規定的統計計量單位和報表格式，做到數字準確，字跡工整，不得潦草和涂抹，使檔案統計工作標準化。

三、檔案工作人員要加強檔案統計工作的責任心和使命感，建立科學的檔案統計工作制度。

四、搞好檔案統計分析，及時掌握（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）檔案和檔案工作情況。檔案庫房管理制度

一、檔案庫房門窗牢固，及時關閉上鎖。鑰匙要專櫥保管，不準隨身攜帶。

二、非本室工作人員不得擅入庫房，因工作需要進入庫房時，必須有本室人員陪同。

三、庫房要配備好“六防（防火、防盜、防潮、防蟲、防塵、防強光）庫房內嚴禁吸煙必存放易燃易爆物品及其他物品。

四、庫房內櫥具排列要整齊合理，要經常打掃和擦拭，保持室內清潔衛生。

五、做好庫房內外溫濕度記錄，除濕，降溫。會計檔案管理制度

一、會計檔案是指會計憑證、會計賬簿、會計報表等會計核算專業材料。

二、財務科的全部會計檔案，由財務科長指定專人負責整理，裝訂成冊，第二年六月底前移交院檔案室保管。

三、會計檔案的存放要做到有專櫥，科學管理查找方便。

四、會計檔案的保管期限分（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）為永久、定期兩種。定期保管的期限為五年、十五年、二十五年三種，期限從會計年度終了后的第一年算起。

五、會計檔案的保管要嚴格保守經濟秘密，原則上不得借出，如有特殊需要，須經財務科負責人批準，并限期歸還。

六、嚴格執行會計檔案保管期限規定，對不超過保管期限的一定要妥善保管，對超過保管期限的也一定要按規定報批后，方可銷毀。儀器設備檔案管理制度

一、凡是價值在萬元以上的各種進口和國產的精密、貴重、稀缺儀器設備、都必須建立檔案。

二、凡屬歸檔范圍內的儀器設備的購置申請報告及批復文件，都要存入該儀器設備檔案內。

三、凡屬歸檔范圍內的儀器設備，到貨后器械科瓣兼職檔案人員要參加開箱驗收，詳細填寫驗收報告一式二份，其中一份存檔。

四、凡屬歸檔范圍內的儀器設備（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）的全套隨機技術文件，儀器設備說明書、樣本、圖紙、技術操作規程、合格證及安裝調試等材料若系一式二份，應留一份存檔；只有一份的，將原件存檔，復印件隨機使用。

五、已建檔的儀器設備在管理、使用、維修和改進工作中形成的文件材料應歸檔，不得隨意亂放，以免丟失。

六、設備科兼職檔案員，負責儀器設備檔案的收集、整理、保管、利用和統計工作。儀器設備檔案內的文件材料，要按時間先后排列好，用鉛筆編寫頁號，凡有文字的頁面，都要編號，正面編在右上角，背面寫在左上角，然后填寫好卷內目錄，一式三份，其中一份存檔，一份交綜合檔案室，一份存設備科。綜合檔案室負責督促、檢查和業務指導工作。

七、器設備檔案由設備科負責保管，應有專用的柜櫥，做到完整安全，存放有序，查找方便，不得隨意堆放，嚴防毀壞和散失。

八、儀器設備檔案的原件一般不外借，如因特殊需要，必須借用時，應以設備科領導同意，辦理借閱手續，借出的檔案材料，借用人要妥善保管，不得毀壞和遺失，按期歸還，如有損壞、遺失，由借用人負責。基建檔案管理制度

一、凡本院大小基建（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）項目及維修、改建、上下管道安裝等項目都必須建立檔案。

二、凡屬歸檔范圍的基建規劃、計劃、總結、請示、報告等都應存入基建項目內。

三、凡屬立檔基建項目，竣工后都應有兼職檔案員和院檔案室工作人員參加驗收，并接受全部資料。

四、基建項目竣工后兩個月內全部資料應由兼職檔案員整理。交院檔案室統一保管。

文書立卷歸檔暫行規定

一、公文必須實行由文書部門或業務部門立卷的制度，這是提高案卷質量的一個重要措施，文書立卷歸檔工作，是文書處理工作的重要環節。立卷歸檔工作的好壞，直接影響到案卷的質量，文書人員必須認真做好。

二、本院黨、政、工團各職能科室均為立卷單位。

三、各立卷單位必須指定專人（兼職）負責本科室的立卷工作，各科室領導要加強對立卷工作的領導，將其納入本部門工作范圍。

四、凡本院在工作活動中形成的，具有保存價值的文件材料，均由立卷單位進行整理、立卷。各級領導人和承辦（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）人員辦理完畢的文件材料，均應及時交有關部門整理立卷，不得私自保存應立卷的文件材料。立卷人員應及時收集整理，防止文件材料的散失。如遇到文件材料短缺或承辦手續不完備及其他不符合要求等情況，應補辦齊全，以保證文件材料準確、完整。

五、各部門立卷歸檔的文件材料以本部門形成的為主，與本部門工作有直接關系的上下級來文也需立卷，以保證歸檔材料的齊全、完整。本院黨委和行政形成的文件及上級琰文分別由黨委辦公室和院辦公室立卷。

六、文書立卷歸檔的具體要求：

（一）卷前把本部門一年內形成的全部文件材料統一收集整理，核對清楚，以保證歸檔的文件材料齊全、完整。

（二）卷歸檔的文件材料，應（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）保持它們之間的內在聯系，區分保存價值，分類整理立卷。

（三）把文件按年度分開，不同年度的文件，不能混在一起立卷，但一些特殊性文件分年度時可采取以下作法：前一年形成的本年度工作計劃和下一年形成的本年度總結，放在本年度文件內，長遠規劃放在所針對的開頭一年；連續幾年的工作總結放在所針對的最后一年；跨年度的文件歸于結束之年代。

（四）把文件按級別分開立卷，但上級對本院的批復、批轉和本院對下級的批復、批轉文件應在本院卷內，本院的文件材料在前，上、下級的文件材料在后；其余按上、下級文件分開立卷。

（五）按內容分開立卷，把一個問題或一項工作、一次會議、一個案件所形成的文件材料作為有聯系的一個整體立卷。

（六）把文件按永久、長期、短期三種保管期限分開立卷。

（七）卷內文件按一定的規律進行排列。其目的是保持文件之間的聯系，使卷內文件系統化的反映問題。單一問題的（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）文件按時間順序排列。幾個問題的文件按問題結合的時間順序排列。一份文件正本在前，；定稿在后；轉發文件在前，來文在后；批復在前，請示在后；有請示雖無正式批復件，但用其他形式答復或有處理結果有，要承辦人員或有關人員在請示件上加以注明。

排列完畢的文件材料要拆去金屬訂物在右上角用鉛筆編寫頁號，如正反面都有文字或圖表的文件材料，兩面編頁號，反面編在左上角。并填寫好卷內目錄。

（八）卷標題要簡明確切，正確地反映卷內文件主要內容，各立卷單位負責草擬所立案卷的標題，劃定保管期限，由綜合檔案室統一填寫。

（九）各立卷單位應按各類檔案的具體要求定期向綜合檔案室移交。文書檔案在下一年的六月底以前移交完畢，并履行移交手續。

七、了保證案卷質量，綜合檔案室負責督促、檢查和業務指導，協助各部門做好文書立卷工作。照片檔案管理規定

一、凡是反映本院召開重要會議的照片、外事活動的照片、科研成果及開展的新技術新項目照片，在本事項結束半月內連同底片送交檔案室統一管理。

二、認真進行照片歸檔交接手續，照片形成單位應對照片附以簡要文字說明，包括照片題目及人員排列順序、時間、地點等。

三、各部門送交的照片（包括底片）由檔案室進行分類、編號，填寫目錄，按照片規格大小分別采用“簿、冊、袋、盒”相結合，輔以文字說明進行保存。

四、借閱照片應履行借閱手續，照片檔案不經允許不得反拍，更不準涂抹損壞。檔案歸還時，檔案管理人員要認（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）真檢查，發現以上問題，視情節輕重給予經濟處罰。

五、片檔案要分級進行管理，對珍貴的歷史照片列為重要保護范圍，原則上不外借，工作特別需要，需經院辦公室主任批準。圖紙管理規定

一、本院所有建筑物及設備安裝圖紙，都必須在工程結束后一個月內交檔案室保存。

二、認真辦理接收手續，交方要交圖紙、編號、簡要文字說明，檔案室要仔細清點份（張）數，接送雙方簽字。

三、圖紙一律折疊為20*28公分，編號蓋圖紙專用章，填寫分類代號，填寫卷內目錄，裝盒分類存放。

四、圖紙只限于在檔案室查閱，（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）一般不外借，特殊情況需經院辦公室主任批準。公章使用管理規定

一、醫院公章由院辦公室作為機密件傳人管理，并掌握使用。使用公章（文件除外）一律登記。

二、以醫院名義上報、外送、下發的文件、資料、報表等，憑院長或分管院長簽發原件加蓋公章。

三、工作證、結業證、離退休證、職務（稱）聘書等，由主管部門統一辦理。

四、以醫院名義簽訂的合同、協議、訂購單等，審計部門審計后憑主管院長批準簽字后方可蓋印。

五、因公出差、聯系業務等必須憑證明時要經主管領導批準方可開具。

六、院領導工作用章（私章）必須經本人同意方可使用。

七、私人取款、取物、掛失、駕駛員辦證等，需用單位介紹信，由院辦主任批準并嚴格登記手續。

八、各科室部門公章應安排專人保管，并制定使用辦法，嚴格審批和登記制度。

九、凡私蓋公章或利用公章（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）舞弊者，一經發現即予嚴厲懲處。電話室工作制度

一、電話室實行24小時值班制，值班人員講話態度和藹，聲音適中，接外線電話首先問好并報院名。及時迅速地進行醫院電話內外轉接，保障電話線路暢通。

二、科室、宿舍和臨時工作需要安裝內部電話，須經科室負責人簽字，報院辦公室主任審批；個人宿舍需安裝電話，須經院長辦公會決定。凡需撤銷的電話，由院辦公室發出通知，電話室維修人員執行。

三、醫院工作人員使用電話時語言要簡練，盡量縮短通話時間。如遇長途電話、上級領導通知等需占線的緊急事情，根據先急后緩的原則，電話室工作人員有權使用長途插入。

四、任何人不準擅自使用醫院長途電話賬號，電話室工作人員不得泄漏記賬號碼，違反者要給予處罰。

五、電話室工作人員值班期間不準撤離職守，要做到工作認真，能熟練掌握內部電話號碼，做到接轉準確、迅速。、六、電話總機室值班人員遵守保密制度，值班時不會客，謝絕外人入內。同時做好防范，杜絕事故發生。

七、各科室電話如發生故障，須通知電話室維修人員處理，任何人不得私自拆修。維修人員接到通知后要立即查明原因，排除故障。維修時要做好原始記錄。

八、電話維修人員要全面了解和（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）掌握醫院電話設備的原理、結構、性能以及測試、調整、檢修等技能，定期保養檢修設備，及時發現和排除隱患，保持機器正常運行。

九、科室、宿舍內安裝的電話，不準隨便移動，若需更換位置，應通知電話室工作人員，按有關規定處理。對私自挪動電話者，維修人員有權加以制止，對不聽從者報有關領導處理。

十、對廢舊電話機等要盡量舊利廢，任何有不能擅自處理，若需處理時須寫出報廢報告，由院辦公室主任審批。電話安裝使用的管理規定

一、電話安裝范圍

為適應各項工作的需要，根據總機容量，先在以下范圍安裝電話：

（一）辦公室電話：

1．醫院黨、政領導辦公室。

2．職能科室，臨床、醫技科室辦公室（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）及其下屬單位，后勤班組。

（二）宿舍電話：院領導和根據工作需要且在醫院附近居住的有關行政、臨床、醫技科室主要負責人。

二、電話管理規定

（一）安裝電話主要根據工作需要，由院辦公室按有關規定辦理，不經批準一律不準私自安裝電話。

（二）在宿舍安裝的電話，當機構和個人職務發生變動或調離醫院時電話將隨之撤銷，以便及時轉移至繼任者。

（三）任何單位和個人均不得私自拆卸、移動電話機。對私自拆卸、移動電話或故意破壞通迅線路、設備者，視情節輕重分別給予經濟處罰或行政處理。

三、電話使用規定

（一）除部分職能科室及藥劑科、器械科等直接對外有業務聯系的科室使用電話內外聯系外，其他各科室有事報告有關職能科室處理。總機室亦不得接轉外來電話到臨床、醫技科室。

（二）因工作需要使用長途直撥電話的單位和個人，須經院辦公室批準登記。如不經批準私自撥長途電話，按其費用的10倍罰款。

（三）職工在工作時間內，如有特殊情況，因私事需經院掛直撥長途電話，須經院辦公室批準，按使用時間計費，到財務交款。復印機使用管理規定

一、復印機需專人使用管理，其（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）他任何有得擅自使用。

二、復印機使用管理人員，要有高度的責任心，熟悉機器性能及操作技術，及時、準確地完成復印任務，并做到復印文件字跡清晰、美觀，機要文件嚴格保密。

三、復印文件資料的數量原則上不得超過20分份，數量多的由打字室打印。

四、醫院行政職能科室的辦公文件、材料、統計報表復印，統一由院辦公室主任審批，開具復印通知單。

五、凡有課題的科研資料，論文留底等復印，一律交費，由復印機管理員開具報銷憑據，其費用從課題費中報銷，個人復印資料一律交費，醫院不予報銷。

六、醫院各業務科室的公務復印，先由科室主任審批簽字，報院長辦公室主任審批后開單復印，其費用計入科室辦公經費開支。打字室工作制度

一、打字室由院辦公室管理，其工作人員工作中要認真負責，嚴肅細致，打印材料及時準確，錯別字不超過3％。打印的文件做到字跡清楚、整齊、美觀、格式符合規定。打出清樣后及時通知有關人員校對，材料印出后整理裝訂。

二、嚴格遵守國家及醫院規定的保密制度，做到不該說的話不說，不該問的事不問，機要文件打印完畢后，版面及時進行保密處理，防止泄密。

三、愛護國家公共財產，盡量節約紙（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）張油墨。凡需打印的材料均須以院辦公室或黨委辦公室主任簽字后方能安排。未經領導批準，不準私自為別人打印文件。不在打字室內會客。提高警惕，做好安全防火措施。

四、極配合醫院的醫療、教學、科研等任務，熱情周到地服務。

（一）打印文字材料，要做好登記。

（二）打印件底稿與校對件要同時交給發文部門，以便存檔，丟失底稿按事故處理。

車輛管理制度

一、各種車輛由院辦公室統一管理和調度。

二、未經批準司機不得私自出車。（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）私自出車，發生交通事故，由肇事者本人承擔全部責任并賠償損失。

三、救護車司機由急診科管理，實行24小時值班制度，以適應搶救危重病員的需要，工作用車實行聽班制度，不得無故離崗，隨叫隨到。

四、本院職工私人用車原則上不予安排。如有特殊情況需用車者，要經院領導批準并按規定交納車費。

五、強車輛保管和維護，及時擦拭、檢修、保養和做必要的消毒、以保證使用。救護車內的搶救裝備必須保持完善，不得隨意挪用。

（一）注意節約用油。領油料同必須以派車單里程進行計算，嚴防浪費。

（二）車輛行駛中應嚴格遵守交通規則，安全駕駛，嚴禁違章開車。信息科工作制度

一、在院長領導下積極主動地做好全院信息管理工作。嚴格執行崗位職責和請示報告制度。

二、對所屬各部門要建立（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）完善的崗位責任制和嚴格的工作制度，工作有計劃、有落實、有檢查。

三、定期組織、督促、檢查微機、圖書、統計、病案等部門的各項工作，充分發揮信息功能作用，向業務科室提供信息反饋和醫藥衛生文獻資料。

四、定期開展醫療質量和成本效益分析工作，向院領導提供醫療、管理信息，不領導決策提供服務。

五、模范遵守醫院各項規章制度，盡職盡責做好本職工作，及時完成領導交給的保項任務。

六、按照國家有關規定，做好保密工作。質量信息收集、儲存、處理制度

一、醫院信息科要加強對信息工作的管理，對病案、圖書和各種統計數據，及時反饋到有關部門和院領導，為醫院管理工作決策和計劃提供依據。

二、統計室每天定點收集全院醫療工作數據資料，匯總日報表。每月把各種統計數據進行整理、編制統一數據表格，定期對各種數據進行分析，并把各種數據報表與分析報告及時上報有關部門和院領導。

三、圖書館要廣泛收集國內外最新書刊資料信息，及時加工、整理、分類、編目上架。定期向醫務人員介紹新書目錄和館藏期刊題錄報導。

四、病案室每天到住院處收集出院病歷，并按標準把病歷統一進行整理、裝訂、病案封面要按規定填寫齊全，按國際（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）疾病分類把病歷進行ICD-9編碼入檔。

五、病案質量控制室對有缺隱陷病案及時反饋科室，限期整改。按規定將診斷質量、治療質量、手術質量、病案質量，每月總結一次把結果報送有關部門。

六、統計室每月5日前將全院各科室工作數量和質量的匯總報表，報送財務科，由財務科與獎金掛鉤。圖書管理制度

一、每日按時開館閉館，滿足讀者要求。

二、凡院內職工來館閱覽或借閱書刊，持借書證辦理借閱手續。必須遵守“圖書館讀者須知”、“書刊借閱規定”和“書刊賠償制度”。

三、借閱者要愛護書刊，不得在書刊上批畫，撕剪，不得損壞或丟失，否則按規定賠償。

四、圖書館工作人員按計劃購買圖書并進行登記、分類、編號、上架排放和整理。

五、每次借書不得超過（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）規定借閱的數量和時間。規定在圖書館內閱覽的圖書、報刊或其他資料，不得拿出室外。

六、建立圖書目錄索引卡片，以便查閱。

七、圖書館須保持清潔、安靜和應有的照明度。

八、密切配合醫療、科研、教學等各項工作，主動提供有關資料，定期介紹新書刊內容。統計工作制度

一、統計人員要準確、及時、保質保量完成各種統計任務。

二、任何單位和個人對上級頌發的統計報表不得虛報。

三、醫院統計資料由各職能部門提供，各職能部門要每季度向統計室報送各種統計數字。統計室要催報。

四、統計數字要保證全面、系統、準確、保密，各部門出具統計數字，必須以信息科綜合統計數字為準。附：統計分類與內容

醫院統計工作包括勞動人事統計、醫療統計、教學統計、科研統計、設備與物資統計、基本建設、財務統（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）計等。

（一）勞動人事統計

全院職工總數、醫院在職職工數，離退休人數。每季度人員變動情況；各單位人員的分類情況，黨團員增減變動情況，民主黨派、少數民族、歸僑、臺胞、臺屬情況，享受政府津貼人員情況。

（二）醫療統計

全院醫療統計報表，開展重大手術、新手術情況，醫療事故、醫療糾紛情況、死亡、疑難病例討論情況，擔任各種學術團體，各種學術雜志委員、編委人員情況，進修人員數，外出會診情況，重大社會搶救情況，外出醫療隊情況。

（三）教學統計

各類實習學生成績、實習情況，教學大綱、學習教材編寫情況，教研室利用率情況，各專業教學人員情況。

（四）科研統計 承擔科研課題的來源，計劃執行情況，課題鑒定水平，申請專利項目，科技成果獲獎情況，論文、專著出版情況，成果轉讓，科技成果推廣情況。

（五）設備與物資統計

設備統計：教學設備、科研設備、醫療設備、一般設備，圖書資料等增減變動情況，使用情況、利用率及效益分析等。

物資統計：主要原料，低值易耗（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）品，勞保用品的采購、消耗、庫存情況。

（六）基本建設統計

房產總面積及分類增減變動使用情況，新開工項目投資計劃、計劃執行進度、竣工交付時間、基建財務決算情況。

（七）財務統計

醫院資金投資情況、年度預決算、月報表、各項經費實際支出情況，預算外資金來源、使用情況，固定資產增減變動情況。醫療登記、統計制度

一、醫院必須建立和健全醫療登記、統計制度。

二、各種醫療登記，要填寫完（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）整、準確、字跡清楚，并妥善保管。臨床各科要填寫病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。

門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。醫技科室做好各項工作的數量和質量登記。

三、醫療質量統計，一般包括出入院人數、治愈率、床位使用率、床位周轉次數、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、手術診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥等。

四、及時收集統計，進行數據核對、整理、登記、匯總，及時向院領導提交統計報告。

（一）“日報”每日上午九時報出（假日等特殊情況例外）。

（二）“月報”于下月5日前報出。

（三）“季報”于下季頭一個月10。日前報出

（四）“半年報”于7月15日前報出。

（五）“年報”于下年1月20日前報出。

（六）“全年統計匯編”于下年第一季（平臺醫療微信號，為您事業做導航 pingtaiyiliao）度內報出。

（七）“住院病人病疾分類年報”于下年1月15日報出。

五、統計室人員要分工明確，責任清楚，做好各種統計資料的分類保管工作，遵守保密制度，保證及時提取統計數據。

第二篇：醫院各委員會職責和制度

調整醫療質量管理體系各委員會的通知

院屬各科室：

為了加強醫院醫療質量管理體系建設，認真貫徹執行《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《侵權責任法》等各項醫療衛生管理法律法規和各項診療、護理規范，不斷提高醫療服務質量，確保醫療安全，由于醫院人員變動，調整醫療質量管理體系中醫療安全管理委員會等十個管理委員會成員，各委員會組成、職責及工作制度如下：

一、醫療安全管理委員會

二、醫療質量管理委員會

三、醫療技術委員會

四、護理質量委員會

五、醫院藥事委員會

六、醫院感染管理委員會

七、醫院病案管理委員會

八、輸血管理委員會

九、醫學倫理委員會

一、醫療安全管理委員會

（一）、組 成：

主 任：鄧志剛 吉資江

副主任：聶黎明 張迪平胡飛躍 蔣桂平彭欣輝 成 員：龔福祥 邱建才 譚國常 顏碧英 胡均平童秋華 李紅兵 張 揚 王 敏

委員會下設辦公室，辦公室設醫務科。

（二）、職 責：

1、負責全院的醫療安全管理工作。

2、負責對醫療質量管理和人員進行醫療教育和培訓工作，不斷提高全院員工質量意識，安全意識，樹立安全第一的觀念。

3、制定醫療安全管理目標方案，進行質量考核和獎懲。

4、根據醫院發展情況，調整和修訂醫療質量與安全評價體系，保證醫療服務質量得到持續改進。

5、負責組織和實施醫療安全的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

6、負責調查分析醫院發生的醫療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性質，制定改進或控制措施。組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。

7、做好醫療服務質量分析，為院領導決策提供參考；學習國內外先進管理經驗，不斷提升醫療安全管理水平。組織醫護人員進行業務學習、“三基”培訓考核。對開展新技術、新項目進行審核并按規定上報。

8、委員會主任全面負責委員會各項工作，副主任協助主任做好委員會相關工作，辦公室在委員會主任的領導下負責開展委員會的日

常工作，組織籌備委員會會議并負責會議的記錄和會議文件的保管。

（三）工作制度

1．制訂醫院醫療安全管理計劃和年終總結；

2．每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫療安全管理中存在的問題，提出并落實整改措施，特殊情況可隨時召開會議；

4．每月召開1次臨床科主任會議，研究需要解決的醫療安全管理中存在的問題；

5．每月1次對全院臨床科室醫療安全管理情況進行督查，并提出整改建議；

6．定期向主管領導匯報醫療質量狀況；

7．做好醫療安全管理分析，為院領導決策提供參考； 8．學習外院進管理經驗，不斷提升醫療安全管理水平。

二、醫療質量管理委員會

（一）組成成員 主 任：鄧志剛 吉資江

副主任：聶黎明 張迪平胡飛躍 蔣桂平彭欣輝（常務）成 員：龔福祥 邱建才 譚國常 顏碧英 胡均平童秋華 李紅兵 張 揚 王 敏

醫療質量管理委員會下設辦公室，負責日常工作，辦公室設醫務科，由龔福祥任辦公室主任

（二）醫療質量管理委員會職責

1、負責全院醫療、醫技工作的質量監督和管理。

2、負責制定全院醫療、醫技工作質量管理工作計劃。

3、負責制定和完善全院醫療質量管理制度、持續改進方案，對各項醫療質量標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。

4、審議醫務科制定的有關醫療質量管理具體實施措施。對全院醫療、醫技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。

5、負責討論、決定全院醫療、醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。

6、負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定全院醫、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。

7、定期組織相關人員對臨床、醫技部門的醫療質量進行監督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫療質量標準規范醫療環節，使質量水平不斷提高。

（三）、工作制度

1．制訂醫院醫療質量計劃和年終總結；

2．每周1次業務查房，及時發現問題，提出整改通知單，并追蹤整改落實情況；

3．每月1次核心制度檢查，落實醫療核心制度執行情況； 4．每月召開1次臨床科主任會議，研究需要解決的醫療質量問題；

5．每月1次對全院臨床科室醫療質量管理情況進行督查，并提

出整改建議；

6．定期向主管領導匯報醫療質量狀況； 7．做好質量分析，為院領導決策提供參考；

8．學習國內外先進管理經驗，不斷提升醫療質量管理水平。

三、醫療技術管理委員會

主 任 委員：鄧志剛 顧 問：吉資江 副主任委員：張迪平彭欣輝

委 員：聶黎明 胡飛躍 蔣桂平龔福祥 邱建才譚國常 顏碧英 胡均平李紅兵 童秋華 劉建明 朱建良 王 敏 李泓俊 劉有紅 周特飛 李 文 王小梅 廖上達 李 騰 姚 錦 曹知貧 李 林 成靈才 姚 宏 曾運卿 朱志超 謝 偉 匡金石 劉禮義 尹衛群 盧宗獻 陽建伶

領導小組辦公室設醫務科，龔福祥任辦公室主任。

（二）職責

1.負責醫院技術發展規劃的擬定。

2.負責全院醫療差錯事故的剖析，根據《婁底市第一人民醫院醫療糾紛責任追究管理辦法》提出考核和處理意見。

3.負責醫院科研課題的審評及開展新技術，新項目的鑒定。4.負責醫院重大設備購置可行性分析的咨詢服務。

（三）工作制度

1.技術委員會在院長的領導下，對醫療技術發展規劃提出建設性意見，并在臨床上實施。

2.技術委員會在院長領導下負責全院醫療業務管理，處置醫療糾紛時，由醫療技術委員會領導小組辦公室抽取3-5名醫療技術管理委員會成員，對醫療差錯事故進行分析，擬定糾紛處理初步意見。

3.技術委員會負責全院醫療糾紛評析、性質認定、責任認定、當事科室及責任人的責任追究、總結應吸取的教訓、提出整改措施。

4、對大型設備的購置、使用情況提出論證。5.對每年的新科技、新項目進行評價認定。

6.實行不定期會議制度，在年終進行工作總結及下一年的工作計劃，發揮醫療技術委員會的智囊團的作用。

四、護理質量委員會

（一）、組 成：

主任委員：業務院長

副主任委員: 護理部主任 委 員：各臨床護士長 秘 書：護理部干事

職 責

1．在院長或主管院長領導下，負責醫院的護理質量管理； 2．確立醫院的的護理質量管理方針和工作計劃；

3．根據各項工作制度、崗位職責、質量考核標準、工作程序，定期進行護理質量的監控和護理人員的培訓；

4．負責督促各級護理質控組對全院各科室的護理工作進行護理質量檢查，落實各項核心制度和護理常規；

5．定期組織護理專家及管理人員對全院發生的護理差錯進行討論，分析和講評，提出整改意見與防范措施；

6．年終總結醫院護理質量中存在的問題，作出修訂計劃，以不斷提高醫院的護理質量；

7．學習國內外先進護理管理經驗，組織好護理科研工作。

工作制度

1.確立醫院護理質量管理方針，審訂職能部門提出的工 作計劃；

2.每月1次，開展護理質量檢查活動；

3．每季度召開1次護理工作會議，對護理質量問題進行分析和研究；

4．每年舉行1次護理崗位技能競賽，提高護理人員基本技能； 5．每月舉行2次科室護士長會議，研究解決相關護理質量問題； 6．每年至少1次，開展護士禮儀、護理技能，以及質量管理知 識的培訓；

定期派出護理骨干外出進修，學習先進管理經驗，做好護理科研 工作。

四、醫院藥事委員會

（一）、一、組 成：

主任委員：業務院長

副主任委員: 藥學部主任 醫務部主任 委 員：院感科主任 護理部主任

臨床及醫技科室主任及護士長

（二）、職 責

1．監督、檢查醫院貫徹執行國家有關藥事管理法律、法規和衛生行政部門藥事工作的規定；

2．負責制定醫院藥物臨床應用指導原則、管理辦法或實施細則，并督導實施；

3．根據國家《基本用藥目錄》，檢查審定各科用藥計劃，制訂調整本院“基本用藥目錄”和處方手冊，定期審定需要增加或淘汰的藥品品種；

4．審核各種申請購入新藥和新制劑，并按有關規定報上級備案或批準；

5．審查藥品采購計劃及實際執行情況，決定特殊緊缺藥品分配使用方案；

6．定期組織檢查各科藥品使用、管理情況及自配制劑的質量； 7．指導監督臨床各科合理用藥，分析藥物不良反應，研究防止用藥事故和藥源性疾病的措施，確保安全有效用藥；

8．督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規范化管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進與完善管理意見。

（三）工作制度

1．審定醫院用藥計劃，制（修）訂本院基本用藥目錄和處方手冊；

2．每周參加醫院業務查房，嚴格控制抗生素的使用； 3．每年參加1次省市藥品招標，選擇新的醫院用藥； 4．藥事管理委員會每季度召開1次會議，審核本院新制劑，提出淘汰品種意見；

5．加強麻醉藥物和特殊藥品的使用，保存管理；

6．指導臨床用藥及組織評價新老藥物的臨床療效和不良反應； 7．及時研究解決本院醫療用藥的重大問題；

8．編輯《醫院藥訊》，宣傳藥政法規，指導臨床合理用藥。

五、醫院感染管理委員會

一、組 成：

主任委員： 業務副院長

副主任委員：質控（感控）管理科、醫務科、護理部、門診部負責人

委 員：質控科、大內科、大外科、小兒科、口腔科、耳鼻喉科、眼科、麻醉科、感染性疾病科、神經內科、中醫科、呼吸內科、肛腸科、藥學部、檢驗科、影像科、內鏡診療科、介入診療科、病理科、輸血科、后勤科；各科室護士長、腎透析室、傳染病專職管理人員；感染管理科專職人員。

職 責

1.認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；

2.根據預防醫院感染和衛生學要求，對醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

3.研究并確定醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；

4.研究確定醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；

5.研究制定醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

6.建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題；

7.根據醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

8.其他有關醫院感染管理的重要事宜。工作制度

1．對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；

2.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問

題提出控制措施并指導實施；

3.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；

4.醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；

5.每年至少召開2次醫院感染工作會議，安排有關事宜；

6．對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；

7.對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；

8.對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；

9.對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作； 10.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；

11.對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審 核；

12.組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作； 13.完成醫院感染管理委員會或者醫院領導交辦的其他工作。

七、醫院病案管理委員會

（一）組 成：

主任委員：業務院長

副主任委員：醫務科主任

質控科長

委員：臨床科室主任 護理部主任

藥學部主任

檢驗科主任

功能科主任 秘 書：病案管理員

（二）職 責

1．在業務院長領導下工作，負責全院病歷管理，質量控制，成員由富有臨床經驗的副主任醫師、護師以上人員組成；

2．病案管理委員會負責全院住院病歷、歸檔病歷、門診病歷的質量監督、檢查、評比，提出獎懲意見；

3．定期召開會議，分析、討論、通報病案質量，也可根據實際情況隨時召開會議，研究存在問題，提出改進意見；

4．對全院病案管理的總體情況，進行研究，提出意見，改進工作，提高質量，使醫院的病案管理逐步正規化、科學化。

（三）工作制度

1．每周1次業務查房，檢查科室運行病歷，發現問題，提出改進意見；

2．每月1次對全院病歷進行抽查，并對全院病歷存在的問題進行歸納、總結；

3．每年2次對醫院的青年醫師進行培訓，學習《病歷書寫規范》； 4．每年召開1—2次會議，分析、討論、通報病案質量； 5．每年至少1次舉辦優秀病歷和最差病歷展覽，以督促醫師提

高病歷書寫質量；

6．可根據實際情況隨時召開會議，研究相關事宜。

八、輸血質量管理委員會

顧問：吉資江 主任委員：鄧志剛

副主任委員：聶黎明 張迪平胡飛躍 蔣桂平彭欣輝 委 員：龔福祥 邱建才 譚國常 顏碧英 胡均平童秋華 姚 宏匡金石 李會蓮

臨床輸血管理委員會下設輸血管理辦公室，龔福祥任主任，匡金石任副主任，負責日常管理工作。

（二）職責

1．認真貫徹臨床用血管理相關法律、法規、規章、技術規范和標準，制訂本機構臨床用血管理的規章制度并監督實施。

2．定期監測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質量評價工作，提高臨床合理用血水平。

3．分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施。

4．指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術。

5．負責臨床用血的規范化管理和技術指導，對開展的輸血新技術、新項目及引進的新設備進行論證。

6．負責對全員進行輸血知識及相關法規的培訓，指導、督促、檢查臨床科室及輸血科的輸血工作。

7．負責制定醫院輸血工作計劃和用血計劃，審查臨床用血計劃并監督實施。

8．建立例會制度，定期召開會議（每年不少于2次），研究、協調和解決有關醫院輸血管理方面存在的問題；協調和裁決臨床用血的不同意見及醫療糾紛。差錯事故的認定、懲罰。

9．宣傳《獻血法》，普及獻血的科學知識，開展預防和控制經血液傳播的疾病的教育。

10．負責其它有關醫院輸血管理方面的事宜。

工作制度

1．經常深入臨床科室，提出安全用血指導意見，評估臨床輸血治療效果；

2．每年至少組織1次輸血知識講座或新業務新技術學習班； 3．每年至少召開2次委員會工作會議；

4.組織分析、評估臨床輸血治療效果，特殊輸血或不合理輸 血病例；

5．組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫院提交總結性報告和結論；

6．指導和督促輸血科開展新技術新業務，完成日常業務工作。

九、醫學倫理委員會

（）

一、組 成：

主任委員：主任醫師

委 員：醫院主任、副主任醫師 律師 神職人員 秘 書：醫院人員

（二）、職 責：

1、醫院倫理委員會是在院長領導下的、為發展在本醫院 內的醫學倫理問題進行醫學倫理決策的咨詢機構。全面負責醫院醫學倫理工作。

2、醫院倫理委員會遵守赫爾辛基宣言的規定，要遵循國 際公認的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。

3、醫院倫理委員會以維護人的健康利益、促進醫學科學進步、提高以病人為中心的服務意識為工作目標，兼顧醫患雙方的利益，積極促進醫院生命倫理學的實施與發展。

4、定期對醫務人員進行醫學倫理教育和培訓，進行有關生命倫理學和衛生法的教育和培訓，不斷提升醫務人員的素質和能力。

5、醫院倫理委員會的主要任務是維護患者及醫務工作者的權益，論證本院的醫學倫理及生命倫理問題，開展生命倫理學普及教育活動，對涉及人體或人體標本的項目進行倫理審查和批準，并提供咨詢服務。

6、評價、論證本院開展的涉及人體試驗的科學研究課題的倫理依據，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對研究課題提出倫理決策的指導性建議。

7、討論、論證本院臨床實踐中遇到的生命倫理難題，提出倫理咨詢意見。加強醫患溝通，對病人及家屬提出的有關醫學倫理問題提供咨詢和建議。

8、對本院已經實施或即將引進的醫學創新技術；對已經開展或即將開展的重大醫療技術；對醫務人員或病人（包括病人親屬）的咨詢與請求；對院長提出委托的事件，進行 生命倫理的討論、論證。

9、倫理委員會設秘書1名，負責受理倫理審查項目、安排會議日程、會議記錄、決議通告、檔案管理及其它日常工作。每年召開1次會議，對相關問題進行總結和分析。

第三篇：醫院各委員會職責和制度

醫院各專業委員會職責和工作制度

一、醫院下設各專業委員會，由院長、主管業務的副院長、各職能部門和臨床科室負責人以及具有專業代表性的技術人員組成。

二、專業委員會設主任委員1人，由院長或主管業務副院長擔任，副主任委員1人，由主管業務的副院長或相關職能部門負責人擔任，委員若干人，應由具有專業代表性的各學科帶頭人擔任。

三、各專業委員會是對醫院各項重要工作做出專門決定的專業技術組織。根據國家有關法律法規，行使對各專業領域的管理和監督工作，制定我院有關醫療工作的規章制度并監督實施，使醫院各項管理達到法制化、規范化和科學化的要求。

醫院管理委員會

職 責

1.在院長領導下，負責討論研究醫院發展中的重大問題，對醫院重大決策提出意見或建議；

2.對上級機關的重要指示和醫院的重大工作進行布置、研究，并制定貫徹落實的措施；

3.審議醫院的辦院方針、發展計劃、科室設置、工作計劃、人才培養計劃、重大科研項目和技術設備引進計劃等；

4.審議醫院的管理條例、管理性的規章制度以及獎金分配方案； 5.審議醫院經費預決算、大型設備購置及大型基本建設維修等

項目的實施方案。工作制度

1.傳達貫徹上級黨委（黨組）重要會議精神、重要文件、指示和決定；

2.制定醫院發展規劃、工作計劃、重大改革方案及財務預、決算方案；

3.制定醫院中層干部及學科帶頭人的選拔、考察、任免、調配、獎懲方案；

4.研究、決定干部職工調進調出、職能科室人員調配、大中專畢業生招收計劃及高知人員退休、延聘；

5.研究、批準因公出國、出境及涉外活動中的重要事項； 6.研究、審議十萬元以上基建、維修、設備購置、物資采購等方面經費的開支、重要項目的引進與合作；

7.提請職代會審議和涉及職工合法權益方面的重要問題； 8.需要以黨委名義向上級推薦的先進模范人物和集體，以及上級機關規定應由黨委集體討論決定的有關問題和事項。

醫院質量管理委員會

職 責

1．在主管院長領導下，負責制定醫院質量的長期發展規劃、管理方針、目標；

2．貫徹有關部門制定的各類各項質量管理標準、流程、制度；

3．建立健全本院的各項質量管理標準、流程、制度； 4．審定醫院質量管理目標和工作計劃；

5．督促有關部門做好有關質量的檢查、考核工作，實現質量持續改進；

6．定期開展質量教育和培訓工作，提高全員質量意識。

工作制度

1.定期召開質量管理委員會，分析總結全院質量管理運行情況，提出下一步整改措施；

2.定期開展形式多樣的質量教育活動；

3.據全院質量管理運行中的關鍵指標，采取科學的方法（如魚骨頭、直方圖等）進行定期分析；

4．按要求對有關部門進行全面質量的評價、考核、獎懲； 5．不斷完善醫院質量管理標準、流程、制度。

醫療質量管理委員會

職 責

1．在院長或業務院長領導下，負責醫院醫、藥、護、技等的質量管理工作；

2．開展全員醫療質量教育，不斷強化職工質量意識； 3．負責制定和修改醫療質量管理方案及各種質量考核標準； 4．負責制訂各種質量管理措施，并檢查落實；

5．定期召開臨床科主任會議，研究需要解決的主要問題； 6．認真做好調查研究，做好質量分析，給院領導提供決策依據。

工作制度

1．制訂醫院醫療質量計劃和年終總結；

2．每周1次業務查房，及時發現問題，提出整改通知單，并追蹤整改落實情況；

3．每月1次核心制度檢查，落實醫療核心制度執行情況； 4．每月召開1次臨床科主任會議，研究需要解決的醫療質量問題；

5．每月1次對全院臨床科室醫療質量管理情況進行督查，并提出整改建議；

6．定期向主管領導匯報醫療質量狀況； 7．做好質量分析，為院領導決策提供參考；

8．學習國內外先進管理經驗，不斷提升醫療質量管理水平。

醫院護理質量委員會

職 責

1．在院長或主管院長領導下，負責醫院的護理質量管理； 2．確立醫院的的護理質量管理方針和工作計劃；

3．根據各項工作制度、崗位職責、質量考核標準、工作程序，定期進行護理質量的監控和護理人員的培訓；

4．負責督促各級護理質控組對全院各科室的護理工作進行護理質量檢查，落實各項核心制度和護理常規；

5．定期組織護理專家及管理人員對全院發生的護理差錯進行討論，分析和講評，提出整改意見與防范措施；

6．年終總結醫院護理質量中存在的問題，作出修訂計劃，以不斷提高醫院的護理質量；

7．學習國內外先進護理管理經驗，組織好護理科研工作。

工作制度

1.確立醫院護理質量管理方針，審訂職能部門提出的工 作計劃；

2.每月1次，開展護理質量檢查活動；

3．每季度召開1次護理工作會議，對護理質量問題進行分析和研究；

4．每年舉行1次護理崗位技能競賽，提高護理人員基本技能； 5．每月舉行2次科室護士長會議，研究解決相關護理質量問題； 6．每年至少1次，開展護士禮儀、護理技能，以及質量管理知 識的培訓；

定期派出護理骨干外出進修，學習先進管理經驗，做好護理科研 工作。

醫院學術委員會

職 責

1．在院長直接領導下開展工作，負責審議本單位學科建設計劃和教學、科研方案；

2．負責指導、協助各科室開展科研工作； 3．負責安排單位科研立項、初評推薦工作；

4．負責省市級、院級學科帶頭人、學術帶頭人及其培養對象的初評推薦工作；

5．負責院級重點學科、學術科研成果獎的初評工作； 6．負責醫療新技術、新項目的申報、論證、評價和管理工作； 7．負責本單位其他學術方面的工作。

工作制度

1．在院長的領導下，制定本單位的學術計劃； 2．指導科室進行科研課題的選擇、申報、立項工作； 3．每年3月召開會議，安排科研立項、推薦工作； 4．督促各科室科研進展情況； 5．統計學術論文的發表情況；

6．負責新技術、新項目的申報、論證和評價；

7．負責推薦科室學科帶頭人、碩士研究生導師和重點特色專科，并進行初評工作。

醫院藥事委員會

職 責

1．監督、檢查醫院貫徹執行國家有關藥事管理法律、法規和衛生行政部門藥事工作的規定；

2．負責制定醫院藥物臨床應用指導原則、管理辦法或實施細則，并督導實施；

3．根據國家《基本用藥目錄》，檢查審定各科用藥計劃，制訂調整本院“基本用藥目錄”和處方手冊，定期審定需要增加或淘汰的藥品品種；

4．審核各種申請購入新藥和新制劑，并按有關規定報上級備案或批準；

5．審查藥品采購計劃及實際執行情況，決定特殊緊缺藥品分配使用方案；

6．定期組織檢查各科藥品使用、管理情況及自配制劑的質量； 7．指導監督臨床各科合理用藥，分析藥物不良反應，研究防止用藥事故和藥源性疾病的措施，確保安全有效用藥；

8．督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規范化管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進與完善管理意見。

工作制度

1．審定醫院用藥計劃，制（修）訂本院基本用藥目錄和處方手冊；

2．每周參加醫院業務查房，嚴格控制抗生素的使用； 3．每年參加1次省市藥品招標，選擇新的醫院用藥； 4．藥事管理委員會每季度召開1次會議，審核本院新制劑，提出淘汰品種意見；

5．加強麻醉藥物和特殊藥品的使用，保存管理；

6．指導臨床用藥及組織評價新老藥物的臨床療效和不良反應； 7．及時研究解決本院醫療用藥的重大問題；

8．編輯《醫院藥訊》，宣傳藥政法規，指導臨床合理用藥。

醫院感染管理委員會

職 責

1.認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；

2.根據預防醫院感染和衛生學要求，對醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

3.研究并確定醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；

4.研究確定醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；

5.研究制定醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病

或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

6.建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題；

7.根據醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

8.其他有關醫院感染管理的重要事宜。

工作制度

1．對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；

2.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；

3.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；

4.醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；

5.每年至少召開2次醫院感染工作會議，安排有關事宜；

6．對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；

7.對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；

8.對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；

9.對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作； 10.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；

11.對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審 核；

12.組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作； 13.完成醫院感染管理委員會或者醫院領導交辦的其他工作。

醫院醫療事故鑒定委員會

職 責

1.在院長和主管院長領導下，負責醫院醫療事故鑒定工作； 2.定期組織專家，和醫務人員學習國家有關法律法規； 3．接受市醫學會的委托，派專家參加醫療事故鑒定工作； 4．負責推薦本院醫學專家進入醫療事故鑒定專家庫； 5．負責各種患者投訴處理，及時報告領導，并反饋科室； 6．定期對醫務人員進行醫療安全培訓，通報典型案例，總結經驗教訓；

7．負責醫療糾紛的處理工作。

工作制度

1．每年2次進行全員醫療安全相關培訓；

2．每半年1次，對全院醫療事故進行歸納，總結經驗教訓；

3．定期學習國家有關法律法規；

4．定期到科室檢查，發現事故隱患，及時協調解決； 5．積極處理患者投訴和醫療糾紛；

6．組織院內專家，對醫療糾紛是否構成事故進行討論，形成決定，并與患方進行溝通。

醫院病案管理委員會

職 責

1．在業務院長領導下工作，負責全院病歷管理，質量控制，成員由富有臨床經驗的副主任醫師、護師以上人員組成；

2．病案管理委員會負責全院住院病歷、歸檔病歷、門診病歷的質量監督、檢查、評比，提出獎懲意見；

3．定期召開會議，分析、討論、通報病案質量，也可根據實際情況隨時召開會議，研究存在問題，提出改進意見；

4．對全院病案管理的總體情況，進行研究，提出意見，改進工作，提高質量，使醫院的病案管理逐步正規化、科學化。

工作制度

1．每周1次業務查房，檢查科室運行病歷，發現問題，提出改進意見；

2．每月1次對全院病歷進行抽查，并對全院病歷存在的問題進

行歸納、總結；

3．每年2次對醫院的青年醫師進行培訓，學習《病歷書寫規范》； 4．每年召開1—2次會議，分析、討論、通報病案質量； 5．每年至少1次舉辦優秀病歷和最差病歷展覽，以督促醫師提高病歷書寫質量；

6．可根據實際情況隨時召開會議，研究相關事宜。

醫院安全委員會

職 責

1.在院長領導下，負責制定醫院的安全質量目標，工作計劃； 2.督促檢查上級部門頒發的醫療、科研、生產等安全法規落實情況；

3．組織實施醫療、科研、生產安全保衛責任制和崗位責任制； 4．建立健全安全保衛工作的制度和安全操作常規； 5．把安全工作列入醫療、科研、生產管理的內容；

6．督促保衛科、醫務科、總務科等職能部門，作好安全管理、防范工作；

7．組織安全檢查，消除不安全隱患，不斷改善安全條件，完善安全工作設施；

8．對安全工作做出優異成績的科室和個人進行獎勵，對造成安全事故的責任者進行處理。

工作制度

1．確立醫院的安全質量目標，制定安全工作計劃； 2．加強法律法規、醫患溝通技巧、消防安全知識培訓，強化員工法律意識和自我保護意識；

3．建立健全醫院各種與安全有關的規章制度，明確各級各類人員職責，并督促其落實；

4．督促保衛科、醫務科、總務科等職能部門做好安全保衛、醫療安全、生產安全管理工作；

5．每年至少召開2次醫院安全工作會議，總結經驗教訓； 6．每一季度要組織1次對財務、藥劑、設備等重點部門的安全檢查工作；

7．重大節日前，要組織安全檢查，消除安全隱患。

輸血質量管理委員會

職 責

1.制定臨床安全用血的指導意見和措施； 2.舉辦輸血知識講座及新業務新技術學習班； 3.協調輸血科與相關科室有關工作事宜；

4.分析、評估臨床輸血治療效果、輸血不良反應和輸血后感染發生原因；

5.組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫院提交總結性報告和結論；

6.監督輸血科的日常業務工作，促進輸血新技術的推廣和運用。

工作制度

1．經常深入臨床科室，提出安全用血指導意見，評估臨床輸血治療效果；

2．每年至少組織1次輸血知識講座或新業務新技術學習班； 3．每年至少召開2次委員會工作會議；

4.組織分析、評估臨床輸血治療效果，特殊輸血或不合理輸 血病例；

5．組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫院提交總結性報告和結論；

6．指導和督促輸血科開展新技術新業務，完成日常業務工作。

醫院后勤管理委員會

職 責

1．在院長領導下，分管全院的行政及總務后勤工作，負責草擬、修改和制定相關的工作計劃與規章制度，并經常檢查執行情況；

2．負責對國有資產中房屋建筑物、專用設備、一般大型設備的管理，并掌握其使用情況；

3．負責本院的業務用房、職工宿舍用房、配套設施基本建設、房屋維修計劃，并提請院長向院務委員會討論通過并實施；．

4．負責對國有資產中的醫療設備等固定資產的管理，督促檢查各科室對大型、貴重醫療儀器設備建立“設備儀器效益登記薄”；

5．監督科室管好、用好醫療設備及固定資產，責任落實到人頭或科室，控制不必要的浪費和閑置； _ 6．深入到藥房、醫技科室，了解藥品、衛生材料及低值易耗品的管理、使用和消耗情況，及時采取措施，促進醫療用藥、醫技科室的物資供應工作； _ 7．按“中華人民共和國”物價公報的要求，定期對醫院的醫療收費和藥品零售價格進行調整，并對科室的執行情況進行監督和檢查；對醫療收費標準與藥品零售價格進行公示。

工作制度

1.在院領導的領導下，負責醫院后勤服務的規劃、協調、監督管理職；

2.負責擬定有關規章制度并組織實施與檢查；

3.負責制定工作計劃，季度工作安排，完成年終工作總結； 4.負責制定設備管理制度及安全操作、維修保養規程，建立各類巡檢制度及圖表；

5.負責布置工作任務，指導、協調、督促、檢查各項任務的完成。

醫院生物安全委員會

職 責

1.負責建立生物安全管理體系，明確職責，指定本單位生物安全管理責任部門和負責人；

2.建立健全生物安全操作規程和管理規范，定期評價和更新生物安全相關規章制度；

3.每年定期召開生物安全管理會議，對實驗室生物安全相關的重大事項作出決定；

4.批準和發布實驗室生物安全手冊、生物危害評估等重要文件； 5.對本單位上報的二級生物安全實驗室備案材料進行審核； 6.負責實驗室生物安全防護基本設施設備的準備工作，負責實驗室按照相關要求進行合理布局；

7.認真履行職責，采取有力措施，加強安全監管，確保實驗室不跑毒、不泄毒、不散毒，確保實驗室生物安全。

工作制度

1．每年組織1次生物安全全面檢查，檢查包括生物安全管理體系運行情況，生物安全管理制度是否完善和落實；

2．建立健全、完善生物安全管理隊伍培訓,考核生物安全管理人員，加強生物安全工作的領導和監督；

3．指導實驗室生物安全意外事件應急處理、提供意外事件的緊

急救助及保健治療措施，并報上級有關管理部門；

4．定期審查突發事故應急預案，對實驗室安全事件進行風險評估，提出處理和改進意見；

5．對工作人員開展崗前和定期培訓及考核工作，建立工作人員健康監護檔案。

醫學裝備管理委員會

職 責

1.根據國家有關規定，建立完善本院醫學裝備管理工作制度并監督執行；

2.負責醫學裝備發展規劃和計劃的組織、制訂、實施等工作； 3.負責醫學裝備購置、驗收、質控、維護、修理、應用分析和處置等全程管理；

4.保障醫學裝備正常使用；

5.收集相關政策法規和醫學裝備信息，提供決策參考依據； 6.組織本院醫學裝備管理相關人員專業培訓； 7.完成衛生行政部門和領導交辦的其他工作。工作制度

1.制定醫療設備器械工作委員會工作章程，確定醫療設備器械委員會工作方針；

2.提出醫療設備器械工作的總體目標和原則，對醫院的設備器械工作政策、管理辦法提出建議，對全院設備器械統籌規劃提出意見，促進醫院設備器械管理工作的發展；

3.以醫院設備專管共用為原則，確保醫療設備投資重點，保障醫療使用，使醫院資金得到有效利用；

4.論證醫院設備購置計劃，監督、檢查設備購置計劃的執行； 5.對醫療設備的購置辦法和方案提出意見，參與設備購置評標和談判；

6.對醫療設備的使用、調撥、報廢辦法提出建議；

7.委員會不定期召開會議討論醫療設備工作，討論結果報院辦公會通過后執行。

第四篇：醫院財務各委員會職責（推薦）

醫院財務各委員會及職責

一、醫院預算管理委員會的主要職責： 1.組織醫院有關部門論證并決定經營目標 2.審定醫院預算編制的指導原則、編制方法和程序

3.組織召開質詢會，對財務部門提交的各部門預算草案和醫院整體預算草案提出質詢，并就必要的修改與調整提出意見 4.根據醫院的經營目標，審批醫院預算

5.每季度末聽取醫院預算執行情況的匯報，審議各部門提出的預算調整方案 6.定期檢查和分析預算執行情況，聽取財務部門及其他部門的匯報，提出改進意見，督促預算管理目標的實現

二、“小金庫”專項治理領導小組職責

（一）負責對醫院“小金庫”專項治理的組織領導工作。

（二）負責對“小金庫”專項治理工作的重大問題作出決定。

（三）負責組織召開專項整治工作會議，指導專項整治工作開展。

（四）負責對各科室的上報材料進行審核匯總。

（五）負責對“小金庫”治理工作進行總結、情況通報。

（六）研究建立治理“小金庫”的長效機制。

（七）負責對違紀設立“小金庫”科室的初步調查，提出初步處理意見報上級有關部門。

領導小組下設辦公室，負責領導小組的日常工作，辦公室設在，由

同志兼任辦公室主任，為副主任。

三、固定資產管理委員會職責：

1.負責制定醫院各類固定資產申請、采購、出入庫、使用、保管、報廢及丟失、損壞賠償管理辦法和程序，確保醫院固定資產的保值、增值，并結合成本核算和效益分析，作為全院的分配考核及設備調配的依據。

2.按照國家有關規定，在各科室每年一次清產核資的基礎上，定期組織全院的清產核資工作，確保全面、完整、及時地反映醫院的資產狀況，做到賬賬相符，賬實相符，并將清產核資結果及重大事項向院長辦公會議匯報。

3.負責監督各科室預算及計劃執行、固定資產采購，負責組織各科室固定資產報廢流程科學、規范，把好醫院固定資產的增加和減少的關口。

4.擬訂并逐步完善國有資產管理辦法。

5.從業務上指導總務科、設備科會計工作、協調國有資產管理工作及組織培訓、考核全院各級固定資產管理人員，并提出獎懲建議。

6.會同各歸口部門資產管理會計、保管做好庫存資產的盤點工作。

第五篇：醫院各委員會組成及職責

醫院各委員會組成及職責

醫院院務委員會

一、組成

主任委員：院長 副主任委員：書記、業務副院長 行政副院長 委員：辦公室主任 醫務部部長 財務部部長 護理部部長 后勤部部長 信息部部長 臨床、醫技、藥劑科室主任

二、職責

1、院務會在院長領導下進行工作，負責討論研究醫院發展建設中的重大問題，并作出決策。

2、對上級領導機關布置的重大工作和醫院的重大工作，研究制定貫徹落實的措施。

3、制定醫院辦院方針、發展規劃、科室設置、工作計劃、人才培養計劃、全院規章制度、重大科研項目和技術設備引進計劃等。

4、制定醫院的教學、科研、醫療和人事、行政、后勤等工作方案。

5、制定醫院經費預決算、自留資金的使用、大型設備設置及大型基本建設、維修等項目的實施方案。

6、審議干部、職工的重大獎懲。

醫療質量與安全管理委員會

一、組成

主任委員：院長 副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：醫務部部長 護理部部長 院感、臨床、醫技、藥劑科室主任及各科護士長

二、職責

1、負責全院的醫療質量、護理質量、院感、藥事、醫技質量等工作。

2、負責對醫療質量管理和人員進行質量教育和培訓工作，不斷提高全院員工質量意識，樹立質量第一的觀念。

3、制定醫院質量管理目標方案、管理標準及質量控制評價體系并組織實施。制定有關質量管理制度，進行質量考核和獎懲。

4、根據醫院發展情況，調整和修訂醫療服務質量管理與質量控制評價體系，保證醫療服務質量得到持續改進。

5、負責組織和實施醫療、醫技、藥事、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

6、協調各部門、科室及各個質量管理環節，組織科室質量管理小組開展活動。負責督促檢查各科室、各部門的質量管理工作。

7、負責調查分析醫院發生的醫療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性 質，制定改進或控制措施。組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。

8、做好醫療服務質量分析，為院領導決策提供參考；學習國內外先進管理經驗，不斷提升醫療質量管理水平。組織醫護人員進行業務學習、“三基”培訓考核。對開展新技術、新項目進行審核并按規定上報。

9、每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫療質量、護理質量、院感、藥事、醫技質量管理中存在的問題，提出并落實整改措施，特殊情況可隨時召開會議。

10、委員會主任全面負責委員會各項工作，副主任協助主任做好委員會相關工作，秘書在委員會主任的領導下負責開展委員會的日常工作，組織籌備委員會會議并負責會議的記錄和會議文件的保管。

護理質量管理委員會

一、組成

主任委員：業務副院長 副主任委員：護理部部長

委員：各科護士長

二、職責

1、在院長領導下，負責醫院的護理質量管理，確立醫院的護理質量管理方針和工作計劃。

2、對全院護理工作進行全面質量管理，制定質量管理目標及切實可行的達標措施，定期檢查、考核與評價。

3、對護理技術操作、消毒隔離及消毒滅菌效果，進行嚴格的指導和監測。每月舉行2次科室護士長會議，研究解決相關護理質量問題。

4、每月1次，開展護理質量檢查活動；負責督促各級護理質控組對全院各科室的護理工作進行護理質量檢查，落實各項護理核心制度和護理常規。

5、每月組織1次全院護理差錯事故分析討論會。對護理缺陷、事故進行分析、討論、鑒定，提交處理意見，并將護理缺陷、事故及投訴討論結果和改進措施通報全院。

6、定期組織護理學習及護理查房，推行護理新理念、新技術，不斷完善相關管理制度。根據各項工作制度、崗位職責、質量考核標準、工作程序，定期進行護理質量的監控和護理人員的培訓。

7、每年舉行1次護理崗位技能競賽，提高護理人員基 本技能；每年至少1次，開展護士禮儀、護理技能，以及質量管理知識的培訓。

8、每季度召開1次護理質量管理委員會會議，對護理質量問題進行分析和研究；定期組織護理專家及管理人員對全院發生的護理差錯進行討論，分析和講評，提出整改意見與防范措施。

9、年終總結醫院護理質量中存在的問題，作出修訂計劃，以不斷提高醫院的護理質量。

10、學習國內外先進護理管理經驗，組織好醫院護理科研工作。

醫院感染管理委員會

一、組成

主任委員：業務副院長

副主任委員：院感科科長 醫務部部長 護理部部長 預防保健科科長

委員：質控科科長 后勤部部長 臨床、醫技、藥劑科室主任及各科護士長

二、職責

1、認真貫徹國家有關醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

3、研究并確定醫院的醫院感染管理工作計劃，對計劃的實施進行考核和評價。

4、研究確定醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

5、研究并制定發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

6、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

7、根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理與藥物治療學委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

8、本院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病時應立即組織人員調查并采取積極的預防措施。

9、制定對醫務人員有關預防醫院感染安全防護的工作指導及感染知識的培訓計劃，其他有關醫院感染管理的重要事宜。

醫學倫理委員會

一、組成

主任委員：主任醫師

委員：醫院主任、副主任醫師 律師 神職人員

秘書：醫院人員

二、職責

1、醫學倫理委員會是在院長領導下的、為發展在本醫院內的醫學倫理問題進行醫學倫理決策的咨詢機構。全面負責醫院醫學倫理工作。

2、醫學倫理委員會遵守赫爾辛基宣言的規定，要遵循國際公認的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。

3、醫院倫理委員會以維護人的健康利益、促進醫學科學進步、提高以病人為中心的服務意識為工作目標，兼顧醫患雙方的利益，積極促進醫院生命倫理學的實施與發展。

4、定期對醫務人員進行醫學倫理教育和培訓，進行有關生命倫理學和衛生法的教育和培訓，不斷提升醫務人員的素質和能力。

5、醫學倫理委員會的主要任務是維護患者及醫務工作者的權益，論證本院的醫學倫理及生命倫理問題，開展生命倫理學普及教育活動，對涉及人體或人體標本的項目進行倫理審查和批準，并提供咨詢服務。

6、評價、論證本院開展的涉及人體試驗的科學研究課題的倫理依據，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對研究課題提出倫理決策的指導性建議。

7、討論、論證本院臨床實踐中遇到的生命倫理難題，提出倫理咨詢意見。加強醫患溝通，對病人及家屬提出的有關醫學倫理問題提供咨詢和建議。

8、對本院已經實施或即將引進的醫學創新技術；對已經開展或即將開展的重大醫療技術；對醫務人員或病人（包括病人親屬）的咨詢與請求；對院長提出委托的事件，進行生命倫理的討論、論證。

9、醫學倫理委員會設秘書1名，負責受理倫理審查項目、安排會議日程、會議記錄、決議通告、檔案管理及其它日常工作。每年召開1次會議，對相關問題進行總結和分析。

醫院消防與安全委員會

一、組成

主任委員：院長 副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：辦公室主任 醫務部主任 護理部部長 后勤部部長

二、職責

1、貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府以及省衛生廳關于安全生產的方針政策，負責研究部署、指導協調全院各科室安全生產工作。

2、負責制定醫院的安全生產目標，工作計劃，分析全院安全生產形 勢，研究、協調和解決安全生產工作中的重大問題。把安全工作列入醫療、科研、生產管理的內容。

3、建立健全安全保衛工作的制度和安全操作常規，建立健全醫院各種與安全有關的規章制度，明確各級各類人員職責，并督促其落實。組織實施醫療、科研、生產安全保衛責任制和崗位責任制。

4、研究提出醫院安全生產工作的重大方針政策和主要措施。組織發生的重特大生產安全事故應急救援工作和組織事故調查處理工作。

5、加強法律法規、醫患溝通技巧、消防安全知識培訓，強化員工法律意識和自我保護意識，督促檢查上級部門頒發的醫療、科研、生產等安全法規落實情況。

6、組織安全檢查，消除不安全隱患，不斷改善安全條件，完善安全工作設施。組織全院安全生產大檢查和專項檢查，對財務、藥劑、設備等重點部門的安全檢查工作，重大節日前，要組織安全檢查，消除安全隱患。

7、督促保衛科、醫務部、后勤部等職能部門做好安全保衛、醫療安全、生產安全管理工作。

8、對安全工作做出優異成績的科室和個人進行獎勵，對造成安全事故的責任者進行處理。

9、每半年召開一次醫院安全委員會全體會議。安委會主任認為必要時可隨時召開全體會議。通報醫院安全生產情況，會議形成紀要，印發醫院有關科室。

10、承辦安委會召開的會議和重要活動，督促、檢查安委會會議決定事項的貫徹落實情況。

藥事管理與藥物治療學委員會

一、組成

主任委員：業務副院長

副主任委員: 藥劑科主任 醫務部部長

委員：護理部部長 院感科、臨床、醫技科室主任及各科護士長

秘書：藥劑科主任

二、職責

1、貫徹執行醫療衛生及藥事管理等有關法律、法規、規章，制定醫院藥事管理和藥學工作規章制度，并監督實施。

2、制定醫院藥品處方集和基本用藥供應目錄。

3、推動藥物治療相關臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實施，監測、評估臨床藥物使用情況，提出干預改進措施，指導合理用藥。

4、分析評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，提供咨詢指 導。

5、建立藥品遴選制度，審核臨床科室申請的新購入藥品、調整藥品品種或者供應企業等事宜。

6、監督、指導麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規范化管理。

7、對醫務人員進行有關藥事管理法律法規、規章制度和合理用藥知識教育培訓；向公眾宣傳安全用藥知識。

8、定期編輯出版臨床藥訊，指導臨床合理用藥。

9、負責對全院使用的藥品進行質量監督、檢查，處理涉及藥品質量、工作質量的嚴重事件，提出與藥事管理有關的獎懲建議。

10、負責對全院用藥中發生的不良反應進行監測、登記、存檔，上報各級藥品不良反應監測中心，并及時處理、善后。

11、對全院臨床科室正確、合理使用藥品進行指導，制定本院合理用藥指導原則，監督、檢查、分析本院藥品使用動態，防止藥物濫用和不合理使用。

12、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規范化管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進與完善管理意見。

13、加強抗菌藥臨床應用的監督管理，實行抗菌藥分級管理，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理。

14、每季度召開會議一次，總結藥事管理工作，安排下階段工作，審核新藥的報批材料。遇特殊情況可由三名以上委員提議，主任委員同意召開臨時會議，應在三分之二以上委員出席的情況下召開。會議的決議應經參加會議的半數以上有投票權的委員的同意方可通過、頒行。

15、藥劑科是藥事管理與藥物治療學委員會的執行機構，負責準備會議議題、資料和文件，負責做會議記錄，整理記錄，編制會議紀要，并向全體委員通報。

易制毒化學品管理委員會

一、組成

主任委員：業務副院長

副主任委員: 藥劑科主任 醫務部部長

委員：護理部部長 臨床、醫技科室主任及各科護士長

二、職責

1、組織制定易制毒化學品使用管理制度

2、組織制定易制毒化學品的采購管理制度

3、組織制定易制毒化學品的貯存管理制度

4、組織制定易制毒化學品領取和發放管理職責

5、組織制定易制毒化學品使用及貯存人員管理職責

6、組織制定易制毒化學品使用后的處理制度

臨床實驗室生物安全管理委員會

一、組成

主任委員：業務副院長

副主任委員：檢驗科主任

委 員：各臨床科室主任

辦公室設于檢驗科

二、職責

1、在院長的領導下負責組織實施醫院的實驗室生物安全管理工作，認真貫徹落實《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》等國家的醫政法規，依據有關的法律、法規、標準以及技術規范，制定頒布我院有關生物安全管理工作的規章制度并監督實施，使我院生物安全管理達到制度化、規范化和科學化的要求。

2、審查實驗室生物安全相關操作程序，監督和檢查相關制度和操作規程的執行情況。

3、審查實驗室生物安全突發事故應急預案，對實驗室安全事件進行風險評估，提出處理和改進意見。

4、監督試驗室工作人員準入、培訓、健康監護等相關管理制度的實施。

5、批準和發布實驗室生物安全手冊、生物危害評估等重要文件。

6、對本單位上報的二級生物安全實驗室備案材料進行審核。

7、對本單位在二級生物安全實驗室開展的病原微生物實驗活動進行審查。

8、組織對全體醫務人員進行生物安全相關法規及相關知識的教育、培訓和考核，監督、指導生物安全防護的實施。

病案管理委員會

一、組成

主任委員：業務副院長 副主任委員：醫務部部長

委員：臨床、醫技、藥劑科室主任 護理部部長

秘書：病案管理員

二、職責

1、依據國家有關醫療衛生管理法律法規和規定，制定醫院病歷書寫規范和病案管理制度，制定并不斷完善我院病案質量評分標準以及評定細則并落實，經常進行督促檢查。

2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，征詢各醫療業務部 門對病案管理工作的意見和建議，聽取病案室關于病案書寫質量、病案管理及利用情況的匯報。

3、制定病案書寫標準，根據國際疾病ICD編碼確定疾病診斷和手術名稱的統一命名，促進本院疾病診斷和手術名稱書寫的規范化、標準化。

4、組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流書寫和管理經驗。每年至少1次舉辦優秀病歷和最差病歷展覽，以督促醫師提高病歷書寫質量。

5、每周進行1次業務查房，檢查科室運行病歷，發現問題，及時提出整改意見并落實。每月1次對全院病歷進行抽查，并對全院病歷存在的問題進行歸納、總結，并及時反饋，提出整改意見并落實，使病歷書寫質量得到持續改進。

6、審定各種病歷醫用表格的內容式樣，并監督實施。

7、組織病案質量有關知識的學習和培訓，強化醫護人員的質量意識，確保病案甲級率在90%以上，杜絕丙級病案。

8、委員會每個季度召開一次會議，會議由主任委員主持，分析、討論、通報病案質量，了解病案完成情況，總結講評有關病案質量與管理情況，參觀和經驗交流等。

9、閉會期間，委員會秘書負責執行病案管理委員會的各項決議。可根據實際情況隨時召開會議，研究相關事宜。

輸血質量管理委員會

一、組成

主任委員：業務副院長 副主任委員：檢驗科主任

委員：醫務部部長 院感科科長 護理部部長 臨床科室主任

秘書：檢驗科主任

二、職責

1、根據臨床用血有關法律、法規負責制定臨床安全用血管理制度、指導意見和措施，對全院臨床輸血工作進行規范管理和技術指導，杜絕臨床輸血事故發生。

2、負責宣傳和貫徹《獻血法》，宣傳獻血的意義，普及獻血的科學知識，開展預防和控制經血液途徑傳播的疾病的教育。

3、負責審批臨床用血計劃，指導臨床科室科學合理用血、提倡成分輸血，不得浪費和濫用血液，評估臨床輸血治療效果、輸血不良反應和輸血后感染發生原因。

4、組織分析、評估臨床特殊輸血或不合理輸血病例，組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫院提交總結性報告和結論。

5、經常督促檢查輸血科的日常業務工作，協調輸血科與相關科室有 關工作事宜。促進輸血新技術的推廣和運用。

6、每年至少組織1次輸血知識講座或新業務新技術學習班進行培訓學習。

7、每季度組織召開一次醫院輸血質量委員會工作會議，及時通報輸血管理工作動態，對存在的問題制訂整改方案，及時整改。

8、每年組織召開一次醫院輸血管理工作總結會，對輸血工作成績突出者給予表彰，總結經驗，吸取教訓。

醫院學術委員會

一、組成

主任委員：院長

副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：醫務部部長 護理部部長 臨床、醫技、藥劑科室主任

二、職責

1、在院長直接領導下開展工作，負責審議本單位學科建設計劃和教學、科研方案。

2、負責指導、協助各科室開展科研工作。

3、負責安排單位科研立項、初評推薦工作。

4、負責省市級、院級學科帶頭人、學術帶頭人及其培養對象的初評推薦工作。

5、負責院級重點學科、學術科研成果獎的初評工作。

6、負責醫療新技術、新項目的申報、論證、評價和管理工作。

7、負責本單位其他學術方面的工作。

醫療事故處理委員會

一、組成

主任委員：院長

副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：醫務部部長 護理部部長 臨床、醫技、藥劑科室主任

二、職責

1、負責接待受理患者的投訴，向患者提供醫療糾紛和醫療事故處理程序等咨詢服務；接受各科室醫療糾紛通報；登記匯總全院醫療糾紛案例；遇有重大醫療糾紛，須及時通報所涉及科室的主任及主管領導。

2、對一般醫療糾紛，要與所涉及科室的協調員進行事實調查、做證據保全、說服解釋、制定并執行解決方案。

3、對重大醫療糾紛，要及時請示上級領導處理意見，并會同相關科室主任、協調員，在醫院指示的條件下，擬訂處理解決方案，負責制定醫患雙方協議文本，并最終參加醫療鑒定或司法鑒定、訴訟等各項具體工作。

4、對進入醫療技術鑒定或司法程序中的案例，要負責組織、協調醫 院各臨床科室、職能科室的工作，負責與上級衛生行政部門、各級醫學會、法院的聯系溝通，負責組織并主持醫療技術鑒定/司法鑒定或訴訟前的院內準備討論會，并及時向院領導匯報。

5、對進入醫療技術鑒定中的案例，負責搜集、整理、提交醫學資料、組織各相關科室準備應訴答辯材料，參加醫學會抽簽，組織和聽取鑒定前的準備會。

6、對進入司法程序中的案例，負責與各級司法部門的溝通聯系，搜集、整理、保全、提交證據材料，經醫院法人代表受理委托后，可代理醫院簽署、送達、接受法律文書，承認、變更、放棄訴訟請求，應訴、答辯，提起反訴或上訴，申請執行等法律事宜。

7、負責總結、歸納分析醫療糾紛案例，向醫院領導提供相關報表，同時向科室要進行及時反饋；負責對醫院涉及的醫療糾紛預防、處理的各項規章制度提出修訂和修改意見。

8、負責在全院進行醫療風險防范的宣傳教育，負責組織各科協調員和全院醫務人員的有關醫療法律、法規及相關理論知識的培訓。

9、負責處理由醫院承擔的賠償事宜，按照規定向上級有關部門作出書面報告。

10、及時總結醫療爭議的情況，向醫療機構負責人、有關職能部門和科室提出有關的合理化建議。

11、定期整理、匯總、統計有關數據，及時寫出調研分析報告，反饋給主管院長，幫助院領導根據分析報告來及時修訂并作出整改批示。

12、對發生的醫療事故或違反《條例》規定的責任人提出相應的處罰意見。

醫療事故技術鑒定專家委員會

一、組成

主任委員：院長 副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：醫務部部長 護理部部長 臨床、醫技、藥劑科室主任

二、職責

1、負責醫院醫療事故技術鑒定工作。

2、對醫療缺陷作技術鑒定，通過調查研究，分析原因，判定性質，做出科學結論。

3、查閱的材料應包括：原始病歷、化驗檢查報告或尸體解剖記錄及報告等。

4、查閱材料及鑒定過程中，如發現材料不全或情節不清，應請有關科室補充材料，并對有關事實情節復查核對。

5、醫療事故技術鑒定，應當以事實為根據，以客觀、公平、公正為原則。

6、醫療事故技術鑒定委員會實行民主集中制，每個成員均有發言權和裁決權，實行少數服從多數。

7、醫療事故技術鑒定內容應包括：病情摘要、分析意見、結論（性質、分級、責任者）。同時通過鑒定，從中吸取醫療工作中的教訓，以利提高醫療工作質量。

8、醫療事故技術鑒定以書面形式作出，經鑒定委員會主任簽字和醫務部蓋章后生效。

醫院后勤管理委員會

一、組成

主任委員：院長 副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：辦公室主任 醫務部主任 護理部部長 后勤部部長

二、職責

1、在院長領導下，分管全院的行政及總務后勤工作，負責草擬、修改和制定相關的工作計劃與規章制度，并經常檢查執行情況。

2、負責對國有資產中房屋建筑物、專用設備、一般大型設備的管理，并掌握其使用情況。

3、負責本院的業務用房、職工宿舍用房、配套設施基本建設、房屋維修計劃，并提請院長向院務委員會討論通過并實施。

4、負責對國有資產中的醫療設備等固定資產的管理，督促檢查各科室對大型、貴重醫療儀器設備建立“設備儀器效益登記薄”。

5、監督科室管好、用好醫療設備及固定資產，責任落實到人頭或科室，控制不必要的浪費和閑置。

6、深入到藥房、醫技科室，了解藥品、衛生材料及低值易耗品的管理、使用和消耗情況，及時采取措施，促進醫療用藥、醫技科室的物資供應工作。

7、按中華人民共和國物價公報的要求，定期對醫院的醫療收費和藥品零售價格進行調整，并對科室的執行情況進行監督和檢查；對醫療收費標準與藥品零售價格進行公示。

醫療設備管理委員會

一、組成

主任委員：院長 副主任委員：業務副院長 行政副院長

成員：設備科科長 后勤部部長 醫務部部長 市場部部長 護理部部長 臨床、醫技科室主任 各科護士長

二、職責

1、負責設備的購置論證、評估。

2、編制醫療設備的更新計劃。

3、負責醫院設備的考察、合同簽訂、到貨驗收、安裝前的空間設計、配套設施的規劃、協調設備的安裝調試。

4、負責大型醫療設備的文件檔案建立。

5、負責醫療設備的使用管理、調配、審核醫療設備的檢查、維修、保養計劃的落實，定期檢查醫療設備的使用情況，檢查是否嚴格執行操作規程及維修保養。

6、定期進行在用醫療設備的經濟效益考核，定期進行在用醫療設備的使用效益分析，并提出改進措施，為醫療、教學、科研提供技術服務。

7、負責醫療設備的淘汰、報廢的組織鑒定。

8、協調臨床、醫技各科室對醫療設備的使用關系，定期召開聯席會議，聽取臨床、醫技科室對在用醫療設備的管理意見及診療質量的意見。

醫療器械臨床使用安全管理委員會

一、組成

主任委員：院長

副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：醫務部部長 護理部部長 院感科科長 設備科科長 手術室、放射科、藥劑科室主任

二、職責

1、對醫療設備引進的咨詢、審議、決策及工程項目協調等管理工作，包括設備的規劃、計劃、論證、技術問題進行評價或咨詢。

2、負責確定并建立本院醫療設備管理體系，制定相關工作制度細則，對其進行審核和評價，監督糾正措施的進行。

3、負責建立本院的計量管理體系，組成醫院三級計量管理網絡，督促開展對醫院設備的定期計量監測工作。

4、負責確定并建立醫療器械臨床使用安全質量的監控體系，組織對醫療器械不良事件的調查和追蹤。

5、建立相關的管理工作獎勵、處罰制度，并組織執行醫療設備使用效能分析評估。

愛國衛生運動委員會

一、組成

主任委員：院長

副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：醫務部部長 辦公室主任 護理部部長 后勤部部長

二、職責

1、負責制定和修改醫院愛國衛生工作目標和管理條例。

2、全面負責醫院內部環境衛生管理工作，指導和監管醫院衛生保潔 職能部門及專業保潔公司。

3、配合市衛生局、市愛衛辦開展愛國衛生活動，落實“滅四害”，控制吸煙等工作措施。

4、負責醫院健康宣教，健康促進工作，開展多層次，多形式的健康宣傳活動。

5、負責醫院內部“節假日”或重大歡慶節日的環境衛生突擊檢查的組織和實施，督促和指導科室部門搞好內部環境衛生。

醫師定期考核委員會

一、組成

主任委員：院長 副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：醫務部部長 護理部部長 科教科科長 臨床、醫技、藥劑科室主任 二、職責

1、按照醫師執業標準對醫師的業務水平、工作成績和職業道德進行每兩年為一個周期的考核。

2、定期考核應當堅持客觀、科學、公平、公正、公開原則。

3、負責擬定醫師考核工作制度。

4、負責醫師定期考核的組織、實施和考核結果評定。

5、對醫師定期考核工作進行檢查、指導，保證考核工作的規范進行。

6、向委托其承擔考核任務的衛生行政部門報告考核工作情況及醫師考核結果。

7、被考核醫師對考核結果有異議的，考核委員會應當在接到復核申請之日起30日內對醫師考核結果進行復核，并將復核意見書面通知醫師本人。

醫保、醫藥價格管理委員會

一、組成

主任委員：院長 副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：醫務部部長 辦公室主任 財務部部長 醫保辦主任

二、職責

1、在院長的領導下，全面領導并負責醫院的醫保管理工作的開展。

2、做好醫保政策規定的宣傳培訓工作，增強全院職工的醫保法律意識和執行醫保政策的自覺性。

3、制訂醫保科工作范圍、工作制度和相關人員的崗位職責。

4、督查醫保管理工作具體事務的執行是否符合有關政策規定，討論決定對新政策的理解、掌握和具體執行落實。

5、督查醫保相關協助部門的政策執行是否落實到位，如藥劑科負責藥品字典庫的維護工作，信息中心負責計算機接口和信息的維護工作，財務科的醫保帳戶結算工作

6、討論醫保剔除情況及整改對策，討論醫保工作中存在的問題，商討解決方案。

7、組織制定和督查醫保管理評審制度及獎懲制度的落實。

8、組織制定和督查臨床醫務人員在執行醫保制度中的規范條例和獎懲制度。

9、根據政府價格主管部門有關價格管理的規定，研究制定醫療機構醫藥價格管理制度、考評指標及獎懲標準，并負責組織實施。

10、對醫院價格執行情況進行指導、協調、監督和考核,討論、決定醫療機構收費管理機制等重大事項。

普法教育委員會

一、組成

主任委員：院長

副主任委員：書記 業務副院長 行政副院長

委員：辦公室主任 醫務部部長 護理部部長 市場部部長 后勤部部長 門診部主任

二、職責

1、組織好干部職工學法，開展好法制宣傳教育活動。

2、制定本系統的《規劃》和工作計劃。

3、督促參學人員做好學習筆記，撰寫心得體會。

4、每年對本的普法工作進行總結。

5、做好上傳下達工作，組織好法律知識考試。

6、切實做好普法通訊報道工作。充分利用網絡、宣傳欄、法律知識競賽等形式，廣泛宣傳，極力營造學法、用法的良好氛圍。

計劃生育委員會

一、組成

主任委員：院長

副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：計生辦主任 辦公室主任 醫務部部長 護理部部長 后勤部部長 門診部主任

二、職責

1、采取多種形式院內職工宣傳計劃生育政策、法規及獎懲條例。

2、認真落實計劃生育各項工作任務。準確掌握常住和暫住育齡婦女的婚育信息變更情況，及時做好帳卡冊登記、信息反饋工作。

3、指導育齡夫婦選擇合適避孕節育措施，提供計劃生育全程優質服務，杜絕計劃外生育。

4、加強對流動人口計劃生育證明的發放、檢查及管理工作。

5、充分發揮計劃生育協會組織的“三自”作用，大力開展好“三生”服務。負責做好社區的計劃生育屬地化管理、服務和協調工作。

6、積極宣傳避孕節育科普知識，創造“知情選擇”條件，對藥具服務對象進行面對面教育。

醫院計算機信息系統管理委員會

一、組成

主任委員：院長

副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：信息部部長 辦公室主任 醫務部部長 護理部部長 市場部部長

二、職責

1、貫徹執行國家衛生部、衛生廳關于信息管理工作的有關規定，負責對全院信息管理工作進行組織領導。

2、制訂醫院信息化建設工作的發展規劃、計劃、信息管理制度，審議醫院信息系統建設的設計和規劃，并組織實施并監督檢查。

3、根據有關規定和醫院具體情況，責成計算機系統有關部門和單位制訂信息管理及安全規章制度。

4、負責本院重大信息化建設項目的可行性分析、技術標準的制定工作。負責對計算機軟件系統項目的方案、規劃、流程、功能、驗收等環節進行統一管理

5、對病案統計管理、醫院圖書信息管理、檔案管理部門進行信息管理工作的指導和相關制度的制定實施。

6、組織有關人員對全院計算機系統開展專項檢查，發現問題及時提出整改意見，并協助有關部門具體落實。

7、醫院計算機信息管理委員會的辦公室設在醫院信息部，負責醫院信息管理有關事宜的具體實施工作。

醫院繼續醫學教育委員會

一、組成

主任委員：院長

副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：醫務部部長 護理部部長 科教科科長 臨床、醫技、藥劑科室主任

二、職責

1、認真學習繼續醫學教育有關的文件精神及學分授予辦法。

2、根據衛生技術人員崗位需要制定院內繼續醫學教育項目計劃。

3、成院內繼續醫學教育項目的申報、備案及定期公布，以指導專業技術人員參加學習。

4、組織院內繼續醫學教育項目的實施及項目資料整理留檔。

5、參加院內繼續醫學教育項目人員學分的核定和統計。

6、指導衛生技術人員參加各種級別及好醫生網站繼續醫學教育項目的學習。

7、建立相關保障制度，將繼續醫學教育合格作為衛生技術人員和執業再注冊的必備條件。

醫療技術管理委員會

一、組成

主任委員：院長

副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：醫務部部長 護理部部長 手術室、臨床、醫技、藥劑科室主任

二、職責

1、負責醫院技術發展規劃的咨詢服務及新技術審核，負責醫療技術申報審批，負責醫院重大設備購置的咨詢服務。

2、研究國內外手術管理體系，結合醫院實際情況，定期制定或修訂醫院手術管理制度和實施方案。

3、論證醫院手術評價標準及手術管理程序，指導科室開展手術管理工作，提高手術質量，保障手術安全。

4、開展手術管理教育培訓工作，定期舉辦手術管理培訓，共同提高手術管理水平。

5、定期督導檢查醫院手術管理制度的執行情況。

6、定期召開醫院手術管理委員會會議，討論手術管理相關問題。

7、及時完成工作和專項工作報告，并提交醫院院長審查。

臨床路徑管理委員會

一、組成

主任委員：院長

副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：醫務部部長 護理部部長 臨床科室主任及各科護士長

二、職責

1、制定本院臨床路徑開發與實施的規劃、方案和相關制度。

2、協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題。

3、確定實施臨床路徑的病種。

4、審核臨床路徑文本。

5、組織臨床路徑相關的培訓工作。

6、審核臨床路徑的評價結果與改進措施。

住院/專科醫師培訓工作委員會

一、組成

主任委員：院長

副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：醫務部部長 護理部部長 科教科科長 臨床、醫技、藥劑科室主任

二、職責

1、負責和審定全院住院/專科醫師招收工作。

2、審定各二級學科制訂的住院/專科醫師培訓、考核實施細則。

3、審定我院住院/專科醫師規范化培訓相關政策。

4、督促檢查培訓工作。

5、檢查與評估培訓質量。

6、審定住院/專科醫師培訓合格資格。

醫院文化研究委員會

一、組成

主任委員：院長

副主任委員：書記 業務副院長 行政副院長

委員：辦公室主任 醫務部部長 護理部部長 信息部部長 信息部部長 科教科科長 臨床、醫技、藥劑科室主任

二、職責

1．在醫院黨委領導下，負責醫院文化建設工作。2．審定醫院文化建設規劃。

3．學習國內外先進經驗，做好醫院文化的研究和探索。

4．督促相關職能部門對院區內的各種標識進行管理、完善，突出醫院特色。

5．加強醫院內涵建設，樹立外部良好形象。

6．為患者提供和諧的就醫環境，為人才營造良好發展空間。