第一篇：4.1.1醫院各委員會組成及職責

醫療質量與安全管理委員會

為規范醫院管理體系，進一步加強醫院質量與安全管理，不斷提高醫院管理水平，經院長辦公會會議研究，決定對我院醫療質量和安全管理委員會進行調整，并制定相關制度與職責。

一、成員

主任委員：周沭 副主任委員：張曼庭

委員：邱海軍（婦產）、甘志宇（質控）、袁芬（院感）、黃芬芬（護理）、姜旭敏（藥劑）、程華（超聲）、王安平（檢驗）、熊任根（放射）、楊力平（總務）、沙輝（信息）、萬豐（醫務）

二、醫療質量和安全管理委員會工作制度

1、醫療質量和安全管理委員會在分管院長、院長和總經理的領導下進行工作，負責完成醫院醫療質量和安全管理，對醫院醫療質量和安全進行綜合評估，對醫院的業務發展提出切實可行的規劃。

2、醫療質量和安全管理委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫技中質量管理存在的問題，達到持續改進的目的。

3、負責組織和實施醫療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

4、組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g）、糾紛病案的討論。

5、組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。

6、對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。

7、參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。

8、醫療質量和安全管理委員會的全體成員要自覺加強業務知識學習，提高醫療業務水平，要熟悉和了解各種質量指標，以及具體的考核標準。

9、每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。

10、醫療質量和安全管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。

三、醫療質量和安全管理委員會職責

1、負責全院醫療、醫技工作的質量監督和管理。

2、負責制定全院醫療、醫技工作質量管理年度工作計劃。

3、負責制定和完善全院醫療質量管理制度、持續改進方案，對各項醫療質量標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。

4、審議醫務科制定的有關醫療質量管理具體實施措施。對全院醫療、醫技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。

5、制定醫院新技術、新方法準入管理制度和規定。

6、負責討論、決定全院醫療、醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。

7、負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定全院醫、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。

8、負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。

9、定期組織相關人員對臨床、醫技部門的醫療質量進行監督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫療質量標準規范醫療環節，使質量水平不斷提高。

護理質量管理委員會

為加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療護理安全，加強護理質量的核心管理，落實護理管理各項規章制度，確保醫院護理質量的穩定與持續改進，調整醫院護理質量管理委員會成員，組成及職責如下：

一、組

成：

主任委員：黃義如

副主任委員: 袁芬

委

員：周愛華、徐婷、黃芬芬、黎蘭英

二、職

責：

1、在院長領導下，負責醫院的護理質量管理，確立醫院的的護理質量管理方針和工作計劃。

2、對全院護理工作進行全面質量管理，制定質量管理目標及切實可行的達標措施，定期檢查、考核與評價。

3、對護理技術操作、消毒隔離及消毒滅菌效果，進行嚴格的指導和監測。每月舉行2次科室護士長會議，研究解決相關護理質量問題；

4、每月1次，開展護理質量檢查活動；負責督促各級護理質控組對全院各科室的護理工作進行護理質量檢查，落實各項護理核心制度和護理常規。

5、每月組織1次全院護理差錯事故分析討論會。對護理缺陷、事故進行分析、討論、鑒定，提交處理意見，并將護理缺陷、事故及投訴討論結果和改進措施通報全院。

6、定期組織護理學習及護理查房，推行護理新理念、新技術，不斷完善相關管理制度。根據各項工作制度、崗位職責、質量考核標準、工作程序，定期進行護理質量的監控和護理人員的培訓。

7、每年舉行1次護理崗位技能競賽，提高護理人員基 本技能；每年至少1次，開展護士禮儀、護理技能，以及質量管理知識的培訓。

8、每季度召開1次護理質量管理委員會會議，對護理質量問題進行分析和研究；定期組織護理專家及管理人員對全院發生的護理差錯進行討論，分析和講評，提出整改意見與防范措施。

9、年終總結醫院護理質量中存在的問題，作出修訂計劃，以不斷提高醫院的護理質量。

10、學習國內外先進護理管理經驗，組織好醫院護理科研工作。

醫院感染管理委員會

為貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》等國家法律法規以及各級衛生行政部門有關防止院內感染的規定，預防醫院感染發生，保障醫療安全，保護工作人員和人民群眾的健康，加強醫院感染管理工作，調整醫院感染管理委員會成員，組成及職責如下：

一、組

成：

主任委員：黃義如

副主任委員： 袁芬

委

員：邱海軍、晏柏昌、鄒鯨鴿、萬政煌、王安平、熊任根、程華、甘志宇、楊力平、周愛華、徐婷、黃芬芬、黎蘭英、萬豐

二、職

責：

1、認真貫徹國家有關醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

3、研究并確定醫院的醫院感染管理工作計劃，對計劃的實施進行考核和評價。

4、研究確定醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

5、研究并制定發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

6、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題；

7、根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會與藥物治療委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

8、本院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病時應立即組織人員調查并采取積極的預防措施；

9、制定對醫務人員有關預防醫院感染安全防護的工作指導及感染知識的培訓計劃。其他有關醫院感染管理的重要事宜。

醫學倫理管理委員會

醫學倫理委員會以《紐倫堡法典》、《赫爾辛基宣言》、醫學國際組織理事會及世界衛生組織的有關文獻為指導原則，并受中國有關法律法規、制度政策及道德規范的約束。醫院院醫學倫理委員會是一獨立的群眾組織，以規范醫務、醫技行為，保護醫院受試者、研究者及應用者的合法權益，強化法制意識和醫德觀念為主要任務。由于醫院人員變動，調整醫學倫理委員會成員，組成及職責如下：

一、組

成：

主任委員：周沭

副主任委員：張曼庭、黃義如

委

員：邱海軍、甘志宇、晏柏昌、袁芬、程華、王安平、熊任根、周愛華、徐婷、黃芬芬、黎蘭英、萬豐

二、職

責：

1、醫院倫理委員會是在院長領導下的、為發展在本醫院內的醫學倫理問題進行醫學倫理決策的咨詢機構。全面負責醫院醫學倫理工作。

2、醫院倫理委員會遵守赫爾辛基宣言的規定，要遵循國際公認的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。

3、醫院倫理委員會以維護人的健康利益、促進醫學科學進步、提高以病人為中心的服務意識為工作目標，兼顧醫患雙方的利益，積極促進醫院生命倫理學的實施與發展。

4、定期對醫務人員進行醫學倫理教育和培訓，進行有關生命倫理學和衛生法的教育和培訓，不斷提升醫務人員的素質和能力。

5、醫院倫理委員會的主要任務是維護患者及醫務工作者的權益，論證本院的醫學倫理及生命倫理問題，開展生命倫理學普及教育活動，對涉及人體或人體標本的項目進行倫理審查和批準，并提供咨詢服務。

6、評價、論證本院開展的涉及人體試驗的科學研究課題的倫理依據，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對研究課題提出倫理決策的指導性建議。

7、討論、論證本院臨床實踐中遇到的生命倫理難題，提出倫理咨詢意見。加強醫患溝通，對病人及家屬提出的有關醫學倫理問題提供咨詢和建議。

8、對本院已經實施或即將引進的醫學創新技術；對已經開展或即將開展的重大醫療技術；對醫務人員或病人（包括病人親屬）的咨詢與請求；對院長提出委托的事件，進行 生命倫理的討論、論證。

9、倫理委員會設秘書1名，負責受理倫理審查項目、安排會議日程、會議記錄、決議通告、檔案管理及其它日常工作。每年召開1次會議，對相關問題進行總結和分析。

醫院安全生產管理委員會

為了深入貫徹《安全生產法》等法律法規，全面落實“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，建立醫院安全生產管理長效機制，使醫院步入自主管理，自我約束的良好狀態，由于醫院人員變動，調整醫院安全委員會，組成及職責如下：

一、組

成：

主任委員：周沭

副主任委員：張曼庭、黃義如

委

員：楊力平、胡燕、袁芬、沙輝、王國良、萬豐

二、職

責：

1、貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府以及省衛生廳關于安全生產的方針政策，負責研究部署、指導協調全院各科室安全生產工作。

2、負責制定醫院的安全生產目標，工作計劃，分析全院安全生產形勢，研究、協調和解決安全生產工作中的重大問題。把安全工作列入醫療、科研、生產管理的內容

3、建立健全安全保衛工作的制度和安全操作常規，建立健全醫院各種與安全有關的規章制度，明確各級各類人員職責，并督促其落實。組織實施醫療、科研、生產安全保衛責任制和崗位責任制。

4、研究提出醫院安全生產工作的重大方針政策和主要措施。組織發生的重特大生產安全事故應急救援工作和組織事故調查處理工作。

5、加強法律法規、醫患溝通技巧、消防安全知識培訓，強化員工法律意識和自我保護意識，督促檢查上級部門頒發的醫療、科研、生產等安全法規落實情況。

6、組織安全檢查，消除不安全隱患，不斷改善安全條件，完善安全工作設施。組織全院安全生產大檢查和專項檢查，對財務、藥劑、設備等重點部門的安全檢查工作，重大節日前，要組織安全檢查，消除安全隱患。

7、督促保衛科、醫務部、總務科等職能部門做好安全保衛、醫療安全、生產安全管理工作。

8、對安全工作做出優異成績的科室和個人進行獎勵，對造成安全事故的責任者進行處理。

9、每半年召開一次醫院安全委員會全體會議。安委會主任認為必要時可隨時召開全體會議。通報醫院安全生產情況，會議形成紀要，印發醫院有關科室。

10、承辦安委會召開的會議和重要活動，督促、檢查安委會會議決定事項的貫徹落實情況。

藥事管理委員會

為貫徹落實衛生部《醫療機構藥事管理規定》，促進臨床科學、合理用藥，對藥品質量進行管理，進行藥品不良反應監測，不斷提高我院藥事管理水平和服務質量，由于醫院人員變動，調整藥事管理與藥物治療學委員會成員，組成及職責如下：

一、組

成：

主任委員：黃義如

副主任委員: 鄒鯨鴿

委

員：邱海軍、袁芬、晏柏昌、程華、王安平、熊任根、周愛華、徐婷、黃芬芬、黎蘭英、盧妹華、萬豐、林申華、劉茹

二、職

責：

1、貫徹執行醫療衛生及藥事管理等有關法律、法規、規章，制定醫院藥事管理和藥學工作規章制度，并監督實施。

2、制定醫院藥品處方集和基本用藥供應目錄。

3、推動藥物治療相關臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實施，監測、評估臨床藥物使用情況，提出干預改進措施，指導合理用藥。

4、分析評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，提供咨詢指導。

5、建立藥品遴選制度，審核臨床科室申請的新購入藥品、調整藥品品種或者供應企業等事宜。

6、監督、指導麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規范化管理。

7、對醫務人員進行有關藥事管理法律法規、規章制度和合理用藥知識教育培訓；向公眾宣傳安全用藥知識。

8、定期編輯出版臨床藥訊，指導臨床合理用藥。

9、負責對全院使用的藥品進行質量監督、檢查，處理涉及藥品質量、工作質量的嚴重事件，提出與藥事管理有關的獎懲建議。

10、負責對全院用藥中發生的不良反應進行監測、登記、存檔，上報各級藥品不良反應監測中心，并及時處理、善后。

11、對全院臨床科室正確、合理使用藥品進行指導，制定本院合理用藥指導原則，監督、檢查、分析本院藥品使用動態，防止藥物濫用和不合理使用。

12、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規范化管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進與完善管理意見。

13、加強抗菌藥臨床應用的監督管理，實行抗菌藥分級管理，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理。

14、每季度召開會議一次，總結藥事管理工作，安排下階段工作，審核新藥的報批材料。遇特殊情況可由三名以上委員提議，主任委員同意召開臨時會議，應在三分之二以上委員出席的情況下召開。會議的決議應經參加會議的半數以上有投票權的委員的同意方可通過、頒行。

15、藥學部是藥事管理與藥物治療學委員會的執行機構，負責準備會議議題、資料和文件，負責做會議記錄，整理記錄，編制會議紀要，并向全體委員通報，落實藥事管理與藥

南昌新時代婦產醫院

洪新時代行字【2017】010號 關于調整我院病案管理委員會成員的通知

為貫徹落實國家《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》等有關醫療衛生法律法規，加強醫院病案管理，提高病案書寫質量，根據醫院人員變動情況，調整我院病案管理委員會成員如下：

一、組

成：

主任委員：張曼庭

副主任委員：甘志宇

委員：肖莉、樂芳玲、邱海軍、晏柏昌、袁芬、黃芬芬、徐婷、黎蘭英、姜旭敏、王安平、程華、周思、萬豐

病案管理委員會下設“病歷質量控制與評價小組”，名單如下： 組 長：甘志宇 副組長：肖莉

成 員：樂芳玲、姜旭敏、袁芬、萬豐

二、職

責：

（一）病案管理委員會職責

1、依據國家有關醫療衛生管理法律法規和規定，制定醫院病歷書寫規范和病案管理制度，制定并不斷完善我院病案質量評分標準以及評定細則并落實，經常進行督促檢查。

2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，征詢各醫療業務部門對病案管理工作的意見和建議，聽取病案室關于病案書寫質量、病案管理及利用情況的匯報。

3、制定病案書寫標準，根據國際疾病ICD編碼確定疾病診斷和手術名稱的統一命名，促進本院疾病診斷和手術名稱書寫的規范化、標準化。

4、組織病案書寫質量檢查，交流書寫和管理經驗，以督促醫師提高病歷書寫質量。

5、定期檢查科室運行病歷，發現問題，及時提出整改意見并落實。每月1次對全院病歷進行抽查，并對全院病歷存在的問題進行歸納、總結，并及時反饋，提出整改意見并落實，使病歷書寫質量得到持續改進。

6、做好新職工崗前病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的教育培訓，把好病歷各環節質量控制和終末質量控制關。

7、負責審核確定醫院的各種病歷醫用表格的內容和式樣，并監督實施。

8、組織病案質量有關知識的學習和培訓，強化醫護人員的質量意識，確保病案甲級率在90%以上，杜絕丙級病案。

9、委員會每個季度召開一次會議，會議由主任委員主持，分析、討論、通報病案質量，了解病案完成情況，總結講評有關病案質量與管理情況，參觀和經驗交流等。

（二）病歷質量控制與評價小組職責

1、在分管院領導和病案管理委員會領導下，定期對病歷質量進行督導檢查，作為科室考核內容，不斷提高醫院病歷書寫內涵質量。

2、定期向分管院領導和病案管理委員會匯報病歷質量進行督導檢查情況，并形成書面匯總材料，進行通報。

3、按照醫院相關檢查和獎懲標準，對病歷書寫責任人員進行獎懲。

4、統計病歷書寫過程中出現次數較多的問題，進行分析，組織相關科室和人員交流探討經驗，促進病歷書寫質量的提高。

南昌新時代婦產醫院 2017年2月20日

臨床用血管理委員會

根據《中華人民共和國獻血法》、衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等要求，加強對血液和血制品的管理，加強臨床輸血工作的管理，提高輸血工作質量，確保臨床輸血安全、及時，由于醫院人員變動，調整醫院輸血質量管理委員會成員，組成及職責如下：

一、組

成：

主任委員：黃義如

副主任委員：王安平

委

員：邱海軍、袁芬、周愛華、徐婷、晏柏昌、胡燕、萬豐

二、職

責：

1、根據臨床用血有關法律、法規負責制定臨床安全用血管理制度、指導意見和措施，對全院臨床輸血工作進行規范管理和技術指導，杜絕臨床輸血事故發生。

2、負責宣傳和貫徹《獻血法》，宣傳獻血的意義，普及獻血的科學知識，開展預防和控制經血液途徑傳播的疾病的教育。

3、負責審批臨床用血計劃，指導臨床科室科學合理用血、提倡成分輸血，不得浪費和濫用血液，評估臨床輸血治療效果、輸血不良反應和輸血后感染發生原因。

4、組織分析、評估臨床特殊輸血或不合理輸血病例，組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫院提交總結性報告和結論。

5、經常督促檢查輸血科的日常業務工作，協調輸血科與相關科室有關工作事宜。促進輸血新技術的推廣和運用。

6、每年至少組織1次輸血知識講座或新業務新技術學習班進行培訓學習。

7、每季度組織召開一次醫院輸血質量委員會工作會議，及時通報輸血管理工作動態，對存在的問題制訂整改方案，及時整改。

8、每年組織召開一次醫院輸血管理工作總結會，對輸血工作成績突出者給予表彰，總結經驗，吸取教訓。

第二篇：醫院各委員會組成及職責

醫院各委員會組成及職責

醫院院務委員會

一、組成

主任委員：院長 副主任委員：書記、業務副院長 行政副院長 委員：辦公室主任 醫務部部長 財務部部長 護理部部長 后勤部部長 信息部部長 臨床、醫技、藥劑科室主任

二、職責

1、院務會在院長領導下進行工作，負責討論研究醫院發展建設中的重大問題，并作出決策。

2、對上級領導機關布置的重大工作和醫院的重大工作，研究制定貫徹落實的措施。

3、制定醫院辦院方針、發展規劃、科室設置、工作計劃、人才培養計劃、全院規章制度、重大科研項目和技術設備引進計劃等。

4、制定醫院的教學、科研、醫療和人事、行政、后勤等工作方案。

5、制定醫院經費預決算、自留資金的使用、大型設備設置及大型基本建設、維修等項目的實施方案。

6、審議干部、職工的重大獎懲。

醫療質量與安全管理委員會

一、組成

主任委員：院長 副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：醫務部部長 護理部部長 院感、臨床、醫技、藥劑科室主任及各科護士長

二、職責

1、負責全院的醫療質量、護理質量、院感、藥事、醫技質量等工作。

2、負責對醫療質量管理和人員進行質量教育和培訓工作，不斷提高全院員工質量意識，樹立質量第一的觀念。

3、制定醫院質量管理目標方案、管理標準及質量控制評價體系并組織實施。制定有關質量管理制度，進行質量考核和獎懲。

4、根據醫院發展情況，調整和修訂醫療服務質量管理與質量控制評價體系，保證醫療服務質量得到持續改進。

5、負責組織和實施醫療、醫技、藥事、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

6、協調各部門、科室及各個質量管理環節，組織科室質量管理小組開展活動。負責督促檢查各科室、各部門的質量管理工作。

7、負責調查分析醫院發生的醫療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性 質，制定改進或控制措施。組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。

8、做好醫療服務質量分析，為院領導決策提供參考；學習國內外先進管理經驗，不斷提升醫療質量管理水平。組織醫護人員進行業務學習、“三基”培訓考核。對開展新技術、新項目進行審核并按規定上報。

9、每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫療質量、護理質量、院感、藥事、醫技質量管理中存在的問題，提出并落實整改措施，特殊情況可隨時召開會議。

10、委員會主任全面負責委員會各項工作，副主任協助主任做好委員會相關工作，秘書在委員會主任的領導下負責開展委員會的日常工作，組織籌備委員會會議并負責會議的記錄和會議文件的保管。

護理質量管理委員會

一、組成

主任委員：業務副院長 副主任委員：護理部部長

委員：各科護士長

二、職責

1、在院長領導下，負責醫院的護理質量管理，確立醫院的護理質量管理方針和工作計劃。

2、對全院護理工作進行全面質量管理，制定質量管理目標及切實可行的達標措施，定期檢查、考核與評價。

3、對護理技術操作、消毒隔離及消毒滅菌效果，進行嚴格的指導和監測。每月舉行2次科室護士長會議，研究解決相關護理質量問題。

4、每月1次，開展護理質量檢查活動；負責督促各級護理質控組對全院各科室的護理工作進行護理質量檢查，落實各項護理核心制度和護理常規。

5、每月組織1次全院護理差錯事故分析討論會。對護理缺陷、事故進行分析、討論、鑒定，提交處理意見，并將護理缺陷、事故及投訴討論結果和改進措施通報全院。

6、定期組織護理學習及護理查房，推行護理新理念、新技術，不斷完善相關管理制度。根據各項工作制度、崗位職責、質量考核標準、工作程序，定期進行護理質量的監控和護理人員的培訓。

7、每年舉行1次護理崗位技能競賽，提高護理人員基 本技能；每年至少1次，開展護士禮儀、護理技能，以及質量管理知識的培訓。

8、每季度召開1次護理質量管理委員會會議，對護理質量問題進行分析和研究；定期組織護理專家及管理人員對全院發生的護理差錯進行討論，分析和講評，提出整改意見與防范措施。

9、年終總結醫院護理質量中存在的問題，作出修訂計劃，以不斷提高醫院的護理質量。

10、學習國內外先進護理管理經驗，組織好醫院護理科研工作。

醫院感染管理委員會

一、組成

主任委員：業務副院長

副主任委員：院感科科長 醫務部部長 護理部部長 預防保健科科長

委員：質控科科長 后勤部部長 臨床、醫技、藥劑科室主任及各科護士長

二、職責

1、認真貫徹國家有關醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

3、研究并確定醫院的醫院感染管理工作計劃，對計劃的實施進行考核和評價。

4、研究確定醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

5、研究并制定發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

6、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

7、根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理與藥物治療學委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

8、本院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病時應立即組織人員調查并采取積極的預防措施。

9、制定對醫務人員有關預防醫院感染安全防護的工作指導及感染知識的培訓計劃，其他有關醫院感染管理的重要事宜。

醫學倫理委員會

一、組成

主任委員：主任醫師

委員：醫院主任、副主任醫師 律師 神職人員

秘書：醫院人員

二、職責

1、醫學倫理委員會是在院長領導下的、為發展在本醫院內的醫學倫理問題進行醫學倫理決策的咨詢機構。全面負責醫院醫學倫理工作。

2、醫學倫理委員會遵守赫爾辛基宣言的規定，要遵循國際公認的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。

3、醫院倫理委員會以維護人的健康利益、促進醫學科學進步、提高以病人為中心的服務意識為工作目標，兼顧醫患雙方的利益，積極促進醫院生命倫理學的實施與發展。

4、定期對醫務人員進行醫學倫理教育和培訓，進行有關生命倫理學和衛生法的教育和培訓，不斷提升醫務人員的素質和能力。

5、醫學倫理委員會的主要任務是維護患者及醫務工作者的權益，論證本院的醫學倫理及生命倫理問題，開展生命倫理學普及教育活動，對涉及人體或人體標本的項目進行倫理審查和批準，并提供咨詢服務。

6、評價、論證本院開展的涉及人體試驗的科學研究課題的倫理依據，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對研究課題提出倫理決策的指導性建議。

7、討論、論證本院臨床實踐中遇到的生命倫理難題，提出倫理咨詢意見。加強醫患溝通，對病人及家屬提出的有關醫學倫理問題提供咨詢和建議。

8、對本院已經實施或即將引進的醫學創新技術；對已經開展或即將開展的重大醫療技術；對醫務人員或病人（包括病人親屬）的咨詢與請求；對院長提出委托的事件，進行生命倫理的討論、論證。

9、醫學倫理委員會設秘書1名，負責受理倫理審查項目、安排會議日程、會議記錄、決議通告、檔案管理及其它日常工作。每年召開1次會議，對相關問題進行總結和分析。

醫院消防與安全委員會

一、組成

主任委員：院長 副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：辦公室主任 醫務部主任 護理部部長 后勤部部長

二、職責

1、貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府以及省衛生廳關于安全生產的方針政策，負責研究部署、指導協調全院各科室安全生產工作。

2、負責制定醫院的安全生產目標，工作計劃，分析全院安全生產形 勢，研究、協調和解決安全生產工作中的重大問題。把安全工作列入醫療、科研、生產管理的內容。

3、建立健全安全保衛工作的制度和安全操作常規，建立健全醫院各種與安全有關的規章制度，明確各級各類人員職責，并督促其落實。組織實施醫療、科研、生產安全保衛責任制和崗位責任制。

4、研究提出醫院安全生產工作的重大方針政策和主要措施。組織發生的重特大生產安全事故應急救援工作和組織事故調查處理工作。

5、加強法律法規、醫患溝通技巧、消防安全知識培訓，強化員工法律意識和自我保護意識，督促檢查上級部門頒發的醫療、科研、生產等安全法規落實情況。

6、組織安全檢查，消除不安全隱患，不斷改善安全條件，完善安全工作設施。組織全院安全生產大檢查和專項檢查，對財務、藥劑、設備等重點部門的安全檢查工作，重大節日前，要組織安全檢查，消除安全隱患。

7、督促保衛科、醫務部、后勤部等職能部門做好安全保衛、醫療安全、生產安全管理工作。

8、對安全工作做出優異成績的科室和個人進行獎勵，對造成安全事故的責任者進行處理。

9、每半年召開一次醫院安全委員會全體會議。安委會主任認為必要時可隨時召開全體會議。通報醫院安全生產情況，會議形成紀要，印發醫院有關科室。

10、承辦安委會召開的會議和重要活動，督促、檢查安委會會議決定事項的貫徹落實情況。

藥事管理與藥物治療學委員會

一、組成

主任委員：業務副院長

副主任委員: 藥劑科主任 醫務部部長

委員：護理部部長 院感科、臨床、醫技科室主任及各科護士長

秘書：藥劑科主任

二、職責

1、貫徹執行醫療衛生及藥事管理等有關法律、法規、規章，制定醫院藥事管理和藥學工作規章制度，并監督實施。

2、制定醫院藥品處方集和基本用藥供應目錄。

3、推動藥物治療相關臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實施，監測、評估臨床藥物使用情況，提出干預改進措施，指導合理用藥。

4、分析評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，提供咨詢指 導。

5、建立藥品遴選制度，審核臨床科室申請的新購入藥品、調整藥品品種或者供應企業等事宜。

6、監督、指導麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規范化管理。

7、對醫務人員進行有關藥事管理法律法規、規章制度和合理用藥知識教育培訓；向公眾宣傳安全用藥知識。

8、定期編輯出版臨床藥訊，指導臨床合理用藥。

9、負責對全院使用的藥品進行質量監督、檢查，處理涉及藥品質量、工作質量的嚴重事件，提出與藥事管理有關的獎懲建議。

10、負責對全院用藥中發生的不良反應進行監測、登記、存檔，上報各級藥品不良反應監測中心，并及時處理、善后。

11、對全院臨床科室正確、合理使用藥品進行指導，制定本院合理用藥指導原則，監督、檢查、分析本院藥品使用動態，防止藥物濫用和不合理使用。

12、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規范化管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進與完善管理意見。

13、加強抗菌藥臨床應用的監督管理，實行抗菌藥分級管理，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理。

14、每季度召開會議一次，總結藥事管理工作，安排下階段工作，審核新藥的報批材料。遇特殊情況可由三名以上委員提議，主任委員同意召開臨時會議，應在三分之二以上委員出席的情況下召開。會議的決議應經參加會議的半數以上有投票權的委員的同意方可通過、頒行。

15、藥劑科是藥事管理與藥物治療學委員會的執行機構，負責準備會議議題、資料和文件，負責做會議記錄，整理記錄，編制會議紀要，并向全體委員通報。

易制毒化學品管理委員會

一、組成

主任委員：業務副院長

副主任委員: 藥劑科主任 醫務部部長

委員：護理部部長 臨床、醫技科室主任及各科護士長

二、職責

1、組織制定易制毒化學品使用管理制度

2、組織制定易制毒化學品的采購管理制度

3、組織制定易制毒化學品的貯存管理制度

4、組織制定易制毒化學品領取和發放管理職責

5、組織制定易制毒化學品使用及貯存人員管理職責

6、組織制定易制毒化學品使用后的處理制度

臨床實驗室生物安全管理委員會

一、組成

主任委員：業務副院長

副主任委員：檢驗科主任

委 員：各臨床科室主任

辦公室設于檢驗科

二、職責

1、在院長的領導下負責組織實施醫院的實驗室生物安全管理工作，認真貫徹落實《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》等國家的醫政法規，依據有關的法律、法規、標準以及技術規范，制定頒布我院有關生物安全管理工作的規章制度并監督實施，使我院生物安全管理達到制度化、規范化和科學化的要求。

2、審查實驗室生物安全相關操作程序，監督和檢查相關制度和操作規程的執行情況。

3、審查實驗室生物安全突發事故應急預案，對實驗室安全事件進行風險評估，提出處理和改進意見。

4、監督試驗室工作人員準入、培訓、健康監護等相關管理制度的實施。

5、批準和發布實驗室生物安全手冊、生物危害評估等重要文件。

6、對本單位上報的二級生物安全實驗室備案材料進行審核。

7、對本單位在二級生物安全實驗室開展的病原微生物實驗活動進行審查。

8、組織對全體醫務人員進行生物安全相關法規及相關知識的教育、培訓和考核，監督、指導生物安全防護的實施。

病案管理委員會

一、組成

主任委員：業務副院長 副主任委員：醫務部部長

委員：臨床、醫技、藥劑科室主任 護理部部長

秘書：病案管理員

二、職責

1、依據國家有關醫療衛生管理法律法規和規定，制定醫院病歷書寫規范和病案管理制度，制定并不斷完善我院病案質量評分標準以及評定細則并落實，經常進行督促檢查。

2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，征詢各醫療業務部 門對病案管理工作的意見和建議，聽取病案室關于病案書寫質量、病案管理及利用情況的匯報。

3、制定病案書寫標準，根據國際疾病ICD編碼確定疾病診斷和手術名稱的統一命名，促進本院疾病診斷和手術名稱書寫的規范化、標準化。

4、組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流書寫和管理經驗。每年至少1次舉辦優秀病歷和最差病歷展覽，以督促醫師提高病歷書寫質量。

5、每周進行1次業務查房，檢查科室運行病歷，發現問題，及時提出整改意見并落實。每月1次對全院病歷進行抽查，并對全院病歷存在的問題進行歸納、總結，并及時反饋，提出整改意見并落實，使病歷書寫質量得到持續改進。

6、審定各種病歷醫用表格的內容式樣，并監督實施。

7、組織病案質量有關知識的學習和培訓，強化醫護人員的質量意識，確保病案甲級率在90%以上，杜絕丙級病案。

8、委員會每個季度召開一次會議，會議由主任委員主持，分析、討論、通報病案質量，了解病案完成情況，總結講評有關病案質量與管理情況，參觀和經驗交流等。

9、閉會期間，委員會秘書負責執行病案管理委員會的各項決議?？筛鶕嶋H情況隨時召開會議，研究相關事宜。

輸血質量管理委員會

一、組成

主任委員：業務副院長 副主任委員：檢驗科主任

委員：醫務部部長 院感科科長 護理部部長 臨床科室主任

秘書：檢驗科主任

二、職責

1、根據臨床用血有關法律、法規負責制定臨床安全用血管理制度、指導意見和措施，對全院臨床輸血工作進行規范管理和技術指導，杜絕臨床輸血事故發生。

2、負責宣傳和貫徹《獻血法》，宣傳獻血的意義，普及獻血的科學知識，開展預防和控制經血液途徑傳播的疾病的教育。

3、負責審批臨床用血計劃，指導臨床科室科學合理用血、提倡成分輸血，不得浪費和濫用血液，評估臨床輸血治療效果、輸血不良反應和輸血后感染發生原因。

4、組織分析、評估臨床特殊輸血或不合理輸血病例，組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫院提交總結性報告和結論。

5、經常督促檢查輸血科的日常業務工作，協調輸血科與相關科室有 關工作事宜。促進輸血新技術的推廣和運用。

6、每年至少組織1次輸血知識講座或新業務新技術學習班進行培訓學習。

7、每季度組織召開一次醫院輸血質量委員會工作會議，及時通報輸血管理工作動態，對存在的問題制訂整改方案，及時整改。

8、每年組織召開一次醫院輸血管理工作總結會，對輸血工作成績突出者給予表彰，總結經驗，吸取教訓。

醫院學術委員會

一、組成

主任委員：院長

副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：醫務部部長 護理部部長 臨床、醫技、藥劑科室主任

二、職責

1、在院長直接領導下開展工作，負責審議本單位學科建設計劃和教學、科研方案。

2、負責指導、協助各科室開展科研工作。

3、負責安排單位科研立項、初評推薦工作。

4、負責省市級、院級學科帶頭人、學術帶頭人及其培養對象的初評推薦工作。

5、負責院級重點學科、學術科研成果獎的初評工作。

6、負責醫療新技術、新項目的申報、論證、評價和管理工作。

7、負責本單位其他學術方面的工作。

醫療事故處理委員會

一、組成

主任委員：院長

副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：醫務部部長 護理部部長 臨床、醫技、藥劑科室主任

二、職責

1、負責接待受理患者的投訴，向患者提供醫療糾紛和醫療事故處理程序等咨詢服務；接受各科室醫療糾紛通報；登記匯總全院醫療糾紛案例；遇有重大醫療糾紛，須及時通報所涉及科室的主任及主管領導。

2、對一般醫療糾紛，要與所涉及科室的協調員進行事實調查、做證據保全、說服解釋、制定并執行解決方案。

3、對重大醫療糾紛，要及時請示上級領導處理意見，并會同相關科室主任、協調員，在醫院指示的條件下，擬訂處理解決方案，負責制定醫患雙方協議文本，并最終參加醫療鑒定或司法鑒定、訴訟等各項具體工作。

4、對進入醫療技術鑒定或司法程序中的案例，要負責組織、協調醫 院各臨床科室、職能科室的工作，負責與上級衛生行政部門、各級醫學會、法院的聯系溝通，負責組織并主持醫療技術鑒定/司法鑒定或訴訟前的院內準備討論會，并及時向院領導匯報。

5、對進入醫療技術鑒定中的案例，負責搜集、整理、提交醫學資料、組織各相關科室準備應訴答辯材料，參加醫學會抽簽，組織和聽取鑒定前的準備會。

6、對進入司法程序中的案例，負責與各級司法部門的溝通聯系，搜集、整理、保全、提交證據材料，經醫院法人代表受理委托后，可代理醫院簽署、送達、接受法律文書，承認、變更、放棄訴訟請求，應訴、答辯，提起反訴或上訴，申請執行等法律事宜。

7、負責總結、歸納分析醫療糾紛案例，向醫院領導提供相關報表，同時向科室要進行及時反饋；負責對醫院涉及的醫療糾紛預防、處理的各項規章制度提出修訂和修改意見。

8、負責在全院進行醫療風險防范的宣傳教育，負責組織各科協調員和全院醫務人員的有關醫療法律、法規及相關理論知識的培訓。

9、負責處理由醫院承擔的賠償事宜，按照規定向上級有關部門作出書面報告。

10、及時總結醫療爭議的情況，向醫療機構負責人、有關職能部門和科室提出有關的合理化建議。

11、定期整理、匯總、統計有關數據，及時寫出調研分析報告，反饋給主管院長，幫助院領導根據分析報告來及時修訂并作出整改批示。

12、對發生的醫療事故或違反《條例》規定的責任人提出相應的處罰意見。

醫療事故技術鑒定專家委員會

一、組成

主任委員：院長 副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：醫務部部長 護理部部長 臨床、醫技、藥劑科室主任

二、職責

1、負責醫院醫療事故技術鑒定工作。

2、對醫療缺陷作技術鑒定，通過調查研究，分析原因，判定性質，做出科學結論。

3、查閱的材料應包括：原始病歷、化驗檢查報告或尸體解剖記錄及報告等。

4、查閱材料及鑒定過程中，如發現材料不全或情節不清，應請有關科室補充材料，并對有關事實情節復查核對。

5、醫療事故技術鑒定，應當以事實為根據，以客觀、公平、公正為原則。

6、醫療事故技術鑒定委員會實行民主集中制，每個成員均有發言權和裁決權，實行少數服從多數。

7、醫療事故技術鑒定內容應包括：病情摘要、分析意見、結論（性質、分級、責任者）。同時通過鑒定，從中吸取醫療工作中的教訓，以利提高醫療工作質量。

8、醫療事故技術鑒定以書面形式作出，經鑒定委員會主任簽字和醫務部蓋章后生效。

醫院后勤管理委員會

一、組成

主任委員：院長 副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：辦公室主任 醫務部主任 護理部部長 后勤部部長

二、職責

1、在院長領導下，分管全院的行政及總務后勤工作，負責草擬、修改和制定相關的工作計劃與規章制度，并經常檢查執行情況。

2、負責對國有資產中房屋建筑物、專用設備、一般大型設備的管理，并掌握其使用情況。

3、負責本院的業務用房、職工宿舍用房、配套設施基本建設、房屋維修計劃，并提請院長向院務委員會討論通過并實施。

4、負責對國有資產中的醫療設備等固定資產的管理，督促檢查各科室對大型、貴重醫療儀器設備建立“設備儀器效益登記薄”。

5、監督科室管好、用好醫療設備及固定資產，責任落實到人頭或科室，控制不必要的浪費和閑置。

6、深入到藥房、醫技科室，了解藥品、衛生材料及低值易耗品的管理、使用和消耗情況，及時采取措施，促進醫療用藥、醫技科室的物資供應工作。

7、按中華人民共和國物價公報的要求，定期對醫院的醫療收費和藥品零售價格進行調整，并對科室的執行情況進行監督和檢查；對醫療收費標準與藥品零售價格進行公示。

醫療設備管理委員會

一、組成

主任委員：院長 副主任委員：業務副院長 行政副院長

成員：設備科科長 后勤部部長 醫務部部長 市場部部長 護理部部長 臨床、醫技科室主任 各科護士長

二、職責

1、負責設備的購置論證、評估。

2、編制醫療設備的更新計劃。

3、負責醫院設備的考察、合同簽訂、到貨驗收、安裝前的空間設計、配套設施的規劃、協調設備的安裝調試。

4、負責大型醫療設備的文件檔案建立。

5、負責醫療設備的使用管理、調配、審核醫療設備的檢查、維修、保養計劃的落實，定期檢查醫療設備的使用情況，檢查是否嚴格執行操作規程及維修保養。

6、定期進行在用醫療設備的經濟效益考核，定期進行在用醫療設備的使用效益分析，并提出改進措施，為醫療、教學、科研提供技術服務。

7、負責醫療設備的淘汰、報廢的組織鑒定。

8、協調臨床、醫技各科室對醫療設備的使用關系，定期召開聯席會議，聽取臨床、醫技科室對在用醫療設備的管理意見及診療質量的意見。

醫療器械臨床使用安全管理委員會

一、組成

主任委員：院長

副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：醫務部部長 護理部部長 院感科科長 設備科科長 手術室、放射科、藥劑科室主任

二、職責

1、對醫療設備引進的咨詢、審議、決策及工程項目協調等管理工作，包括設備的規劃、計劃、論證、技術問題進行評價或咨詢。

2、負責確定并建立本院醫療設備管理體系，制定相關工作制度細則，對其進行審核和評價，監督糾正措施的進行。

3、負責建立本院的計量管理體系，組成醫院三級計量管理網絡，督促開展對醫院設備的定期計量監測工作。

4、負責確定并建立醫療器械臨床使用安全質量的監控體系，組織對醫療器械不良事件的調查和追蹤。

5、建立相關的管理工作獎勵、處罰制度，并組織執行醫療設備使用效能分析評估。

愛國衛生運動委員會

一、組成

主任委員：院長

副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：醫務部部長 辦公室主任 護理部部長 后勤部部長

二、職責

1、負責制定和修改醫院愛國衛生工作目標和管理條例。

2、全面負責醫院內部環境衛生管理工作，指導和監管醫院衛生保潔 職能部門及專業保潔公司。

3、配合市衛生局、市愛衛辦開展愛國衛生活動，落實“滅四害”，控制吸煙等工作措施。

4、負責醫院健康宣教，健康促進工作，開展多層次，多形式的健康宣傳活動。

5、負責醫院內部“節假日”或重大歡慶節日的環境衛生突擊檢查的組織和實施，督促和指導科室部門搞好內部環境衛生。

醫師定期考核委員會

一、組成

主任委員：院長 副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：醫務部部長 護理部部長 科教科科長 臨床、醫技、藥劑科室主任 二、職責

1、按照醫師執業標準對醫師的業務水平、工作成績和職業道德進行每兩年為一個周期的考核。

2、定期考核應當堅持客觀、科學、公平、公正、公開原則。

3、負責擬定醫師考核工作制度。

4、負責醫師定期考核的組織、實施和考核結果評定。

5、對醫師定期考核工作進行檢查、指導，保證考核工作的規范進行。

6、向委托其承擔考核任務的衛生行政部門報告考核工作情況及醫師考核結果。

7、被考核醫師對考核結果有異議的，考核委員會應當在接到復核申請之日起30日內對醫師考核結果進行復核，并將復核意見書面通知醫師本人。

醫保、醫藥價格管理委員會

一、組成

主任委員：院長 副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：醫務部部長 辦公室主任 財務部部長 醫保辦主任

二、職責

1、在院長的領導下，全面領導并負責醫院的醫保管理工作的開展。

2、做好醫保政策規定的宣傳培訓工作，增強全院職工的醫保法律意識和執行醫保政策的自覺性。

3、制訂醫?？乒ぷ鞣秶?、工作制度和相關人員的崗位職責。

4、督查醫保管理工作具體事務的執行是否符合有關政策規定，討論決定對新政策的理解、掌握和具體執行落實。

5、督查醫保相關協助部門的政策執行是否落實到位，如藥劑科負責藥品字典庫的維護工作，信息中心負責計算機接口和信息的維護工作，財務科的醫保帳戶結算工作

6、討論醫保剔除情況及整改對策，討論醫保工作中存在的問題，商討解決方案。

7、組織制定和督查醫保管理評審制度及獎懲制度的落實。

8、組織制定和督查臨床醫務人員在執行醫保制度中的規范條例和獎懲制度。

9、根據政府價格主管部門有關價格管理的規定，研究制定醫療機構醫藥價格管理制度、考評指標及獎懲標準，并負責組織實施。

10、對醫院價格執行情況進行指導、協調、監督和考核,討論、決定醫療機構收費管理機制等重大事項。

普法教育委員會

一、組成

主任委員：院長

副主任委員：書記 業務副院長 行政副院長

委員：辦公室主任 醫務部部長 護理部部長 市場部部長 后勤部部長 門診部主任

二、職責

1、組織好干部職工學法，開展好法制宣傳教育活動。

2、制定本系統的《規劃》和工作計劃。

3、督促參學人員做好學習筆記，撰寫心得體會。

4、每年對本的普法工作進行總結。

5、做好上傳下達工作，組織好法律知識考試。

6、切實做好普法通訊報道工作。充分利用網絡、宣傳欄、法律知識競賽等形式，廣泛宣傳，極力營造學法、用法的良好氛圍。

計劃生育委員會

一、組成

主任委員：院長

副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：計生辦主任 辦公室主任 醫務部部長 護理部部長 后勤部部長 門診部主任

二、職責

1、采取多種形式院內職工宣傳計劃生育政策、法規及獎懲條例。

2、認真落實計劃生育各項工作任務。準確掌握常住和暫住育齡婦女的婚育信息變更情況，及時做好帳卡冊登記、信息反饋工作。

3、指導育齡夫婦選擇合適避孕節育措施，提供計劃生育全程優質服務，杜絕計劃外生育。

4、加強對流動人口計劃生育證明的發放、檢查及管理工作。

5、充分發揮計劃生育協會組織的“三自”作用，大力開展好“三生”服務。負責做好社區的計劃生育屬地化管理、服務和協調工作。

6、積極宣傳避孕節育科普知識，創造“知情選擇”條件，對藥具服務對象進行面對面教育。

醫院計算機信息系統管理委員會

一、組成

主任委員：院長

副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：信息部部長 辦公室主任 醫務部部長 護理部部長 市場部部長

二、職責

1、貫徹執行國家衛生部、衛生廳關于信息管理工作的有關規定，負責對全院信息管理工作進行組織領導。

2、制訂醫院信息化建設工作的發展規劃、計劃、信息管理制度，審議醫院信息系統建設的設計和規劃，并組織實施并監督檢查。

3、根據有關規定和醫院具體情況，責成計算機系統有關部門和單位制訂信息管理及安全規章制度。

4、負責本院重大信息化建設項目的可行性分析、技術標準的制定工作。負責對計算機軟件系統項目的方案、規劃、流程、功能、驗收等環節進行統一管理

5、對病案統計管理、醫院圖書信息管理、檔案管理部門進行信息管理工作的指導和相關制度的制定實施。

6、組織有關人員對全院計算機系統開展專項檢查，發現問題及時提出整改意見，并協助有關部門具體落實。

7、醫院計算機信息管理委員會的辦公室設在醫院信息部，負責醫院信息管理有關事宜的具體實施工作。

醫院繼續醫學教育委員會

一、組成

主任委員：院長

副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：醫務部部長 護理部部長 科教科科長 臨床、醫技、藥劑科室主任

二、職責

1、認真學習繼續醫學教育有關的文件精神及學分授予辦法。

2、根據衛生技術人員崗位需要制定院內繼續醫學教育項目計劃。

3、成院內繼續醫學教育項目的申報、備案及定期公布，以指導專業技術人員參加學習。

4、組織院內繼續醫學教育項目的實施及項目資料整理留檔。

5、參加院內繼續醫學教育項目人員學分的核定和統計。

6、指導衛生技術人員參加各種級別及好醫生網站繼續醫學教育項目的學習。

7、建立相關保障制度，將繼續醫學教育合格作為衛生技術人員和執業再注冊的必備條件。

醫療技術管理委員會

一、組成

主任委員：院長

副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：醫務部部長 護理部部長 手術室、臨床、醫技、藥劑科室主任

二、職責

1、負責醫院技術發展規劃的咨詢服務及新技術審核，負責醫療技術申報審批，負責醫院重大設備購置的咨詢服務。

2、研究國內外手術管理體系，結合醫院實際情況，定期制定或修訂醫院手術管理制度和實施方案。

3、論證醫院手術評價標準及手術管理程序，指導科室開展手術管理工作，提高手術質量，保障手術安全。

4、開展手術管理教育培訓工作，定期舉辦手術管理培訓，共同提高手術管理水平。

5、定期督導檢查醫院手術管理制度的執行情況。

6、定期召開醫院手術管理委員會會議，討論手術管理相關問題。

7、及時完成工作和專項工作報告，并提交醫院院長審查。

臨床路徑管理委員會

一、組成

主任委員：院長

副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：醫務部部長 護理部部長 臨床科室主任及各科護士長

二、職責

1、制定本院臨床路徑開發與實施的規劃、方案和相關制度。

2、協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題。

3、確定實施臨床路徑的病種。

4、審核臨床路徑文本。

5、組織臨床路徑相關的培訓工作。

6、審核臨床路徑的評價結果與改進措施。

住院/?？漆t師培訓工作委員會

一、組成

主任委員：院長

副主任委員：業務副院長 行政副院長

委員：醫務部部長 護理部部長 科教科科長 臨床、醫技、藥劑科室主任

二、職責

1、負責和審定全院住院/?？漆t師招收工作。

2、審定各二級學科制訂的住院/專科醫師培訓、考核實施細則。

3、審定我院住院/?？漆t師規范化培訓相關政策。

4、督促檢查培訓工作。

5、檢查與評估培訓質量。

6、審定住院/?？漆t師培訓合格資格。

醫院文化研究委員會

一、組成

主任委員：院長

副主任委員：書記 業務副院長 行政副院長

委員：辦公室主任 醫務部部長 護理部部長 信息部部長 信息部部長 科教科科長 臨床、醫技、藥劑科室主任

二、職責

1．在醫院黨委領導下，負責醫院文化建設工作。2．審定醫院文化建設規劃。

3．學習國內外先進經驗，做好醫院文化的研究和探索。

4．督促相關職能部門對院區內的各種標識進行管理、完善，突出醫院特色。

5．加強醫院內涵建設，樹立外部良好形象。

6．為患者提供和諧的就醫環境，為人才營造良好發展空間。

第三篇：醫院各委員會組成及職責

醫療質量與安全管理委員會

為了加強醫院質量管理，認真貫徹執行《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》等各項醫療衛生管理法律法規和各項診療、護理規范，不斷提高醫療服務質量，確保醫療安全，由于醫院人員變動，調整醫療質量管理委員會成員，組成及職責如下：

一、組 成：

主任委員：院 長 副主任委員：業務院長

委 員：醫務部主任 院感科主任 護理部主任 藥學部主任 檢驗科主任 臨床各科室主任 秘 書

二、職 責：

1、負責全院的醫療質量、護理質量、院感、藥事、醫技質量等工作。

2、負責對醫療質量管理和人員進行質量教育和培訓工作，不斷提高全院員工質量意識，樹立質量第一的觀念。

3、制定醫院質量管理目標方案、管理標準及質量控制評價體系并組織實施。制定有關質量管理制度，進行質量考核和獎懲。

4、根據醫院發展情況，調整和修訂醫療服務質量管理與質量控制評價體系，保證醫療服務質量得到持續改進。

5、負責組織和實施醫療、醫技、藥事、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

6、協調各部門、科室及各個質量管理環節，組織科室質量管理小組開展活動局。負責督促檢查各科室、各部門的質量管理工作。

7、負責調查分析醫院發生的醫療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性質，制定改進或控制措施。組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。

8、做好醫療服務質量分析，為院領導決策提供參考；學習國內外先進管理經驗，不斷提升醫療質量管理水平。組織醫護人員進行業務學習、“三基”培訓考核。對開展新技術、新項目進行審核并按規定上報。

9、每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫療質量、護理質量、院感、藥事、醫技質量管理中存在的問題，提出并落實整改措施，特殊情況可隨時召開會議。

10、委員會主任全面負責委員會各項工作，副主任協助主任做好委員會相關工作，秘書在委員會主任的領導下負責開展委員會的日常工作，組織籌備委員會會議并負責會議的記錄和會議文件的保管。

護理質量管理委員會

為加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療護理安全，加強護理質量的核心管理，落實護理管理各項規章制度，確保醫院護理質量的穩定與持續改進，調整醫院護理質量管理委員會成員，組成及職責如下：

一、組 成：

主任委員：業務院長 副主任委員: 護理部主任 委 員：各臨床護士長 秘 書：護理部干事

二、職 責：

1、在院長領導下，負責醫院的護理質量管理，確立醫院的的護理質量管理方針和工作計劃。

2、對全院護理工作進行全面質量管理，制定質量管理目標及切實可行的達標措施，定期檢查、考核與評價。

3、對護理技術操作、消毒隔離及消毒滅菌效果，進行嚴格的指導和監測。每月舉行2次科室護士長會議，研究解決相關護理質量問題；

4、每月1次，開展護理質量檢查活動；負責督促各級護理質控組對全院各科室的護理工作進行護理質量檢查，落實各項護理核心制度和護理常規。

5、每月組織1次全院護理差錯事故分析討論會。對護理缺陷、事故進行分析、討論、鑒定，提交處理意見，并將護理缺陷、事故及投訴討論結果和改進措施通報全院。

6、定期組織護理學習及護理查房，推行護理新理念、新技術，不斷完善相關管理制度。根據各項工作制度、崗位職責、質量考核標準、工作程序，定期進行護理質量的監控和護理人員的培訓。

7、每年舉行1次護理崗位技能競賽，提高護理人員基 本技能；每年至少1次，開展護士禮儀、護理技能，以及質量管理知識的培訓。

8、每季度召開1次護理質量管理委員會會議，對護理質量問題進行分析和研究；定期組織護理專家及管理人員對全院發生的護理差錯進行討論，分析和講評，提出整改意見與防范措施。

9、年終總結醫院護理質量中存在的問題，作出修訂計劃，以不斷提高醫院的護理質量。

10、學習國內外先進護理管理經驗，組織好醫院護理科研工作。

醫院感染管理委員會

為貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》等國家法律法規以及各級衛生行政部門有關防止院內感染的規定，預防醫院感染發生，保障醫療安全，保護工作人員和人民群眾的健康，加強醫院感染管理工作，調整醫院感染管理委員會成員，組成及職責如下：

一、組 成：

主任委員： 業務副院長

副主任委員： 感染管理科、醫務部、護理部、門診部、保健辦負責人

委 員：質控管理辦公室、大內科、大外科、保健辦負責人、小兒科、口腔科、耳鼻喉科、眼科、麻醉科、感染性疾病科、ICU、神經內科、中醫科、呼吸內科、肛腸科、藥學部、檢驗科、醫學工程部、影像科、內鏡診療科、介入診療科、病理科、輸血科、總務部、后勤服務中心負責人；門診、內科、外科、保健科科護士長；手術室、供應室、腎透析室、ICU、感染性疾病科護士長；傳染病專職管理人員；感染管理科專職人員。

二、職 責：

1、認真貫徹國家有關醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

3、研究并確定醫院的醫院感染管理工作計劃，對計劃的實施進行考核和評價。

4、研究確定醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

5、研究并制定發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

6、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題；

7、根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會與藥物治療委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

8、本院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病時應立即組織人員調查并采取積極的預防措施；

9、制定對醫務人員有關預防醫院感染安全防護的工作指導及感染知識的培訓計劃。其他有關醫院感染管理的重要事宜。

醫學倫理委員會

醫學倫理委員會以《紐倫堡法典》、《赫爾辛基宣言》、醫學國際組織理事會及世界衛生組織的有關文獻為指導原則，并受中國有關法律法規、制度政策及道德規范的約束。醫院院醫學倫理委員會是一獨立的群眾組織，以規范醫務、醫技行為，保護醫院受試者、研究者及應用者的合法權益，強化法制意識和醫德觀念為主要任務。由于醫院人員變動，調整醫學倫理委員會成員，組成及職責如下：

一、組 成：

主任委員：主任醫師

委 員：醫院主任、副主任醫師 律師 神職人員 秘 書：醫院人員

二、職 責：

1、醫院倫理委員會是在院長領導下的、為發展在本醫院 內的醫學倫理問題進行醫學倫理決策的咨詢機構。全面負責醫院醫學倫理工作。

2、醫院倫理委員會遵守赫爾辛基宣言的規定，要遵循國 際公認的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。

3、醫院倫理委員會以維護人的健康利益、促進醫學科學進步、提高以病人為中心的服務意識為工作目標，兼顧醫患雙方的利益，積極促進醫院生命倫理學的實施與發展。

4、定期對醫務人員進行醫學倫理教育和培訓，進行有關生命倫理學和衛生法的教育和培訓，不斷提升醫務人員的素質和能力。

5、醫院倫理委員會的主要任務是維護患者及醫務工作者的權益，論證本院的醫學倫理及生命倫理問題，開展生命倫理學普及教育活動，對涉及人體或人體標本的項目進行倫理審查和批準，并提供咨詢服務。

6、評價、論證本院開展的涉及人體試驗的科學研究課題的倫理依據，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對研究課題提出倫理決策的指導性建議。

7、討論、論證本院臨床實踐中遇到的生命倫理難題，提出倫理咨詢意見。加強醫患溝通，對病人及家屬提出的有關醫學倫理問題提供咨詢和建議。

8、對本院已經實施或即將引進的醫學創新技術；對已經開展或即將開展的重大醫療技術；對醫務人員或病人（包括病人親屬）的咨詢與請求；對院長提出委托的事件，進行 生命倫理的討論、論證。

9、倫理委員會設秘書1名，負責受理倫理審查項目、安排會議日程、會議記錄、決議通告、檔案管理及其它日常工作。每年召開1次會議，對相關問題進行總結和分析。

醫院消防與安全委員會

為了深入貫徹《安全生產法》等法律法規，全面落實“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，建立醫院安全生產管理長效機制，使醫院步入自主管理，自我約束的良好狀態，由于醫院人員變動，調整醫院安全委員會，組成及職責如下：

一、組 成：

主任委員：院 長 副主任委員：業務院長

委 員：醫務部主任 護理部主任 院辦主任 行政后勤保安部門主管

秘 書：院辦主任

二、職 責：

1、貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府以及省衛生廳關于安全生產的方針政策，負責研究部署、指導協調全院各科室安全生產工作。

2、負責制定醫院的安全生產目標，工作計劃，分析全院安全生產形勢，研究、協調和解決安全生產工作中的重大問題。把安全工作列入醫療、科研、生產管理的內容

3、建立健全安全保衛工作的制度和安全操作常規，建立健全醫院各種與安全有關的規章制度，明確各級各類人員職責，并督促其落實。組織實施醫療、科研、生產安全保衛責任制和崗位責任制。

4、研究提出醫院安全生產工作的重大方針政策和主要措施。組織發生的重特大生產安全事故應急救援工作和組織事故調查處理工作。

5、加強法律法規、醫患溝通技巧、消防安全知識培訓，強化員工法律意識和自我保護意識，督促檢查上級部門頒發的醫療、科研、生產等安全法規落實情況。

6、組織安全檢查，消除不安全隱患，不斷改善安全條件，完善安全工作設施。組織全院安全生產大檢查和專項檢查，對財務、藥劑、設備等重點部門的安全檢查工作，重大節日前，要組織安全檢查，消除安全隱患。

7、督促保衛科、醫務部、總務科等職能部門做好安全保衛、醫療安全、生產安全管理工作。

8、對安全工作做出優異成績的科室和個人進行獎勵，對造成安全事故的責任者進行處理。

9、每半年召開一次醫院安全委員會全體會議。安委會主任認為必要時可隨時召開全體會議。通報醫院安全生產情況，會議形成紀要，印發醫院有關科室。

10、承辦安委會召開的會議和重要活動，督促、檢查安委會會議決定事項的貫徹落實情況。

住院醫師規范化培訓委員會

一、委員會成員名單

主 任： 副主任： 委 員： 秘 書：

二、委員會職責

1、結合國家要求及我院實際，制定培養適合我院需要的住院醫師規范化培養管制制度；審查培養方案；協調解決培養過程中出現的疑難問題。

2、配合各管理部門，開展住院醫師規范化培訓工作，領導管理本專業的培訓工作的實施。

3、監督住院醫師規范化培訓實施，對執行情況差及違反規范化培訓制度的科室或人提出處理建議，對執行能力強的人和科室提出進行表彰和獎勵的建議。

4、對執行差及違反醫療質量管理制度的科室或人提出處理建議，對執行醫療質量管理好的科室或人進行表彰和獎勵的建議。

5、認真做好調查研究，每年一次培訓總結，做好培訓質量的分析，發現規范化培訓中存在的問題和隱患，及時加以糾正，采取行之有效的改進措施。

6、設置教學助理，負責住院醫師輪轉、考核登記等住院醫師規范化培訓的日常管理工作。

7、結合培訓需要，征求培訓委員會專家及有關專業負責人意見，制定住院醫師規范化培訓方案。

8、負責組織召開住院醫師規范化培訓委員會會議，討論解決培訓中遇到的問題，負責記錄每次活動內容（時間、地點、參加人員、議決事項、檢查結果等），并存檔。

9、負責協調人事、財務、后勤等職能部門，解決參加培訓的醫師薪酬、宿管、職稱及執業考核中遇到的問題。監督醫院各項管理制度在培訓醫師中的執行情況。

10、監督各專業科室住院醫師規范化培養方案執行情況，每月一次或根據需要采取由培訓管理辦公室組織委員會專家到具體科室及部門進行現場觀摩、約談參加培訓的住院醫師等方式，了解科室業務學習講座、教學查房實施情況。

藥事管理與藥物治療學委員會

為貫徹落實衛生部《醫療機構藥事管理規定》，促進臨床科學、合理用藥，對藥品質量進行管理，進行藥品不良反應監測，不斷提高我院藥事管理水平和服務質量，由于醫院人員變動，調整藥事管理與藥物治療學委員會成員，組成及職責如下：

一、組 成： 主任委員：業務院長

副主任委員: 藥學部主任 醫務部主任 委 員：院感科主任 護理部主任

臨床及醫技科室主任及護士長

秘 書：藥學部主任

二、職 責：

1、貫徹執行醫療衛生及藥事管理等有關法律、法規、規章，制定醫院藥事管理和藥學工作規章制度，并監督實施。

2、制定醫院藥品處方集和基本用藥供應目錄。

3、推動藥物治療相關臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實施，監測、評估臨床藥物使用情況，提出干預改進措施，指導合理用藥。

4、分析評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，提供咨詢指導。

5、建立藥品遴選制度，審核臨床科室申請的新購入藥品、調整藥品品種或者供應企業等事宜。

6、監督、指導麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規范化管理。

7、對醫務人員進行有關藥事管理法律法規、規章制度和合理用藥知識教育培訓；向公眾宣傳安全用藥知識。

8、定期編輯出版臨床藥訊，指導臨床合理用藥。

9、負責對全院使用的藥品進行質量監督、檢查，處理涉及藥品質量、工作質量的嚴重事件，提出與藥事管理有關的獎懲建議。

10、負責對全院用藥中發生的不良反應進行監測、登記、存檔，上報各級藥品不良反應監測中心，并及時處理、善后。

11、對全院臨床科室正確、合理使用藥品進行指導，制定本院合理用藥指導原則，監督、檢查、分析本院藥品使用動態，防止藥物濫用和不合理使用。

12、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規范化管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進與完善管理意見。

13、加強抗菌藥臨床應用的監督管理，實行抗菌藥分級管理，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理。

14、每季度召開會議一次，總結藥事管理工作，安排下階段工作，審核新藥的報批材料。遇特殊情況可由三名以上委員提議，主任委員同意召開臨時會議，應在三分之二以上委員出席的情況下召開。會議的決議應經參加會議的半數以上有投票權的委員的同意方可通過、頒行。

15、藥學部是藥事管理與藥物治療學委員會的執行機構，負責準備會議議題、資料和文件，負責做會議記錄，整理記錄，編制會議紀要，并向全體委員通報，落實藥事管理與藥

臨床實驗室生物安全管理委員會 為認真貫徹執行 《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》等衛生法律法規和各項生物安全管理規范，切實加強實驗室生物安全管理，醫院決定成立臨床實驗室生物安全管理委員會成員，具體名單及職責如下：

一、成員： 主任委員： 副主任委員：

委 員： 辦公室設于檢驗科。

二、職責：

1、在院長的領導下負責組織實施醫院的實驗室生物安全管理工作，認真貫徹落實《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》等國家的醫政法規，依據有關的法律、法規、標準以及技術規范，制定頒布我院有關生物安全管理工作的規章制度并監督實施，使我院生物安全管理達到制度化、規范化和科學化的要求。

2、審查實驗室生物安全相關操作程序，監督和檢查相關制度和操作規程的執行情況。

3、審查實驗室生物安全突發事故應急預案，對實驗室安全事件進行風險評估，提出處理和改進意見。

4、監督試驗室工作人員準入、培訓、健康監護等相關管理制度的實施。

5、批準和發布實驗室生物安全手冊、生物危害評估等重要文件。

6、對本單位上報的二級生物安全實驗室備案材料進行審核。

7、對本單位在二級生物安全實驗室開展的病原微生物實驗活動進行審查。

8、組織對全體醫務人員進行生物安全相關法規及相關知識的教育、培訓和考核，監督、指導生物安全防護的實施。

病案管理委員會

為貫徹落實國家《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》等有關醫療衛生法律法規，規范醫院管理，加強醫院病案管理，提高病案書寫質量，不斷提高醫療質量，確保醫療安全，由于醫院人員變動，調整病案管理委員會成員，組成及職責如下：

一、組 成：

主任委員：業務院長 副主任委員：醫務部主任

委員：臨床科室主任

護理部主任

藥學部主任

檢驗科主任

功能科主任 秘 書：病案管理員

二、職 責：

1、依據國家有關醫療衛生管理法律法規和規定，制定醫院病歷書寫規范和病案管理制度，制定并不斷完善我院病案質量評分標準以及評定細則并落實，經常進行督促檢查。

2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，征詢各醫療業務部門對病案管理工作的意見和建議，聽取病案室關于病案書寫質量、病案管理及利用情況的匯報。

3、制定病案書寫標準，根據國際疾病ICD編碼確定疾病診斷和手術名稱的統一命名，促進本院疾病診斷和手術名稱書寫的規范化、標準化。

4、組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流書寫和管理經驗。每年至少1次舉辦優秀病歷和最差病歷展覽，以督促醫師提高病歷書寫質量。

5、每周進行1次業務查房，檢查科室運行病歷，發現問題，及時提出整改意見并落實。每月1次對全院病歷進行抽查，并對全院病歷存在的問題進行歸納、總結，并及時反饋，提出整改意見并落實，使病歷書寫質量得到持續改進。

6、審定各種病歷醫用表格的內容式樣，并監督實施。

7、組織病案質量有關知識的學習和培訓，強化醫護人員的質量意識，確保病案甲級率在90%以上，杜絕丙級病案。

8、委員會每個季度召開一次會議，會議由主任委員主持，分析、討論、通報病案質量，了解病案完成情況，總結講評有關病案質量與管理情況，參觀和經驗交流等。

9、閉會期間，委員會秘書負責執行病案管理委員會的各項決議?？筛鶕嶋H情況隨時召開會議，研究相關事宜。

輸血質量管理委員會 根據《中華人民共和國獻血法》、衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等要求，加強對血液和血制品的管理，加強臨床輸血工作的管理，提高輸血工作質量，確保臨床輸血安全、及時，由于醫院人員變動，調整醫院輸血質量管理委員會成員，組成及職責如下：

一、組 成：

主任委員：業務院長 副主任委員：檢驗科主任

委 員：醫務部主任 院感科主任 護理部主任 臨床科室主任 秘 書：檢驗科主任

二、職 責：

1、根據臨床用血有關法律、法規負責制定臨床安全用血管理制度、指導意見和措施，對全院臨床輸血工作進行規范管理和技術指導，杜絕臨床輸血事故發生。

2、負責宣傳和貫徹《獻血法》，宣傳獻血的意義，普及獻血的科學知識，開展預防和控制經血液途徑傳播的疾病的教育。

3、負責審批臨床用血計劃，指導臨床科室科學合理用血、提倡成分輸血，不得浪費和濫用血液，評估臨床輸血治療效果、輸血不良反應和輸血后感染發生原因。

4、組織分析、評估臨床特殊輸血或不合理輸血病例，組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫院提交總結性報告和結論。

5、經常督促檢查輸血科的日常業務工作，協調輸血科與相關科室有關工作事宜。促進輸血新技術的推廣和運用。

6、每年至少組織1次輸血知識講座或新業務新技術學習班進行培訓學習。

7、每季度組織召開一次醫院輸血質量委員會工作會議，及時通報輸血管理工作動態，對存在的問題制訂整改方案，及時整改。

8、每年組織召開一次醫院輸血管理工作總結會，對輸血工作成績突出者給予表彰，總結經驗，吸取教訓。

第四篇：醫院各委員會職責和制度

調整醫療質量管理體系各委員會的通知

院屬各科室：

為了加強醫院醫療質量管理體系建設，認真貫徹執行《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《侵權責任法》等各項醫療衛生管理法律法規和各項診療、護理規范，不斷提高醫療服務質量，確保醫療安全，由于醫院人員變動，調整醫療質量管理體系中醫療安全管理委員會等十個管理委員會成員，各委員會組成、職責及工作制度如下：

一、醫療安全管理委員會

二、醫療質量管理委員會

三、醫療技術委員會

四、護理質量委員會

五、醫院藥事委員會

六、醫院感染管理委員會

七、醫院病案管理委員會

八、輸血管理委員會

九、醫學倫理委員會

一、醫療安全管理委員會

（一）、組 成：

主 任：鄧志剛 吉資江

副主任：聶黎明 張迪平胡飛躍 蔣桂平彭欣輝 成 員：龔福祥 邱建才 譚國常 顏碧英 胡均平童秋華 李紅兵 張 揚 王 敏

委員會下設辦公室，辦公室設醫務科。

（二）、職 責：

1、負責全院的醫療安全管理工作。

2、負責對醫療質量管理和人員進行醫療教育和培訓工作，不斷提高全院員工質量意識，安全意識，樹立安全第一的觀念。

3、制定醫療安全管理目標方案，進行質量考核和獎懲。

4、根據醫院發展情況，調整和修訂醫療質量與安全評價體系，保證醫療服務質量得到持續改進。

5、負責組織和實施醫療安全的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

6、負責調查分析醫院發生的醫療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性質，制定改進或控制措施。組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。

7、做好醫療服務質量分析，為院領導決策提供參考；學習國內外先進管理經驗，不斷提升醫療安全管理水平。組織醫護人員進行業務學習、“三基”培訓考核。對開展新技術、新項目進行審核并按規定上報。

8、委員會主任全面負責委員會各項工作，副主任協助主任做好委員會相關工作，辦公室在委員會主任的領導下負責開展委員會的日

常工作，組織籌備委員會會議并負責會議的記錄和會議文件的保管。

（三）工作制度

1．制訂醫院醫療安全管理計劃和年終總結；

2．每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫療安全管理中存在的問題，提出并落實整改措施，特殊情況可隨時召開會議；

4．每月召開1次臨床科主任會議，研究需要解決的醫療安全管理中存在的問題；

5．每月1次對全院臨床科室醫療安全管理情況進行督查，并提出整改建議；

6．定期向主管領導匯報醫療質量狀況；

7．做好醫療安全管理分析，為院領導決策提供參考； 8．學習外院進管理經驗，不斷提升醫療安全管理水平。

二、醫療質量管理委員會

（一）組成成員 主 任：鄧志剛 吉資江

副主任：聶黎明 張迪平胡飛躍 蔣桂平彭欣輝（常務）成 員：龔福祥 邱建才 譚國常 顏碧英 胡均平童秋華 李紅兵 張 揚 王 敏

醫療質量管理委員會下設辦公室，負責日常工作，辦公室設醫務科，由龔福祥任辦公室主任

（二）醫療質量管理委員會職責

1、負責全院醫療、醫技工作的質量監督和管理。

2、負責制定全院醫療、醫技工作質量管理工作計劃。

3、負責制定和完善全院醫療質量管理制度、持續改進方案，對各項醫療質量標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。

4、審議醫務科制定的有關醫療質量管理具體實施措施。對全院醫療、醫技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。

5、負責討論、決定全院醫療、醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。

6、負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定全院醫、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。

7、定期組織相關人員對臨床、醫技部門的醫療質量進行監督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫療質量標準規范醫療環節，使質量水平不斷提高。

（三）、工作制度

1．制訂醫院醫療質量計劃和年終總結；

2．每周1次業務查房，及時發現問題，提出整改通知單，并追蹤整改落實情況；

3．每月1次核心制度檢查，落實醫療核心制度執行情況； 4．每月召開1次臨床科主任會議，研究需要解決的醫療質量問題；

5．每月1次對全院臨床科室醫療質量管理情況進行督查，并提

出整改建議；

6．定期向主管領導匯報醫療質量狀況； 7．做好質量分析，為院領導決策提供參考；

8．學習國內外先進管理經驗，不斷提升醫療質量管理水平。

三、醫療技術管理委員會

主 任 委員：鄧志剛 顧 問：吉資江 副主任委員：張迪平彭欣輝

委 員：聶黎明 胡飛躍 蔣桂平龔福祥 邱建才譚國常 顏碧英 胡均平李紅兵 童秋華 劉建明 朱建良 王 敏 李泓俊 劉有紅 周特飛 李 文 王小梅 廖上達 李 騰 姚 錦 曹知貧 李 林 成靈才 姚 宏 曾運卿 朱志超 謝 偉 匡金石 劉禮義 尹衛群 盧宗獻 陽建伶

領導小組辦公室設醫務科，龔福祥任辦公室主任。

（二）職責

1.負責醫院技術發展規劃的擬定。

2.負責全院醫療差錯事故的剖析，根據《婁底市第一人民醫院醫療糾紛責任追究管理辦法》提出考核和處理意見。

3.負責醫院科研課題的審評及開展新技術，新項目的鑒定。4.負責醫院重大設備購置可行性分析的咨詢服務。

（三）工作制度

1.技術委員會在院長的領導下，對醫療技術發展規劃提出建設性意見，并在臨床上實施。

2.技術委員會在院長領導下負責全院醫療業務管理，處置醫療糾紛時，由醫療技術委員會領導小組辦公室抽取3-5名醫療技術管理委員會成員，對醫療差錯事故進行分析，擬定糾紛處理初步意見。

3.技術委員會負責全院醫療糾紛評析、性質認定、責任認定、當事科室及責任人的責任追究、總結應吸取的教訓、提出整改措施。

4、對大型設備的購置、使用情況提出論證。5.對每年的新科技、新項目進行評價認定。

6.實行不定期會議制度，在年終進行工作總結及下一年的工作計劃，發揮醫療技術委員會的智囊團的作用。

四、護理質量委員會

（一）、組 成：

主任委員：業務院長

副主任委員: 護理部主任 委 員：各臨床護士長 秘 書：護理部干事

職 責

1．在院長或主管院長領導下，負責醫院的護理質量管理； 2．確立醫院的的護理質量管理方針和工作計劃；

3．根據各項工作制度、崗位職責、質量考核標準、工作程序，定期進行護理質量的監控和護理人員的培訓；

4．負責督促各級護理質控組對全院各科室的護理工作進行護理質量檢查，落實各項核心制度和護理常規；

5．定期組織護理專家及管理人員對全院發生的護理差錯進行討論，分析和講評，提出整改意見與防范措施；

6．年終總結醫院護理質量中存在的問題，作出修訂計劃，以不斷提高醫院的護理質量；

7．學習國內外先進護理管理經驗，組織好護理科研工作。

工作制度

1.確立醫院護理質量管理方針，審訂職能部門提出的工 作計劃；

2.每月1次，開展護理質量檢查活動；

3．每季度召開1次護理工作會議，對護理質量問題進行分析和研究；

4．每年舉行1次護理崗位技能競賽，提高護理人員基本技能； 5．每月舉行2次科室護士長會議，研究解決相關護理質量問題； 6．每年至少1次，開展護士禮儀、護理技能，以及質量管理知 識的培訓；

定期派出護理骨干外出進修，學習先進管理經驗，做好護理科研 工作。

四、醫院藥事委員會

（一）、一、組 成：

主任委員：業務院長

副主任委員: 藥學部主任 醫務部主任 委 員：院感科主任 護理部主任

臨床及醫技科室主任及護士長

（二）、職 責

1．監督、檢查醫院貫徹執行國家有關藥事管理法律、法規和衛生行政部門藥事工作的規定；

2．負責制定醫院藥物臨床應用指導原則、管理辦法或實施細則，并督導實施；

3．根據國家《基本用藥目錄》，檢查審定各科用藥計劃，制訂調整本院“基本用藥目錄”和處方手冊，定期審定需要增加或淘汰的藥品品種；

4．審核各種申請購入新藥和新制劑，并按有關規定報上級備案或批準；

5．審查藥品采購計劃及實際執行情況，決定特殊緊缺藥品分配使用方案；

6．定期組織檢查各科藥品使用、管理情況及自配制劑的質量； 7．指導監督臨床各科合理用藥，分析藥物不良反應，研究防止用藥事故和藥源性疾病的措施，確保安全有效用藥；

8．督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規范化管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進與完善管理意見。

（三）工作制度

1．審定醫院用藥計劃，制（修）訂本院基本用藥目錄和處方手冊；

2．每周參加醫院業務查房，嚴格控制抗生素的使用； 3．每年參加1次省市藥品招標，選擇新的醫院用藥； 4．藥事管理委員會每季度召開1次會議，審核本院新制劑，提出淘汰品種意見；

5．加強麻醉藥物和特殊藥品的使用，保存管理；

6．指導臨床用藥及組織評價新老藥物的臨床療效和不良反應； 7．及時研究解決本院醫療用藥的重大問題；

8．編輯《醫院藥訊》，宣傳藥政法規，指導臨床合理用藥。

五、醫院感染管理委員會

一、組 成：

主任委員： 業務副院長

副主任委員：質控（感控）管理科、醫務科、護理部、門診部負責人

委 員：質控科、大內科、大外科、小兒科、口腔科、耳鼻喉科、眼科、麻醉科、感染性疾病科、神經內科、中醫科、呼吸內科、肛腸科、藥學部、檢驗科、影像科、內鏡診療科、介入診療科、病理科、輸血科、后勤科；各科室護士長、腎透析室、傳染病專職管理人員；感染管理科專職人員。

職 責

1.認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；

2.根據預防醫院感染和衛生學要求，對醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

3.研究并確定醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；

4.研究確定醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；

5.研究制定醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

6.建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題；

7.根據醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

8.其他有關醫院感染管理的重要事宜。工作制度

1．對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；

2.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問

題提出控制措施并指導實施；

3.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；

4.醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；

5.每年至少召開2次醫院感染工作會議，安排有關事宜；

6．對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；

7.對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；

8.對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；

9.對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作； 10.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；

11.對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審 核；

12.組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作； 13.完成醫院感染管理委員會或者醫院領導交辦的其他工作。

七、醫院病案管理委員會

（一）組 成：

主任委員：業務院長

副主任委員：醫務科主任

質控科長

委員：臨床科室主任 護理部主任

藥學部主任

檢驗科主任

功能科主任 秘 書：病案管理員

（二）職 責

1．在業務院長領導下工作，負責全院病歷管理，質量控制，成員由富有臨床經驗的副主任醫師、護師以上人員組成；

2．病案管理委員會負責全院住院病歷、歸檔病歷、門診病歷的質量監督、檢查、評比，提出獎懲意見；

3．定期召開會議，分析、討論、通報病案質量，也可根據實際情況隨時召開會議，研究存在問題，提出改進意見；

4．對全院病案管理的總體情況，進行研究，提出意見，改進工作，提高質量，使醫院的病案管理逐步正規化、科學化。

（三）工作制度

1．每周1次業務查房，檢查科室運行病歷，發現問題，提出改進意見；

2．每月1次對全院病歷進行抽查，并對全院病歷存在的問題進行歸納、總結；

3．每年2次對醫院的青年醫師進行培訓，學習《病歷書寫規范》； 4．每年召開1—2次會議，分析、討論、通報病案質量； 5．每年至少1次舉辦優秀病歷和最差病歷展覽，以督促醫師提

高病歷書寫質量；

6．可根據實際情況隨時召開會議，研究相關事宜。

八、輸血質量管理委員會

顧問：吉資江 主任委員：鄧志剛

副主任委員：聶黎明 張迪平胡飛躍 蔣桂平彭欣輝 委 員：龔福祥 邱建才 譚國常 顏碧英 胡均平童秋華 姚 宏匡金石 李會蓮

臨床輸血管理委員會下設輸血管理辦公室，龔福祥任主任，匡金石任副主任，負責日常管理工作。

（二）職責

1．認真貫徹臨床用血管理相關法律、法規、規章、技術規范和標準，制訂本機構臨床用血管理的規章制度并監督實施。

2．定期監測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質量評價工作，提高臨床合理用血水平。

3．分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施。

4．指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術。

5．負責臨床用血的規范化管理和技術指導，對開展的輸血新技術、新項目及引進的新設備進行論證。

6．負責對全員進行輸血知識及相關法規的培訓，指導、督促、檢查臨床科室及輸血科的輸血工作。

7．負責制定醫院輸血工作計劃和用血計劃，審查臨床用血計劃并監督實施。

8．建立例會制度，定期召開會議（每年不少于2次），研究、協調和解決有關醫院輸血管理方面存在的問題；協調和裁決臨床用血的不同意見及醫療糾紛。差錯事故的認定、懲罰。

9．宣傳《獻血法》，普及獻血的科學知識，開展預防和控制經血液傳播的疾病的教育。

10．負責其它有關醫院輸血管理方面的事宜。

工作制度

1．經常深入臨床科室，提出安全用血指導意見，評估臨床輸血治療效果；

2．每年至少組織1次輸血知識講座或新業務新技術學習班； 3．每年至少召開2次委員會工作會議；

4.組織分析、評估臨床輸血治療效果，特殊輸血或不合理輸 血病例；

5．組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫院提交總結性報告和結論；

6．指導和督促輸血科開展新技術新業務，完成日常業務工作。

九、醫學倫理委員會

（）

一、組 成：

主任委員：主任醫師

委 員：醫院主任、副主任醫師 律師 神職人員 秘 書：醫院人員

（二）、職 責：

1、醫院倫理委員會是在院長領導下的、為發展在本醫院 內的醫學倫理問題進行醫學倫理決策的咨詢機構。全面負責醫院醫學倫理工作。

2、醫院倫理委員會遵守赫爾辛基宣言的規定，要遵循國 際公認的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。

3、醫院倫理委員會以維護人的健康利益、促進醫學科學進步、提高以病人為中心的服務意識為工作目標，兼顧醫患雙方的利益，積極促進醫院生命倫理學的實施與發展。

4、定期對醫務人員進行醫學倫理教育和培訓，進行有關生命倫理學和衛生法的教育和培訓，不斷提升醫務人員的素質和能力。

5、醫院倫理委員會的主要任務是維護患者及醫務工作者的權益，論證本院的醫學倫理及生命倫理問題，開展生命倫理學普及教育活動，對涉及人體或人體標本的項目進行倫理審查和批準，并提供咨詢服務。

6、評價、論證本院開展的涉及人體試驗的科學研究課題的倫理依據，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對研究課題提出倫理決策的指導性建議。

7、討論、論證本院臨床實踐中遇到的生命倫理難題，提出倫理咨詢意見。加強醫患溝通，對病人及家屬提出的有關醫學倫理問題提供咨詢和建議。

8、對本院已經實施或即將引進的醫學創新技術；對已經開展或即將開展的重大醫療技術；對醫務人員或病人（包括病人親屬）的咨詢與請求；對院長提出委托的事件，進行 生命倫理的討論、論證。

9、倫理委員會設秘書1名，負責受理倫理審查項目、安排會議日程、會議記錄、決議通告、檔案管理及其它日常工作。每年召開1次會議，對相關問題進行總結和分析。

第五篇：醫院各委員會職責和制度

醫院各專業委員會職責和工作制度

一、醫院下設各專業委員會，由院長、主管業務的副院長、各職能部門和臨床科室負責人以及具有專業代表性的技術人員組成。

二、專業委員會設主任委員1人，由院長或主管業務副院長擔任，副主任委員1人，由主管業務的副院長或相關職能部門負責人擔任，委員若干人，應由具有專業代表性的各學科帶頭人擔任。

三、各專業委員會是對醫院各項重要工作做出專門決定的專業技術組織。根據國家有關法律法規，行使對各專業領域的管理和監督工作，制定我院有關醫療工作的規章制度并監督實施，使醫院各項管理達到法制化、規范化和科學化的要求。

醫院管理委員會

職 責

1.在院長領導下，負責討論研究醫院發展中的重大問題，對醫院重大決策提出意見或建議；

2.對上級機關的重要指示和醫院的重大工作進行布置、研究，并制定貫徹落實的措施；

3.審議醫院的辦院方針、發展計劃、科室設置、工作計劃、人才培養計劃、重大科研項目和技術設備引進計劃等；

4.審議醫院的管理條例、管理性的規章制度以及獎金分配方案； 5.審議醫院經費預決算、大型設備購置及大型基本建設維修等

項目的實施方案。工作制度

1.傳達貫徹上級黨委（黨組）重要會議精神、重要文件、指示和決定；

2.制定醫院發展規劃、工作計劃、重大改革方案及財務預、決算方案；

3.制定醫院中層干部及學科帶頭人的選拔、考察、任免、調配、獎懲方案；

4.研究、決定干部職工調進調出、職能科室人員調配、大中專畢業生招收計劃及高知人員退休、延聘；

5.研究、批準因公出國、出境及涉外活動中的重要事項； 6.研究、審議十萬元以上基建、維修、設備購置、物資采購等方面經費的開支、重要項目的引進與合作；

7.提請職代會審議和涉及職工合法權益方面的重要問題； 8.需要以黨委名義向上級推薦的先進模范人物和集體，以及上級機關規定應由黨委集體討論決定的有關問題和事項。

醫院質量管理委員會

職 責

1．在主管院長領導下，負責制定醫院質量的長期發展規劃、管理方針、目標；

2．貫徹有關部門制定的各類各項質量管理標準、流程、制度；

3．建立健全本院的各項質量管理標準、流程、制度； 4．審定醫院質量管理目標和工作計劃；

5．督促有關部門做好有關質量的檢查、考核工作，實現質量持續改進；

6．定期開展質量教育和培訓工作，提高全員質量意識。

工作制度

1.定期召開質量管理委員會，分析總結全院質量管理運行情況，提出下一步整改措施；

2.定期開展形式多樣的質量教育活動；

3.據全院質量管理運行中的關鍵指標，采取科學的方法（如魚骨頭、直方圖等）進行定期分析；

4．按要求對有關部門進行全面質量的評價、考核、獎懲； 5．不斷完善醫院質量管理標準、流程、制度。

醫療質量管理委員會

職 責

1．在院長或業務院長領導下，負責醫院醫、藥、護、技等的質量管理工作；

2．開展全員醫療質量教育，不斷強化職工質量意識； 3．負責制定和修改醫療質量管理方案及各種質量考核標準； 4．負責制訂各種質量管理措施，并檢查落實；

5．定期召開臨床科主任會議，研究需要解決的主要問題； 6．認真做好調查研究，做好質量分析，給院領導提供決策依據。

工作制度

1．制訂醫院醫療質量計劃和年終總結；

2．每周1次業務查房，及時發現問題，提出整改通知單，并追蹤整改落實情況；

3．每月1次核心制度檢查，落實醫療核心制度執行情況； 4．每月召開1次臨床科主任會議，研究需要解決的醫療質量問題；

5．每月1次對全院臨床科室醫療質量管理情況進行督查，并提出整改建議；

6．定期向主管領導匯報醫療質量狀況； 7．做好質量分析，為院領導決策提供參考；

8．學習國內外先進管理經驗，不斷提升醫療質量管理水平。

醫院護理質量委員會

職 責

1．在院長或主管院長領導下，負責醫院的護理質量管理； 2．確立醫院的的護理質量管理方針和工作計劃；

3．根據各項工作制度、崗位職責、質量考核標準、工作程序，定期進行護理質量的監控和護理人員的培訓；

4．負責督促各級護理質控組對全院各科室的護理工作進行護理質量檢查，落實各項核心制度和護理常規；

5．定期組織護理專家及管理人員對全院發生的護理差錯進行討論，分析和講評，提出整改意見與防范措施；

6．年終總結醫院護理質量中存在的問題，作出修訂計劃，以不斷提高醫院的護理質量；

7．學習國內外先進護理管理經驗，組織好護理科研工作。

工作制度

1.確立醫院護理質量管理方針，審訂職能部門提出的工 作計劃；

2.每月1次，開展護理質量檢查活動；

3．每季度召開1次護理工作會議，對護理質量問題進行分析和研究；

4．每年舉行1次護理崗位技能競賽，提高護理人員基本技能； 5．每月舉行2次科室護士長會議，研究解決相關護理質量問題； 6．每年至少1次，開展護士禮儀、護理技能，以及質量管理知 識的培訓；

定期派出護理骨干外出進修，學習先進管理經驗，做好護理科研 工作。

醫院學術委員會

職 責

1．在院長直接領導下開展工作，負責審議本單位學科建設計劃和教學、科研方案；

2．負責指導、協助各科室開展科研工作； 3．負責安排單位科研立項、初評推薦工作；

4．負責省市級、院級學科帶頭人、學術帶頭人及其培養對象的初評推薦工作；

5．負責院級重點學科、學術科研成果獎的初評工作； 6．負責醫療新技術、新項目的申報、論證、評價和管理工作； 7．負責本單位其他學術方面的工作。

工作制度

1．在院長的領導下，制定本單位的學術計劃； 2．指導科室進行科研課題的選擇、申報、立項工作； 3．每年3月召開會議，安排科研立項、推薦工作； 4．督促各科室科研進展情況； 5．統計學術論文的發表情況；

6．負責新技術、新項目的申報、論證和評價；

7．負責推薦科室學科帶頭人、碩士研究生導師和重點特色?？?，并進行初評工作。

醫院藥事委員會

職 責

1．監督、檢查醫院貫徹執行國家有關藥事管理法律、法規和衛生行政部門藥事工作的規定；

2．負責制定醫院藥物臨床應用指導原則、管理辦法或實施細則，并督導實施；

3．根據國家《基本用藥目錄》，檢查審定各科用藥計劃，制訂調整本院“基本用藥目錄”和處方手冊，定期審定需要增加或淘汰的藥品品種；

4．審核各種申請購入新藥和新制劑，并按有關規定報上級備案或批準；

5．審查藥品采購計劃及實際執行情況，決定特殊緊缺藥品分配使用方案；

6．定期組織檢查各科藥品使用、管理情況及自配制劑的質量； 7．指導監督臨床各科合理用藥，分析藥物不良反應，研究防止用藥事故和藥源性疾病的措施，確保安全有效用藥；

8．督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規范化管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進與完善管理意見。

工作制度

1．審定醫院用藥計劃，制（修）訂本院基本用藥目錄和處方手冊；

2．每周參加醫院業務查房，嚴格控制抗生素的使用； 3．每年參加1次省市藥品招標，選擇新的醫院用藥； 4．藥事管理委員會每季度召開1次會議，審核本院新制劑，提出淘汰品種意見；

5．加強麻醉藥物和特殊藥品的使用，保存管理；

6．指導臨床用藥及組織評價新老藥物的臨床療效和不良反應； 7．及時研究解決本院醫療用藥的重大問題；

8．編輯《醫院藥訊》，宣傳藥政法規，指導臨床合理用藥。

醫院感染管理委員會

職 責

1.認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；

2.根據預防醫院感染和衛生學要求，對醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

3.研究并確定醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；

4.研究確定醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；

5.研究制定醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病

或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

6.建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題；

7.根據醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

8.其他有關醫院感染管理的重要事宜。

工作制度

1．對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；

2.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；

3.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；

4.醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；

5.每年至少召開2次醫院感染工作會議，安排有關事宜；

6．對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；

7.對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；

8.對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；

9.對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作； 10.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；

11.對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審 核；

12.組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作； 13.完成醫院感染管理委員會或者醫院領導交辦的其他工作。

醫院醫療事故鑒定委員會

職 責

1.在院長和主管院長領導下，負責醫院醫療事故鑒定工作； 2.定期組織專家，和醫務人員學習國家有關法律法規； 3．接受市醫學會的委托，派專家參加醫療事故鑒定工作； 4．負責推薦本院醫學專家進入醫療事故鑒定專家庫； 5．負責各種患者投訴處理，及時報告領導，并反饋科室； 6．定期對醫務人員進行醫療安全培訓，通報典型案例，總結經驗教訓；

7．負責醫療糾紛的處理工作。

工作制度

1．每年2次進行全員醫療安全相關培訓；

2．每半年1次，對全院醫療事故進行歸納，總結經驗教訓；

3．定期學習國家有關法律法規；

4．定期到科室檢查，發現事故隱患，及時協調解決； 5．積極處理患者投訴和醫療糾紛；

6．組織院內專家，對醫療糾紛是否構成事故進行討論，形成決定，并與患方進行溝通。

醫院病案管理委員會

職 責

1．在業務院長領導下工作，負責全院病歷管理，質量控制，成員由富有臨床經驗的副主任醫師、護師以上人員組成；

2．病案管理委員會負責全院住院病歷、歸檔病歷、門診病歷的質量監督、檢查、評比，提出獎懲意見；

3．定期召開會議，分析、討論、通報病案質量，也可根據實際情況隨時召開會議，研究存在問題，提出改進意見；

4．對全院病案管理的總體情況，進行研究，提出意見，改進工作，提高質量，使醫院的病案管理逐步正規化、科學化。

工作制度

1．每周1次業務查房，檢查科室運行病歷，發現問題，提出改進意見；

2．每月1次對全院病歷進行抽查，并對全院病歷存在的問題進

行歸納、總結；

3．每年2次對醫院的青年醫師進行培訓，學習《病歷書寫規范》； 4．每年召開1—2次會議，分析、討論、通報病案質量； 5．每年至少1次舉辦優秀病歷和最差病歷展覽，以督促醫師提高病歷書寫質量；

6．可根據實際情況隨時召開會議，研究相關事宜。

醫院安全委員會

職 責

1.在院長領導下，負責制定醫院的安全質量目標，工作計劃； 2.督促檢查上級部門頒發的醫療、科研、生產等安全法規落實情況；

3．組織實施醫療、科研、生產安全保衛責任制和崗位責任制； 4．建立健全安全保衛工作的制度和安全操作常規； 5．把安全工作列入醫療、科研、生產管理的內容；

6．督促保衛科、醫務科、總務科等職能部門，作好安全管理、防范工作；

7．組織安全檢查，消除不安全隱患，不斷改善安全條件，完善安全工作設施；

8．對安全工作做出優異成績的科室和個人進行獎勵，對造成安全事故的責任者進行處理。

工作制度

1．確立醫院的安全質量目標，制定安全工作計劃； 2．加強法律法規、醫患溝通技巧、消防安全知識培訓，強化員工法律意識和自我保護意識；

3．建立健全醫院各種與安全有關的規章制度，明確各級各類人員職責，并督促其落實；

4．督促保衛科、醫務科、總務科等職能部門做好安全保衛、醫療安全、生產安全管理工作；

5．每年至少召開2次醫院安全工作會議，總結經驗教訓； 6．每一季度要組織1次對財務、藥劑、設備等重點部門的安全檢查工作；

7．重大節日前，要組織安全檢查，消除安全隱患。

輸血質量管理委員會

職 責

1.制定臨床安全用血的指導意見和措施； 2.舉辦輸血知識講座及新業務新技術學習班； 3.協調輸血科與相關科室有關工作事宜；

4.分析、評估臨床輸血治療效果、輸血不良反應和輸血后感染發生原因；

5.組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫院提交總結性報告和結論；

6.監督輸血科的日常業務工作，促進輸血新技術的推廣和運用。

工作制度

1．經常深入臨床科室，提出安全用血指導意見，評估臨床輸血治療效果；

2．每年至少組織1次輸血知識講座或新業務新技術學習班； 3．每年至少召開2次委員會工作會議；

4.組織分析、評估臨床輸血治療效果，特殊輸血或不合理輸 血病例；

5．組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫院提交總結性報告和結論；

6．指導和督促輸血科開展新技術新業務，完成日常業務工作。

醫院后勤管理委員會

職 責

1．在院長領導下，分管全院的行政及總務后勤工作，負責草擬、修改和制定相關的工作計劃與規章制度，并經常檢查執行情況；

2．負責對國有資產中房屋建筑物、專用設備、一般大型設備的管理，并掌握其使用情況；

3．負責本院的業務用房、職工宿舍用房、配套設施基本建設、房屋維修計劃，并提請院長向院務委員會討論通過并實施；．

4．負責對國有資產中的醫療設備等固定資產的管理，督促檢查各科室對大型、貴重醫療儀器設備建立“設備儀器效益登記薄”；

5．監督科室管好、用好醫療設備及固定資產，責任落實到人頭或科室，控制不必要的浪費和閑置； _ 6．深入到藥房、醫技科室，了解藥品、衛生材料及低值易耗品的管理、使用和消耗情況，及時采取措施，促進醫療用藥、醫技科室的物資供應工作； _ 7．按“中華人民共和國”物價公報的要求，定期對醫院的醫療收費和藥品零售價格進行調整，并對科室的執行情況進行監督和檢查；對醫療收費標準與藥品零售價格進行公示。

工作制度

1.在院領導的領導下，負責醫院后勤服務的規劃、協調、監督管理職；

2.負責擬定有關規章制度并組織實施與檢查；

3.負責制定工作計劃，季度工作安排，完成年終工作總結； 4.負責制定設備管理制度及安全操作、維修保養規程，建立各類巡檢制度及圖表；

5.負責布置工作任務，指導、協調、督促、檢查各項任務的完成。

醫院生物安全委員會

職 責

1.負責建立生物安全管理體系，明確職責，指定本單位生物安全管理責任部門和負責人；

2.建立健全生物安全操作規程和管理規范，定期評價和更新生物安全相關規章制度；

3.每年定期召開生物安全管理會議，對實驗室生物安全相關的重大事項作出決定；

4.批準和發布實驗室生物安全手冊、生物危害評估等重要文件； 5.對本單位上報的二級生物安全實驗室備案材料進行審核； 6.負責實驗室生物安全防護基本設施設備的準備工作，負責實驗室按照相關要求進行合理布局；

7.認真履行職責，采取有力措施，加強安全監管，確保實驗室不跑毒、不泄毒、不散毒，確保實驗室生物安全。

工作制度

1．每年組織1次生物安全全面檢查，檢查包括生物安全管理體系運行情況，生物安全管理制度是否完善和落實；

2．建立健全、完善生物安全管理隊伍培訓,考核生物安全管理人員，加強生物安全工作的領導和監督；

3．指導實驗室生物安全意外事件應急處理、提供意外事件的緊

急救助及保健治療措施，并報上級有關管理部門；

4．定期審查突發事故應急預案，對實驗室安全事件進行風險評估，提出處理和改進意見；

5．對工作人員開展崗前和定期培訓及考核工作，建立工作人員健康監護檔案。

醫學裝備管理委員會

職 責

1.根據國家有關規定，建立完善本院醫學裝備管理工作制度并監督執行；

2.負責醫學裝備發展規劃和計劃的組織、制訂、實施等工作； 3.負責醫學裝備購置、驗收、質控、維護、修理、應用分析和處置等全程管理；

4.保障醫學裝備正常使用；

5.收集相關政策法規和醫學裝備信息，提供決策參考依據； 6.組織本院醫學裝備管理相關人員專業培訓； 7.完成衛生行政部門和領導交辦的其他工作。工作制度

1.制定醫療設備器械工作委員會工作章程，確定醫療設備器械委員會工作方針；

2.提出醫療設備器械工作的總體目標和原則，對醫院的設備器械工作政策、管理辦法提出建議，對全院設備器械統籌規劃提出意見，促進醫院設備器械管理工作的發展；

3.以醫院設備專管共用為原則，確保醫療設備投資重點，保障醫療使用，使醫院資金得到有效利用；

4.論證醫院設備購置計劃，監督、檢查設備購置計劃的執行； 5.對醫療設備的購置辦法和方案提出意見，參與設備購置評標和談判；

6.對醫療設備的使用、調撥、報廢辦法提出建議；

7.委員會不定期召開會議討論醫療設備工作，討論結果報院辦公會通過后執行。