第一篇：慢性腎臟病診療指南-英文

英國慢性腎臟病診療指南簡介

確診為腎功能衰竭(ERF)的患者需要腎移植治療(RRT),這將花費大量經費卻不能取得好的臨床轉歸。絕大多數需進行RRT的患者都是由早期慢性腎病(CKD)發展而來的,因此需對這種疾病盡早診斷并治療。

為闡明治療CKD患者的理想方法,英國腎臟病學會2005年6月發布了這份循證指南(www.tmdps.cn)。文中將建議的證據水平分為1~4級,其中未特別注明證據等級的建議均為4級。以下便對CKD的分期、實驗室檢查以及針對不同分期患者的管理與治療作簡要介紹。

CKD的分期

指南建議根據美國K/DOQI專家組提出的標準,按照對腎小球濾過率(GFR)的評估結果將CKD分為5期(見表1):

CKD的檢查

腎臟排泄功能的測定

應以計算GFR的公式對CKD患者的腎功能進行評估,最好使用有4個變量的腎臟疾病飲食修正(MDRD)公式:[證據水平3,基于觀察性診斷精確度研究(DA)]

GFR(ml/min/1.73m2)=186×{[血清肌酐(μmol/L)/88.4]-1.154}×年齡-0.203× 0.742(如果是女性)×1.21

在初級診療過程中無需收集24小時尿樣測定肌酐清除率。(證據水平3,DA)

蛋白尿的檢測與定量方法

在初級診療過程中無需收集24小時尿液進行尿蛋白定量。(證據水平3,DA)

如果試紙檢測為陽性結果(1+或更強),就應將尿樣(最好是晨尿)送到實驗室進行總蛋白/肌酐或白蛋白/肌酐比值測定(依實驗室的實際情況選擇)。同時要取中段尿樣本進行尿培養,除外泌尿道感染(UTI)。(證據水平3,DA)

尿蛋白/肌酐比值>45 mg/mmol或白蛋白/肌酐比值>30 mg/mmol時,考慮蛋白尿為陽性。對尿蛋白陽性的患者,應通過分析晨尿樣本除外體位性蛋白尿。(證據水平3,DA)

有2次以上蛋白尿陽性的患者(最好間隔1~2周復查)應診斷為持續蛋白尿。

對CKD患者實施腎臟活檢

有明顯蛋白尿的患者(尿蛋白/肌酐>100 mg/mmol)應當考慮進行腎活檢。蛋白尿水平較低(尿蛋白/肌酐比值為45~100 mg/mmol)且同時出現血尿的患者,也應當考慮進行腎活檢。僅出現鏡下血尿和沒有、或有少量蛋白尿患者不需行腎活檢,但是應懷疑其有CKD。

對CKD患者的管理與治療

對所有分期CKD患者的管理與治療

應對各年齡組所有CKD患者制定并執行診療計劃:

●根據腎功能損害的程度,用血清肌酐濃度定期檢測腎功能并評估GFR,腎功能穩定在1~3期者每年1次,新診斷者或為3期進展者,則每6個月做1次評估。

●建議戒煙。(證據水平2)

●如果肥胖建議減肥。(證據水平1)

●鼓勵患者進行規律的有氧運動。

●建議限制飲酒量,每天不超過3份(男性)或2份(女性)。(1份=啤酒350 ml,葡萄酒150 ml,白酒30 ml)

表1 CKD的分期

分期 GFR 癥狀

1期 正常;GFR>90 ml/min/1.73 m2,伴有 與非CKD患者相比更常出現高血壓

其他慢性腎功能損傷的證據

2期 輕度異常;GFR 60~89 ml/min/1.73 m2, 通常有高血壓;甲狀旁腺素(PTH)輕

伴有其他慢性腎功能損傷的證據 度升高

3期 中度異常;GFR 30~59 ml/min/1.73 m2 常見高血壓,鈣吸收減少,磷排出少，甲狀旁腺素升高更顯著,脂蛋白代謝

發生改變,自發性蛋白攝入減少,腎 性貧血,左心室肥厚

4期 重度異常;GFR 15~29 ml/min/1.73 m2 上述癥狀更為顯著,并出現代謝性酸

中毒,高血鉀,性欲減退

5期 已確定有腎功能衰竭(ERF);GFR 出現上述所有癥狀(更加嚴重),并出現

0~14 ml/min/1.73 m2或正在接受透析 因顯著心功能衰竭導致的水鈉潴留，食欲減退,嘔吐,皮膚瘙癢(沒有皮膚

病而出現瘙癢)

●考慮給所有估計10年心血管病患病危險>20%,且血壓<150/90 mmHg的患者使用阿司匹林。(證據水平2)

●考慮對所有患者進行降脂治療。

●如果患者血壓升高,要精確控制血壓。

3期CKD的管理與治療

所有3期CKD患者都應:

●每年檢測血紅蛋白(Hb)、鉀、鈣和磷。

●在除外其他可導致貧血的病因后,靜脈內補充鐵±紅細胞生成刺激因子(ESA)治療貧血。開始用ESA的Hb濃度臨界值為11 g/dl,之后應調整治療將Hb濃度維持在11~12 g/dl之間。當確定Hb濃度的目標水平時,需要考慮患者的功能需求和需要的體力活動水平。如果在充分補鐵并每周給予ESA(相當于300 IU/kg的α或β型促紅細胞生成素)治療后,患者的Hb水平仍不升高,那么較低水平的Hb濃度也是可以接受的。(證據水平1)

●在患者被首次確診為3期CKD時,要檢測甲狀旁腺素(PTH)水平。

●按照下面的指導治療鈣、磷或PTH濃度失調。

●對下列患者進行腎超聲檢查:伴有下泌尿道癥狀、有難治性高血壓或有無法解釋的進行性GFR下降。

●進行免疫接種預防流感和肺炎。

●對所有開出的處方藥物進行常規檢查,以保證對劑量進行適當的調整,并盡可能地避免使用包括NSAID在內的腎毒性藥物。

4~5期CKD患者的管理與治療

一旦確定了CKD為4或5期,并進行了適當的檢查,即使患者不適合接受預期RRT,腎病專家也應正式與所有這類患者討論護理問題。例外情況包括:

●患者的4或5期CKD是其他終末期疾病的繼發表現。

●進行過所有相應檢查和治療干預且同意并理解了護理方式的腎功能穩定的患者。

●進一步的檢查和治療對于患者明顯不恰當。

除了在3期CKD中列出的所有干預措施,治療還應當包括:

●每3個月檢測一次血清肌酐和GFR、Hb、鈣、磷、鉀、重碳酸鹽和PTH濃度。

●飲食評估。

●進行免疫接種預防乙型肝炎。

●治療甲狀旁腺機能亢進和磷潴留。

●糾正酸中毒。(證據水平2)

●向患者進行有關治療選擇的咨詢和教育,包括(在適當的時候)進行家庭或醫院內的血液透析、腹膜透析、腎移植和保守治療(非透析方法)。

●只要可能,都可在腎功能尚可時預先進行腎移植。

●對有計劃進行血液透析的患者要適時建立血管通路。(證據水平2)

●對有計劃進行腹膜透析的患者要適時放置腹膜透析導管。(證據水平2)

●如果患者選擇不接受腎移植治療,要事先與其達成積極保守治療/姑息護理治療計劃;保守治療包括針對高血壓、貧血、磷潴留、甲狀旁腺機能亢進和酸中毒進行的藥物治療。

對腎病患者的抗高血壓治療

所有CKD患者每年至少測量一次血壓。

應給所有高血壓患者提供有關生活方式的建議,包括維持正常體重[體質指數(BMI)20~25 kg/m2]、飲食中鹽的攝入應<100 mmol/d、規律進行有氧運動并按上述標準限制飲酒量。

要將無蛋白尿患者的血壓控制在140/90 mmHg以下,將蛋白/肌酐比值>100 mg/mmol的患者血壓控制在130/80 mmHg或125/75 mmHg以下。(證據水平2)

多數患者需聯用2種以上降壓藥方能得到良好的血壓控制效果。對所有蛋白尿(蛋白/肌酐比值>100 mg/mmol)患者、有微量白蛋白尿的糖尿病患者和心衰患者都應選用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)。可選用血管緊張素受體阻滯劑(ARB)替代ACEI。(證據水平1)

對血尿患者的管理與治療

檢查所有患者的尿蛋白和血肌酐濃度。

●伴或不伴蛋白尿的肉眼血尿:應快速分診至泌尿外科;如果最初的尿檢查結果為陰性或GFR<60 ml/min/1.73 m2應考慮分診至腎內科治療。

●試紙檢測無蛋白尿的鏡下血尿(試紙或實驗室顯微鏡):

年齡>50歲的患者:分診至泌尿外科。

年齡<50歲或年齡>50歲但已除外泌尿道腫瘤的患者:按CKD處理(包括測量血肌酐濃度并評估GFR,如果初始GFR>60 ml/min/1.73 m2則應每年重復評估)。

所有年齡的患者:如果GFR<60 ml/min/1.73 m2則分診至腎內科。

蛋白/肌酐比值>45 mg/mmol的鏡下血尿(試紙或實驗室顯微鏡)患者:分診至腎內科。

對試紙檢查為陽性的血尿無需在實驗室進行確認。(證據水平3,DA)

對CKD患者腎性佝僂病的評估與治療

不推薦給可疑或已證實有骨密度降低的CKD患者進行抗再吸收治療(例如用二膦酸鹽),直至查出患者有可以治療的鈣、磷、PTH和血清25-羥維生素D代謝疾病再開始治療。

在患者被首次確診為3期CKD時,應檢測血漿或血清PTH的濃度。如果PTH<70 ng/L則無需進一步檢查,除非患者進展為4期CKD。

如果PTH >70 ng/L,應檢測血清25-羥維生素D,如果后者水平低下(<80 nmol/L, 30 μg/L),則推薦使用維生素D2或維生素D3治療。在替代治療開始后3個月應復查PTH。除非懷疑沒有堅持用藥或有吸收障礙,無需重復檢測血清25-羥維生素D水平。除非臨床表現發生變化,否則應長期進行維生素D治療。如果在血清25-羥維生素D水平正常或已進行了維生素D2或D3的治療后,PTH水平仍>70 ng/L,那么患者應接受腎病專家會診,聽取關于甲狀旁腺功能亢進治療的建議。

第二篇：慢性阻塞性肺氣腫診療指南課件

2015 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病指南

要點

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是全世界范圍內發病率和死亡率最高的疾病之一。本指南旨在為 COPD 個體化治療及評估管理等方面做出指導，使不同的個體患者都能受益。

1、COPD 是一種常見的以持續性氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限進行性發展，與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應增強有關，急性加重和并發癥影響著疾病的嚴重程度和對個體的預后。

2、吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒，如生物燃料的煙霧導致的肺臟炎癥是 COPD 發生的重要原因，其中吸煙是世界范圍內引起 COPD 最常見的危險因素。此外，在許多國家，大氣污染、職業暴露、室內生物燃料污染也是引起 COPD 的主要危險因素。

3、面對慢性咳嗽咳痰、存在呼吸困難以及長期暴露于危險因素接觸史的患者，需考慮 COPD 這一診斷。其中，肺功能是確診 COPD 的主要手段。

4、COPD 的嚴重程度評估主要基于患者的臨床癥狀、急性加重的情況、肺功能結果以及有無合并癥。

5、正確的藥物治療可以減輕 COPD 患者的癥狀，減少急性發作的風險和急性發作的頻率，并且可以改善患者的健康狀況和運動耐量，從而提高生活質量。

6、在平地步行時出現呼吸困難的 COPD 患者，可以從肺康復訓練和保持適當的體育活動中獲益。

7、COPD 急性加重是指患者在短期內呼吸道癥狀加重，超出日常變化情況，需要更改藥物治療方案。

8、COPD 常常與其他疾病共存，這些合并癥會顯著影響 COPD 患者的預后。何為慢性阻塞性肺疾病（COPD）?

COPD 的定義并非慢性支氣管炎和肺氣腫的結合，需排除以可逆性氣流受限為特征的哮喘。

COPD 的臨床表現包括：呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述癥狀可出現急性加重。肺功能是臨床診斷的金標準：吸入支氣管舒張劑后，FEV1/FVC<0.70，即為持續性氣流受限。

COPD 的病因有哪些？

一生當中吸入顆粒物的總量會增加罹患 COPD 的風險。

1、吸煙，包括香煙、斗煙、雪茄和其他類型的煙草在內產生的煙霧

2、采用生物燃料取暖和烹飪所引起的室內污染，是發展中國家貧窮地區女性 COPD 的重要危險因素

3、長時間且大量的職業性粉塵和化學煙霧的暴露，包括蒸汽煙霧、刺激性毒氣和煙熏等

4、室外空氣污染加重肺部可吸入顆粒的累積，但其對 COPD 的發生影響較小 其次，遺傳性抗胰蛋白酶α-1 缺乏是最重要的基因易感危險因素。最后，任何可能影響胚胎和幼兒肺部發育的原因，如低體重兒，呼吸道感染等，也是潛在可導致 COPD 的危險因素。COPD 的診斷與鑒別診斷出現呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，并有 COPD 危險因素暴露史的患者均應考慮診斷為 COPD（表 1）。

肺功能檢查是確診 COPD 的必備條件，應用支氣管舒張劑后，FEV1/FVC<0.70 表明患者存在持續性氣流阻塞，即 COPD。所有的醫務工作者在對 COPD 患者進行診治的時候，必須參考肺功能結果。

哮喘為 COPD 的主要鑒別診斷。現有的影像學和生理學檢查手段并不能將部分慢性哮喘與 COPD 鑒別開來。此類患者的管理與哮喘類似。其他的鑒別診斷常容易與 COPD 相區分。（表 2）

COPD 評估

COPD 評估的目標是明確疾病的嚴重程度，疾病對患者健康狀況的影響，以及某些事件的發生風險（急性加重，住院治療和死亡），同時指導治療。應分別對疾病的以下方面進行評估：癥狀、氣流受限的程度（肺功能檢查）、急性加重風險、合并癥。

1、癥狀評估： 推薦采用有效的問卷如 COPD 評估測試（CAT）或臨床 COPD 問卷（CCQ）來對對癥狀進行全面的評估。改良的英國醫學委員會（mMRC）量表只能夠用于呼吸困難的評估。采用肺功能檢查來評估氣流受限嚴重程度：表 3 為 COPD 患者氣流受限嚴重程度分級。

2、急性加重風險評估：

COPD 急性加重的定義為呼吸癥狀加重，變化超過正常的每日變異率，需要調整藥物治療的急性發作。頻繁急性加重的最佳預測指標為（每年 2 次或更多）為既往急性加重病史。急性加重風險會隨著氣流受限嚴重程度的升高而增加。需要入院治療的 COPD 急性加重患者預后不良，死亡風險增加。

3、合并癥評估：

心血管疾病，骨質疏松，抑郁和焦慮，骨骼肌功能下降，代謝綜合征和肺癌常見于 COPD 患者。這些合并癥會影響 COPD 的死亡率以及入院率，應對患者常規行相關檢查，并選擇合適的治療方案。

4、COPD 綜合評估（表 4）：

（1）癥狀：癥狀較少（mMRC0-1 或 CAT<10）：患者為(a)或(c)；癥狀較多 mmrc="">2 或 CAT≥10）：患者為(B)或(D)

（2）氣流受限：低風險（GOLD1 或 2）：患者為（A）或(B)；高風險（GOLD3 或 4）：患者為（C）或(D)（3）急性加重：低風險：急性加重≤1 次 / 年，不需住院治療：患者為（A）或(B)；高風險：急性加重≥2 次 / 年或至少 1 次急性加重需住院治療：患者為（C）或(D)COPD 管理

戒煙對 COPD 的自然病程影響巨大。醫務人員應督促吸煙患者戒煙。由內科醫師和其他的醫務工作者對患者進行教育督促能夠顯著提高患者主動戒煙率。即使短時間的戒煙咨詢（3 分鐘）也能使戒煙率達到 5-10%。

1、尼古丁替代療法：（尼古丁口香糖，吸入劑，鼻噴霧劑，透皮貼，舌下含片或錠劑）以及采用伐尼克蘭，安非他酮或去甲替林的藥物治療能夠有效提高長期戒煙率。

2、避免吸入煙霧：鼓勵制定全面的煙草控制政策和開展相應的項目，旨在向公眾傳達清晰、一致和重復宣傳不吸煙的信息。與政府官員合作通過法案來建設無煙學校，無煙公共場所和無煙的工作環境，鼓勵患者不在家中吸煙。

3、職業暴露：強調初級預防的重要性，通過消除或減少工作環境中多種有害物質的暴露能夠實現初級預防。次級預防同樣重要，可以通過檢測和早期發現來得以實現。

4、室內和室外空氣污染：采取措施降低或避免，在通風不良的地方，因烹飪和取暖而燃燒生物燃料所造成的室內空氣污染。建議患者留意當地發布的空氣質量結果，依據自身疾病的嚴重程度來避免劇烈的室外運動或在污染嚴重時期呆在室內。

5、體育活動：所有的 COPD 患者都能從規律的體育鍛煉中獲益，應鼓勵患者保持一定量的體育活動。

穩定期 COPD 藥物治療

藥物治療目的是減輕患者的癥狀，減少急性發作的頻率和嚴重程度，并改善患者的健康狀態和運動耐量。每一個患者的治療方案都應該個體化，因為患者癥狀的嚴重程度并不一定總是和氣流受限的程度相關，還受到其他因素的影響，例如急性發作的頻率和嚴重程度、出現呼吸衰竭、合并癥（比如心血管疾病，骨質疏松等），以及患者整體的健康狀態。治療 COPD 的常用藥物種類見表 5。無論選擇某一類藥物中的哪一種都應根據當地藥物供應情況和患者的反應來決定。

1、支氣管舒張劑（COPD 患者癥狀管理的核心）（1）優先推薦吸入制劑

（2）無論選擇β2 受體激動劑，抗膽堿能藥物，茶堿或者聯合制劑，都應根據當地藥物供應情況和每一個患者的反應比如癥狀緩解的程度、副作用等來決定（3）支氣管舒張劑可以按需使用或者規律使用以預防或者減輕癥狀。

（4）長效吸入支氣管舒張劑使用方便，而且與短效支氣管舒張劑相比，在持續緩解患者癥狀上更加有效。

（5）長效吸入支氣管舒張劑可以減少患者急性發作和相關的住院次數，改善其癥狀和健康狀況。

（6）與增加某一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯合使用不同的支氣管舒張劑可以提高藥效和減少相應的副作用。

2、吸入糖皮質激素

對于 FEV1 小于 60% 預計值的 COPD 患者而言，規律使用吸入糖皮質激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質量，并減少急性發作的次數。吸入糖皮質激素治療與患者發生肺炎的風險增高相關。對于某些患者而言，撤除吸入糖皮質激素會導致急性發作。不推薦單藥使用吸入糖皮質激素長期維持治療。

3、聯合使用吸入糖皮質激素 / 支氣管舒張劑治療

對于輕度至極重度的 COPD 患者而言，聯合使用吸入糖皮質激素和長效β2 受體激動劑治療在改善患者肺功能和生活狀態，減少急性發作等方面均優于聯合制劑中的單一藥物成分。聯合治療與患者發生肺炎的風險增高相關。在長效β2 受體激動劑聯合吸入糖皮質激素的基礎上，加用噻托溴銨可以使患者額外獲益。

4、口服糖皮質激素

不推薦長期口服糖皮質激素維持治療。

5、磷酸二酯酶 4 抑制劑

對于既往有急性發作史和支氣管炎癥狀且處于 GOLD3、4 期的患者，磷酸二酯酶 4 抑制劑羅福斯特聯合口服糖皮質激素可以減少急性發作次數。這一效應同樣見于羅福斯特和長效支氣管舒張劑聯合應用時。尚沒有關于羅福斯特與吸入糖皮質激素的比較研究。

6、甲基黃嘌呤類藥物

甲基黃嘌呤類藥物與長效吸入支氣管舒張劑相比較，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能夠獲得并且負擔長效吸入支氣管舒張劑的情況下，不做推薦。有證據顯示對于穩定期 COPD 患者，甲基黃嘌呤類藥物與安慰劑比較，有輕微的支氣管舒張作用和癥狀獲益。與單用沙美特羅比較，聯合使用茶堿和沙美特羅可以使 FEV1 增加更多，并且減輕患者的氣促癥狀。低劑量的茶堿可以減少急性發作次數但是不能夠改善使用支氣管舒張劑后患者的肺功能。

7、其他的藥物治療

（1）疫苗：流感疫苗可以減少 COPD 患者出現嚴重疾病和死亡的幾率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗，推薦使用減毒活疫苗并且每年接種一次。對于年齡大于 65 歲，以及年齡小于 65 歲但是 FEV1<40% 預計值的的 COPD 患者，使用肺炎鏈球菌多聚糖疫苗可以減少社區獲得性肺炎的發生率。

（2）α-1 抗胰蛋白酶增加療法：對于無α-1 抗胰蛋白酶缺乏的 COPD 患者不推薦。（3）抗生素：對于非感染性急性加重和其他細菌感染的情況下不推薦。

（4）粘液溶解劑：有粘痰的患者可以從粘液溶解劑（如羧甲司坦）中獲益，但總體而言獲益極小。

（5）止咳藥：不推薦使用。

（6）管舒張劑：穩定期 COPD 患者忌用一氧化氮。不推薦使用血管內皮調節劑治療合并肺動脈高壓的 COPD 患者。

8、推薦意見（1）支氣管舒張劑：

首選β2 受體激動劑和毒蕈堿受體拮抗劑中的長效支氣管舒張劑，而非其短效制劑； 如果單藥治療不能改善癥狀，可考慮將短效或長效β2 受體激動劑與毒蕈堿受體拮抗劑聯用；

基于治療的效果和副作用，首選吸入的支氣管舒張劑，而非口服； 基于茶堿類藥物相對較低的療效和較高的副作用證據，不建議選用此類藥物治療，僅在當地無其它的支氣管擴張劑可用，或患者無法負擔其它支氣管舒張劑長期治療的費用時使用。（2）糖皮質激素和磷酸酯酶 4 抑制劑

尚無證據能夠支持對 COPD 患者采用短期口服糖皮質激素的試驗性治療，來鑒別吸入糖皮質激素或其它藥物治療有效的 COPD 患者；

對于重度或極重度氣流受限、或使用長效支氣管舒張劑不能很好控制其頻繁急性加重發作的 COPD 患者，推薦采用長期的吸入糖皮質激素治療。不推薦長期單用口服糖皮質激素治療；

不推薦 COPD 患者長期單用吸入糖皮質激素治療，因為將其與長效β2 受體激動劑聯用，療效更佳；

如果患者無適應癥，則不應采用包含了吸入糖皮質激素的長期治療。因為其可以增加患者的肺炎風險。并且，長期使用吸入糖皮質激素，可能還會輕微增加患者的骨折風險； 磷酸酯酶 4 抑制劑（PDE-4 抑制劑）——羅氟司特，也可用于減少采用長效支氣管舒張劑治療后，病情仍未得到有效控制的，伴有慢性支氣管炎、重度或極重度氣流受限、和急性加重頻繁的患者的急性加重。其他治療

1、康復治療：

無論處于疾病哪一期的患者均可以從運動訓練中獲益，可以改善其運動耐量，減輕呼吸困難癥狀和疲勞感。甚至在一次康復計劃完成后獲益還將持續。一次有效的康復計劃至少應該持續 6 周以上，持續的時間越長效果越明顯。即使康復計劃結束了獲益也不會停止，如果患者能夠在家里繼續運動訓練，那么將會保持比康復前更好的狀態。

2、氧療：

對于嚴重的具有靜息狀態下低氧血癥的患者，長期氧療（每天 >15 小時）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。長期氧療的指證如下： PaO2 小于等于 7.3kPa(55mmHg)或者 SaO2 小于等于 88%，伴或不伴有在 3 周時間內至少發生兩次的高碳酸血癥，或者

PaO2 在 7.3kPa(55mmHg)和 8.0 kPa(60mmHg)之間，或者 SaO2 88%，合并有肺動脈高壓、提示充血性心力衰竭的外周水腫、或者紅細胞增多癥（血細胞比容 >55%）的證據

3、機械通氣支持：

對于特定的患者，尤其是具有白天高碳酸血癥的患者，聯合使用無創通氣個長期氧療也許有用。可以提高生存率，然而卻沒有改善生活質量。持續氣道內正壓通氣（CPAP）具有改善生存率和減少住院風險的明確益處。

4、外科治療：

對于上葉為主的肺氣腫并且在治療前運動水平很低的患者，與藥物治療相比，外科肺減容術（LVRS）可以使得患者明顯獲益。盡管手術治療不在相關的醫保名錄中，且價格不菲。對于合適的、特定的、極重度的 COPD 患者而言，肺移植術能夠改善生活質量和其功能狀態。

5、姑息治療、終末期護理和臨終關懷：

COPD 這種疾病的發展規律通常是，患者的癥狀改善但是健康狀態持續下降，急性發作突然發生并且增加了死亡的風險。在住院的急性發作的 COPD 患者中，進展的呼吸衰竭、心血管疾病、惡性腫瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因。因此，姑息治療、終末期護理和臨終關懷是進展期 COPD 患者治療的重要組成部分。穩定期 COPD 的治療

COPD 的診斷一旦確定，應當基于對患者當前癥狀和未來風險的個體化評估，對其進行以下的有效治療：

臨床醫生應盡量以最小的治療副反應來實現上述目標。但由于 COPD 患者經常伴有需要仔細鑒別和治療的合并癥，因此，要達到上述目標所面臨的挑戰是巨大的。非藥物治療

COPD 的非藥物治療應當基于對患者當前癥狀及其急性加重發作風險的個體化評估來進行（詳見表 6）：

表 6：COPD 的非藥物治療

急性加重期的治療

COPD 急性加重發作的定義為：短期內患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動范圍，需要更改藥物治療。導致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染（病毒或細菌感染）。

1、如何評估急性加重發作的嚴重程度

（1）動脈血氣評估（使用于院內患者）：當呼吸室內空氣時，PaO2＜8.0kpa（60mmHg），伴或不伴 PaCO2＞6.7 kpa（50mmHg），提示為呼吸衰竭。（2）胸部 X 線影像對于排除其它診斷很有幫助。（3）心電圖有助于診斷患者合并存在的心臟疾病。

2、其它實驗室檢查

（1）全血細胞計數可明確患者有無紅細胞增多癥或出血。（2）膿痰的存在足以提示應開始經驗性的抗生素治療。

（3）生化檢查有助于明確患者有無電解質紊亂、糖尿病，以及營養不良。

不建議在急性加重發作時，對患者進行肺功能檢查。因為此類患者難以完成該項檢查，且檢查結果也不夠準確。

3、治療

（1）氧療：輔助性氧療應調整供氧濃度，改善低氧血癥，血氧濃度的目標值為 88%-92%。（2）支氣管舒張劑治療：急性加重治療首選短效支氣管舒張劑，聯用或不聯用毒蕈堿受體拮抗劑表 7 穩定期 COPD 患者的藥物治療

并非首選順序；豎排藥物可單用，或與其他選項中的第一個藥物聯用，也可與替代選項中豎排的藥物聯用；SA= 短效；LA= 長效；ICS= 吸入糖皮質激素；PDE-4= 磷酸酯酶-4；prn= 必要時

（3）全身性應用糖皮質激素：全身性應用糖皮質激素可縮短患者的康復時間，改善其肺功能（FEV1）及動脈低氧血癥（PaO2）；并能減少患者病情的早期復發、治療失敗，及其住院時間延長等風險。推薦劑量為：潑尼松 40mg/ 天，療程 5 天。

（4）抗生素：適用于具有下列 3 種主要癥狀者：呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增多；膿痰增多，且伴有一項其它的主要癥狀；需要機械通氣者。

（5）輔助治療：可根據患者的病情適當選用。包括維持適當的體液平衡（對于使用利尿劑者尤須注意）；使用抗凝劑；治療合并癥；注意營養支持等。

無論何時，醫生都要采取嚴格而有效的措施，督促患者戒煙。因 COPD 急性加重而住院的患者，具有較高的深靜脈血栓形成及肺栓塞風險，因此，應加強此類患者血栓形成的預防性治療。

符合嚴重急性加重發作特征（表 8）的患者需住院治療。而患者轉診的指征，以及 COPD 患者住院期間的治療方案等，則主要取決于當地的醫療資源狀況，以及當地醫院的設施等。表 8.COPD 急性加重發作特征

COPD 和合并癥

COPD 常與其他疾病并存（合并癥），合并癥會對 COPD 的預后產生重大影響。總體來說，合并癥的存在不應改變 COPD 的治療，而合并癥治療也不應受到 COPD 的影響。

1、心血管疾病（包括缺血性心臟病、心衰、房顫和高血壓）：COPD 的主要合并癥，也是 COPD 最常見和最重要的合并癥。心臟選擇性β受體阻滯劑不應在 COPD 患者中禁用。

2、骨質疏松癥、焦慮 / 抑郁和認知功能障礙：也是 COPD 的常見合并癥。但是這些合并癥往往不能被及時診斷。存在上述合并癥會導致患者生活質量下降，往往提示預后較差。

3、肺癌：在 COPD 患者中很常見。研究已證實，肺癌是輕度 COPD 患者最常見的死亡原因。

4、重癥感染：特別是呼吸系統感染，在 COPD 患者中很常見。

5、代謝綜合癥和糖尿病：合并糖尿病會對患者的預后產生影響。胃食管反流病（GERD）是一種全身性合并癥，會對肺部病變產生影響。

隨著 CT 在 COPD 患者中應用越來越廣泛，不少既往通過 X 線檢查而被漏診的支氣管擴張癥得到了明確診斷。合并支氣管擴張癥會導致 COPD 急性加重病程延長、死亡率上升。

第三篇：慢性乙型肝炎診療方案梳理

肝著診療方案梳理

市傳染病醫院（市第九醫院）中西醫結合肝病科

一、病名

肝著，著為邪氣留著之意，肝著是指由于邪氣侵襲，留滯肝絡，導致肝臟氣血郁滯，出現以胸脅痞悶不舒，甚或脹痛為主要臨床表現的一種病證。相當于西醫學的慢性病毒性肝炎。

二、診斷

中醫診斷參

照1991年中國中醫藥學會內科肝病專業委員會天津會議制定的《病毒性肝炎中醫辨證標準》進行診斷。

三、中醫治療

1、辨證論治（參照中國中醫藥學會內科肝病專業委員會于1991年在天津會議上制定的《病毒性肝炎中醫辨證標準》）

⑴肝膽濕熱證

癥狀：右脅脹痛，肝臟腫大或兼灼痛，觸痛明顯，腹脹滿或疼痛，身目俱黃、色澤鮮明，惡心、厭油，納差，口干、口苦，胸脘痞悶，陰腫、陰癢、陰汗，婦女帶下黃臭，大便秘結或粘滯不爽，小便淋濁而黃，苔黃膩，脈弦滑而數。

辨證要點：①具有濕熱內蘊的表現，如：口干、口黏，惡心、厭油，舌質紅，苔黃厚膩。②有肝膽經病變的表現，如：右脅脹痛，肝臟腫大或兼灼痛，觸痛明顯，腹脹滿或疼痛，身目俱黃，陰部潮濕，婦女帶下黃臭等癥狀。

治法：清熱利濕，涼血解毒

方藥：茵陳30g、蒲公英15g、草河車10g、龍膽草10g、金錢草30g、炒梔子10g、澤瀉10g、黃芩10g、生地10g、車前子10g（布包）、牡丹皮10g。

加減：惡心、嘔吐者加半夏10g、竹茹10g。脅痛者加白芍15g、郁金10g、元胡10g。舌苔厚膩、胸悶身重者加杏仁10g、白蔻仁10g（后下）、生苡米15g、郁金10g、佩蘭10g、枇杷葉10g。大便秘結者加生大黃6g。食少納呆加砂仁10g（后下）、焦三仙各15g。發燒者加柴胡10g、青蒿10g。大便粘滯不爽者加白頭翁10g、木香10g、川連6g。尿頻急灼熱、尿道刺痛者加扁蓄10g、矍麥10g、白通草6g、生甘草6g。

中成藥: 膽紅素高者：加用肝康靈顆粒（院內制劑），用法：7g∕次，3次∕日。轉氨酶高者：加用垂盆草降酶顆粒（院內制劑），用法：7g∕次，3次∕日。

②肝郁脾虛證

癥狀：脅肋脹滿疼痛，胸悶太息，精神抑郁，性情急躁，納食減少，口淡乏味，脘痞腹脹，少氣懶言，四肢倦怠，面色萎黃，大便溏泄或完谷不化。每因進食生冷油膩及不易消化的食物而加重。舌淡苔白，脈沉弦滑。

辨證要點：

①具備肝郁氣滯的脅肋脹痛等癥狀。

②具備脾失健運的大便溏瀉（或腹脹）等癥狀。

治法：疏肝解郁，健脾和中

方藥：柴芍六君子湯加減。醋柴胡10g、白芍15g、白術10g、陳皮10g、黨參15g、云茯苓15g、炙甘草6g、香附10g、元胡10g、木瓜10g、丹參15g、神曲10g。

加減：兩脅疼痛加川楝子10g、姜黃10g；納呆脘痞者加枳殼10g、砂仁10g（后下）、焦三仙各15g；腹脹者加厚樸10g、木香10g、炒萊菔子10g；腹瀉者（或便溏）加蒼術10g、炒苡米15g、蓮肉10g；氣短乏力加生黃芪20g。

中成藥: 膽紅素高者：加用肝康靈顆粒（院內制劑），用法：7g∕次，3次∕日。轉氨酶高者：加用垂盆草降酶顆粒（院內制劑），用法：7g∕次，3次∕日。

③肝腎陰虛證

癥狀：右脅隱痛，腰膝酸軟，四肢拘急，頭暈目眩，耳鳴如蟬，兩目干澀，口燥咽干，失眠多夢，潮熱盜汗，五心煩熱，形體消瘦，面色黎黑，毛發不榮，牙齦出血，鼻衄，男子遺精，女子經少經閉，舌體瘦，舌質紅有裂紋，花剝苔或少苔或光紅少苔，脈沉細數無力。

辨證要點：

①具有肝腎兩虛的癥狀，如：腰膝酸痛、脅隱痛等癥狀。

②具有口燥咽干（或潮熱、舌紅無苔欠津）等陰津虧損之候。

治法：養血柔肝，滋陰補腎

方藥：一貫煎加減。北沙參30g、生地30g、山藥10g、丹皮10g、澤瀉10g、茯苓15g、山萸肉10g、當歸10g、白芍15g、枸杞子10g、何首烏30g、女貞子20g。

加減：肝區痛加香附10g、郁金10g、木瓜10g；腰痛加杜仲15g、桑寄生15g；失眠加炒棗仁15g、合歡皮15g、夜交藤15g；午后潮熱加鱉甲15g（先煎）、地骨皮10g、青蒿10g；目干澀加菊花10g、枸杞子15g；舌質紅、衄血加茅根15g、丹皮10g。

中成藥: 膽紅素高者：加用肝康靈顆粒（院內制劑），用法：7g∕次，3次∕日。轉氨酶高者：加用垂盆草降酶顆粒（院內制劑），用法：7g∕

第四篇：慢性乙型病毒性肝炎診療方案

慢性乙型病毒性肝炎診療方案

一、定義：

乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒（HBV）引起的、以肝臟炎性病變為主并可引起多器官損害的一種傳染病。

二、乙肝病毒幾種傳播途徑

1、血液或血制品：其中醫源性感染占首位。注射器的針頭、手術器械，尤其是輸血和血制品，可使乙肝病毒侵入體內。所以主要途徑是“病從血入”。

2、母嬰圍產期傳播：母嬰傳播是HBSAG家庭聚集性的起因。母親受乙型肝炎病毒感染后，尤其HBEAG（+)和HBV-DNA（+）時嬰兒受染十分常見。

3、性接觸亦可可能傳播乙肝，但不會經呼吸道傳播。

三、診斷標準：

（1）可能有急性肝炎病史（往往不明顯）；（2）臨床表現和肝功能異常超過6個月以上；

（3）HBsAg持續陽性超過6個月，伴抗HBc總抗體和IgG抗體陽性；如為活動期則抗HBc.IgM可呈中、低滴度陽性；（4）HBeAg、HBV-DNA和DNAP陽性，或前三者陰性而抗HBe陽性；

1（5）作肝活組織檢查進一步明確是慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎或慢性小葉性肝炎。無癥狀HBsAg攜帶者 無任何肝炎臨床癥狀和體征，肝功能無異常，HBsAg持續陽性6個月以上。

四、西醫治療方法;（1）、抗病毒治療，包括干擾素及核苷（酸）類似物。（2）、免疫調節藥，如胸腺肽。

（3）、保護肝細胞藥物，如甘草甜素類藥物。（4）、抗肝纖維化。

五、并發癥

（1）、肝硬化：慢性肝炎發展為肝硬化，是肝纖維化的結果。發生機制尚未完全闡明。尚見于亞急性、慢性重型肝炎及隱匿起病的無癥狀HBsAg攜帶者。

（2）、肝癌：HBV、HCV感染與之發病關系密切。以慢活肝、肝硬化發生肝癌者多見。也可見于慢性HBV感染未經肝硬化階段發展為肝癌。其發生機制目前認為與HBV-DNA整合有關，尤其是X基因整合。HBxAg反式激活原癌基因起著重要作用。此外黃曲霉素等致癌物質有一定協同作用。

（3）、肝性腦病：又稱肝昏迷，或肝腦綜合征，是肝癌終末期的常見并發癥。以中樞神經系統功能失調和代謝紊亂為特點，以智力減退、意識障礙、神經系統體征及肝臟損害為主 2 要臨床現，也是肝癌常見的死亡原因之一，約導致30%左右的患者死亡。

六、中醫辨證論治：

1、肝郁脾虛：

癥狀：有慢性乙肝共有癥狀，煩躁易怒，善太息，納呆食少，舌淡，苔薄白，脈弦。治法：疏肝健脾

方藥：慢肝一號（柴胡 白術 白芍 當歸 郁金 茯苓 制半夏 陳皮 川芎 枳殼 黨參 黃芪）

2、氣陰兩虛：

癥狀：有慢性乙肝共有癥狀，口干口苦，神倦乏力，小便短少，頭暈目眩，舌紅少苔，脈弦細弱。治法：補氣益陰

方藥：慢肝二號（黨參 黃芪 白術 茯苓 沙參 麥冬 當歸 白芍

女貞子 旱蓮草 桃仁 紅花）

3、濕熱內蘊中焦：

癥狀：有慢性乙肝共有癥狀，目黃，身黃，小便黃，脘腹滿悶，納呆嘔惡，厭食油膩，舌苔黃膩脈弦滑。治法：清熱利濕

方藥：慢肝三號（黃芩 黃連 陳皮 制半夏 茯苓 白術 枳實 厚樸 黨參 木香 山藥 生薏苡仁 焦三仙）

4、淤血阻絡： 癥狀：有慢性乙肝共有癥狀，脅肋刺痛，痛處固定而拒按，入夜尤甚，面色晦暗，舌質紫暗，脈沉弦。治法：活血化瘀

方藥：慢肝四號（生黃芪 丹參 黨參 白術 生地 郁金 黃芩 陳皮 炙內金 生麥芽 木瓜 炙鱉甲）

第五篇：2016腎臟病臨床實踐指南暨經驗交流會邀請函

邀 請 函

尊敬的 主任：

您好！

沈陽三生制藥有限責任公司秉承“珍愛生命、關注生存、創造生活”的崇高理念，致力于基因工程藥物的研發，生產和銷售，目前已發展成為中國最大的生物基因制藥公司。

感謝您多年來給予三生公司的關心和支持！正是由于您的厚愛，我們才得以不斷的進步！益比奧經歷十多年的發展目前已成為中國促紅素市場的第一品牌！是中國唯一遵循歐盟標準生產的促紅素！

益比奧：10年歷練！20年騰飛！30年成就經典！

為了促進臨床交流和腎臟病學科的發展、及時地交流學術進展，增進彼此之間的友情，三生公司特舉辦“腎性貧血優化管理暨吉安腎科沙龍會”。

感謝您在百忙之中抽空前來參加此次會議并積極參與討論！預祝您度過一段愉快而又充實的時光！

三生公司江西辦全體員工熱切期盼您的到來！

沈陽三生制藥有限責任公司

2016-12-28

“三生”——珍愛生命 關注生存 創造生活

會議議程

會議主題:宜春地區2016腎臟病臨床實踐指南學習暨經驗交流會 會議地點:宜春市袁州區人民大酒店三樓會議室 會議時間：12月28日（星期三）上午 8:30-12:00 行程安排：

8:30—9:00 簽 到

9:00—9:10 主席致辭 袁峰 9:10—9:50 公司介紹 謝小萍

9:50—10:50 宜春地區2016腎臟病臨床實踐指南學習講者：陳小軍10:50-11:20 《腎性貧血優化管理》 講者：熊欣榮

11:20--11:50 《PD100經驗交流分享》 講者：胡擁明 11:50--12:30 討論和禮品發送

12:30 午 餐 地點：二樓餐廳

“三生”——珍愛生命 關注生存 創造生活