第一篇：各委員會制度

醫院各委員會工作制度

一、院務管理委員會工作制度及職責

1、醫院院務委員會是協助院長對管理中的重大問題進行決策，起到上傳下達的樞紐作用，委員會既是管理部門，又是具體工作部門。

2、院務委員會由院長、副院長、有關職能科室負責人及業務骨干組成。

3、各成員有具體的分工能獨立工作,又有協調配合精神。

4、在院長的領導下，體現民主，圍繞職責范圍進行集體決策；委員會的每個成員都要緊緊圍繞社會效益、經濟效益開展醫療業務這個工作中心，深入實際、調查研究、發現問題、解決問題，以“務實求實”的精神，認真負責搞好各自分管的工作。

5、院務委員會要貫徹執行黨和政府的有關方針、路線和政策的指示精神，并結合醫院的實際情況，研究制定出具體可供操作執行的辦法。

6、院務委員會由院辦公室負責具體工作,不定期召開全體成員會議，并認真做好會議記錄。凡因公事不能參加會議者，應提前請假，經同意方可缺席，出席會議者非特殊情況不得遲到、早退，不能因私請假。

7、院務委員會職責，（1）、對上級領導機關布臵的重要工作和醫院的重大工作布臵，研究制定貫徹落實的措施。（2）、審議醫院辦院方針、發展規劃、科室設臵、年度工作計劃、人才培養計劃、重大科研項目和技術設備引進計劃等。（3）、審議醫院的教學方案、管理條例、全院性的規章制度以及獎金的分配方案，自留資金的使用。（4）、審議醫院經費預決算、大型設備購臵及大型基本建設、維修等項目的實施方案。（5）、審議干部、職工的重大獎懲。

二、學術委員會工作制度及職責

1、醫院學術委員會是醫院最具有權威的學術組織，也是院長在醫院管理、建設、規劃等方面的學術咨詢機構。本委員會向院長負責。

2、學術委員會由各學科有代表性和具有一定學術權威副主任醫（藥、技）師以上的人員以及有關人員組成。委員應醫德高尚，治學嚴謹，觀點明確，作風正派，并具有大公無私，實事求是的精神。學術委員會設主任一名，副主任一名，辦公室主任一名（由醫教部主任兼）辦事機構設在醫教部，負責日常工作。

3、委員必須認真及時完成本會交給的有關任務，并享有對委員會工作提出建議、倡議和對議題進行表決的權利。

4、委員會原則上每季度舉行一次會議。必要時主任可根據具體情況臨時召開會議。

5、每屆委員會任期二年。由院領導提出名單，與科室充分協商后產生。

6、學術委員會的重要決議，采用無記名投票的方式決定，贊成票需達到委員數二分之一以上方能有效。

7、學術委員會對審議的事宜，一經形成決議應負責組織實施，如遇重大變更或較特殊情況，院長有否決權。

8、工作職責：

⑴、對醫院技術發展方向及全院科研發展規劃進行評價，并提出建議。

⑵、學科建設與發展方向、科室設臵等提出建議。對醫院擬引進使用的新技術進行評價。⑶、負責鑒定和推薦上級重點學科、科研成果、項目，鑒定科研成果、學術水平。審議全院學術活動計劃，審閱學術性稿件，以及院級課題及院級重點學科評審、評定。

⑷、負責對醫院年度優秀學術論文的評選工作。

⑸、對中級及其以上職稱晉升人員學術水平與能力的評價及年度考核的評價。

⑹、對教學人員的學術水平與能力的評價。審議技術人員的培養計劃，發現和推薦優秀人才，選拔學科帶頭人。

⑺、經醫院批準，接受院外其他業務技術問題的審議和咨詢。

三、醫療質量管理委員會工作制度及職責

1、在主管院長的領導下進行工作。

2、根據醫療、護理、后勤、財務等的實際情況及醫院的要求，結合本院的實際情況，制定質量標準。

3、研究提高質量的方法和控制手段。

4、對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。

5、隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。

6、醫療質量管理委員會每季度應召開會議一次，分析檢查中發現的問題，提出相應的整改措施，研究提高醫療質量和醫療安全的設想。

7、工作職責；

⑴．教育各級醫務人員勤勉敬業，遵紀守法，恪守職業道德，強化質量意識，努力預防醫療差錯和事故的發生，促進醫學科學的發展。

⑵．審核醫院醫療、護理方面的各項規章制度，制定醫療、護理質量評審標準和獎懲制度。

⑶．管理及控制各科室診療、護理等醫療質量情況，對存在的薄弱環節，及時制定整改措施，不斷提高醫療護理質量。

⑷．對重大醫療事故爭議應及時進行討論和處理，并及時總結經驗教訓，每季度全院通報一次。

⑸．對醫院有關質量管理的體制變動質量標準的制訂和修改進行討論并形成初步意見，提交院長辦公會議審議。

⑹．定期組織專家檢查各科醫療質量情況，重點檢查病歷書寫質量，處方質量，合理檢查、合理用藥情況，醫護人員技術操作規范等，定期進行三基知識考核。

⑺．定期檢查考核全院醫務人員對《執業醫師法》、《護士管理辦法》、《傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》等及其配套文件《醫療機構管理條例》、《全國醫院工作條例》《診療護理技術操作規范》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《母嬰保健法》、《獻血法》等的掌握程度。

四、藥事管理和藥物治療委員會工作制度及職責

1．藥事管理委員會是由業務院長、藥學部主任和相關科室主任組成：藥事管理委員會設主任委員1名，副主任委員若干名，業務院長任主 任委員，藥學部主任任副主任委員還有各有關醫療科室主任或有經驗的醫、藥、護理人員任委員。

2．主任委員為會議召集人員，必要時副主任委員受主任委員委托可以召集會議。藥事管理委員會每季度召開一次例會，專題討論藥事管理工作。

3．每次會議應形成會議紀要，由主任委員簽發后組織實施。

4．藥事管理委員會應認真貫徹執行《藥品管理法》及實施細則，并組織制訂本院相應的規章制度，經常檢查《藥品管理法》的執行情況，對違犯事件要及時糾正，嚴肅處理。

5．負責向全院醫務人員宣傳藥政法規，藥品監督檢查執行情況。

6．負責指導和監督臨床合理用藥，推廣應用臨床治療指南，確保用藥安全有效。

7．負責審核醫療科室購入新藥的申請及用藥計劃，制定醫院基本用藥目錄和處方手冊。8．負責組織評價新老藥物療效與不良反應，提出淘汰品種意見。

9．負責定期檢查全院藥品，重點檢查麻醉藥品、精神藥品、貴重藥品等管理和使用情況。

10．負責支持臨床藥學的研究工作及藥物不良反應的監測，指導和協助醫院制劑的開發和應用。

五、輸血管理委員會工作制度及職責

1.嚴格執行國家在輸血方面的法律和法規，負責我院輸血工作的管理，密切與臨床部門的聯系，制定醫院的輸血計劃及各項規章制度。

2.管理和監督醫院的輸血技術工作，執行輸血技術規范，確保輸血安全。3.定期檢查用于臨床的各種制品的質量。

4.指導臨床用血，使臨床科室做到合理用血、計劃用血和節約用血。積極推廣成分輸血，使醫院成分輸血率達到70%以上。

5.處理協調臨床輸血工作的重要問題，制定行之有效的措施和解決問題的辦法。6.承擔醫院輸血反應和輸血差錯事故的鑒定和處理工作。

7.委員會每季度召開一次會議，總結本季度的輸血工作，并將存在的問題和整改措施及時反饋輸血科和各臨床科室。

8.推薦在輸血工作方面做出突出成績的科室和個人，年終給予獎勵。

六、感染管理委員會工作制度及職責

１．為了規范本院醫護人員的操作程序，嚴格執行醫療和護理系列的規章制度，建立醫院感染管理委員會，委員會在分管業務副院長領導下開展工作，由院感染管理部成員及部份醫療、護理業務骨干組成。

2．除各科室日常業務工作外，委員會定期組織實施并開展的檢查、督導工作。

3．委員會采取現場自查與他查、總結與分析、批評與表揚、懲罰與鼓勵相結合的工作式

4．院內感染委員會對各科室報告的院內感染，應當及時調查處理；

5.院內感染管理委員會每季召開一次全體成員會議，根據需要可臨時變更。由感染管理部作好會議記錄

6、工作職責（1）、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染標準并監督實施。

（2）、根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

（3）、研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。（4）、研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及 采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

（5）、研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

（6）、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。（7）、根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

（8）、其他有關醫院感染管理的重要事宜。

七、醫療事故技術鑒定委員會工作制度及職責

1、醫療事故鑒定委員會委員在分管醫療的副院長領導下，負責管理醫院各科室發生的醫療糾紛、事故的技術鑒定工作，并通過事故的鑒定，提出有利于醫療工作的改進意見。

2、醫療事故鑒定委員會委員由有臨床經驗，作風正派，有權威的主任副主任醫師、副主任護理師和醫療技術管理副主任醫師以上人員組成。

3.醫療事故鑒定委員會辦公室設在醫教部，日常工作和處理意見由醫教部主持。負責處理病人或病人家屬反映可能是醫療事故的事件，并做好接待工作。

4.對發生的醫療糾紛和醫療事故或可能構成醫療事故的事件，科室主任或負責人應及時向事故鑒定委員會辦公室封存，以備鑒定，任何人不得調用。

5.委員會負責對全院醫療事故的鑒定工作，凡有關醫療事故事件，應嚴謹的做好調查研究，審閱有關資料，廣泛聽取各方面的意見。如材料不全或情節不清，有權深入科室進行調查、補充或有關情節進行復核，凡遇到因有關資料被涂改、偽造、隱匿、銷毀，實物被銷毀而影響鑒定的，委員會有權根據有關資料和規定做出醫療事故的結論。

6.委員會對醫療事故的鑒定，以事實為依據，以有關醫療事故的規定為準繩，可邀請其他有關人員參加。委員會對醫療事故的鑒定，根據醫學科學原理作出是否屬醫療事故和醫療事故的性質、等級和主要負責人、次要負責人的明確結論。

7.醫療事故主要負責人，對委員會作出的鑒定結論不服的，在得到鑒定委員會正式通知一周內，可申請復議，對復議結論仍不服的，不再復議。

8、結論意見以書面形式做出，經鑒定委員會主任簽字和醫教部蓋章后生效。作為醫院處理的依據。

八、醫療風險評估委員會工作制度及職責

1、根據醫院工作計劃，結合醫療、醫技工作實際，不定期對各業務科室的醫療質量及安全、醫療新技術、新業務的開展進行檢查督導及風險評估。

2、加強對實習、進修生及見習醫師進行崗前技能培訓教育，每年組織相關衛生法律法規的培訓及考核。

3、不定期到各科室進行醫療風險、隱患的調查了解，對患者醫療方面的投訴，積極進行調查落實，做好登記，并適時反饋。

4、負責醫院開展的新業務、新技術討論，提供醫療風險評估。

5、定期召開成員會議，對全院醫、技、護診療環節中存在的隱患信息，進行綜合醫療風險評估，并向全院發布本季度醫療風險評估會議通報。

6、由醫教部負責日常工作，并作好會議記錄。

九、病案管理委員會工作制度及職責

1、在主管院長領導下，信息管理部主持下全面負責管理病案室的病、案資料、統計資料工作。

2、審核制訂醫院病案管理工作的總體規劃。包括：病案編號系統，病案排列方式與方法的確定，疾病分類方法的選定等。

3、制定、審查和修改適合本院病案管理的一切規章制度和獎懲規定。

4、督促檢查病案管理制度的執行情況。

5、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議。

6、擬定審核醫療業務系統各種病歷表格的內容和形式。

7、提出審核有關改革病案管理工作的建議。

8、組織各種形式的病案質量檢查，評議病案書寫質量和病案管理質量。

9、負責有關病案管理工作方面的業務咨詢和技術指導。

10、處理病案工作中的各種爭議，包括治療結果級別的確定，診斷符合程度級別的確定，病案記錄質量級別的確定，以及在病案工作中與醫務人員或科室之間發生的其他各種爭議。

11、定期向院長匯報病案工作執行情況，每年一次向院領導做出病案管理委員會工作報告。

十、醫學倫理委員會工作制度及職責

1、對醫院業務發展的重要決策提供倫理咨詢，確保重要決策符合道德要求，保證醫院發展按正常方向進行；

2、負責本院醫療護理實踐、科研項目及用于臨床的新技術、藥物、醫療器械臨床試驗

倫理問題的審議批復，從醫學倫理角度保障人體健康、安全；

3、對各科室臨床治療措施和特殊技術應用中遇到的道德性質問題，提供符合醫學倫理原則、有意義、有價值的咨詢服務，指導各科室在醫療過程中遇到的醫學倫理問題。并作好記錄在案。

4．學習有關法律和倫理原則，并積極開展對醫務工作人員、患者及社區群眾醫學倫理教育和培訓任務及宣傳工作；

5．各科室在日常工作中遇到醫學倫理學問題，須申請召開倫理委員會，委員會對申請內容進行討論、審核后做出決定，并以書面形式通知科室。

6．醫學倫理委員會每季度召開一次例會，召開會議時，須有2／3以上的成員出席方為有效。因工作需要可邀請其他專家出席，但無表決權。每次會議均應有書面記錄，包括時間、參加人員、討論議題及決議等內容。

7．醫學倫理委員會會議的紀要和決議書，應簽署日期及參加會議人員的姓名。

十一、醫療設備管理委員會工作制度

為了加強醫療設備的管理，合理引進和購臵儀器設備，充分發揮現代醫療設備的效能，特成立醫療設備管理委員會。

1.根據醫院的實際情況，醫療設備管理委員會由院領導、設備維修管理部、醫教部、護理部及財務部的負責人、2 至3 名熟悉醫療設備的副高以上職稱醫務人員等組成，委員會辦公室設在設備維修管理部，負責處理日常工作。

2.醫療設備管理委員會的主要職責是：

⑴起草并審議醫院醫療設備的三年發展規劃。審議每年醫療器械的購臵計劃，對購臵大型精密儀器設備進行論證，制定醫療設備管理及維修制度，分析醫療設備的使用情況。

⑵對購臵單價5萬元以上的儀器設備，或單價雖不足5萬元，但品種稀少，質量精密的設備，都要由醫療設備管理委員會負責論證，并做出審批意見。論證內容，包括設備的使用科室，使用率及社會效益和經濟效益。

(3)對總價50萬以上的醫療設備除進行論證、作審批意見以外，還應會同使用科室參與設備購臵的談判，要做到“貨比三家”，反復比較論證，為院領導做出正確的決策提供依據，力爭訂購到先進、實用、效益好、質量可靠、價格優惠、售后服務保證的醫療設備。

(4)負責監督醫療設備的管理、使用、維修及財經制度的執行情況，審議或審批單價萬元以上醫療設備的調配意見及報廢申請。

3、設備管理委員會每季召開一次會議，特殊情況可臨時召開會議。會議要有記錄，有小結。

十二、愛國衛生運動委員會工作制度及職責

1、在院長領導下，認真貫徹政府關于加強愛國衛生工作的方針、政策，組織開展愛國衛生運動。

2、領導和布臵，檢查全院的衛生工作，制定搞好衛生工作的制度措施，并組織實施。

3、組織領導除害滅病活動，制定以滅鼠為中心的除害滅病規劃，有計劃有步驟地付諸實施。

4、增添必要的衛生設施，劃分衛生區域，組織醫院各科室，逐步治理好醫院內的環境，進一步改善醫院的衛生面貌。

5、對醫院環境衛生，堅持每月小檢查，每季度大檢查、并評出表彰和批評的部門和個人。

十三、計劃生育委員會工作制度及職責

1、在院長領導下，認真貫徹國家計劃生育方針、政策和規定，及時傳達上級的有關指示，并制定具體執行措施。

2、根據國家的有關規定，做好計劃生育安排，保證醫院不出現違反計劃生育政策的現

象。

3、不定期的對各科計劃生育宣傳員進行計劃生育政策、人口理論、節育知識的培訓，搞好計劃生育的宣傳工作。

4、定期下科室檢查和了解計劃生育工作的情況，對執行計劃生育好的科室進行表揚和獎勵。

5、對計劃生育工作差的科室和違反計劃生育規定的個人，給予嚴肅處理。

6、具體領導和經常檢查計劃生育辦公室的工作。

十四、繼續教育管理委員會工作制度及職責

1.根據國家繼續教育的有關政策和規定，提出醫院繼續教育的總體規劃和方案。2.負責制定全院繼續教育的計劃，并提出具體要求和措施。3.對全院各科室的繼續教育工作進行檢查、監督、指導和評價。4.組織和協調各科室繼續教育工作的開展。

5.定期召開繼續教育工作會議，總結和研究繼續教育的政策，及時修改和補充各項規章制度。

6.對繼續教育經費統籌管理和安排。

7.組織繼續教育視聽教材和書面教材的制作、編輯和發放。

十五、醫院安全生產管理委員會工作制度及職責

1.在院長的領導下負責醫院安全產生管理，預防和減少事故的發生，保障醫療、科研教學和職工安全等各項工作正常進行。

2.貫徹執行國家有關安全保衛方針、政策，宣傳教育全院人員，提高警惕，增強法制觀念，依靠群眾做好四防（防火、防盜、防爆、防事故）工作。

3.建立健全醫院的各項規章制度，教育全院人員遵守執行，檢查各部門執行規章制度落實情況。

4.定期或不定期開展安全檢查，對查出的隱患和不安全因素，督促有關部門進行整改。5.負責審查處理一般安全事故，調查事故原因、責任。提出處理意見，協助有關保衛部門調查重大事故。

6、每年組織開展安全生產月活動，有方案、有總結。定期召開工作會議，并作好會議記錄。

十六、醫院生物安全委員會工作制度

（一）預防為主 宣傳普及病原微生物實驗室生物安全防護知識，增強醫務人員和實驗室技術人員生物安全防范意識，加強實驗室及其從事實驗活動的生物安全管理和日常監測。發現病原微生物實驗室感染病例，及時采取有效的預防與控制措施，迅速切斷傳播途徑，控制疫情傳播和蔓延。

（二）依法管理 嚴格執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國動物防疫法》和《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，做好對病原微生物實驗室感染事故的預防、控制和救治工作。發現違法行為，依法追究責任。

（三）及時處臵 一旦病原微生物實驗室工作人員出現與本實驗室從事的高致病性病原微生物相關實驗活動有關的感染臨床癥狀或者體征時，有關部門和單位應當立即啟動實驗室感染應急處臵預案，并組織人員對該實驗室生物安全狀況等情況進行調查。確認發生病原微生物實驗室感染或者高致病性病原微生物泄漏的，應當依照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》的規定迅速報告，同時采取控制措施，對有關人員進行醫學觀察或者隔離治療，封閉實驗室，防止擴散。

（四）保障安全 病原微生物實驗室及從事相關實驗活動的單位是從事能夠使人類或者動物致病的病原微生物菌（毒）種實驗活動的場所（部位），具有引發嚴重危害社會公眾健康的風險。因此，從事高致病性病原微生物相關實驗活動及集中保管高致病性病原微生物的單位是內保的重點單位，病原微生物實驗室、保藏場所是內保的重點部位，必須按《內保條例》要求，嚴加管理，嚴密防范，保障安全。

十七、放射防護管理領導小組職責

醫院放射防護管理領導小組在院長領導下，具體負責醫院放射防護管理工作，具體職責如下：

1、負責對全院放射、放療防護工作的監督與檢查。并經常檢查各種制度、防護措施落實情況。

2、組織實施放射防護法規，經常組織有關人員學習。

3、組織放射防護知識的宣傳，并對有關人員進行防護知識的教育。

4、會同上級有關部門按有關規定調整和處理放射事故，并對有關人員提出處理意見。

5、負責本院放射人員的健康體檢。

第二篇：中醫醫院各委員會職責和制度

醫院管理委員會

1.在院長領導下，負責討論研究醫院發展中的重大問題，對醫院重大決策提出意見或建議。

2.對上級機關的重要指示和醫院的重大工作進行布置、研究，并制定貫徹落實的措施。

3.審議醫院的辦院方針、發展計劃、科室設置、工作計劃、人才培養計劃、重大科研項目和技術設備引進計劃等。

4.審議醫院的管理條例、管理性的規章制度以及獎金分配方案。

5.審議醫院經費預決算、大型設備購置及大型基本建設維修等項目的實施方案。

工作制度

1.傳達貫徹上級黨委（黨組）重要會議精神、重要文件、指示和決定。2.制定醫院發展規劃、工作計劃、重大改革方案及財務預、決算方案。

3.制定醫院中層干部及學科帶頭人的選拔、考察、任免、調配、獎懲方案。4.研究、決定干部職工調進調出、職能科室人員調配、大中專畢業生招收計劃及高知人員退休、延聘。

5.研究、批準因公出國、出境及涉外活動中的重要事項。

6.研究、審議十萬元以上基建、維修、設備購置、物資采購等方面經費的開支、重要項目的引進與合作。

7.提請職代會審議和涉及職工合法權益方面的重要問題。

8.需要以黨委名義向上級推薦的先進模范人物和集體，以及上級機關規定應由黨委集體討論決定的有關問題和事項。

（二）醫院質量管理委員會：

職責

1．在主管院長領導下，負責制定醫院質量的長期發展規劃、管理方針、目標。

2．貫徹有關部門制定的各類各項質量管理標準、流程、制度。3．建立健全本院的各項質量管理標準、流程、制度。4．審定醫院質量管理目標和工作計劃。

5．督促有關部門做好有關質量的檢查、考核工作，實現質量持續改進。6．定期開展質量教育和培訓工作，提高全員質量意識。

工作制度

1．定期召開質量管理委員會，分析總結全院質量管理運行情況，提出下一步整改措施。

2．定期開展形式多樣的質量教育活動。

3．據全院質量管理運行中的關鍵指標，采取科學的方法（如魚骨頭、直方圖等）進行定期分析。

4．按要求對有關部門進行全面質量的評價、考核、獎懲。5．不斷完善醫院質量管理標準、流程、制度。

（三）醫療質量管理委員會：

職責

1．在院長或業務院長領導下，負責醫院醫、藥、護、技等的質量管理工作。2．開展全員醫療質量教育，不斷強化職工質量意識。

3．負責制定和修改醫療質量管理方案及各種質量考核標準。4．負責制訂各種質量管理措施，并檢查落實。

5．定期召開臨床科主任會議，研究需要解決的主要問題。

6．認真做好調查研究，做好質量分析，給院領導提供決策依據。

工作制度

1．制訂醫院醫療質量計劃和年終總結。

2．每周1次業務查房，及時發現問題，提出整改通知單，并追蹤整改落實情況。

3．每月1次核心制度檢查，落實醫療核心制度執行情況。

4．每月召開1次臨床科主任會議，研究需要解決的醫療質量問題。5．每月1次對全院臨床科室醫療質量管理情況進行督查，并提出整改建議。6．定期向主管領導匯報醫療質量狀況。7．做好質量分析，為院領導決策提供參考。

8．學習國內外先進管理經驗，不斷提升醫療質量管理水平。

(四)醫院護理質量委員會：

職責

1．在院長或主管院長領導下，負責醫院的護理質量管理。2．確立醫院的的護理質量管理方針和工作計劃。

3．根據各項工作制度、崗位職責、質量考核標準、工作程序，定期進行護理質量的監控和護理人員的培訓。

4．負責督促各級護理質控組對全院各科室的護理工作進行護理質量檢查，落實各項核心制度和護理常規。

5．定期組織護理專家及管理人員對全院發生的護理差錯進行討論，分析和講評，提出整改意見與防范措施。

6．年終總結醫院護理質量中存在的問題，作出修訂計劃，以不斷提高醫院的護理質量。

7．學習國內外先進護理管理經驗，組織好護理科研工作。

工作制度

1．確立醫院護理質量管理方針，審訂職能部門提出的工作計劃； 2．每月1次，開展護理質量檢查活動；

3．每季度召開1次護理工作會議，對護理質量問題進行分析和研究； 4．每年舉行1次護理崗位技能競賽，提高護理人員基本技能； 5．每月舉行2次科室護士長會議，研究解決相關護理質量問題；

6．每年至少1次，開展護士禮儀、護理技能，以及質量管理知識的培訓； 定期派出護理骨干外出進修，學習先進管理經驗，做好護理科研工作。

（五）醫院學術委員會

職責

1．在院長直接領導下開展工作，負責審議本單位學科建設計劃和教學、科研方案；

2．負責指導、協助各科室開展科研工作； 3．負責安排單位科研立項、初評推薦工作；

4．負責省市級、院級學科帶頭人、學術帶頭人及其培養對象的初評推薦工作；

5．負責院級重點學科、學術科研成果獎的初評工作；

6．負責醫療新技術、新項目的申報、論證、評價和管理工作； 7．負責本單位其他學術方面的工作。

工作制度

1．在院長的領導下，制定本單位的學術計劃； 2．指導科室進行科研課題的選擇、申報、立項工作； 3．每年3月召開會議，安排科研立項、推薦工作； 4．督促各科室科研進展情況； 5．統計學術論文的發表情況；

6．負責新技術、新項目的申報、論證和評價；

7．負責推薦科室學科帶頭人、碩士研究生導師和重點特色專科，并進行初評工作。

（六）醫院藥事委員會：

職責

1．監督、檢查醫院貫徹執行國家有關藥事管理法律、法規和衛生行政部門藥事工作的規定；

2．負責制定醫院藥物臨床應用指導原則、管理辦法或實施細則，并督導實施；

3．根據國家《基本用藥目錄》，檢查審定各科用藥計劃，制訂調整本院“基本用藥目錄”和處方手冊，定期審定需要增加或淘汰的藥品品種；

4．審核各種申請購入新藥和新制劑，并按有關規定報上級備案或批準； 5．審查藥品采購計劃及實際執行情況，決定特殊緊缺藥品分配使用方案； 6．定期組織檢查各科藥品使用、管理情況及自配制劑的質量；

7．指導監督臨床各科合理用藥，分析藥物不良反應，研究防止用藥事故和藥源性疾病的措施，確保安全有效用藥；

8．督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規范化管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進與完善管理意見。

工作制度

1．審定醫院用藥計劃，制（修）訂本院基本用藥目錄和處方手冊； 2．每周參加醫院業務查房，嚴格控制抗生素的使用； 3．每年參加1次省市藥品招標，選擇新的醫院用藥；

4．藥事管理委員會每季度召開1次會議，審核本院新制劑，提出淘汰品種意見； 5．加強麻醉藥物和特殊藥品的使用，保存管理；

6．指導臨床用藥及組織評價新老藥物的臨床療效和不良反應； 7．及時研究解決本院醫療用藥的重大問題； 8．編輯《醫院藥訊》，宣傳藥政法規，指導臨床合理用藥。

（七）醫院感染管理委員會

職責

1.認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；

2.根據預防醫院感染和衛生學要求，對醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

3.研究并確定醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；

4.研究確定醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；

5.研究制定醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

6.建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題；

7.根據醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

8.其他有關醫院感染管理的重要事宜。

工作制度

1．對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；

2.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；

3.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；

4.醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；

5.每年至少召開2次醫院感染工作會議，安排有關事宜；

6．對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；

7.對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；

8.對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；

9.對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作； 10.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；

11.對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核； 12.組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作；

13.完成醫院感染管理委員會或者醫院領導交辦的其他工作。

（八）醫院醫療事故鑒定委員會：

職責

1．在院長和主管院長領導下，負責醫院醫療事故鑒定工作； 2．定期組織專家，和醫務人員學習國家有關法律法規； 3．接受市醫學會的委托，派專家參加醫療事故鑒定工作； 4．負責推薦本院醫學專家進入醫療事故鑒定專家庫； 5．負責各種患者投訴處理，及時報告領導，并反饋科室；

6．定期對醫務人員進行醫療安全培訓，通報典型案例，總結經驗教訓； 7．負責醫療糾紛的處理工作。

工作制度

1．每年2次進行全員醫療安全相關培訓；

2．每半年1次，對全院醫療事故進行歸納，總結經驗教訓； 3．定期學習國家有關法律法規；

4．定期到科室檢查，發現事故隱患，及時協調解決； 5．積極處理患者投訴和醫療糾紛；

6．組織院內專家，對醫療糾紛是否構成事故進行討論，形成決定，并與患方進行溝通。

（九）醫院病案管理委員會：

職責

1．在業務院長領導下工作，負責全院病歷管理，質量控制，成員由富有臨床經驗的副主任醫師、護師以上人員組成；

2．病案管理委員會負責全院住院病歷、歸檔病歷、門診病歷的質量監督、檢查、評比，提出獎懲意見；

3．定期召開會議，分析、討論、通報病案質量，也可根據實際情況隨時召開會議，研究存在問題，提出改進意見；

4．對全院病案管理的總體情況，進行研究，提出意見，改進工作，提高質量，使醫院的病案管理逐步正規化、科學化。

工作制度

1．每周1次業務查房，檢查科室運行病歷，發現問題，提出改進意見； 2．每月1次對全院病歷進行抽查，并對全院病歷存在的問題進行歸納、總結；

3．每年2次對醫院的青年醫師進行培訓，學習《病歷書寫規范》； 4．每年召開1—2次會議，分析、討論、通報病案質量；

5．每年至少1次舉辦優秀病歷和最差病歷展覽，以督促醫師提高病歷書寫質量；

6．可根據實際情況隨時召開會議，研究相關事宜。

（十）醫院安全委員會：

職責

1．在院長領導下，負責制定醫院的安全質量目標，工作計劃；

2．督促檢查上級部門頒發的醫療、科研、生產等安全法規落實情況； 3．組織實施醫療、科研、生產安全保衛責任制和崗位責任制； 4．建立健全安全保衛工作的制度和安全操作常規； 5．把安全工作列入醫療、科研、生產管理的內容；

6．督促保衛科、醫務科、總務科等職能部門，作好安全管理、防范工作； 7．組織安全檢查，消除不安全隱患，不斷改善安全條件，完善安全工作設施； 8．對安全工作做出優異成績的科室和個人進行獎勵，對造成安全事故的責任者進行處理。

工作制度

1．確立醫院的安全質量目標，制定安全工作計劃；

2．加強法律法規、醫患溝通技巧、消防安全知識培訓，強化員工法律意識和自我保護意識；

3．建立健全醫院各種與安全有關的規章制度，明確各級各類人員職責，并督促其落實；

4．督促保衛科、醫務科、總務科等職能部門做好安全保衛、醫療安全、生產安全管理工作；

5．每年至少召開2次醫院安全工作會議，總結經驗教訓；

6．每一季度要組織1次對財務、藥劑、設備等重點部門的安全檢查工作； 7．重大節日前，要組織安全檢查，消除安全隱患。

（十一）醫院文化研究會：

職責

1．在醫院黨委領導下，負責醫院文化建設工作； 2．審定醫院文化建設規劃；

3．學習國內外先進經驗，做好醫院文化的研究和探索；

4．督促相關職能部門對院區內的各種標識進行管理、完善，突出醫院特色； 5．加強醫院內涵建設，樹立外部良好形象；

6．為患者提供和諧的就醫環境，為人才營造良好發展空間。

工作制度

1．每年召開2次會議，制定醫院文化建設方案，研究醫院文化建設有關問題；

2．每年至少1次，邀請國內外專家來院講學，營造文化氛圍； 3．宣傳醫院的經營理念，拓展醫院發展空間；

4．與新聞媒體加強聯系，塑造醫院良好外部形象； 5．定期出版《鄭州人民醫院院報》；

6．每年至少組織1次書畫競賽和主題征文活動；

7．重大節日期間，組織各種形式的文娛活動，豐富職工文化生活；

8．尊重知識，尊重人才，關心離退休職工生活，關注青年成長，體現以人為本的原則。

（十二）輸血質量管理委員會：

職責

1.制定臨床安全用血的指導意見和措施； 2.舉辦輸血知識講座及新業務新技術學習班； 3.協調輸血科與相關科室有關工作事宜；

4.分析、評估臨床輸血治療效果、輸血不良反應和輸血后感染發生原因； 5.組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫院提交總結性報告和結論；

6.監督輸血科的日常業務工作，促進輸血新技術的推廣和運用。

工作制度

1．經常深入臨床科室，提出安全用血指導意見，評估臨床輸血治療效果； 2．每年至少組織1次輸血知識講座或新業務新技術學習班； 3．每年至少召開2次委員會工作會議；

4．組織分析、評估臨床輸血治療效果，特殊輸血或不合理輸血病例； 5．組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫院提交總結性報告和結論；

6．指導和督促輸血科開展新技術新業務，完成日常業務工作。

（十三）人體器官移植技術臨床應用與倫理委員會：

職責

1.全面負責醫院人體器官移植技術的臨床應用和醫學倫理工作； 2.定期對醫務人員進行醫學倫理教育和培訓；

3.對病人及家屬提出的有關醫學倫理問題提供咨詢和建議； 4.從倫理的角度對人體器官移植技術臨床應用予以審查。

工作制度

1．每年2次對醫務人員進行倫理教育和培訓；

2．對每1例器官移植都要從法律法規及醫學倫理原則方面進行審查； 3．做出準予或不予進行器官移植的決定；

4．加強醫患溝通，就醫學倫理問題為病人提供咨詢和建議。5．每年召開1次相關人員會議，對相關問題進行總結和分析。

(十四)醫院后勤管理委員會：

職責

1．在院長領導下，分管全院的行政及總務后勤工作，負責草擬、修改和制定相關的工作計劃與規章制度，并經常檢查執行情況。

2．分管具體工作 ．負責對國有資產中房屋建筑物、專用設備、一般大型設備的管理，并掌握其使用情況；

3．負責本院的業務用房、職工宿舍用房、配套設施基本建設、房屋維修計劃，并提請院長向院務委員會討論通過并實施。_．

4．負責對國有資產中的醫療設備等固定資產的管理，督促檢查各科室對大型、貴重醫療儀器設備建立“設備儀器效益登記薄”；

5．監督科室管好、用好醫療設備及固定資產，責任落實到人頭或科室，控制不必要的浪費和閑置。_ 6．深入到藥房、醫技科室，了解藥品、衛生材料及低值易耗品的管理、使用和消耗情況，及時采取措施，促進醫療用藥、醫技科室的物資供應工作。_ 7．按“中華人民共和國”物價公報的要求，定期對醫院的醫療收費和藥品零售價格進行調整，并對科室的執行情況進行監督和檢查；對醫療收費標準與藥品零售價格進行公示。

工作制度

1.在院領導的領導下，負責醫院后勤服務的規劃、協調、監督管理職 2.負責擬定有關規章制度并組織實施與檢查

3.負責制定工作計劃，季度工作安排，完成年終工作總結。

4.負責制定設備管理制度及安全操作、維修保養規程，建立各類巡檢制度及圖表。

5.負責布置工作任務，指導、協調、督促、檢查各項任務的完成。

（十五）醫院生物安全委員會

職責

1.負責建立生物安全管理體系，明確職責，指定本單位生物安全管理責任部門和負責人。

2.建立健全生物安全操作規程和管理規范，定期評價和更新生物安全相關規章制度。

3.每年定期召開生物安全管理會議，對實驗室生物安全相關的重大事項作出決定。

4.批準和發布實驗室生物安全手冊、生物危害評估等重要文件。5.對本單位上報的二級生物安全實驗室備案材料進行審核。6.負責實驗室生物安全防護基本設施設備的準備工作，負責實驗室按照相關要求進行合理布局。

7.認真履行職責，采取有力措施，加強安全監管，確保實驗室不跑毒、不泄毒、不散毒，確保實驗室生物安全。

工作制度 1．每年組織1次生物安全全面檢查，檢查包括生物安全管理體系運行情況，生物安全管理制度是否完善和落實。

2．建立健全、完善生物安全管理隊伍培訓,考核生物安全管理人員，加強生物安全工作的領導和監督。

3．指導實驗室生物安全意外事件應急處理、提供意外事件的緊急救助及保健治療措施，并報上級有關管理部門。

4．定期審查突發事故應急預案，對實驗室安全事件進行風險評估，提出處理和改進意見。

5．對工作人員開展崗前和定期培訓及考核工作，建立工作人員健康監護檔案。

第三篇：醫院各委員會職責和制度

調整醫療質量管理體系各委員會的通知

院屬各科室：

為了加強醫院醫療質量管理體系建設，認真貫徹執行《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《侵權責任法》等各項醫療衛生管理法律法規和各項診療、護理規范，不斷提高醫療服務質量，確保醫療安全，由于醫院人員變動，調整醫療質量管理體系中醫療安全管理委員會等十個管理委員會成員，各委員會組成、職責及工作制度如下：

一、醫療安全管理委員會

二、醫療質量管理委員會

三、醫療技術委員會

四、護理質量委員會

五、醫院藥事委員會

六、醫院感染管理委員會

七、醫院病案管理委員會

八、輸血管理委員會

九、醫學倫理委員會

一、醫療安全管理委員會

（一）、組 成：

主 任：鄧志剛 吉資江

副主任：聶黎明 張迪平胡飛躍 蔣桂平彭欣輝 成 員：龔福祥 邱建才 譚國常 顏碧英 胡均平童秋華 李紅兵 張 揚 王 敏

委員會下設辦公室，辦公室設醫務科。

（二）、職 責：

1、負責全院的醫療安全管理工作。

2、負責對醫療質量管理和人員進行醫療教育和培訓工作，不斷提高全院員工質量意識，安全意識，樹立安全第一的觀念。

3、制定醫療安全管理目標方案，進行質量考核和獎懲。

4、根據醫院發展情況，調整和修訂醫療質量與安全評價體系，保證醫療服務質量得到持續改進。

5、負責組織和實施醫療安全的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

6、負責調查分析醫院發生的醫療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性質，制定改進或控制措施。組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。

7、做好醫療服務質量分析，為院領導決策提供參考；學習國內外先進管理經驗，不斷提升醫療安全管理水平。組織醫護人員進行業務學習、“三基”培訓考核。對開展新技術、新項目進行審核并按規定上報。

8、委員會主任全面負責委員會各項工作，副主任協助主任做好委員會相關工作，辦公室在委員會主任的領導下負責開展委員會的日

常工作，組織籌備委員會會議并負責會議的記錄和會議文件的保管。

（三）工作制度

1．制訂醫院醫療安全管理計劃和年終總結；

2．每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫療安全管理中存在的問題，提出并落實整改措施，特殊情況可隨時召開會議；

4．每月召開1次臨床科主任會議，研究需要解決的醫療安全管理中存在的問題；

5．每月1次對全院臨床科室醫療安全管理情況進行督查，并提出整改建議；

6．定期向主管領導匯報醫療質量狀況；

7．做好醫療安全管理分析，為院領導決策提供參考； 8．學習外院進管理經驗，不斷提升醫療安全管理水平。

二、醫療質量管理委員會

（一）組成成員 主 任：鄧志剛 吉資江

副主任：聶黎明 張迪平胡飛躍 蔣桂平彭欣輝（常務）成 員：龔福祥 邱建才 譚國常 顏碧英 胡均平童秋華 李紅兵 張 揚 王 敏

醫療質量管理委員會下設辦公室，負責日常工作，辦公室設醫務科，由龔福祥任辦公室主任

（二）醫療質量管理委員會職責

1、負責全院醫療、醫技工作的質量監督和管理。

2、負責制定全院醫療、醫技工作質量管理工作計劃。

3、負責制定和完善全院醫療質量管理制度、持續改進方案，對各項醫療質量標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。

4、審議醫務科制定的有關醫療質量管理具體實施措施。對全院醫療、醫技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。

5、負責討論、決定全院醫療、醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。

6、負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定全院醫、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。

7、定期組織相關人員對臨床、醫技部門的醫療質量進行監督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫療質量標準規范醫療環節，使質量水平不斷提高。

（三）、工作制度

1．制訂醫院醫療質量計劃和年終總結；

2．每周1次業務查房，及時發現問題，提出整改通知單，并追蹤整改落實情況；

3．每月1次核心制度檢查，落實醫療核心制度執行情況； 4．每月召開1次臨床科主任會議，研究需要解決的醫療質量問題；

5．每月1次對全院臨床科室醫療質量管理情況進行督查，并提

出整改建議；

6．定期向主管領導匯報醫療質量狀況； 7．做好質量分析，為院領導決策提供參考；

8．學習國內外先進管理經驗，不斷提升醫療質量管理水平。

三、醫療技術管理委員會

主 任 委員：鄧志剛 顧 問：吉資江 副主任委員：張迪平彭欣輝

委 員：聶黎明 胡飛躍 蔣桂平龔福祥 邱建才譚國常 顏碧英 胡均平李紅兵 童秋華 劉建明 朱建良 王 敏 李泓俊 劉有紅 周特飛 李 文 王小梅 廖上達 李 騰 姚 錦 曹知貧 李 林 成靈才 姚 宏 曾運卿 朱志超 謝 偉 匡金石 劉禮義 尹衛群 盧宗獻 陽建伶

領導小組辦公室設醫務科，龔福祥任辦公室主任。

（二）職責

1.負責醫院技術發展規劃的擬定。

2.負責全院醫療差錯事故的剖析，根據《婁底市第一人民醫院醫療糾紛責任追究管理辦法》提出考核和處理意見。

3.負責醫院科研課題的審評及開展新技術，新項目的鑒定。4.負責醫院重大設備購置可行性分析的咨詢服務。

（三）工作制度

1.技術委員會在院長的領導下，對醫療技術發展規劃提出建設性意見，并在臨床上實施。

2.技術委員會在院長領導下負責全院醫療業務管理，處置醫療糾紛時，由醫療技術委員會領導小組辦公室抽取3-5名醫療技術管理委員會成員，對醫療差錯事故進行分析，擬定糾紛處理初步意見。

3.技術委員會負責全院醫療糾紛評析、性質認定、責任認定、當事科室及責任人的責任追究、總結應吸取的教訓、提出整改措施。

4、對大型設備的購置、使用情況提出論證。5.對每年的新科技、新項目進行評價認定。

6.實行不定期會議制度，在年終進行工作總結及下一年的工作計劃，發揮醫療技術委員會的智囊團的作用。

四、護理質量委員會

（一）、組 成：

主任委員：業務院長

副主任委員: 護理部主任 委 員：各臨床護士長 秘 書：護理部干事

職 責

1．在院長或主管院長領導下，負責醫院的護理質量管理； 2．確立醫院的的護理質量管理方針和工作計劃；

3．根據各項工作制度、崗位職責、質量考核標準、工作程序，定期進行護理質量的監控和護理人員的培訓；

4．負責督促各級護理質控組對全院各科室的護理工作進行護理質量檢查，落實各項核心制度和護理常規；

5．定期組織護理專家及管理人員對全院發生的護理差錯進行討論，分析和講評，提出整改意見與防范措施；

6．年終總結醫院護理質量中存在的問題，作出修訂計劃，以不斷提高醫院的護理質量；

7．學習國內外先進護理管理經驗，組織好護理科研工作。

工作制度

1.確立醫院護理質量管理方針，審訂職能部門提出的工 作計劃；

2.每月1次，開展護理質量檢查活動；

3．每季度召開1次護理工作會議，對護理質量問題進行分析和研究；

4．每年舉行1次護理崗位技能競賽，提高護理人員基本技能； 5．每月舉行2次科室護士長會議，研究解決相關護理質量問題； 6．每年至少1次，開展護士禮儀、護理技能，以及質量管理知 識的培訓；

定期派出護理骨干外出進修，學習先進管理經驗，做好護理科研 工作。

四、醫院藥事委員會

（一）、一、組 成：

主任委員：業務院長

副主任委員: 藥學部主任 醫務部主任 委 員：院感科主任 護理部主任

臨床及醫技科室主任及護士長

（二）、職 責

1．監督、檢查醫院貫徹執行國家有關藥事管理法律、法規和衛生行政部門藥事工作的規定；

2．負責制定醫院藥物臨床應用指導原則、管理辦法或實施細則，并督導實施；

3．根據國家《基本用藥目錄》，檢查審定各科用藥計劃，制訂調整本院“基本用藥目錄”和處方手冊，定期審定需要增加或淘汰的藥品品種；

4．審核各種申請購入新藥和新制劑，并按有關規定報上級備案或批準；

5．審查藥品采購計劃及實際執行情況，決定特殊緊缺藥品分配使用方案；

6．定期組織檢查各科藥品使用、管理情況及自配制劑的質量； 7．指導監督臨床各科合理用藥，分析藥物不良反應，研究防止用藥事故和藥源性疾病的措施，確保安全有效用藥；

8．督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規范化管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進與完善管理意見。

（三）工作制度

1．審定醫院用藥計劃，制（修）訂本院基本用藥目錄和處方手冊；

2．每周參加醫院業務查房，嚴格控制抗生素的使用； 3．每年參加1次省市藥品招標，選擇新的醫院用藥； 4．藥事管理委員會每季度召開1次會議，審核本院新制劑，提出淘汰品種意見；

5．加強麻醉藥物和特殊藥品的使用，保存管理；

6．指導臨床用藥及組織評價新老藥物的臨床療效和不良反應； 7．及時研究解決本院醫療用藥的重大問題；

8．編輯《醫院藥訊》，宣傳藥政法規，指導臨床合理用藥。

五、醫院感染管理委員會

一、組 成：

主任委員： 業務副院長

副主任委員：質控（感控）管理科、醫務科、護理部、門診部負責人

委 員：質控科、大內科、大外科、小兒科、口腔科、耳鼻喉科、眼科、麻醉科、感染性疾病科、神經內科、中醫科、呼吸內科、肛腸科、藥學部、檢驗科、影像科、內鏡診療科、介入診療科、病理科、輸血科、后勤科；各科室護士長、腎透析室、傳染病專職管理人員；感染管理科專職人員。

職 責

1.認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；

2.根據預防醫院感染和衛生學要求，對醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

3.研究并確定醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；

4.研究確定醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；

5.研究制定醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

6.建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題；

7.根據醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

8.其他有關醫院感染管理的重要事宜。工作制度

1．對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；

2.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問

題提出控制措施并指導實施；

3.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；

4.醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；

5.每年至少召開2次醫院感染工作會議，安排有關事宜；

6．對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；

7.對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；

8.對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；

9.對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作； 10.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；

11.對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審 核；

12.組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作； 13.完成醫院感染管理委員會或者醫院領導交辦的其他工作。

七、醫院病案管理委員會

（一）組 成：

主任委員：業務院長

副主任委員：醫務科主任

質控科長

委員：臨床科室主任 護理部主任

藥學部主任

檢驗科主任

功能科主任 秘 書：病案管理員

（二）職 責

1．在業務院長領導下工作，負責全院病歷管理，質量控制，成員由富有臨床經驗的副主任醫師、護師以上人員組成；

2．病案管理委員會負責全院住院病歷、歸檔病歷、門診病歷的質量監督、檢查、評比，提出獎懲意見；

3．定期召開會議，分析、討論、通報病案質量，也可根據實際情況隨時召開會議，研究存在問題，提出改進意見；

4．對全院病案管理的總體情況，進行研究，提出意見，改進工作，提高質量，使醫院的病案管理逐步正規化、科學化。

（三）工作制度

1．每周1次業務查房，檢查科室運行病歷，發現問題，提出改進意見；

2．每月1次對全院病歷進行抽查，并對全院病歷存在的問題進行歸納、總結；

3．每年2次對醫院的青年醫師進行培訓，學習《病歷書寫規范》； 4．每年召開1—2次會議，分析、討論、通報病案質量； 5．每年至少1次舉辦優秀病歷和最差病歷展覽，以督促醫師提

高病歷書寫質量；

6．可根據實際情況隨時召開會議，研究相關事宜。

八、輸血質量管理委員會

顧問：吉資江 主任委員：鄧志剛

副主任委員：聶黎明 張迪平胡飛躍 蔣桂平彭欣輝 委 員：龔福祥 邱建才 譚國常 顏碧英 胡均平童秋華 姚 宏匡金石 李會蓮

臨床輸血管理委員會下設輸血管理辦公室，龔福祥任主任，匡金石任副主任，負責日常管理工作。

（二）職責

1．認真貫徹臨床用血管理相關法律、法規、規章、技術規范和標準，制訂本機構臨床用血管理的規章制度并監督實施。

2．定期監測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質量評價工作，提高臨床合理用血水平。

3．分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施。

4．指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術。

5．負責臨床用血的規范化管理和技術指導，對開展的輸血新技術、新項目及引進的新設備進行論證。

6．負責對全員進行輸血知識及相關法規的培訓，指導、督促、檢查臨床科室及輸血科的輸血工作。

7．負責制定醫院輸血工作計劃和用血計劃，審查臨床用血計劃并監督實施。

8．建立例會制度，定期召開會議（每年不少于2次），研究、協調和解決有關醫院輸血管理方面存在的問題；協調和裁決臨床用血的不同意見及醫療糾紛。差錯事故的認定、懲罰。

9．宣傳《獻血法》，普及獻血的科學知識，開展預防和控制經血液傳播的疾病的教育。

10．負責其它有關醫院輸血管理方面的事宜。

工作制度

1．經常深入臨床科室，提出安全用血指導意見，評估臨床輸血治療效果；

2．每年至少組織1次輸血知識講座或新業務新技術學習班； 3．每年至少召開2次委員會工作會議；

4.組織分析、評估臨床輸血治療效果，特殊輸血或不合理輸 血病例；

5．組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫院提交總結性報告和結論；

6．指導和督促輸血科開展新技術新業務，完成日常業務工作。

九、醫學倫理委員會

（）

一、組 成：

主任委員：主任醫師

委 員：醫院主任、副主任醫師 律師 神職人員 秘 書：醫院人員

（二）、職 責：

1、醫院倫理委員會是在院長領導下的、為發展在本醫院 內的醫學倫理問題進行醫學倫理決策的咨詢機構。全面負責醫院醫學倫理工作。

2、醫院倫理委員會遵守赫爾辛基宣言的規定，要遵循國 際公認的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。

3、醫院倫理委員會以維護人的健康利益、促進醫學科學進步、提高以病人為中心的服務意識為工作目標，兼顧醫患雙方的利益，積極促進醫院生命倫理學的實施與發展。

4、定期對醫務人員進行醫學倫理教育和培訓，進行有關生命倫理學和衛生法的教育和培訓，不斷提升醫務人員的素質和能力。

5、醫院倫理委員會的主要任務是維護患者及醫務工作者的權益，論證本院的醫學倫理及生命倫理問題，開展生命倫理學普及教育活動，對涉及人體或人體標本的項目進行倫理審查和批準，并提供咨詢服務。

6、評價、論證本院開展的涉及人體試驗的科學研究課題的倫理依據，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對研究課題提出倫理決策的指導性建議。

7、討論、論證本院臨床實踐中遇到的生命倫理難題，提出倫理咨詢意見。加強醫患溝通，對病人及家屬提出的有關醫學倫理問題提供咨詢和建議。

8、對本院已經實施或即將引進的醫學創新技術；對已經開展或即將開展的重大醫療技術；對醫務人員或病人（包括病人親屬）的咨詢與請求；對院長提出委托的事件，進行 生命倫理的討論、論證。

9、倫理委員會設秘書1名，負責受理倫理審查項目、安排會議日程、會議記錄、決議通告、檔案管理及其它日常工作。每年召開1次會議，對相關問題進行總結和分析。

第四篇：醫院各委員會職責和制度

醫院各專業委員會職責和工作制度

一、醫院下設各專業委員會，由院長、主管業務的副院長、各職能部門和臨床科室負責人以及具有專業代表性的技術人員組成。

二、專業委員會設主任委員1人，由院長或主管業務副院長擔任，副主任委員1人，由主管業務的副院長或相關職能部門負責人擔任，委員若干人，應由具有專業代表性的各學科帶頭人擔任。

三、各專業委員會是對醫院各項重要工作做出專門決定的專業技術組織。根據國家有關法律法規，行使對各專業領域的管理和監督工作，制定我院有關醫療工作的規章制度并監督實施，使醫院各項管理達到法制化、規范化和科學化的要求。

醫院管理委員會

職 責

1.在院長領導下，負責討論研究醫院發展中的重大問題，對醫院重大決策提出意見或建議；

2.對上級機關的重要指示和醫院的重大工作進行布置、研究，并制定貫徹落實的措施；

3.審議醫院的辦院方針、發展計劃、科室設置、工作計劃、人才培養計劃、重大科研項目和技術設備引進計劃等；

4.審議醫院的管理條例、管理性的規章制度以及獎金分配方案； 5.審議醫院經費預決算、大型設備購置及大型基本建設維修等

項目的實施方案。工作制度

1.傳達貫徹上級黨委（黨組）重要會議精神、重要文件、指示和決定；

2.制定醫院發展規劃、工作計劃、重大改革方案及財務預、決算方案；

3.制定醫院中層干部及學科帶頭人的選拔、考察、任免、調配、獎懲方案；

4.研究、決定干部職工調進調出、職能科室人員調配、大中專畢業生招收計劃及高知人員退休、延聘；

5.研究、批準因公出國、出境及涉外活動中的重要事項； 6.研究、審議十萬元以上基建、維修、設備購置、物資采購等方面經費的開支、重要項目的引進與合作；

7.提請職代會審議和涉及職工合法權益方面的重要問題； 8.需要以黨委名義向上級推薦的先進模范人物和集體，以及上級機關規定應由黨委集體討論決定的有關問題和事項。

醫院質量管理委員會

職 責

1．在主管院長領導下，負責制定醫院質量的長期發展規劃、管理方針、目標；

2．貫徹有關部門制定的各類各項質量管理標準、流程、制度；

3．建立健全本院的各項質量管理標準、流程、制度； 4．審定醫院質量管理目標和工作計劃；

5．督促有關部門做好有關質量的檢查、考核工作，實現質量持續改進；

6．定期開展質量教育和培訓工作，提高全員質量意識。

工作制度

1.定期召開質量管理委員會，分析總結全院質量管理運行情況，提出下一步整改措施；

2.定期開展形式多樣的質量教育活動；

3.據全院質量管理運行中的關鍵指標，采取科學的方法（如魚骨頭、直方圖等）進行定期分析；

4．按要求對有關部門進行全面質量的評價、考核、獎懲； 5．不斷完善醫院質量管理標準、流程、制度。

醫療質量管理委員會

職 責

1．在院長或業務院長領導下，負責醫院醫、藥、護、技等的質量管理工作；

2．開展全員醫療質量教育，不斷強化職工質量意識； 3．負責制定和修改醫療質量管理方案及各種質量考核標準； 4．負責制訂各種質量管理措施，并檢查落實；

5．定期召開臨床科主任會議，研究需要解決的主要問題； 6．認真做好調查研究，做好質量分析，給院領導提供決策依據。

工作制度

1．制訂醫院醫療質量計劃和年終總結；

2．每周1次業務查房，及時發現問題，提出整改通知單，并追蹤整改落實情況；

3．每月1次核心制度檢查，落實醫療核心制度執行情況； 4．每月召開1次臨床科主任會議，研究需要解決的醫療質量問題；

5．每月1次對全院臨床科室醫療質量管理情況進行督查，并提出整改建議；

6．定期向主管領導匯報醫療質量狀況； 7．做好質量分析，為院領導決策提供參考；

8．學習國內外先進管理經驗，不斷提升醫療質量管理水平。

醫院護理質量委員會

職 責

1．在院長或主管院長領導下，負責醫院的護理質量管理； 2．確立醫院的的護理質量管理方針和工作計劃；

3．根據各項工作制度、崗位職責、質量考核標準、工作程序，定期進行護理質量的監控和護理人員的培訓；

4．負責督促各級護理質控組對全院各科室的護理工作進行護理質量檢查，落實各項核心制度和護理常規；

5．定期組織護理專家及管理人員對全院發生的護理差錯進行討論，分析和講評，提出整改意見與防范措施；

6．年終總結醫院護理質量中存在的問題，作出修訂計劃，以不斷提高醫院的護理質量；

7．學習國內外先進護理管理經驗，組織好護理科研工作。

工作制度

1.確立醫院護理質量管理方針，審訂職能部門提出的工 作計劃；

2.每月1次，開展護理質量檢查活動；

3．每季度召開1次護理工作會議，對護理質量問題進行分析和研究；

4．每年舉行1次護理崗位技能競賽，提高護理人員基本技能； 5．每月舉行2次科室護士長會議，研究解決相關護理質量問題； 6．每年至少1次，開展護士禮儀、護理技能，以及質量管理知 識的培訓；

定期派出護理骨干外出進修，學習先進管理經驗，做好護理科研 工作。

醫院學術委員會

職 責

1．在院長直接領導下開展工作，負責審議本單位學科建設計劃和教學、科研方案；

2．負責指導、協助各科室開展科研工作； 3．負責安排單位科研立項、初評推薦工作；

4．負責省市級、院級學科帶頭人、學術帶頭人及其培養對象的初評推薦工作；

5．負責院級重點學科、學術科研成果獎的初評工作； 6．負責醫療新技術、新項目的申報、論證、評價和管理工作； 7．負責本單位其他學術方面的工作。

工作制度

1．在院長的領導下，制定本單位的學術計劃； 2．指導科室進行科研課題的選擇、申報、立項工作； 3．每年3月召開會議，安排科研立項、推薦工作； 4．督促各科室科研進展情況； 5．統計學術論文的發表情況；

6．負責新技術、新項目的申報、論證和評價；

7．負責推薦科室學科帶頭人、碩士研究生導師和重點特色專科，并進行初評工作。

醫院藥事委員會

職 責

1．監督、檢查醫院貫徹執行國家有關藥事管理法律、法規和衛生行政部門藥事工作的規定；

2．負責制定醫院藥物臨床應用指導原則、管理辦法或實施細則，并督導實施；

3．根據國家《基本用藥目錄》，檢查審定各科用藥計劃，制訂調整本院“基本用藥目錄”和處方手冊，定期審定需要增加或淘汰的藥品品種；

4．審核各種申請購入新藥和新制劑，并按有關規定報上級備案或批準；

5．審查藥品采購計劃及實際執行情況，決定特殊緊缺藥品分配使用方案；

6．定期組織檢查各科藥品使用、管理情況及自配制劑的質量； 7．指導監督臨床各科合理用藥，分析藥物不良反應，研究防止用藥事故和藥源性疾病的措施，確保安全有效用藥；

8．督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規范化管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進與完善管理意見。

工作制度

1．審定醫院用藥計劃，制（修）訂本院基本用藥目錄和處方手冊；

2．每周參加醫院業務查房，嚴格控制抗生素的使用； 3．每年參加1次省市藥品招標，選擇新的醫院用藥； 4．藥事管理委員會每季度召開1次會議，審核本院新制劑，提出淘汰品種意見；

5．加強麻醉藥物和特殊藥品的使用，保存管理；

6．指導臨床用藥及組織評價新老藥物的臨床療效和不良反應； 7．及時研究解決本院醫療用藥的重大問題；

8．編輯《醫院藥訊》，宣傳藥政法規，指導臨床合理用藥。

醫院感染管理委員會

職 責

1.認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；

2.根據預防醫院感染和衛生學要求，對醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

3.研究并確定醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；

4.研究確定醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；

5.研究制定醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病

或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

6.建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題；

7.根據醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

8.其他有關醫院感染管理的重要事宜。

工作制度

1．對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；

2.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；

3.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；

4.醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；

5.每年至少召開2次醫院感染工作會議，安排有關事宜；

6．對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；

7.對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；

8.對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；

9.對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作； 10.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；

11.對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審 核；

12.組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作； 13.完成醫院感染管理委員會或者醫院領導交辦的其他工作。

醫院醫療事故鑒定委員會

職 責

1.在院長和主管院長領導下，負責醫院醫療事故鑒定工作； 2.定期組織專家，和醫務人員學習國家有關法律法規； 3．接受市醫學會的委托，派專家參加醫療事故鑒定工作； 4．負責推薦本院醫學專家進入醫療事故鑒定專家庫； 5．負責各種患者投訴處理，及時報告領導，并反饋科室； 6．定期對醫務人員進行醫療安全培訓，通報典型案例，總結經驗教訓；

7．負責醫療糾紛的處理工作。

工作制度

1．每年2次進行全員醫療安全相關培訓；

2．每半年1次，對全院醫療事故進行歸納，總結經驗教訓；

3．定期學習國家有關法律法規；

4．定期到科室檢查，發現事故隱患，及時協調解決； 5．積極處理患者投訴和醫療糾紛；

6．組織院內專家，對醫療糾紛是否構成事故進行討論，形成決定，并與患方進行溝通。

醫院病案管理委員會

職 責

1．在業務院長領導下工作，負責全院病歷管理，質量控制，成員由富有臨床經驗的副主任醫師、護師以上人員組成；

2．病案管理委員會負責全院住院病歷、歸檔病歷、門診病歷的質量監督、檢查、評比，提出獎懲意見；

3．定期召開會議，分析、討論、通報病案質量，也可根據實際情況隨時召開會議，研究存在問題，提出改進意見；

4．對全院病案管理的總體情況，進行研究，提出意見，改進工作，提高質量，使醫院的病案管理逐步正規化、科學化。

工作制度

1．每周1次業務查房，檢查科室運行病歷，發現問題，提出改進意見；

2．每月1次對全院病歷進行抽查，并對全院病歷存在的問題進

行歸納、總結；

3．每年2次對醫院的青年醫師進行培訓，學習《病歷書寫規范》； 4．每年召開1—2次會議，分析、討論、通報病案質量； 5．每年至少1次舉辦優秀病歷和最差病歷展覽，以督促醫師提高病歷書寫質量；

6．可根據實際情況隨時召開會議，研究相關事宜。

醫院安全委員會

職 責

1.在院長領導下，負責制定醫院的安全質量目標，工作計劃； 2.督促檢查上級部門頒發的醫療、科研、生產等安全法規落實情況；

3．組織實施醫療、科研、生產安全保衛責任制和崗位責任制； 4．建立健全安全保衛工作的制度和安全操作常規； 5．把安全工作列入醫療、科研、生產管理的內容；

6．督促保衛科、醫務科、總務科等職能部門，作好安全管理、防范工作；

7．組織安全檢查，消除不安全隱患，不斷改善安全條件，完善安全工作設施；

8．對安全工作做出優異成績的科室和個人進行獎勵，對造成安全事故的責任者進行處理。

工作制度

1．確立醫院的安全質量目標，制定安全工作計劃； 2．加強法律法規、醫患溝通技巧、消防安全知識培訓，強化員工法律意識和自我保護意識；

3．建立健全醫院各種與安全有關的規章制度，明確各級各類人員職責，并督促其落實；

4．督促保衛科、醫務科、總務科等職能部門做好安全保衛、醫療安全、生產安全管理工作；

5．每年至少召開2次醫院安全工作會議，總結經驗教訓； 6．每一季度要組織1次對財務、藥劑、設備等重點部門的安全檢查工作；

7．重大節日前，要組織安全檢查，消除安全隱患。

輸血質量管理委員會

職 責

1.制定臨床安全用血的指導意見和措施； 2.舉辦輸血知識講座及新業務新技術學習班； 3.協調輸血科與相關科室有關工作事宜；

4.分析、評估臨床輸血治療效果、輸血不良反應和輸血后感染發生原因；

5.組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫院提交總結性報告和結論；

6.監督輸血科的日常業務工作，促進輸血新技術的推廣和運用。

工作制度

1．經常深入臨床科室，提出安全用血指導意見，評估臨床輸血治療效果；

2．每年至少組織1次輸血知識講座或新業務新技術學習班； 3．每年至少召開2次委員會工作會議；

4.組織分析、評估臨床輸血治療效果，特殊輸血或不合理輸 血病例；

5．組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫院提交總結性報告和結論；

6．指導和督促輸血科開展新技術新業務，完成日常業務工作。

醫院后勤管理委員會

職 責

1．在院長領導下，分管全院的行政及總務后勤工作，負責草擬、修改和制定相關的工作計劃與規章制度，并經常檢查執行情況；

2．負責對國有資產中房屋建筑物、專用設備、一般大型設備的管理，并掌握其使用情況；

3．負責本院的業務用房、職工宿舍用房、配套設施基本建設、房屋維修計劃，并提請院長向院務委員會討論通過并實施；．

4．負責對國有資產中的醫療設備等固定資產的管理，督促檢查各科室對大型、貴重醫療儀器設備建立“設備儀器效益登記薄”；

5．監督科室管好、用好醫療設備及固定資產，責任落實到人頭或科室，控制不必要的浪費和閑置； _ 6．深入到藥房、醫技科室，了解藥品、衛生材料及低值易耗品的管理、使用和消耗情況，及時采取措施，促進醫療用藥、醫技科室的物資供應工作； _ 7．按“中華人民共和國”物價公報的要求，定期對醫院的醫療收費和藥品零售價格進行調整，并對科室的執行情況進行監督和檢查；對醫療收費標準與藥品零售價格進行公示。

工作制度

1.在院領導的領導下，負責醫院后勤服務的規劃、協調、監督管理職；

2.負責擬定有關規章制度并組織實施與檢查；

3.負責制定工作計劃，季度工作安排，完成年終工作總結； 4.負責制定設備管理制度及安全操作、維修保養規程，建立各類巡檢制度及圖表；

5.負責布置工作任務，指導、協調、督促、檢查各項任務的完成。

醫院生物安全委員會

職 責

1.負責建立生物安全管理體系，明確職責，指定本單位生物安全管理責任部門和負責人；

2.建立健全生物安全操作規程和管理規范，定期評價和更新生物安全相關規章制度；

3.每年定期召開生物安全管理會議，對實驗室生物安全相關的重大事項作出決定；

4.批準和發布實驗室生物安全手冊、生物危害評估等重要文件； 5.對本單位上報的二級生物安全實驗室備案材料進行審核； 6.負責實驗室生物安全防護基本設施設備的準備工作，負責實驗室按照相關要求進行合理布局；

7.認真履行職責，采取有力措施，加強安全監管，確保實驗室不跑毒、不泄毒、不散毒，確保實驗室生物安全。

工作制度

1．每年組織1次生物安全全面檢查，檢查包括生物安全管理體系運行情況，生物安全管理制度是否完善和落實；

2．建立健全、完善生物安全管理隊伍培訓,考核生物安全管理人員，加強生物安全工作的領導和監督；

3．指導實驗室生物安全意外事件應急處理、提供意外事件的緊

急救助及保健治療措施，并報上級有關管理部門；

4．定期審查突發事故應急預案，對實驗室安全事件進行風險評估，提出處理和改進意見；

5．對工作人員開展崗前和定期培訓及考核工作，建立工作人員健康監護檔案。

醫學裝備管理委員會

職 責

1.根據國家有關規定，建立完善本院醫學裝備管理工作制度并監督執行；

2.負責醫學裝備發展規劃和計劃的組織、制訂、實施等工作； 3.負責醫學裝備購置、驗收、質控、維護、修理、應用分析和處置等全程管理；

4.保障醫學裝備正常使用；

5.收集相關政策法規和醫學裝備信息，提供決策參考依據； 6.組織本院醫學裝備管理相關人員專業培訓； 7.完成衛生行政部門和領導交辦的其他工作。工作制度

1.制定醫療設備器械工作委員會工作章程，確定醫療設備器械委員會工作方針；

2.提出醫療設備器械工作的總體目標和原則，對醫院的設備器械工作政策、管理辦法提出建議，對全院設備器械統籌規劃提出意見，促進醫院設備器械管理工作的發展；

3.以醫院設備專管共用為原則，確保醫療設備投資重點，保障醫療使用，使醫院資金得到有效利用；

4.論證醫院設備購置計劃，監督、檢查設備購置計劃的執行； 5.對醫療設備的購置辦法和方案提出意見，參與設備購置評標和談判；

6.對醫療設備的使用、調撥、報廢辦法提出建議；

7.委員會不定期召開會議討論醫療設備工作，討論結果報院辦公會通過后執行。

第五篇：醫院各委員會職責和制度

附件：各專業委員會職責和工作制度

（一）醫院管理委員會：

職責

1.在院長領導下，負責討論研究醫院發展中的重大問題，對醫院重大決策提出意見或建議。

2.對上級機關的重要指示和醫院的重大工作進行布置、研究，并制定貫徹落實的措施。

3.審議醫院的辦院方針、發展計劃、科室設置、工作計劃、人才培養計劃、重大科研項目和技術設備引進計劃等。

4.審議醫院的管理條例、管理性的規章制度以及獎金分配方案。

5.審議醫院經費預決算、大型設備購置及大型基本建設維修等項目的實施方案。

工作制度

1.傳達貫徹上級黨委（黨組）重要會議精神、重要文件、指示和決定。2.制定醫院發展規劃、工作計劃、重大改革方案及財務預、決算方案。

3.制定醫院中層干部及學科帶頭人的選拔、考察、任免、調配、獎懲方案。4.研究、決定干部職工調進調出、職能科室人員調配、大中專畢業生招收計劃及高知人員退休、延聘。

5.研究、批準因公出國、出境及涉外活動中的重要事項。

6.研究、審議十萬元以上基建、維修、設備購置、物資采購等方面經費的開支、重要項目的引進與合作。

7.提請職代會審議和涉及職工合法權益方面的重要問題。

8.需要以黨委名義向上級推薦的先進模范人物和集體，以及上級機關規定應由黨委集體討論決定的有關問題和事項。

（二）醫院質量管理委員會：

職責

1．在主管院長領導下，負責制定醫院質量的長期發展規劃、管理方針、目標。

2．貫徹有關部門制定的各類各項質量管理標準、流程、制度。3．建立健全本院的各項質量管理標準、流程、制度。4．審定醫院質量管理目標和工作計劃。

5．督促有關部門做好有關質量的檢查、考核工作，實現質量持續改進。6．定期開展質量教育和培訓工作，提高全員質量意識。

工作制度

1．定期召開質量管理委員會，分析總結全院質量管理運行情況，提出下一步整改措施。

2．定期開展形式多樣的質量教育活動。

3．據全院質量管理運行中的關鍵指標，采取科學的方法（如魚骨頭、直方圖等）進行定期分析。

4．按要求對有關部門進行全面質量的評價、考核、獎懲。5．不斷完善醫院質量管理標準、流程、制度。

洪澤湖監獄醫院

醫療質量管理委員會職責

1．在院長或業務院長領導下，負責醫院醫、藥、護、技等的質量管理工作。

2．開展全員醫療質量教育，不斷強化職工質量意識。3．負責制定和修改醫療質量管理方案及各種質量考核標準。4．負責制訂各種質量管理措施，并檢查落實。

5．定期召開臨床科主任會議，研究需要解決的主要問題。6．認真做好調查研究，做好質量分析，給院領導提供決策依據。

工作制度

1．制訂醫院醫療質量計劃和年終總結。

2．每周1次業務查房，及時發現問題，提出整改通知單，并追蹤整改落實情況。

3．每月1次核心制度檢查，落實醫療核心制度執行情況。4．每月召開1次臨床科主任會議，研究需要解決的醫療質量問題。

5．每月1次對全院臨床科室醫療質量管理情況進行督查，并提出整改建議。

6．定期向主管領導匯報醫療質量狀況。7．做好質量分析，為院領導決策提供參考。

8．學習國內外先進管理經驗，不斷提升醫療質量管理水平。

(四)醫院護理質量委員會：

職責

1．在院長或主管院長領導下，負責醫院的護理質量管理。2．確立醫院的的護理質量管理方針和工作計劃。

3．根據各項工作制度、崗位職責、質量考核標準、工作程序，定期進行護理質量的監控和護理人員的培訓。

4．負責督促各級護理質控組對全院各科室的護理工作進行護理質量檢查，落實各項核心制度和護理常規。

5．定期組織護理專家及管理人員對全院發生的護理差錯進行討論，分析和講評，提出整改意見與防范措施。

6．年終總結醫院護理質量中存在的問題，作出修訂計劃，以不斷提高醫院的護理質量。

7．學習國內外先進護理管理經驗，組織好護理科研工作。

工作制度

1．確立醫院護理質量管理方針，審訂職能部門提出的工作計劃；

2．每月1次，開展護理質量檢查活動；

3．每季度召開1次護理工作會議，對護理質量問題進行分析和研究； 4．每年舉行1次護理崗位技能競賽，提高護理人員基本技能； 5．每月舉行2次科室護士長會議，研究解決相關護理質量問題；

6．每年至少1次，開展護士禮儀、護理技能，以及質量管理知識的培訓； 定期派出護理骨干外出進修，學習先進管理經驗，做好護理科研工作。

（五）醫院學術委員會

職責

1．在院長直接領導下開展工作，負責審議本單位學科建設計劃和教學、科研方案；

2．負責指導、協助各科室開展科研工作； 3．負責安排單位科研立項、初評推薦工作；

4．負責省市級、院級學科帶頭人、學術帶頭人及其培養對象的初評推薦工作；

5．負責院級重點學科、學術科研成果獎的初評工作；

6．負責醫療新技術、新項目的申報、論證、評價和管理工作； 7．負責本單位其他學術方面的工作。

工作制度

1．在院長的領導下，制定本單位的學術計劃； 2．指導科室進行科研課題的選擇、申報、立項工作； 3．每年3月召開會議，安排科研立項、推薦工作； 4．督促各科室科研進展情況； 5．統計學術論文的發表情況；

6．負責新技術、新項目的申報、論證和評價；

7．負責推薦科室學科帶頭人、碩士研究生導師和重點特色專科，并進行初評工作。

洪澤湖監獄醫院 藥事管理委員會職責

1．監督、檢查醫院貫徹執行國家有關藥事管理法律、法規和衛生行政部門藥事工作的規定；

2．負責制定醫院藥物臨床應用指導原則、管理辦法或實施細則，并督導實施；

3．根據國家《基本用藥目錄》，檢查審定各科用藥計劃，制訂調整本院“基本用藥目錄”和處方手冊，定期審定需要增加或淘汰的藥品品種；

4．審核各種申請購入新藥和新制劑，并按有關規定報上級備案或批準；

5．審查藥品采購計劃及實際執行情況，決定特殊緊缺藥品分配使用方案；

6．定期組織檢查各科藥品使用、管理情況及自配制劑的質量；

7．指導監督臨床各科合理用藥，分析藥物不良反應，研究防止用藥事故和藥源性疾病的措施，確保安全有效用藥；

8．督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規范化管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進與完善管理意見。

工作制度

1．審定醫院用藥計劃，制（修）訂本院基本用藥目錄和處方手冊； 2．每周參加醫院業務查房，嚴格控制抗生素的使用； 3．每年參加1次省市藥品招標，選擇新的醫院用藥；

4．藥事管理委員會每季度召開1次會議，審核本院新制劑，提出淘汰品種意見；

5．加強麻醉藥物和特殊藥品的使用，保存管理；

6．指導臨床用藥及組織評價新老藥物的臨床療效和不良反應； 7．及時研究解決本院醫療用藥的重大問題； 8．編輯《醫院藥訊》，宣傳藥政法規，指導臨床合理用藥。

洪澤湖監獄醫院 感染管理委員會職責

1.認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；

2.根據預防醫院感染和衛生學要求，對醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

3.研究并確定醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；

4.研究確定醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；

5.研究制定醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

6.建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題；

7.根據醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

8.其他有關醫院感染管理的重要事宜。

工作制度

1．對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；

2.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；

3.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；

4.醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；

5.每年至少召開2次醫院感染工作會議，安排有關事宜；

6．對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；

7.對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；

8.對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；

9.對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作； 10.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；

11.對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核； 12.組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作；

13.完成醫院感染管理委員會或者醫院領導交辦的其他工作。

（八）醫院醫療事故鑒定委員會：

職責

1．在院長和主管院長領導下，負責醫院醫療事故鑒定工作； 2．定期組織專家，和醫務人員學習國家有關法律法規； 3．接受市醫學會的委托，派專家參加醫療事故鑒定工作； 4．負責推薦本院醫學專家進入醫療事故鑒定專家庫；

5．負責各種患者投訴處理，及時報告領導，并反饋科室；

6．定期對醫務人員進行醫療安全培訓，通報典型案例，總結經驗教訓； 7．負責醫療糾紛的處理工作。

工作制度

1．每年2次進行全員醫療安全相關培訓；

2．每半年1次，對全院醫療事故進行歸納，總結經驗教訓； 3．定期學習國家有關法律法規；

4．定期到科室檢查，發現事故隱患，及時協調解決； 5．積極處理患者投訴和醫療糾紛；

6．組織院內專家，對醫療糾紛是否構成事故進行討論，形成決定，并與患方進行溝通。

洪澤湖監獄醫院 病案管理委員會職責

1．在業務院長領導下工作，負責全院病歷管理，質量控制，成員由富有臨床經驗的副主任醫師、護師以上人員組成；

2．病案管理委員會負責全院住院病歷、歸檔病歷、門診病歷的質量監督、檢查、評比，提出獎懲意見；

3．定期召開會議，分析、討論、通報病案質量，也可根據實際情況隨時召開會議，研究存在問題，提出改進意見；

4．對全院病案管理的總體情況，進行研究，提出意見，改進工作，提高質量，使醫院的病案管理逐步正規化、科學化。

工作制度

1．每周1次業務查房，檢查科室運行病歷，發現問題，提出改進意見； 2．每月1次對全院病歷進行抽查，并對全院病歷存在的問題進行歸納、總結；

3．每年2次對醫院的青年醫師進行培訓，學習《病歷書寫規范》； 4．每年召開1—2次會議，分析、討論、通報病案質量；

5．每年至少1次舉辦優秀病歷和最差病歷展覽，以督促醫師提高病歷書寫質量；

6．可根據實際情況隨時召開會議，研究相關事宜。

洪澤湖監獄醫院 醫療安全委員會職責

1、在院長領導下，負責制定醫院的安全質量目標，工作計劃；

2、督促檢查上級部門頒發的醫療、科研、生產等安全法規落實情況；

3、組織實施醫療、科研、生產安全保衛責任制和崗位責任制；

4、建立健全安全保衛工作的制度和安全操作常規；

5、把安全工作列入醫療、科研、生產管理的內容；

6、督促保衛科、醫務科、總務科等職能部門，作好安全管理、防范工作；

7、組織安全檢查，消除不安全隱患，不斷改善安全條件，完善安全工作設施；

8、對安全工作做出優異成績的科室和個人進行獎勵，對造成安全事故的責任者進行處理。

工作制度

1．確立醫院的安全質量目標，制定安全工作計劃；

2．加強法律法規、醫患溝通技巧、消防安全知識培訓，強化員工法律意識和自我保護意識；

3．建立健全醫院各種與安全有關的規章制度，明確各級各類人員職責，并督促其落實；

4．督促保衛科、醫務科、總務科等職能部門做好安全保衛、醫療安全、生產安全管理工作；

5．每年至少召開2次醫院安全工作會議，總結經驗教訓；

6．每一季度要組織1次對財務、藥劑、設備等重點部門的安全檢查工作； 7．重大節日前，要組織安全檢查，消除安全隱患。

（十一）醫院文化研究會：

職責

1．在醫院黨委領導下，負責醫院文化建設工作； 2．審定醫院文化建設規劃；

1、學習國內外先進經驗，做好醫院文化的研究和探索；

4．督促相關職能部門對院區內的各種標識進行管理、完善，突出醫院特色； 5．加強醫院內涵建設，樹立外部良好形象；

6．為患者提供和諧的就醫環境，為人才營造良好發展空間。

工作制度

1．每年召開2次會議，制定醫院文化建設方案，研究醫院文化建設有關問題；

2．每年至少1次，邀請國內外專家來院講學，營造文化氛圍； 3．宣傳醫院的經營理念，拓展醫院發展空間；

4．與新聞媒體加強聯系，塑造醫院良好外部形象； 5．定期出版《鄭州人民醫院院報》；

6．每年至少組織1次書畫競賽和主題征文活動；

7．重大節日期間，組織各種形式的文娛活動，豐富職工文化生活；

8．尊重知識，尊重人才，關心離退休職工生活，關注青年成長，體現以人為本的原則。

（十二）輸血質量管理委員會：

職責

1.制定臨床安全用血的指導意見和措施；

2.舉辦輸血知識講座及新業務新技術學習班； 3.協調輸血科與相關科室有關工作事宜；

4.分析、評估臨床輸血治療效果、輸血不良反應和輸血后感染發生原因； 5.組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫院提交總結性報告和結論；

6.監督輸血科的日常業務工作，促進輸血新技術的推廣和運用。

工作制度

1．經常深入臨床科室，提出安全用血指導意見，評估臨床輸血治療效果； 2．每年至少組織1次輸血知識講座或新業務新技術學習班； 3．每年至少召開2次委員會工作會議；

2、組織分析、評估臨床輸血治療效果，特殊輸血或不合理輸血病例； 5．組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫院提交總結性報告和結論；

6．指導和督促輸血科開展新技術新業務，完成日常業務工作。

（十三）人體器官移植技術臨床應用與倫理委員會：

職責

1.全面負責醫院人體器官移植技術的臨床應用和醫學倫理工作； 2.定期對醫務人員進行醫學倫理教育和培訓；

3.對病人及家屬提出的有關醫學倫理問題提供咨詢和建議； 4.從倫理的角度對人體器官移植技術臨床應用予以審查。

工作制度

1．每年2次對醫務人員進行倫理教育和培訓；

2．對每1例器官移植都要從法律法規及醫學倫理原則方面進行審查； 3．做出準予或不予進行器官移植的決定；

4．加強醫患溝通，就醫學倫理問題為病人提供咨詢和建議。5．每年召開1次相關人員會議，對相關問題進行總結和分析。

(十四)醫院后勤管理委員會：

職責

1．在院長領導下，分管全院的行政及總務后勤工作，負責草擬、修改和制定相關的工作計劃與規章制度，并經常檢查執行情況。

2．分管具體工作 ．負責對國有資產中房屋建筑物、專用設備、一般大型設備的管理，并掌握其使用情況；

3．負責本院的業務用房、職工宿舍用房、配套設施基本建設、房屋維修計劃，并提請院長向院務委員會討論通過并實施。_．

4．負責對國有資產中的醫療設備等固定資產的管理，督促檢查各科室對大型、貴重醫療儀器設備建立“設備儀器效益登記薄”；

5．監督科室管好、用好醫療設備及固定資產，責任落實到人頭或科室，控制不必要的浪費和閑置。_ 6．深入到藥房、醫技科室，了解藥品、衛生材料及低值易耗品的管理、使用和消耗情況，及時采取措施，促進醫療用藥、醫技科室的物資供應工作。_ 7．按“中華人民共和國”物價公報的要求，定期對醫院的醫療收費和藥品零售價格進行調整，并對科室的執行情況進行監督和檢查；對醫療收費標準與藥品零售價格進行公示。

工作制度

1.在院領導的領導下，負責醫院后勤服務的規劃、協調、監督管理職 2.負責擬定有關規章制度并組織實施與檢查

3.負責制定工作計劃，季度工作安排，完成年終工作總結。

4.負責制定設備管理制度及安全操作、維修保養規程，建立各類巡檢制度及圖表。

5.負責布置工作任務，指導、協調、督促、檢查各項任務的完成。

（十五）醫院生物安全委員會

職責

1.負責建立生物安全管理體系，明確職責，指定本單位生物安全管理責任部門和負責人。

2.建立健全生物安全操作規程和管理規范，定期評價和更新生物安全相關規章制度。

3.每年定期召開生物安全管理會議，對實驗室生物安全相關的重大事項作出決定。

4.批準和發布實驗室生物安全手冊、生物危害評估等重要文件。5.對本單位上報的二級生物安全實驗室備案材料進行審核。6.負責實驗室生物安全防護基本設施設備的準備工作，負責實驗室按照相關要求進行合理布局。

7.認真履行職責，采取有力措施，加強安全監管，確保實驗室不跑毒、不泄毒、不散毒，確保實驗室生物安全。

工作制度

1．每年組織1次生物安全全面檢查，檢查包括生物安全管理體系運行情況，生物安全管理制度是否完善和落實。

2．建立健全、完善生物安全管理隊伍培訓,考核生物安全管理人員，加強生物安全工作的領導和監督。

3．指導實驗室生物安全意外事件應急處理、提供意外事件的緊急救助及保健治療措施，并報上級有關管理部門。

4．定期審查突發事故應急預案，對實驗室安全事件進行風險評估，提出處理和改進意見。

5．對工作人員開展崗前和定期培訓及考核工作，建立工作人員健康監護檔案。