第一篇：婦科病情告知書2

1.1奉節縣人民醫院住院病人

病 情 告 知 書

住院號75141

尊敬的患者及其家屬：

患者 胡桃秀 性別 女 年齡43歲，于2010年 1月 4 日 9：18 時入我院婦產科25 床住院治療，經檢查主要發現：

患者因“發現下腹包塊半年”入院，查T36.5℃,P82次/分,R18次/分, BP95/60mmHg，心肺無明顯異常。婦檢：外陰已婚經產式，陰道通暢，白帶多，無異味；宮頸光滑，宮頸口見1.5cm大小贅生物；宮體增大，子宮前壁似捫及7×5cm大小包塊，無壓痛，邊界清楚，活動度欠佳。雙側附件未捫及明顯包塊。2009年12月9日彩超提示：子宮大小約8.3×5.2×6.2cm，子宮前壁見約1.3×1.2cm大小的低回聲。子宮底前方見低回聲團塊大小約4.8×

7.6cm，與子宮底分界不明顯，此回聲后方見約2.2×2.7cm大小的低回聲。

初步診斷：

1、子宮漿膜肌瘤

2、卵巢腫瘤？

3、宮頸息肉處理原則：婦科護理常規，二級護理，普通飲食，完善相關輔助檢查，陰道沖洗，擇

日行全子宮切除術或卵巢腫瘤切除術。患者可能出現的情況：

1、術中術后出血需輸血。

2、鄰近器官損傷。

3、若標本切除送病檢系惡性，需再次手術擴大手術范圍，術后輔助放化療，遠期療效差。

4、若包塊為子宮肌瘤，要求行全子宮切除術，術后無月經、生育；陰道縮短，影響性生活。

5、若包塊為卵巢腫瘤，則行卵巢腫瘤切除術；術后可能引起卵巢早衰，提前進入更年期；若為卵巢巧克力囊腫，術后復發可能，術后需長期服藥治療。

6、腹部傷口脂肪液化或感染，愈合不良，需換藥或二期縫合。

7、腸粘連、腸梗阻、雙下肢深靜脈血栓形成等以及其他一些目前尚無法預知的意外，希望您及家屬理解。

現時病情程度： 一般

患者簽名或手印：

患者家屬簽名：告知醫師簽名：

患者家屬與患者關系：

身份證號碼：

日期：年月日時分日期：年月日時分

第二篇：病情告知書范本

病情告知書

姓名：[ ] 性別：[ 性] 年齡：[ ]歲 科室：[ ] 床號：[床號] 住址：

特告知如下內容：

1.急診、住院時間[入院日期] 時 分；病情狀態： 2.經過初步檢查，目前診斷： 3.需要做的主要檢查：

4.檢查/操作風險：休克等。

5.可能出現的主要并發癥和意外情況：

主治醫師： 日期： 年 月 日 時 分

患者或親屬意見：1.明白病情，愿意接受檢查和治療。患者簽名： 聯系電話 日期： 年 月 日 時 分

親屬簽名： 與患者關系： 聯系電話： 日期： 年 月 日 時 分

見證人（必要時）：本人見證了值班醫生告知患者或親屬上述內容。

見證人簽名： 聯系電話： 日期： 年 月 日 時 分

第三篇：病情告知書

病人使用約束帶告知書

尊敬的病員及家屬：

為保障患者安全，有效防止住院病人自我傷害如：墜床、跌倒等意外傷害事件發生，根據患者情況有□煩躁不安；□意識改變；□有明顯老年精神癥；□有傷害他人行為或傾向□其他等原因。醫政規定對上述對象必須使用約束帶。并告知以下事項，希望得到您的配合：

1、使用院方提供的約束帶，其材質好，一般不會引起病人皮膚損。

2、約束帶一經使用，家屬未經醫生護士同意不得隨意解除，否則因此而造成的不良后果院方一概不負責任。

3、約束帶由家屬自理或委托院方統一代購。

為了患者安全，謝謝您的配合！

以上事項我已知曉！□本人同意使用約束帶。

患者家屬或監護人員簽名：

醫師簽名：

年月日

武安康復醫院

第四篇：住院病人病情告知書

住院病人病情告知書

姓名：性別：年 齡：科別：床號：住院號：

為認真履行醫師的告知義務，使患者充分了解病情，增加醫

患間的信任，以利于各項醫療方案實施，特告知如下：

一、目前主要診斷：

二、簡要病情分析：

三、治療方案及依據：

四、可能會應用的重點抗生素及貴重藥品：

五、需要進行的重要特殊檢查：

六、疾病轉歸情況：

七、個人需注意事項：

八、醫院及醫生承諾

1、保證遵守各項醫療規程，執行醫務公開、價格和收費公示

制度，尊重病人的選擇權、知情權和監督權。

2、堅持三級醫師制度。

3、努力減輕病人醫藥費用負擔，不開大處方，不做不必要的檢查。

4、保證遵守《醫務人員醫德規范》，醫護人員態度和藹，服

務熱情，精心診治。

5、保證廉潔行醫，不索要收受病人紅包、物品，不接受病人

宴請。

患者或委托代理人意見：

患者或家屬簽名：

委托代理人與患者關系：

日期：

醫師簽名：

日期：

第五篇：病情告知書

六盤水華佗正骨醫院

病情告知書

患者姓名： 蔣小紅 入院診斷：

性別： 男

年齡： 47歲

住院號： 811094

1、右側顳骨骨折

2、右顴弓凹陷性骨折

3、右側顳骨內板下少量積氣

4、鼻息肉

患者于 2013-03-09 前來我院接受治療,我院醫務人員將盡心盡職促使患者最大可能康復.由于目前醫療技術水平的限制和傷病自身決定了傷病難以完全康復,經治療后可能遺留以下后遺癥: 1.遲發性硬膜下血腫。2.顱內感染，骨髓炎發生。3.腦疝形成。4.腦癱形成。5.顱內出血危及生命，甚至死亡。6.癲癇。7.面部外觀塌陷畸形。8.待骨折穩定后，建議到耳鼻喉科詳細診治。我院已履行了告知義務,向患者(或)家屬告知了患者所患傷病經治療后可能出現的后遺癥,患者(或)家屬已知曉,表示能接受,并同意在我院治療,以簽字為證。

患方簽名： 醫生簽名： /張加意 與患者關系： 2013年03月09日