第一篇：2016年終考核整改報告

中醫院2016年

中醫工作年終考核反饋意見整改報告

2016年12月7日，洛陽市衛計委組織專家組對我院中醫工作進行了年終考核，專家們分組深入各科室進行現場查看，認真翻閱資料，仔細審閱病歷，提問了部分醫務人員，肯定了取得的成績，指出了工作中存在的問題，并提出了有針對性的整改意見。我院領導重視，針對專家們提出的整改意見，認真制定整改措施，積極進行整改，現將整改情況匯報如下：

一、存在問題：醫院質量與安全管理層次欠清晰、質量管理小組活動記錄欠完善。

整改措施：一是對醫院質量與安全管理體系進行了進一步完善，明確各職能部門的職責；二是對質量與安全管理小組工作制度落實情況加大督查力度；三是對各質控小組工作記錄明確專人負責，定期進行檢查和考核。

二、存在問題：醫療核心制度落實不到位，三基培訓缺少中醫內容，病歷的首次病程記錄病例特點不突出。

整改措施：一是醫務科、護理部、藥劑科、控感科等職能部門對各臨床科室醫療質量管理核心制度落實情況加大監督檢查力度，每周至少三次以上，獎優罰劣；二是對全體醫務人員進行中醫理論的學習，提高大家的中醫理論水平；三是在2017年三基培訓計劃中增加中醫內容，學習時間不少于100學時；四是組織全體醫務人員對新版《中醫病歷書寫規范》進行了認真學習，醫務科加大檢查力度，嚴格落實中醫病歷書寫規范，切實提高中醫病歷質量。

三、存在問題：中藥房缺少毒麻藥品目錄及管理目錄。煎藥室布局欠合理，工作流程欠順暢。

整改措施：一是對中藥房工作人員進行毒麻藥品管理知識培訓，提高大家的思想認識；藥劑科結合我院實際制定和完善毒麻藥品目錄及管理目錄；定期對中藥房毒麻藥品管理情況進行檢查；二是由于歷史原因，我院煎藥室場地狹小，為此，醫院正在積極協調，擴大煎藥室業務用房面積，按照有關要求重新進行布局。三是對煎藥室工作流程進行優化，保證煎藥安全合格。

四、存在問題：手衛生用品配置不符合要求，醫務人員手衛生方法不符合規范。

整改措施：一是對全體醫務人員進行了手衛生強化培訓和考核，使大家熟練掌握正確的手消毒方法；二是按照標準重新配置了手衛生設施；三是院控感科加大對手衛生工作的監督檢查力度，目前已經整改到位。

五、存在問題：個別處置間設置不符合降低感染風險的要求。整改措施：一是由主管院長牽頭組織控感、醫務、護理、后勤等科室，對全院所有處置間進行拉網式檢查，按照控感方面的要求，對不符合規定的處置間進行重新設置和布局。二是由于我院業務用房緊張，對個別科室的處置間按要求進行改造，該項工作元旦前完工。

六、存在問題：消毒劑有過期現象，發現供應室提供給臨床的滅菌包有漏放指示卡和指示膠帶的現象。整改措施：一是對全院所有消毒劑進行排查，報廢和銷毀過期的消毒劑；二是完善制度，定期對消毒劑進行檢查，并做好記錄；三是指定專人負責供應室滅菌包指示卡和指示膠帶放置工作，并做好記錄；四是控感科加大檢查力度，發現有漏放現象給予通報并處罰。

七、存在問題：煎藥室布局不合理。

整改措施：由于歷史原因，我院煎藥室場地狹小，為此，醫院正在積極協調，擴大煎藥室業務用房面積，按照有關要求重新進行布局。

八、存在問題：專職人員一人無證。新上崗醫生崗前培訓知識掌握欠缺。

整改措施：一是對無證人員調整工作崗位；二是對近兩年新上崗醫師制定培訓計劃，再次進行強化培訓和考核，對考核不合格人員予以停職，連續兩次考核不合格不予續聘。

九、存在問題：檢驗科手消毒劑過期，醫療廢物處理存在不當之處。

整改措施：一是對檢驗科手消毒劑立即進行更換，并明確專人負責手消毒劑管理工作；二是對檢驗科送檢標本的送檢流程進行改進，除急診外，各科室送檢標本一律由檢驗科工作人員上門收取，不再有患者家屬送檢；三是檢驗科對醫療廢物處理指定專人負責，按要求進行處理并做好記錄。

十、存在問題：影像報告個別無審核。

整改措施：一是加強隊伍建設，今年醫院引進了4名醫學影像專業技術人員充實隊伍，派出3人到上級醫院醫學影像科室進修學習，影像科室隊伍得到了加強；二是規范影像報告出具流程，加強對報告的審核，未審核的報告單不能發放；三是加快信息化建設步伐，目前影像科室與臨床科室已經實現影像同步傳輸。今后我們將加大影像專業人才培養和引進力度，使之與醫院發展相適應。

十一、存在問題：醫生病歷書寫四診資料不全，內容少。整改措施：一是組織全體醫務人員對新版《中醫病歷書寫規范》進行了認真學習；二是醫務科加大檢查力度，嚴格落實中醫病歷書寫規范，切實提高中醫病歷質量。三是對全體醫務人員進行中醫理論的學習，提高大家的中醫理論水平。

十二、存在問題：護理病歷缺乏中醫特色，無辨證施膳。整改措施：一是對全體護理人員進行中醫理論的學習，提高大家的中醫理論水平；二是組織中醫專家對各科室常見病、多發病的中醫病歷（包括護理病歷）進行整理和完善，組套維護進入醫院病歷系統，便于大家學習和書寫。三是加強中醫特色的辯證施膳和人性化護理措施的落實，護理部定期進行督導檢查，結果計入質控內容。

十三、存在問題：護士配置嚴重不足。

整改措施：由于體制和歷史原因，我院護士人數一直偏少。近幾年由于醫院快速發展，床護比偏低的問題尤為突出，雖然近三年我院引進和招聘護理人員近百人，但是任然達不到要求。為此，醫院決定在明年的人才引進計劃中，增加護理人員招聘數量，同時，積極與人事部門協調，為符合條件的優秀護理人員辦理人事代理手續，以留住人才，為患者提供更好的護理服務。

十四、存在問題：電子病歷無完全應用，信息化較滯后。整改措施：一是與東軟公司聯系，將護理病歷入院評估單維護進電子病歷系統；二是組織專家對電子病歷系統運行過程中存在問題提出整改意見，由醫院信息科進行整改，提高信息化運行效率。

十五、存在問題：孕產婦及高齡孕產婦專項健康教育工作計劃不貼切。

整改措施：一是組織主治醫師職稱以上婦產科專家對孕產婦及高齡孕產婦專項健康教育工作進行座談，征求大家對該項工作的意見；二是結合專家的意見和建議，制定和完善孕產婦及高齡孕產婦專項健康教育工作計劃，認真進行落實；三是對孕產婦及高齡孕產婦提出的合理意見和建議及時進行整改。

十六、存在問題：孕產婦系統管理各項登記不完善。

整改措施：按照要求，對孕產婦系統管理各項登記進行了補充和完善，現已整改到位。

十七、存在問題：剖宮產率未達到要求，有升高趨勢。整改措施：一是由主管院長牽頭組織召開婦產科全體醫務人員會議，再次強調要嚴格掌握剖宮產指征；二是醫務科對婦產科開展剖宮產手術加大監督檢查力度，一旦發現有降低剖宮產指征現象，除通報批評外，要給與一定的處罰；三是將剖宮產率納入績效考核體系進行考核。通過以上措施的落實，有效降低我院剖宮產率。

十八、存在問題：為做好產后家訪轉接工作。

整改措施：一是按照我市要求，將我院產婦有關資料數據及時向婦幼保健部門和鄉鎮衛生院進行傳輸，由產婦所在社區衛生服務部或集體衛生室進行家訪；二是我院婦產科在產婦出院后進行電話隨訪，并做好記錄。醫院對隨訪情況進行抽查。

十九、存在問題：門診孕產婦告知《出生醫學證明》宣傳須知需要完善。

整改措施：我院在產婦入院告知時已經將《出生醫學證明》簽發有關政策進行了宣教，并在兩個婦產科病區及住院部一樓《出生醫學證明》簽發處各擺放一塊宣傳版面，現又在門診樓前和院區內再設置兩塊宣傳版面，在咨詢處發放有關宣傳單頁，現已整改到位。

以上整改措施大部分已經整改到位，個別問題雖未整改到位，但是已經開始或正在整改。我們決心以此次考核為契機，在醫療質量管理和突出中醫特色上下功夫，團結奮進，積極進取，努力為廣大患者提供更優質的醫療服務。

中醫院

2016年12月15日

第二篇：考核整改報告

上半年目標量化考核整改落實情況的報告

：

根據《》，通過對我上半年安全保衛工作檢查結果，認真對照檢查中存在的問題進行了整改落實，在此基礎上，為進一步提高工作質量和效率，對下半年安全保衛工作任務提出了具體措施，現匯報如下：

一、上半年安全保衛工作在此次考核中存在的主要問題

2、規章制度建設。三是無檔案管理制度；四是無政治、業務學習考核制度。

4、安全技術防范工作建設與管理。一是監控設備老化，運行不穩定；

6、內部管理。一是上半年安全保衛工作檔案不全、不規范；二是未按時上報安全檢查、應急演練、培訓情況二季度報表”并錯報。

二、整改情況

對我上半年安全保衛工作的考核情況，引起了我黨組的高度重視，在召開的專題會議上針對這次考核情況，分析、總結了上半年安全保衛工作存在的不足，主要表現在：一是工作責任心不強，重視不夠，沒有把精力完全放在工作上；二是工作業務不熟，對所干的工作心里沒譜，在工作時間性和銜接上存在一定問題；三是責任分工不明確，沒有在工作上形成有效的合力；四是管理能力欠缺，制度落實不嚴，存在老好人思想。針對考核中存在的問題認真進行了整改：

2、針對安全保衛規章制度不全的問題，已逐一進行了補充完善，并規范裝訂成冊。

3、針對技防設備老化問題，已積極同公司技術人員進行了聯系，近期內將進行全面維修。

4、針對人員開展政治學習任務的問題，除了補救學習記錄外，切實抓好此項工作的落實。

5、針對安全保衛工作檔案不全、不規范及遲報、錯報報表的問題，將按照支行制定的內部資料管理辦理進行重新分類裝訂，嚴格落實工作責任制，做到工作有計劃、有目標。

三、下半年工作措施

下半年，提出的四個方面的不足，做好以下幾個方面的工作：一是重視檔案資料的收集整理、規范裝訂工作； 二是分工明確，責任到人，做到工作早安排、早落實；三是提高工作責任心，集中精力把各項工作做細、做扎實。四是嚴格管理，抓制度落實，形成以制度管人管事的工作格局。

以上為整改落實情況的報告，請審閱。

第三篇：考核整改報告

整 改 情 況 報 告

根據省局晉安監規字（2007）336號文件有關要求，按照省局考核組對我公司下達的2007考核意見，對照《安全評價機構管理規定》、《安全評價機構考核管理規則》、《安全評價機構管理辦法》和質量標準化標準及考核評級辦法等有關規定，我們認真做了如下整改：

一、管理方面：

對照考核組提出的意見，我們已制定了人員培訓制度及培訓檔案，在下一步的工作中我們將認真落實。在新的一年中，我們繼續為安全評價人員辦理失業、醫療、養老和工傷保險，保障人員權益。由于我們自身檢測檢驗能力有限，我公司已經與陽泉市疾病預防控制中心簽訂了長期的技術協作協議，以協助我們完成部分檢測檢驗工作。今后我們還要加強檢測檢驗人員的培訓工作，適應安全評價形勢的需要，擴展公司評價資質范圍，充實安全評價隊伍，提高評價質量。

我公司從成立之初就十分注重規章制度的建立和完善，在每個階段的評價工作中都得到了認真貫徹落實。隨著評價工作的進一步發展，我們今后將逐步更新完善《安全評價過程控制手冊》、《程序文件》、《作業指導書》等相關資料，使之更加切合評價工作；完善制度匯編，包括業績考核、印鑒、儀器儀表、防護用品、跟蹤服務制度。對省局領導提出的不合格報告和內部審查報告的編制要求，我們已組織了技術負責人、過程控制負責人仔細研究、逐項把關，制定了相應的制度，1為安全評價活動做出了詳細規定。

二、業務方面：

按照省局《安全評價機構管理辦法》的要求，我們堅持嚴格按照評價程序開展工作，從項目的接洽、合同的簽訂、評價的實施、報告的出臺等各個環節層層把關，特別是對報告的質量，除由評價人員嚴格依據評價標準開展工作外，技術負責人、過程控制負責人還要進行實時監督，最后對電子版報告進行內部審核，對評價人員的組成、技術專家的選擇、專業的配備、都要進行嚴格的審查，還要對報告中的文字、計量單位是否準確、危險有害因素的辨識是否全面準確、安全對策措施是否合理可行、過程控制記錄是否完善進行最后把關，同時，還要制作內部審核紀錄和技術負責人審核記錄，一旦發現不合格項，就要退回評價組繼續補充完善，直至報告最終定稿。今后，我們還將加強報告審核工作，不出現漏評、錯評現象。對企業提出的安全技術和安全管理對策要具體可行、有針對性，具實做出公正結論，明確指出企業安全狀態水平，真正從企業實際出發，做好安全評價工作。

我們清醒地認識到，安全評價工作是一項長期和重要的任務，下一步，我們將按照國家局的統一部署，繼續依法做好安全評價工作，針對省局領導在考核中提出的問題制定相應的措施，積極做好整改工作，全面提高我公司自身管理水平，為推動我省安全生產工作再上一個新臺階繼續努力。

陽泉市安健安全評價咨詢有限公司2008-01-25

第四篇：質量考核整改報告

關于省水利廳對XXX水庫工程建設質量工作考核存在問題的整改落實情況的報告

XXX水務局：

2018年7月19日，山西省水利廳第一考核組對XXX水庫樞紐工程進行了質量管理工作考核。2018年8月6日，收到《山西省水利廳關于

XXX水利建設質量工作考核存在問題的整改通知》（晉水基建便[2018]50號）后，我局高度重視，立即組織各參建單位就考核中發現的問題，逐條逐項進行了整改，現將整改落實情況報告如下：

一、對存在的主要問題的整改落實情況

1、項目法人質量管理不規范

針對“XXX水庫樞紐工程未辦理開工備案手續”的問題，XXX水庫建設管理公司已向我局補辦了開工備案手續。

2、設計單位質量管理不完善，強制性條文檢查不規范 針對設計單位設代組人員變更請況，設計單位已補交設代人員變更申請報告XXX水庫建設管理公司以XXX水庫工程設計函[2017]11號作出批復，同意人員變更；

設計單位已保證按照合同要求派駐現場設代，現場設計代表根據施工情況保證至少一名設代組長或副組長常駐工地現場配合工作，設代組長根據工地需要隨時到項目現場配合工作；

設計單位的設代組組長已重新簽訂了工程質量終身責任制承諾書。

3、監理單位質量控制不到位

監理單位已于2018年7月20日對混凝土抗凍性能指標進行了平行檢測，試塊已送至山西省水利基本建設工程質量檢測中心站，正在等待試驗結果。

4、施工單位質量保證體系不健全

根據設計單位提出的檢測指標，施工單位對《渾源縣王千莊水庫工程大壩建筑安裝工程試驗檢測計劃》中關于堆石混凝土檢測項目進行了補充完善，增加了聲波檢測內容。

二、對整改要求和建議的落實情況

按照省水利廳提出的整改要求和建議，監理單位按照監理規范（SL288-2014）對監理細則進行了補充完善，制定了《XXX水庫工程強制性條文監理檢查制度》，對施工單位的專項施工方案、試驗成果文件進行了強制性條文符合性審查、審批；

施工單位編寫了《XXX水庫工程大壩建筑安裝工程質量事故應急預案》（省三建局[2018]技案006號）、《XXX水庫工程大壩建筑安裝工程高溫季節施工專項方案》（省三建局[2018]技案007號），監理單位已批復。

特此報告

XXX水務局 二〇一八年八月十七日

第五篇：2015化驗室考核整改報告

呂梁市金龍工貿有限公司

2015化驗室考核及換發證整改報告

省市縣建材行管辦：

十一月二十六日評審考核組親臨我公司考核。考核期間，專家評審組到生產工藝線、化驗室各室現場實地檢查，在聽取匯報、全面審核申報材料后，對化驗室的機構設置、人力資源、質量管理實施、儀器設備、檢驗環境條件、檢驗水平、質量控制、2015版統一臺賬記錄報表及ISO標準砂規范使用等方面進行了認真細致的評審、指導。本次考核，對提高我公司化驗室檢驗工作質量、生產過程的控制水平、人員素質的提高,以及保證企業持續穩定地生產出優質水泥產品都有極大的推動作用。評審專家組在充分肯定我公司化驗室工作的同時，也明確指出存在的不足之處，并提出切實可行的整改意見，為企業出謀劃策，幫助和引導企業向現代企業管理轉型升級。我公司領導對整改工作十分重視，立即召開了專題整改會議，成立了由總經理李征為組長，副總經理、管理者代表李瑞軍，總工程師李平珠為副組長的整改領導小組，認真落實整改措施，現將整改情況匯報如下：

1、十一月二十七日由公司副總經理、管理者代表李瑞軍主持，召開了質量工作會議，對?化驗室質量手冊?、?化驗室質量管理制度?、?化驗室作業指導書?、?化驗室操作規程?中不夠規范完善的資料根據新標準進行了修改、充實，使之實用性、適應性、操作性符合要求。

2、因化驗室統計員剛生小孩20天，其工作暫時由工藝員代理，10月份臺賬未能及時匯總。我們已指定由工藝員及時匯總。

3、原任化驗室主任離職后，我公司新聘來一名大學本科畢業生代理化驗室主任，在省建材質檢站通過考試發證，后來才知道那個單位不是指定發證單位，我們對派遣失誤當事人進行了批評教育并罰款1000元，并及時向省建材行管辦領導請示，盡快參加培訓考核辦理主任證。

4、化驗室人員素質事關企業興衰大計，公司一貫重視培訓。但現在是知識爆炸年代，學習慢了就會落后于發展，我們通過認真研究，用請進來、走出去、加頻次的方法加大化驗室人員培訓頻次，不斷更新提高人員綜合素質，使之適應企業發展要求。

綜上所述，我公司將進一步努力貫徹審核組的整改意見，嚴格質量管理體系運行，使我公司產品質量管理水平達到新的高度，更好地服務社會。

二〇一五年十二月九日

呂梁市金龍工貿有限公司

2015化驗室考核及換發證

整改報告

二〇一五年十二月九日