第一篇：基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)教案

湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校 《基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)》教案 基本教材

基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)

主要參考書

1.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)/姜安麗主編.—人民衛(wèi)生出版社，2006 2.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)/白繼榮主編.—中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003 3.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)/崔焱主編.—人民衛(wèi)生出版社，2001 4.教學(xué)光碟

適用專業(yè)

護(hù)理專業(yè)

適用年級

三年制護(hù)理專業(yè)

教師姓名

張彥超

專業(yè)技術(shù)職稱

副主任護(hù)師

教研室審閱意見：（教研室主任簽名）（系主任簽名）年月日

湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校 教案首頁 教師張彥超課程名稱基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)專業(yè)名稱護(hù)理專業(yè)授課序次授課類型實(shí)驗(yàn)課 班級

助產(chǎn)1201

助產(chǎn)1203

助產(chǎn)1202

授課日期

5月15日

5月16日 月16日

授課題目（章、節(jié)）

第九章、冷熱療法

第一、二節(jié)概述、冷療技術(shù)

教學(xué)目的與要求：

1、了解冷、熱療法的效應(yīng)、影響冷熱療法效果的因素

2、熟悉各種冷、熱療法的目的

3、掌握冷療法的禁忌癥及各種冷療法

4、掌握溫水擦浴或酒精檫浴的方法

教學(xué)重點(diǎn)：1.、各種冷、熱療法的目的2、冷療法的禁忌癥

3、酒精擦浴的部位、時間、手法

4、取、放熱水袋、冰袋的時間 教學(xué)難點(diǎn)：酒精擦浴的手法、時間

復(fù)習(xí)內(nèi)容：

1、常見的物理降溫方法

2、床上擦浴的方法

3、掌握酒精擦浴和床上擦浴的區(qū)別

湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校 教案續(xù)頁 基本內(nèi)容

輔助手段和時間分配

第一節(jié)概述

一、冷熱療目的冷療的目的：1．減輕局部出血2.減輕組織的腫脹和疼痛3.控制炎癥擴(kuò)散4.降低體溫。熱療的目的： 1.促進(jìn)炎癥的消散和局限2.減輕疼痛3.減輕深部充血4.保暖與舒適。

二、冷熱療效應(yīng)及其影響因素

三、冷熱療禁忌冷療的禁忌：1.血液循環(huán)障礙2.慢性炎癥或深部化膿病灶3.組織損傷、破裂4.對冷過敏。5.冷療的禁忌部位（1）枕后、耳廓、陰囊處：以防凍傷。（2）心前區(qū)：以防引起反射性心率減慢、心房或心室纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯。（3）腹部：以防腹瀉。（4）足底：以防反射性末梢血管收縮而影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮。6．昏迷、感覺異常、年老體弱者慎用。熱療法的禁忌證：

1、未明確診斷的急性腹痛

2、面部危險三角區(qū)的感染

3、各種臟器出血

4、軟組織損傷或扭傷的初期（48小時內(nèi)）5．其它（1）心、肝、腎功能不全者（2）皮膚濕疹（3）急性炎癥反應(yīng)如牙齦炎、中耳炎、結(jié)膜炎：（4）孕婦（5）金屬移植物部位：金屬是熱的良好導(dǎo)體，用熱易造成燙傷（6）惡性病變部位（7）麻痹、感覺異常者慎用。

第二節(jié)冷療法

一、冷療法的定義冷療法是利用低于人體溫度的物質(zhì)作用于機(jī)體的局部或全身，以收縮小血管，降低基礎(chǔ)代謝率，減慢血液循環(huán)和降低血管的通透性，從而達(dá)到止血、止痛、消炎、退熱的一種治療辦法。

二、局部冷療

（一）冰袋、冰囊的使用

【目的】降溫、止血、鎮(zhèn)痛、消炎。

【注意】治療時間不超過30分鐘，防止繼發(fā)效應(yīng)。

（二）冰槽、冰帽的使用

【目的】頭部降溫，預(yù)防腦水腫。

【注意】后頸部、雙耳廓墊海綿，防止凍傷。維持肛溫在33℃左右，不宜低于30℃，以防心室纖顫等并發(fā)癥出現(xiàn)。

（三）冷濕敷法

【目的】降溫、止血、消炎。

【注意】3~5分鐘更換一次敷布，持續(xù)15~20分鐘

（四）化學(xué)致冷袋

三、全身冷療法

（一）溫水擦浴（tepid water sponge bath）或乙醇擦浴（alcohol sponge bath）【目的】全身用冷，為高熱患者降溫。

【注意】乙醇是一種揮發(fā)性的液體，擦浴時在皮膚上迅速蒸發(fā)，吸收和帶走機(jī)體大量的熱，而且乙醇又具有刺激皮膚血管擴(kuò)張的作用，因而散熱能力較強(qiáng)。禁用于新生兒及血液病患者。【擦拭順序】

（1）脫衣，擦拭兩上肢 頸外側(cè)→上臂外側(cè)→手背 側(cè)胸→腋窩→上臂內(nèi)側(cè)→手掌（2）擦拭背腰部、穿衣

（3）脫褲、擦拭兩下肢、穿褲 髂骨→大腿外側(cè)→足背 腹股溝→大腿內(nèi)側(cè)→內(nèi)踝 股下→腘窩→足踝 【注意】

（1）頭部置冰袋，足底置熱水袋。

（2）每側(cè)部位可擦拭3分鐘，全過程不超過20分鐘。

（3）擦浴后30分鐘測體溫，若降至39℃以下，撤去頭部冰袋，體溫繪制于體溫單上。

自制幻燈片講授

10分鐘 自制幻燈片講授

5分鐘 自制幻燈片講授

12分鐘 自制幻燈片講授

3分鐘 演示操作內(nèi)容

5分鐘 演示操作內(nèi)容

5分鐘 演示操作內(nèi)容

10分鐘 自制幻燈片講授

5分鐘 觀看教學(xué)光碟

10分鐘 演示操作內(nèi)容

15分鐘

學(xué)生分組討論進(jìn)行操作練習(xí)35分鐘

湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校 教案末頁 小結(jié) 學(xué)習(xí)了各種冷、熱療法的目的

了解冷、熱療法的效應(yīng)、影響冷熱療法效果的因素

3、掌握冷療法的禁忌癥

掌握了各種冷療法的目的及注意事項(xiàng) 掌握溫水擦浴或酒精檫浴的方法

復(fù)習(xí)思考題 作業(yè)題

試述冷熱療法的目的異同點(diǎn)？ 酒精擦浴與床上擦浴的區(qū)別？

下次教學(xué) 預(yù)習(xí)要點(diǎn)

預(yù)習(xí)常見干熱療法和濕熱療法，掌握其目的、方法及注意事項(xiàng)

實(shí)施情況 及分析

通過本節(jié)課的學(xué)習(xí)，同學(xué)們掌握了冷、熱療法的目的，知道了冷療法的禁忌癥，掌握了常見的冷療法的目的、方法及其注意事項(xiàng)。通過理論聯(lián)系實(shí)踐的授課方法，讓同學(xué)們進(jìn)行了酒精擦浴的操作練習(xí)，掌握了酒精擦浴的部位、時間、手法，大家學(xué)習(xí)態(tài)度認(rèn)真，與病人進(jìn)行了有效的溝通，操作動作輕柔，干凈利落，暴露適度，擦浴時注意觀察病人病情，取得了病人的滿意。

第二篇：護(hù)理技術(shù)教案

批準(zhǔn)人： 年 月 日

護(hù)理技術(shù)教案

授課對象：全連官兵 授 課 人：

單

位：

日

期：

護(hù)理技術(shù)教案

作業(yè)提要

課目：護(hù)理技術(shù)

目的：通過學(xué)習(xí)使同志們掌握護(hù)理的基本方法，更好的完成戰(zhàn)場傷員的護(hù)理。

內(nèi)容：

一、注射技術(shù)

二、靜脈輸液

三、氧氣吸入法

四、無菌技術(shù)

五、換藥技術(shù) 時間：

方法：講解示范、組織練習(xí)、小結(jié)講評 地點(diǎn)：

要求：

1、認(rèn)真聽講，刻苦訓(xùn)練；

2、互幫互學(xué)，共同提高；

3、嚴(yán)格遵守訓(xùn)練場紀(jì)律； 4、注意愛傷觀念。

器材：訓(xùn)練教材資料:音像資料:模擬人、模擬傷員（真人）:各類藥材裝備:夜視器材:戰(zhàn)場救護(hù)仿真環(huán)境（選）

作業(yè)進(jìn)程

作業(yè)準(zhǔn)備………………………………………………15分鐘

1.清點(diǎn)人數(shù)、準(zhǔn)備器材，傷員化妝； 2.宣布作業(yè)提要；

3.理論提示。今天學(xué)什么、為什么學(xué)、怎么學(xué) 作業(yè)實(shí)施………………………………………………XX分鐘

【講解示范】

一、注射技術(shù)

注射技術(shù)是將無菌藥液或生物制劑注人體內(nèi)的方法。注射給藥藥物吸收快，血藥濃度迅速升高，吸收的量也較準(zhǔn)確，適用于需要藥物迅速發(fā)生作用或因各種原因不宜口服給藥的患者。但注射給藥會造成組織一定程度的損傷，可致疼痛及潛在并發(fā)癥的發(fā)生。此外，因藥物吸收快，某些藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)迅速、處理較難。

基本知識

一、注射原則

(一)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則

(1)注射前必須洗手、戴口罩，保持衣帽整潔。(2)注射部位按要求進(jìn)行消毒，并保持無菌。皮膚常規(guī)消毒方法：用2％碘酊棉簽，以注射點(diǎn)為中心向外螺旋式旋轉(zhuǎn)涂擦，直徑在5 cm以上，待碘酊干后，用70％乙醇棉簽以同法脫碘，脫碘范圍應(yīng)大于碘酊涂擦范圍，待干后方可注射。或用0.5％碘伏以同法涂擦消毒2次，無須脫碘。注射部位有污垢時先清潔后消毒。

(3)注射器的乳頭、活塞和針頭的針梗必須保持無菌。(二)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度

嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。仔細(xì)檢查藥物質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)藥物變質(zhì)、變色、混濁、沉淀、過期或安瓿有裂痕等現(xiàn)象，不可使用。若同時注射多種藥物時，應(yīng)查實(shí)確無配伍禁忌再進(jìn)行備藥。

(三)選擇合適的注射器和針頭

根據(jù)藥液量、黏稠度和刺激性的強(qiáng)弱以及給藥途徑選擇注射器和針頭。注射器應(yīng)完整無損、不漏氣；針頭銳利、無鉤、無彎曲，型號合適；注射器和針頭銜接必須緊密。一次性注射器包裝須密封，并且在有效時間內(nèi)使用。

(四)選擇合適的注射部位

注射部位應(yīng)避開神經(jīng)血管處。不可在有炎癥、損傷、疤痕、皮膚病、硬結(jié)處進(jìn)針。對需長期注射的患者，應(yīng)輪流交替注射部位。

(五)在合適的時間溶解、吸取藥液

藥液按規(guī)定的注射時間臨時溶解、吸取，以防藥物效價降低或被污染。

(六)注射前排盡空氣

注射前須排盡注射器內(nèi)空氣，以防氣體進(jìn)入血管形成栓塞。排氣時不可浪費(fèi)藥液。

(七)進(jìn)針時繃緊皮膚并掌握合適的進(jìn)針深度

進(jìn)針時應(yīng)繃緊皮膚，以減少進(jìn)針阻力并掌握合適的進(jìn)針深度，不可將針梗全部刺人組織內(nèi)，以防發(fā)生斷針時處理困難。

(八)注藥前檢查回血

進(jìn)針后抽動注射器活塞，檢查有無回血，動、靜脈注射必須見有回血方可注入藥液。皮下、肌內(nèi)注射如有回血，須拔出針頭重新進(jìn)針，不可將藥液注入血管。

(九)減輕患者的不適與疼痛

(1)做好解釋工作，消除患者的思想顧慮，分散其注意力。

(2)指導(dǎo)并協(xié)助患者取合適的體位和姿勢，使肌肉放松，易于進(jìn)針。

(3)注射時做到“二快一慢”，即進(jìn)針和拔針快，推藥慢，推藥速度要均勻。

(4)如需同時注射多種藥物，一般先注射刺激性較弱的藥物，再注射刺激性強(qiáng)的藥物。

(5)注射刺激性較強(qiáng)的藥物時，宜選用較長的針頭，而且進(jìn)針要較深。

(十)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度

使用過的注射器與針頭須先浸泡消毒后清洗。一次性注射物品應(yīng)按規(guī)定處理，不可隨意丟棄。

二、注射器與針頭的構(gòu)造及選擇

(一)注射器與針頭構(gòu)造 1．注射器

注射器由空筒和活塞兩部分組成。空筒前端為乳頭，后端為筒邊，空筒上標(biāo)有容量刻度，活塞后部為活塞軸、活塞柄。其規(guī)格有1mL、2mL、2.5mL、5mL、10mL、20mL、30mL、50mL、100mL九種。目前有玻璃和塑料兩種制品，塑料制品為一次性使用。

2．針頭

針頭由針尖、針梗、針?biāo)ㄈ糠謽?gòu)成。常用的針頭型號有4、41/2、5、51/2、6、61/2、7、8號多種。目前針頭針?biāo)ㄓ薪饘倥c塑料兩種制品，塑料制品為一次性使用。

(二)注射器規(guī)格及針頭型號

實(shí)際操作

1.皮內(nèi)注射術(shù)

一、概念

皮內(nèi)注射術(shù)是指將小量藥液或生物制品注射于表皮和真皮之間的方法。

二、目的

(1)進(jìn)行藥物過敏試驗(yàn)，以觀察有無過敏反應(yīng)。(2)預(yù)防接種。

(3)協(xié)助診斷人體對細(xì)菌或病毒的易感性，如結(jié)核菌素試驗(yàn)、錫克氏試驗(yàn)。

(4)局部麻醉時的起始步驟。

三、常用部位

(1)皮內(nèi)試驗(yàn)與協(xié)助診斷常選用前臂掌側(cè)下段內(nèi)側(cè)注射，因該處皮膚較薄，易于注射，且皮色較淡，如有局部反應(yīng)易于辨認(rèn)。

(2)預(yù)防接種常選上臂三角肌下緣。(3)局部麻醉局部麻醉處。

四、操作前準(zhǔn)備(一)評估患者

(1)患者的用藥史和過敏史。(2)注射部位及其皮膚情況。(3)心理狀況及合作程度。(二)環(huán)境準(zhǔn)備

環(huán)境要清潔、安靜且有足夠的照明。(三)護(hù)士準(zhǔn)備

護(hù)士應(yīng)著裝整潔，洗手，戴好口罩，掌握溝通交流技巧。(四)用物準(zhǔn)備

用物包括注射盤l套，急救盒1個(內(nèi)有鹽酸腎上腺素1支、地塞米松1支、砂輪1個、無菌紗布l塊、注射器1付)，無菌盤內(nèi)放已配制或抽吸好藥液的注射器和針頭。

五、操作規(guī)程

(1)攜用物至床旁，核對床號、姓名，向患者或家屬解釋。

(2)選擇注射部位，以70％乙醇消毒皮膚，待干，再次核對。

(3)再次一滴排氣，一手繃緊注射部位皮膚，另一手持注射器，食指固定針?biāo)ㄒ粋?cè)，注射器刻度與針尖斜面朝上與皮膚呈50角刺人。

(4)將針尖斜面完全刺入皮內(nèi)后，放平注射器，一手拇指固定針?biāo)ǎ硪皇滞迫胨幰?.1mL，使局部隆起呈半球狀皮丘，局部皮膚變白并顯露毛孔，隨即拔出針頭，切勿按揉。

(5)再次核對，清理用物，隨時觀察反應(yīng)。

六、注意事項(xiàng)

(1)若患者對注射的藥物有過敏史，則不可作皮內(nèi)試驗(yàn)，應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系，更換其他藥物。

(2)忌用碘類消毒劑，以免因脫碘不徹底，影響對局部反應(yīng)的觀察，且易和碘過敏反應(yīng)相混淆。

(3)注射完畢，囑咐患者勿揉擦局部，以保證藥量準(zhǔn)確及避免影響對反應(yīng)的觀察。

2.皮下注射術(shù)

一、概念

皮下注射術(shù)是指將小量藥液或生物制劑注入皮下組織的方法。

二、目的

(1)需在一定時間內(nèi)產(chǎn)生藥效，而藥物不能或不宜經(jīng)口服給藥時。

(2)預(yù)防接種。(3)局部麻醉用藥。

三、常用部位

注射部位常選用上臂三角肌下緣，也可選擇上臂外側(cè)、腹壁、后背、大腿前外側(cè)。

四、操作前準(zhǔn)備(一)評估患者

(1)患者的用藥史與過敏史。

(2)所用藥物可能產(chǎn)生的療效與不良反應(yīng)。(3)注射部位及其皮膚與皮下組織情況。(二)環(huán)境準(zhǔn)備

環(huán)境要清潔、安靜且有足夠的照明。(三)護(hù)士準(zhǔn)備

護(hù)士應(yīng)著裝整潔，洗手，戴好口罩，掌握溝通交流技巧。(四)用物準(zhǔn)備

用物包括注射盤一套，無菌盤內(nèi)放已抽吸好藥液的注射器和針頭，治療車下層放_盛有消毒液的容器，以浸泡消毒使用過的注射器與針頭。

五、操作規(guī)程

(1)攜用物至床旁，核對床號、姓名，向患者或家屬解釋。

(2)選擇注射部位，用2％碘酊與70％乙醇常規(guī)消毒皮膚，再次核對。

(3)再次一滴排氣，一手繃緊注射部位皮膚，另一手持注射器，食指固定針?biāo)ㄒ粋?cè)，針尖斜面向上與皮膚呈300～400角迅速刺入針梗的2／3。

(4)一手固定針?biāo)ǎ硪皇殖閯踊钊瑹o回血后即可推注藥液。

(5)注射畢，干棉簽輕壓針刺處，快速拔針、按壓。再次核對，清理用物，協(xié)助患者取舒適臥位。

六、注意事項(xiàng)

(1)對長期注射者，應(yīng)建立輪流交替注射部位的計(jì)劃，更換注射部位，以促使藥物的充分吸收。

(2)刺激性強(qiáng)的藥物不宜皮下注射。

(3)針頭進(jìn)針角度不宜超過400，以免刺人肌層；對過于消瘦者，可捏起局部組織，穿刺角度適當(dāng)減小。

(4)注射少于1mL的藥液時，必須用1mL注射器抽吸藥液，以保證注入藥液的劑量準(zhǔn)確無誤。

3.肌內(nèi)注射術(shù)

一、概念

肌內(nèi)注射術(shù)是指將一定量藥液注入肌肉組織的方法。人體肌肉組織有著豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，毛細(xì)血管壁是多孔的類脂質(zhì)膜，藥物透過的速度較透過其他生物膜快。自肌內(nèi)注射的藥物通過毛細(xì)血管壁進(jìn)入血液循環(huán)，吸收較完全而迅速。

二、目的

(1)用于不宜或不能作靜脈注射，要求比皮下注射更迅速發(fā)生療效時。

(2)藥物刺激性較強(qiáng)或藥液量較大時。

三、常用部位

肌內(nèi)注射一般選擇肌肉較為豐厚，且距血管、神經(jīng)較遠(yuǎn)處。其中最常用的注射部位為臀大肌，其次為臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌及上臂三角肌。

(一)臀大肌注射定位法

臀大肌起自髂后上棘與尾骨尖之間，肌纖維平行向外下方止于股骨上部。坐骨神經(jīng)起自骶叢神經(jīng)，自梨狀肌下孔出骨盆至臀部，在臀大肌深部，約在坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間中點(diǎn)處下降至股部，其體表投影為自大轉(zhuǎn)子尖至坐骨結(jié)節(jié)的中

點(diǎn)向下至胭窩。注射時應(yīng)避免損傷坐骨神經(jīng)。定位方法有兩種：

(1)十字法從臀裂頂點(diǎn)向左或向右側(cè)劃一水平線，然后從髂骨嵴最高點(diǎn)作一垂線，將一側(cè)臀部分為四個象限，其外上象限(避開內(nèi)角)為注射部位。

(2)聯(lián)線法從髂前上棘至尾骨作一聯(lián)線，其外上1/3處為注射部位。

(二)臀中肌、臀小肌注射定位法

(1)以食指尖和中指尖分別臵于髂前上棘與髂骨嵴下緣處，在髂嵴、食指、中指之間構(gòu)成一個三角形，注射部位在食指與中指構(gòu)成的角內(nèi)。

(2)髂前上棘外側(cè)三橫指處。

(三)股外側(cè)肌注射定位法

取大腿中段外側(cè)，一般成人膝關(guān)節(jié)上10cm，髖關(guān)節(jié)下10cm的范圍。此處大血管、神經(jīng)干很少通過，且注射范圍較廣，可供多次注射，尤適用于2歲以下嬰幼兒。

(四)上臂三角肌注射定位法

取上臂外側(cè)，肩峰下2～3橫指處。此處肌肉較薄，只可作小劑量注射。

四、操作前準(zhǔn)備(一)評估患者

(1)所用藥物可能產(chǎn)生的療效與不良反應(yīng)。

(2)患者對注射給藥的認(rèn)識及合作程度。(3)注射部位及其皮膚與肌肉組織情況。(二)環(huán)境準(zhǔn)備

環(huán)境要清潔、安靜且有足夠的照明。(三)護(hù)士準(zhǔn)備

護(hù)士應(yīng)著裝整潔，洗手，戴好口罩，掌握溝通交流技巧。(四)用物準(zhǔn)備

用物包括注射盤一套，無菌盤內(nèi)放已抽吸好藥液的注射器和針頭，治療車下層放一盛有消毒液的容器，以浸泡消毒使用過的注射器與針頭。

五、操作規(guī)程(一)核對解釋

攜用物至床旁，核對床號、姓名，向患者或家屬解釋。(二)協(xié)助患者取合適的臥位，使局部肌肉放松(1)側(cè)臥位上腿伸直、放松，下腿稍彎曲。(2)俯臥位足尖相對，足跟分開，頭偏向一側(cè)。(3)仰臥位 兩腿伸直略分開，常用于危重及不能翻身的患者與股外側(cè)肌注射時。

(4)坐位坐位高度適宜，便于進(jìn)針，常用于上臂三角肌注射。

(三)選擇注射部位并消毒

選擇并暴露注射部位，常規(guī)消毒皮膚，再次核對。

(四)進(jìn)針

再次一滴排氣，一手拇指和食指或中指繃緊注射部位皮膚，另一手持注射器，中指固定針?biāo)ǎ檬直蹘油蟛苛α浚瑢⑨橆^迅速垂直刺入針梗的2/3～3/4，約2.5～3cm。

(五)推注藥液

一手固定針?biāo)ǎ硪皇殖閯踊钊瑹o回血后以均勻的速度慢慢推注藥液。

(六)拔針

注射畢，干棉簽輕壓針刺處，快速拔針、按壓，再次核對。

(七)協(xié)助患者臥位

協(xié)助患者穿好衣褲，取舒適臥位，整理床單位，清理用物。

六、注意事項(xiàng)

(1)2歲以下嬰幼兒不宜選用臀大肌注射，因其臀大肌尚未發(fā)育好，注射時有損傷坐骨神經(jīng)的危險。可選用臀中肌、臀小肌或股外側(cè)肌注射。

(2)進(jìn)針時切勿將針頭全部刺入，以防針梗從根部銜接處折斷，難以取出。若針頭折斷，應(yīng)囑患者保持原位不動，固定局部組織，以防針頭移位，并盡快用無菌血管鉗夾住斷端取出針頭。若斷端全部埋入皮下，即請外科醫(yī)生處理。

(3)抽吸時若見回血，應(yīng)拔出針頭重新消毒、注射。

二、靜脈輸液

一、概念

靜脈注射術(shù)是指自靜脈注入藥液的方法。

二、目的

(1)需迅速發(fā)揮藥效，尤其是治療急重癥時。(2)藥物不宜口服、皮下、肌內(nèi)注射時。

(3)注入藥物作某些診斷性檢查，如腎功能試驗(yàn)、膽囊X線攝片檢查。

(4)股靜脈注射適宜于搶救危重患者時注入藥物或臵管加壓輸血輸液。

三、常用部位

常用的靜脈有四肢淺靜脈、小兒頭皮靜脈與股靜脈。(一)四肢淺靜脈

上肢常用肘窩(貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈)、腕部、手背的淺靜脈；下肢常用足背靜脈、大隱靜脈和小隱靜脈。

(二)頭皮靜脈

小兒頭皮靜脈較為豐富，分支甚多，互相溝通交錯成網(wǎng)且靜脈表淺易見，易于固定，又方便病兒肢體活動。病兒靜脈注射多采用頭皮額上靜脈、眶上靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈、枕后靜脈。選擇靜脈時，需注意與頭皮動脈相區(qū)別。

(三)股靜脈

股靜脈位于股三角區(qū)，在股神經(jīng)和股動脈的內(nèi)側(cè)。

四、操作前準(zhǔn)備(一)評估患者

(1)患者病情及治療情況，以及所用藥物可能產(chǎn)生的療效與不良反應(yīng)。

(2)患者意識狀態(tài)、對靜脈注射給藥的認(rèn)識及合作程度。(3)注射部位靜脈是否顯露，以及肢體的血液循環(huán)情況。(二)環(huán)境準(zhǔn)備

環(huán)境要清潔、安靜且有足夠的照明。(三)護(hù)士準(zhǔn)備

護(hù)士應(yīng)著裝整潔，洗手，戴好口罩，掌握溝通交流技巧。(四)用物準(zhǔn)備 1．注射盤與無菌盤

注射盤一套，無菌盤內(nèi)放已抽吸好藥液的注射器和針頭，治療車下層放一盛有消毒液的容器，以浸泡消毒使用過的注射器與針頭。

2．其他用物

(1)四肢淺靜脈注射止血帶、小墊枕，需要時備頭皮針和膠布。

(2)頭皮靜脈注射型號合適的頭皮針(41/2～6號)、膠布，需要時準(zhǔn)備備皮物品。

(3)股靜脈注射無菌紗布、膠布、砂袋。

五、操作規(guī)程

(一)四肢淺靜脈注射

(1)攜用物至床旁，核對床號、姓名，向患者或家屬解釋。

(2)在穿刺部位的肢體下墊小枕，在穿刺點(diǎn)上方約6cm處系止血帶，使靜脈充盈、顯露，常規(guī)消毒皮膚，或先用2％碘酊消毒，再系止血帶，后用70％乙醇脫碘。再次核對。

(3)再次一滴排氣或連接頭皮針后排盡空氣，需要時囑患者握拳，以一手拇指繃緊靜脈下方皮膚，使其固定，另一手持注射器與針頭，食指固定針?biāo)ㄒ粋?cè)，或拇、食指固定頭皮針針柄，針尖斜面向上，針頭與皮膚呈200～250角，自靜脈上方或側(cè)方刺入皮下，再沿靜脈走向潛行刺入靜脈，見回血后再順靜脈進(jìn)針少許。

(4)松止血帶、囑患者松拳，固定針頭緩慢推藥。(5)注射過程中要試抽回血，以檢查針頭是否仍在靜脈內(nèi)，若局部疼痛、腫脹隆起、抽無回血，提示針頭滑出靜脈，應(yīng)拔出針頭，更換部位重新注射。

(6)注射完畢，將干棉簽輕壓穿刺點(diǎn)(皮膚、靜脈)，迅速拔出針頭，按壓至不出血為止。

(7)再次核對，協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，清理用物。

(二)頭皮靜脈注射

(1)攜用物至床旁，核對床號、姓名，向患者或家屬解釋。

(2)病兒取仰臥位或側(cè)臥位，必要時剃去注射部位毛發(fā)。(3)由助手固定病兒頭部，常規(guī)消毒皮膚，再次核對，連接頭皮針并排氣。

(4)術(shù)者一手拇、食指固定靜脈兩端，一手持頭皮針針柄，沿靜脈向心方向，針頭與皮膚呈100～200角，由靜脈上方或側(cè)方刺入皮下，再沿靜脈走向潛行刺入，見回血后推藥少許，如無異常，即用膠布固定針頭，緩慢推注藥液。注藥過程中注意約束病兒，防止其抓拽注射部位。

(5)注射完畢，將干棉簽輕壓穿刺點(diǎn)(皮膚、靜脈)，迅速拔出針頭，按壓至不出血為止。

(6)再次核對，協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，清理用物。

(三)股靜脈注射

(1)攜用物至床旁，核對床號、姓名，向患者或家屬解釋。

(2)協(xié)助患者取仰臥位，下肢伸直略外展外旋，臀下墊砂袋便于穿刺，如為小兒注射，需用尿布覆蓋會陰，以防其排尿弄濕穿刺部位，再次核對。

(3)常規(guī)以2％碘酊和70％乙醇消毒局部皮膚，并消毒術(shù)者左手食指和中指，排氣。

(4)在髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)聯(lián)線中點(diǎn)捫及股動脈最明顯部位并固定，右手持注射器，針頭和皮膚呈900或450角，在股動脈內(nèi)側(cè)0.5 cm處刺人，抽動活塞見有暗紅色血液，提示針頭已進(jìn)入股靜脈，固定針頭，注人藥液。

(5)注射完畢，拔出針頭后局部立即用無菌紗布加壓止血3～5min，確認(rèn)無出血后，用膠布固定。

(6)再次核對，協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，清理用物。

六、注意事項(xiàng)

(1)對長期靜脈用藥的患者，為保護(hù)血管應(yīng)有計(jì)劃地自遠(yuǎn)心端到近心端選擇靜脈注射。

(2)根據(jù)病情及藥物性質(zhì)，掌握注入藥物的速度，并隨時聽取患者的主訴，觀察注射局部以及病情變化。

(3)去甲腎上腺素、鈣劑等強(qiáng)刺激性藥物不宜采用頭皮靜脈注射。

(4)注射對組織有強(qiáng)烈刺激的藥物，應(yīng)另備抽有生理鹽水的注射器和頭皮針，注射穿刺成功后，先注入少量生理鹽水，證實(shí)針頭確在靜脈內(nèi)，再換上抽有藥液的注射器進(jìn)行推藥，以防藥液注入血管外而致組織壞死。

(5)股靜脈注射有出血傾向者不宜采用；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染；如抽出鮮紅色血液，提示針頭刺入股

動脈，應(yīng)立即拔出針頭，用無菌紗布緊壓穿刺處5～10min，確認(rèn)無出血后，在另一側(cè)股靜脈穿刺。

七、提高靜脈穿刺成功率的方法

(1)肥胖患者肥胖者皮下脂肪較厚、靜脈較深、難以辨認(rèn)，但較易固定。注射時，在摸清血管走向后從靜脈上方進(jìn)針，進(jìn)針角度稍加大(300～400角)。

(2)水腫患者可沿靜脈解剖位臵，用手按揉局部，以暫時驅(qū)散皮下水分，使靜脈充分顯露后再行穿刺。

(3)脫水患者血管充盈不良致使穿刺困難，可在扎止血帶后，從穿刺部位遠(yuǎn)心端向近心端方向反復(fù)推揉，以使血管充盈后再穿刺。

(4)老年患者老人皮下脂肪較少，靜脈易滑動且脆性較大，針頭難以刺人或易穿破血管壁。注射時，可用手指分別固定穿刺段靜脈上下兩端，再沿靜脈走向穿刺。

(5)天氣寒冷淺表靜脈收縮，可先用熱毛巾或熱水袋熱敷局部，使血管充盈后再穿刺。

八、靜脈注射失敗的常見原因

(1)針頭刺入靜脈過少，進(jìn)針時雖見回血，但松解止血帶后靜脈回縮，針頭滑出血管，抽吸無回血，藥液注入皮下。

(2)針頭斜面未完全刺人靜脈，部分在血管外，抽吸雖有回血，但推藥時部分藥液溢至皮下，局部隆起并有疼痛感。

(3)針頭刺入較深，斜面一半穿破對側(cè)血管壁，抽吸有回血，推注少量藥液局部可無隆起，但因部分藥液溢出至深層組織，患者有疼痛感。

(4)針頭刺入過深，針頭斜面穿出血管壁，抽吸無回血。

三、氧氣吸入法 [目的]

供給氧氣，改善缺氧癥狀

[操作步驟]

1、戴口罩洗手

2、物品準(zhǔn)備：治療盤，鼻導(dǎo)管，生理鹽水，小鑷子，污物缸，無菌棉簽，彎盤，繃帶，膠布，扳手，氧氣表，濕化瓶，滅菌注射用水，氧氣瓶，記錄單

3、打開總開關(guān)，使小量氧氣從氣門流出（吹塵），隨即迅速關(guān)好開關(guān)

4、將氧氣表接于氧氣瓶的氣門上用手初步旋緊，將表稍向后傾，再用扳手旋緊，使氧氣表直立于氧氣瓶旁

5、連接濕化瓶，濕化瓶內(nèi)長管連接氧氣瓶

6、關(guān)閉流量表開關(guān)，打開總開關(guān)，再開流量表，檢查氧氣流出是否通暢

7、關(guān)閉流量表，待用

8、攜物品至病人床前，核對病人，姓名，床號，診斷，病人意識清楚，解釋取得合作

9、選擇合適鼻孔，用棉簽沾生理鹽水清潔鼻腔

10、連接鼻導(dǎo)管，濕潤鼻導(dǎo)管前端

11、打開流量表開關(guān)，調(diào)節(jié)好流量

12、量好長度（鼻尖到耳垂的2/3）

13、將鼻導(dǎo)管輕輕插入鼻腔，固定在面頰部

14、停用氧氣時先取下鼻導(dǎo)管，先關(guān)流量表

15、再關(guān)總開關(guān)，然后再打流量表小開關(guān)，放出余氣，再關(guān)好流量表

16、清潔口鼻，恢復(fù)舒適體位，整理床單位

17、整理用物，記錄用氧起止時間

[實(shí)施] 評估患者

1、雙人核對醫(yī)囑。攜治療卡核對床號、姓名、床尾卡

2、評估患者。詢問身體狀況及胸悶憋氣等癥狀，查看顏面口唇有無紫紺，評估鼻腔情況，雙側(cè)鼻腔是否通暢，有無鼻部疾患，向患者交代操作目的，以取得配合。

3、口述評估結(jié)果。經(jīng)評估該患者清醒配合，自述胸悶憋氣，查體顏面口唇無紫紺，屬于輕度缺氧，經(jīng)檢查你的雙側(cè)鼻腔都是通暢的。

4、遵醫(yī)囑給予雙側(cè)輸氧管吸氧，流量每分鐘1-2L，環(huán)境安全，符合吸氧要求。[步驟]



一、吸氧

1、規(guī)范洗手。

2、攜用物至床旁，依據(jù)治療卡核對床號、姓名及手腕帶，與患者交流取得配合。詢問患者是否調(diào)整臥位。

3、裝表

（1）氧氣瓶

①調(diào)整氧氣瓶至便于操作的位臵，打開總開關(guān)，使小量氣體從氣門流出，隨即迅速關(guān)閉總開關(guān)，以達(dá)到清潔該處的目的，以免灰塵吹入氧氣表內(nèi)。

②確認(rèn)關(guān)閉小開關(guān)。將表的旋緊帽與氧氣瓶的螺絲接頭銜接，用手初步旋緊，然后將表稍向后傾，再用扳手旋緊，使氧氣表直立于氧氣瓶旁，查有無漏氣，打開總開關(guān)，聽有無氣流聲。

③接濕化瓶，內(nèi)盛1/2-2/3滅菌注射用水，旋開流量表下的小開關(guān)，檢查氧氣流出是否通暢、全套裝臵是否適用，關(guān)上小開關(guān)。

（2）中心供氧

①取下一次性使用扶舒清包裝

② 取氧氣頭連接濕化瓶，確認(rèn)關(guān)閉小開關(guān)，裝表于中心供氧裝臵。

4、檢查棉簽，清潔雙側(cè)鼻孔，注意勿過濕。

5、檢查輸氧管包裝、效期，將輸氧管與氧氣表連接，打

開小開關(guān)調(diào)節(jié)氧流量，檢查輸氧管是否通暢。

6、查對治療卡及患者床號、姓名。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸插鼻塞，將輸氧管輕輕插入病人雙側(cè)鼻孔,并妥善固定。檢查輸氧管是否打折扭曲。

7、核對床號、姓名，口述吸氧時間xx時xx分，流量xxL/min。

8、交待注意事項(xiàng)，囑患者吸氧過程中不要隨意摘除輸氧管或調(diào)節(jié)流量，如感鼻咽部干燥或胸悶、憋氣時，要及時通知醫(yī)護(hù)人員。同時告知患者有關(guān)用氧安全的知識。

9、整理床單元，洗手，記錄吸氧時間及流量于吸氧記錄單上，吸氧記錄單掛與氧氣瓶上。

10、推車回處臵室處臵用物，洗手，在護(hù)理記錄單記錄上記錄用氧情況。

二、停氧

停氧前先評估患者胸悶、氣喘等自覺癥狀有無改善。

用物準(zhǔn)備清潔治療盤內(nèi)放內(nèi)放紗布、彎盤、扳手、治療卡、筆、感染性垃圾筒、中心供氧不需扳手

1、評估患者核對醫(yī)囑、攜治療卡至床旁、核對床號姓名、床尾卡、向患者解釋，取得配合。

口述評估結(jié)果經(jīng)過評估患者的胸悶、氣喘癥狀改善，遵醫(yī)囑停氧。

2、操作前要求，著裝整潔，洗手。

3、攜用物至床旁，核對床號、姓名手腕帶，向患者解釋，取得配合。

4、取下輸氧管，用紗布擦拭鼻部，查對治療卡、床號、姓名并口述停氧時間xx時xx分停氧

5、關(guān)小開關(guān)，關(guān)總開關(guān)，開小開關(guān)放余氣，分離輸氧管，關(guān)小開關(guān)。中心供氧只需關(guān)小開關(guān)。

6、分離濕化瓶，卸表。

7、與患者交流，感謝配合。

8、整理床單元，洗手，記錄停氧時間于用氧記錄單。

9、推車回處臵室，處臵用物，洗手，在護(hù)理記錄單上記錄停氧情況。

三、用物處理

1、鼻塞、棉簽、紗布等按垃圾分類要求放臵

2、濕化瓶、彎盤放入500mg/L含氯制劑中浸泡消毒

3、氧氣裝臵用75%酒精擦拭。

四、注意事項(xiàng)

1、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，氧氣瓶放臵陰涼處。切實(shí)做好防火、防油、防熱、防震，注意用氧安全。

2、持續(xù)吸氧病人輸氧管每日更換2次，雙側(cè)鼻孔交替插管，以減少對鼻黏膜的刺激和壓迫。及時清理鼻腔分泌物，保證用氧效果。

3、使用氧氣時，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用，停用時應(yīng)先拔

除輸氧管再關(guān)閉氧氣開關(guān)，以免操作錯誤，大量氧氣突然沖入呼吸道而損傷肺部組織。

4、氧氣瓶內(nèi)氧氣不可用盡，壓力表上指針降至5kg/cm2時，即不可再用，應(yīng)懸掛“空”的標(biāo)志，以防止灰塵進(jìn)入瓶內(nèi)，于再次充氣時引起爆炸，未用的氧氣筒，應(yīng)懸掛“滿”的標(biāo)志，以避免急救時搬錯而影響使用。

5、用氧過程中，準(zhǔn)確評估病人生命體征，判斷用氧效果，做到安全用氧。

五、供氧方法

輸氧管法、漏斗法、面罩法、鼻塞法、頭罩式給氧

四、無菌技術(shù)

無菌技術(shù)是指專門用于防止微生物污染的技術(shù)。進(jìn)行侵襲性操作（手術(shù)、有創(chuàng)治療）時，人體組織受到損傷，極易受到微生物的侵襲。

進(jìn)行一些進(jìn)入人體組織、器官的無創(chuàng)操作（導(dǎo)尿、插管等）時，通過不當(dāng)?shù)牟僮鳎瑯O易將微生物帶入人體組織、器官。

如何在操作中加強(qiáng)與正確執(zhí)行無菌技術(shù)是當(dāng)前需要強(qiáng)調(diào)的問題之一。主要內(nèi)容

1無菌技術(shù)概念。2無菌操作意義3無菌技術(shù)操作原則4無菌技術(shù)基本操作方法

（一）無菌技術(shù)：是指在醫(yī)療、護(hù)理操作中，防止一切微生物侵入人體和防止無菌物品、無菌區(qū)域被污染的操作技術(shù)。

（二）無菌物品：是指經(jīng)過滅菌處理后未被污染的物品

（三）無菌區(qū)域：是指經(jīng)過滅菌處理后未被污染的區(qū)域

（四）有菌區(qū)：是指未經(jīng)過滅菌處理或是經(jīng)過滅菌處理而被污染的區(qū)域

（五）污染：是指凡是直接或間接的與致病微生物相接觸 1環(huán)境清潔、寬敞、定期消毒 2物品布局合理

3操作前半小時停止清掃工作、減少人員走動，避免塵埃飛揚(yáng)

4剪短指甲、規(guī)范洗手、手消毒 5帶口罩

6必要時穿無菌衣 7戴無菌手套

操作中保持無菌的原則

操作時：面向無菌區(qū)域，操作者身體應(yīng)與無菌區(qū)保持20cm距離 ；手臂應(yīng)保持在腰部或治療臺面以上； 四不可：跨越，講話，咳嗽，打噴嚏 取物

無菌物品一經(jīng)取出，即使未用，也不可再放回?zé)o菌包或無菌容器內(nèi)。用后處理

無菌物品已被污染或疑有污染，均不可再用，應(yīng)更換，并重新滅菌。

一套無菌物品，只供一位病人使用。無菌技術(shù)基本操作法 1無菌持物鉗的使用 2無菌容器的使用 3取用無菌溶液 4無菌包的使用 5戴無菌手套 無菌持物鉗的使用

種類 ： 臨床上常用的無菌持物鉗有卵圓鉗、三叉鉗和長、短鑷子四種

目的 ： 用于取放和傳遞無菌物品，保持物品的無菌狀態(tài)。一無菌持物鉗的存放方法及注意事項(xiàng)

干燥保存法，將盛有無菌持物鉗的無菌干罐保存在無菌包內(nèi)，在集中治療前開包，4h更換一次 1無菌持物鉗不能夾取未滅菌的物品。2不能夾取油紗布、換藥或消毒皮膚。

3使用無菌鉗時不能低于腰部。4打開包裝后的持物鉗4小時更換。

5檢查包裹無破損、潮濕，包外化學(xué)指示物是否變色。6取無菌鉗鉗端閉合向下，不可觸及容器口的邊緣。用后立即放回容器內(nèi)。二取密封瓶內(nèi)取無菌溶液法無菌溶液注意事項(xiàng)

1認(rèn)真核對瓶簽上的藥名、劑量、濃度和有效期，檢查溶液質(zhì)量，確信質(zhì)量可靠后，方可使用。

2手握標(biāo)簽面，先倒少量溶液于彎盤內(nèi)，再由原處倒所需量于無菌容器內(nèi)

3倒溶液時，不得浸濕瓶簽，液體不得濺出。4取完立即塞上瓶塞并消毒瓶塞邊緣。5手不得觸及瓶口及瓶塞內(nèi)面。

6不可將物品伸入無菌溶液瓶內(nèi)蘸取溶液，已倒出的溶液不可再倒回瓶內(nèi)。

7記錄開瓶日期以打開溶液的時間有效期為24小時

三無菌包的使用方法

無菌包布是用質(zhì)厚、致密、未脫脂的棉布制成雙層包布。其內(nèi)可存放器械、敷料以及各種技術(shù)操作用物，經(jīng)滅菌處理后備用 注意事項(xiàng)

（1）檢查無菌包的包外化學(xué)指示物變色是否均勻，有效期及質(zhì)量，包布潮濕、破損時不可使用。

（2）開包、關(guān)包時手不可觸及包布內(nèi)面、污染包內(nèi)無菌物品，不能跨越無菌區(qū)。

（3）無菌物品一次未使用完，關(guān)包后要準(zhǔn)確注明開包日期及時間，剩余物品可在24h內(nèi)使用。四戴無菌手套的難點(diǎn)

戴第一只手套時第二只手套外面接觸衣袖 開始戴第二只手套時

手指容易觸及第一手套的反折部分（內(nèi)面）

戴第二只手套時手背內(nèi)卷（最大的難點(diǎn)）及注意事項(xiàng) 翻邊扣衣袖容易污染已戴手套的手指和手掌部分 戴手套時雙手靠近護(hù)士服、桌面等非無菌物品 戴第二只手套時第一手的拇指“幫忙”

1戴手套時注意未戴手套的手不可觸及手套的外面。戴手套的手不可觸及未戴手套的手。2戴手套發(fā)現(xiàn)破洞，立即更換。3脫手套時，翻轉(zhuǎn)脫下。

4戴好手套后清除手套上的滑石粉，避免落入無菌區(qū)，刺激組織。

5脫手套時，如有膿血等污物，先用消毒液清洗，然后脫下手套；脫手套時應(yīng)從手套口翻轉(zhuǎn)脫下，不可強(qiáng)行拉扯手套邊緣或手指部分，以免損壞。

五、換藥技術(shù)

換藥又稱更換敷料，包括檢查傷口、清潔傷口、處理傷口、更換敷料。是預(yù)防和控制創(chuàng)面感染，促進(jìn)傷口愈合的一項(xiàng)重要外科操作。【換藥器械及敷料】

1、常用換藥器械，換藥前準(zhǔn)備常規(guī)物品：

必備：平鑷二把、換藥碗或彎盤兩個（或一次性換藥碗）； 視傷口情況準(zhǔn)備：血管鉗、剪子、探針、手術(shù)刀、持針器、縫線等。

2、換藥常用敷料及藥品：

必備：敷料、消毒棉球（碘伏、酒精等）、膠布； 視傷口情況準(zhǔn)備：干棉球、凡士林油紗條、鹽水（生理

鹽水、高滲鹽水）、3%雙氧水、引流條(管)、繃帶、棉簽、胸腹帶、治療單等。【換藥方法】

換藥前應(yīng)事先了解傷口情況，以便按傷口情況準(zhǔn)備應(yīng)用的器械、敷料及藥品等，避免浪費(fèi)和臨時忙亂。換藥者戴帽和口罩，洗手后準(zhǔn)備換藥物品。一、一般傷口換藥

1、去除敷料

(1)先用手取下傷口外層繃帶及撕膠布取下敷料。撕膠布取敷料的方法有兩種：

①撕膠布時應(yīng)自傷口由外向里，可用手指輕輕推揉貼在皮膚上的膠布邊沿，待翹起后用一只手輕壓局部皮膚，另一只手牽拉翹起的膠布，緊貼皮面(即與皮膚表面平行)向相反的方向慢慢取下，切不可垂直地向上拉掉，以免產(chǎn)生疼痛或?qū)⒈砥に好摗?/p>

②還可用一只手指伸至敷料邊緣與皮膚之間，輕柔地用手指向外推壓皮膚，分離膠布與皮膚的粘合部分。若遇膠布粘著毛發(fā)時，可剪去毛發(fā)或用汽油、乙醚、松節(jié)油等漫潤后揭去。

(2)傷口內(nèi)層敷料及引流物，應(yīng)用無菌鑷取下，揭起時應(yīng)沿傷口長軸方向進(jìn)行。若內(nèi)層敷料與創(chuàng)面干結(jié)成痂，則可將未干結(jié)成痂的敷料剪去，留下已干結(jié)成痂的敷料使其愈合；

若創(chuàng)面內(nèi)層敷料被膿液浸透，可用雙氧水或生理鹽水浸濕，待敷料與創(chuàng)面分離后再輕輕地順創(chuàng)口長軸揭去。

【注意】在換藥過程中兩把換藥鑷要保持其中一把為無菌鑷，一把為有菌鑷，不可凈污不分，隨意亂用。一手（左手）持無菌鑷用于夾持無菌換藥碗內(nèi)的敷料及消毒棉球，交遞到另一手持（右手）的有菌鑷；有菌鑷用于接觸傷口及污物。

（3）取下的污穢敷料均放在有菌換藥碗內(nèi)，不得隨意亂放、丟棄，以防污染環(huán)境或交叉感染。【注意】兩個換藥碗，一個為無菌換藥碗，盛放無菌物，敷料，碘伏棉球、酒精棉球；另一個為有菌換藥碗，盛放從創(chuàng)面上取下的污染敷料、引流物和換藥時用過的棉球、敷料等污染物。

2、創(chuàng)周（創(chuàng)口周圍）皮膚處理

去除敷料后，0.5％碘伏或用75％酒精棉球，無菌切口由內(nèi)向外消毒，注意勿使消毒液流入傷口內(nèi)；化膿傷口由外向內(nèi)消毒。若創(chuàng)周皮膚粘有較多膠布痕跡及污垢，則用松節(jié)油或汽油棉棒擦去，以減少對皮膚的刺激。

3、創(chuàng)面（創(chuàng)口內(nèi)的組織表面）處理

（1）用0.1％新潔爾滅或等滲鹽水棉球自內(nèi)向外輕柔地拭去創(chuàng)面分泌物，涂擦創(chuàng)周皮膚的棉球不得再接觸創(chuàng)口內(nèi)面。在拭去創(chuàng)面分泌物時切忌反復(fù)用力擦拭，以免損傷創(chuàng)面肉芽組織；如分泌物或膿液較多不易清理，可用3%雙氧水沖洗創(chuàng)

腔。擦拭創(chuàng)面所用棉球不應(yīng)太濕，否則不但不易清除分泌物，反而使膿液外流污染皮膚和被褥，可用換藥鑷將棉球中過多的藥液擠掉。

（2）創(chuàng)腔或膿腔深大者，棉球擦洗時應(yīng)防止脫落在創(chuàng)腔內(nèi)。

（3）創(chuàng)面拭凈后，應(yīng)注意檢查創(chuàng)腔內(nèi)有無異物，徹底移除傷口內(nèi)線頭、死骨、壞死組織等異物。

（4）最后用酒精棉球消毒創(chuàng)周皮膚。根據(jù)傷口情況選擇凡士林紗條、藥物或鹽水紗布覆蓋，或放入紗布引流條等。

4、包扎固定

創(chuàng)面處理完畢，創(chuàng)口覆蓋無菌敷料，膠布固定。創(chuàng)面大，滲液多的創(chuàng)口，可加蓋敷料或棉墊，若膠布不易固定時須用繃帶、胸帶、腹帶包扎固定。

5、換藥后注意事項(xiàng)：換藥畢，整理好病人衣服及床單，并將污穢敷料到入換藥室污物桶內(nèi)，換藥用過的換藥碗和器械清水洗凈，放入消毒液中浸泡。一次性換藥碗放入污物桶。不可隨意擺放或丟棄。

二、縫合傷口換藥

1、縫合傷口（無引流傷口）

多為無菌傷口，常于術(shù)后2-3天左右檢查傷口，注意觀察有無縫線反應(yīng)、針眼膿皰、皮膚紅腫、傷口下硬結(jié)包塊，皮下或深部化膿；有無積液、積血，必要時試行穿刺抽液。

（1）無菌縫合傷口：用0.5%碘伏或75%酒精棉球消毒縫合切口及周圍皮膚，消毒范圍略大于紗布覆蓋范圍，然后覆蓋無菌敷料。

（2）切口縫線反應(yīng)：術(shù)后2-3天內(nèi)，創(chuàng)口一般均有輕度水腫，針眼周圍及縫線下稍有紅腫，但范圍不大，這是一種生理反應(yīng)。其處理為傷口常規(guī)消毒后用75％酒精紗布濕敷即可。

（3）針眼膿腫：為縫線反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展，針眼處有膿液，針眼周圍暗紅腫脹。對較小的膿腫，可先用無菌鑷子夾破并用無菌干棉球擠壓出膿液，然后涂以碘酊和酒精即可；膿腫較大或感染較深者，應(yīng)提前拆除此針縫線。

（4）傷口感染或化膿：縫合切口局部紅腫并有壓痛，傷口周圍紅腫有硬結(jié)，甚至有波動感出現(xiàn)，作如下處理：

①可先用針頭試穿抽膿，或用探針由切口處插入檢查。②確診為傷口化膿后，應(yīng)即盡早部分（拆1-2針線）或全部拆除縫線，將傷口敞開，清除膿液和傷口內(nèi)異物(如線頭等)；

③清洗化膿性創(chuàng)面或創(chuàng)腔后放臵合適的引流物，化膿性創(chuàng)腔的引流多選用生理鹽水紗條，其紗條的大小要合適創(chuàng)腔，不可太大，也不可太小。換藥至創(chuàng)口愈合。

④若傷口擴(kuò)開后分泌物不多或僅有血性分泌物，則于清洗或清除異物后，用蝶形膠布拉攏創(chuàng)口即可，以后酌情換藥；

⑤伴有全身癥狀者，可適當(dāng)使用抗生素，配合局部理療或熱敷。

（5）疑有創(chuàng)口積血、積液時，可周圍正常皮膚處穿刺，試穿有無積血、積液；或用探針、鑷子、止血鉗由創(chuàng)口縫合口處插入，如有積血、積液，稍加分離引出，可根據(jù)情況拆除1-2針皮膚縫線，擴(kuò)大引流口，并臵入生理鹽水紗條引流，換藥至創(chuàng)口愈合。

2、縫合傷口（放臵引流物傷口）（1）消毒同無引流縫合傷口

（2）術(shù)后傷口放臵引流物多為橡皮片（或膠皮管）。橡皮片多在術(shù)后24～48小時取出，可在拔除橡皮片時換藥。對放臵引流物的傷口要注意引流量及引流性質(zhì)，若有多量引流液，應(yīng)隨時更換敷料。

（3）橡皮管引流或煙卷引流（腹腔內(nèi)引流一般在腹壁另戳口引出）可按常規(guī)換藥，在覆蓋紗布的一側(cè)剪一個缺口，包繞引流管的根部。煙卷引流管在換藥時要注意引流物的多少和性質(zhì)，并稍稍松動煙卷引流管（不可拔出）并覆蓋敷料。

（4）引流管的拔除：決定拔管，先松動引流管，引流管拔除后，創(chuàng)口處敷油紗條、敷料。

【附】換藥常用藥物及消毒劑

1、鹽水：生理鹽水棉球及紗布用于清潔創(chuàng)面、創(chuàng)面濕敷、填充及引流膿腔；鹽水用于沖洗膿腔；5％鹽水具有較

強(qiáng)局部脫水作用，用于肉芽水腫明顯的創(chuàng)面。2、3％雙氧水：與組織接觸后分解釋放出氧，具有殺菌作用。用于沖洗外傷傷口、化膿或壞死組織的傷口，尤其適用于厭氧菌感染的傷口。3、0.02％呋喃西林溶液：有抗菌和殺菌作用。用于感染創(chuàng)面的清洗和濕敷。

4、碘伏（聚乙稀吡咯酮，簡稱PVP-碘）：對各種細(xì)菌繁殖體、細(xì)菌芽孢和乙型肝炎表面抗原等均有較強(qiáng)的殺滅作用，是一種高效低毒殺菌廣譜的消毒劑，且無刺激性，有收斂消腫等作用。0.5％碘伏溶液用于粘膜、創(chuàng)面、膿腔；l％-2％溶液用于濕敷感染創(chuàng)面，最適用于下肢潰瘍和癌性潰瘍。

5、抗生素溶液：常用l％新霉素Ⅱ和慶大霉素混合液、慶大霉素用于等待二期縫合的污染傷口、較大創(chuàng)面，如燒傷植皮前的創(chuàng)面濕敷，敷料應(yīng)每日更換1-2次。6、0.1%新潔爾滅、0.1%洗必太溶液、75%酒精 7、10%大蒜素溶液：具有殺菌和增強(qiáng)組織細(xì)胞吞噬的作用，對金黃色葡萄球菌、真菌感染效果較好。8、10％-20％硝酸銀溶液：用于慢性竇道和腐蝕過度生長的肉芽組織，用后需用等滲鹽水棉簽擦拭。

9、凡士林油紗條：用于稍低于皮膚的新鮮肉芽創(chuàng)面，促進(jìn)肉芽、上皮生長作用。

10、碘仿紗條：具有抗菌、防腐、收斂、去臭和促進(jìn)肉

芽組織生長的作用，用于慢性竇道病灶清除后的傷口，或用于膿腫切開引流的創(chuàng)腔填塞。碘仿有毒性不宜長期使用。

11、魚石脂軟膏：10％-20％魚石脂軟膏有消炎退腫作用，用于早期皮膚及淺表組織炎癥的外敷。

12、氧化鋅軟膏：10％氧化鋅軟膏涂于皮膚表面，有保護(hù)皮膚免受分泌物侵蝕的作用，常用于腸瘺、膽瘺等皮膚周圍的保護(hù)。13、2％聚乙烯吡咯酮碘軟膏：用于燒傷、慢性潰瘍創(chuàng)面。

14、如意金黃膏、生肌散（中藥類）：具有止痛、消炎、拔毒、生肌、排膿等作用。

作業(yè)講評………………………………………………5分鐘

1.重述訓(xùn)練課目、目的、內(nèi)容及重點(diǎn)、難點(diǎn)； 2.今天同志們訓(xùn)練效果很好。訓(xùn)練熱情高漲。但是還存在操作不熟練的問題。希望同志們多加練習(xí)，爭取熟練掌握護(hù)理技術(shù)，在以后的訓(xùn)練中更好的為戰(zhàn)時救護(hù)做準(zhǔn)備。

第三篇：種植技術(shù)基礎(chǔ)教案

《種植技術(shù)基礎(chǔ)》

第一章植物的生長發(fā)育及產(chǎn)量、品質(zhì)的形成

這一章包括植物各器官的形態(tài)、生長發(fā)育以及作物產(chǎn)量、品質(zhì)的形成兩方面的內(nèi)容。

首先說整個植物界可以分為兩大類，即孢子植物和種子植物。我們的種植業(yè)所涉及的植物主要是種子植物。種子植物又可分為裸子植物和被子植物兩類。

第一節(jié) 植物各器官的形態(tài)、生長發(fā)育

一、營養(yǎng)生長

植物的種子，在適宜的外界條件下，便開始萌發(fā)，生根并形成莖和葉，植物由小長大，這樣，植物的體積和重量都增加，這就是植物的生長現(xiàn)象。從種子的萌發(fā)到幼苗的形成以及根、莖、葉的長大，是植物營養(yǎng)生長的過程；營養(yǎng)生長到一定階段后，植物開始開花并形成果實(shí)和種子，這是生殖生長的過程。

種子植物的外形、大小差別雖大，但基本都是由根、莖、葉、花、果實(shí)和種子等器官構(gòu)成。各器官之間相互依賴、相互制約，從而保證植物體的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

種子的萌發(fā)和幼苗的生長

種子是種子植物所特有的繁殖器官，是由胚珠發(fā)育而來的，凡是由胚珠發(fā)育形成的種子才是真正的種子。種子的大小、形狀、顏色各不相同。成熟的種子由種皮、胚和胚乳構(gòu)成。胚由胚根、胚芽、胚軸和子葉四部分組成，胚是種子中最重要的部分，胚乳是為胚的生長提供營養(yǎng)物質(zhì)的。

（二）根、莖、葉的形態(tài)及生長發(fā)育

1．根

根是植物在長期適應(yīng)陸地生活的過程中形成的地下營養(yǎng)器官，根的重量可超過整個植株重量的一半。

根的變態(tài)類型有：肥大直根（蘿卜）、塊根（甘薯）、支持根（玉米）、寄生根（菟絲子）。

實(shí)踐證明，要使作物高產(chǎn)、穩(wěn)產(chǎn)，必須有一個發(fā)育良好的根系，使地上部和地下部保持相對均衡。耕作、施肥及水分管理等都是以根際為對象，對根的生長有很大的影響。

2．莖

莖的主要作用是輸導(dǎo)水分和養(yǎng)分、支持枝葉和花果在空間合理展布。大多數(shù)植物的莖是直立的，莖的外形一般為圓柱形，少數(shù)植物為三棱柱形和四棱柱形。莖上著生葉的部位稱為節(jié)，兩個節(jié)之間的部分叫節(jié)間。莖與根在外形上的主要區(qū)別是：莖有節(jié)和節(jié)間，而根則沒有。

莖、葉、花都是芽發(fā)育成的。按芽在枝上著生的位置分為定芽和不定芽，按發(fā)育后形成器官的差異分為枝（葉）芽、花芽和混合芽。按葉腋內(nèi)芽的數(shù)目，分為單芽和復(fù)芽。按在葉腋中的位置分為主芽和副芽。

莖的變態(tài)可以分為地上莖的變態(tài)（包括肉質(zhì)莖、莖卷須和莖刺）和地下莖的變態(tài)（包括根莖、塊莖、球莖、鱗莖等）兩類。

3．葉

葉最重要的作用是進(jìn)行光合作用。植物體內(nèi)90％左右的干物質(zhì)是由葉片合成的。此外，葉片還具有呼吸、蒸騰、吸收等多種生理功能。有些植物的葉還有貯藏養(yǎng)分和水分的作用。

葉可以分為完全葉和不完全葉。葉有單葉和復(fù)葉之分。

二、生殖生長

1．開花

花是被子植物重要的繁殖器官。雙子葉植物的花為典型花，由花柄、花托、花被（包括花瓣和萼片）、雄蕊（包括花絲和花藥）和雌蕊（包括柱頭、花柱和子房）五部分組成。

花可以分為完全花和不完全花，單性花和兩性花。

2．種子和果實(shí)的形成

花粉傳到雌蕊柱頭上的過程叫授粉，卵細(xì)胞和精細(xì)胞相互融合的過程叫受精。受精作用后，子房發(fā)育為果實(shí)，胚珠發(fā)育成種子。

果樹、蔬菜中有未經(jīng)授粉受精而形成果實(shí)的現(xiàn)象，叫單性結(jié)實(shí)。單性結(jié)實(shí)包括自發(fā)單性結(jié)實(shí)和刺激單性結(jié)實(shí)。

營養(yǎng)生長是生殖生長的基礎(chǔ)，營養(yǎng)生長不好，生殖生長也不會好。但營養(yǎng)生長過旺會推遲生殖生長。

植物的整體或某一部分在某一時期自發(fā)地暫時停止生長的現(xiàn)象叫做休眠。休眠是植物對不良季節(jié)的一種適應(yīng)。

第二節(jié)作物產(chǎn)量、品質(zhì)的形成

一、產(chǎn)量形成

二、品質(zhì)形成

作物品質(zhì)的優(yōu)劣是以人類的需要決定的，優(yōu)良品質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)是能最大限度地滿足人類需要。作物產(chǎn)量與品質(zhì)之間并沒必然的聯(lián)系，有時也可能是矛盾的。

第二章植物生長發(fā)育的環(huán)境

環(huán)境主要包括光照、溫度、水分、土壤和營養(yǎng)四部分內(nèi)容。這些是植物生長的基本環(huán)境條件。

一、光照、二、溫度、三、水分、四、土壤和作物營養(yǎng)

第三章 種子生產(chǎn)

1．低溫長日性植物

原產(chǎn)高緯度地區(qū)的品種，引到低緯度地區(qū)種植，往往因?yàn)榈途暥鹊貐^(qū)冬季溫度高于高緯度地區(qū)，春季日照短于高緯度地區(qū)，造成了生育期延長，有的甚至不能抽穗開花。但莖葉等營養(yǎng)器官茂盛，成熟期延遲，容易遭受后期自然災(zāi)害的威脅，或者影響后作的播種、栽植。

原產(chǎn)低緯度地區(qū)的品種，引到高緯度地區(qū)，由于溫度、日照條件能很快滿足，表現(xiàn)生長期縮短。但高緯度地區(qū)冬季寒冷，春季霜凍嚴(yán)重，所以容易遭受凍害。植株可能縮小，不易獲得較高的產(chǎn)量。

2．高溫短日性作物

原產(chǎn)高緯度地區(qū)（如我國東北、華北、西北）的高溫短日性作物，大都是春播的，屬早熟春作物。它們向低緯度引種時，由于氣溫高于原產(chǎn)地，往往縮短生育期，提早成熟，造成植株、穗子和籽粒變小。

二、育種方法

1．選擇育種

2．雜交育種

3．輻射育種

通過一些射線如X射線、γ射線、β射線、中子等照射誘導(dǎo)處理材料的遺傳物質(zhì)發(fā)生變異，現(xiàn)在的航天育種，也是利用太空的各種輻射造成的變異，從變異群體中選擇農(nóng)藝

性狀優(yōu)異的個體，進(jìn)而育成新品種或獲得新種質(zhì)資源。輻射育種是物理誘變育種的主要方法。

4．倍性育種

包括多倍體和單倍體育種。例如異源多倍體的小黑麥，通過花粉培育的小麥品種等等。

5．基因工程育種

先進(jìn)的高科技育種方法。非常成功的例子就是抗蟲棉、轉(zhuǎn)基因大豆的培育，轉(zhuǎn)基因抗蟲雜交棉中棉所29（中抗雜1號）。大面積推廣，可以減少農(nóng)藥的使用，減少環(huán)境的污染。

6．雜種優(yōu)勢利用

由于雙親遺傳物質(zhì)的差異和相互作用，在雜種一代表現(xiàn)了強(qiáng)大的優(yōu)勢，如產(chǎn)量特別高、生活力特別強(qiáng)等，很有利用價值。與一般雜交不一樣，優(yōu)勢只表現(xiàn)在雜種一代，雜種二代會發(fā)生嚴(yán)重的分離退化。

7．對植物新品種的保護(hù)

三、新品種審定和推廣

1．審定

2．品種推廣

推廣方式：分片式、波浪式、多點(diǎn)式等。

第四章種植制度

這一章主要有三部分內(nèi)容，第一是合理的種植制度、作物布局的原則，第二是有關(guān)復(fù)種、間混套作、輪作連作的概念、技術(shù)等，第三是生態(tài)農(nóng)業(yè)。

一、建立合理的種植制度的原則、作物布局的原則

1．種植制度包括作物布局和種植方式兩大內(nèi)容。

一個合理的種植制度應(yīng)該是可持續(xù)的，應(yīng)體現(xiàn)當(dāng)?shù)禺?dāng)時條件下農(nóng)作物種植的最佳方案，通過這一系統(tǒng)可以兼顧各方面的關(guān)系。建立合理的種植制度應(yīng)遵循的原則包括：

可持續(xù)的利用農(nóng)業(yè)資源；

用養(yǎng)地結(jié)合，目前農(nóng)業(yè)上采用的養(yǎng)地措施主要包括：①生物養(yǎng)地，主要種植豆科作物或牧草；②施用有機(jī)肥料，采用秸稈還田技術(shù)；③合理施用化肥；④采用灌溉、農(nóng)田基本建設(shè)、土壤改良等。

提高土地利用率，滿足社會需要、提高經(jīng)濟(jì)效益。

2．作物布局

二、復(fù)種、間混套作、輪作連作 1．復(fù)種

最常見的復(fù)種方式：①平播；②套播。

2．間、混、套作是在我國長期農(nóng)業(yè)生產(chǎn)實(shí)踐中發(fā)展起來的一項(xiàng)增產(chǎn)措施，也是我國農(nóng)業(yè)精耕細(xì)作傳統(tǒng)的組成部分。正確運(yùn)用間、混、套作具有明顯的增產(chǎn)效果和較好的經(jīng)濟(jì)效益，同時又在一定程度上緩解了一些作物爭地、爭水、爭肥和爭勞畜力、爭農(nóng)機(jī)的矛盾，還有利于培肥地力，同時還具有抵御自然災(zāi)害、穩(wěn)產(chǎn)保收的作用。

3．輪作可以均衡地利用土壤養(yǎng)分和水分；調(diào)節(jié)土壤肥力；改善土壤理化性狀減輕農(nóng)作物病蟲草害。

4．連作會加劇土壤養(yǎng)分和水分供給與作物需要之間的矛盾，但是在實(shí)際生產(chǎn)中作物的連作現(xiàn)象仍普遍存在，應(yīng)采取合理的連作措施。根據(jù)作物的茬口特性等因素建立合理的輪作制。

不同作物類型或品種對連作的反應(yīng)不同，按照對連作的反應(yīng)可將作物大致分為三類：忌連作的作物、耐短期連作的作物、耐長期連作的作物。

5．茬口特性是指栽培某一作物后的土壤生產(chǎn)性能，是作物生物學(xué)特性及其栽培措施對土壤共同作用的結(jié)果。茬口的評價一般從土壤肥力、土壤有機(jī)質(zhì)、土壤水氣熱狀況、土壤耕性、對后作物發(fā)苗情況的影響，前作物收獲的早晚等幾個方面進(jìn)行分析，而病蟲草害、根系分泌物等因素對某些作物的影響也較大。

三、生態(tài)農(nóng)業(yè)

現(xiàn)代農(nóng)業(yè)的主要特征是用機(jī)械代替人力和畜力，用化學(xué)肥料和農(nóng)藥替代有機(jī)肥料，用現(xiàn)代灌溉技術(shù)替代傳統(tǒng)的雨養(yǎng)農(nóng)業(yè)，用高產(chǎn)品種替代農(nóng)家品種，用現(xiàn)代耕作方法替代傳統(tǒng)耕作法等。

第五章病蟲草害防治基礎(chǔ)

四部分內(nèi)容：先概要介紹植物病蟲草害防治的基本原理和方法，然后分別講述植物病害基礎(chǔ)知識、蟲害基礎(chǔ)知識、草害基礎(chǔ)知識。

一、植物病蟲草害防治的基本原理和方法

1．方針和原則：

2．綜合防治的特點(diǎn)：

（1）全局觀：

（2）綜合觀(或辯證觀點(diǎn))：因地、因時、因病蟲害制宜地綜合運(yùn)用各種必要措施，協(xié)調(diào)起來，取長補(bǔ)短。

（3）經(jīng)濟(jì)、安全觀點(diǎn)：考慮經(jīng)濟(jì)、安全、有效的原則。確保高產(chǎn)、高效，節(jié)省勞力，降低成本，保障人、畜、作物、有益生物的安全，減少對環(huán)境的污染及其他副作用。

3．植物病蟲害防治措施提出的原則

（1）非侵染性病害：消除不良環(huán)境條件，或增強(qiáng)植物對環(huán)境條件的抵抗能力。

（2）植物侵染性病害：

（3）蟲害防治措施提出的原則：

4．植物病蟲草害防治的五大方法：

植物檢疫、農(nóng)業(yè)防治、生物防治、物理機(jī)械防治和化學(xué)防治

二、植物病害基礎(chǔ)知識

（一）概述：

（二）植物病害的病原

三、害蟲防治基礎(chǔ)知識

（一）昆蟲的基本形態(tài)特征

（二）昆蟲的發(fā)育

1．繁殖方式：兩性繁殖、孤雌生殖、多胚生殖

2．個體發(fā)育：

3．世代及生活史：

4．習(xí)性：趨性、食性、群集性

四、農(nóng)田雜草防除

1．雜草的種類

2．農(nóng)田雜草防除措施

3．除草劑

（1）按對作物作用方式分為：

選擇性除草劑:只能殺滅某一類(種)植物，如2，4-D類只能殺滅單子葉植物

滅生性(非選擇性)除草劑: 能殺滅大多數(shù)植物，如百草枯，五氯酚鈉。

（2）按使用方法分：

莖葉處理劑:用于處理莖、葉的除草劑。如敵稗。

第四篇：基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)模塊化教學(xué)法應(yīng)用設(shè)計(jì)

基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)模塊化教學(xué)法應(yīng)用設(shè)計(jì)

【摘 要】目的：探討模塊化教學(xué)法在《基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)》教學(xué)中的應(yīng)用設(shè)計(jì)及應(yīng)用后效果。方法：選擇我校13級兩個班的學(xué)生為研究對象，分別命名為試驗(yàn)組和對照組，課程實(shí)踐教學(xué)分別采用模塊化教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法。實(shí)習(xí)階段進(jìn)行跟蹤考察，并做問卷調(diào)查。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)工作能力強(qiáng)，能夠系統(tǒng)化掌握課程相關(guān)知識。學(xué)生反饋更容易接受掌握本門課程，能夠加深學(xué)生對于各項(xiàng)技能的認(rèn)識，更好地理解實(shí)踐操作，對盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境有較大幫助。結(jié)論：模塊化教學(xué)有利于將理論和實(shí)踐結(jié)合起來，加深學(xué)生的理解，使學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前更快地適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境。

【關(guān)鍵詞】基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)；模塊化教學(xué)；應(yīng)用；設(shè)計(jì)

基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)是護(hù)理專業(yè)學(xué)生必須掌握的專業(yè)核心課程，是學(xué)生學(xué)習(xí)專業(yè)臨床課程的基礎(chǔ)。也是學(xué)生從事臨床工作必須掌握的基本知識、基本理論和基本技能。在職業(yè)資格證書考試和職稱晉升考核中占有很大比例。因此本門課程教學(xué)效果的高低，直接影響著學(xué)生的專業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)。基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)涵蓋了從事臨床護(hù)理工作的40余項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理技能，課程實(shí)踐項(xiàng)目繁多，知識點(diǎn)瑣碎，為方便學(xué)生理解掌握，我校對基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)理論和實(shí)踐教學(xué)開展模塊化教學(xué)法應(yīng)用設(shè)計(jì)，初探模塊化教學(xué)法教學(xué)效果。

1對象與資料

選擇我校13級兩個班的學(xué)生為研究對象，分別命名為試驗(yàn)組和對照組。

2方法

對兩組學(xué)生的課程教學(xué)分別采用模塊化教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法即按課本編排順序開展課堂教學(xué)，并對兩組學(xué)生實(shí)習(xí)階段進(jìn)行跟蹤考察，并做問卷調(diào)查，收集問卷調(diào)查結(jié)果，對比分析使用兩種教學(xué)方法后的教學(xué)效果。

2.1模塊化教學(xué)法的定義

模塊化教學(xué)法（MES）是20世紀(jì)70年代由勞工組織研發(fā)出來的以現(xiàn)場教學(xué)為主，以技能培訓(xùn)為核心的一種教學(xué)模式。[1]

2.2基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)模塊化教學(xué)法應(yīng)用設(shè)計(jì)

2.2.1課程定位與作用

《基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)》是護(hù)理專業(yè)學(xué)生必須掌握的一門職業(yè)技術(shù)課，也是護(hù)理專業(yè)的核心課程。本課程開設(shè)于第二及第三學(xué)期，是在學(xué)生具備了公共文化課、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的基礎(chǔ)上，為學(xué)生學(xué)習(xí)臨床護(hù)理課程打基礎(chǔ)的銜接課程，在專業(yè)體系中處于承前啟后的重要位置[2]

2.2.2模塊化教學(xué)法設(shè)計(jì)

本門課程實(shí)踐項(xiàng)目教學(xué)按照病人就診過程安排開展，分別是認(rèn)識醫(yī)院環(huán)境、入院、住院護(hù)理、出院四個模塊。醫(yī)院環(huán)境包括：鋪床法、物理化學(xué)消毒滅菌、無菌技術(shù)、隔離技術(shù)。入院護(hù)理包括：從辦理住院手續(xù)到護(hù)送病人入病區(qū)，準(zhǔn)備病床單元，生命體征測量等項(xiàng)目。住院護(hù)理包括滿足生活需要和滿足治療需要的護(hù)理。滿足生活需要的護(hù)理包括：臥位安置、協(xié)助患者更換臥位、保護(hù)具應(yīng)用、口腔護(hù)理、頭發(fā)護(hù)理、皮膚護(hù)理、晨晚間護(hù)理、鼻飼法、導(dǎo)尿術(shù)、灌腸法。滿足治療需要的護(hù)理包括：冷熱療技術(shù)、給藥技術(shù)、藥物過敏試驗(yàn)、靜脈輸液、靜脈輸血、標(biāo)本采集、吸氧、吸痰、洗胃、尸體護(hù)理。所有實(shí)踐項(xiàng)目，兩組學(xué)生均在教學(xué)條件一致的實(shí)驗(yàn)室中按教師演示――錄像輔助――角色扮演分組練習(xí)――下課前抽考回視組織課堂教學(xué)。

3結(jié)果

試驗(yàn)組學(xué)生反饋實(shí)踐項(xiàng)目模塊化開展，能夠使學(xué)生從宏觀到微觀掌握本門課程，使該課程操作技能的學(xué)習(xí)井然有序，能夠反映患者就診的過程、熟悉護(hù)士的日常工作內(nèi)容及職責(zé)，以及明確基礎(chǔ)護(hù)理操作的重要性和意義，易于加深理解掌握本門課程，使瑣碎的知識系統(tǒng)化，能夠很快適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)工作，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)和操作技能。對照組學(xué)生反饋，感覺本門課程知識瑣碎雜亂，掌握起來費(fèi)勁，學(xué)完本門課程，知道醫(yī)院日常工作內(nèi)容包括哪些，但不能宏觀上把握知識結(jié)構(gòu)。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)不能快速適應(yīng)臨床工作。

4結(jié)論

課程實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用了模塊化教學(xué)法大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，以患者從入院到出院的護(hù)理工作需求為“主線”選擇和序化了課程內(nèi)容。涵蓋了患者從門診到出院基礎(chǔ)護(hù)理的整個過程，促進(jìn)了課堂教學(xué)與臨床實(shí)習(xí)的對接，有利于培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力、職業(yè)素養(yǎng)和綜合素質(zhì)。模塊化教學(xué)法有利于提高課程教學(xué)效果，但由于我校護(hù)理專業(yè)班級較多，而實(shí)驗(yàn)室資源有限，若所有班級均采用模塊化教學(xué)法，按照課程教學(xué)計(jì)劃，則出現(xiàn)多個班級均開展同一實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室教學(xué)資源缺乏，無法保證課程實(shí)踐項(xiàng)目的有序開展。為保證教學(xué)的有序開展，對我校護(hù)理專業(yè)多個班級仍采用模塊化教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)法搭配應(yīng)用，使實(shí)踐項(xiàng)目在同一時間段不重合開課，保證有充足的實(shí)訓(xùn)室和設(shè)備儀器及課程教學(xué)的有序進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)：

[1]周平儒.模塊化教學(xué)法探微[J].陜西師范大學(xué)英語周報，2006（3）

[2]路顯華.基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)課程設(shè)計(jì)[期刊論文].課程教育研究，2015（15）

第五篇：基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥及處理

上篇 基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥及處理

第一章 注射法操作并發(fā)癥及處理

第一節(jié) 皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥及處理

一、疼痛

(一)發(fā)生原因

1.注射前患者精神高度緊張、恐懼。

2.傳統(tǒng)進(jìn)針法，進(jìn)針與皮紋垂直，皮內(nèi)張力高，阻力大，推注藥物時使皮紋發(fā)生機(jī)械斷裂而產(chǎn)生撕裂樣疼痛。

3.配制的藥物濃度過高，藥物推注速度過快或推藥速度不均勻使皮膚游離神經(jīng)末梢(感受器)受到藥物刺激，引起局部定位特征的痛覺。

4.注射針頭過粗、欠銳利或有倒鉤，或操作者操作手法欠熟練。5.注射時消毒劑隨針頭進(jìn)入皮內(nèi)，消毒劑刺激引起疼痛。(二)臨床表現(xiàn)

注射部位疼痛感尖銳，推注藥物時加重。有時伴全身疼痛反應(yīng)，如肌肉收縮、呼吸加快、出汗、血壓下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)暈針、虛脫。疼痛程度在完成注射后逐漸減輕。

(三)預(yù)防及處理

1.注重心理護(hù)理，向患者說明注射的目的，取得患者配合。2.原則上選用無菌生理鹽水作為溶媒對藥物進(jìn)行溶解。準(zhǔn)確配制藥液，避免藥液濃度過高對機(jī)體的刺激。

3.改進(jìn)皮內(nèi)注射方法：①在皮內(nèi)注射部位的上方，囑患者用一手環(huán)形握住另一前臂，離針刺的上方約2cm處用拇指加力按壓(兒童患者讓其家屬按上述方法配合)，同時按皮內(nèi)注射法持針刺入皮內(nèi)，待藥液注入，直至局部直徑約0.5cm的皮丘形成，拔出針頭后，再將按壓的手松開，能有效減輕皮內(nèi)注射疼痛的發(fā)生。②采用橫刺進(jìn)針法(其注射方向與前臂垂直)亦能減輕疼痛。

4.可選用神經(jīng)末梢分布較少的部位進(jìn)行注射。如選取前臂掌側(cè)中段做皮試，不僅疼痛輕微，更具有敏感性。

5.熟練掌握注射技術(shù)，準(zhǔn)確注入藥量(通常是0.1ml)。6.選用口徑較小、鋒利無倒鉤的針頭進(jìn)行注射。7.在皮膚消毒劑干燥后進(jìn)行注射。

8.疼痛劇烈者，予以止痛劑對癥處理；發(fā)生暈針或虛脫者按暈針或虛脫處理。

二、局部組織反應(yīng)(一)發(fā)生原因

1.藥物本身對機(jī)體的刺激，導(dǎo)致局部組織發(fā)生的炎癥反應(yīng)(如疫苗注射)。2.藥液濃度過高、推注藥量過多。

3.違反無菌操作原則，使用已污染的注射器、針頭。4.皮內(nèi)注射后，患者搔抓或揉按局部皮丘。5.機(jī)體對藥物敏感性高，局部發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。(二)臨床表現(xiàn)

注射部位紅腫、疼痛、瘙癢、水皰、潰爛、破損及色素沉著。

(三)預(yù)防及處理

1.避免使用對組織刺激性較強(qiáng)的藥物。

2.正確配制藥液，推注藥液劑量準(zhǔn)確，避免因劑量過大而增加局部組織反應(yīng)。3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

4.讓患者了解皮內(nèi)注射的目的，不可隨意搔抓或揉按局部皮丘，如有異常不適可隨時告知醫(yī)護(hù)人員。

5.詳細(xì)詢問藥物過敏史，避免使用可引發(fā)機(jī)體過敏反應(yīng)的藥物。

6.對已發(fā)生局部組織反應(yīng)者，進(jìn)行對癥處理，預(yù)防感染。出現(xiàn)局部皮膚瘙癢者，告誡患者勿抓、撓，用0.5％碘伏溶液外涂；局部皮膚有水皰者，先用0.5％碘伏溶液消毒，再用無菌注射器將水皰內(nèi)液體抽出；注射部位出現(xiàn)潰爛、破損，則進(jìn)行外科換藥處理。

三、注射失敗(一)發(fā)生原因

1.患者躁動、不合作，多見于嬰幼兒、精神異常及溝通障礙的患者。2.注射部位未充分暴露，如穿衣過多、衣服袖口過窄等。

3.操作欠熟練：如進(jìn)針角度過深或過淺，導(dǎo)致針頭注射部位不在表皮、真皮之間或針頭斜面未完全進(jìn)入皮內(nèi)；針頭與注射器乳頭連接欠緊密導(dǎo)致推藥時藥液外漏；進(jìn)針用力過猛，針頭貫穿皮膚。

4.注射藥物劑量欠準(zhǔn)確，如藥液推注量過多或不足。(二)臨床表現(xiàn)

無皮丘或皮丘過大、過小，藥液外漏，針眼處有出血現(xiàn)象，或皮膚上有二個針眼。(三)預(yù)防及處理

1.認(rèn)真做好解釋工作，盡量取得患者配合。2.對不合作者，肢體要充分約束和固定。3.充分暴露注射部位：穿衣過多或袖口狹窄者，可在注射前協(xié)助患者將選擇注射的一側(cè)上肢衣袖脫出；嬰幼兒可選用前額皮膚進(jìn)行皮內(nèi)注射。

4.提高注射操作技能。掌握注射的角度與力度。

5.對無皮丘或皮丘過小等注射失敗者，可重新選擇部位進(jìn)行注射。

四、虛脫

(一)發(fā)生原因

1.主要有心理、生理、藥物、物理等因素引起。心理方面患者多數(shù)無注射史，存在害怕心理，精神高度緊張，注射時肌肉強(qiáng)烈收縮，不能放松，使注射時疼痛加劇。此外，患者對護(hù)士不了解和不信任，導(dǎo)致心情更加緊張。生理方面，由于患者身體虛弱，對各種外來刺激敏感性增強(qiáng)，當(dāng)注射刺激性較強(qiáng)的藥物時可出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、出冷汗、摔倒等虛脫現(xiàn)象。

2.護(hù)理人員操作粗暴、注射速度過快、注射部位選擇不當(dāng)，如注射在硬結(jié)上、疤痕處等，引起患者劇烈疼痛而發(fā)生虛脫。

(二)臨床表現(xiàn)

頭暈、面色蒼白、心悸、出汗、乏力、眼花、耳鳴、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降，嚴(yán)重者意識喪失。多見于體質(zhì)衰弱、饑餓和情緒高度緊張的患者。

(三)預(yù)防及處理

1.注射前應(yīng)向患者做好解釋工作，并且態(tài)度熱情，有耐心，使患者消除緊張心理，從而配合治療；詢問患者飲食情況，避免在饑餓狀態(tài)下進(jìn)行治療。

2.選擇合適的注射部位，避免在硬結(jié)、疤痕等部位注射，并且根據(jù)注射藥物的濃度、劑量，選擇合適的注射器，做到二快一慢。

3.對以往有暈針史及體質(zhì)衰弱、饑餓、情緒緊張的患者，注射時宜采用臥位。

4.注射過程中隨時觀察患者反應(yīng)。如有不適，及時停止注射，立即做出正確判斷，區(qū)別是藥物過敏還是虛脫。如患者發(fā)生虛脫，護(hù)理人員首先要鎮(zhèn)定，給患者及家屬以安全感；將患者取平臥位，保暖，針刺人中、合谷等穴位，患者清醒后給予口服糖水等，數(shù)分鐘后即可恢復(fù)正常。少數(shù)患者通過給氧或呼吸新鮮空氣，必要時靜推5％葡萄糖等措施，癥狀可逐漸緩解。

五、過敏性休克(一)發(fā)生原因

1.注射前未詢問患者的藥物過敏史。

2.患者對注射的藥物發(fā)生速發(fā)型過敏反應(yīng)。(二)臨床表現(xiàn)

由于喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫而引起胸悶、氣促、哮喘與呼吸困難；因周圍血管擴(kuò)張而導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、口唇發(fā)紺、脈搏細(xì)弱、血壓下降；因腦組織缺氧，可表現(xiàn)為意識喪失、抽搐、二便失禁等；其他過敏反應(yīng)表現(xiàn)有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。

(三)預(yù)防及處理

1.皮內(nèi)注射前必須仔細(xì)詢問患者有無藥物過敏史，尤其是青霉素、鏈霉素等易引起過敏的藥物，如有過敏史者則停止該項(xiàng)試驗(yàn)。有其他藥物過敏史或變態(tài)反應(yīng)疾病史者應(yīng)慎用。

2.皮試觀察期間，囑患者不可隨意離開。注意觀察患者有無異常不適反應(yīng)，正確判斷皮試結(jié)果，陰性者可使用該藥，若為陽性結(jié)果則不可使用(破傷風(fēng)抗毒素除外，可采用脫敏注射)。

3.注射盤內(nèi)備有0.1％鹽酸腎上腺素、尼可剎米、洛貝林注射液等急救藥品，另備氧氣、吸痰器等。

4.一旦發(fā)生過敏性休克，立即組織搶救：①立即停藥，使患者平臥。②立即皮下注射0.1％腎上腺素1m1，小兒劑量酌減。癥狀如不緩解，可每隔半小時皮下或靜脈注射腎上腺素0.5m1，直至脫離危險期。③給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時，立即進(jìn)行口對口人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑。有條件者可插入氣管導(dǎo)管，借助人工呼吸機(jī)輔助或控制呼吸。喉頭水腫引起窒息時，應(yīng)盡快施行氣管切開。④根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5～10mg或琥珀酸鈉氫化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注；應(yīng)用抗組織胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg。⑤靜脈滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液擴(kuò)充血容量。如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或腎上腺素靜脈滴注。如為鏈霉素引起的過敏性休克，可同時應(yīng)用鈣劑，以10％葡萄糖酸鈣或稀釋一倍的5％氯化鈣溶液靜脈推注，使鏈霉素與鈣離子結(jié)合，從而減輕或消除鏈霉素的毒性癥狀。⑥若心跳驟停，則立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。如施行胸外心臟按壓，氣管內(nèi)插管或人工呼吸等。⑦密切觀察病情，記錄患者呼吸、脈搏、血壓、神志和尿量等變化；不斷評價治療與護(hù)理的效果，為進(jìn)一步處置提供依據(jù)。

六、疾病傳播(一)發(fā)生原因

1.操作過程中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，如未執(zhí)行一人一針一管；抽吸藥液過程中被污染；皮膚消毒不嚴(yán)格等。

2.使用疫苗，尤其是活疫苗，未嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)操作規(guī)程，用剩的活疫苗未及時滅活，用過的注射器、針頭未焚燒，污染環(huán)境，造成人群中疾病傳播。

(二)臨床表現(xiàn)

傳播不同的疾病出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。如細(xì)菌污染反應(yīng)，患者出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等癥狀；如乙 3

型肝炎，患者出現(xiàn)厭油、上腹飽脹不適、精神不振、乏力等癥狀。

(三)預(yù)防及處理

1.嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管，不可共用注射器、注射液和針頭。操作過程中，嚴(yán)格遵循無菌操作原則及消毒隔離要求。

2.使用活疫苗時，防止污染環(huán)境。用過的注射器、針頭及用剩的疫苗要及時焚燒。3.操作者為一個患者完成注射后，需作手消毒后方可為下一個患者進(jìn)行注射治療。4.對已出現(xiàn)疾病傳播者，報告醫(yī)生，對癥治療。如有感染者，及時抽血化驗(yàn)檢查并及時隔離治療。

第二節(jié) 皮下注射法操作并發(fā)癥及處理

一、出血

(一)發(fā)生原因

1.注射時針頭刺破血管。

2.患者本身有凝血機(jī)制障礙，拔針后局部按壓時間過短、按壓部位欠準(zhǔn)確。(二)臨床表現(xiàn)

拔針后少量血液自針眼流出。對于遲發(fā)性出血者可形成皮下血腫，注射部位腫脹疼痛，局部皮膚瘀血。

(三)預(yù)防及處理

1.正確選擇注射部位，避免刺傷血管。

2.注射完畢后，重視做好局部按壓工作。按壓部位要準(zhǔn)確、時間要充分，尤其對凝血機(jī)制障礙者，適當(dāng)延長按壓時間。

3.如針頭刺破血管，立即拔針，按壓注射部位。更換注射部位重新注射。

4.拔針后針眼少量出血者，予以重新按壓注射部位。形成皮下血腫者，可根據(jù)血腫的大小采取相應(yīng)的處理措施。皮下小血腫早期采用冷敷促進(jìn)血液凝固，48小時后應(yīng)用熱敷促進(jìn)瘀血的吸收和消散。皮下較大血腫早期可采取消毒后無菌注射器穿刺抽出血液，再加壓包扎；血液凝固后，可行手術(shù)切開取出血凝塊。

二、硬結(jié)形成(一)發(fā)生原因

1.同一部位反復(fù)長期注射，注射藥量過多，藥物濃度過高，注射部位過淺。密集的針眼和藥物對局部組織產(chǎn)生物理、化學(xué)刺激，局部血液循環(huán)不良導(dǎo)致藥物吸收速度慢，藥物不能充分吸收，在皮下組織停留時間延長，蓄積而形成硬結(jié)。

2.不正確抽吸藥液可吸入玻璃屑、橡皮粒等微粒，在進(jìn)行注射時，微粒隨藥液進(jìn)入組織中無法吸收，作為異物刺激機(jī)體防御系統(tǒng)，引起巨噬細(xì)胞增殖，導(dǎo)致硬結(jié)形成。

3.注射部位感染后纖維組織增生形成硬結(jié)。(二)臨床表現(xiàn)

局部腫脹、瘙癢，可捫及硬結(jié)。嚴(yán)重者可導(dǎo)致皮下纖維組織變性、增生形成腫塊或出現(xiàn)脂肪萎縮、甚至壞死。

(三)預(yù)防及處理

1.熟練掌握注射深度，注射時，針頭斜面向上與皮膚呈30～40°角快速刺入皮下深度為針梗的1/2～2/3。

2.操作前，選用銳利針頭，選擇注射點(diǎn)要盡量分散，輪流使用，避免在同一部位多次反復(fù)注射，避免在瘢痕、炎癥、皮膚破損處注射。

3.注射藥量不宜過多，少于2ml為宜。推藥時，速度要緩慢，用力要均勻，以減少對局部的刺激。

4.注射后及時給予局部熱敷或按摩，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速藥物吸收，防止硬結(jié)形成(但胰島素注射后勿熱敷、按摩，以免加速藥物吸收，胰島素藥效提早產(chǎn)生)。

5.護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止微粒污染。先用砂輪割鋸，再用酒精消毒后掰開安瓿，禁用長鑷敲打安瓿。鑒于玻璃粒、棉花纖維主要在安瓿頸口和瓶口沉積，注意抽吸藥液時不宜將針頭直接插瓶底吸藥，禁用注射器針頭直接在頸口處吸藥。為避免化學(xué)藥物微粒出現(xiàn)，注射一種藥物用一個注射器。

6.做好皮膚消毒，防止注射部位感染。如皮膚較臟者，先用清水清洗干凈，再消毒。若皮脂污垢堆積，可先用75％乙醇擦凈后再消毒。

7.已形成硬結(jié)者，可選用以下方法外敷：①用傷濕止痛膏外貼硬結(jié)處(孕婦忌用)；②用50％硫酸鎂濕熱敷；③將云南白藥用食醋調(diào)成糊狀涂于局部；④取新鮮馬鈴薯切片浸入654-2注射液后外敷硬結(jié)處。

三、低血糖反應(yīng)(一)發(fā)生原因

皮下注射所致低血糖反應(yīng)多發(fā)生在胰島素注射期間。皮下注射胰島素劑量過大，注射部位過深，在運(yùn)動狀態(tài)下注射，注射后局部熱敷、按摩引起溫度改變，導(dǎo)致血流加快致胰島素吸收加快。

(二)臨床表現(xiàn)

突然出現(xiàn)饑餓感、頭暈、心悸、出冷汗、軟弱無力、心率加快，重者虛脫、昏迷、甚至死亡。

(三)預(yù)防及處理

1.嚴(yán)格遵守給藥劑量、時間、方法，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，經(jīng)常更換注射部位。對使用胰島素的患者多次反復(fù)進(jìn)行有關(guān)糖尿病知識、胰島素注射有關(guān)知識的宣教，直到患者掌握為止。

2.準(zhǔn)確抽吸藥液劑量。

3.根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，把握進(jìn)針深度，避免誤入肌肉組織。如對體質(zhì)消瘦、皮下脂肪少的病人，應(yīng)捏起注射部位皮膚并減少進(jìn)針角度注射。

4.避免注入皮下小靜脈血管中。推藥前要回抽，無回血方可注射。5.注射后勿劇烈運(yùn)動、按摩、熱敷、日光浴、洗熱水澡等。

6.注射胰島素后，密切觀察患者情況。如發(fā)生低血糖癥狀，立即監(jiān)測血糖，同時口服糖水、饅頭等易吸收的碳水化合物。嚴(yán)重者可靜脈推注50％葡萄糖40～60m1。

四、針頭彎曲或針體折斷(一)發(fā)生原因

1.針頭質(zhì)量差，如針頭過細(xì)、過軟；針頭鈍，欠銳利；針頭有鉤；針頭彎曲等。針頭消毒后重復(fù)使用。

2.進(jìn)針部位有硬結(jié)或瘢痕。3.操作人員注射時用力不當(dāng)。(二)臨床表現(xiàn)

患者感覺注射部位疼痛。若針體折斷，則折斷的針體停留在注射部位上，患者情緒驚慌、恐懼。

(三)預(yù)防及處理

1.選擇粗細(xì)適合、質(zhì)量過關(guān)的針頭。針頭不宜反復(fù)消毒，重復(fù)使用。2.選擇合適的注射部位，不可在局部皮膚有硬結(jié)或瘢痕處進(jìn)針。3.協(xié)助患者取舒適體位，操作人員注意進(jìn)針手法、力度及方向。4.注射時勿將針梗全部刺入皮內(nèi)，以防發(fā)生斷針時增加處理難度。

5.若出現(xiàn)針頭彎曲，要尋找引起針頭彎曲的原因，采取相應(yīng)的措施更換針頭后重新注射。6.一旦發(fā)生針體斷裂，醫(yī)護(hù)人員要保持鎮(zhèn)定，立即用一手捏緊局部肌肉，囑患者放松，保持原體位，勿移動肢體或做肌肉收縮動作(避免殘留的針體隨肌肉收縮而游動)，迅速用止血鉗將折斷的針體拔出。若針體已完全沒入體內(nèi)，需在X線定位后通過手術(shù)將殘留針體取出。

第三節(jié) 肌內(nèi)注射法操作并發(fā)癥及處理

一、疼痛

(一)發(fā)生原因

肌內(nèi)注射引起疼痛有多方面原因，如針刺入皮膚的疼痛，推藥時藥物刺激皮膚的疼痛。一次性肌內(nèi)注射藥物過多、藥物刺激性過大、速度過快，注射部位不當(dāng)，進(jìn)針過深或過淺等均可引起疼痛。

(二)臨床表現(xiàn)

注射局部疼痛、酸脹、肢體無力、麻木。可引起下肢及坐骨神經(jīng)疼痛，嚴(yán)重者可引起足下垂或跛行，甚至可出現(xiàn)下肢癱瘓。

(三)預(yù)防與處理

1.正確選擇注射部位。

2.掌握無痛注射技術(shù)。本組結(jié)果表明穴位按壓肌內(nèi)注射法，可減輕疼痛，按壓的穴位為關(guān)元俞、太沖等穴位。進(jìn)行肌內(nèi)注射前，先用拇指按壓注射點(diǎn)10s，然后常規(guī)皮膚消毒，肌內(nèi)注射。國外有資料指出注射時如按常規(guī)操作，注射器內(nèi)存在少量的空氣可減少疼痛。用持針的手掌尺側(cè)緣快速叩擊注射區(qū)的皮膚(一般為注射區(qū)的右側(cè)或下側(cè))后進(jìn)針，在一定程度上可減輕疼痛。

3.配制藥液濃度不宜過大，每次推注藥量不宜過快過多。股四頭肌及上臂三角肌施行注射時，若藥量超過2m1時，須分次注射。經(jīng)過臨床試驗(yàn)，用生理鹽水注射液稀釋藥物后肌內(nèi)注射，比用注射用水稀釋藥物后肌內(nèi)注射，能減輕患者的疼痛。

4.輪換注射部位。

二、神經(jīng)性損傷(一)發(fā)生原因

主要是藥物直接刺激和局部高濃度藥物毒性引起神經(jīng)粘連和變性壞死。(二)臨床表現(xiàn)

注射當(dāng)時即出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木、放射痛、肢體無力和活動范圍減少，約一周后疼痛減輕。但留有固定麻木區(qū)伴肢體功能部分或完全喪失，發(fā)生于下肢者行走無力，易跌跤。局部紅腫、疼痛，肘關(guān)節(jié)活動受限，手部有運(yùn)動和感覺障礙。受累神經(jīng)及神經(jīng)損傷程度：根據(jù)受累神經(jīng)支配區(qū)運(yùn)動、感覺障礙程度，分為完全損傷、重度損傷、中度損傷和輕度損傷。分度標(biāo)準(zhǔn)如下：

完全損傷：神經(jīng)功能完全喪失；

重度損傷：部分肌力、感覺降至1級；

中度損傷：神經(jīng)支配區(qū)部分肌力和感覺降至2級； 輕度損傷：神經(jīng)支配區(qū)部分肌力和感覺降為3級。(三)預(yù)防及處理

1.周圍神經(jīng)藥物注射傷是一種醫(yī)源性損傷，是完全可以預(yù)防的，應(yīng)在慎重選擇藥物、正確掌握注射技術(shù)等方面嚴(yán)格把關(guān)。

2.注射藥物應(yīng)盡量選用刺激性小、等滲、pH值接近中性的藥物不能毫無科學(xué)根據(jù)地選用刺激性很強(qiáng)的藥物作肌內(nèi)注射。

3.注射時應(yīng)全神貫注，注意注射部位的解剖關(guān)系，準(zhǔn)確選擇臀部、上臂的肌內(nèi)注射位置，6

避開神經(jīng)及血管。為兒童注射時，除要求進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確外，還應(yīng)注意進(jìn)針的深度和方向。

4.在注射藥物過程中若發(fā)現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木或放射痛，應(yīng)考慮注入神經(jīng)內(nèi)的可能性，須立即改變進(jìn)針方向或停止注射。

5.對中度以下不完全神經(jīng)損傷要用非手術(shù)治療法，行理療、熱敷，促進(jìn)炎癥消退和藥物吸收，同時使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，將有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。對中度以上完全性神經(jīng)損傷，則盡早手術(shù)探查，做神經(jīng)松解術(shù)。

三、局部或全身感染(一)發(fā)生原因

注射部位消毒不嚴(yán)格，注射用具、藥物被污染等，可導(dǎo)致注射部位或全身發(fā)生感染。(二)臨床表現(xiàn)

在注射后數(shù)小時局部出現(xiàn)紅、腫、熱和疼痛。局部壓痛明顯。若感染擴(kuò)散，可導(dǎo)致全身菌血癥、膿毒敗血癥，患者出現(xiàn)高熱、畏寒、譫妄等。

(三)預(yù)防及處理

與皮下注射法相同。出現(xiàn)全身感染者，根據(jù)血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。

四、針口滲液(一)發(fā)生原因

反復(fù)在同一部位注射藥液，每次注射藥量過多，局部血液循環(huán)差，組織對藥液吸收緩慢。(二)臨床表現(xiàn)

推注藥液阻力較大，注射時有少量液體自針眼流出，拔針后液體流出更明顯。(三)預(yù)防及處理

1.選擇合適注射部位。選擇神經(jīng)少、肌肉較豐富處。

2.掌握注射劑量。每次注射量以2～3ml為限，最多不宜超過5ml。3.每次輪換部位。避免同一部位反復(fù)注射。

4.注射后及時熱敷、按摩，加速局部血液循環(huán)，促進(jìn)藥液吸收。5.在注射刺激性藥物時，采用Z字形途徑注射法預(yù)防藥物滲漏至皮下組織或表皮，以減輕疼痛及組織受損。具體步驟如下：①左手將注射部位皮膚拉向一側(cè)。②右手持空針，呈90°刺入，并固定。③小心地以左手拇指和食指固定注射器基部(但不可松開對組織的牽引)，再以右手反抽注射器活塞，確定無回血后，緩慢將藥液注入，并等10s，讓藥物散入肌肉，其間仍保持皮膚呈拉緊狀態(tài)。④拔出針頭并松開左手對組織的牽引。勿按摩注射部位，因按摩易使組織受損，囑患者暫時不要運(yùn)動或穿緊身衣服。

五、針頭堵塞(一)發(fā)生原因

一次性注射器的針尖銳利、斜面大，抽吸瓶裝藥品時，極易被橡皮塞堵塞，瓶塞顆粒可隨著加入的藥物進(jìn)入液體造成微粒污染或栓塞。針頭過細(xì)、藥液黏稠、粉劑未充分溶解或藥液為懸濁液，如長效青霉素等，均可造成針頭堵塞。

(二)臨床表現(xiàn)

推藥阻力大，無法將注射器內(nèi)藥液推入體內(nèi)。(三)預(yù)防及處理

1.根據(jù)藥液性質(zhì)選用粗細(xì)適合的針頭。

2.充分將藥液搖勻，檢查針頭通暢后方可進(jìn)針。

3.注射時保持一定的速度，避免停頓導(dǎo)致藥液沉積在針頭內(nèi)。4.如發(fā)現(xiàn)推藥阻力大，或無法將藥液繼續(xù)注入體內(nèi)，應(yīng)拔針更換針頭另選部位進(jìn)行注射。5.使用一次性注射器加藥時，可改變進(jìn)針角度，即由傳統(tǒng)的90°改為75°，因改變進(jìn)針角度，避開斜面，減少針頭斜面與瓶塞的接觸面積，減輕阻力。

第四節(jié) 靜脈注射法操作并發(fā)癥及處理

一、藥液外滲性損傷(一)發(fā)生原因

引起靜脈輸液滲漏的原因主要有：

藥物因素：主要與藥物酸堿度、滲透壓、藥物濃度、藥物本身的毒性作用及I型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。最新動物實(shí)驗(yàn)病理檢查顯示靜脈推注20％甘露醇4～8次后，血管壁增厚，內(nèi)皮細(xì)胞破壞，血管內(nèi)瘀血，周圍組織炎癥及水腫等，而生理鹽水組卻無此改變。

物理因素：包括環(huán)境溫度，溶液中不溶性微粒的危害，液體輸液量、溫度、速度、時間、壓力與靜脈管徑及舒縮狀態(tài)是否相符，針頭對血管的刺激，舊法拔針對血管壁的損害。

血管因素：主要指輸液局部血管的舒縮狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)。如休克時組織有效循環(huán)灌注不足，血管通透性增加，而滴入多巴胺后，靜脈壁的營養(yǎng)血管發(fā)生痙攣，靜脈壁可因缺血缺氧而通透性進(jìn)一步增加致藥液滲漏。

感染因素和靜脈炎：微生物侵襲引起的靜脈炎以及物理、化學(xué)因素引起的靜脈炎都可使血管通透性增高。最近有報道認(rèn)為靜滴藥物的化學(xué)刺激僅僅是靜脈炎的誘因，而主要原因與神經(jīng)傳導(dǎo)因素有關(guān)，其機(jī)理尚有待探討。

由于穿刺不當(dāng)，致穿破血管，使藥液漏出血管外；患者躁動，針頭固定不牢，致藥液外滲；在實(shí)際工作中，有時針頭穿刺很成功，但由于患者長時間休克，組織缺血缺氧致毛細(xì)血管通透性增高，特別是在肢端末梢循環(huán)不良部位如手背、足背、內(nèi)踝處藥液外滲。血管彈性差、穿刺不順利、血管過小，或在注射過程中，藥物推注過快。

(二)臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為注射局部腫脹疼痛，皮膚溫度低。根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)不同出現(xiàn)不同的癥狀，臨床常用的有血管收縮藥，如去甲腎上腺素、多巴胺、阿拉明等。此類藥物外滲引起毛細(xì)血管平滑肌收縮，致藥液不能向近心端流入，而逆流至毛細(xì)血管，從而引起毛細(xì)血管床強(qiáng)烈收縮，局部表現(xiàn)腫脹、蒼白、缺血缺氧。

高滲藥液外滲，如20％甘露醇、50％葡萄糖高滲溶液進(jìn)入皮下間隙后，使細(xì)胞膜內(nèi)外滲透壓失去平衡，細(xì)胞外滲透壓高將細(xì)胞內(nèi)水分吸出，使細(xì)胞嚴(yán)重脫水而死亡。

抗腫瘤藥物外滲，局部疼痛、腫脹，如甲氨蝶呤可使細(xì)胞中毒而死亡，致組織壞死。陽離子溶液外滲：如氯化鈣、葡萄糖酸鈣，外滲后對局部有強(qiáng)烈的刺激性，產(chǎn)生劇痛。(三)預(yù)防及處理

1.在光線充足的環(huán)境下，認(rèn)真選擇有彈性的血管進(jìn)行穿刺。2.選擇合適的頭皮針，針頭無倒鉤。

3.在針頭穿入血管后繼續(xù)往前推進(jìn)0.5cm，確保針頭在血管內(nèi)妥善固定針頭。避免在關(guān)節(jié)活動處進(jìn)針。

4.注射過程中加強(qiáng)巡視，盡早發(fā)現(xiàn)以采取措施，及時處理，杜絕外滲性損傷，特別是壞死性損傷的發(fā)生。

5.推注藥液不宜過快。一旦發(fā)現(xiàn)推藥阻力增加，應(yīng)檢查穿刺局部有無腫脹，如發(fā)生藥液外滲，應(yīng)中止注射。拔針后局部按壓，另選血管穿刺。

6.根據(jù)滲出藥液的性質(zhì)，分別進(jìn)行處理：①化療藥或?qū)植坑写碳さ乃幬铮诉M(jìn)行局部封閉治療，加強(qiáng)熱敷、理療，防止皮下組織壞死及靜脈炎發(fā)生。②血管收縮藥外滲，可采用腎上腺素能拮抗劑酚妥拉明5～lOmg溶于20ml生理鹽水中作局部浸潤，以擴(kuò)張血管；更換輸液部位，同時給3％醋酸鉛局部濕熱敷。因醋酸鉛系金屬性收斂藥，低濃度時能使上皮細(xì)胞吸收水分，皮下組織致密，毛細(xì)血管和小血管的通透性減弱，從而減少滲出；并改善局部血液循環(huán)，減輕局部缺氧，增加組織營養(yǎng)，而促進(jìn)其恢復(fù)。③高滲藥液外滲，應(yīng)立即停止在 8

該部位輸液，并用0.25％普魯卡因5～20ml溶解透明質(zhì)酸酶50～250u，注射于滲液局部周圍，因透明質(zhì)酸酶有促進(jìn)藥物擴(kuò)散、稀釋和吸收作用。藥物外滲超過24h多不能恢復(fù)，局部皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為暗紅，對已產(chǎn)生的局部缺血，不能使用熱敷，因局部熱敷溫度增高，代謝加速，耗氧增加，加速壞死。④抗腫瘤藥物外滲者，應(yīng)盡早抬高患肢，局部冰敷，使血管收縮并減少藥物吸收。陽離子溶液外滲可用0.25％普魯卡因5～lOml作局部浸潤注射，可減少藥物刺激，減輕疼痛。同時用3％醋酸鉛和50％硫酸鎂交替局部濕熱敷。

7.如上述處理無效，組織已發(fā)生壞死，則應(yīng)將壞死組織廣泛切除，以免增加感染機(jī)會。

二、靜脈穿刺失敗(一)發(fā)生原因

靜脈穿刺操作技術(shù)不熟練：主要表現(xiàn)為一些初到臨床工作的護(hù)理人員，業(yè)務(wù)技術(shù)素質(zhì)不高，對靜脈穿刺的技術(shù)操作方法、要領(lǐng)掌握不熟練，缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而致穿刺失敗。

進(jìn)針角度不當(dāng)：進(jìn)針角度的大小與進(jìn)針穿刺深度要適宜。一般情況下，進(jìn)針角度應(yīng)為15～20°，如果穿刺深，角度就大；反之，穿刺淺，角度則小、但角度過大或過小都易將血管壁穿破。

針頭刺入的深度不合適：斜面一半在血管內(nèi)，一半在血管外，回血斷斷續(xù)續(xù)，注藥時溢出至皮下，皮膚隆起，病人局部疼痛；針頭刺入較深，斜面一半穿破對側(cè)血管壁，見有回血，但推藥不暢，部分藥液溢出至深層組織；針頭刺入過深，穿透對側(cè)血管壁，藥物注入深部組織，有痛感，沒有回血，如只推注少量藥液，局部不一定隆起。

進(jìn)針時用力速度不當(dāng)：在穿刺的整個過程中，用力速度大小不同，各個組織的進(jìn)針力量和進(jìn)針?biāo)俣日莆盏貌划?dāng)，直接影響穿刺的成敗。

固定不當(dāng)，針頭向兩側(cè)擺動。

靜脈條件差，因靜脈硬化，失去彈性，進(jìn)針后無回血，落空感不明顯，誤認(rèn)為失敗，試圖退出再進(jìn)針，而局部已青紫；脆性靜脈注射時選擇不直不顯的血管盲目穿刺或針頭過大，加之血管壁脆性增加以致血管破裂，造成失敗。特別在注射一些刺激性大、遺漏出血管外易引起組織缺血壞死，諸如高滲葡萄糖、鈣劑、腫瘤化療藥物等。塌陷靜脈患者病情危重、血管彈性差，給穿刺者造成一定的難度，加上操作者心情緊張，成功心切，以致失敗；腔小靜脈引起失敗的原因多因針頭與血管腔直徑不符，見回血后，未等血管充分?jǐn)U張就急于繼續(xù)進(jìn)針或偏出血管方向進(jìn)針而穿破血管；水腫患者的靜脈，由于患者皮下水腫，組織積液，遮蓋了血管，導(dǎo)致靜脈穿刺的失敗。

行小兒頭皮靜脈穿刺時，因患兒不合作致針頭脫出而失敗。操作者對深靜脈的解剖位置不熟悉，來回穿刺引起血管破裂而失敗。有時誤穿入動脈造成失敗；有的患者血壓偏低，即使穿刺針進(jìn)入血管，因回血較慢也可被誤認(rèn)為沒有穿入靜脈；也有的患者血液呈高凝狀態(tài)，如一次不成功，反復(fù)穿刺針頭易于被凝血堵塞，以后就是刺入血管也不會有血液流出。

使用的止血帶是否完好：在選擇止血帶時要認(rèn)真檢查，對反復(fù)使用的止血帶的彈性、粗細(xì)、長短是否適當(dāng)，如止血帶彈性過低、過細(xì)，造成回血不暢；止血帶過粗，易壓迫止血。帶下端血管，使管腔變小，針尖達(dá)不到血管腔內(nèi)，易損傷血管壁，導(dǎo)致穿刺失敗。

天氣寒冷或發(fā)熱、寒顫期的患者，四肢冰冷，末梢血管收縮致血管“難找”，有些即使看上去較粗的血管，由于末梢循環(huán)不良，針頭進(jìn)入血管后回血很慢或無回血，操作者誤認(rèn)為未進(jìn)入血管繼續(xù)進(jìn)針，使針頭穿透血管壁而致穿刺失敗。多見于春末秋初，室內(nèi)無暖氣時。其次拔針后護(hù)理不當(dāng)，針眼局部按壓方法欠正確或力度不當(dāng)，造成皮下出血、瘀血致皮膚青紫，增加再次穿刺的難度。

(二)臨床表現(xiàn)

針頭未穿入靜脈，無回血，推注藥物有阻力，或針頭斜面一半在血管內(nèi)一半在管腔外，9

藥液溢出至皮下。局部疼痛及腫脹。

(三)預(yù)防及處理

1.護(hù)士要有健康、穩(wěn)定的情緒。熟悉靜脈的解剖位置，提高穿刺技術(shù)。2.選擇易暴露、較直、彈性好、清晰的淺表靜脈。3.適用型號合適、無鉤、無彎曲的銳利針頭。

4.避免盲目進(jìn)針。進(jìn)針前用止血帶在注射部位上方繃扎，使血管充盈后再采用直刺法，減少血管滑動，提高穿刺成功率。

5.輪換穿刺靜脈，有計(jì)劃保護(hù)血管，延長血管使用壽命。

6.出現(xiàn)血管破損后，立即拔針，局部按壓止血。24h后給予熱敷，加速瘀血吸收。7.靜脈條件差的患者要對癥處理：靜脈硬化、失去彈性型靜脈穿刺時應(yīng)壓迫靜脈上下端，固定后于靜脈上方成30°斜角直接進(jìn)針，回抽見回血后，輕輕松開止血帶，不能用力過猛，以免彈力過大針頭脫出造成失敗。血管脆性大的患者，可選擇直而顯、最好是無肌肉附著的血管，必要時選擇斜面小的針頭進(jìn)行注射。護(hù)理人員對塌陷的血管，應(yīng)保持鎮(zhèn)定，扎止血帶后在該血管處按摩數(shù)次，或予以熱敷使之充盈，采用挑起進(jìn)針法，針進(jìn)入皮膚后沿血管由淺入深進(jìn)行穿刺。給水腫患者行靜脈穿刺時，應(yīng)先行按摩推壓局部，使組織內(nèi)的滲液暫時消退，待靜脈顯示清楚后再行穿刺。行小兒頭皮靜脈穿刺時選擇較小的針頭，采取二次進(jìn)針法，見回血后不松止血帶，推藥少許，使靜脈充盈，再稍進(jìn)0.5cm后松止血帶，要固定得當(dāng)，并努力使患兒合作，必要時可由兩位護(hù)士互助完成。

8.深靜脈穿刺方法：肥胖患者應(yīng)用手摸清血管方向或按解剖方位，沿血管方向穿刺；水腫患者注射前以拇指順血管方向壓迫局部組織，使血管暴露，即按常規(guī)穿刺，一般都能成功。對血液呈高凝狀態(tài)或血液黏稠的患者可以連接有肝素鹽水的注射器，試穿刺時注射器應(yīng)保持負(fù)壓，一旦刺入血管即可有回血，因針頭內(nèi)充滿肝素，不易凝血。

9.對四肢末梢循環(huán)不良造成的靜脈穿刺困難，可通過局部熱敷、飲熱飲料等保暖措施促進(jìn)血管擴(kuò)張。在操作時小心進(jìn)針，如感覺針頭進(jìn)入血管不見回血時，可折壓頭皮針近端的輸液管，可很快有回血，以防進(jìn)針過度刺穿血管壁。

三、血腫

(一)發(fā)生原因

部分患者(如老年、肥胖、燒傷、水腫、消瘦、血管硬化、末梢循環(huán)不良患者)血管彈性差，肌肉組織松弛，血管不易固定。進(jìn)針后無落空感，有時針頭已進(jìn)入血管而不見回血，誤認(rèn)為穿刺失敗，待針頭退出血管時局部已青紫。凝血功能差或者不及時按壓即可引起血腫。

固定不當(dāng)、針頭移位、患者心情過于緊張不合作，特別是兒童好動或者貼膠布、松壓脈帶時不注意，固定不好，致使針頭脫出血管外而不及時拔針按壓。

老年、消瘦患者皮下組織疏松，針頭滑出血管后仍可滴入而造成假象。

靜脈腔小、針頭過大與血管腔直徑不符，進(jìn)針后速度過快，一見回血未等血管充盈就急于繼續(xù)向前推進(jìn)或偏離血管方向過深、過淺而穿破血管。

對于長期輸液患者，沒有注意保護(hù)好血管，經(jīng)常在同一血管、同一部位進(jìn)針。有的護(hù)土臨床實(shí)踐少，血管解剖位置不熟悉，操作不當(dāng)誤傷動脈。

拔針后按壓部位不當(dāng)或者壓力、按壓時間不夠。凝血機(jī)制不良的患者。(二)臨床表現(xiàn)

血管破損，出現(xiàn)皮下腫脹、疼痛。2～3天后皮膚變青紫。1～2周后血腫開始吸收。(三)預(yù)防及處理

1.選用型號合適、無鉤、無彎曲的銳利針頭。2.提高穿刺技術(shù)，避免盲目進(jìn)針。

3.進(jìn)行操作時動作要輕、穩(wěn)。

4.要重視拔針后對血管的按壓。拔針后用消毒紗布覆蓋穿刺口，用拇指按壓，因按壓面積大，不會因部位不對或移位引起血腫。一般按壓時間為3～5min，對新生兒、血液病、有出血傾向者延長按壓時間，以不出現(xiàn)青紫為宜。

5.早期予以冷敷，以減少出血。24h后局部給予50％硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次30min，以加速血腫的吸收。

6.若血腫過大難以吸收，可常規(guī)消毒后，用注射器抽吸不凝血液或切開取血塊。

四、靜脈炎(一)發(fā)生原因

長期注入濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物；在操作過程中無菌操作不嚴(yán)格而引起局部靜脈感染。

(二)臨床表現(xiàn)

沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，全身有畏寒、發(fā)熱。(三)預(yù)防及治療 以避免感染、減少對血管壁的刺激為原則，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對血管有刺激性的藥物，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥液溢出血管外；同時，有計(jì)劃地更換注射部位，保護(hù)靜脈，延長其使用時間。一旦發(fā)生靜脈炎，應(yīng)立即停止在此處靜脈注射、輸液，將患肢抬高、制動；局部用50％硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次30min；或用超短波理療，每日一次，每次15～20min；中藥如意金黃散局部外敷，可清熱、除濕、疏通氣血、止痛、消腫，使用后患者感到清涼、舒適。如合并全身感染癥狀，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。

五、過敏反應(yīng)(一)發(fā)生原因

患者有過敏史而操作者在注射前未詢問患者的藥物過敏史；注射后患者發(fā)生速發(fā)型過敏反應(yīng)。

(二)臨床表現(xiàn)

面色蒼白、胸悶、心慌、血壓下降、脈搏微弱、口唇發(fā)紺、意識喪失，大、小便失禁，嚴(yán)重者心跳驟停。

(三)預(yù)防及處理

1.注射前詢問患者的藥物過敏史。應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)講解此次用藥的目的、藥物作用、可能發(fā)生的不良反應(yīng)，囑患者及時把不適感受說出，但要講究方式，以免造成其心理緊張而出現(xiàn)假想不適。對本藥有不良反應(yīng)、過敏體質(zhì)者、首次使用本藥者，均要備好急救藥物(0.1％腎上腺素注射液、地塞米松注射液)、吸氧裝置等。

2.藥物配制和注射過程中，要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，首次靜脈注射時應(yīng)減慢速度，對過敏體質(zhì)者加倍小心，同時密切觀察患者意識狀態(tài)、皮膚色澤、溫度、血壓、呼吸，觸摸周圍動脈搏動，詢問患者有無寒顫、皮膚瘙癢、心悸、胸悶、關(guān)節(jié)疼痛等不適。輕微不適者，可減慢推注速度；不能耐受者，立即暫停注射，但治療巾、止血帶不撤，先更換其它液體，保留靜脈通道。用注射器抽吸好急救藥品，裝上吸氧裝置。休息半小時后繼續(xù)緩慢靜脈注射，若仍不能耐受，則停止使用此藥，觀察不適反應(yīng)消失后方可離開。在推注過程中，發(fā)現(xiàn)休克前兆或突然休克，立即停止注藥，結(jié)扎止血帶，防止藥物擴(kuò)散，靜脈滴注抗過敏藥物，針對癥狀進(jìn)行搶救。過敏性休克者，去枕平臥，及時就地?fù)尵取⑽酰走x0.1％腎上腺素1mg、地塞米松5mg皮下、肌肉或靜脈注射；補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，提高血壓等。必要時可用糖皮質(zhì)激素、氣管切開或插管。

第二章 靜脈輸液法操作并發(fā)癥及處理

第一節(jié) 周圍靜脈輸液法操作并發(fā)癥及處理

一、發(fā)熱反應(yīng)(一)發(fā)生原因

發(fā)熱反應(yīng)為靜脈輸液法最常見的并發(fā)癥，引起輸液發(fā)熱反應(yīng)有多方面的原因，常因輸入致熱物質(zhì)(致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純)，輸入液體消毒或保管不當(dāng)、變質(zhì)，輸液管表層附著硫化物等所致。

1.與輸入液體和加入藥物質(zhì)量有關(guān)：藥液不純、變質(zhì)或被污染，可直接將致熱原輸入靜脈；加藥后液體放置時間過長也易增加污染機(jī)會，而且輸液時間越長，被污染機(jī)會也就越大。在聯(lián)合用藥及藥物配伍方面，若液體中加入多種藥物時，容易發(fā)生配伍不當(dāng)，使配伍后藥液發(fā)生變化而影響藥液質(zhì)量，而且當(dāng)配伍劑量大、品種多時，所含致熱原累加到一定量時，輸入體內(nèi)亦會發(fā)生熱原反應(yīng)。

2.輸液器具的污染：帶空氣過濾裝置及終端濾器的一次性輸液器雖已被廣泛應(yīng)用于臨床，對減少輸液發(fā)熱反應(yīng)起到了一定的作用，但目前的終端濾器對5um以下的微粒濾除率較低，不能全部濾去細(xì)菌；而塑料管中未塑化的高分子異物，或因生產(chǎn)環(huán)境、生產(chǎn)過程中切割組裝等磨擦工藝帶入的機(jī)械微粒也能成為熱原；如輸液前未認(rèn)真檢查而使用包裝袋破損、密閉不嚴(yán)漏氣污染和超過使用期的輸液器亦會引起發(fā)熱反應(yīng)。

3.配液加藥操作中的污染：在切割安瓿時用無菌持物鉗直接將安瓿敲開，是使玻璃微粒污染藥液最嚴(yán)重的安瓿切割方法。安瓿的切割及消毒不當(dāng)，使液體進(jìn)入玻璃微粒的機(jī)會增加，造成液體污染。加藥時，針頭穿刺瓶塞，將橡皮塞碎屑帶入液體中，如果反復(fù)多次穿刺瓶塞，可導(dǎo)致污染機(jī)會增加。操作前不注意洗手或洗手后用隔離衣或不潔毛巾擦手可造成二次污染。

4.靜脈穿刺不成功未更換針頭，也可直接把針頭滯留的微粒帶入靜脈。5.環(huán)境空氣的污染：在進(jìn)行輸液處置時，治療室及病室環(huán)境的清潔狀態(tài)和空氣的潔凈程度對靜脈輸液質(zhì)量有直接影響。加藥時，治療室空氣不潔，可將空氣中細(xì)菌和塵粒帶入藥液造成污染。

6.輸液速度過快：輸液發(fā)熱反應(yīng)與輸液速度有密切關(guān)系，輸液速度過快，短時間內(nèi)輸入的熱原總量過大，當(dāng)其超過一定量時，即可產(chǎn)生熱原反應(yīng)。

(二)臨床表現(xiàn)

在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱。輕者體溫38℃，并伴有頭痛、惡心、嘔吐、心悸，重者高熱、呼吸困難、煩躁不安、血壓下降、抽搐、昏迷，甚至危及生命。

(三)預(yù)防及處理 1.加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格檢查藥物及用具；液體使用前要認(rèn)真查看瓶簽是否清晰，是否過期。檢查瓶蓋有無松動及缺損，瓶身、瓶底及瓶簽處有無裂紋。藥液有無變色、沉淀、雜質(zhì)及透明度的改變。輸液器具及藥品的保管要做到專人專管，按有效期先后使用。輸液器使用前要認(rèn)真查看包裝袋有無破損，用手輕輕擠壓塑料袋看有無漏氣現(xiàn)象。禁止使用不合格的輸液器具。

2.改進(jìn)安瓿的割鋸與消毒。采用安瓿鋸痕后用消毒棉簽消毒一次后折斷，能達(dá)到無菌目的，且操作簡便，省時省力。

3.改進(jìn)加藥的習(xí)慣進(jìn)針方法。將加藥時習(xí)慣的垂直進(jìn)針改為斜角進(jìn)針，使針頭斜面向上與瓶塞成75°角刺入，并輕輕向針頭斜面的反方向用力，可減少膠塞碎屑和其他雜質(zhì)落入瓶中的機(jī)會；避免加藥時使用大針頭及多次穿刺瓶塞。液體中需加多種藥物時，避免使用大針頭抽吸和在瓶塞同一部位反復(fù)穿刺，插入瓶塞固定使用一個針頭，抽吸藥液時用另一個針頭，可減少瓶塞穿刺次數(shù)，以減少瓶塞微粒污染。據(jù)報告，已有研究者將加藥針頭進(jìn)行改進(jìn)，12

將傳統(tǒng)的針尖做成封閉的圓錐形，方形的針孔開在針頭的側(cè)面，以減少穿刺瓶塞產(chǎn)生的微粒污染。

4.加強(qiáng)加藥注射器使用的管理，加藥注射器要嚴(yán)格執(zhí)行一人一具，不得重復(fù)使用。提倡采用一次性注射器加藥，這是目前預(yù)防注射器污染的有效措施。

5.避免液體輸入操作污染。靜脈輸液過程要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。瓶塞、皮膚穿刺部位消毒要徹底。重復(fù)穿刺要更換針頭。

6.過硬的穿刺技術(shù)及穿刺后的良好固定可避免反復(fù)穿刺靜脈增加的污染。輸液中經(jīng)常巡視觀察可避免輸液速度過快而發(fā)生的熱原反應(yīng)。

7.合理用藥注意藥物配伍禁忌。液體中應(yīng)嚴(yán)格控制加藥種類，多種藥物聯(lián)用盡量采用小包裝溶液分類輸入。兩種以上藥物配伍時，注意配伍禁忌，配制后要觀察藥液是否變色、沉淀、混濁。配制粉劑藥品要充分振搖，使藥物完全溶解方可使用。藥液配制好后檢查無可見微粒方可加入液體中。液體現(xiàn)用現(xiàn)配可避免毒性反應(yīng)及溶液污染。

8.對于發(fā)熱反應(yīng)輕者，減慢輸液速度，注意保暖，配合針刺合谷、內(nèi)關(guān)等穴位。9.對高熱者給予物理降溫，觀察生命體征，并遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物及激素治療。10.對嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)停止輸液。予對癥處理外，應(yīng)保留輸液器具和液體進(jìn)行檢查。11.如仍需繼續(xù)輸液，則應(yīng)重新更換液體及輸液器、針頭，重新更換注射部位。

二、急性肺水腫(一)發(fā)生原因

1.由于輸液速度過快，短時間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重而引起。

2.老年人代謝緩慢，機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)能差，特別是多數(shù)老年人都患有高血壓、冠心病或其他臟器的慢性疾病，單位時間內(nèi)輸入的液體和鈉鹽過多，就會發(fā)生潴留而使細(xì)胞外液容量發(fā)生擴(kuò)張向細(xì)胞內(nèi)液中滲透，造成組織間水腫和細(xì)胞內(nèi)水腫。組織間水腫可導(dǎo)致充血性心力衰竭，細(xì)胞內(nèi)水腫可影響細(xì)胞正常生理功能，尤其是肺、腦等細(xì)胞水腫，威脅患者生命。

3.外傷、恐懼、疼痛等均可使機(jī)體抗利尿激素分泌增多及作用延長。此時，輸入液體過多、過快也可能發(fā)生潴留導(dǎo)致肺水腫。

4.心、肝、腎功能障礙患者輸液過快，也易引起鈉水潴留導(dǎo)致肺水腫。5.腦垂體后葉素能降低肺循環(huán)和門脈循環(huán)的壓力，還能強(qiáng)烈收縮冠狀動脈引起心絞痛及收縮其他小動脈引起動脈血壓升高，加重心臟后負(fù)荷，引起急性左心衰竭，導(dǎo)致水分在肺組織中停留時間延長引起肺水腫。

(二)臨床表現(xiàn)

患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、咳泡沫痰或咳粉紅色泡沫樣痰。嚴(yán)重時稀痰液可由口鼻涌出，聽診肺部出現(xiàn)大量濕性啰音。

(三)預(yù)防及處理

1.注意調(diào)節(jié)輸液速度，尤其對老年、小兒、心臟病患者速度不宜過快，液量不宜過多。2.經(jīng)常巡視患者，避免體位或肢體改變而加快或減慢滴速。

3.發(fā)生肺水腫時立即停止輸液，在病情允許情況下使病人取端坐位，兩腿下垂。高濃度給氧，最好用20％～30％酒精濕化后吸入。酒精能減低泡沫表面張力，從而改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。必要時進(jìn)行四肢輪流扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，可減少靜脈回心血量。酌情給予強(qiáng)心劑、利尿劑。

三、靜脈炎(一)發(fā)生原因

1.無菌操作不嚴(yán)格，可引起局部靜脈感染。

2.輸入藥液過酸或過堿，引起血漿pH值改變，干擾血管內(nèi)膜的正常代謝機(jī)能而發(fā)生靜 13

脈炎。

3.輸入高滲液體，使血漿滲透壓升高，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水發(fā)生萎縮、壞死，進(jìn)而局部血小板凝集，形成血栓并釋放前列腺素E1、E2，使靜脈壁通透性增高，靜脈中膜層出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤的炎癥改變，同時釋放組織胺，使靜脈收縮、變硬。如甘露醇，進(jìn)入皮下間隙后，破壞細(xì)胞的滲透平衡，組織細(xì)胞因嚴(yán)重脫水而壞死；另外因血漿滲透壓升高，致使組織滲透壓升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，局部血小板凝集形成血栓并釋放組織胺使靜脈收縮引起無菌性靜脈炎。

4.由于較長時間在同一部位輸液，微生物由穿刺點(diǎn)進(jìn)入或短時間內(nèi)反復(fù)多次在同一血管周圍穿刺、靜脈內(nèi)放置刺激性大的塑料管或靜脈留置針放置時間過長、各種輸液微粒(如玻璃屑、橡皮屑、各種結(jié)晶物質(zhì))的輸入均可因機(jī)械性刺激和損傷而發(fā)生靜脈炎。

5.輸液速度與藥液濃度的影響：刺激性較大的藥液如抗癌藥物、多系化學(xué)及生物堿類制劑，作用于細(xì)胞代謝的各個周期，這類藥物所致靜脈炎多為壞死型。如短時間內(nèi)大量溶液進(jìn)入血管內(nèi)，超出了其緩沖和應(yīng)激能力，或在血管受損處堆積，均可使血管內(nèi)膜受刺激而發(fā)生靜脈炎。

6.高濃度刺激性強(qiáng)的藥物，如青霉素，濃度過高可使局部抗原抗體結(jié)合，釋放大量的過敏毒素，最終引起以圍繞在毛細(xì)血管周圍的淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞浸潤為主的滲出性炎癥；另外長期使用，引起血管擴(kuò)張，通透性增加，形成紅腫型靜脈炎。尤其是老年人肝腎功能下降，半衰期達(dá)7～10h，(正常人3～4h)，血管的彈性差，脆性大，易引起靜脈炎。

(二)臨床表現(xiàn)

沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。發(fā)病后因炎性滲出、充血水腫、管腔變窄而致靜脈回流不暢，甚至阻塞。

靜脈炎癥分級：按癥狀輕重分為5級。0級：僅有局部不適感，無其他異常；1級：靜脈周圍有硬結(jié)，可有壓痛，但無血管痛；2級：不僅局部不適，而且穿刺點(diǎn)發(fā)紅，滴速加快時出現(xiàn)血管痛；3級：穿刺點(diǎn)發(fā)紅，并擴(kuò)展5cm左右；4級：穿刺局部明顯不適，輸液速度突然減慢，穿刺點(diǎn)皮膚發(fā)紅擴(kuò)展5cm以上；5級：除具有4級癥狀以外，還在拔針時，針尖可見膿液，臨床上一般以2～4級常見。

(三)預(yù)防及處理

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。避免操作中局部消毒不嚴(yán)或針頭被污染。加強(qiáng)基本功訓(xùn)練，靜脈穿刺力爭一次成功，穿刺后針頭要固定牢固，以防針頭擺動引起靜脈損傷而誘發(fā)靜脈炎，對長期靜脈輸液者應(yīng)有計(jì)劃地更換輸液部位，注意保護(hù)靜脈。

2.一般情況下，嚴(yán)禁在癱瘓側(cè)肢體行靜脈穿刺和補(bǔ)液。輸液最好選用上肢靜脈，因下肢靜脈血流緩慢而易產(chǎn)生血栓和炎癥，輸入刺激性較強(qiáng)的藥物時，應(yīng)盡量選用粗血管。

3.輸入非生理pH值藥液時，適當(dāng)加入緩沖劑，使pH盡量接近7.4為宜，輸注氨基酸類或其他高滲藥液時，應(yīng)與其他液體混合輸入，而且輸入速度要慢，使其有充分稀釋過程。

4.嚴(yán)格控制藥物的濃度和輸液速度。輸注刺激性藥物的濃度要適宜，且輸注的速度要均勻而緩慢，因藥物濃度過高或輸液速度過快均易刺激血管引起靜脈炎。

5.在輸液過程中，要嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防輸液微粒進(jìn)入血管。6.嚴(yán)格掌握藥物配伍禁忌，每瓶藥液聯(lián)合用藥，以不超過2～3種為宜。

7.在使用外周靜脈留置針期間，可每日用TDP燈照射穿刺肢體2次，每次30min。亦可在輸液過程中，持續(xù)熱敷穿刺側(cè)肢體。特別是用濕熱敷效果最好，每2h一次，每次20min，熱療可改善血液循環(huán)，加快靜脈回流，增強(qiáng)患者新陳代謝和白細(xì)胞的吞噬功能，有助于血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)，增強(qiáng)患者局部抗炎能力。

8.營養(yǎng)不良、免疫力低下的患者，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對局部抗炎能力。

9.盡量避免選擇下肢靜脈置留置針，如特殊情況或病情需要在下肢靜脈穿刺，輸液時可抬高下肢20～30°，以加快血液回流，縮短藥物和液體在下肢靜脈的滯留時間，減輕其對下肢靜脈的刺激。另外，如果是手術(shù)時留置在下肢靜脈的留置針，24h后應(yīng)更換至上肢。

10.加強(qiáng)留置針留置期間的護(hù)理，針眼及其周圍皮膚每日用酒精或碘伏消毒后覆以無菌透明貼膜保護(hù)。連續(xù)輸液者，應(yīng)每日更換輸液器1次。

11.一旦發(fā)生靜脈炎，停止在患肢靜脈輸液并將患肢抬高、制動。根據(jù)情況局部進(jìn)行處理：①局部熱敷。②用50％硫酸鎂行濕熱敷。③中藥如意金黃散外敷。④云南白藥外敷，云南白藥外敷可活血、消腫、止痛、通經(jīng)化瘀，用酒精或食醋調(diào)制，可增加藥物滲透性。該藥具有抗凝血，抗血栓作用，可阻止損傷部位凝血和血栓形成，降低毛細(xì)血管通透性，抑制炎性滲出，促進(jìn)腫脹消散而達(dá)到治療目的。⑤仙人掌外敷：仙人掌皮、刺去掉，取150g搗爛，加少許鹽粒，調(diào)勻，敷在患處厚約0.5cm左右，上蓋一層紗布加軟薄膜，以防水分蒸發(fā)而降低療效，每天1次，直到痊愈。⑥金果欖浸液濕敷：取金果欖100g，75％酒精500ml，共同置于密封玻璃容器中浸泡7天以上，制成金果欖浸液。用無菌紗布浸透藥液，敷蓋于紅腫處，敷蓋面積應(yīng)大于紅腫邊緣約lcm，并不斷將藥液灑于敷料上，以保持一定的溫濕度，每日3次，每次1h。⑦大黃外敷：大黃研為細(xì)粉，用時取大黃粉適.量加香油調(diào)為糊狀敷于患處，敷藥厚度以0.2～0.4cm為宜，外裹紗布，每日換藥1次，1周為一療程。如未愈者可連續(xù)治療2～3個療程。⑧自制復(fù)方龍石膏外敷：將鍛龍骨、赤石脂、血竭、乳香、沒藥、黃柏、輕粉、冰片研制成粉末混合均勻后備用。需要時用蓖麻油攪拌均勻，調(diào)成糊狀即可(要現(xiàn)配現(xiàn)用)。使用時局部皮膚用溫水洗凈、擦干，將復(fù)方龍石膏攪勻，用棉簽蘸取藥物均勻涂于局部皮膚上，不需包扎，每天2～3次。⑨六合丹外敷：大黃93g、黃柏93g、白及53g+薄荷葉46g、白芷18g、烏梅肉46g、陳小粉155g等。上述藥物研細(xì)，然后加入陳小粉拌勻，即制成六合丹。用時調(diào)蜂蜜成軟糊狀(或加少量清水)，厚敷于患處。使用方法是敷藥前先清潔患處，然后將六合丹調(diào)成糊狀，均勻地涂在白紙上，紙的寬窄根據(jù)患處的面積而定，一般超過患處周圍1～2cm，藥的厚度約0.5cm左右，然后敷蓋整個患處，包扎固定。24h后換藥一次，5次為一療程，觀察一療程。⑩四妙勇安湯加味：基本藥方，銀花30g、當(dāng)歸15g、玄參15g、生甘草6g、蒲公英30g、連翹12g、制乳香6g、制沒藥6g、川芎10g、秦艽12g。局部紅腫熱痛明顯加生地15g、赤芍20g、丹皮10g，清熱涼血，活血散癖；血脈癖滯，條索硬腫不消者加桃仁、紅花各10g、王不留行10g、炮甲片10g、夏枯草15g，軟堅(jiān)散結(jié)；癖滯夾濕者加粉草10g、生茨仁30g、滲濕泄熱；上肢發(fā)炎加姜黃10g，下肢發(fā)炎加川牛膝1080治療方法：水煎服，每日一劑，5天為一療程，另將藥渣加入金黃散一袋，拌勻，用紗布包后外敷患處，一日一次。⑥七厘散外敷：取七厘散3g，加凡士林適量，調(diào)成軟膏后按患處面積大小，將藥膏涂敷于患處，外用無菌紗布敷蓋；膠布固定。每日換藥一次。⑩紅歸酊：紅花與當(dāng)歸比例為3:1。洗凈濕潤后，浸于20倍劑量的55％乙醇中，浸泡1個月，過濾藥液，檢測調(diào)試加入透皮劑、防腐劑，分裝為100m1/瓶備用。用法：在已發(fā)生靜脈炎的血管外用紅歸酊濕敷1h，每日4次或定期外擦，2～4h/次，4～7天內(nèi)可治愈。⑩濕潤燒傷膏：患處外涂少量濕潤燒傷膏，用無菌紗布裹住術(shù)者拇指順血管方向以螺旋式手法按摩，動作要輕柔，力度要均勻，每次15～20min，每日2次，按摩畢，再在局部涂一薄層濕潤燒傷膏。⑩六神丸外敷：根據(jù)靜脈炎面積的大小，取適量六神丸研成細(xì)末，醋調(diào)成稀糊狀敷于患處，每日2次。⑩也可行超短波理療。

12.如合并全身感染，應(yīng)用抗生素治療。

四、空氣栓塞(一)發(fā)生原因

由于輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡、導(dǎo)管連接不嚴(yán)、在加壓輸液時護(hù)士未在旁守護(hù)、液體輸完后未及時拔針或更換藥液情況下空氣進(jìn)入靜脈，形成空氣栓子。空氣栓子隨血流進(jìn)入右心房，15

再進(jìn)入右心室造成空氣栓塞。

(二)臨床表現(xiàn)

患者突發(fā)胸悶，胸骨后疼痛，眩暈，血壓下降，隨即呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，有瀕死感，聽診心臟有雜音。如空氣量少，到達(dá)毛細(xì)血管時發(fā)生堵塞，損害較小。如空氣量大，則在右心室內(nèi)阻塞肺動脈入口，引起嚴(yán)重缺氧而立即死亡。

(三)預(yù)防及處理

1.輸液前注意檢查輸液器各連接是否緊密，有無松脫。穿刺前排盡輸液管及針頭內(nèi)空氣。2.輸液過程中及時更換或添加藥液，輸液完成后及時拔針。如需加壓輸液，應(yīng)有專人守護(hù)。

3.發(fā)生空氣栓塞，立即置患者左側(cè)臥位和頭低足高位，該體位有利于氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動脈入口，隨著心臟的跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進(jìn)入肺動脈內(nèi)以免發(fā)生阻塞。有條件者可通過中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。

4.立即給予高流量氧氣吸入，提高患者的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)；同時嚴(yán)密觀察患者病情變化，如有異常及時對癥處理。

五、血栓栓塞(一)發(fā)生原因

1.長期靜脈輸液造成血管壁損傷及靜脈炎，致使血小板黏附于管壁，激活一系列凝血因子而發(fā)生凝血致血栓形成。

2.靜脈輸液中的液體被不溶性微粒污染，可引起血栓栓塞。特別是腦血栓、動脈硬化的患者，由于其血脂高、血黏度大，當(dāng)不溶性微粒進(jìn)入靜脈血管時，使血液中的脂質(zhì)以溶性微粒為核心，不斷包裹形成血栓病灶。不溶性微粒是指輸入液體中的非代謝性顆粒雜質(zhì)，直徑在1～15μm，少數(shù)可達(dá)50～300μm。其產(chǎn)生可由于輸液器與注射器具不潔凈；輸液前準(zhǔn)備工作中的污染，如切割安瓿、開瓶塞，加藥過程中反復(fù)穿刺溶液瓶橡膠塞及輸液環(huán)境不潔凈等。

(二)臨床表現(xiàn)

根據(jù)不溶性微粒的大小、形狀、化學(xué)性質(zhì)以及堵塞人體血管的部位、血運(yùn)阻斷的程度和人體對微粒的反應(yīng)而表現(xiàn)不同。

不溶性微粒過多過大，可直接堵塞血管，導(dǎo)致局部血管阻塞，引起局部紅、腫、熱、痛、壓痛、靜脈條索狀改變。不溶性微粒進(jìn)入血管后，紅細(xì)胞聚集在微粒上，形成血栓，引起血管栓塞。如阻塞嚴(yán)重致局部血液供應(yīng)不足，組織缺血缺氧，甚至壞死。

(三)預(yù)防及處理

1.避免長期大量輸液。

2.為患者行靜脈穿刺后，應(yīng)用隨車消毒液洗手，方能為第二者穿刺，以減少細(xì)菌微粒的污染。配藥室采用凈化工作臺，它可過濾清除空氣中塵粒，以達(dá)到凈化空氣目的，從而減少微粒污染。

3.正確切割安瓿，切忌用鑷子等物品敲開安瓿。在開啟安瓿前，以75％乙醇擦拭頸段可有效減少微粒污染。

4.正確抽吸藥液，抽藥操作時不能橫握注射器，即“一把抓”，應(yīng)采用正確的抽吸方法。抽藥的注射器也不能反復(fù)多次使用，因使用次數(shù)越多微粒的數(shù)量也越多。抽吸時安瓿不應(yīng)倒置，針頭置于頸口時，玻璃微粒污染最多，于底部抽吸時微粒最少，但針頭觸及底易引起鈍針，因此，主張針頭應(yīng)置于安瓿的中部。向輸液瓶內(nèi)加藥或注射時，應(yīng)將針管垂直靜止片刻。因大于50cm以上的微粒沉淀較快，可使其沉淀于針管內(nèi)，再緩緩注入，同時盡量減少液體瓶的擺動，這樣會使瓶內(nèi)的較大微粒平穩(wěn)沉積于瓶口周圍，以減少微粒進(jìn)入體內(nèi)。

5.正確選擇加藥針頭，加藥針頭型號選擇9～12號側(cè)孔針，并盡量減少針頭反復(fù)穿刺橡 16

膠瓶塞，可明顯減少橡膠微粒的產(chǎn)生。

6，輸液終端濾器可截留任何途徑污染的輸液微粒，是解決微粒危害的理想措施。7.發(fā)生血栓栓塞時，應(yīng)抬高患肢，制動，并停止在患肢輸液。局部熱敷，做超短波理療或TDP燈照射，每日2次，每次15～20min。嚴(yán)重者手術(shù)切除栓子。

六、疼痛

(一)發(fā)生原因.在靜脈輸注某些藥物如氯化鉀、抗生素、化療藥物等過程中，因所輸入的藥液本身對血管的刺激或因輸注速度過快，可引起注射部位不同程度的疼痛，藥液漏出血管外，導(dǎo)致皮下積液，引起局部疼痛。

(二)臨床表現(xiàn) 藥液滴入后，患者感覺輸液針頭周圍劇烈疼痛繼而出現(xiàn)紅腫，患者往往需忍痛堅(jiān)持治療或因疼痛難忍而停止輸液。若因藥液外漏引起穿刺部位皮膚可見明顯腫脹。

(三)預(yù)防及處理

1.注意藥液配制的濃度，輸注對血管有刺激性藥液時，宜選擇大血管進(jìn)行穿刺，并減慢輸液速度。

2.輸液過程加強(qiáng)巡視，若發(fā)現(xiàn)液體漏出血管外，局部皮膚腫脹，應(yīng)予拔針另選部位重新穿刺。局部予以熱敷，腫脹可自行消退。

3.可采用小劑量利多卡因靜脈注射，以減輕靜脈給藥引起的疼痛。

七、敗血癥(一)發(fā)生原因

1.輸液系統(tǒng)被細(xì)菌或真菌等病原微生物污染，通過輸液引起嚴(yán)重醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥。污染可分為兩種情況：一種是液體或輸液裝置被污染，另一種是輸液過程操作不當(dāng)引起病原體進(jìn)入血液。生產(chǎn)過程不嚴(yán)，造成液體原始污染行為的院內(nèi)感染往往引起暴發(fā)流行，現(xiàn)代科技下成批的原始污染輸液已很難見到，但由于液體的包裝、運(yùn)輸不當(dāng)造成的個別液體污染卻時有發(fā)生。

2.穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動被帶入體內(nèi)及導(dǎo)管頭端。全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導(dǎo)管頭端并在此繁殖。導(dǎo)管敗血癥的病原菌常見有：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，還有真菌、念珠菌等。

3.營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道系統(tǒng)的連接處密封不嚴(yán)，使病原菌進(jìn)入靜脈，導(dǎo)致敗血癥。

(二)臨床表現(xiàn)

輸液過程中突然出現(xiàn)畏寒、寒顫、高熱、劇烈惡心、嘔吐、腰痛、紫紺、呼吸及心率增快，有的病人出現(xiàn)四肢厥冷、血壓下降、神志改變，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源。

(三)預(yù)防及治療

1.配制藥液或營養(yǎng)液、導(dǎo)管護(hù)理等操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。2.采用密閉式一次性醫(yī)用塑料輸液器。

3.認(rèn)真檢查輸入液體質(zhì)量、透明度、溶液瓶有無裂痕、瓶蓋有無松動，瓶簽字跡是否清晰及有效期等。

4.輸液過程中，經(jīng)常巡視，觀察病人情況及輸液管道有無松脫等。5.嚴(yán)禁從導(dǎo)管取血化驗(yàn)，與導(dǎo)管相連接的輸液系統(tǒng)24h更換一次，每日消毒并更換敷料。6.發(fā)生輸液敗血癥后，立即棄用原液，重新建立靜脈通道，給予哌拉西林、頭孢曲松或頭孢他啶聯(lián)合阿米卡星等氨基糖苷類抗生素治療，合并休克者，另建立一條靜脈通道，給予低分子右旋糖酐擴(kuò)容，以間羥胺、多巴胺等血管活性藥物維持血壓，有代謝性酸中毒者，以 17

5％碳酸氫鈉糾正酸中毒。

八、神經(jīng)損傷(一)發(fā)生原因

由于患兒肥胖、重度脫水、衰竭，在靜脈穿刺過程中，患兒哭鬧躁動或穿刺不當(dāng)造成誤傷神經(jīng)血管。一些對血管、神經(jīng)有刺激性的藥液漏出血管外也可引起神經(jīng)損傷。

(二)臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)為穿刺部位腫脹，瘀血或伴有發(fā)冷、發(fā)熱、局部疼痛、不能觸摸，根據(jù)損傷神經(jīng)的部位，可出現(xiàn)相應(yīng)關(guān)節(jié)功能受限。

(三)預(yù)防及處理

1.輸注對血管、神經(jīng)有刺激性的藥液，先用等滲鹽水行靜脈穿刺，確定針頭在血管內(nèi)后再連接輸液器，輸液過程中，嚴(yán)密觀察藥液有無外漏。

2.靜脈穿刺時，盡可能選擇手背靜脈，熟悉手部神經(jīng)與血管的解剖結(jié)構(gòu)與走向，進(jìn)針的深度應(yīng)根據(jù)病人體型胖瘦及血管顯露情況而定，盡可能一次成功。長期輸液患者應(yīng)經(jīng)常更換注射部位，保護(hù)好血管。

3.注射部位發(fā)生紅腫、硬結(jié)后，嚴(yán)禁熱敷，可用冷敷，每日2次；橈神經(jīng)損傷后，患肢不宜過多活動，可用理療、紅外線超短波照射，每日2次，也可肌肉注射維生素Bl2 500mg、維生素B1100mg，每日1次。

九、靜脈穿刺失敗(一)發(fā)生原因

與第一章第五節(jié)靜脈注射的靜脈穿刺失敗原因相同，另外使用留置針靜脈輸液亦可引起穿刺失敗，其原因：

1.靜脈穿刺時見回血后再順血管方向進(jìn)針時沒掌握好角度，針尖又穿破血管壁，在退針芯向血管內(nèi)推送外套管時，外套管一部分在血管內(nèi)，其尖端已通過穿破的血管壁進(jìn)入血管下深層組織。雖然穿刺見回血，僅僅是針頭斜面的一部分或者是針頭斜面進(jìn)入血管，外套管體的尖端并沒有隨針芯進(jìn)入血管，所以外套管不易送進(jìn)血管內(nèi)。

2.反復(fù)在皮下穿刺尋找靜脈，致外套管尖端邊緣破損或邊緣外翻，雖然針尖斜面進(jìn)入靜脈，已破損或外翻的套管尖端無法隨針尖進(jìn)入靜脈，即使進(jìn)入靜脈，已破損的外套管尖端極易損傷血管。

(二)臨床表現(xiàn)

針頭未穿入靜脈，無回血，推注藥物有阻力，輸液點(diǎn)滴不暢，甚至不滴；或針頭斜面一半在血管外，藥液溢出至皮下，局部疼痛及腫脹。

(三)預(yù)防及處理

1.同第一章第四節(jié)靜脈注射的靜脈穿刺失敗的預(yù)防及處理措施。2.嚴(yán)格檢查靜脈留置針包裝及質(zhì)量，包裝有破損或過期不能使用，如果外套管體脆性大、不柔軟，易從外套管根部斷裂，尖端不圓鈍容易外翻或破損。

3.使用靜脈留置針操作時要穩(wěn)，進(jìn)針時要快、準(zhǔn)確，避免在皮下反復(fù)穿刺，減少血管內(nèi)膜損傷；固定要牢固，防止術(shù)中因躁動而脫出。

4.穿刺時操作者除觀察是否有回血外，還要注意體會針尖刺入血管時的“空曠感”來判斷是否進(jìn)入血管，不要盲目的進(jìn)針或退針。

5.穿刺見回血后要平行緩慢順血管的方向進(jìn)針約0.1～0.2cm，使外套管的尖端進(jìn)入血管內(nèi)，再輕輕向內(nèi)推送外套管。

6.見回血后順血管方向邊退針芯邊向血管內(nèi)推入外套管時，不能將外套管全部送入，如果有阻力，不要硬向內(nèi)推送，觀察靜脈是否有較大彎曲或者是有靜脈瓣等，如果證實(shí)外套管確實(shí)在血管內(nèi)，而且已進(jìn)入靜脈一部分，不一定全部推入，也可固定。

十、藥液外滲性損傷

詳見第一章注射法第四節(jié)靜脈注射操作并發(fā)癥。

十一、導(dǎo)管阻塞(一)發(fā)生原因

穿刺前準(zhǔn)備不充分；穿刺時未及時回抽；輸液或輸血完畢未及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致血液回流至導(dǎo)管凝固，造成導(dǎo)管阻塞。

(二)臨床表現(xiàn)

推藥阻力大，無法將注射器內(nèi)的藥液推入體內(nèi)。靜脈點(diǎn)滴不暢或不滴，有時可見導(dǎo)管內(nèi)凝固的血液。

(三)預(yù)防及處理

穿刺前要連接好輸液裝置，穿刺時要及時回抽，穿刺后要加強(qiáng)巡視，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

十二、注射部位皮膚損傷(一)發(fā)生原因

靜脈輸液穿刺成功后，常規(guī)都需用膠帶將輸液針頭固定在皮膚上，目的是保持針頭在靜脈中的穩(wěn)定性，使液體和藥物順利進(jìn)入患者體內(nèi)，達(dá)到輸液目的。臨床上，常遇到一些患者因各種原因造成體內(nèi)水鈉潴留發(fā)生肢體浮腫，對這類患者仍采用常規(guī)的方法處理極易出現(xiàn)膠帶周圍透明水泡，有些患者盡管皮膚外觀無異樣改變，但在輸液結(jié)束揭取膠帶時也易造成皮膚損傷。皮膚敏感者：如嬰幼兒、高敏體質(zhì)，尤其是對膠布過敏者，也易造成皮膚損傷。

輸液時間太長，隨著輸液時間的延長，膠帶與皮膚的黏度不斷增加，粘貼更加緊密，在揭取膠帶的外力作用下，易發(fā)生皮膚創(chuàng)傷。

(二)臨床表現(xiàn)

膠帶周圍透明水泡，有些患者盡管皮膚外觀無異樣改變，但在輸液結(jié)束揭取膠帶時出現(xiàn)表皮撕脫。

(三)預(yù)防及處理

1.改用一次性輸液膠布，一次性輸液膠帶取代了以往的膠布被廣泛應(yīng)用于臨床，給護(hù)理工作帶來了很大的方便，也避免了對氧化鋅過敏所致皮膚損傷。

2.對于浮腫及皮膚敏感的患者，準(zhǔn)備一條寬4～5cm的彈力繃帶，長24～28cm，在兩頭各縫一與彈性繃帶同寬長4～5cm的搭扣，稱為輸液固定帶，消毒后備用。在靜脈穿刺成功后，針尖處壓一無菌棉球，將備用的輸液固定帶與穿刺針成直角環(huán)形繞過穿刺部位的肢體，以剛剛露出針柄的根部為準(zhǔn)，松緊以針頭不左右移動，患者感覺舒適無壓迫感為宜，然后用膠帶從針柄下通過，采用常規(guī)方法貼于輸液帶上，再用另一膠帶將輸液管緩沖于彈力繃帶上即可。

3.在輸液結(jié)束揭取膠布時，動作要緩慢、輕柔，一手揭取膠布，一手按住患者與膠布粘貼的皮膚，慢慢分離、揭取，以防表皮撕脫。

4.如發(fā)生表皮撕脫，注意保持傷口干燥，每天用0.5%碘伏或安爾碘消毒傷口2～3次。

第二節(jié) 頭皮靜脈輸液法操作并發(fā)癥及處理

一、誤入動脈(一)發(fā)生原因

由于患兒肥胖、重度脫水、衰竭、患兒哭鬧躁動或穿刺不當(dāng)造成誤入動脈；護(hù)理人員業(yè)務(wù)欠熟練或選擇血管不當(dāng)，誤將靜脈當(dāng)成動脈進(jìn)行穿刺。

(二)臨床表現(xiàn)

患兒呈痛苦貌或尖叫，推藥阻力大，且局部迅速可見呈樹枝分布狀蒼白臨床表現(xiàn)為輸液 19

滴注不通暢或不滴，甚至血液回流至頭皮針內(nèi)造成堵塞。

(三)預(yù)防及處理

1.了解患兒病史、病情，條件許可盡量讓患兒安靜或熟睡下穿刺。2.護(hù)理人員加強(qiáng)技術(shù)操練，熟悉解剖位置。

3.輸液過程中加強(qiáng)巡視，密切觀察患兒反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)誤入動脈，立即拔針另選血管重新穿刺。

二、糖代謝紊亂(一)發(fā)生原因

多發(fā)生于代謝性、消耗性疾病患兒，如重癥感染、極度衰竭患兒。靜脈輸入葡萄糖過程中，若輸注速度突然變慢或中止，易發(fā)生低血糖；若輸注速度過快，易發(fā)生高血糖癥。

(二)臨床表現(xiàn)

患兒哭鬧或懶散無力，拒乳，嗜睡。化驗(yàn)室檢查血糖升高或降低。(三)預(yù)防及處理

1.嚴(yán)格按計(jì)劃輸液，根據(jù)病情及時調(diào)節(jié)輸液種類及輸液速度，不宜太快或太慢。

2.對不能進(jìn)食、長時間輸液患兒，定期檢查衡量電解質(zhì)的各種指標(biāo)，按需補(bǔ)給。注意監(jiān)測電解質(zhì)、血糖，并記錄24h出入量。

3.如發(fā)生低血糖，適當(dāng)加快輸液速度；出現(xiàn)高血糖時，暫停輸入葡萄糖溶液。

三、發(fā)熱反應(yīng)(一)發(fā)生原因

1.輸液器具不清潔或被污染，直接或間接帶入致熱原。藥液不純、變質(zhì)或污染，可直接把致熱原帶入體內(nèi)。

2.輸液反應(yīng)與患兒所患疾病的種類有關(guān)。即感染性疾病如小兒肺炎，菌痢等輸液反應(yīng)的比例相對增大。

3.輸液反應(yīng)和輸液的量、速度密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)輸液滴速過快，輸液量過大，輸液反應(yīng)出現(xiàn)的比例增多，當(dāng)輸液速度加快時，輸入的熱原物質(zhì)愈多，輸液反應(yīng)出現(xiàn)的機(jī)會也愈多。某些機(jī)械刺激也可以引起輸液反應(yīng)，如輸液的溫度與人體的溫度差異過大，機(jī)體來不及調(diào)節(jié)，則可引起血管收縮，血壓升高而發(fā)生輸液反應(yīng)。

(二)臨床表現(xiàn)

輸液過程中或輸液后，患兒出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮膚出現(xiàn)花紋，體溫可達(dá)40～42℃，伴有呼吸加快、脈速。

(三)預(yù)防及處理

1.輸液前仔細(xì)檢查輸液器具、藥物、液體，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

2.嚴(yán)格掌握患兒輸液指征，發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)時，要研究分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，降低發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生。

3.合并用藥時，要嚴(yán)格注意藥物之間的配伍變化，盡量減少過多的合并用藥，降低發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生。

4.注意患兒的體質(zhì)，早產(chǎn)兒、體弱兒、重度肺炎、痢疾等患兒，輸液前采取適當(dāng)措施。5.治療室、病房輸液時環(huán)境要保持清潔，減少陪人，防止灰塵飛揚(yáng)。

6.嚴(yán)把三關(guān)。根據(jù)輸液反應(yīng)的原因，安全靜脈輸液的三個因素是無菌、無熱原、無有害顆粒液體，因此在操作過程中防止污染，一定把好藥物關(guān)、輸液器關(guān)、操作關(guān)。

7.發(fā)熱反應(yīng)輕者減慢輸液，注意保暖，配合針刺合谷、內(nèi)關(guān)等。對高熱者給予物理降溫，觀察生命體征，并遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物及激素治療。

8.嚴(yán)重反應(yīng)者應(yīng)停止輸液，予對癥處理外，應(yīng)保留輸液器具和液體進(jìn)行檢查。9.仍需繼續(xù)輸液，則應(yīng)重新更換液體及輸液器、針頭，重新更換注射部位。

四、靜脈穿刺失敗(一)發(fā)生原因

1.操作者心理失衡，情緒波動不能很好地自我調(diào)節(jié)；面對患兒家長的焦急疑慮、缺乏信任，如果自信心不足，操作無序，就可能導(dǎo)致操作失敗。

2.患兒血管被人為損傷：不正規(guī)靜脈穿刺，導(dǎo)致患兒血管保護(hù)不良，常規(guī)靜脈穿刺部位針眼滿布，加之間隔期短，再次復(fù)穿時原針孔部位出現(xiàn)硬結(jié)或血液外滲等現(xiàn)象，難以進(jìn)行正常靜脈抽血、靜脈推注或靜脈滴注。

3．在拔針時針眼處理不當(dāng)，使皮下瘀血、青紫、腫脹，造成血管與周圍組織粘連，導(dǎo)致靜脈難以顯現(xiàn)而影響穿刺。

4.操作者判斷失誤：由于小兒血管充盈度差，特別是大量失水、失液、嚴(yán)重貧血的患兒血管干癟，穿刺時常無回血，在這種情況下，如果誤認(rèn)為穿刺未成功而拔出針頭，也會導(dǎo)致穿刺失敗。

5．缺乏患兒配合：小兒對穿刺往往表現(xiàn)出過度恐懼、緊張，在他們的吵鬧中常會使得針頭脫離、移位，造成皮下組織滲出、局部水腫。

6.進(jìn)針的角度與深度：由于患兒靜脈淺表，進(jìn)針角度以針頭與頭皮夾角15～20°為宜，甚至更小，肥胖小兒針頭要刺入稍深一些，有的操作者由于掌握不當(dāng)往往穿破血管。

7.患兒家長及親屬的態(tài)度、心理活動的外在表現(xiàn)、語言等都可以成為不利于護(hù)士操作的刺激源，如有的家長在護(hù)士穿刺前發(fā)問“你行嗎?你能一針扎上嗎?”等等；有的家長情緒不好亂指責(zé)護(hù)士，挑選護(hù)士，甚至指定穿刺的靜脈，這些都可能形成一種與護(hù)士心理不協(xié)調(diào)的氣氛，對此適應(yīng)性較差的護(hù)士，就會出現(xiàn)焦慮、緊張或急于求成的心理沖突，致使判斷力下降，注意力不集中，導(dǎo)致盲目進(jìn)針，穿刺失敗。

(二)臨床表現(xiàn) 針頭未穿入靜脈，無回血推注藥物有阻力，或針頭斜面一半在血管外，藥液溢出至皮下。局部疼痛及腫脹。

(三)預(yù)防及處理 1.心理素質(zhì)的培養(yǎng)：要提高小兒靜脈穿刺的成功率，護(hù)理人員必須根據(jù)自己的工作特點(diǎn)，加強(qiáng)自身的心理鍛煉，經(jīng)常保持有一種自信、沉穩(wěn)、進(jìn)取的良好心態(tài)。在進(jìn)入工作狀態(tài)前，應(yīng)當(dāng)先對自己的情緒進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，排除一切干擾工作的心理因素，才能在工作中做到心情平靜、操作有序。另一方面，還應(yīng)注重培養(yǎng)自身的耐心，以利于勸導(dǎo)和安慰患兒家長，以取得他們配合。

2.穿刺部位的選擇：要根據(jù)患兒不同年齡和具體情況選擇血管。新生兒至3歲的小兒躁動不安，而且這個年齡段的小孩頭皮靜脈呈網(wǎng)狀分布，無靜脈瓣，不易造成阻力，順行和逆行進(jìn)針均不影響靜脈回流，且頭皮血管豐富顯見，易固定，因此，宜選擇頭皮靜脈穿刺。3周歲以上患兒可選用手背或足背血管，對肥胖兒應(yīng)選擇粗大易摸或謹(jǐn)慎按解剖部位推測出靜脈的位置。對嚴(yán)重脫水、血容量不足或需快速輸液以及注入鈣劑、50％葡萄糖、甘露醇等藥物，可選用肘靜脈或大隱靜脈。

3.穿刺的操作：應(yīng)選擇與靜脈大小相適宜的針頭。穿刺前要“一看二摸”，穿刺時要做到穩(wěn)、準(zhǔn)、淺、輕。“一看”就是仔細(xì)觀察血管是否明顯，要選走向較直的血管，靜脈大多呈藍(lán)色，動脈和皮膚顏色一樣，因此，要注意鑒別，較隱匿的靜脈要盡可能尋找靜脈的跡象；“二摸”就是憑手感，摸清血管走向，如果血管在骨縫之間，則有柔軟感，動脈可以摸到搏動。進(jìn)針時要屏住呼吸，這樣可避免握針的手因呼吸而顫動。針進(jìn)入血管后有一種輕微的落空感或針頭的阻力突然消失感，對失血或脫水的患兒，因其血管充盈度差，血管扁平，甚至萎陷，靜脈穿刺應(yīng)采用“挑起進(jìn)針”法，即細(xì)心地把針頭刺入血管肌層，將針放平，針尖稍微挑起，使血管壁分離，使針尖的斜面滑入血管內(nèi)，這時會有一種“失阻感”及“騰空感”。21

即使無回血，針也已進(jìn)入血管，這時即可注射。對長期輸液的患兒，選擇血管應(yīng)從遠(yuǎn)端到近端，從小靜脈到大靜脈，避免在同一根血管上反復(fù)多次穿刺。拔針時應(yīng)順血管縱向壓迫，這樣才能按壓住皮膚與血管上的兩個穿刺點(diǎn)，拔針時角度不宜過大，動作宜輕。

4.穿刺后的護(hù)理：小兒天性好動，自控力差，易碰針而導(dǎo)致穿破血管壁使藥液滲出，局部水腫。因此，做好穿刺后的護(hù)理極為重要。穿刺成功后應(yīng)強(qiáng)調(diào)針尖的固定處理，如在四肢淺靜脈穿刺，應(yīng)用小夾板固定，松緊要適度，過松達(dá)不到目的，過緊則影響肢端血液循環(huán)。另外，應(yīng)請家長協(xié)助看護(hù)，對已懂事的患兒應(yīng)根據(jù)小兒特點(diǎn)進(jìn)行心理誘導(dǎo)，使其合作。

第三章 靜脈輸血法操作并發(fā)癥及處理

一、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)(一)發(fā)生原因

1.外來性或內(nèi)生性致熱原：如蛋白質(zhì)、細(xì)菌的代謝產(chǎn)物或死菌等，污染保存液或輸血用具，輸血后即可引起發(fā)熱反應(yīng)。

2.免疫反應(yīng)：病人血內(nèi)有白細(xì)胞凝集素、白細(xì)胞抗HLA、粒細(xì)胞特異性抗體或血小板抗體，輸血時對所輸入的白細(xì)胞和血小板發(fā)生作用，引起發(fā)熱。主要出現(xiàn)在反復(fù)輸血的病人或經(jīng)產(chǎn)婦中。

(二)臨床表現(xiàn)

發(fā)生在輸血過程中或輸血后1～2小時內(nèi)，初起發(fā)冷或寒顫；繼之體溫逐漸上升，可高達(dá)39～40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，多數(shù)患者血壓無變化。癥狀持續(xù)時間長短不一，多于數(shù)小時內(nèi)緩解，少有超過24小時者，少數(shù)反應(yīng)嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。

(三)預(yù)防及處理，1.嚴(yán)格管理血庫保養(yǎng)液和輸血用具，采用無熱原技術(shù)配制保養(yǎng)液，嚴(yán)格清洗、消毒采血和輸血用具，或用一次性輸血器，可去除致熱原。

2.輸血前進(jìn)行白細(xì)胞交叉配合試驗(yàn)，選用洗滌紅細(xì)胞或用尼龍濾柱過濾血液移除大多數(shù)粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，可以減少免疫反應(yīng)所致的發(fā)熱。

3.一旦發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)，立即停止輸血，所使用過的血液廢棄不用。如病情需要可另行配血輸注。

4.遵醫(yī)囑予抑制發(fā)熱反應(yīng)的藥物如阿司匹林，首次劑量1g，每小時1次，共3次；伴寒戰(zhàn)者予以抗組胺藥物如異丙嗪25mg或度冷丁50mg等對癥治療；嚴(yán)重者予以腎上腺皮質(zhì)激素。

5.對癥處理：高熱時給予物理降溫，畏寒、寒戰(zhàn)時應(yīng)保暖，給予熱飲料、熱水袋，加蓋厚被等積極處理。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓的變化并記錄。

二、過敏反應(yīng)(一)發(fā)生原因

1.輸入血液中含有致敏物質(zhì)(如獻(xiàn)血員在獻(xiàn)血前4小時之內(nèi)曾用過可致敏的藥物或食物)。

2.患者呈過敏體質(zhì)，輸入血液中的異體蛋白質(zhì)同過敏機(jī)體組織細(xì)胞結(jié)合，形成完全抗原而致敏所致。

3.多次輸血的病員，可產(chǎn)生過敏性抗體，抗原和抗體相互作用而產(chǎn)生過敏反應(yīng)。(二)臨床表現(xiàn)

多數(shù)病人發(fā)生在輸血后期或即將結(jié)束時，也可在輸血剛開始時發(fā)生。表現(xiàn)輕重不一，輕者出現(xiàn)皮膚局限性或全身性紅斑、蕁麻疹和瘙癢、輕度血管神經(jīng)性水腫(表現(xiàn)為眼瞼、口唇 22

水腫)；嚴(yán)重者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、腹痛、腹瀉、神志不清、休克等癥狀，可危及生命。

(三)預(yù)防及處理

1.勿選用有過敏史的獻(xiàn)血員。

2.獻(xiàn)血者在采血前4小時內(nèi)不宜吃高蛋白、高脂肪飲食，宜食用少量清淡飲食或糖水。3.既往有輸血過敏史者應(yīng)盡量避免輸血，若確實(shí)因病情需要須輸血時，應(yīng)輸注洗滌紅細(xì)胞或冰凍紅細(xì)胞，輸血前半小時口服抗組胺藥或使用類固醇類藥物。

4.輸血前詳細(xì)詢問患者的過敏史，了解患者的過敏原，尋找對該過敏原無接觸史的供血者。

5.患者僅表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢、蕁麻疹或紅斑時，可減慢輸血速度，不必停止輸血，口服抗組胺藥如苯海拉明25mg，繼續(xù)觀察；反應(yīng)重者須立即停止輸血，保持靜脈暢通，嚴(yán)密觀察患者生命體征，根據(jù)醫(yī)囑給予0.1％腎上腺素0.5～1ml皮下注射。

6.過敏反應(yīng)嚴(yán)重者，注意保持呼吸道通暢，立即予以高流量吸氧；有呼吸困難或喉頭水腫時，應(yīng)及時作氣管插管或氣管切開，以防窒息；遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物，如鹽酸異丙嗪25mg肌肉注射，地塞米松5mg靜脈注射，必要時行心肺功能監(jiān)護(hù)。

三、溶血反應(yīng)(一)發(fā)生原因

1.輸入異型血：即供血者和受血者血型不符，造成血管內(nèi)溶血，一般輸入10～15m1即可產(chǎn)生癥狀。

2.輸血前紅細(xì)胞已被破壞發(fā)生溶血：如血液貯存過久、保存溫度不當(dāng)(血庫冰箱應(yīng)恒溫4℃)、血液震蕩過劇、血液內(nèi)加入高滲或低滲溶液或影響pH值的藥物、血液受到細(xì)菌污染等，均可導(dǎo)致紅細(xì)胞大量破壞。

3.Rh因子所致溶血：人類紅細(xì)胞除含有A、B凝集原外，還有另一種凝集原，稱Rh因子。我國人口99％為陽性，1％為陰性。Rh陰性者接受Rh陽性血液后，其血清中產(chǎn)生抗Rh陽性抗體，當(dāng)再次接受Rh陽性血液時可發(fā)生溶血反應(yīng)。一般在輸血后1～2小時發(fā)生，也可延遲至6～7天后出現(xiàn)癥狀。

4.輸入未被發(fā)現(xiàn)的抗體所致延遲性的溶血反應(yīng)。(二)臨床表現(xiàn)

1.為輸血中最嚴(yán)重的反應(yīng)。開始階段，由于紅細(xì)胞凝集成團(tuán)，阻塞部分小血管，可引起頭部脹痛，面部潮紅，惡心、嘔吐，心前區(qū)壓迫感，四肢麻木，腰背部劇烈疼痛和胸悶等癥狀。中間階段，由于凝集的紅細(xì)胞發(fā)生溶解，大量血紅蛋白散布到血漿中，可出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降等癥狀。最后階段，由于大量血紅蛋白從血漿中進(jìn)入腎小管，遇酸性物質(zhì)變成結(jié)晶體，致使腎小管阻塞；又因血紅蛋白的分解產(chǎn)物使腎小管內(nèi)皮缺血、缺氧而壞死脫落，也可導(dǎo)致腎小管阻塞。病人出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎功能衰竭癥狀，可迅速死亡。

2.溶血程度較輕的延遲性溶血反應(yīng)可發(fā)生在輸血后7～14天，表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、貧血、黃疸和血紅蛋白尿等。

3.還可伴有出血傾向，引起出血。(三)預(yù)防及處理

1.認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)。

2.加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格核對受血者和供血者姓名、血袋號和配血報告有無錯誤，采用同型輸血。

3.采血時要輕拿輕放，運(yùn)送血液時不要劇烈震蕩；嚴(yán)格觀察儲血冰箱溫度并詳細(xì)記錄，嚴(yán)格執(zhí)行血液保存規(guī)則，不可采用變質(zhì)血液。

4.一旦懷疑發(fā)生溶血，應(yīng)立即停止輸血，維持靜脈通路，及時報告醫(yī)生。

5．溶血反應(yīng)發(fā)生后，立即抽取受血者靜脈血加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿色澤，若呈粉紅色，可協(xié)助診斷，同時測定血漿游離血紅蛋白量。

6.核對受血者與供血者姓名和ABO血型、Rh血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重做ABO血型、Rh血型、不規(guī)則抗體及交叉配血試驗(yàn)。

7.抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，以排除細(xì)菌污染反應(yīng)。8.維持靜脈輸液，以備搶救時靜脈給藥。

9.口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，以堿化尿液，防止或減少血紅蛋白結(jié)晶阻塞腎小管。10.雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)或雙腎超短波透熱療法，以解除腎血管痙攣，保護(hù)腎臟。

11.嚴(yán)密觀察生命體征和尿量、尿色的變化并記錄，同時做尿血紅蛋白測定。對少尿、無尿者，按急性腎功能衰竭護(hù)理。如出現(xiàn)休克癥狀，給予抗休克治療。

四、循環(huán)負(fù)荷過重(急性左心衰)(一)發(fā)生原因

由于輸血速度過快，短時間內(nèi)輸入過多血液，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)荷過重而引起心力衰竭和急性肺水腫。多見于心臟代償功能減退的患者，如心臟患者、老年人、幼兒或慢性嚴(yán)重貧血患者(紅細(xì)胞減少而血容量增多者)。

(二)臨床表現(xiàn)

1.表現(xiàn)為輸血過程中或輸血后突發(fā)頭部劇烈脹痛、胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咳大量血性泡沫痰，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。

2.體查：患者常端坐呼吸，頸靜脈怒張、聽診肺部有大量水泡音、中心靜脈壓升高。3.胸部攝片顯示肺水腫影像。(三)預(yù)防及處理

1.嚴(yán)格控制輸血速度和短時間內(nèi)輸血量，對心、肺疾患者或老年、兒童尤應(yīng)注意。2.出現(xiàn)肺水腫癥狀，立即停止輸血，及時與醫(yī)生聯(lián)系，配合搶救。協(xié)助患者取端坐位、兩腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

3.加壓給氧，可使肺泡內(nèi)壓力增高，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出液的產(chǎn)生；同時給予20％～30％乙醇濕化吸氧，因乙醇能降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，迅速緩解缺氧癥狀。但要注意吸入時間不可過長，以免引起乙醇中毒。

4．遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、利尿、強(qiáng)心、血管擴(kuò)張劑等藥物治療，以減輕心臟負(fù)荷。同時嚴(yán)密觀察病情變化并記錄。

5.清除呼吸道分泌物，保持呼吸通暢，定時給患者拍背，協(xié)助排痰，并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸。

6.必要時用止血帶進(jìn)行四肢輪扎，即用止血帶或血壓計(jì)袖帶作適當(dāng)加壓，以阻斷靜脈血流，但動脈血流仍通暢。每隔5～10min輪流放松一側(cè)肢體的止血帶，可有效地減少靜脈回心血量，待癥狀緩解后，逐步解除止血帶。

7.心理護(hù)理，耐心向其簡要解釋檢查和治療的目的，以減輕患者的焦慮和恐懼。

五、出血傾向(一)發(fā)生原因

1.稀釋性血小板減少：庫存血超過3小時后，血小板存活指數(shù)僅為正常的60％，24小時及48小時后，分別降為12％和2％，若大量輸入無活性血小板的血液，導(dǎo)致稀釋性血小板減少癥。

2.凝血因子減少：庫存血液中，血漿中第V、Ⅷ、Ⅺ因子都會減少。

3.枸櫞酸鈉輸入過多：枸櫞酸鹽與鈣離子結(jié)合，使鈣離子下降，從而導(dǎo)致凝血功能障礙。4.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、輸血前使用過右旋糖酐等擴(kuò)容劑等。5.長期反復(fù)輸血。(二)臨床表現(xiàn)

患者創(chuàng)面滲血不止或手術(shù)野滲血不止，手術(shù)后持續(xù)出血；非手術(shù)部位皮膚、黏膜出現(xiàn)紫癜、瘀斑、鼻衄、牙齦出血、血尿、消化道出血、靜脈穿刺處出血等。凝血功能檢查可發(fā)現(xiàn)PT、APTT、PIT明顯降低。

(三)預(yù)防及處理

1.短時間內(nèi)輸入大量庫存血時應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識、血壓、脈搏等變化，注意皮膚、黏膜或手術(shù)傷口有無出血。

2.盡可能的輸注保存期較短的血液，情況許可時每輸庫血3～5單位，應(yīng)補(bǔ)充鮮血1單位。即每輸1500ml庫血即給予新鮮血500ml，以補(bǔ)充凝血因子。

3.若發(fā)現(xiàn)出血表現(xiàn)，首先排除溶血反應(yīng)，立即抽血做出血、凝血項(xiàng)目檢查，查明原因，輸注新鮮血、血小板懸液，補(bǔ)充各種凝血因子。

六、枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)(一)發(fā)生原因

大量輸血的同時輸入大量枸櫞酸鈉，如肝功能不全，枸櫞酸鈉尚未氧化即和血中游離鈣結(jié)合而使血鈣下降，導(dǎo)致凝血功能障礙、毛細(xì)血管張力減低、血管收縮不良和心肌收縮無力等。

(二)臨床表現(xiàn)

手足搐搦、出血傾向、血壓下降、心率減慢，甚至心跳驟停；心電圖示QT時間延長，ST段延長，T波低平倒置；血液化驗(yàn)血清鈣小于2.2mmol/L。

(三)預(yù)防及處理

1.嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，慎用堿性藥物，注意監(jiān)測血?dú)夂碗娊赓|(zhì)化驗(yàn)結(jié)果，以維持體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿的平衡。

2.每輸注庫血1000ml，須遵醫(yī)囑靜脈注射10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10ml，以補(bǔ)充鈣離子。

七、細(xì)菌污染反應(yīng)(一)發(fā)生原因

1.采血袋、保養(yǎng)液及輸血器具未消毒或消毒不徹底。

2.獻(xiàn)血者皮膚未經(jīng)嚴(yán)格消毒或在有化膿病灶的皮膚處穿刺采血，或獻(xiàn)血者有菌血癥。3.采血環(huán)境無菌狀況不符合要求，采血完后針頭帽拔出過早使空氣進(jìn)入采血袋。(二)臨床表現(xiàn)

煩躁不安、劇烈寒戰(zhàn)，繼之高熱、呼吸困難、發(fā)紺、腹痛，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭、DIC、中毒性休克等。

(三)預(yù)防及處理

1.采血至輸血的全過程，各個環(huán)節(jié)均要嚴(yán)格無菌操作。2.血袋內(nèi)血制品變色或混濁、有絮狀物、較多氣泡等任何可疑跡象均可認(rèn)為有細(xì)菌污染可能而廢棄不用。

3.一旦發(fā)現(xiàn)，立即停止輸血，及時通知醫(yī)生。

4.剩余血和患者血標(biāo)本送化驗(yàn)室，做血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

5.定時測量體溫、脈搏、呼吸和血壓，高熱者，給予物理降溫。準(zhǔn)確記錄出入液量，嚴(yán)密觀察病情變化，早期發(fā)現(xiàn)休克癥狀，積極配合抗休克、抗感染治療。

八、低體溫

(一)發(fā)生原因

輸入的血液溫度過低，或輸血過快、過量。(二)臨床表現(xiàn)

患者出現(xiàn)發(fā)冷或寒顫，皮膚冰冷，心律紊亂，監(jiān)測體溫降至30℃左右。(三)預(yù)防及處理

1.將大量備用的庫血放在溫度適宜的環(huán)境中自然升至室溫再輸入，也可以用熱水袋加溫輸血的肢體。

2.大量、快速輸血時將房間溫度控制在24～25℃。

3.注意給患者保溫，避免不必要的軀體暴露；輸血過程中使用溫?zé)岬柠}水作為沖洗液；低體溫者給予熱水袋保暖。

4.密切觀察并記錄患者的體溫變化。使用能測量35.5℃以下的體溫計(jì)。

九、疾病傳播(一)發(fā)生原因

1.獻(xiàn)血員患有感染性疾病，如乙型、丙型病毒性肝炎、艾滋病等，未能被檢出，患者誤用了帶有病原體的血液。

2.采血、貯血、輸血操作過程中血液被污染。(二)臨床表現(xiàn) 輸血后一段時間，出現(xiàn)經(jīng)輸血傳播的相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)。常見的疾病有乙型肝炎和丙型肝炎、艾滋病、巨細(xì)胞病毒感染、梅毒、瘧疾、EB病毒、HTV(人類病毒)感染、黑熱病、回歸熱、絲蟲病和弓形體病等。

(三)預(yù)防及處理

1.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，非必要時應(yīng)避免輸血。2.杜絕傳染患者和可疑傳染病者獻(xiàn)血。

3.嚴(yán)格對獻(xiàn)血者進(jìn)行血液和血液制品的檢測，如抗HBSAg、抗HBC以及抗HIV等檢測。4.在血液制品生產(chǎn)過程中采用加熱或其他有效方法滅活病毒。5.鼓勵自體輸血。

6.嚴(yán)格對各類器械進(jìn)行消毒，在采血、貯血和輸血操作的各個環(huán)節(jié)，認(rèn)真執(zhí)行無菌操作。7.對已出現(xiàn)輸血傳染疾病者，報告醫(yī)生，因病施治。

十、液血胸(一)發(fā)生原因

多見于外科手術(shù)后留置頸靜脈套管針的患者，經(jīng)套管針輸入血液，由于醫(yī)護(hù)人員穿刺技術(shù)或患者煩躁不安，不能配合等原因，導(dǎo)致套管針穿破靜脈管壁并進(jìn)入胸腔，使輸注的血液進(jìn)入胸腔所致。

(二)臨床表現(xiàn)

進(jìn)行性呼吸困難，口唇及皮膚發(fā)紺；查體可見患側(cè)胸部腫脹、隆起、呼吸運(yùn)動減弱；縱隔向健側(cè)移位，叩診由濁音到實(shí)音，呼吸音減弱或消失。X線胸片可明確診斷。

(三)預(yù)防及處理

1.輸血前向患者做好解釋工作，取得合作。對煩躁不安者，穿刺前予以鎮(zhèn)靜劑。同時，提高醫(yī)務(wù)人員留置套管針的穿刺水平。

2.輸血前認(rèn)真檢查留置套管針有無外漏，確定無外漏后方可輸血。

3.疑有外漏者，立即取下輸血管，用注射器接套管針反復(fù)回抽，如無見回血，迅速拔出套管針。

4.已發(fā)生液血胸者，用注射器在右胸第二肋下穿刺，可取得血性胸液。立即行胸腔閉式引流，留取引流液化驗(yàn)，并按胸腔閉式引流術(shù)進(jìn)行護(hù)理。

5.改用其他靜脈通路繼續(xù)輸血、輸液。

6.嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，并記錄。

十一、空氣栓塞、微血管栓塞(一)發(fā)生原因

1.輸血導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡。2.導(dǎo)管連接不緊，有縫隙。3.加壓輸血時，無人在旁看守。(二)臨床表現(xiàn)

隨進(jìn)入的氣體量多少不同，臨床表現(xiàn)不同，當(dāng)有大量氣體進(jìn)入時，患者可突發(fā)乏力、眩暈、瀕死感，胸部感覺異常不適，或有胸骨后疼痛，隨即出現(xiàn)呼吸困難和嚴(yán)重紫紺。

(三)預(yù)防及處理

1.輸血前必須把輸血管內(nèi)空氣排盡，輸血過程中密切觀察；加壓輸血時應(yīng)專人守護(hù)，不得離開病人，及時更換輸血袋。

2.進(jìn)行鎖骨下靜脈和頸外靜脈穿刺時，術(shù)前讓患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，盡量使頭后仰，然后深吸氣后屏氣，再用力作呼氣運(yùn)動。經(jīng)上述途徑留置中心靜脈導(dǎo)管后，隨即攝胸部平片。

3.拔除較粗、近胸腔的靜脈導(dǎo)管時，必須嚴(yán)密封閉穿刺點(diǎn)。

4.若發(fā)生空氣栓塞，立即停止輸血，及時通知醫(yī)生，積極配合搶救，安慰患者。立即為患者取左側(cè)臥位和頭低足高位，頭低足高位時可增加胸腔內(nèi)壓力，以減少空氣進(jìn)入靜脈；左側(cè)臥位可使肺動脈的位置低于右心室，氣體則向上飄移到右心室尖部，避開肺動脈口，由于心臟搏動將空氣混成泡沫，分次少量進(jìn)入肺動脈內(nèi)。

5.給予高流量氧氣吸入，提高病人的血氧濃度，糾正嚴(yán)重缺氧狀態(tài)。6.每隔15分鐘觀察患者神志變化，監(jiān)測生命體征，直至平穩(wěn)。

7.嚴(yán)重病例需氣管插管人工通氣，出現(xiàn)休克癥狀時及時抗休克治療。

十二、移植物抗宿主反應(yīng)(一)發(fā)生原因

1.免疫缺陷或功能低下患者多次接受輸血。

2.免疫功能正常者，供血者的純合子人白細(xì)胞抗原(HLA)輸入受血者的雜合子HLA后產(chǎn)生的T細(xì)胞所引起的一種罕見的致命并發(fā)癥。

(二)臨床表現(xiàn)

輸血后7～14天出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚出現(xiàn)紅斑、呼吸困難、肝脾腫大等排斥反應(yīng)表現(xiàn)。(三)預(yù)防及處理

1.避免長期反復(fù)輸血。

2.盡量輸入經(jīng)過放射線照射的血制品，以滅活血液中的淋巴細(xì)胞。

3.遵醫(yī)囑應(yīng)用類固醇、環(huán)磷酰胺、T淋巴細(xì)胞抑制劑等積極抗排斥反應(yīng)治療。

第四章 抽血法操作并發(fā)癥及處理

第一節(jié) 靜脈抽血法操作并發(fā)癥及處理

一、皮下出血(一)發(fā)生原因

1.抽血后，棉簽按壓時間不夠5分鐘。

2.抽血后，棉簽按壓方法不正確，如穿刺時針頭經(jīng)皮下直接進(jìn)入血管，拔針后按壓方法是棉簽與血管走行平行；如穿刺時針頭在皮下行走一段距離后再進(jìn)入血管，拔針后按壓方法 27

是棉簽與血管走行垂直，不能達(dá)到止血目的。

3.上肢淺靜脈抽血后，因上衣衣袖較緊，影響靜脈血回流，易引起皮下出血。

4.技術(shù)不過關(guān)：針頭在皮下多次進(jìn)退，造成患者厭惡心理，情緒緊張，疼痛難忍，皮下出血。

(二)臨床表現(xiàn)

穿刺部位疼痛、腫脹、有壓痛，肉眼可見皮下瘀斑。(三)預(yù)防及處理

1.抽血后，棉簽按壓時間5分鐘以上。

2.抽血后，棉簽按壓方法正確，如穿刺時針頭經(jīng)皮下直接進(jìn)入血管，拔針后按壓方法是棉簽與血管走行垂直；如穿刺時針頭在皮下行走一段距離后再進(jìn)入血管，拔針后按壓方法是棉簽與血管走行平行，才能達(dá)到止血目的。

3.上肢靜脈抽血，如貴要靜脈、肘正中靜脈等，如上衣衣袖較緊，要求患者脫去較緊的衣袖后抽血，避免較緊的衣袖影響靜脈回流，引起皮下出血。

4.提高抽血技術(shù)，掌握進(jìn)針方法。

5.如出現(xiàn)皮下出血，早期冷敷，減輕局部充血和出血，可使毛細(xì)血管收縮，防止皮下出血和腫脹。3天后熱敷，改善血液循環(huán)，減輕炎性水腫，加速皮下出血的吸收。

二、暈針或暈血(一)發(fā)生原因

1.心理因素：患者在接受抽血時，由于過度緊張、恐懼，反射性引起迷走神經(jīng)興奮，血壓下降，腦供血不足而發(fā)生暈針或暈血。

2.體質(zhì)因素：空腹或饑餓狀態(tài)下，患者機(jī)體處于應(yīng)激階段，通過迷走神經(jīng)反射，引起短暫血管擴(kuò)張，外周阻力下降，血壓下降，腦血流量減少，發(fā)生暈針。

3.患者體位：坐位姿勢下接受抽血發(fā)生暈針，其原因可能與體位和血壓有關(guān)。坐位時，下肢肌肉及靜脈張力低，血液蓄積于下肢，回心血量減少，心輸出血量減少，收縮壓下降，影響腦部供血。

4.疼痛刺激：尤其是較難抽血的患者，反復(fù)操作對皮膚神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激，引起強(qiáng)烈疼痛，全身神經(jīng)高度緊張，反射性引起小血管擴(kuò)張，血壓下降，腦供血不足，發(fā)生暈針。

5.個體差異：個別患者見到血產(chǎn)生恐懼等緊張情緒，反射性引起迷走神經(jīng)興奮，血壓下降，腦供血不足而發(fā)生暈針或暈血。

(二)臨床表現(xiàn)

暈針或暈血發(fā)生時間短，恢復(fù)快，歷經(jīng)2～4分鐘。

1.先兆期：患者多有自述頭暈、眼花、心悸、心慌、惡心、四肢無力。

2.發(fā)作期：瞬間昏倒，不省人事，面色蒼白，四肢冰涼，血壓下降，心率減慢，脈搏細(xì)弱。

3.恢復(fù)期：神志清醒，自訴全身無力，四肢酸軟，面色由白轉(zhuǎn)紅，四肢轉(zhuǎn)溫，心率恢復(fù)正常，脈搏有力。

(三)預(yù)防及處理

1.消除患者焦慮、緊張情緒和害怕心理，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，做好解釋工作，有陪伴者可在患者旁邊扶持協(xié)助，給以心理安慰，教會患者放松技巧，盡可能做到身心放松，減輕疼痛與不適。

2.與患者交談，了解患者基本情況，分散其注意力。

3.協(xié)助患者取適當(dāng)體位、姿勢，以利于機(jī)體放松，尤其是易發(fā)生暈針或暈血患者可采取平臥位。

4.熟練掌握操作技術(shù)，操作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確，做到一針見血，減少刺激。

5.注意觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)暈針或暈血時及時處理。

6.發(fā)生暈針或暈血時，立即將患者抬到空氣流通處或吸氧。坐位患者立即改為平臥位，以增加腦部供血，指壓或針灸人中、合谷穴。口服熱開水或熱糖水，適當(dāng)保暖，數(shù)分鐘后即可自行緩解。老年人或有心臟病患者，防止發(fā)生心絞痛、心肌梗死或腦部疾病等意外。

三、誤抽動脈血(一)發(fā)生原因

在部分患者上肢或下肢淺靜脈無法抽血時，常在股靜脈抽血，這些患者常因過度肥胖或血容量不足，動脈搏動不明顯，容易誤抽股動脈血。

(二)臨床表現(xiàn)

如誤抽動脈血，不用回抽血液自動上升到注射器里。血液呈紅色比靜脈血鮮紅。(三)預(yù)防及處理

1.準(zhǔn)確掌握股靜脈的解剖位置，股靜脈在股動脈內(nèi)側(cè)約0.5cm處。2.正確的穿刺方法：洗手后用消毒液消毒手指，于股三角區(qū)捫股動脈搏動或找髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)聯(lián)線中點(diǎn)的方法作股動脈定位，并用手指加以固定，右手持注射器，針頭與皮膚呈直角或45°角，在股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處刺入，見抽出暗紅色血液，表示已達(dá)股靜脈。

3.如抽出鮮紅色血液，即提示刺入股動脈，應(yīng)立即拔出針頭，緊壓穿刺處5～10分鐘，直至無出血為止，再重新穿刺抽血。

第二節(jié) 動脈穿刺抽血法操作并發(fā)癥及處理

一、感染

(一)發(fā)生原因

1.感染多是由于未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作所致。

2.置管時間過長或動脈導(dǎo)管留置期間未作有效消毒。3.動脈穿刺點(diǎn)未完全結(jié)痂前，有污染的液體滲入針眼。(二)臨床表現(xiàn)

穿刺部位皮膚有紅、腫、熱、痛，嚴(yán)重者有膿腫形成；個別患者出現(xiàn)全身癥狀：高熱。血液和導(dǎo)管培養(yǎng)有細(xì)菌生長。

(三)預(yù)防及處理

1.穿刺時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，遵守操作規(guī)程，所使用的穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管均應(yīng)嚴(yán)格消毒，確保無菌，穿刺時懷疑有污染應(yīng)立即更換，穿刺點(diǎn)皮膚每日用碘伏消毒并更換無菌敷料。

2.穿刺前認(rèn)真選擇血管，避免在有皮膚感染的部位穿刺。3.動脈插管患者，病情穩(wěn)定后應(yīng)盡快拔出動脈插管，如懷疑存在導(dǎo)管感染應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并送檢。

4.拔除導(dǎo)管時，穿刺部位嚴(yán)格消毒，切實(shí)壓迫止血后，用無菌紗布覆蓋，彈力繃帶固定。5.已發(fā)生感染者，除對因處理外，還應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素治療。

二、皮下血腫(一)發(fā)生原因

短時間內(nèi)反復(fù)多次在血管同一部位穿刺，使血管壁形成多個針眼，造成皮下滲血；對血管解剖位置及走行不熟悉，不論血管好壞，盲目進(jìn)針，不注意進(jìn)針手法和角度，針頭在皮下多次進(jìn)退，造成血管損傷；抽血后穿刺部位按壓時間及壓力不夠，或拔針后由患者及其家屬代勞按壓，護(hù)士沒有仔細(xì)指導(dǎo)按壓要點(diǎn)，以致血管得不到有效按壓；穿刺針頭太大，引起血腫；穿刺時用力過大，針頭穿過血管壁，造成血腫；動脈管壁厚，易滑動，半小時內(nèi)下床活動。老年患者血管脆性大、彈性差；操作前對患者病情了解不夠，對凝血功能差或使用抗凝 29

劑的患者抽血，按正常時間按壓后，依然會出血，形成血腫；股動脈穿刺時穿刺點(diǎn)過高，或反復(fù)穿刺未正確按壓，引起腹腔血腫。

(二)臨床表現(xiàn)

穿刺點(diǎn)周圍皮膚蒼白、毛孔增大、皮下腫大、邊界清楚。次日，穿刺點(diǎn)周圍皮膚青紫，腫塊邊界不清，水腫加劇；患者局部疼痛、灼熱、活動受限。如股動脈反復(fù)穿刺出血引起腹腔血腫時，患者有休克的表現(xiàn)：皮膚濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)速等，患者自覺難以忍受的腰背痛，腹腔穿刺抽出鮮血。

(三)預(yù)防及處理

1.加強(qiáng)穿刺基本功訓(xùn)練，掌握穿刺技能。掌握進(jìn)針角度和深度，緩慢進(jìn)入，防止穿破動脈后壁，引起出血。避免在一個部位反復(fù)穿刺，以免引起動脈痙攣，增加對動脈的損傷度，造成出血不止。

2.如血腫輕微，應(yīng)觀察腫脹范圍有無擴(kuò)展，若腫脹局限，不影響血流時，可暫不行特殊處理；若腫脹加劇或血流量＜100ml/min，應(yīng)立即按壓穿刺點(diǎn)同時用硫酸鎂濕敷。

3.若壓迫止血無效時可加壓包扎，穿刺成功后局部加壓止血3～5分鐘或用小沙袋壓迫止血10分鐘左右，直至不出血為止，嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者避免動脈穿刺。

4.血腫發(fā)生后可采用局部濕、熱敷，24小時內(nèi)采用冷敷，使局部血管收縮，利于止血；24小時后采用熱敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)，利于血腫吸收。予50％的硫酸鎂濕敷也可使血腫消退，疼痛減輕。

5.血腫形成24小時后，可采用燈烤，促進(jìn)局部血液循環(huán)，利于血腫吸收，使患者疼痛減輕，感到舒適。

6.內(nèi)服、外用活血、化瘀的中藥，以消除血腫。

三、筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損傷

筋膜間隔綜合征是由于筋膜間隙內(nèi)容物增加，壓力增高，致使筋膜間隙內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進(jìn)行性的缺血、壞死。

(一)發(fā)生原因

主要是橈動脈穿刺后按壓不正確導(dǎo)致出血，致使間室內(nèi)容物體積增加，筋膜間室內(nèi)組織壓升高，壓迫神經(jīng)所致。

(二)臨床表現(xiàn) 疼痛：早期因損傷部位和程度不同而各有差異，隨著病情發(fā)展疼痛加劇，甚至呈持續(xù)性、難以忍受的劇痛，但當(dāng)筋膜間室內(nèi)壓力進(jìn)一步上升，感覺神經(jīng)纖維麻痹時，疼痛隨之減退或消失。腫脹及壓痛：解除壓迫后，迅速出現(xiàn)受壓局部腫脹，并有壓痕，皮膚微紅，傷處邊緣出現(xiàn)紅斑或皮下瘀血及水泡，進(jìn)一步加劇時，腫脹肢體發(fā)涼，皮膚發(fā)亮，有光澤，張力增高，肌肉變硬，局部廣泛性壓痛。被動牽拉受累區(qū)遠(yuǎn)端肢體時，產(chǎn)生劇烈疼痛，這是該征早期的可靠體征。運(yùn)動和感覺功能障礙：先出現(xiàn)肌肉無力，進(jìn)一步發(fā)展則可致完全喪失其收縮力。受累神經(jīng)支配區(qū)的感覺異常，表現(xiàn)為感覺過敏、減退或消失；橈神經(jīng)損傷：出現(xiàn)垂腕、功能障礙、各指彎曲呈鷹爪狀、拇指對掌功能喪失。脈搏：肢體遠(yuǎn)端脈搏在早期可不減弱，因此脈搏存在不能否定本綜合征的存在。脈搏消失和肌肉壞死攣縮為本征的晚期表現(xiàn)。

(三)預(yù)防及處理

1.同血腫的預(yù)防及處理。2.盡快給患者止痛，以減輕患者痛苦。在醫(yī)生指導(dǎo)下給患者用利多卡因行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，效果好，必要時可反復(fù)給藥，也可肌肉注射止痛藥，如曲馬多等。

3.注意觀察肢體血運(yùn)、感覺、運(yùn)動情況，如肢體雙側(cè)溫差在3℃以上，皮膚顏色蒼白、感覺異常、運(yùn)動障礙，及時請骨科醫(yī)生作適當(dāng)處理，必要時手術(shù)。

4.如以上保守治療無效時，可行筋膜間室壓力測定(正常值為：0～8mmHg)，當(dāng)筋膜間室 30

壓力大于30mmHg時應(yīng)報告醫(yī)生，采取筋膜間室切開減張術(shù)，以免造成不可逆的損傷。

四、假性動脈瘤形成

假性動脈瘤(falseaneurysm)：很多危重癥患者或呼吸功能障礙患者，需要每天1次或數(shù)次抽取動脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯蟛糠只颊呓?jīng)過反復(fù)、多次橈動脈或足背動脈穿刺后，血液通過破裂處進(jìn)入周圍組織而形成血腫，繼而血腫被機(jī)化后其表面被內(nèi)皮覆蓋。因此，假性動脈瘤乃是一種由內(nèi)皮覆蓋的血腫。

(一)發(fā)生原因

橈動脈或足背動脈經(jīng)過反復(fù)穿刺損傷、出血，引起動脈部分?jǐn)嗔眩瑐佬《郏翰荒芰鞒觯[與動脈管腔相通，在局部形成搏動性血腫。傷后約4～6周，血腫機(jī)化，形成外壁，內(nèi)面為動脈內(nèi)膜延伸而來的內(nèi)皮細(xì)胞，形成假性動脈瘤；股動脈穿刺時穿刺點(diǎn)過低，穿入股淺動脈引起出血，股動脈血管壁上的穿刺孔與血管周圍形成假腔連通而成；拔針后按壓時間不夠；患者貧血、組織修復(fù)機(jī)能低下、凝血功能差、治療時應(yīng)用了抗凝劑，使穿刺針孔不易閉合。

(二)臨床表現(xiàn)

假性血管瘤易活動，血管表淺，管壁薄，突出皮膚表面。檢查：局部有腫塊并有“膨脹性”搏動，腫塊可觸及收縮期細(xì)震顫，可聽到收縮期雜音。檢查時指壓腫塊近側(cè)動脈，腫塊縮小，緊張度減低并停止搏動。

(三)預(yù)防及處理

1.避免在同一部位重復(fù)穿刺，以免局部瘢痕形成，使皮膚彈性降低而出血。

2.對出血部位的護(hù)理：穿刺后動脈有少量出血時，可用無菌敷料按壓出血部位，并用膠布加壓、固定，隨時觀察血流量及是否出血。

3.患者若有小的足背動脈瘤形成，應(yīng)囑其穿寬松、軟質(zhì)面的鞋，以防瘤體受摩擦，引起破裂出血。

4.做好宣教工作：行動脈穿刺后可采用溫度為60～70℃的濕毛巾熱敷，每天1次，時間為20分鐘，以防止假性動脈瘤形成，熱敷過程中注意避免燙傷。

5.假性動脈瘤較大而影響功能者，可采用手術(shù)直接修補(bǔ)，效果良好。

五、動脈痙攣(一)發(fā)生原因

動脈痙攣多發(fā)生在受刺激部位，由于動脈外膜中交感神經(jīng)纖維過度興奮，引起動脈壁平滑肌持續(xù)收縮，使血管呈細(xì)條索狀，血管內(nèi)血液減少甚至完全阻塞。足動脈穿刺易發(fā)生血管痙攣，這是由于足背脂肪組織少，行足背動脈穿刺時常碰到足背神經(jīng)，患者疼痛劇烈，引起反射性動脈痙攣。

(二)臨床表現(xiàn)

血管痙攣時遠(yuǎn)側(cè)動脈搏動減弱或消失，肢體可出現(xiàn)麻木、發(fā)冷、蒼白等缺血癥狀，局部無大出血或張力性血腫現(xiàn)象，長時間血管痙攣可導(dǎo)致血管栓塞。

(三)預(yù)防及處理

如果穿刺針頭確定在血管內(nèi)，可暫停抽血，不要操之過急，待血流量漸進(jìn)增加后，再行抽血，避免反復(fù)穿刺。若穿刺未成功，則拔針暫停穿刺，熱敷局部血管，待痙攣解除后再行動脈穿刺。

六、血栓形成

較少見，主要發(fā)生在股動脈穿刺插管時。(一)發(fā)生原因

1.插管過程中未及時應(yīng)用抗凝劑(如：肝素)，或用量較少，導(dǎo)管停留時間過長，容易形成血栓。

2.多次穿刺，動脈內(nèi)膜損傷、粗糙，血流通過此處血小板易凝集形成血栓。

3.患者消瘦、皮下脂肪少，拔針后壓迫傷口若用力不當(dāng)，壓迫過重易導(dǎo)致血流減慢甚至中斷，導(dǎo)致血栓形成。

(二)臨床表現(xiàn)

患者主訴穿刺端肢體疼痛、無力。檢查發(fā)現(xiàn)，穿刺端皮膚青紫或蒼白、皮溫下降、足背動脈搏動減弱或消失。

(三)預(yù)防及處理

1.減少同一穿刺點(diǎn)的穿刺次數(shù)。

2.拔針后，壓迫穿刺點(diǎn)力度要適中，應(yīng)做到傷口既不滲血，動脈血流又保持通暢，壓迫時指腹仍有動脈搏動為宜。

3.若血栓形成，可靜脈插管行尿激酶溶栓治療。

七、穿刺口大出血(一)發(fā)生原因

此類并發(fā)癥多是由于穿刺后患者患肢過早活動所致。(二)臨床表現(xiàn)

穿刺針眼處有大量血液流出，出血量大的患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、血壓下降等癥狀。(三)預(yù)防及處理

1.穿刺后按壓穿刺點(diǎn)5～10分鐘，并囑患者勿過早下床活動。

2.如出現(xiàn)穿刺點(diǎn)大出血，立即讓患者平躺于床上，戴無菌手套，用無菌敷料將明膠海綿按壓在穿刺點(diǎn)，直至不出血為止。

3.出血量大的患者可輸血制品。

八、穿刺困難(一)發(fā)生原因

多見于休克患者的穿刺。大量失血或體液喪失，造成脫水，血液濃縮，血流量不足，導(dǎo)致血管充盈度差，脈搏細(xì)弱、無力，甚至不能觸及，從而導(dǎo)致穿刺困難。休克時毛細(xì)血管開放數(shù)目增加，微循環(huán)淤滯，靜脈回流不足，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，為維持血壓，血管產(chǎn)生收縮、痙攣，造成穿刺難度。休克患者由于水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，導(dǎo)致血管脆性增加，造成穿刺失敗。休克晚期，可發(fā)生DIC，血液進(jìn)一步濃縮，血細(xì)胞聚集，血液粘滯度增高，處于高凝狀態(tài)，使穿刺難度增加。

(二)臨床表現(xiàn)

動脈穿刺時回抽無鮮紅的血液。(三)預(yù)防及處理 1.心理護(hù)理：給患者進(jìn)行心理安慰，做好解釋工作，消除恐懼等不良心理，以取得配合，同時護(hù)理人員還應(yīng)該進(jìn)行自身心理狀態(tài)調(diào)整，具有良好的心理素質(zhì)和自信心，應(yīng)以鎮(zhèn)靜、果斷、審慎的心態(tài)進(jìn)行操作。

2.熟悉經(jīng)常進(jìn)行動脈穿刺血管的解剖位置，掌握血管的走行及深度。3.應(yīng)具有良好的基本功和熟練操作技術(shù)。

4.對于脆性增加的血管，在穿刺操作時，動作要輕柔而仔細(xì)，尋找血管宜緩慢進(jìn)行，避免在同一位置反復(fù)多次穿刺，以防內(nèi)出血。

5.對于血液高凝的患者，注意有效地抗凝，確認(rèn)穿刺成功后迅速回抽血液，以防血液凝固阻塞針頭，造成穿刺失敗。

第五章 口腔護(hù)理法操作并發(fā)癥及處理

一、窒息

窒息是指異物滯留在食管、氣管或支氣管，阻塞呼吸道而引起呼吸困難或發(fā)紺等一系列臨床表現(xiàn)。

(一)發(fā)生原因

1.醫(yī)護(hù)人員為昏迷患者或使用某些抗精神病藥物致吞咽功能障礙的患者行口腔護(hù)理時，由于粗心大意，棉球遺留在口腔，導(dǎo)致窒息。

2.有假牙的患者，操作前未將假牙取出，操作時假牙脫落，嚴(yán)重者造成窒息。3.為興奮、躁動、行為紊亂患者進(jìn)行口腔護(hù)理時，因患者不配合，造成擦洗的棉球松脫，掉入氣管或支氣管，造成窒息。

(二)臨床表現(xiàn)

窒息患者起病急，輕者呼吸困難、缺氧、面色發(fā)紺，重者出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。

(三)預(yù)防和處理

1.操作前清點(diǎn)棉球數(shù)量，每次擦洗時只能夾取一個棉球，夾取棉球最好使用彎止血鉗，不易松脫，以免遺留棉球在口腔，操作后，再次核對棉球數(shù)量，認(rèn)真檢查口腔內(nèi)有無遺留物。

2.對于清醒患者，操作前詢問有無假牙；昏迷患者，操作前仔細(xì)檢查牙齒有無松脫，假牙是否活動等。如為活動假牙，操作前取下存放于有標(biāo)記的冷水杯中。

3.對于興奮、躁動、行為紊亂的患者盡量在其較安靜的情況下進(jìn)行口腔護(hù)理。操作時，最好取坐位，昏迷、吞咽功能障礙的患者，應(yīng)取側(cè)臥位。棉球不宜過濕以防誤吸。

4.如患者出現(xiàn)窒息，應(yīng)及時處理。迅速有效清除吸入的異物，及時解除呼吸道梗阻。采用一摳、二轉(zhuǎn)、三壓、四吸的方法。一摳即用中、示指從患者口腔中摳出或用血管鉗取出異物，這是最迅速有效的辦法。二轉(zhuǎn)即將患者倒轉(zhuǎn)180°，頭面部向下，用手拍擊背部，利用重力作用使異物滑落。三壓是讓患者仰臥，用拳向上推壓其腹部，或讓患者站立或坐位，從身后將其攔腰抱住，一手握拳頂住其上腹部，另一手握住此拳，以快速向上的沖力反復(fù)沖壓腹部，利用空氣壓力將異物沖出喉部，如果讓腹部對準(zhǔn)椅背或桌角用力向上擠壓，效果更佳，但應(yīng)注意避免腹腔內(nèi)臟器，尤其是肝臟擠壓傷。四吸即利用吸引器負(fù)壓吸出阻塞的痰液或液體物質(zhì)。

5.如果異物已進(jìn)入氣管，患者出現(xiàn)嗆咳或呼吸受阻，先用粗針頭在環(huán)狀軟骨下1～2cm處刺入氣管，以爭取時間行氣管插管，在纖維支氣管鏡下取出異物，必要時行氣管切開術(shù)，解除呼吸困難。

二、吸入性肺炎(一)發(fā)生原因

多發(fā)生于意識障礙的患者，口腔護(hù)理的清洗液和口腔內(nèi)分泌物容易誤入氣管，成為肺炎的主要原因。

(二)臨床表現(xiàn)

主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、胸痛等，叩診呈濁音，聽診肺部有濕啰音，胸部X片可見斑片狀陰影。

(三)預(yù)防和處理

1.為昏迷患者進(jìn)行口腔護(hù)理時，取仰臥位，將頭偏向一側(cè)，防止漱口液流入呼吸道。2.進(jìn)行口腔護(hù)理的棉球要擰干，不應(yīng)過濕；昏迷患者不可漱口，以免引起誤吸。3.已出現(xiàn)肺炎的患者，必須根據(jù)病情選擇合適的抗生素積極抗感染治療，并結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)采取對癥處理。高熱可用物理降溫或用小量退熱劑；氣急、紫紺可給氧氣吸入；咳嗽、咳痰可用鎮(zhèn)咳祛痰劑。

三、口腔黏膜損傷

(一)發(fā)生原因

1.擦洗口腔過程中，護(hù)理人員操作動作粗暴，止血鉗夾碰傷口腔黏膜及牙齦，尤其是患腫瘤進(jìn)行放療的患者，更易引起口腔黏膜損傷。

2.為昏迷患者、牙關(guān)緊閉者進(jìn)行口腔護(hù)理時，使用開口器協(xié)助張口方法不正確或力量不當(dāng)，造成口腔黏膜損傷。

(二)臨床表現(xiàn)

口腔黏膜充血、出血、水腫、炎癥、潰瘍形成，嚴(yán)重者出血、脫皮、壞死組織脫落，患者感口腔疼痛。

(三)預(yù)防和處理

1.為患者進(jìn)行口腔護(hù)理時，動作要輕柔，尤其是放療患者，避免使血管鉗或棉簽尖部直接與患者口腔黏膜接觸。

2.正確使用開口器，應(yīng)從臼齒處放入，牙關(guān)緊閉者不可用暴力使其張口。3.選擇溫度適宜的漱口液，使用過程中加強(qiáng)對口腔黏膜的觀察。

4.發(fā)生口腔黏膜損傷者，應(yīng)用朵貝爾溶液、呋喃西林液或0.1%～0.2%過氧化氫溶液含漱。

5.如有口腔潰瘍疼痛時，潰瘍面用西瓜霜噴敷或錫類散吹敷，必要時用2%利多卡因噴霧止痛或?qū)⑾幢靥┦谝河米⑸淦髦苯訃娪跐兠妫咳?～4次，療效較好。

四、口腔及牙齦出血(一)發(fā)生原因

1.患有牙齦炎、牙周病的患者，齦溝內(nèi)皮組織充血，炎性反應(yīng)使肉芽組織形成，口腔護(hù)理對患處的刺激極易引起血管破裂出血。

2.操作時動作粗暴，也易造成口腔及牙齦出血，尤其是凝血機(jī)制障礙的患者。3.為昏迷患者進(jìn)行口腔護(hù)理時，開口器應(yīng)用不當(dāng)，造成口腔及牙齦損傷、出血。(二)臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)以牙齦出血持續(xù)不止為主要癥狀，出血時間由數(shù)小時至數(shù)天不等，出血量約為20～50m1。

(三)預(yù)防和處理

1.進(jìn)行口腔護(hù)理時，動作要輕柔、細(xì)致，特別對凝血機(jī)制差、有出血傾向的患者，擦洗過程中要防止碰傷黏膜及牙齦。

2.正確使用開口器，應(yīng)從臼齒處放入，牙關(guān)緊閉者不可使用暴力強(qiáng)行使其張口，以免造成損傷，引起出血。

3.若出現(xiàn)口腔及牙齦出血者，止血方法可采用局部止血如明膠海綿、牙周袋內(nèi)碘酚燒灼或加明膠海綿填塞；敷蓋牙周塞治療劑。必要時進(jìn)行全身止血治療，如肌注安絡(luò)血、止血敏，同時針對原發(fā)病進(jìn)行治療。

五、口腔感染(一)發(fā)生原因

1.上述引起口腔黏膜損傷、口腔及牙齦出血的原因，如患者機(jī)體抵抗力下降、營養(yǎng)代謝障礙、年老體弱等，可繼發(fā)口腔感染。

3.口腔護(hù)理用物被污染、治療操作中無菌技術(shù)執(zhí)行不嚴(yán)格等，也易造成口腔感染。(二)臨床表現(xiàn)

口腔感染分型標(biāo)準(zhǔn)：輕度：潰瘍發(fā)生在舌前1/2處，獨(dú)立潰瘍少于3個，潰瘍面直徑＜3cm，無滲出物，邊緣整齊，有疼痛感，可進(jìn)低溫飲食。中度：舌體有多處潰瘍，大小不等，潰瘍面直徑＜0.5cm，可融合成片，并見炎性滲出物，邊緣不規(guī)則，有浸潤現(xiàn)象，疼痛劇烈，常伴頜下淋巴結(jié)腫大，進(jìn)食受限。重度：潰瘍面直徑＞5cm，彌漫全舌、上腭、咽弓、牙齦，34

頰部充血、腫脹、糜爛，張口流涎，疼痛劇烈并燒灼感，舌肌運(yùn)動障礙、進(jìn)食嚴(yán)重受限。

(三)預(yù)防和處理

1.去除引起口腔黏膜損傷及牙齦出血的原因，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及有關(guān)規(guī)定，預(yù)防交叉感染。

2.認(rèn)真、仔細(xì)擦洗，不使污物或殘?jiān)粲邶X縫內(nèi)，各部位清洗次數(shù)及棉球所需數(shù)量，以患者口腔清潔為準(zhǔn)。

3.注意觀察口唇、口腔黏膜、舌、牙齦等處有無充血、水腫、出血、糜爛。對口腔內(nèi)發(fā)生任何一點(diǎn)微小的變化均要做好記錄，同時做好交班，及時采取治療護(hù)理措施。加強(qiáng)日常清潔護(hù)理，保持口腔衛(wèi)生，飯前、飯后用1：2000洗必泰和1：5000呋喃西林交替含漱。清醒患者選用軟毛牙刷刷牙，血小板低下或有牙齦腫脹、糜爛時禁用牙刷刷牙，改用漱口液含漱，根據(jù)口腔感染情況來選用漱口液。必要時用棉簽或棉球蘸漱口液擦洗口腔內(nèi)容易積存污物處。

4.易感患者進(jìn)行特別監(jiān)護(hù)，如中老年人唾液腺分泌減少，唾液黏稠，有利于細(xì)菌生長繁殖，因病情需要禁食或長期臥床、鼻飼時，口腔清洗不徹底均易發(fā)生口腔感染；另外，老年人牙齒松動，牙齦外露，食物殘?jiān)诳趦?nèi)發(fā)酵易致牙周炎，口腔護(hù)理易碰傷致口腔感染，因此，要囑患者保持口腔清潔，清醒患者盡量早、晚刷牙，經(jīng)常漱口。昏迷或生活不能自理者，由護(hù)士用生理鹽水或漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理。

5.加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。鼓勵患者多進(jìn)食，針對患者的不同嗜好調(diào)節(jié)食物品種，進(jìn)食營養(yǎng)豐富易消化的食物，避免進(jìn)堅(jiān)硬或纖維多的食物，防止損傷或嵌入牙間隙。

6.潰瘍表淺時可予西瓜霜噴劑或涂口腔，潰瘍較深、較廣者除加強(qiáng)護(hù)理外，局部可用惠爾血或特爾津等液加少量生理鹽水沖洗、涂擦，以加快潰瘍面的修復(fù)。疼痛較劇烈、進(jìn)食困難者可在漱口液內(nèi)或局部用藥中加普魯卡因，以減輕患者疼痛。口唇有壞死結(jié)痂者應(yīng)先用生理鹽水濕潤，讓痂皮軟化后用消毒剪刀剪除，創(chuàng)面涂四環(huán)素軟膏等。對口腔霉菌感染的患者可選用碳酸氫鈉漱口或口腔護(hù)理，可有效預(yù)防和減少口腔霉菌感染。必要時可應(yīng)用廣譜抗生素、氧氟沙星含片治療口腔感染。

六、惡心、嘔吐(一)發(fā)生原因

如操作時棉簽、鑷子等物品刺激咽喉部，易引起惡心、嘔吐。

（二）臨床表現(xiàn)

惡心為上腹不適，緊迫欲吐的感覺，并伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、流涎、出汗、血壓降低及心動過緩等；嘔吐則是部分小腸內(nèi)容物，通過食管逆流經(jīng)口腔而排出體外的現(xiàn)象。嘔吐物為胃及部分腸內(nèi)容物。

(三)預(yù)防和處理

1.擦洗時動作要輕柔，擦舌部和軟腭時不要觸及咽喉部，以免引起惡心。

2.止吐藥物的應(yīng)用。常用的有：①嗎丁啉：口服，每次10mg，每日3～4次，飯前半小時服。②胃復(fù)安：口服，每次5mg，每日3次；針劑10mg/次，肌內(nèi)注射。

第六章 飼法操作并發(fā)癥及處理

第一節(jié) 鼻胃管鼻飼法操作并發(fā)癥及處理

一、腹瀉

(一)發(fā)生原因

1.鼻飼液過多引起消化不良性腹瀉。2.流質(zhì)內(nèi)含脂肪過多引起脂性腹瀉。

3.灌注速度過快、營養(yǎng)液濃度過大、溫度過高或過低，刺激腸蠕動增強(qiáng)。

4.鼻飼液配制過程中未嚴(yán)格遵循無菌原則，食物被細(xì)菌污染，導(dǎo)致腸道感染。5.對牛奶、豆?jié){不耐受者，使用部分營養(yǎng)液如“能全力”易引起腹瀉。(二)臨床表現(xiàn)

患者大便次數(shù)增多，部分排水樣便，伴有或不伴有腹痛，腸鳴音亢進(jìn)。(三)預(yù)防及處理

1.鼻飼液配制過程中應(yīng)防止污染，每日配制當(dāng)日量，置于4℃冰箱內(nèi)保存，食物及容器應(yīng)每日煮沸滅菌后使用。

2.鼻飼液溫度以37～42℃最為適宜。室溫較低時，有條件者可使用加溫器或把輸注皮管壓在熱水袋下，以保持適宜的溫度。

3.注意濃度、容量與滴速。濃度由低到高，容量由少到多，滴速開始40～80ml/h，3～5日后增加到100～125ml/h，直至患者能耐受的營養(yǎng)需要量，盡量使用接近正常體液滲透克分子濃度(300mmol/L)的溶液，對于較高滲透克分子濃度的溶液，可采用逐步適應(yīng)的方法，配合加入抗痙攣和收斂的藥物控制腹瀉。

4.認(rèn)真詢問飲食史，對飲用牛奶、豆?jié){等易致腹瀉、原來胃腸功能差或從未飲過牛奶的患者要慎用含牛奶、豆?jié){的鼻飼液。

5.菌群失調(diào)患者，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，給予抗真菌藥物。嚴(yán)重腹瀉無法控制時可暫停喂食。

6.腹瀉頻繁者，要保持肛周皮膚清潔干燥，可用溫水輕拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏，防止皮膚潰爛。

二、胃食管反流、誤吸

胃食管反流是胃內(nèi)食物經(jīng)賁門、食道、口腔流出的現(xiàn)象，為最危險的并發(fā)癥，不僅影響營養(yǎng)供給，還可致吸入性肺炎，甚至窒息。

(一)發(fā)生原因

1.年老體弱或有意識障礙的患者，反應(yīng)差，賁門括約肌松弛而造成反流。

2.患者胃腸功能減弱，鼻飼速度過快，胃內(nèi)容物潴留過多，腹壓增高引起反流。3.吞咽功能障礙，使分泌物及食物誤吸入氣管和肺內(nèi)，引起嗆咳及吸入性肺炎。(二)臨床表現(xiàn)

鼻飼過程中，患者出現(xiàn)嗆咳、氣喘、心動過速、呼吸困難、咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液。吸入性肺炎患者體溫升高、咳嗽，肺部可聞及濕性啰音和水泡音。胸部拍片有滲出性病灶或肺不張。

(三)預(yù)防及處理

1.選用管徑適宜的胃管，堅(jiān)持勻速、限速滴注。

2.昏迷患者翻身應(yīng)在管飼前進(jìn)行，以免胃因受機(jī)械性刺激而引起反流。3.對危重患者，鼻飼前應(yīng)吸凈氣道內(nèi)痰液，以免鼻飼后吸痰憋氣使腹內(nèi)壓增高引起反流。鼻飼時和鼻飼后取半臥位，借重力和坡床作用可防止反流。

4.喂養(yǎng)時輔以胃腸動力藥(嗎丁啉、西沙必利、滅吐靈)可解決胃輕癱、反流等問題，一般在喂養(yǎng)前半小時由鼻飼管內(nèi)注入。鼻飼前先回抽，檢查胃潴留量。鼻飼過程中保持頭高位(30～40°)或抬高床頭20～30°，能有效防止反流，注意勿使胃管脫出。

5.誤吸發(fā)生后，立即停止鼻飼，取頭低右側(cè)臥位，吸除氣道內(nèi)吸入物，氣管切開者可經(jīng)氣管套管內(nèi)吸引，然后胃管接負(fù)壓瓶。有肺部感染跡象者及時應(yīng)用抗生素。

三、便秘

(一)發(fā)生原因

長期臥床患者胃腸蠕動減弱，加上鼻飼食物中含粗纖維較少，致使大便在腸內(nèi)滯留過久，36

水分被過多吸收，造成大便干結(jié)、堅(jiān)硬和排出不暢。

(二)臨床表現(xiàn)

大便次數(shù)減少，甚至秘結(jié)，患者出現(xiàn)腹脹。(三)預(yù)防及處理 1.調(diào)整營養(yǎng)液配方，增加纖維素豐富的蔬菜和水果攝入，食物中可適量加入蜂蜜和香油。2.必要時用開塞露20ml肛管注入；果導(dǎo)0.2g，每日3次，肛管內(nèi)注入。必要時用0.2～0.3％肥皂水200～400ml低壓灌腸。

3.老年患者因肛門括約肌較松弛，加上大便干結(jié)，往往灌腸效果不佳，需人工取便，即用手指由直腸取出嵌頓糞便。

四、鼻、咽、食道黏膜損傷和出血(一)發(fā)生原因

1.反復(fù)插管或因患者煩躁不安自行拔出胃管，損傷鼻、咽及食道黏膜。2.長期留置胃管對黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜爛及食道炎。(二)臨床表現(xiàn)

咽部不適，疼痛，吞咽障礙，難以忍受鼻腔留出血性液，部分患者有感染癥狀，發(fā)熱。(三)預(yù)防及處理

1.對長期留置胃管者，選用聚氯酯和硅膠喂養(yǎng)管，質(zhì)地軟，管徑小，可減少插管對黏膜的損傷。對需手術(shù)的患者，可采取進(jìn)手術(shù)室后，在麻醉醫(yī)師醫(yī)囑下給藥(度冷丁、氟哌啶)鎮(zhèn)靜后插管。但度冷丁、氟哌啶對呼吸中樞由輕度的抑制作用，需有麻醉師的配合及備有麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的情況下進(jìn)行，亦可選用導(dǎo)絲輔助置管法。對延髓麻痹昏迷的患者，因舌咽神經(jīng)麻痹，常發(fā)生舌后墜現(xiàn)象，可采用側(cè)位拉舌置管法，即患者取側(cè)臥位，常規(guī)插管12～14cm，助手用舌鉗將舌體拉出，術(shù)者即可順利插管。

2.向患者做好解釋說明，取得患者充分合作，置管動作要輕柔。3.長期鼻飼者，應(yīng)每日用石蠟油滴鼻2次，防止鼻黏膜干燥、糜爛。

4.用pH試紙測定口腔pH值，選用適當(dāng)?shù)乃幬铮咳招?次口腔護(hù)理，普通胃管每周更換胃管1次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。

5.鼻腔黏膜損傷引起的出血量較多時，可用冰鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗條填塞止血；咽部黏膜損傷可霧化吸入地塞米松、慶大霉素等，每日2次，每次20分鐘，以減輕黏膜充血、水腫；食道黏膜損傷出血可給予制酸、保護(hù)黏膜藥物，如H2受體阻滯劑雷尼替丁，質(zhì)子泵抑制劑洛賽克，黏膜保護(hù)劑麥滋林等。

五、胃出血(一)發(fā)生原因

1.重型顱腦損傷患者因腦干、植物神經(jīng)功能障礙，胃腸血管痙攣，黏膜壞死，發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍致消化道出血。

2.注入食物前抽吸過于用力，使胃黏膜局部充血，微血管破裂所致。3.患者躁動不安，體位不斷變化，胃管反復(fù)刺激引起胃黏膜損傷。(二)臨床表現(xiàn)

輕者胃管內(nèi)可抽出少量鮮血，出血量較多時呈陳舊性咖啡色血液，嚴(yán)重者血壓下降，脈搏細(xì)速，出現(xiàn)休克。

(三)預(yù)防及處理

1.重型顱腦損傷患者可預(yù)防性使用制酸藥物，鼻飼時間間隔不宜過長。2.注食前抽吸力量適當(dāng)。

3.牢固固定鼻胃管，躁動不安的患者可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。

4.出血停止48h后，無腹脹、腸麻痹，能聞及腸鳴音，胃空腹潴留液＜lOOml時，方可 37

慎重開始喂養(yǎng)，初量宜少，每次＜150ml，每4～6h一次。

5.胃出血時可用冰鹽水洗胃，凝血酶200U胃管內(nèi)注入，3次/天，暫停鼻飼，做胃液潛血試驗(yàn)，遵醫(yī)囑應(yīng)用洛塞克40mg，靜脈滴注，2次/天。

六、胃潴留(一)發(fā)生原因

一次鼻飼量過多或間隔時間過短，而患者因胃腸黏膜出現(xiàn)缺血缺氧，影響胃腸道正常消化，胃腸蠕動減慢，胃排空障礙，營養(yǎng)液潴留于胃內(nèi)(重型顱腦損傷患者多發(fā))。

(二)臨床表現(xiàn)

腹脹，鼻飼液輸注前抽吸胃液可見胃潴留量＞150ml，嚴(yán)重者可引起胃食管反流。(三)預(yù)防及處理

1.每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。

2.每次鼻飼后，協(xié)助患者取高枕臥位或半坐臥位，以防潴留胃內(nèi)的食物返流入食管。3.在病情許可情況下，鼓勵患者床上及床邊多活動，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，并可依靠重力作用使鼻飼液順腸腔運(yùn)行，預(yù)防和減輕胃潴留。

4.增加翻身次數(shù)，有胃潴留的重病患者，予胃復(fù)安60mg，每6小時一次，加速胃排空。

七、呼吸、心跳驟停(一)發(fā)生原因

1.患者既往有心臟病、高血壓等病史，合并慢性支氣管炎的老年患者，當(dāng)胃管進(jìn)入咽部即產(chǎn)生劇烈的咳嗽反射，重者可致呼吸困難，進(jìn)而誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。

2.插管時惡心、嘔吐較劇，引起腹內(nèi)壓驟升，內(nèi)臟血管收縮，回心血量驟增，導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重所致。

3.患者有昏迷等腦損傷癥狀，腦組織缺血缺氧，功能發(fā)生障礙，胃管刺激咽部，使迷走神經(jīng)興奮，反射性引起屏氣和呼吸道痙攣，致通氣功能障礙；同時患者出現(xiàn)嗆咳、躁動等，使機(jī)體耗氧增加，進(jìn)一步加重腦缺氧。

4.處于高度應(yīng)激狀態(tài)的患者對插胃管這一刺激反應(yīng)增強(qiáng)，機(jī)體不能承受，導(dǎo)致功能進(jìn)一步衰竭，使病情惡化。

(二)臨床表現(xiàn)

插管困難，患者突發(fā)惡心、嘔吐、抽搐、雙目上視、意識喪失、面色青紫、血氧飽和度下降，繼之大動脈(頸動脈、股動脈)搏動消失、呼吸停止。

(三)預(yù)防及處理

1.對有心臟病史患者插胃管須謹(jǐn)慎小心。

2.在患者生命垂危，生命體征極不穩(wěn)定時，應(yīng)避免插胃管，防止意外發(fā)生。如因病情需要必須進(jìn)行，要持謹(jǐn)慎態(tài)度，操作前備好搶救用物，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。插管前可將胃管浸泡在70℃以上的開水中20秒，使胃管溫度保持在35～37℃，減少胃管的化學(xué)刺激和冷刺激。

3.必要時在胃管插入前予咽喉部黏膜表面麻醉，先用小噴壺在咽喉部噴3～5次1％利多卡因，當(dāng)患者自覺咽喉部有麻木感時再進(jìn)行插管，以減少刺激和不良反應(yīng)。操作要輕穩(wěn)、快捷、熟練，盡量一次成功，避免反復(fù)刺激。操作中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，如發(fā)現(xiàn)異常，立即停止操作，并采取相應(yīng)的搶救措施。

4.對合并有慢性支氣管炎的老年患者，插管前10分鐘可選用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或阿托品肌注，床旁備好氧氣，必要時給予氧氣吸入。

八、血糖紊亂(一)發(fā)生原因

1，患者自身疾病的影響，如重型顱腦損傷患者，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺素水平增高，代謝增加，血糖升高；再者，大量鼻飼高糖溶液也可引起血糖增高。

2.低血糖癥多發(fā)生于長期鼻飼飲食忽然停止者，因患者已適應(yīng)吸收大量高濃度糖，忽然停止給糖，但未以其他形式加以補(bǔ)充。

(二)臨床表現(xiàn)

高血糖癥表現(xiàn)為餐后血糖高于正常值；低血糖癥可出現(xiàn)出汗、頭暈、惡心、嘔吐、心動過速等。

(三)預(yù)防及處理

1.鼻飼配方盡量不加糖或由營養(yǎng)師配制，對高糖血癥患者可補(bǔ)給胰島素或改用低糖飲食，也可注入降糖藥，同時加強(qiáng)血糖監(jiān)測。

2.為避免低血糖癥的發(fā)生，應(yīng)緩慢停用要素飲食，同時補(bǔ)充其他糖，一旦發(fā)生低血糖癥，立即靜脈注射高滲葡萄糖。

九、水、電解質(zhì)紊亂(一)發(fā)生原因

1.患者由饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)入高糖狀態(tài)或由于滲透性腹瀉引起低滲性脫水。2.尿液排出多，鹽攝入不足，鼻飼液的營養(yǎng)不均衡。(二)臨床表現(xiàn)

1.低滲性脫水患者早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，后期尿量減少，特點(diǎn)是體位性低血壓，尿比重低，血清鈉＜135mmo1/L，脫水征明顯。

2.低血鉀患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和神經(jīng)-肌肉興奮性降低癥狀，早期煩躁，嚴(yán)重者神志淡漠、嗜睡、軟弱無力、腱反射減弱或消失、軟癱等；循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)竇性心動過速、心悸、心律不齊、血壓下降。血清電解質(zhì)檢查鉀＜3.5mmo1/L。

(三)預(yù)防及處理

1.嚴(yán)格記錄出入量，以調(diào)整營養(yǎng)液配方。2.監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化及尿素氮水平。

3.尿量多的患者除給予含鉀高的鼻飼液外，必要時給予靜脈補(bǔ)鉀，防止出現(xiàn)低血鉀。

十、食管狹窄(一)發(fā)生原因 1.鼻飼時間過長，反復(fù)插管及胃管固定不當(dāng)或因咳嗽等活動刺激造成食管黏膜損傷發(fā)生炎癥、萎縮所致。

2.胃食管反流導(dǎo)致反流性食管炎，嚴(yán)重時發(fā)生食管狹窄。(二)臨床表現(xiàn)

拔管后飲水出現(xiàn)嗆咳、吞咽困難。(三)預(yù)防及處理

1.盡量縮短鼻飼時間，盡早恢復(fù)正常飲食。

2.插管時動作要輕、快、準(zhǔn)，避免反復(fù)插管。插管后牢固固定，咳嗽或劇烈嘔吐時將胃管先固定，以減少胃管上下活動而損傷食管黏膜。

3.拔管前讓患者帶管訓(xùn)練喝奶、喝水，直至吞咽功能完全恢復(fù)即可拔管。4.食管狹窄者行食管球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過渡。

第二節(jié) 留置胃管法操作并發(fā)癥及處理

一、敗血癥

據(jù)文獻(xiàn)報道，個別留置胃管的患者可出現(xiàn)敗血癥。(一)發(fā)生原因

1.患者有某些基礎(chǔ)病，如糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)急性胃炎等，抵抗力低下，留置胃管對胃黏膜的刺激，加劇了胃黏膜充血、水腫、出血等炎癥反應(yīng)。而致病菌如克雷伯氏菌主要寄 39

生在人的胃腸道，其莢膜具有特異抗原，在體內(nèi)不易被吞噬細(xì)胞吞噬，細(xì)胞繁殖力大，致病力強(qiáng)。病原菌及其產(chǎn)物進(jìn)入血流造成醫(yī)源性感染。

2.某些藥物，如甲氰咪胍、雷尼替丁等能使胃液pH值改變，細(xì)菌在上消化道內(nèi)繁殖引起敗血癥，造成多器官功能不全。

3.長期留置胃管，細(xì)菌由胃管進(jìn)入胃內(nèi)，在抵抗力降低情況下誘發(fā)感染。(二)臨床表現(xiàn)

患者突發(fā)寒顫、高熱、四肢顫抖，反復(fù)呈現(xiàn)規(guī)律性發(fā)作。化驗(yàn)白細(xì)胞進(jìn)行性增高及胃液培養(yǎng)可見致病菌，如肺炎克雷伯氏菌生長。

(三)預(yù)防及處理

1.留置胃管前各儀器及管道須徹底消毒。可選用改良胃管，即在傳統(tǒng)胃管尾部加一個可移動塑料止水管夾，并在尾端口加一硅膠管塞，手輕輕一按即可關(guān)閉胃管，既能有效防止胃內(nèi)液體外流，也能防止細(xì)菌通過胃管污染胃腔，從而減少條件致病菌所誘發(fā)的感染。

2.對急性胃腸炎患者需留置胃管時要謹(jǐn)慎，胃管前端不要太靠近胃黏膜，以免損傷充血水腫的胃黏膜而引起感染。

3.注意觀察用藥后引起的細(xì)菌異常繁殖。4.密切觀察胃液的顏色、量，及時發(fā)現(xiàn)問題，若發(fā)生敗血癥，即盡早予相應(yīng)的藥物治療。

二、聲音嘶啞(一)發(fā)生原因

1.胃管質(zhì)地較硬，在下插過程中損傷喉返神經(jīng)。2.置管過程中患者咳嗽、說話，致使胃管移動引起局部摩擦或胃管的機(jī)械刺激引起喉頭水腫，壓迫喉返神經(jīng)造成聲帶麻痹。

(二)臨床表現(xiàn)

置管后或留置胃管期間出現(xiàn)咽喉疼痛、聲音嘶啞。(三)預(yù)防及處理

1.根據(jù)年齡、性別、個體差異選擇粗細(xì)適宜的胃管，采用硅膠管可減輕局部刺激。2.發(fā)現(xiàn)聲嘶后囑患者少說話，使聲帶得以休息。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持局部濕潤，給予霧化吸入，口服B族維生素及激素治療，以減輕水腫，營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)康復(fù)。

3.病情允許應(yīng)盡早拔出胃管。

三、呃逆 又稱“打嗝”，是膈肌不自主地間歇性收縮，使之急驟吸氣，因聲門關(guān)閉而突然停止吸氣。

(一)發(fā)生原因

留置胃管過程中膈神經(jīng)受胃管刺激而產(chǎn)生的反應(yīng)。(二)臨床表現(xiàn)

喉間呃呃連聲，持續(xù)不斷，聲短而頻頻發(fā)作，令人不能自制。輕者數(shù)分鐘或數(shù)小時，重者晝夜發(fā)作不停，嚴(yán)重影響患者的呼吸、休息、睡眠。

(三)預(yù)防及處理

1.留置胃管每天需做口腔護(hù)理，注意不用冷水刺激，以免加重呃逆，可用溫開水，棉球不要過濕。

2.一旦發(fā)生呃逆，首先采用分散注意力的方法，如給患者突然提問或交談等，或輪流用拇指重按患者攢竹穴，每側(cè)1分鐘，多能緩解。亦可將兩食指分別壓在患者左右耳垂凹陷處的翳風(fēng)穴，手法由輕到重，壓中帶提，以患者最大耐受量為佳，持續(xù)1分鐘后緩慢松手即可止呃。

3.若上述方法無效，可舌下含服心痛定10mg，或予胃復(fù)安20～40mg肌注，嚴(yán)重者可予 40

氯丙嗪50mg肌注。

四、咽、食道黏膜損傷和出血(一)發(fā)生原因

1.反復(fù)插管或因患者煩躁不安自行拔出胃管損傷鼻、咽及食道黏膜。2.長期留置胃管對黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜爛及食管炎。3.禁食，唾液分泌減少，黏膜易損傷。(二)臨床表現(xiàn)

咽部不適、疼痛、吞咽障礙，難以忍受，鼻腔留出血性液，部分患者有感染癥狀，如發(fā)熱。

(三)預(yù)防及處理

1.對長期留置胃管者，選用聚氯酯和硅膠管，質(zhì)地軟，管徑小，可減少插管對黏膜的損傷。

2.向患者做好解釋說明，取得患者的充分合作。置管動作要輕穩(wěn)、快捷。

3.長期留置胃管者，應(yīng)每日用石蠟油滴鼻，防止鼻黏膜干燥、糜爛。用pH試紙測定口腔pH值，選用適當(dāng)?shù)乃幬铮咳招?次口腔護(hù)理，以保持口腔濕潤、清潔，每周更換胃管1次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。

4.可用混合液咽部噴霧法預(yù)防，即用2％甲硝唑15ml、2％利多卡因5ml、地塞米松5mg的混合液，加入噴霧器內(nèi)，向咽部噴霧4次，約2～3ml，每日3次。

第三節(jié) 造瘺口管飼法操作并發(fā)癥及處理

一、感染

(一)發(fā)生原因

1.操作過程中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，未及時更換造瘺口敷料，導(dǎo)管部位長期污染導(dǎo)致細(xì)菌過度生長。

2.應(yīng)用的營養(yǎng)液未做到現(xiàn)配現(xiàn)用，被致病菌污染。3.患者營養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力差。(二)臨床表現(xiàn)

造瘺口不愈合，瘺口周圍紅、腫、熱、痛；嚴(yán)重者出現(xiàn)寒顫、高熱、腹瀉等全身感染癥狀。外周血檢驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

(三)預(yù)防及處理

1.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)無菌操作觀念，每日徹底清洗、消毒喂飼管，并更換所有喂飼用品。

2.保持造瘺口敷料清潔，每日更換敷料，如有污染隨時更換。每天用0.5％碘伏消毒造瘺口周圍皮膚，嚴(yán)密觀察置管處有無紅、腫、熱、痛及分泌物。

3.監(jiān)測體溫每4小時1次，發(fā)現(xiàn)不明原因的發(fā)熱或血象升高，要注意是否有管道感染。4.室溫下配置管飼飲食，管飼食物必須新鮮配制，儲存時間不超過6小時，夏季需現(xiàn)配現(xiàn)用。

5.每日輸完?duì)I養(yǎng)液后用無菌紗布包裹造瘺管開口端。

6.已發(fā)生感染者，應(yīng)查明引起感染的原因。如為造瘺口周圍皮膚化膿感染，可穿刺或切開排膿，每日換藥，用無菌紗布敷蓋，膿液送細(xì)菌培養(yǎng)；如為造瘺管管腔污染引起，則應(yīng)更換造瘺管，同時加用抗生素抗感染治療，密切觀察體溫變化，高熱者予以物理或藥物降溫，擦干汗液，更換衣被；腹瀉者予以對癥處理。

二、造瘺管堵塞(一)發(fā)生原因

1.注入未充分研碎的藥物、粘性大的食物，形成凝塊堵塞管腔。

2.注入食物或藥物后未用溫水沖洗管道，致使黏稠成分粘附在管壁上。3.應(yīng)用輸液瓶持續(xù)輸注營養(yǎng)液時，發(fā)生沉淀未及時搖勻或營養(yǎng)液過濃、過稠導(dǎo)致造瘺管堵塞。

(二)臨床表現(xiàn)

管飼時有阻力，回抽無胃內(nèi)容物或腸液引出，或應(yīng)用輸液瓶輸注營養(yǎng)液時，滴注不暢。(三)預(yù)防及處理

1.管飼所用的藥物及食物要充分研碎，完全溶解后方可注入，注意藥物間配伍禁忌，對pH值較低的酸性藥物，在注入前后均需用30℃溫水沖洗管道，以防堵塞。

2.每次管飼后應(yīng)用30℃溫開水沖洗造瘺管。

3.在使用瓶裝營養(yǎng)液持續(xù)輸注時，要經(jīng)常搖勻營養(yǎng)液以防沉淀。4.配制管飼營養(yǎng)液時，可用水進(jìn)行稀釋，切勿過濃、過稠。5.如果發(fā)生造瘺管堵塞，可向造瘺管中注入酶溶液或?qū)⒁桓鶎?dǎo)尿管插入堵塞的造瘺管口內(nèi)進(jìn)行沖洗，通常可以疏通管道。

三、腹瀉

(一)發(fā)生原因

1.食物污染，各種營養(yǎng)素搭配不當(dāng)，含纖維素過多，用水沖調(diào)的營養(yǎng)素濃度過高。2.食物溫度過低、注入速度過快、注入量過多，導(dǎo)致營養(yǎng)吸收障礙而引起腹瀉。3.患者對營養(yǎng)液中某種蛋白質(zhì)過敏。

4.給腸功能未恢復(fù)的患者使用未含水解蛋白質(zhì)的營養(yǎng)品。5.配制的營養(yǎng)液內(nèi)含脂肪過多引起脂性腹瀉。6.造瘺管污染引起胃腸炎。(二)臨床表現(xiàn)

患者主訴腹脹、腹痛、排便次數(shù)頻繁；大便次數(shù)增多，每日超過3次，大便量增多，性狀改變，糞便中含有未消化的食物。

(三)預(yù)防及處理

1.配制管飼營養(yǎng)液時，嚴(yán)格無菌操作，避免污染食物；現(xiàn)配現(xiàn)用，或現(xiàn)打開包裝現(xiàn)喂；配制好的食物在室溫下放置不宜超過6小時，以減少細(xì)菌污染機(jī)會，喂剩的食物棄去，保持管飼器具的清潔，每次管飼結(jié)束用清水沖洗干凈，每次喂飼前用開水燙洗，每日用開水煮沸消毒。

2.根據(jù)患者病情、腸功能及消化吸收功能情況，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)液。

3.輸注營養(yǎng)液時，開始濃度要稀、速度宜慢、首次量不宜過多，以免胃、腸不適應(yīng)而引起腹瀉。輸注的營養(yǎng)液如低于室溫，可用醫(yī)用輸注恒溫器加溫輸入，減少過冷營養(yǎng)液對腸道刺激致蠕動增加而引起的腹瀉。管飼及空腸造瘺管營養(yǎng)液溫度宜37℃，管飼或滴注速度每小時由50m1增加到120ml，最快不宜超過150ml，盡可能24小時保持恒定滴速。

4.在管喂飲食期間，嚴(yán)密觀察腹部情況，如有腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀，應(yīng)調(diào)整灌注液濃度、量及速度。

5.管飼營養(yǎng)液前，先詢問患者的藥物、食物過敏史，管飼過程中發(fā)現(xiàn)患者對某種蛋白質(zhì)過敏時應(yīng)立即停止輸注，適當(dāng)應(yīng)用止瀉藥物。

6.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，如造瘺管管腔污染，則應(yīng)更換造瘺管。7.若出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)觀察大便的次數(shù)、量、性狀，并留取標(biāo)本送檢，同時做好肛門處護(hù)理：用溫水擦拭，涂氧化鋅或鞣酸軟膏，防止皮膚潰爛發(fā)炎，保持肛周皮膚干燥，避免大便頻繁刺激肛周皮膚而糜爛。

8.腹瀉嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、止瀉劑及加強(qiáng)補(bǔ)液。

四、便秘

(一)發(fā)生原因 1.管飼牛奶過濃、過稠、少纖維素類食物，致使糞便在腸內(nèi)滯留過久，水分被過多吸收，造成排便不暢。

2.管飼水量過少，再加之患者臥床時間長，腸蠕動減弱。(二)臨床表現(xiàn)

腹部脹痛、有便意，但排便困難，排便次數(shù)少于正常。排出的糞便干結(jié)、堅(jiān)硬，嚴(yán)重者便后感肛門疼痛，出現(xiàn)肛裂、便后滴血。

(三)預(yù)防及處理

1.調(diào)整營養(yǎng)液配方，增加含纖維素豐富的食物，如蔬菜和水果的攝入。

2.管飼患者多喂水，管飼后可用溫開水沖洗導(dǎo)管，或于兩次管飼之間補(bǔ)充水分。

3.觀察糞便的性質(zhì)、次數(shù)和量，以及伴隨的癥狀，如腹痛、腹脹等，鼓勵患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。

4.對于便秘者，根據(jù)病情給予緩瀉藥、開塞露或針刺療法通便，必要時可行少量不保留灌腸，切不可隨意應(yīng)用烈性瀉藥。

5.老年患者因肛門括約肌較松弛加上大便干結(jié)，往往灌腸效果不佳，需人工取便，即用手指由直腸取出嵌頓糞便。

五、水、電解質(zhì)紊亂(一)發(fā)生原因

1.管飼引起感染、腹瀉嚴(yán)重者。

2.長時間管飼，營養(yǎng)液配制不當(dāng)，飲食結(jié)構(gòu)單一所致。(二)臨床表現(xiàn)

患者出現(xiàn)脫水癥狀，如皮膚彈性差、脈搏細(xì)速、尿量減少等；血液檢查示電解質(zhì)紊亂，臨床上常見低鉀血癥，血鉀在3.5mmol/L以下。

(三)預(yù)防及處理

1.嚴(yán)密檢測水電解質(zhì)失衡情況，對重癥患者應(yīng)每日檢測血生化，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)液配方。

2.脫水者經(jīng)造瘺口補(bǔ)充液體，必要時給予靜脈補(bǔ)液。低鉀血癥者，可管飼10％氯化鉀溶液，每次10ml，亦可從靜脈補(bǔ)鉀。

3.長期管飼的患者注意營養(yǎng)液配制，避免飲食結(jié)構(gòu)單一。飲食原則：各種營養(yǎng)素必須充分，食譜必須保持平衡。每日進(jìn)食總量、次數(shù)、間隔時間由主管醫(yī)生決定。食譜內(nèi)容：①補(bǔ)充動物蛋白質(zhì)和脂肪，可給予混合奶、雞蛋黃、糖、油和鹽。②補(bǔ)充熱能和植物蛋白質(zhì)，可給予混合粉(含面粉、黃豆粉和油)。③補(bǔ)充碳水化合物和水，可給予稠米湯。④補(bǔ)充無機(jī)鹽和維生素，給予蔬菜汁。⑤另外可給予勻漿飲食(含米糊、面糊、碎菜、胡蘿卜、豬肝、雞、瘦肉等)。

4.定期進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評定：管飼開始1周內(nèi)每2天測1次，以后每3天測1次，并定期檢查血中電解質(zhì)、糖、血漿蛋白，尿中糖、電解質(zhì)、氮等，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，為調(diào)整營養(yǎng)液配方提供依據(jù)，以便及時糾正營養(yǎng)失調(diào)。如果患者處于昏迷狀態(tài)或不能起床活動，無法測量體重，可采取測量臂肌圍法評估營養(yǎng)狀況。評定方法：臂肌圍二臂圍(cm)－0.314×TSF(cm)。TSF測定部位在肩胛骨喙突與尺骨鷹嘴之間連線的中點(diǎn)處，左右臂均可。患者上肢自然放松下垂，檢測者用拇指和食指捏起皮膚和皮下組織，使皮膚皺折方向與上臂長軸平行，用卡尺分別測量3次，取平均值。臂圍側(cè)定部位與TSF測定部位在同一水平，即用軟尺在上臂中點(diǎn)圍上臂1周測量。由于臂圍個體差異較大，難以采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來判斷是否正常。對同一患者自身管飼前后對照進(jìn)行動態(tài)觀察，即管飼前測臂肌圍作為對照標(biāo)準(zhǔn)。

六、食物反流

此并發(fā)癥較少見，多發(fā)生于胃造瘺者。(一)發(fā)生原因

1.管飼營養(yǎng)液速度過快、量過多，造成胃或空腸內(nèi)容物潴留，尤其是老年患者由于消化器官退行性改變，或危重病患者胃動力不良或發(fā)生逆蠕動，容易出現(xiàn)反流。

2.管飼后在胃未排空時，發(fā)生使腹內(nèi)壓增高的情況，如搬動患者、體位改變、嗆咳、憋氣等均可引起反流。

3.昏迷患者因胃腸蠕動減弱，消化液分泌減少，如管飼速度過快，易出現(xiàn)反流。(二)臨床表現(xiàn)

食物從口、鼻或造瘺管口中流出；有人工氣道者，從人工氣道中吸出管飼的食物。(三)預(yù)防及處理

1.開始管飼前，評定營養(yǎng)狀態(tài)及計(jì)算營養(yǎng)素需要量，決定投給途徑、方式與速度。輸注的膳食應(yīng)從低濃度與低速率開始，經(jīng)4～5日濃度逐漸加至20％～25％，速度逐漸加至100～125ml/h，中途遇有不耐受情況，恢復(fù)至上次的濃度與速率，不必中止。對老年患者采取間斷、分次、緩慢滴注法，數(shù)量也應(yīng)由少漸多并予稀釋，一般第1天500ml，待患者適應(yīng)后增至所需的管飼量。

2.管飼前應(yīng)吸盡氣道內(nèi)痰液，有人工氣道者將氣管插管(或套管)的氣囊適度充氣。3.搬動患者、翻身等使腹內(nèi)壓增高的動作應(yīng)輕柔，盡量在管飼前完成。4.管飼時和管飼后取半臥位，借重力和坡度作用可防止返流。

5.昏迷患者管飼應(yīng)緩慢逐步開始。做法是第1天，每2小時給50ml溫開水；第2天，用稀釋的管飼食物(25ml開水+25ml管飼食物)每2小時1次，如無反流、腹脹，第3天可每2～3小時管飼食物200～250ml。

6.為患者做胃內(nèi)輸注時，一次投給后與第二次投給前須觀察胃排空情況；連續(xù)輸注時每日觀察該項(xiàng)指標(biāo)4～8次，胃內(nèi)殘留大于150ml時，提示有胃潴留。

7.出現(xiàn)返流時，應(yīng)盡快吸盡氣道及口、鼻腔內(nèi)返流物，并行口腔護(hù)理，同時暫時停止管飼，記錄反流量，必要時行氣管切開。

第四節(jié) 胃腸減壓術(shù)操作并發(fā)癥及處理

一、引流不暢(一)發(fā)生原因

1.置入胃管時患者吞咽動作與操作人員送管動作配合不當(dāng)、送管太急，胃管進(jìn)入胃內(nèi)太多造成胃管在胃內(nèi)盤曲、打結(jié)。

2.昏迷患者吞咽反射減弱或消失，對咽部刺激不敏感，插管時不能配合吞咽，胃管不易進(jìn)入食管上口，或進(jìn)入食管后缺少吞咽動作而盤旋在咽部或食管上段。

3.胃管置入過深，多見于胃腸吻合術(shù)時，胃管置入吻合口下的腸腔內(nèi)，致使引流不暢。4.胃內(nèi)容物消化不徹底，食物殘?jiān)蛭敢吼こ怼⒀龎K阻塞胃管。5.使用時間過長，胃管老化、變脆，管腔內(nèi)粘連。

6.胃管前端緊貼胃壁，持續(xù)負(fù)壓吸引時可能發(fā)生吸鉗現(xiàn)象。7.減壓器故障，如胃腸減壓裝置漏氣，失去負(fù)壓等。

8.患者煩躁不安，膠布固定胃管不牢，使胃管向外滑出脫離胃內(nèi)。(二)臨床表現(xiàn)

腹脹無緩解或加劇，檢查負(fù)壓引流裝置，無引流物引出，或引流物突然減少；引出的胃液量明顯低于正常胃液分泌量(正常人24小時分泌的胃液量為1200～1500m1)；注射器回抽時阻力增大；注氣時胃部聽診無氣過水音；沖洗胃管，引流量明顯小于沖洗量。

(三)預(yù)防及處理

1.對于清醒患者在插管過程中，耐心向其說明插管目的和步驟，告知插管過程中配合的注意事項(xiàng)(如吞咽速度、嘔吐時的處理辦法等)，醫(yī)護(hù)人員的插管速度盡量與患者吞咽速度相吻合，以免胃管在患者口腔內(nèi)盤曲；工作中加強(qiáng)責(zé)任感，定時檢查胃管，及時發(fā)現(xiàn)和糾正滑出的胃管。

2.為昏迷患者插胃管時，插管前先撤去枕頭，頭向后仰，以免胃管誤入氣管，當(dāng)胃管插入15cm時，將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管順利通過會厭部，防止胃管在咽部或食管上段盤旋。

3.定時更換胃管，以防胃酸長時間腐蝕胃管，使其變質(zhì)發(fā)生粘連，造成胃管不通暢。4.對于昏迷、煩躁患者進(jìn)行適當(dāng)約束，防止胃管被拔除，減少胃管滑脫。5.醫(yī)護(hù)人員熟悉操作技術(shù)，確定胃管進(jìn)入胃內(nèi)方可行負(fù)壓引流(前發(fā)際到劍突的長度再插進(jìn)4～5cm)。

6.禁止多渣、黏稠的食物、藥物注入到胃管內(nèi)。

7.如從胃管內(nèi)注入藥物，需定時用生理鹽水沖洗胃管，并注意插入的長度

8.如發(fā)現(xiàn)胃管阻塞可先將胃管送入少許，如仍無液體引出，再緩緩地將胃管退出，并邊退邊回抽胃液；每天定時轉(zhuǎn)動胃管，并輕輕將胃管變動位置，以減少胃管在胃內(nèi)的粘連。

9.如確定為食物殘?jiān)蜓龎K阻塞胃管，可用a-糜蛋白酶加碳酸氫鈉注射液從胃管注入，以稀釋和溶解黏稠的胃液、食物殘?jiān)蜓龎K。

10.如上述處理均無效，則拔除胃管，換管重新插入。

11.若因胃液過少而不能引出時，可更換體位進(jìn)行抽吸，對于此類患者應(yīng)結(jié)合腹部癥狀來判斷胃腸減壓的效果。

12.胃腸減壓器的位置應(yīng)低于胃部，以利于引流。胃腸減壓裝置使用前認(rèn)真仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量不合格而引起漏氣，則更換胃腸減壓器。

二、插管困難

在插管過程中不能順利進(jìn)行，連續(xù)3次插管不成功者，稱為插管困難。(一)發(fā)生原因

1.多見于急性腸梗阻患者，因其在無任何刺激的情況下已經(jīng)頻繁嘔吐，當(dāng)胃管刺激咽部黏膜，導(dǎo)致嘔吐反射加劇，胃管隨著嘔吐沖力沖出口腔。

2.患者精神緊張，在插管中出現(xiàn)過度換氣、頭后仰等自衛(wèi)動作，胃管進(jìn)入咽喉部不能順利進(jìn)入食管，致插管失敗。

3.合并慢性支氣管炎的老年患者，當(dāng)胃管進(jìn)入咽部，即產(chǎn)生劇烈的咳嗽反射，迫使操作停止。

4.昏迷患者吞咽反射消失或減弱，對咽部刺激不敏感，插管時不能配合吞咽，胃管不易進(jìn)入食管上口。

5.胃管反復(fù)使用，硅膠老化，缺乏韌性和彈性，導(dǎo)致插管中途盤旋。

6.醫(yī)護(hù)人員對上消化道解剖與生理不熟悉，操作技術(shù)欠熟練，導(dǎo)致插管困難。(二)臨床表現(xiàn)

插管困難可致鼻黏膜和咽部黏膜水腫、損傷甚至出血，反復(fù)插管引起劇烈咳嗽，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難。

(三)預(yù)防及處理

1.插管前做好患者心理護(hù)理，介紹插管經(jīng)過、配合要求，指導(dǎo)患者作有節(jié)律的吞咽動作，使護(hù)患配合默契，保證胃管順利插入，同時插管動作要輕柔。

2.對嘔吐劇烈者，操作者可雙手拇指按壓患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴3～5分鐘，由重到輕，然后插入胃管；亦可囑其張口呼吸，暫停插管，讓患者休息，或選用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或阿托品肌注，45

10分鐘后再試行插管。

3.對合并有慢性支氣管炎的患者，插管前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或阿托品肌注 4.昏迷患者可采用昏迷患者插胃管法。

5.選用質(zhì)地優(yōu)良的硅膠胃管，切忌同一胃管反復(fù)使用。

6.培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員熟練掌握專業(yè)知識及專科操作技能，再進(jìn)行插管。

7.對咽反射減弱或消失者，可在氣管鏡或胃鏡配合下進(jìn)行插管；反復(fù)插管困難者，可在胃管內(nèi)置導(dǎo)絲輔助插管。

三、上消化道出血

此類并發(fā)癥并不多見，但一旦發(fā)生后果較為嚴(yán)重。(一)發(fā)生原因

發(fā)生原因多是由于插管動作粗暴或患者劇烈惡心、嘔吐時強(qiáng)行插管，損傷食管、胃黏膜；胃管附著在胃黏膜上，負(fù)壓吸引致使胃黏膜缺血、壞死，形成潰瘍所致。

(二)臨床表現(xiàn)

負(fù)壓引流液由墨綠色變成咖啡色、暗紅色甚至鮮紅色，伴有或不伴有嘔血，出血量較大時，患者排柏油樣便，嚴(yán)重者有暈厥、出汗和口渴等失血過多的表現(xiàn)；胃液潛血和大便潛血檢查呈陽性，出血量較多時血液常規(guī)化驗(yàn)紅細(xì)胞和血紅蛋白水平下降；胃鏡檢查可提示食管、胃黏膜損傷。

(三)預(yù)防及處理

1.插管動作熟練、輕柔，必要時使用專業(yè)導(dǎo)絲，以防引起機(jī)械性損傷。患者出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐時，暫停插管，讓患者休息片刻，待惡心、嘔吐緩解后再緩慢將胃管送入，切勿強(qiáng)行插管。

2.負(fù)壓引流無液體引出時，要檢查胃管是否通暢，如不通暢可向胃管內(nèi)注入少許生理鹽水再回抽，不可盲目回抽。

3.如發(fā)現(xiàn)引流液有鮮紅色血液，應(yīng)停止吸引，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充血容量及制酸、止血治療，同時加強(qiáng)口腔護(hù)理。

4.早期可行急診胃鏡檢查，及早確定出血部位。根據(jù)引起出血的原因，采取不同的胃鏡下介入治療方法，如給予冰鹽水加去甲腎上腺素，沖洗胃腔以促進(jìn)止血；鈦夾止血；生物蛋白膠噴灑止血；注射止血合劑止血等。

5.如上述措施無效，出血不止者可考慮選擇性血管造影，采用明膠海綿栓塞出血血管；內(nèi)科治療無效者，行外科手術(shù)治療。

四、聲音嘶啞(一)發(fā)生原因

1.由于胃管過粗、留置胃管時間過長或反復(fù)插管使聲帶損傷、充血、水腫、閉合不全。2.胃管質(zhì)地較硬，在插管過程中損傷喉返神經(jīng)。

3.胃腸減壓過程中，由于患者劇烈咳嗽、嘔吐等原因致使胃管移動，引起局部摩擦或胃管的機(jī)械刺激導(dǎo)致喉頭組織水腫，壓迫喉返神經(jīng)，造成聲帶麻痹。

(二)臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為聲帶閉合不全和發(fā)音困難。根據(jù)嘶啞程度和性質(zhì)不同可分為：毛：極輕微的嘶啞，一般在講話時并不察覺，僅在發(fā)某一高音時出現(xiàn)；沙：是在發(fā)某一字時出現(xiàn)嘶啞；輕：只能發(fā)較低的聲音；粗：指在發(fā)聲時有強(qiáng)烈的氣流沖擊的聲音；啞：由于不同程度的聲門閉合不全所致；失聲：近似耳語的聲音；全啞：不能發(fā)出任何聲音。

(三)預(yù)防及處理

1.選擇粗細(xì)適宜、質(zhì)地較柔軟、表面光滑的胃管，以減輕局部刺激。勿強(qiáng)行插管，不宜來回抽插胃管及反復(fù)插管。

2.胃腸減壓過程中，囑患者少說話或禁聲，使聲帶得到充分休息。遇劇烈咳嗽、嘔吐時，先用手固定胃管，以防胃管上下移動，必要時使用止咳、止吐藥物，以減輕咳嗽、嘔吐癥狀。

3.病情允許情況下，盡早拔除胃管。

4.出現(xiàn)聲音嘶啞者，注意嗓音保健，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持局部濕潤，避免刺激性的食物(如辣椒、煙酒等)，不宜迎風(fēng)發(fā)聲，避免受涼，拔除胃管后的發(fā)音應(yīng)由閉口音練到張口音。

5.物理治療：長時間插管引起的聲帶慢性炎癥和黏膜肥厚可用超聲波理療和碘離子透入法，促使局部組織血液循環(huán)，以軟化肥厚的組織。藥物療法：可用B族或類固醇激素(如地塞米松)及抗生素霧化吸入，以減輕水腫，營養(yǎng)神經(jīng)。

五、呼吸困難(一)發(fā)生原因

1.插管過程中由于患者不配合，當(dāng)胃管從鼻腔進(jìn)入時，患者突然產(chǎn)生頭后仰后伸的自衛(wèi)動作，導(dǎo)致胃管順著頭后仰所形成的弧度較小的聲門口進(jìn)入氣道。

2.昏迷患者，吞咽反射減弱或消失，對咽部刺激不敏感，胃管誤入氣管。3.胃管脫出盤旋在口咽部。

4.反復(fù)插管或長時間胃腸減壓留置胃管而引起喉頭水腫。(二)臨床表現(xiàn)

患者感覺呼吸困難，呼吸節(jié)律、頻率變快及幅度加深，呼吸困難加重后呼吸變淺、紫紺、頻繁咳嗽、血氧飽和度下降；呼吸困難刺激心臟使心率加快；出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。

(三)預(yù)防及處理

1.插管前耐心向患者作好解釋，講解插管的目的及配合方法，以取得其理解和配合。插管過程中，嚴(yán)密觀察病情變化，如患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等癥狀，立即停止插管，檢查胃管有無盤旋在口腔內(nèi)或誤入氣管，一旦證實(shí)立即拔出，讓患者休息片刻再重新插管。

2.對于昏迷患者可按昏迷患者胃管插入法進(jìn)行插管，如插管困難，可在胃管內(nèi)置導(dǎo)絲或請醫(yī)生在胃鏡配合下插管。

3.插管后用三種方法(a.抽取胃液法；b聽氣過水聲法；c.觀察有無氣泡法)觀察并確定胃管是否在胃內(nèi)。

4.病情允許情況下，盡早拔除胃管。

5.反復(fù)多次插管或長時間胃腸減壓留置胃管的患者，可給予糜蛋白酶或地塞米松霧化吸入，以消除喉頭水腫。

6.根據(jù)引起呼吸困難的原因，采取相應(yīng)的處理措施，必要時給予氧氣吸入。

六、吸入性肺炎(一)發(fā)生原因

1.胃腸減壓過程中，由于咽喉部分泌物增多而患者又不敢咳嗽易致吸入性肺炎。2.胃腸減壓患者長期臥床，引起胃腸道蠕動功能減弱或逆蠕動，或胃腸減壓引流不暢導(dǎo)致胃食管反流，造成吸入性肺炎。

3.胃腸減壓期間患者禁食、禁水致使細(xì)菌在口腔內(nèi)大量繁殖，口腔護(hù)理清洗不徹底，細(xì)菌向呼吸道蔓延引起肺部感染。

(二)臨床表現(xiàn)

高熱，體溫可高達(dá)40.5℃，面頰緋紅，皮膚干燥，同時伴有寒戰(zhàn)、胸部疼痛、咳嗽、痰液黏稠、呼吸增快或呼吸困難。肺部聽診可聞及濕啰音及支氣管呼吸音；胸部X線檢查可見肺部有斑點(diǎn)狀或云片狀陰影；痰中可找到致病菌，血象檢查可見白細(xì)胞增高；嚴(yán)重者血?dú)夥治隹捎泻粑ソ弑憩F(xiàn)。

(三)預(yù)防及處理

1.如患者咽喉部有分泌物聚積時，鼓勵患者咳嗽、排痰，咳嗽前先固定好胃管及胃腸減 47

壓裝置。不能自行咳痰的患者加強(qiáng)翻身、拍背，促進(jìn)排痰。

2.保證胃腸減壓引流通暢，疑引流不暢時及時予以處理，防止胃液反流。3.每日口腔護(hù)理2次，徹底清洗干凈，以保持口腔清潔、濕潤。4.病情允許情況下盡早拔除胄管。

5.發(fā)生吸入性肺炎者，結(jié)合相應(yīng)的對癥處理。患者需臥床休息，高熱可用物理降溫或用小量退熱劑；氣急、紫紺可給氧氣吸入；咳嗽、咳痰可用鎮(zhèn)咳、祛痰劑鼻飼；咳嗽或胸部劇痛時可酌用可待因；腹脹可給予腹部熱敷和肛管排氣。同時密切觀察患者尤其是老年體弱者的呼吸、心率、心律、體溫、血壓情況，根據(jù)痰和血培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素進(jìn)行治療。

七、低鉀血癥(一)發(fā)生原因

多見于持續(xù)胃腸減壓的患者。胃腸減壓持續(xù)時間過長，大量胃液引出，而患者禁食，鉀鹽補(bǔ)給不足，導(dǎo)致低鉀血癥。

(二)臨床表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期煩躁，嚴(yán)重時神志淡漠或嗜睡，往往勉強(qiáng)叫醒后隨即入睡，同時肌肉軟弱無力、腱反射減弱或消失，嚴(yán)重時出現(xiàn)軟癱；消化道癥狀：可有口苦、惡心、嘔吐和腹脹癥狀，腸鳴音減弱或消失；循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心動過速、心悸、心律不齊、血壓下降，嚴(yán)重時可發(fā)生心室纖顫而停搏；心電圖出現(xiàn)U波，T波降低、變寬、雙向或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長；血液化驗(yàn)血鉀在3.5mmo1/L以下。

(三)預(yù)防及處理

1.病情允許情況下，盡早拔除胃管，以減少從胃液中丟失鉀。

2.持續(xù)胃腸減壓患者，經(jīng)常檢測血鉀濃度，發(fā)現(xiàn)不足及時靜脈補(bǔ)充氯化鉀，常用10％氯化鉀溶液，靜脈滴注含鉀濃度一般不超過0.3％，因濃度過高可抑制心肌，且對靜脈刺激甚大，患者不能忍受，并有引起血栓性靜脈炎的危險。禁止直接靜脈推注，成人靜脈滴入速度每分鐘不超過60滴。

八、敗血癥(一)發(fā)生原因

多見于糖尿病酮癥酸中毒等抵抗力低下的患者。

1.因反復(fù)插管造成食管、胃黏膜損傷，或持續(xù)胃腸減壓過程中，負(fù)壓吸引導(dǎo)致胃黏膜充血、水腫，患者抵抗力低下，使寄生在胃腸道的細(xì)菌(如克雷伯氏菌)及其產(chǎn)物進(jìn)入血液造成醫(yī)源性全身感染。

2.使用的胃管消毒不嚴(yán)格或受到污染。(二)臨床表現(xiàn)

主要癥狀有寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐、腹瀉、煩躁不安等。化驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，有核左移；血及胃液培養(yǎng)可找到致病菌。

(三)預(yù)防及處理

1.必須使用無菌胃管進(jìn)行操作，各種物品必須嚴(yán)格消毒。

2.胃腸減壓過程中，經(jīng)常檢查胃管引流是否通暢，密切觀察引出液的顏色、性質(zhì)，并做好記錄。避免使胃管貼在胃壁上，以免負(fù)壓損傷胃黏膜，引起充血、水腫而導(dǎo)致感染。

3.疑有感染者，拔除胃腸減壓管。4.發(fā)生敗血癥者，根據(jù)血及胃液培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療。給予對癥處理，體溫過高時予以退熱藥并采用物理降溫；腹瀉時予以止瀉，保持肛門及肛周皮膚清潔干燥。同時提高機(jī)體抵抗力，如輸注免疫球蛋白等。

第五節(jié) 完全胃腸外營養(yǎng)操作并發(fā)癥及處理

一、糖代謝紊亂(一)發(fā)生原因

1.葡萄糖或高滲溶液輸注過多或過快，超過機(jī)體能耐受的限度，促發(fā)高滲性無酮高糖血癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致高滲性非酮性高血糖性昏迷。

2.糖尿病患者進(jìn)行靜脈營養(yǎng)治療時，未及時給予足量的外源性胰島素。

3.應(yīng)用胃腸外營養(yǎng)治療一段時間后，體內(nèi)胰島素分泌增加，機(jī)體對糖的耐受也增加，未及時停用或調(diào)整外源性胰島素的用量。

4.由于胰島素的作用可維持?jǐn)?shù)小時，靜脈營養(yǎng)液靜滴速度過慢、靜脈輸注管道堵塞或突然停用含糖的靜脈營養(yǎng)液，改用無糖液體，有可能導(dǎo)致血糖急驟下降，發(fā)生低血糖反應(yīng)，嚴(yán)重者可致昏迷，甚至死亡。

(二)臨床表現(xiàn)

1.高糖血癥：早期或輕者沒有特殊的臨床表現(xiàn)，只是在監(jiān)測血糖時發(fā)現(xiàn)血糖異常，血糖＞11.1mmol/L(200mg/d1)；后期或癥狀較重者，出現(xiàn)大量尿糖、惡心、嘔吐、腹瀉、精神遲鈍、意識障礙、頭痛、嗜睡等，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至死亡。

2.高滲性非酮性高血糖性昏迷：神志改變，如煩躁、嗜睡、定向力障礙甚至昏迷；脫水征明顯，血壓下降，病理反射陽性。高血糖＞33.3mmol/L；有效血漿滲透壓＞320mosm/L；尿酮體(-)或(+)-(++)。

3.低血糖：肌肉無力、焦慮、心悸、饑餓、軟弱、出汗、心動過速、收縮壓升高、舒張壓降低、震顫、一過性黑朦、意識障礙，甚至昏迷。血糖＜2.8mmol/L(50mg/d1)。

(三)預(yù)防及處理

1.所有靜滴的高滲液體應(yīng)均勻分配在24小時內(nèi)輸入，輸入一般從少量開始，可根據(jù)葡萄糖總量調(diào)節(jié)其攝入速率，開始階段應(yīng)控制在0.5g/kg/h以內(nèi)，并測定血糖和尿糖進(jìn)行監(jiān)測，在機(jī)體適應(yīng)后，逐步增加到1～1.2g/kg/h。

2.可使用輸液泵控制輸液速度。一般標(biāo)準(zhǔn)靜脈營養(yǎng)液，以125ml/h的時速輸入，即可供給患者3000ml/d液體和1800～3000J/d熱量的需要，但一般不超過200ml/h。

3.在輸注過程中，嚴(yán)密觀察導(dǎo)管是否通暢，如不通暢立即尋找原因。每次輸注結(jié)束先注入生理鹽水沖洗導(dǎo)管，再推入3～5ml肝素鹽水，防止返流血凝塊堵管。指導(dǎo)患者避免做靜脈壓增高的動作，如用力憋氣、曲腿、低頭等，翻身時注意不要壓迫血管。導(dǎo)管內(nèi)不宜輸血、血漿及抽取血標(biāo)本。每班抽回血1次，以檢查管道是否暢通，嚴(yán)格交接班。

4.在胃腸外營養(yǎng)實(shí)施過程中，切忌突然換用無糖溶液，如果暫不需要靜脈營養(yǎng)液，可用20％葡萄糖液替代輸入，當(dāng)需停止TPN治療時，輸液速度應(yīng)在48小時內(nèi)逐漸減慢。

5.在TPN實(shí)施過程中，密切觀察血糖變化，根據(jù)血糖變化調(diào)節(jié)胰島素用量。

6.若葡萄糖總量較大，超過能自然耐受的限度，則需加用外源性胰島素協(xié)助調(diào)節(jié)。為避免輸液袋及輸液管道對胰島素的吸附而致劑量偏差，胰島素應(yīng)以皮下注射為妥。

7.對糖尿病患者則應(yīng)及時給予足量的外源性胰島素，防止高血糖和高滲性非酮性高血糖性昏迷的發(fā)生。

8.嚴(yán)格掌握葡萄糖的使用，密切注意出入量，防止造成脫水。當(dāng)血糖高于22.2mmol/l，或持續(xù)多尿大于100ml/h，需積極糾正失水，停用高滲葡萄糖液并加用適量胰島素治療，以防止高滲性昏迷的發(fā)生。

9.對于已發(fā)生高滲性非酮性高血糖性昏迷的患者，治療以糾正脫水為主，降低血糖為輔，給予大量低滲鹽水糾正高滲透壓狀態(tài)，同時加用適量胰島素。

10.發(fā)生低血糖者，仔細(xì)查找原因，如因營養(yǎng)液輸注速度過慢引起，立即加快輸液，迅速補(bǔ)充葡萄糖；如胰島素使用過量，則調(diào)整胰島素用量。

11.及時、積極治療，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不可逆的改變，同時注意防止水分?jǐn)z入過 49

多、過快，以致走向另一極端，出現(xiàn)腦水腫。

二、代謝性酸中毒(一)發(fā)生原因

氨基酸制劑含有賴氨酸和精氨酸的鹽酸鹽，TPN過程中，氨基酸用量過大，在體內(nèi)代謝

+后釋放的鹽酸將導(dǎo)致代謝性酸中毒。酸中毒時腎小管上皮細(xì)胞排H增多，競爭性地抑制排+K，是高鉀血癥的機(jī)制之一。代謝性酸中毒引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，其發(fā)病機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：①酸中毒時腦組織中谷氨酸脫羧酶活性增強(qiáng)，故γ～氨基丁酸生成增多，該物質(zhì)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用。②酸中毒時生物氧化酶類的活性減弱，氧化磷酸化過程也因而減弱，ATP生成也就減少，因而腦組織能量供應(yīng)不足。

(二)臨床表現(xiàn)

患者口唇呈櫻桃紅、呼吸加深加快、心率較快、心音較弱、血壓偏低、頭痛、頭暈、嗜睡等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷。血pH值低于7.35，二氧化碳結(jié)合力降低，尿呈強(qiáng)酸性。

(三)預(yù)防及處理

1.根據(jù)患者病情，合理配制TPN，輸液過程中，密切監(jiān)測水電解質(zhì)及酸堿平衡情況，防止酸中毒發(fā)生。

2.積極防治引起代謝性酸中毒的原發(fā)病，糾正水、電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善組織血液灌流狀況，改善腎功能等。

3.嚴(yán)重酸中毒危及生命，要及時補(bǔ)充堿性溶液治療。臨床上常用5％碳酸氫鈉以補(bǔ)充-+HCO3，去緩沖H，亦可用乳酸鈉，但在肝功能不全或乳酸酸中毒時不用，因乳酸鈉經(jīng)肝代謝

+-方能生成NaHC03。三羥甲基氨基甲烷近來常用，它不含Na、HCO3或CO2。

4.酸中毒常伴有高鉀血癥，酸中毒糾正后常可恢復(fù)正常，如血鉀升高嚴(yán)重，應(yīng)在給堿糾

+正酸中毒的同時處理高鉀血癥，可靜脈輸入高滲葡萄糖液及胰島素，可使K隨糖原合成進(jìn)入細(xì)胞。

三、電解質(zhì)紊亂(一)發(fā)生原因

多是由于需要量增加而供應(yīng)量不足或過量導(dǎo)致，以低鉀血癥最常見。另外，胃腸外營養(yǎng)制劑一般不含磷酸鹽和鈣，長期進(jìn)行胃腸外營養(yǎng)支持治療易發(fā)生低磷、低鈣情況。

(二)臨床表現(xiàn)

低鉀血癥表現(xiàn)為肌肉軟弱無力、腸道功能減弱、心動過速、心悸、血壓下降等；低磷血癥時早期癥狀為四肢無力、關(guān)節(jié)痛、區(qū)域性或肢端麻木、言語模糊不清，最后可發(fā)展到神志不清和昏迷，氧離曲線左移；低鈣血癥表現(xiàn)為下肢肌肉痙攣或抽搐等。化驗(yàn)鉀、磷、鈣均低于正常。

(三)預(yù)防及處理

1.定期監(jiān)測電解質(zhì)、血糖、血微量元素的變化。由于高滲糖的代謝和蛋白質(zhì)的合成均需要鉀的參與，因此必須補(bǔ)充足夠的鉀，但要注意防止過量，造成高鉀血癥，威脅生命。

2.電解質(zhì)需要量應(yīng)根據(jù)機(jī)體丟失量及攝取不足量補(bǔ)充。一般每天應(yīng)補(bǔ)鈉40～160mmol、鉀60～100mmol、鈣4～5mmol、鎂2～10mmol、磷4～9mmol，微量元素和多種維生素也可在每日的全營養(yǎng)混合液(TNA)中補(bǔ)充。

3.由于胃腸外營養(yǎng)制劑一般不含磷酸鹽和鈣，使用TPN l0天后就可出現(xiàn)低磷血癥，因此需補(bǔ)充更多磷酸鹽，同時給予維生素A、D。低鈣在臨床上較易發(fā)現(xiàn)，可靜滴或靜推10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣糾正。因鈣與磷混合易發(fā)生沉淀反應(yīng)，故兩者不可混在一起輸入。

4.準(zhǔn)確記錄24小時出入量，收集24小時內(nèi)的尿及其它排泄物標(biāo)本，及時送檢驗(yàn)。

四、必需脂肪酸缺乏(一)發(fā)生原因