第一篇：醫療技術委員會總結

延壽縣中醫院醫療技術管理委員會工作總結

醫療技術管理委員會的成立將醫療基礎應用從無序到有序、從無準入到準入、從無評價標準到逐步納入規范化軌道。在2010年中，做了如下工作：

1.進行了手術分級管理，手術醫師資質評價，麻醉醫師資質評價。

2.全年先后對三項新技術進行了審核，認為此三項新技術具有科學性、安全性、可行性、效益性，同意申報。

3.對一項科研項目：關進行審核，同意申報。

4.審核知情同意書，認為涉及內容合理，通俗易懂，涵蓋足以讓患者做出合理判斷的信息，同意在我院申請臨床使用。

5.審核臨床手術病歷30余份，對手術醫師及麻醉醫師的資質進行了細致的審核，未發現一例超權限的手術醫師及麻醉醫師。

6.協助醫務科整理二類醫療技術的申報，審核涉及二類醫療技術的人員資質。

延壽縣中醫院醫療技術管理委員會

第二篇：醫療技術委員會總結

醫療技術管理委員會工作總結

醫療技術管理委員會的成立將醫療基礎應用從無序到有序、從無準入到準入、從無評價標準到逐步納入規范化軌道。在2010年中，做了如下工作：

1.進行了手術分級管理，手術醫師資質評價，麻醉醫師資質評價，并頒發手術醫師資質證書，頒發麻醉醫師資質證書。

2.全年先后對六項新技術進行了審核，認為此六項新技術具有科學性、安全性、可行性、效益性，同意開展。

3.對一項科研項目：關進行審核，同意開展。

4.審核知情同意書，認為涉及內容合理，通俗易懂，涵蓋足以讓患者做出合理判斷的信息，同意在我院臨床使用。

5.審核臨床手術病歷100余份，對手術醫師及麻醉醫師的資質進行了細致的審核，未發現一例超權限的手術醫師及麻醉醫師。

6.協助醫務科整理二類醫療技術的申報，審核涉及二類醫療技術的人員資質。

醫療技術管理委員會

第三篇：醫療質量管理委員會

醫療質量管理委員會

根據國家衛生計生委《醫療質量管理辦法》的要求及我院的醫療質量與安全工作的實際需要，成立本中心的醫療質量管理委員會。

委員會的構成：

主任

院長

副主任

副院長

成員

醫務管理部

院感

護理部

護士長

主治醫師

門診護士

院感專職護士

藥師

檢驗

醫療質量管理委員會的主要職責

一、在委員會主任（院長）領導下，按照國家醫療質量管理的有關要求，組織制定本機構的醫療質量管理制度，編制醫療質量與安全管理計劃，并組織督導管理制度的落實與管理計劃實施及執行。

二、進行日常的醫療質量與安全管理工作，組織開展本機構醫療質量檢查、評價、考核以及反饋工作，定期發布本機構醫療質量管理信息，并為醫院在醫療質量與安全管理方面的決策提供依據。

三、針對日常檢查、評價、考核中發現的問題，制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施。

四、掌控本機構的診療科目及醫療技術目錄，制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施。

五、組織疑難及危重癥病例、醫療護理康復差錯、糾紛病案的討論。

六、建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施；

七、落實北京市朝陽區及以上衛生計生行政部門關于醫療護理質量管理與控制的相關規定。季度質量與安全，八、每季度開例會一次，通報管理信息并研究管理工作。召開總結會議，總結當年工作并制定次年工作計劃。及工作計劃提交院長辦公會討論決定后生效。

每年年終

會議決議 醫療質量管理工作小組及職責

組長：樓層（科室）主要負責人 成員：各科室醫療護理醫技負責人 醫療質量管理工作小組主要職責：

一、貫徹執行醫療質量管理工作相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度。

二、制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作。

三、制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施。

四、定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施；

五、對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；

六、按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

醫療質量管理委員會 2017年工作計劃

一、目標

通過科學全面的質量管理與控制，建立協調、促進與嚴謹的工作秩序與體系，確保心臟康復及醫療護理的質量與安全，杜絕醫療護理心臟康復過程中出現差錯及事故，促進本機構心臟康復技術水平、醫療護理質量、管理水平有效持續地提升。

二、健全醫療質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

設立院級醫療質量管理委員會，由院長負責，醫務、護理及主要臨床、醫技、藥劑科室骨干組成。負責制定醫療質量管理委員會的職責及督導落實，制定、修改全院的心臟康復、醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度、心臟康復和診療護理技術操作規程，對心臟康復、醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。

各樓層的臨床、護理、康復、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科室骨干組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全兩級醫療康復護理質量監督考核體系 成立醫院醫療護理質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務、護理主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。研究探索并建立適合本機構的醫療護理心臟康復質量管理組織、考核體系。

3、逐步建立和完善病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、不良事件預防及投訴管理委員會，分別負責相關事務和管理工作。

三、建立并健全規章制度：

1、執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理以及心臟康復技術操作規程常規。

2、重點對十四項核心制度等關鍵性制度的執行進行監督檢查。

3、逐步建立心臟康復、藥劑與醫療護理聯合查房討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，對醫院感染的各環節實行嚴格消毒滅菌及預防監測

四、加強醫療質量質量管理教育，增強法律意識及醫療護理康復質量意識

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照醫師、護理、康復、醫技等執業規定進行規范執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理組織定期對各類醫務人員進行專業知識和制度的強化培訓并考核，消滅不合格。全員掌握徒手心肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

五、建立完整的醫療護理心臟康復質量管理監測體系

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、心臟康復、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行定期監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、院級部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度、規范的執行情況。（3）、分管院長應組織相關負責人，進行日常檢查、節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查管理工作的落實情況。

（4）、各樓層醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、院級部門及各醫療、護理、康復、醫技、藥劑科室質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。建立健全各種醫療護理康復質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向院級部門上報業務工作月報表。

（2）、醫務、護理、院感辦等部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關部門。

（3）、醫療質量管理組織應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

六、逐步建立醫療質量管理激勵體系。醫療護理康復醫技的質量檢查和考核結果與個人提升掛鉤，重大的醫療護理康復醫技質量實行單項否決。

第四篇：醫療質量管理委員會

成都大意友好醫院文件

院發〔2010〕8號

關于成立醫院醫療質量管理委員會的通知

各科室：

為了認真貫徹執行《醫療事故處理條例》和醫療質量管理規定，切實強化醫療質量管理，提高醫療技術服務水平，保證醫療安全，經院辦公會研究決定成立醫療質量管理委員會。

一、醫院醫療質量管理委員會成員

主任：花強

副主任：劉建

成員：張夏、邱那、白楊

二、醫療質量管理委員會工作制度

1）醫療質量管理委員會在分管院長和院長的領導下進行工作，負責完成醫院醫療質量管理，對醫院醫療質量進行綜合評估，對醫院的業務發展提出切實可行的規劃。

2）醫療質量管理委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫技中質量管理存在的問題，達到持續改進的目的。

3）負責組織和實施醫療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

4）組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g）、糾紛病案的討論。

5）組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。

6）對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。

7）參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。

8）醫療質量管理委員會的全體成員要自覺加強業務知識學習，提高醫療業務水平，要熟悉和了解各種質量指標，以及具體的考核標準。

9）每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。

10）醫療質量管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。

三、醫療質量管理委員會職責

1）負責全院醫療、醫技工作的質量監督和管理。

2）負責制定全院醫療、醫技工作質量管理工作計劃。

3）負責制定和完善全院醫療質量管理制度、持續改進方案，對各項醫療質量標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。

4）審議醫務科制定的有關醫療質量管理具體實施措施。對全院醫療、醫技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。

5）制定醫院新技術、新方法準入管理制度和規定。

6）負責討論、決定全院醫療、醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。

7）負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定全院醫、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。

8）負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。

9）定期組織相關人員對臨床、醫技部門的醫療質量進行監督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫療質量標準規范醫療環節，使質量水平不斷提高。

2010年8月10日

主題詞：醫療管理制度職責通知

抄報：院長

抄送：各科室

成都大意友好醫院辦公室二0一0年八月十日發

第五篇：2012年醫療質量管理委員會總結

2012年醫療質量管理委員會工作總結

醫療服務和醫療質量是現代化醫院建設的主題，也是醫院生存的根本。更新的服務理念，全方位加強質量管理。三甲評審標準的落實在我院質量管理方面發揮了重要的作用。2012年年初以來，根據醫院2012年醫療質量管理委員會工作計劃，擬定了各項工作指標，并逐步落實完成。但仍存在許多不足之處，在今后工作中不斷改進和完善，現將2012年全年醫療質量管理委員會工作總結如下：

一、工作回顧

1、今年1-12月，門診量達58178人次，較去年增長38.23%，全年入院病人數為4982人次，同比增長23.5%；全院實際占用總床日數為286876天；平均住院天數57.79天。各種輔助檢查和很多指標都有不同程度的提高：其中：X光檢查5770人次；CT檢查971人次；血常規檢查47998人次；免疫學檢查4720人次；生化檢查24024人次；心電圖檢查31720人次，B超檢查4830人次；TCD1792人次，腦電圖6119人次心理測驗13833人次；生物反饋1209人次，音樂治療165813人次。

2、為進一步加強依法執業的執行與落實，保障醫療安全，醫務科加強對全院的依法執業進行檢查、督導、落實、反饋、組織學習與落實，要求全年組織2-4次全院性法律法規學習，科室每月學習1次，全年組織二次全院性考試，每半年一次。學習內容以《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫療事故處理條例》、《藥品

管理辦法》及《抗生素使用管理辦法》等，要求每次學習有記錄。通過學習，提高了全院職工依法行醫的意識，保障了醫療安全，減少了醫療糾紛的發生，至目前為止，今年全年全院醫療糾紛發生2件，無醫療事故發生。

3、定期質量檢查：醫務科對全院各臨床科室進行質量檢查，把醫療質量管理的核心制度納入質量檢查內容：（1）首診醫師負責制的管理：檢查接診醫師處理病人及時全面、疑難危重病人請示上級醫師，他科問題邀請相關會診情況，三級醫師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例討論記錄本的內容，了解各項制度執行情況。（2）病區科主任早交班實行“三必講”活動，內容涵蓋生活監管、醫療質量、醫療安全。（3）為進一步確保醫療安全，今年擬定了醫療風險評估機制和3種疾病的臨床診斷路徑下發。（4）病歷書寫和病案管理：嚴格執行《病歷書寫規范》，把運行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住院病歷、病案首頁、醫囑單、首次病程記錄、上級醫師查房記錄、MECT治療知情同意書、入院知情同意書、高額診療知情同意書、出院記錄等內容作了相應的規定，把嚴重影響醫療質量，可能造成醫療糾紛的隱患問題如病歷書寫及時性，上級醫師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等作為重點檢查項目，從醫療環節上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規定處罰。

4、質量目標考核的完成情況.今年，我們根據《三級精神病醫院評審標準》實施細則中質量目標控制要求，制定了各科室的考核標準，嚴格按照評價標準中三甲醫院的要求對質量目標進行控制，將這

一工作與爭創三甲醫院和醫療質量萬里行、三好一滿意活動的開展緊密結合，本質量目標運行情況良好。完成全年12個月質量目標及考核收集、匯總，并進行分析，提出措施，監督改進。認真做好各月份質量考核工作的匯總，刊發工作。今年各項質量考核工作結合各季度內部審核要點以及上級衛生行政部門各項檢查重點，考核工作重點突出，措施有力。質控科及時匯總各項考核結果，并每月以簡報形式在全院公布反饋。全年共發質量考核結果通報12份，各科室考核分均合格。為提高我院的醫療技術水平，根據我院實際情況，年初擬定了三基培訓計劃，從外派人員進修，科室組織學習和全院性業務學習相結合，盡量提高醫療技術水平；醫務科每年組織2-4次培訓學習，進行三基操作、病歷書寫、院感知識方面的考試。

5、落實衛生部下發的知情同意書。隨著患者知情權被越來越多的患者及家屬所重視，知情同意書越來越為我們所重視。今年醫務科陸續完善了MECT治療同意書、門診用藥知情書、入院知情同意書、高額診療知情同意書等，并納入科室考核項目確保知情同意書的使用取得應有的效果。近半年來，加強醫患溝通建設,把醫患溝通納入質量管理范疇，要求醫務人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及所住醫院的醫療技術水平，認真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今后的管理中。醫院狠抓服務缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認真調查，落實及反饋，隨時改進服務態度，以實際行動提高病人的滿意度。

6、臨床路徑工作。今年1月份，醫院開始啟動臨床路徑工作，此次將精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥三個病種作為試點，今后將總結經驗，擴大病種范圍。

二、本主要存在的缺陷

1、依法執業：部分科室給自己所帶教人員簽字不及時，在每月一次的督查或多或少均出現執業準入管理不嚴格情況。

2、醫療質量：（1）部分科室的醫療文書質量較差：主要表現在上級醫師查房記錄（與首次病程記錄雷同者多），MECT術前討論記錄不規范，打印病歷常有出錯現象。（2）抗菌素應用，部分科室未嚴格掌握指征存在濫用抗菌素情況。（3）門診病歷書寫不規范，甚至有個別醫師未書寫。

三、持續改進措施

1、加強法律法規的學習，加強督查力度，嚴格把好執業準入關，使各級醫務人員自覺依法行醫，依法執業。

2、加強各類質量管理制度的學習，提高醫療質量，做到診斷有標準，治療有依據，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。

3、加強各類文書的書寫訓練工作，以提高病案質量，規范門診病歷書寫工作。

5、改善服務態度，提高服務質量，構建和諧的新型醫患關系

質量管理委員會

2012年12月30日