第一篇：住院病人病情告知書

遼河口生態(tài)經濟區(qū)東郭中心衛(wèi)生院

住院病人病情告知書

患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 病房： 床號： 住院號： 尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人：

您好！您的家人： 現在我院 科住院治療。

目前診斷為：。初步診療方案如下：。現將患者關病情情況，現告知您如下、發(fā)作突然，預見性差，危害重；、病程中可能出現以下一種或幾種危重情況：1.心絞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性腦病、呼吸衰竭；3.高血壓危象、高血壓腦病、腦出血、腦梗塞；4.糖尿病酮癥酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；5.感染中毒性休克、過敏性休克；6.彌漫性血管內凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他。

上述情況一旦發(fā)生會嚴重威脅患者生命，醫(yī)護人員將會全力搶救，其中包括電除顫、心肺復蘇、吸痰，藥物治療等措施。但限于目前我院醫(yī)療技術條件，盡管我院醫(yī)護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人意見：

關于患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的搶治措施，醫(yī)護人員已經向我詳細告知。我完全理解患者病情危重，我（“同意”或“不同意”）醫(yī)護人員根據救治工作的需要對患者采取搶救措施，使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段（包括有創(chuàng)救治措施）以及使用藥物進行救治，對所發(fā)生的一切后果我們自行承擔責任。

患者親屬簽名： 與患者關系： 日期 ： 年 月 日 時 分 醫(yī)護人員陳述：我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人祥細告知。

醫(yī)護人員簽名： 日期： 年 月 日 時 分

住院病人病情告知書

第二篇：住院病人病情告知書

住院病人病情告知書

姓名：性別：年 齡：科別：床號：住院號：

為認真履行醫(yī)師的告知義務，使患者充分了解病情，增加醫(yī)

患間的信任，以利于各項醫(yī)療方案實施，特告知如下：

一、目前主要診斷：

二、簡要病情分析：

三、治療方案及依據：

四、可能會應用的重點抗生素及貴重藥品：

五、需要進行的重要特殊檢查：

六、疾病轉歸情況：

七、個人需注意事項：

八、醫(yī)院及醫(yī)生承諾

1、保證遵守各項醫(yī)療規(guī)程，執(zhí)行醫(yī)務公開、價格和收費公示

制度，尊重病人的選擇權、知情權和監(jiān)督權。

2、堅持三級醫(yī)師制度。

3、努力減輕病人醫(yī)藥費用負擔，不開大處方，不做不必要的檢查。

4、保證遵守《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范》，醫(yī)護人員態(tài)度和藹，服

務熱情，精心診治。

5、保證廉潔行醫(yī)，不索要收受病人紅包、物品，不接受病人

宴請。

患者或委托代理人意見：

患者或家屬簽名：

委托代理人與患者關系：

日期：

醫(yī)師簽名：

日期：

第三篇：住院病人病情告知書(高血壓)

xx醫(yī)院住院病人病情告知書

病人姓名 性別 女 年齡 病室 床號 43 住院號 02 為使您更清楚了解您當前的病情、下一步診療計劃及相關問題并取得您的配合，現將有關情況向您和您的親屬告知如下：

1、目前診斷與狀況：

1.短暫性腦缺血發(fā)作2.高血壓3級（極高危）

2、擬行特殊檢查與治療：急查血常規(guī)、血凝、大生化+血糖、頭顱CT，查乙肝五項、血同型半胱氨酸、血沉，大便常規(guī)+OB、尿沉渣、心電圖等檢查。內科常規(guī)I級護理，低鹽低脂飲食，監(jiān)測血壓，24小時家屬陪護。給予疏血通改善腦血流，甘露醇靜點脫水、氯化鉀緩釋片口服補鉀，卡托普利片、硝苯地平控釋片口服降壓，尼莫地平片口服解痙，補液等治療。

3、注意事項： 1.有發(fā)生急性腦梗塞、急性心梗、肺栓塞的可能，2.有可能出現危及生命的可能。

病人或家屬意見：

我們已清楚以上各點，（同意、不同意）配合醫(yī)院，接受診斷和治療。談話時間： 年 月 日 時 分 談話地點：醫(yī)生辦公室

人或其家屬代表簽名： 與病人關系：

醫(yī)師簽名：

第四篇：病情告知書

病人使用約束帶告知書

尊敬的病員及家屬：

為保障患者安全，有效防止住院病人自我傷害如：墜床、跌倒等意外傷害事件發(fā)生，根據患者情況有□煩躁不安；□意識改變；□有明顯老年精神癥；□有傷害他人行為或傾向□其他等原因。醫(yī)政規(guī)定對上述對象必須使用約束帶。并告知以下事項，希望得到您的配合：

1、使用院方提供的約束帶，其材質好，一般不會引起病人皮膚損。

2、約束帶一經使用，家屬未經醫(yī)生護士同意不得隨意解除，否則因此而造成的不良后果院方一概不負責任。

3、約束帶由家屬自理或委托院方統一代購。

為了患者安全，謝謝您的配合！

以上事項我已知曉！□本人同意使用約束帶。

患者家屬或監(jiān)護人員簽名：

醫(yī)師簽名：

年月日

武安康復醫(yī)院

第五篇：住院病人告知書

住院病人告知書

尊敬的病友及家屬：

感謝您對本院的信任！為了讓您盡快地得到有效的治療和護理，及早康復出院，請您仔細閱讀以下內容。

病室及醫(yī)護人員

患者姓名：入院病史： 床

主管醫(yī)生：主管護師：

一、您有說明身體上的不適和生活上的要求，請隨時向您的負責醫(yī)師和護士反映，我們會盡力幫您解決。環(huán)境及制度介紹

1、為了您的安全和治療護理措施的落實，請自覺遵守病房管理制度和作息時間。

2、住院期間請勿外出、外宿。特殊情況需請假外出者，必須征得主管醫(yī)師和護士長的統一，擅自外出所產生的各種不良后果均由患者及家屬承擔責任。

3、為了保證環(huán)境安靜、整潔、安全，請您保持床單整潔，一般情況下病房不留家屬及陪護，請正確使用和愛護病房內的設施，如有損壞，須照價賠償。

4、親友探訪時間：每天16：00~20:00。

5、請不要在病房內使用電爐、電熱杯、電暖器等、酒精爐及易燃、易爆物品；后果自負。

6、請您尊重醫(yī)護人員的勞動、人格權、人身權，維持醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)院正常就醫(yī)秩序。如果您對醫(yī)務人員提供的服務不滿意，您可以向有關醫(yī)務人員或科室負責人反映，如仍不能滿意，可向醫(yī)院接待投訴部門反映，根據有關管理規(guī)定妥善解決。

7、您可以書面委托具有民事行為能力的人作為您的代理人，帶您行使相關的知情同意權利和診療選擇決定權。

8、您有權利復印法律規(guī)定范圍內的病歷資料。

二、患者知情權及隱私權

1、您享有醫(yī)療救治、預防保健服務的權利。

2、您享有知情同意權、隱私權、選擇權，可向并使醫(yī)護人員了解有關您的病情、診斷、治療、護理等情況。

3、如果您對醫(yī)療費用有疑問，請及時與病室醫(yī)護人員聯系。

4、醫(yī)院嚴禁醫(yī)護人員收受紅包、禮品。您對我們工作的理解和支持，就是對我們最好的鼓勵。

三、在我院就診中你應履行的業(yè)務

1、您必須提供真實的個人信息，包括：姓名、性別、年齡、身份證、地址、聯系方式及報銷類別等。凡冒用他人姓名就醫(yī)而發(fā)生的醫(yī)療費用及糾紛等后果自負。

2、您必須向醫(yī)護人員詳盡如實地提供與您健康有關的一切情況，包括本次患病的基本情況，既往史、診療經過、藥物過敏史及其他有關詳情。凡因隱瞞病情而發(fā)生的延誤診治、費用等后果自負。

3、請您和家屬遵守醫(yī)院的規(guī)定和制度，聽從醫(yī)護人員的指導和安排，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄。

三、出院結賬：

請您在出院當日帶著您的住院押金單到住院處結賬;結賬后，請您拿著出院通知單到護士辦公室領取您的出院帶藥；請您在出院三天后攜帶您的相關證件到我院新農合醫(yī)療辦公室報銷。

四、注意事項

1、請配合治療（包括飲食、生活、康復指導）。

2、請妥善保管好您的貴重物品和現金，不要隨意委托他人看管，以免丟失。

3、為了保證診治安全，請您不要自行邀請和接受醫(yī)院外的醫(yī)師的診治，不要擅自使用外購的藥品。

投訴電話：

謝謝您的信任、理解、支持與配合，祝您早日康復！

如果您已知曉以上告知內容，請您簽名，與患者的關系聯系人及電話

告知人告知人職務

告知時間年月日