第一篇：病情告知書范本

病情告知書

姓名：[ ] 性別：[ 性] 年齡：[ ]歲 科室：[ ] 床號：[床號] 住址：

特告知如下內(nèi)容：

1.急診、住院時(shí)間[入院日期] 時(shí) 分；病情狀態(tài)： 2.經(jīng)過初步檢查，目前診斷： 3.需要做的主要檢查：

4.檢查/操作風(fēng)險(xiǎn)：休克等。

5.可能出現(xiàn)的主要并發(fā)癥和意外情況：

主治醫(yī)師： 日期： 年 月 日 時(shí) 分

患者或親屬意見：1.明白病情，愿意接受檢查和治療。患者簽名： 聯(lián)系電話 日期： 年 月 日 時(shí) 分

親屬簽名： 與患者關(guān)系： 聯(lián)系電話： 日期： 年 月 日 時(shí) 分

見證人（必要時(shí)）：本人見證了值班醫(yī)生告知患者或親屬上述內(nèi)容。

見證人簽名： 聯(lián)系電話： 日期： 年 月 日 時(shí) 分

第二篇：病情告知書

病人使用約束帶告知書

尊敬的病員及家屬：

為保障患者安全，有效防止住院病人自我傷害如：墜床、跌倒等意外傷害事件發(fā)生，根據(jù)患者情況有□煩躁不安；□意識改變；□有明顯老年精神癥；□有傷害他人行為或傾向□其他等原因。醫(yī)政規(guī)定對上述對象必須使用約束帶。并告知以下事項(xiàng)，希望得到您的配合：

1、使用院方提供的約束帶，其材質(zhì)好，一般不會(huì)引起病人皮膚損。

2、約束帶一經(jīng)使用，家屬未經(jīng)醫(yī)生護(hù)士同意不得隨意解除，否則因此而造成的不良后果院方一概不負(fù)責(zé)任。

3、約束帶由家屬自理或委托院方統(tǒng)一代購。

為了患者安全，謝謝您的配合！

以上事項(xiàng)我已知曉！□本人同意使用約束帶。

患者家屬或監(jiān)護(hù)人員簽名：

醫(yī)師簽名：

年月日

武安康復(fù)醫(yī)院

第三篇：住院病人病情告知書

住院病人病情告知書

姓名：性別：年 齡：科別：床號：住院號：

為認(rèn)真履行醫(yī)師的告知義務(wù)，使患者充分了解病情，增加醫(yī)

患間的信任，以利于各項(xiàng)醫(yī)療方案實(shí)施，特告知如下：

一、目前主要診斷：

二、簡要病情分析：

三、治療方案及依據(jù)：

四、可能會(huì)應(yīng)用的重點(diǎn)抗生素及貴重藥品：

五、需要進(jìn)行的重要特殊檢查：

六、疾病轉(zhuǎn)歸情況：

七、個(gè)人需注意事項(xiàng)：

八、醫(yī)院及醫(yī)生承諾

1、保證遵守各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)程，執(zhí)行醫(yī)務(wù)公開、價(jià)格和收費(fèi)公示

制度，尊重病人的選擇權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

2、堅(jiān)持三級醫(yī)師制度。

3、努力減輕病人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不開大處方，不做不必要的檢查。

4、保證遵守《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》，醫(yī)護(hù)人員態(tài)度和藹，服

務(wù)熱情，精心診治。

5、保證廉潔行醫(yī)，不索要收受病人紅包、物品，不接受病人

宴請。

患者或委托代理人意見：

患者或家屬簽名：

委托代理人與患者關(guān)系：

日期：

醫(yī)師簽名：

日期：

第四篇：病情告知書

六盤水華佗正骨醫(yī)院

病情告知書

患者姓名： 蔣小紅 入院診斷：

性別： 男

年齡： 47歲

住院號： 811094

1、右側(cè)顳骨骨折

2、右顴弓凹陷性骨折

3、右側(cè)顳骨內(nèi)板下少量積氣

4、鼻息肉

患者于 2013-03-09 前來我院接受治療,我院醫(yī)務(wù)人員將盡心盡職促使患者最大可能康復(fù).由于目前醫(yī)療技術(shù)水平的限制和傷病自身決定了傷病難以完全康復(fù),經(jīng)治療后可能遺留以下后遺癥: 1.遲發(fā)性硬膜下血腫。2.顱內(nèi)感染，骨髓炎發(fā)生。3.腦疝形成。4.腦癱形成。5.顱內(nèi)出血危及生命，甚至死亡。6.癲癇。7.面部外觀塌陷畸形。8.待骨折穩(wěn)定后，建議到耳鼻喉科詳細(xì)診治。我院已履行了告知義務(wù),向患者(或)家屬告知了患者所患傷病經(jīng)治療后可能出現(xiàn)的后遺癥,患者(或)家屬已知曉,表示能接受,并同意在我院治療,以簽字為證。

患方簽名： 醫(yī)生簽名： /張加意 與患者關(guān)系： 2013年03月09日

第五篇：透析不充分病情告知書

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

血液透析不充分危險(xiǎn)性特別病情告知書

姓名：

性別：

年齡：

歲

科室：

住院號：

診斷：

患者目前因血液透析不規(guī)律、每周血液透析時(shí)間不足12小時(shí)、體重控制欠佳，現(xiàn)處于透析不充分狀態(tài)。由于慢性腎衰竭終末期患者，腎臟排毒，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及內(nèi)分泌功能基本完全喪失，主要依賴血液透析來排毒，調(diào)節(jié)水鹽代謝、酸堿平衡失調(diào)。如果透析時(shí)間不達(dá)標(biāo)、飲水量不控制，容易導(dǎo)致如下并發(fā)癥而危及生命：

1.急性左心衰、急性肺水腫，導(dǎo)致心力衰竭、心律失常。2.高鉀血癥，導(dǎo)致心律失常如心臟驟停、心室纖顫。

3.嚴(yán)重酸中毒，抑制呼吸中樞，引起呼吸驟停。

4.繼發(fā)性頑固性高血壓，可誘發(fā)急性心腦血管疾病，如高血壓性腦病、心肌肥厚、腦出血，尤其是在血液透析過程中更易導(dǎo)致腦出血。

5.尿毒癥腦病，長期透析不充分，體內(nèi)毒素蓄積過高，可引起神經(jīng)系統(tǒng)病變，出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇、類精神病樣改變，且往往是不可逆性的。

6.消化道大出血，體內(nèi)毒素過高，可引起消化道潰瘍并大出血。

7.腎性貧血，透析不充分，體內(nèi)高毒素環(huán)境不利于紅細(xì)胞生長，同時(shí)由于透析頻次少，相應(yīng)注射重組人紅細(xì)胞生成素（EPO）量不足，亦導(dǎo)致貧血難以糾正。

8.頑固性皮膚瘙癢，透析不充分過高的毒素環(huán)境可引起皮膚瘙癢。9.其他不可預(yù)知的并發(fā)癥。

患者透析過程中及在家中可能發(fā)生的情況：由于血液透析不充分導(dǎo)致的并發(fā)癥多且重，患者隨時(shí)處于危及生命狀態(tài)并可死亡，并有很大可能死亡在血液透析過程中。處理措施：1.規(guī)律血液透析，增加每周透析時(shí)間至12小時(shí)。2.嚴(yán)格控制飲食、飲水量，防止體重增長過快，以每日體重增加不超過1.0kg，每次透前體重較前次下機(jī)體重增加不超過3.0kg為宜。3.規(guī)律復(fù)用降壓藥物，定時(shí)按需皮下注射適量EPO。4.定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、胸片。

患者或家屬對病情交代的意見：

患者或家屬簽名： 談話醫(yī)生簽名： 科主任簽名：

年 月 日 年 月 日 年 月 日