第一篇：2018年ADA糖尿病診療指南要點推薦

2018年ADA糖尿病診療指南要點推薦-分型診斷和治療

原創2017-12-14邁德醫學邁德醫學V干貨∣病例∣答疑∣新知∣好課

美國糖尿病協會（ADA）于12月10日在《Diabetes Care》期刊上正式發布了2018版ADA糖尿病診療標準(Standards of Medical Care in Diabetes 2018)。

本文就糖尿病的診斷、血糖管理和治療進行了翻譯，包括：

二、糖尿病的分型和診斷；

六、血糖目標；

七、2型糖尿病的肥胖管理；

八、控制血糖的藥物治療。（易讀的表格形式，且標題編號與原文一致）

二、糖尿病的分型和診斷

1.A1C檢測

推薦意見 證據等級

為避免誤診或漏診，A1C的檢測應采用通過NGSP和標準化糖尿病控制及并發癥試驗（DCCT）認證的方法。B 如果測得的糖化血紅蛋白和血糖水平存在明顯的不一致，應該考慮由于血紅蛋白變異（如血紅蛋白病）糖化血紅蛋白檢測干擾的可能性，并考慮用無干擾的方法或血漿血糖的標準診斷糖尿病。B 當存在紅細胞更新增加的情況時，如鐮狀細胞病、妊娠（妊娠中期和晚期）、血液透析、最近失血或輸血或促紅細胞生成素治療，僅應用血漿血糖標準診斷糖尿病。B

2.糖尿病風險增加（糖尿病前期）的分類

推薦意見 證據等級

對于無糖尿病癥狀的成年人，應考慮用風險因素評估或認可的工具來篩查糖尿病前期和患糖尿病的風險。B 對于超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國人≥23kg/m2）且有一個或以上其他糖尿病危險因素的無癥狀成年人，不論年齡，均應進行篩查以評估糖尿病前期或未來糖尿病的風險。B 對于所有人，均應從45歲開始應進行篩查。B 如果篩查結果正常，每3年至少重復篩查一次。C 使用空腹血糖、75g OGTT2h血糖或A1C篩查糖尿病前期都可以。B 對于糖尿病前期的人群，應評估并治療其他心血管疾病（CVD）危險因素。B 對于超重或肥胖且伴有其他糖尿病危險因素的兒童和青少年，應考慮篩查糖尿病前期。E

3.1型糖尿病

推薦意見 證據等級

對于有高血糖癥狀者，應該用血糖而不是A1C來診斷急性起病的1型糖尿病。E 用自身抗體組套篩查1型糖尿病的方法，目前僅建議用于臨床研究機構或有1型糖尿病病史的親屬中進行。E 兩種或多種自身抗體持續陽性，可預測臨床糖尿病并且在臨床研究機構可以作為干預指征。B

4.2型糖尿病

推薦意見 證據等級

應考慮在無癥狀的成年人用風險因素評估或已認證的工具篩查2型糖尿病。B 對于超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國人≥23kg/m2）并有一項或以上其他糖尿病危險因素的無癥狀成年人，不論年齡，應該考慮篩查2型糖尿病。B 對于所有人，應從45歲開始篩查。B 如果檢查結果正常，至少每3年重復篩查一次。C 使用空腹血糖、75g OGTT2h血糖或A1C篩查糖尿病均都可以。B 對于糖尿病患者，應評估并治療其他心血管疾病（CVD）危險因素。B 對于超重或肥胖且伴有其他糖尿病危險因素的兒童和青少年，應該考慮篩查2型糖尿病。E 5.妊娠糖尿病

推薦意見 證據等級

對于有糖尿病危險因素的孕婦，首次產前檢查時應用非妊娠的診斷標準來篩查未診斷的2型糖尿病。B 對于無糖尿病病史的孕婦，妊娠24~28周篩查妊娠糖尿病（GDM）。A 對于妊娠糖尿病的婦女，產后4~12周用OGTT及非妊娠的糖尿病診斷標準篩查永久性糖尿病。E 對于妊娠糖尿病病史的婦女，應至少每3年篩查一次，以確定是否發展為糖尿病或糖尿病前期。B 對于有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應接受生活方式干預或二甲雙胍治療以預防糖尿病。A

6.單基因糖尿病綜合征

推薦意見 證據等級

對于在6個月以內確診糖尿病的兒童，應進行新生兒糖尿病的基因檢測。B 對于在兒童或在青年期就診斷為糖尿病的成年人，如果不具備1型糖尿病或2型糖尿病的特點，且連續多代有糖尿病（提示常染色體顯性遺傳模式），應該考慮進行青少年的成人起病型糖尿病（MODY）的基因檢測。A 在這兩種情況下，建議向專業的糖尿病遺傳中心咨詢，以理解這些突變的意義以及如何最好地接收進一步評價、治療和遺傳咨詢。E

7.囊性纖維化相關糖尿病

推薦意見 證據等級

對于無囊性纖維化相關糖尿病的囊性纖維化患者，應從10歲開始每年用OGTT篩查囊性纖維化相關糖尿病。B 不推薦用A1C篩查囊性纖維化相關糖尿病。B 囊性纖維化相關糖尿病患者應該用胰島素治療，以達到個體化的血糖控制目標。A 診斷囊性纖維化相關糖尿病5年后開始，推薦至少每年監測糖尿病并發癥一次。E

8.移植后糖尿病

推薦意見 證據等級

器官移植后的患者應篩查高血糖，且應在免疫抑制方案治療后病情穩定、無急性感染時再確診。E 診斷移植后糖尿病首選口服葡萄糖耐量試驗。

B 應該使用對患者和移植物生存結局最好的免疫抑制方案，不需考慮移植后糖尿病的風險。

E

六、血糖目標

（一）評估血糖控制

推薦意見

1.大多數采用胰島素強化治療方案的患者（每日多次胰島素注射或胰島素泵治療），以下情況需要進行自我血糖監測（SMBG）：餐前及加餐前，睡前，有時餐后，運動前，懷疑低血糖時，低血糖治療后直到血糖正常，執行重要任務前（如駕駛）。證據等級B 2.對于胰島素注射次數較少（B）或非胰島素治療的患者（E），SMBG作為教育內容的一部分或許有助于指導治療決策和/或自我管理。證據等級B/E 3.處方SMBG后，應確保患者能獲得持續指導，定期評估其SMBG檢測技術和結果解讀，以及他們使用SMBG結果調整治療方法的能力。證據等級E 4.對于血糖不能達標的成年1型糖尿病患者，在使用得當的條件下，動態血糖監測（CGM）聯合胰島素強化治療是降低A1C的有效方法。證據等級A 5.對于無癥狀低血糖和/或頻發低血糖患者，CGM或許有用。證據等級C 6.鑒于患者對CGM的依從性變異大，處方前應評估患者持續應用CGM的個人準備是否充分。證據等級E 7.處方CGM時，需加強糖尿病教育、培訓和支持，以獲得最佳的CGM實施和持續使用。證據等級E 8.成功使用CGM的患者應該持續使用到65歲以后。證據等級E

（二）A1C檢測

推薦意見

1.治療目標達標（和血糖控制穩定）者，每年應該檢測A1C至少兩次。證據等級E 2.需更改治療方案或血糖控制不達標的患者，每三個月檢測A1C一次。證據等級E 3.使用即時A1C檢測有助于更及時地調整治療方案。證據等級E

（三）A1C目標

推薦意見

1.對于許多非妊娠成人患者，合理的A1C目標是<7%證據等級A 2.對于部分無明顯低血糖或其他治療副作用的患者，建議更嚴格的A1C目標（如<6.5%）或許也是合理的。這些患者可能包括：糖尿病病程較短、僅用生活方式或二甲雙胍治療的2型糖尿病患者、預期壽命較長、無明顯心血管疾病（CVD）。證據等級C 3.以下患者可能適合較寬松的A1C目標（如<8%）：有嚴重低血糖病史、預期壽命短、有晚期微血管或大血管病并發癥、有較多的伴發病，以及盡管實施了糖尿病自我管理教育、適當的血糖檢測、應用了包括胰島素在內的多種有效劑量的降糖藥物，而仍難達標者的病程較長的糖尿病患者。證據等級B

（四）低血糖

推薦意見

1.對于存在低血糖風險的患者，每次隨訪時應詢問癥狀性和無癥狀性低血糖的情況。證據等級C 2.對于清醒的低血糖患者（≤ 3.9mmol/L或≤ 70mg/dl），雖可選擇任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15～20g）是治療首選。治療15分鐘后，如果SMBG顯示為持續低血糖，應該重復治療。一旦SMBG恢復正常，患者應進餐或吃小吃，以預防低血糖復發。證據等級E 3.對于所有存在嚴重低血糖（<3mmol/L或< 54mg/dl）風險的患者，應處方胰高血糖素。照護者、學校工作人員以及家人應該知道存放地點、何時使用、以及如何使用胰高血糖素。胰高血糖素給藥不限于醫護專業人員。證據等級E 4.對于出現無癥狀低血糖、至少一次嚴重低血糖發作的糖尿病患者，應該重新評估其治療方案。證據等級E 5.對于使用胰島素治療的患者，如有無癥狀性低血糖或嚴重低血糖發作，建議放寬血糖控制目標，至少數周內嚴格避免低血糖的再次發生，從而部分逆轉無癥狀性低血糖，并減少以后發生低血糖的風險。證據等級A 6.如果發現患者認知功能較低和（或）認知功能下降，建議持續評估其認知功能，臨床醫生、患者和看護者應高度警惕低血糖。證據等級B

七、2型糖尿病的肥胖管理

（一）評估

推薦意見 證據等級

患者每次就診時，應該計算其BMI，并記錄在病歷中。B

（二）飲食、運動和行為干預

推薦意見 證據等級

對于準備減重的超重和肥胖的2型糖尿病患者，按照減重目標>5%，來制定相應的飲食、運動和行為干預措施。A 這種干預措施應該是高強度的（6個月內≥16期），集中在飲食、、運動和行為干預上，目標為每天減少500~750Kcal。

飲食應該個體化，即使蛋白質、碳水化合物和脂肪的含量不同，但只要提供相同的熱量限制，在減輕體重方面的效果是相同的。

對于達到短期體重減輕目標的患者，應該給予長期（≥1年）全面的體重維持計劃。這種計劃應該提供每月至少一次的面對面交流，鼓勵持續監測體重（每周或更頻繁），持續攝入低熱量飲食，進行高強度的運動（200~300分鐘/周）。A 為達到減重>5%的目標，短期（3個月）內接收極低熱量飲食（≤800Kcal/天）和全部代餐的干預措施應該謹慎挑選患者。并應嚴密監測。為維持體重減輕，這些計劃應該結合長期全面的體重維持咨詢。B

（三）藥物治療

推薦意見 證據等級

對于超重或肥胖的2型糖尿病患者在選擇降糖藥物時，考慮這些藥物對體重的作用。E 在可能的情況下，盡量減少會增加體重的藥物。E 對某些BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者，在飲食、運動和行為干預的基礎上加用減肥藥物，或許是有效的。必須權衡減肥藥物潛在的益處和風險。（益處要超過風險）A 如果使用減肥藥3個月后，患者體重減輕<5%，或者任何時間點出現安全性和耐受性的問題，應考慮停藥或換藥。A

（四）代謝手術

推薦意見 證據等級

對于超重或肥胖的2型糖尿病患者在選擇降糖藥物時，考慮這些藥物對體重的作用。E 在可能的情況下，盡量減少會增加體重的藥物。E 對某些BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者，在飲食、運動和行為干預的基礎上加用減肥藥物，或許是有效的。必須權衡減肥藥物潛在的益處和風險。（益處要超過風險）A 如果使用減肥藥3個月后，患者體重減輕<5%，或者任何時間點出現安全性和耐受性的問題，應考慮停藥或換藥。A

八、控制血糖的藥物治療

（一）1型糖尿病的藥物治療

推薦意見 證據等級

大多數1型糖尿病患者應該用每日多次注射胰島素（MDI）（基礎和餐時）或連續皮下胰島素輸注（CSII）方案治療。A 大多數1型糖尿病患者應該使用速效胰島素類似物，以減少低血糖風險。A 對1型糖尿病患者進行教育，內容包括：如何根據碳水化合物攝入量、餐前血糖和預期運動量調整餐前胰島素劑量。E 能成功使用持續皮下胰島素輸注的1型患者，應持續應用到65歲。E

（二）2型糖尿病的藥物治療

推薦意見 證據等級

在沒有禁忌證且能夠耐受的情況下，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。A 長期使用二甲雙胍可能與維生素B12缺乏有關。對于使用二甲雙胍治療的糖尿病患者，尤其是伴有貧血或周圍神經病變者，應該考慮定期監測維生素B12的水平。B 對于新診斷的2型糖尿病患者，如過高血糖癥狀明顯和/或A1C水平≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，考慮起始胰島素治療（用或不用其他藥物）。E 對于新診斷的2型糖尿病患者，當A1C≥9%時考慮起始兩藥聯合治療。E 對于不伴動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，如果單藥治療或兩藥聯合治療在3個月內不能達到或維持AIC目標，應根據藥物特性和患者因素加用另外一種降糖藥物。A 選擇藥物時應以患者為中心。考慮的因素包括：療效、潛在低血糖風險、對體重的作用、潛在不良反應、對腎臟的影響、服藥方式（口服 vs 皮下注射）、動脈粥樣硬化心血管疾病病史、費用和患者意愿。E 對于確診有動脈粥樣硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，抗高血糖治療以生活方式管理和二甲雙胍為基礎，可考慮加入恩格列凈或利拉魯肽。研究證實在標準治療的基礎上加入這兩種藥物可降低嚴重心血管不良事件和心血管死亡率，還要考慮藥物特異性和患者因素。A 對于確診有動脈粥樣硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，抗高血糖治療以生活方式管理和二甲雙胍為基礎，可考慮加坎格列凈。研究證實該藥物可降低嚴重心血管不良事件，還要考慮藥物特異性和患者因素。C 應持續評估藥物治療方案，并根據患者因素和方案的復雜性進行調整，以便為患者提供最合適的治療方案。E 對于沒有達到血糖目標的2型糖尿病患者，不應推遲藥物強化治療，包括考慮胰島素的治療。B 在沒有禁忌證且可以耐受的情況下，二甲雙胍應一直保持在降糖治療中（與其他藥物（包括胰島素）聯合使用）。A

第二篇：2010年ADA糖尿病標準化診療指南

2010年ADA糖尿病標準化診療指南

糖尿病標準化診療指南（Standards of Medical Care in Diabetes)Ⅰ．分類和診斷 A．分類

糖尿病的分型包括四種臨床類型：

1、1型糖尿病（由于β細胞的破壞，常致絕對胰島素所 致）

2、2型糖尿病（在胰島素抵抗的基礎上進行性的胰島素缺乏所致）

3、其他特殊類型糖尿病，如，β細胞功能遺傳性缺陷，胰島素作用遺傳缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纖維化病）及藥物或化學品所致糖尿病（如治療AIDS或器官移植后）

4、妊娠期糖尿病（GDM）（在妊娠期間診斷的糖尿病）B．糖尿病的診斷

糖尿病的診斷標準（2010年，ADA）

1、A1C≥6.5%。試驗用NGSP認證的方法進行。并與DCCT的檢測進行標化。* 或

2、空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L。空腹的定義是至少8小時未攝入熱量。* 或

3、OGTT試驗中2小時血糖≥11.1 mmol/L。試驗應按照世界衛生組織（WHO）的標準進行，用含75 g無水葡萄糖溶于水中作為糖負荷。* 或

4、有高血糖的癥狀或高血糖危象，隨機血糖≥11.1 mmol/L。*如無高血糖癥狀，標準1～3應該再次檢測證實。C．糖尿病風險增加的分類

表1-7 糖尿病風險增加的分類（2010年，ADA）FPG 5.6～6.9 mmol/L（IFG）

OGTT試驗中2-h PG 7.8～11.0 mmol/L（IGT）A1C 5.7～6.1% 所有這三個試驗，風險是連續性的，從此范圍的低限延續到此范圍的高限。Ⅱ．在無癥狀患者中進行糖尿病篩查

● 任何年齡的成人如超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并有一個以上其他糖尿病危險因素，應該進行糖尿病篩查和評估將來糖尿病的風險。沒有危險因素的人群，應在年齡超過45歲時應該開始檢測。（B）

● 如果篩查結果正常，至少每3年定期復查。（E）

● 為檢測糖尿病或評估未來糖尿病的風險，A1C、FPG、2-h 75-g OGTT均是合適的。（B）

● 確定未來糖尿病風險增加的患者，應該確定并適時治療其他心血管疾病（CVD）危險因素。（B）

Ⅲ．妊娠糖尿病（GDM）的檢測和診斷

● 用危險因素分析篩查妊娠糖尿病，如果需要，進行OGTT篩查糖尿病。（C）

● GDM的婦女應在產后6-12周篩查糖尿病，并在以后定期隨訪，篩查是否發生糖尿病與糖尿病前期。（E）

Ⅳ．預防/延緩2型糖尿病

● 對于糖耐量異常（IGT）（A）、IFG（E）或A1C 5.7～6.4%（E）的患者，應該制定長期計劃，以減輕體重5-10%，同時每周至少150分鐘中等強度（如步行）體力活動（B）● 同時定期隨訪咨詢對于計劃的成功實施是非常重要的。（B）● 基于糖尿病預防在減輕醫療費用支出的潛在價值，這種咨詢應被第三方支付所覆蓋（E）

● 除了生活方式咨詢外，對于那些發展為糖尿病極高危（同時有IFG和IGT加其他危險因素如糖化血紅蛋白（A1C）＞6%，高血壓、低高密度脂蛋白（HDL）膽固醇、甘油三脂升高、一級親屬有糖尿病史）并且肥胖的60歲以下人群可以考慮使用二甲雙胍。（E）● 糖尿病前期患者應該每年進行隨訪檢測是否發展為糖尿病。（E）Ⅴ．糖尿病治療 A． 起始評估 B． 治療 C． 血糖控制 1．血糖控制的評估 a.血糖監測

● 每日多次注射胰島素注射或采用胰島素泵治療的患者，每天應該進行自我檢測血糖（SMBG）3次或以上。（A）

● 對于胰島素注射次數少或僅采用口服藥物或醫學營養治療（MNT）的患者，SMBG或許有利于治療成功。（E）

● 餐后SMBG或許有利于餐后血糖控制達標。（E）

● SMBG醫囑后，應保證患者獲得SMBG的初始指導和定期隨訪評估，并用SMBG數據指導調整治療。（E）

● 對于年齡25歲以上1型糖尿病患者進行動態血糖監測（CGM）聯合胰島素強化治療，是降低A1C水平的有用工具。（A）

● 雖然在兒童、青少年、和青年患者降低A1C的證據不強，但是CGM對該人群或許有幫助。應用這種儀器與治療成功具有相關性。（C）● CGM可以作為SMBG的一種補充，特別適宜無癥狀低血糖和／或頻發低血糖的患者。（E）

b.糖化血紅蛋白（A1C）

● 對于治療達標（血糖控制穩定）患者每年至少進行兩次A1C檢測。（E）● 對更改治療方案或血糖控制未達標患者每季度進行一次A1C檢測。（E）● 在需要決定改變治療方案時可適時檢測A1C。（E）2．成人血糖控制目標

● 降低A1C到7%左右或以下可減少1型和2型糖尿病微血管和神經并發癥。所以，從預防微血管并發癥方面，非妊娠成人A1C控制目標一般為＜7%。（A）● 在1型和2型糖尿病，隨機對照實驗未能顯示糖尿病患者采取強化血糖控制與標準血糖控制，在減少CVD結局方面有顯著性差異。對美國糖尿病控制與并發癥研究（DCCT）和英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）實驗中患者長期隨訪結果提示：新診斷糖尿病當年將A1C治療到7%左右或以下，與長期大血管并發癥風險減少有關。因此在沒有更多循證醫學信息時，考慮控制糖尿病患者大血管并發癥風險，一般而言，對成人糖尿病患者A1C控制總體目標為＜7%是適宜的。（B）

● DCCT 和UKPDS及ADVANCE等臨床試驗的亞組分析提示，降低值A1C接近正常可以給患者帶來較少的但明確的減少微血管并發癥的益處。因此，在某些病人（包括那些糖尿病史較短，預期壽命較長，并且沒有明顯的CVD并發癥的患者），如果沒有嚴重的低血糖或其他副作用發生，降低A1C的目標到7%以下也是合理的。（B）● 相反，對于有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、有晚期微血管或大血管病發癥、同時患有其他嚴重疾病、及糖尿病病史多年的患者，盡管實施了糖尿病自我管理教育、合適的血糖檢測、應用了包括胰島素在內的多種有效降糖藥物，血糖仍難達標者，其A1C目標控制不宜太嚴。（C）

D．醫學營養治療（MNT）整體建議

● 任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據治療目標接受個體化的MNT，如果能在熟悉糖尿病內容的注冊營養師指導下完成更好。（A）● 由于可節約花費，并可改善預后（B），說以MNT應該被相關保險公司及其他支付者覆蓋。（E）

能量平衡，超重與肥胖

● 在超重和肥胖伴有胰島素抵抗患者中，適度減輕體重能有效減輕胰島素抵抗。因此，對于超重或肥胖并有其他糖尿病危險因素的患者建議減輕體重。（A）

● 對于減輕體重，低碳水化合物飲食或低卡路里脂肪限制飲食在短期內（至少1年）是有效的。（A）

● 對于低碳水化合物飲食治療患者，檢測其血脂譜，腎功能和蛋白質攝取（有腎病患者）并適時調整降糖治療。（E）

● 體力活動和行為方式的改變是減肥計劃中的重要組成部分，同時最有助于保持減重（B）

糖尿病的一級預防

● 在2型糖尿病高危人群中，預防措施重點強調生活方式的改變，包括適度的減輕體重（7%）和規律的體力活動（每周150分鐘），飲食控制包括減少碳水化合物的攝取、低脂飲食能減少發生2型糖尿病的險，因此建議糖尿病高危人群進行生活方式改變。（A）● 對于2型糖尿病高危人群，應該鼓勵食用美國農業部推薦的含膳食纖維高的食品及全谷食物。（B）

糖尿病治療的脂肪攝取

● 飽和脂肪攝入量不應該超過總攝入能量的7%。（A）

● 少食反式脂肪能降低LDL膽固醇并增加HDL膽固醇；所以應減少反式脂肪的攝入。（B）

糖尿病治療的碳水化合物攝取

● 用計算、食品交換份或經驗估算監測碳水化合物攝入量仍是血糖控制達標的關鍵。（A）

● 當僅考慮碳水化合物總量時，用血糖指數和血糖負荷，可能更有助于血糖控制。（B）其他營養建議

l 甜酒和無營養甜味劑每日攝入量在國家食品藥品監督管理局（FDA）規定范圍內是安全的。（A）

l 成年糖尿病患者酒精攝入限少量（成年女性每天≤1杯，成年男性≤2杯）。（E）l 不建議常規補充抗氧化劑如維生素E、C和胡蘿卜素，因為缺乏有效性和有關長期安全性的證據。（A）

l 不建議給糖尿病或肥胖者補充鉻，因尚無證據。（C）

l 個體化的飲食計劃應該包括食物選擇的優化，符合建議飲食容許量（RDAs）/飲食參考攝入量（DRIs），以獲得所有微量元素攝入。（E）

E．減肥手術 在BMI≥35 kg/m2的2型糖尿病患者，特別是通過生活方式和藥物治療糖尿病或相關并發癥仍難以控制者應考慮進行減肥手術治療。（B）

實施減肥手術的2型糖尿病患者應接受長期生活方式管理咨詢與醫學監測。（E）

盡管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術治療在血糖控制上是有益的，但是目前沒有足夠的循證醫學證據證明除研究之外可以推薦BMI＜35 kg/m2 2型糖尿病患者進行減肥手術處理。（E）

2型糖尿病患者減肥手術的長期獲益、花費獲益比及風險，應該與優化藥物和生活方式治療進行隨機對照研究。（E）

F．糖尿病自我管理教育（DSME）

糖尿病診斷確定后應該按國家標準接受DSME。（B）

自我管理和生活治療的效果是DSME的關鍵結局，應該作為治療的一部分進行評估和監測。（C）

DSME必須有心理課，因為情緒會明顯影響糖尿病預后。（C）

因DSME可以節省花費并能改善預后（B），所以費用應該由第三方支付者負責。（E）G．體力活動

糖尿病患者應該每周至少進行中等強度有氧體力活動（50％～70％最大心率）150 min。（A）

對無禁忌證的2型糖尿病患者鼓勵每周進行3次耐力運動。（A）H．心理評估與治療

心理學和社會狀態的評估應該是糖尿病治療的一部分。（E）

心理篩查應該包括但不限于：對疾病的態度、對治療和預后的期望值、情感/情緒狀態、一般的及與糖尿病相關的生活質量、生活來源（經濟上，社會和情感方面）以及精神病史。（E）

當自我管理較差時，應篩查如抑郁、糖尿病相關的壓抑、焦慮、飲食障礙和認知障礙之類的心理問題。（E）K．低血糖

治療癥狀性低血糖首選葡萄糖（15～20g），雖然也可用任何含有葡萄糖的碳水化合物。如果治療15分鐘后SMBG依然為低血糖，應該再次給藥。一旦SMBG血糖正常后，患者應該繼續加一次正常飲食或點心，以預防低血糖復發。（E）

所有具有嚴重低血糖高危的患者、照護者或家人均應給予胰高血糖素，并教會如何用藥。胰高血糖素不要求必須由專業人員給予。（E）

對于無癥狀低血糖或出現過一次或多次嚴重低血糖的糖尿病患者，應該降低血糖控制目標，以嚴格避免至少在近幾周內再次發生低血糖，部分逆轉無癥狀性低血糖，減少將來發作的風險。（B）L．免疫接種

年齡≥6個月的糖尿病患者每年要接種流感疫苗。（C）

所有2歲以上的糖尿病患者接種肺炎球菌疫苗。年齡>64歲者，如5年前接種過疫苗需再接種一次。再接種指征還包括腎病綜合征、慢性腎病及其他免疫損害者如器官移植后。（C）

Ⅵ．預防和治療糖尿病并發癥 A．冠心病 1．高血壓／血壓控制 篩查和診斷

·糖尿病患者每次就診均應該測量血壓。收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg的患者，應該在另一天確認血壓是否升高。再次測量收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg應確診為高血壓。（C）目標血壓

糖尿病患者收縮壓應該控制在<130 mmHg。（C）

糖尿病患者舒張壓應該控制在<80 mmHg。（B）治療

收縮壓130～139 mmHg或者舒張壓80～89 mmHg的患者可以僅接受生活方式治療，如果3個月血壓仍然不達標，則給予降壓藥物治療。（E）

在診斷或隨訪時更嚴重的高血壓患者（收縮壓≥140mmHg，或者舒張壓≥90mmHg），除了接受生活方式治療外，應該接受藥物治療。（A）

高血壓的生活方式治療包括超重時減輕體重，DASH型飲食方式包括低鹽飲食、增加鉀的攝入、適量飲酒、增加體力活動。（B）

糖尿病合并高血壓患者的治療方案應該包括血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。如果其中的一種不能耐受，應該以另一種代替。如果血壓仍然未達標，當患者腎小球濾過率（GFR）≥30 ml·min/1.73 m2，應該加用噻嗪類利尿劑，當患者GFR＜30 ml·min/1.73 m2，應該加用髓袢類利尿劑。（C）

常常需要多種藥物聯合治療（2種或者更多種最大劑量）以達到血壓控制目標。（B）

如果已經應用ACEI、ARB或者利尿劑，應該密切監測腎功能和血鉀。（E）

在妊娠的糖尿病患者出現慢性高血壓時，為了母親長期健康和減少胎兒生長受損，建議血壓目標值應該是110～129/65～79 mmHg。妊娠期間，ACEI和ARB均屬禁忌。（E）2．血脂異常及其治療 篩查

大多成人糖尿病患者至少每年測量一次空腹血脂。處于血脂異常低危狀態的成人（LDL-C<100mg/dl（2.6mmol/L），HDL-C>50mg/dl（1.25mmol/L），TG<150mg/dl（1.7mmol/L）），可以每兩年評估血脂一次。（E）治療建議與目標

糖尿病患者生活方式干預包括：減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝取；增加n-3脂肪酸、植物固醇/甾醇的攝入；減輕體重（如果需要）；增加體力活動，以改善血脂。（A）

所有下列糖尿病患者，無論血脂水平如何，應該在生活方式干預的基礎上使用他汀類藥物：

有明確的CVD。（A）

沒有CVD，但是年齡超過40歲并有一個以上CVD危險因素者。（A）

對上述低風險人群（如沒有明確CVD及年齡在40歲以下），如果患者LDL-C≥100 mg/dl或者具有多個CVD危險因素，建議在生活方式干預的前提下，應該考慮使用他汀治療。（E）

沒有CVD的糖尿病患者，主要目標是LDL-C <100 mg/dl（2.6 mmol/l）。（A）

伴有CVD糖尿病患者，使用大劑量他汀使LDL-C<70 mg/dl（1.8 mmol/l）。（B）

如果最大耐受劑量他汀類降脂藥沒有達到上述治療目標，使得LDL膽固醇比基線降低約30-40%是一個替代目標。（A）

其他指標的治療目標是TG <150 mg/dl（1.7 mmol/l），男性HDL-C>40 mg/dl（1.0 mmol/l），女性HDL-C>50mg/dl（1.3 mmol/l）。然而，他汀類藥物控制LDL-C達標仍是首要選擇。（C）

如果最大耐受劑量他汀沒有達標，可考慮聯用他汀和其他降脂藥物使血脂達標，但尚未有評估其CVD結局和安全性的研究。（E）

妊娠期間禁用他汀治療。（E）3．抗血小板治療

在心血管危險因素增加的1型及2型糖尿病患者（10年危險性>10%），可以采取阿司匹林一級預防治療（劑量75-162 mg/day）。這些人群包括大多數男性>50歲或女性>60歲，并至少合并其他一項主要危險因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）。（C）

在低危人群使用阿司匹林進行一級預防尚缺乏證據，如男性<50歲或女性<60歲且無其他主要危險因素者。這個年齡段有多項危險因素的人群，需要進行臨床判斷。（C）

有CVD史的糖尿病患者用阿司匹林（劑量75-162 mg/day）二級預防治療。（A）

有CVD史且對阿司匹林過敏的糖尿病患者，應該使用氯吡格雷（劑量75 mg/day）。（B）

糖尿病患者發生急性冠狀動脈綜合征后，可以采用阿司匹林（劑量75-162 mg/day）聯合氯吡格雷（劑量75 mg/day）治療一年。（B）4．戒煙

勸告所有患者戒煙。（A）

戒煙咨詢和其他形式的戒煙治療是糖尿病常規治療的一個組成部分。（B）5．糖尿病患者冠心病的篩查與治療 篩查

對于無癥狀患者，應該評估心血管危險因素，用10年危險度分級并據此給予相應治療。（B）治療

確診伴有CVD患者，應該使用ACEI（C）、阿司匹林（A）和他汀類降脂藥（A）（如果沒有禁忌證）以減少心血管事件的發生。

對于既往有心肌梗死者，應該使用β-受體阻滯劑至少兩年（B）

無高血壓的患者長期應用β-受體阻滯劑（如果能夠耐受）也是合理的，但缺乏數據。（C）

在癥狀性心力衰竭的患者，禁用噻唑烷二酮類降糖藥物。（C）

二甲雙胍可以用于腎功能正常，CHF病情穩定的糖尿病患者。不建議在CHF病情不穩定或因CHF住院的糖尿病患者使用。（C）B．腎病篩查和治療 整體建議

● 為了減少和或延緩腎病的進展，應該優化血糖控制。（A）● 為了減少和或延緩腎病的進展，應該優化血壓控制。（A）

篩查

● 對于1型糖尿病病程5年以上及所有2型糖尿病患者從診斷開始，應該每年評估尿白蛋白排泄率。（E）

● 對于所有成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少，至少每年測定血清肌酐。血清肌酐應該用于評估腎小球濾過率（GFR）；及對慢性腎臟病進行分期（如果有CKD）。（E）治療

除了妊娠期間外，應該使用ACEI或ARB治療微量或大量白蛋白。（A）

目前尚無ACEI和ARB二者直接頭對頭的比較，已經有臨床試驗支持下列觀點：

對于1型糖尿病伴有高血壓和任何程度白蛋白尿患者，ACEI已經顯示能夠延緩腎病的進展。（A）

對于2型糖尿病伴有高血壓、微量白蛋白尿的患者，ACEI和ARB均顯示能夠延緩向大量白蛋白進展。（A）

對于2型糖尿病伴有高血壓、大量白蛋白尿和腎功能不全（血肌酐＞1.5 mg/dl）的患者，ARBs顯示能夠延緩腎病的進展。（A）

如果ACEI和ARB有任何一種不能耐受，則應該用另一種替代。（E）

對于糖尿病伴有早期慢性腎病和晚期慢性腎病患者，蛋白質攝取量分別減少到0.8～1.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d均可改善腎功能指標（尿白蛋白排泄率、GFR），因此受到推薦。（B）

應用ACEI、ARB、利尿劑者，應該監測血鉀及血肌酐水平以便觀察高血鉀和急性腎病的發展。（E）

建議反復監測微量白蛋白排泄率，以便評估療效反應和腎病進展。（E）

如果腎病原發病因不明確（活動性尿沉淀、無視網膜病變、GFR快速下降）、處理困難或者腎病非常嚴重時，應該把患者轉診給糖尿病腎病專家。（B）C．視網膜病篩查和治療 整體建議

優化患者血糖控制能夠降低糖尿病視網膜病患病危險并延緩其進展。（A）

優化患者血壓控制能夠降低糖尿病視網膜病患病危險并延緩其進展。（A）篩查建議

1型糖尿病成人患者或10歲以上的兒童在糖尿病發病后的5年內，應該接受眼科專家或驗光師散瞳后綜合眼科檢查。（B）

2型糖尿病患者確診后應該盡早接受眼科專家或驗光師散瞳條件下綜合性眼科檢查。（B）

l 以后，1型糖尿病和2型糖尿病患者應該每年請眼科專家或驗光師檢查。檢查結果正常者，可以每2～3年檢查1次。視網膜病變進展者，應該增加檢查的頻率。（B）

高質量的眼底照相可以檢測出大多臨床明顯的糖尿病視網膜病變。應由有經驗的眼科醫師閱片。雖然視網膜照相可以作為一個視網膜病變的篩查工具，但不能替代全面的眼科檢查。應由眼科醫師在在糖尿病診斷之初即進行全面的眼科檢查并以后隨訪。（E）

育齡糖尿病女性計劃懷孕或已經妊娠患者應該進行綜合性眼科檢查，綜合評價糖尿病視網膜病發生或/發展風險。眼科檢查應該在妊娠早期進行，隨后整個妊娠和產后1年期間定期密切隨診。（B）

治療建議

● 對于患有任何程度黃斑水腫、嚴重非增生性糖尿病視網膜病（NPDR）、或任何增殖性糖尿病視網膜病（PDR）的患者，應該迅速轉診給糖尿病視網膜病專家。（A）

● 對于高危PDR、臨床嚴重的黃斑水腫和部分NPDR患者，激光治療能夠降低失明的危險(A)● 視網膜病不是阿司匹林預防性保護心臟措施的禁忌證，阿司匹林不會增加視網膜出血 風險。（A）

D．神經病變篩查和治療

所有患者應該在診斷時、診斷后至少每年使用簡單的臨床檢測手段篩查遠端對稱性多發性神經病變（DPN）。（B）

除非臨床特征不典型，一般不需進行電生理學檢查。（E）

2型糖尿病診斷時和1型糖尿病診斷5年后，應該篩查心血管自主神經病變的癥狀和體征。很少需要特殊檢查指導治療和評估預后。（E）

建議應用藥物減輕DPN和自主神經病變的特定癥狀，以改善患者生活質量。（E）E．足診治

對所有糖尿病患者每年進行全面的足部檢查，以確定足潰瘍和截肢的危險因素。足部檢查應該包括視診、足動脈搏動、保護性感覺的丟失（LOPS）的檢查（10g單尼龍絲+以下任何一個：128-Hz音叉檢查振動覺、針刺感、踝反射、振動覺閾值）。（B）

對所有糖尿病患者都應給予糖尿病足自我保護的教育。（B）

對于足潰瘍及高危足患者，尤其有足潰瘍和截肢病史者，應該進行多學科會診。（B）

吸煙、有LOPS、結構性異常、或既往有下肢并發癥者，應該轉診給糖尿病足的診療專家進行預防性診療和終生監護。（C）

初期篩查外周動脈病（PAD）時，應該包括破行的病史，評估足背動脈搏動。許多外周動脈病患者并無癥狀，故應該估算踝臂指數（ABI）。（C）

明確的破行或踝肱指數異常者，應該進行進一步血管評估，以仔細考慮對運動，藥物和手術治療的選擇。（C）Ⅶ特殊人群的糖尿病治療 A．兒童青少年 1．1型糖尿病 a．血糖控制

對于患1型糖尿病的兒童青少年患者，特別是年齡越小的，血糖控制目標不宜過嚴。（E）b．在患1型糖尿病的兒童和青少年中篩查和治療慢性并發癥 ⅰ．腎病

一旦兒童達到10歲，且糖尿病病程業已5年，應該每年用隨機點的尿標本計算微量白蛋白與肌苷比值。（E）

再次測定2次尿樣本，如監測結果表明存在持久升高的微量白蛋白，應該應用ACEI治療，如果可能，滴定到微量白蛋白排泄率正常。（E）

ⅱ．高血壓

治療正常高值血壓（是指收縮壓或舒張壓反復大于年齡、性別、身高相關的血壓水平的的第90個百分位數）應包括包括飲食干預、運動，控制體重和增加運動量。如果生活方式干預3～6個月血壓仍然不達標，應該啟動藥物治療。（E）

高血壓（是指收縮壓或舒張壓反復大于年齡、性別、身高相關的血壓水平的第95個百分位數或經常>130/80 mmHg）一旦確診，應該立即開始藥物治療。（E）

啟動高血壓治療時，應該考慮首先應用ACEI類藥物。（E）

血壓目標值控制是<130/80 mmHg或在年齡、性別、身高相關的血壓水平的的第90個百 分位數以下。（E 住院患者的治療

● 所有糖尿病住院患者都應建立明確的病例檔案。（E）

● 所有糖尿病住院患者都應進行血糖監測，同時監測結果應該讓所有治療團隊成員知曉。（E）

住院患者血糖控制目標：

危重患者：應該起始治療高血糖，將血糖控制在≤10 mmol/l。一旦起始胰島素治療，建議大多數危重患者將血糖控制在7.8～10.0 mmol/L之間。（A）通過靜脈點滴胰島素控制血糖在目標范圍是安全有效的，不會導致嚴重低血糖的風險。（E）

非危重患者：血糖控制目標尚無明確證據。如果用胰島素治療，餐前血糖目標一般應<7.8 mmol/l，隨機血糖<10.0 mmol/l范圍，應安全達標。以前嚴格控制血糖穩定的患者可制定更嚴格的血糖控制目標。有嚴重并發癥的患者，應放寬血糖目標。（E）

皮下注射胰島素，包括基礎胰島素、餐前胰島素、校正胰島素是非危重患者達到和維持血糖控制的首選方法。（C）建議除預設基礎和餐前劑量外，用校正劑量或追加胰島素來糾正餐前高血糖。（E）

對于接受任何可能出現高血糖風險治療措施包括接受糖皮質激素治療、腸道營養治療或奧曲肽或其他免疫抑制劑治療的的住院患者，應進行血糖監測（B）。如果出現持續性高血糖，需要進行治療。該類患者的血糖控制目標等同與糖尿病患者。（E）

應該對每一位患者制定低血糖治療計劃。醫院內低血糖發作應該記錄。（E）

所有糖尿病住院患者如果沒有前2-3月的A1C監測值，住院期間都應進行A1C檢查。（E）

住院期間血糖升高、但是未確診糖尿病的患者，出院時應該制定合適的隨訪檢測和治療計劃。（E）

第三篇：2018年ADA糖尿病診療標準

2018年ADA糖尿病診療標準（中文版·上）

美國糖尿病協會（海南醫學院第一附屬醫院內分泌科 王新軍

王轉鎖譯）

ADA指南每年更新一次，在國際上具有廣泛影響力。該指南可為我國糖尿病的防治提供重要借鑒。主要內容如下：

ADA的證據分級系統證據水平的定義 A級證據：

●來自實施良好、代表性廣泛的隨機對照實驗的明確證據，包括（1）實施良好的多中心試驗證據；（2）分析時納入質量評分的薈萃分析證據。

●令人信服的非實驗來源的證據，如牛津大學循證醫學中心開發的“全或無”規則；

●來自實施良好的隨機對照實驗的支持性證據，包括（1）一個或多個研究機構實施良好的證據；（2）分析時納入質量評分的薈萃分析證據。B級證據：

●來自實施良好的隊列研究的支持性證據，包括（1）證據來自實施良好的前瞻性隊列研究或注冊研究；（2）證據來自實施良好的隊列研究的薈萃分析。●來自一項實施良好的病例對照研究的支持性證據。C級證據：

●來自對照不嚴謹或無對照研究的支持性證據，包括（1）證據來自存在1個或多個主要或3個或多個次要方法學缺陷的隨機臨床試驗；（2）證據來自觀察性研究，可能具有較大偏倚（如前后對照的病例系列）；（3）證據來自病例系列或病例報告。●有沖突的證據，但大體上支持推薦。E級證據：

專家共識或臨床經驗。1.人群中改進治療和促進健康 糖尿病和人群健康

●應以循證指南為依據及時制定治療決策，并結合患者意愿、預后和合并癥調整。B ●治療計劃應遵從慢病管理模式，以確保有準備的積極的醫療小組和知情患者主動參與之間的有效互動。A ●如果可能，醫療系統應支持團隊管理、患者注冊、決策支持工具、社區參與，以滿足患者需求。B ●努力評估糖尿病照護質量并創建質量改進策略，應該包含可靠的數據指標，以促進照護流程和健康結局的改善，同時強調花費。E 治療中的社會問題

●提供者應評估社會背景，包括潛在的食物安全性問題、居住穩定性、經濟障礙，并治療決策該考慮到該信息。A ●如有可能，患者應轉診到當地社區醫療機構。B ●應為患者提供來自健康教育者、分診者或社區衛生工作者的自我管理支持。A 2.糖尿病的分型和診斷 A1C ●為避免誤診或漏診，A1C的檢測應采用通過NGSP和標準化糖尿病控制及并發癥試驗（DCCT）認證的方法。B ●如果測得的糖化血紅蛋白和血糖水平之間存在明顯的不一致，應該考慮由于血紅蛋白變異（如血紅蛋白病）糖化血紅蛋白檢測干擾的可能性，并考慮用無干擾的方法或血漿血糖的標準診斷糖尿病。B ●在紅細胞更新增加的情況下，如鐮狀細胞病、妊娠（妊娠中期和晚期）、血液透析、最近失血或輸血或促紅細胞生成素治療，僅應用血漿血糖標準診斷糖尿病。B 糖尿病風險增加（糖尿病前期）的分類

●在無癥狀的成年人應考慮用風險因素評估或已認證的工具篩查糖尿病前期和未來糖尿病的風險。B ●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國人≥23kg/m2）且有一個或以上其他糖尿病危險因素的無癥狀成人，不論年齡，均應進行篩查以評估糖尿病前期或未來糖尿病的風險。B ●對所有病人，應從45歲開始應進行篩查。B ●如果篩查結果正常，宜每3年至少重復篩查一次。C ●使用空腹血糖、75g OGTT2h血糖或A1C篩查糖尿病前期都是合適的。B ●對于糖尿病前期的人群，評估并治療其他心血管疾病（CVD）危險因素。B ●超重或肥胖且伴有其他糖尿病危險因素的兒童和青少年，應考慮篩查糖尿病前期。E 1型糖尿病

●在有高血糖癥狀的個體應該用血糖而不是A1C診斷急性起病的1型糖尿病。E ●用自身抗體組套篩查1型糖尿病目前僅建議在臨床研究機構或有1型糖尿病先證者的親屬中進行。B ●兩種或多種自身抗體持續陽性預測臨床糖尿病并且在臨床研究機構可以作為干預指征。B 2型糖尿病 ●應考慮在無癥狀的成年人用風險因素評估或已認證的工具篩查2型糖尿病。B ●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國人≥23kg/m2）并有一項或以上其他糖尿病危險因素的無癥狀成人，不論年齡，應該考慮篩查2型糖尿病。B ●對所有病人，應從45歲開始篩查。B ●如果檢查結果正常，至少每3年重復篩查一次是合理的。C ●使用空腹血糖、75g OGTT2h血糖或A1C篩查糖尿病均是合適的。B ●對于糖尿病患者，評估并治療其他心血管疾病（CVD）危險因素。B ●超重或肥胖且伴有其他糖尿病危險因素的兒童和青少年，應該考慮篩查2型糖尿病。E 妊娠糖尿病

●伴有危險因素的孕婦，首次產前檢查時用非妊娠的診斷標準篩查未診斷的2型糖尿病。B ●無糖尿病病史的孕婦，妊娠24~28周篩查妊娠糖尿病（GDM）。A ●妊娠糖尿病的婦女，產后4~12周用OGTT及非妊娠的糖尿病診斷標準篩查永久性糖尿病。E ●有妊娠糖尿病病史的婦女應至少每3年篩查是否發展為糖尿病或糖尿病前期。B ●有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應接受生活方式干預或二甲雙胍治療以預防糖尿病。A 單基因糖尿病綜合征

●所有6個月以內診斷糖尿病的兒童應該進行新生兒糖尿病的基因檢測。B ●兒童或在青年診斷為糖尿病的成人，如果不具備1型糖尿病或2型糖尿病的特點，且連續多代有糖尿病（提示常染色體顯性遺傳模式），應該考慮青少年的成人起病型糖尿病（MODY）的基因檢測。A ●在這兩種情況下，建議向專業的糖尿病遺傳中心咨詢，以理解這些突變的意義以及如何最好地接近進一步評價，治療和遺傳咨詢。E 囊性纖維化相關糖尿病

●無囊性纖維化相關糖尿病的囊性纖維化患者從10歲開始應每年用OGTT篩查囊性纖維化相關糖尿病。B ●不推薦用A1C篩查囊性纖維化相關糖尿病。B ●囊性纖維化相關糖尿病患者應該用胰島素治療，以達到個體化的血糖控制目標。A ●診斷囊性纖維化相關糖尿病5年后開始，推薦每年監測糖尿病并發癥。E 移植后糖尿病

●器官移植后的患者應篩查高血糖，最好在用穩定免疫抑制方案和無急性感染的患者診斷移植后糖尿病。E ●診斷移植后糖尿病首選口服葡萄糖耐量試驗。B ●應該使用對患者和移植物生存結局最好的免疫抑制方案，不需考慮移植后糖尿病的風險。E 3.綜合醫學評估和評估伴發病 以患者為中心的協作性診療

●使用主動傾聽、詢問患者偏好和信仰、并評估識字率、計算能力和潛在的治療障礙等以患者為中心的溝通方式，來優化患者的健康結局和健康相關的生活質量。B 全面醫學評估

●完整的評估應該在首診時完成： 》明確糖尿病的診斷和分型。B 》篩查糖尿病并發癥和潛在的伴發病。E 》回顧已經確診的糖尿病患者以前的治療和危險因素控制。E 》開始制定患者參與的治療管理計劃。B 》制定持續治療計劃。B ●隨訪時應包括初步全面醫療評估的大部分內容：間隔病史；評估服藥行為和不耐受/副作用；體格檢查；實驗室評估，以評估A1C和代謝指標的達標情況；評估并發癥風險，糖尿病自我管理行為、營養、社會心理健康以及是否需要轉診、免疫接種或其他日常健康篩查。B 免疫接種

●根據年齡相關的建議，為兒童和成人糖尿病患者提供常規接種疫苗。C ●≥6個月的所有糖尿病患者均應每年接種流感疫苗。C ●對于2歲以前的兒童，建議使用13價肺炎球菌結合疫苗（PCV13）預防肺炎球菌疾病，包括肺炎球菌肺炎。2至64歲的糖尿病患者也應接受23價肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）。在≥65歲時，無論接種史如何，都需要額外接種PPSV23疫苗。C ●年齡在19歲至59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，應該接種3次乙肝疫苗。C ●年齡≥60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種3次。C 自身免疫性疾病

●1型糖尿病患者在診斷后考慮立即篩查自身免疫性甲狀腺疾病和乳糜泄。B 認知功能障礙/癡呆

● 對認知功能障礙/癡呆的患者進行強化血糖控制并無益處。治療方案的制定應避免嚴重低血糖。B 胰腺炎

●對于需要全胰切除術治療難治性慢性胰腺炎的患者，應考慮胰島自體移植，以預防術后糖尿病。C HIV ●HIV患者在開始抗逆轉錄病毒治療前和開始或改變抗逆轉錄病毒治療3個月后，應該用空腹血糖水平篩查糖尿病和糖尿病前期。如果初始篩查結果正常，建議每年復查空腹血糖。E 男性低睪酮

●男性糖尿病有性功能減退癥狀或體征，如性欲減退或勃起功能障礙，應考慮篩查清晨血清睪酮水平。B 焦慮癥

●在患者表現出對于糖尿病并發癥、胰島素注射、輸注、藥物和/或低血糖焦慮或憂慮以致于干擾自我管理行為的患者，以及那些表現為恐懼、害怕、荒謬想法和/或表現出焦慮癥狀如回避行為、過度重復的行為或孤僻者，考慮篩查焦慮癥。如有焦慮，應轉診治療。B ●具有無感知性低血糖的患者，可同時存在對對低血糖的恐懼，應該使用血糖意識訓練（或其他以循證為基礎的類似的干預）治療，以幫助重新建立低血糖的意識，減少對低血糖的恐懼。A 抑郁

●醫務人員應考慮每年篩查所有糖尿病患者，特別是那些有自我報告抑郁癥史的患者，對抑郁癥狀用適合的抑郁癥篩查措施進行篩查，讓篩查陽性的患者認識到進一步評估是必要的。B ●從診斷出并發癥或有明顯醫學狀態改變時，考慮評估抑郁癥。B ●抑郁癥的治療應該轉診到具有應用認知行為治療、人際治療或其他基于證據的治療方法的有經驗的心理健康醫師，同時與患者的糖尿病治療團隊協作治療。A 進食行為障礙

●醫務人員應考慮重新評估那些具有無序飲食行為、飲食障礙或飲食模式癥狀的糖尿病患者的治療方案。B ●在無法用與藥物劑量、膳食計劃和身體活動相關的自我報告行為解釋的那些高血糖和體重減輕的患者，考慮使用經認證的篩查措施篩查無序或中斷飲食。此外，建議對醫療方案進行審查，以確定對饑餓/熱量攝入的潛在治療相關影響。B 嚴重精神疾病

●對那些已處方非典型抗精神病藥的糖尿病前期或糖尿病患者每年進行篩查。B ●如果對青少年或成人糖尿病患者已處方第二代抗精神病藥物，體重、血糖控制和膽固醇水平應該仔細監測并且治療方案應該重新評估。C ●在糖尿病和嚴重精神疾病患者，將糖尿病自我管理活動納入治療目標。B 4.生活方式管理

糖尿病自我管理教育和支持 ●根據糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）的國家標準，糖尿病患者在確診后或以后需要時，應接受DSME和DSMS，以增加知識、技能和糖尿病自我管理能力。B ●評估對糖尿病自我管理教育和支持的需求有四個關鍵時間點：在診斷時、每年、出現復雜化因素時以及發生照護改變時。E ●有效的自我管理、改善臨床結局、健康狀態和生活質量是DSME和DSMS的主要目標，作為管理的一部分應該進行判斷和監測。C ●DSME和DSMS應該以患者為中心，尊重患者的喜好、需求和價值觀，應該指導臨床決策。A ●因DSME和DSMS可以節省花費和改善結局B，DSME和DSMS應由第三方支付者充分支付。E 營養治療推薦

●推薦所有1型糖尿病、2型糖尿病妊娠糖尿病患者接受由注冊營養師制定的個體化的醫學營養治療（MNT）。A ●健康素養或計算能力有限、年齡較大、容易發生低血糖的沒有使用胰島素2型糖尿病患者、可以考慮采用簡單有效的方法來強化血糖控制和體重管理，強調份數控制和選擇健康食物。B ●因為糖尿病營養治療可以節省花費B并可改善結局（如降低A1C）A，MNT應該由保險公司及其他支付者充分支付E。B，A，E 能量平衡

●通過生活方式改變聯合限制能量攝入中等程度減輕體重（>5%）對超重或肥胖的成年2型糖尿病患者和有糖尿病風險的個體有益。推薦減輕體重的干預項目。A 飲食方式和宏量營養素分配

●所有糖尿病患者并沒有一個理想的碳水化合物、蛋白質和脂肪的熱量來源比例；所以宏量營養素的分配應根據總熱量攝入和代謝控制目標進行個體化評估。E ●許多飲食方式對于管理2型糖尿病和糖尿病前期是合適的。B ●應該建議碳水化合物來自于蔬菜、水果、豆類、全谷類和奶制品，特別是纖維較高和糖負荷較低的食物，而非其他碳水化合物來源，尤其那些加糖食品。B ●對處方了靈活胰島素治療的1型糖尿病和2型糖尿病患者，教育使用碳水化合物計算，有些情況下估計脂肪和蛋白質的克數，以決定餐時胰島素的劑量，能夠改善血糖控制。A ●對于每天應用固定胰島素劑量的患者，保持穩定的碳水化合物的攝入時間和量可以改善血糖控制，減少低血糖風險。B ●糖尿病患者或有糖尿病風險的患者，應該避免含糖飲料的攝入，以控制體重和減少CVD及脂肪肝B的風險，而且應減少含蔗糖食物，以更健康營養豐富的食物代替A。B，A 蛋白質

●2型糖尿病患者攝入蛋白質似乎能增加胰島素應答，但不升高血糖濃度。所以含蛋白質較高的碳水化合物不應用于治療或預防低血糖。B 膳食脂肪

●目前的證據不足以建議糖尿病患者理想的脂肪總攝入量；富含單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的地中海式飲食結構可能對血糖控制和心血管危險因素有益，所以應推薦為低脂高碳水化合物飲食結構的一個有效替代。B ●推薦富含長鏈ω-3脂肪酸，如富含脂肪的魚類（EPA和DHA）及堅果和種子（ALA）的食物預防和治療CVD B；然而證據不支持補充ω-3具有有益的作用A。B，A 微量營養

●沒有明確的證據支持對不缺乏的患者飲食補充維生素、礦物質、中草藥或香料，而且長期攝入抗氧化劑如維生素E、維生素C和胡蘿卜素可能存在安全性問題。C 酒精

●如果成年糖尿病患者選擇飲酒，建議飲酒量應適度（成年女性每天≤1份，成年男性每天≤2份）。C ●飲酒或可能增加糖尿病患者低血糖的風險，尤其是應用胰島素或促胰島素分泌劑的患者。保證使患者如何識別和知曉治療遲發低血糖的教育。B ●推薦普通人群減少鈉攝入至<2300mg/天，對糖尿病患者也是合適的。對糖尿病合并高血壓的患者，或許應該進一步減少鈉攝入。B 非營養的甜味劑

●應用非營養的甜味劑替代含熱量的甜味劑（且不用其他含熱量的食物替代），具有潛在的減少整體能量和碳水化合物攝入的作用。在規定的可接受的每日攝入量中，非營養甜味劑通常是安全的。B 體力活動

●應鼓勵1型或2型糖尿病或糖尿病前期的兒童和青少年每天參加至少60分鐘或以上中等強度或更劇烈的有氧體力活動，每周至少3天。B ●應鼓勵大多數1型C或2型B糖尿病的成年患者每周至少進行150 分鐘中等強度有氧體力活動（最大心率的50～70％），每周至少3天，不能連續超過2天不運動。持續時間更短（至少每周75min）的高強度的或間隔訓練對年輕的或體力合適的患者或許是足夠的。A ●應鼓勵成年1型C和2型B糖尿病患者每周進行至少2次不連續耐力鍛煉。

●所有成人尤其是那些2型糖尿病患者，應減少靜坐時間。B長時間靜坐應每30分鐘間斷一次，以便使血糖獲益，尤其是成年2型糖尿病患者。C ●建議老年糖尿病患者每周進行2~3次靈活性和平衡性訓練，可根據個人偏好包括瑜伽和太極活動以增加柔韌性、肌肉力量和平衡。C 戒煙：煙草和電子香煙

●建議所有患者不要吸煙，使用其他煙草產品A或電子香煙。E ●戒煙咨詢和其他形式的治療是糖尿病治療的一個常規組成部分。B 心理問題

●心理治療應該整合入協作性的以患者為中心的治療方案，并提供給所有的糖尿病患者，目標是優化健康結局和健康相關的生活質量。A ●心理篩查和隨訪包括但不限于：對疾病的態度、對治療和預后的預期、情感/情緒、一般及與糖尿病相關的生活質量、資源（經濟、社會和情感方面）以及精神病史。E ●醫務工作者應該考慮在首診時使用適合患者的準化經認證的工具評估糖尿病憂慮、抑郁、焦慮、飲食障礙和認知能力，以后定期評估，當病情變化、治療和生活環境變化時也應評估。建議評估包括照護者和家庭成員。B ●老年糖尿病患者（≥65歲）應考慮進行認知功能及抑郁癥的篩查。B 糖尿病心理痛苦

● 定期監測糖尿病患者的糖尿病心理痛苦，尤其是當治療不達標和/或發生糖尿病并發癥時。B 5.預防或延緩2型糖尿病

●建議糖尿病前期患者至少每年監測是否進展為糖尿病。E ●糖尿病前期的患者，應轉診到強化飲食和體力活動行為咨詢計劃單位，目標是減輕體重的7%，增加中等強度的體力活動（如快步走）到每周至少150分鐘。A ●技術輔助工具包括以互聯網為基礎的社會網絡、遠程學習、DVD內容和移動APP對于有效的生活方式干預預防糖尿病是有用的。B ●基于糖尿病預防的成本效益，這些干預項目的費用應由第三方支付。B 藥物干預

●對于糖尿病前期患者，特別是那些BMI＞35kg/m2，年齡<60歲和有GDM史的婦女，應該考慮使用二甲雙胍治療來預防2型糖尿病。A ●長期使用二甲雙胍或許與生化維生素B12缺乏有關。在用二甲雙胍治療的糖尿病患者，尤其是那些伴有貧血或周圍神經病變的患者，應該考慮定期監測維生素B12的水平。B 預防心血管疾病

●建議糖尿病前期患者篩查并治療可改變的CVD危險因素。B 糖尿病自我管理教育和支持

● 糖尿病前期患者通過糖尿病自我管理教育（DSME）和支持（DSMS）計劃接受教育和支持，以形成和保持能夠預防或延緩糖尿病發生的行為。B 6.血糖目標 血糖控制的評估

●大多數采用強化胰島素治療方案的患者（每日多次胰島素注射或胰島素泵治療），應在餐前和加餐前，有時餐后、睡前、運動前、懷疑低血糖、低血糖治療后直到血糖正常、關鍵任務前（如駕駛）進行自我血糖監測（SMBG）。B ●對于胰島素注射次數少B或非胰島素治療的患者，SMBG作為教育內容的一部分或許有助于指導治療和/或自我管理。E ●處方SMBG后，應確保患者獲得持續指導，定期評估SMBG技術和SMBG結果以及他們用SMBG數據調整治療的能力。E ●對于部分成年1型糖尿病患者，如果正確使用，動態血糖監測（CGM）聯合胰島素強化治療，是降低A1C的有用方法。A ●在無癥狀低血糖和/或頻發低血糖的患者，CGM或許是一種有用的工具。C ●由于CGM的依從性變異較大，處方前應評估患者持續應用CGM的個人準備。E ●處方CGM時，需要加強糖尿病教育、培訓和支持，以獲得最佳的CGM實施和持續使用。E ●成功使用CGM的患者應該持續使用到65歲以后。E A1C檢測

●對于治療達標（和血糖控制穩定）的患者，每年應該檢測A1C至少兩次。E ●對更改治療方案或血糖控制未達標的患者，每3月檢測A1C一次。E ●應用即時A1C檢測有助于更及時調整治療方案。E A1C目標

●許多非妊娠成人合理的A1C目標是<7%。A ●對于部分無明顯低血糖或其他治療副作用的患者，建議更嚴格的A1C目標（如<6.5%）或許也是合理的。這些患者可能包括那些糖尿病病程較短、僅用生活方式或二甲雙胍治療的2型糖尿病患者、預期壽命較長或無明顯心血管疾病（CVD）的患者。C ●對于有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、有晚期微血管或大血管病并發癥、有較多的伴發病，以及盡管實施了糖尿病自我管理教育、適當的血糖檢測、應用了包括胰島素在內的多種有效劑量的降糖藥物，而仍難達標者的病程較長的糖尿病患者，較寬松的A1C目標（如<8%）或許是合理的。B 低血糖

●每次隨訪時應該詢問有低血糖風險的患者癥狀性和無癥狀性低血糖。C ●對于清醒的血糖<3.9mmol/L的患者，雖可選用任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15～20g）是治療首選。治療15分鐘后，如果SMBG顯示為持續低血糖，應該重復治療。一旦SMBG血糖恢復正常，患者應進餐或小吃，以預防低血糖復發。E ●所有具有嚴重低血糖（<3mmol/L）風險的患者應處方胰高血糖素。照護者、學校人員或家人應該知曉存放地點、何時使用、如何使用胰高血糖素。胰高血糖素給藥不限于醫護專業人員。E ●對于無癥狀低血糖或一次或以上嚴重低血糖發作的糖尿病患者，應該重新評估其治療方案。E ●使用胰島素治療的患者如有無癥狀性低血糖或嚴重低血糖發作，建議放寬血糖控制目標，嚴格避免至少數周內再次發生低血糖，以部分逆轉無癥狀性低血糖并減少以后發生低血糖的風險。A ●如發現認知功能較低和/或認知功能下降，建議持續評估其認知功能，臨床醫生、患者和看護者應高度警惕低血糖。B

第四篇：糖尿病診療規范

糖尿病診療規范

【概述】

糖尿病是由遺傳因素和環境因素交互作用致胰島素分泌障礙和（或）周圍靶組織對胰島素產生抵抗而造成持續性高血糖癥，以及由于長期代謝紊亂引起全身組織器官損害的代謝綜合征。急性代謝紊亂可致危象而危及生命，而眼、腎、心血管及神經病變等慢性并發癥更是糖尿病致殘或致死的主要原因，應及早進行防治。【臨床表現】

1.1型糖尿病通常起病急，有明顯的多飲、多尿、多食、消瘦及乏力（三多一少）癥狀。可伴有視力模糊、皮膚感覺異常和麻木，女性患者可伴有外陰瘙癢。

2.2型糖尿病一部分亦可出現典型的三多一少癥狀，在體重減輕前常先有肥胖史。發病早期或糖尿病前期，可出現午餐或晚餐前低血糖癥狀。但不少患者可長期無明顯癥狀，僅于體檢或因其他疾病檢查始發現血糖升高，或因并發癥就診才診斷為糖尿病。【診斷要點】

㈠糖尿病的診斷標準（ADA1997或WHO1999）

1.糖尿病的典型三多一少癥狀加上隨時血糖*≥11.1mmol/L（200mg/dl），或

2.空腹△血糖≥7.0 mmol/L（140mg/dl），或

3.口服75g葡萄糖耐量（OGTT）2小時血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。注：*隨時血糖指一日之中任何時間采血，不考慮與餐前的時間關系；△空腹指禁食8小時以上；OGTT2hPPG7.8~11.1mmol/L為糖耐量減低，＜7.8mmol/L 為正常。

㈡分型、病情及并發癥的評估

1.根據臨床表現或實驗室檢查證據判定糖尿病的類型（1型、2型、特殊類型及妊娠糖尿病）。

2.確定并發癥的有無及其程度。

3.心血管危險隱私的確定。為此應進行以下檢查：

⑴糖化血紅蛋白測定（A1C）：有條件的每位新診斷的患者均應常規測定，以后每年至少2次，或每季度1次。

⑵胰島功能試驗（包括糖耐量試驗、胰島素及C肽釋放試驗），可每年查1次。

⑶微量蛋白尿：微量白蛋白(MA)、β2-微球蛋白(β2-M)、轉鐵蛋白(TRF)、免疫球蛋白(IgG)，可每3個月查1次。

⑷血生化，包括肝腎功能、血脂(甘油三酯（TG）、膽固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL)、低密度脂蛋白（LDL）可每月查1次）、血尿酸等。

⑸血壓，BMI，心電圖，眼底，神經傳導速度等。

在缺乏上述檢查條件的單位，醫師在判斷糖尿病的類型及病情評估方面在很大程度上依靠臨床經驗。因此對一些病例的判斷會遇到困難，判斷的準確性受到影響。【治療方案及原則】

㈠糖尿病知識教育和飲食管理

⒈患者對糖尿病有關知識的了解程度是治療成功的關鍵。

2.飲食治療的原則控制總熱量和體重，減少食物中脂肪尤其是飽和脂肪酸的含量，增加食物中纖維含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質所占比例合理。肥胖者的總熱量限制更嚴，消瘦者可偏寬，且蛋白質攝人量可適當增加。減少鈉攝人，飲酒宜少量。㈡無嚴重或活動性并發癥者 鼓勵適當增加體力活動。㈢戒煙 ㈣降糖治療

1．原則：一般要求空腹及餐后血糖控制達標，按ADA(2002)或IDF西太區目標，空腹空腹血糖（FPG）<6.1mmol／L，餐后血糖（PPG）<7.8mmol／L，A1C<7％或<6.5％。妊娠糖尿病FPG≤5.8mmol／L，1hPPG≤8.6mmol／L，2hPPG≤7.2mmol／L。特殊情況如老、幼、已有較重晚期并發癥或反復發作低血糖者，血糖控制標準可適當放寬(FPG<7.8mmol／L，PPG<12mmol／L)。

2．經糖尿病飲食營養療法(MNT)及運動療法1個月血糖控制不達標者，應在繼續上述處理基礎上加用降糖藥物治療。

(1)口服降糖藥：

口服降糖藥物根據作用效果的不同，可以分為促胰島素分泌劑(磺脲類、格列奈類、DPP-VI抑制劑)和非促胰島素分泌劑(雙胍類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑)。

①二甲雙胍

劑量為0.25~2.25g/d。單獨使用二甲雙胍類藥物不導致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或促胰島素分泌劑聯合使用時可增加低血糖發生的危險性。

二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應，雙胍類藥物罕見的嚴重副作用是誘發乳酸酸中毒。腎功能不全(血肌酐水平男性>1.5mg／dL，女性>1.4mg／dL或腎小球濾過率<60ml／min／1.73m2)、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者，為禁忌。在作造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍。

②磺脲類藥物

磺脲類藥物用于有一定胰島素分泌功能、肝、腎功能正常的2型糖尿病病人。甲磺丁脲0.5~1.0g/d，格列苯脲2.5~15mg/d, 格列齊特40~320 mg/d、格列吡嗪5~30 mg/d，格列喹酮30~160 mg/d。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。患者依從性差時，建議服用每天一次的磺脲類藥物。

③噻唑烷二酮類藥物

主要有羅格列酮4~8 mg/d和吡格列酮15~45 mg/d。該類藥品與胰島素或促胰島素分泌劑聯合使用時可增加發生低血糖的風險。因羅格列酮的安全性問題尚存在爭議，應評估心血管疾病風險，在權衡續用藥利弊后，方可繼續用藥。

④格列奈類藥物

有瑞格列奈0.5~6 mg/d、那格列奈0.5~6 mg/d和米格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，此類藥物需在餐前即刻服用。

⑤α-糖苷酶抑制劑

α-糖苷酶適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國內上市α-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖50~150mg/d，伏格列波糖0.2~6mg/d和米格列醇。上述各類可單用或聯合應用(兩種或三種)，并可與胰島素合用，聯合用藥時各制劑均應減少劑量。對每一患者藥物的恰當選擇，取決于病情(血糖高低，系空腹或餐后高血糖，胰島功能，肝、腎功能，并發癥，肥胖與消瘦)、藥物特點、病人對藥物的反應、年齡、價格、貨源等因素。

注：每類口服降糖藥可選擇使用一個品規，同期使用的口服降糖藥應不多于四個品規；同時使用胰島素的，使用胰島素與口服降糖藥的品規數量合計不多于四個。(2)胰島素： ①適應證：

1型糖尿病患者在發病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療；

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上，如果血糖仍然未達到控制目標，即可開始口服藥物和胰島素的聯合治療。一般經過較大劑量多種口服藥物聯合治療后HbAlc仍大于7.0％時，就可以考慮啟動胰島素治療；

對新發病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應該把胰島素作為一線治療藥物；

在糖尿病病程中(包括新診斷的2型糖尿病患者)，出現無明顯誘因的體重下降時，應該盡早使用胰島素治療；

2型糖尿病患者遇嚴重應激時(如較大手術、較嚴重感染、心肌梗死、腦血管意外等)；

妊娠糖尿病或2型糖尿病伴妊娠和分娩時；

2型糖尿病有嚴重心、眼、腎、神經等并發癥；2型糖尿病合并急性并發癥，如酮癥酸中毒、高滲綜合征。

②基礎胰島素：當僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑。

使用方法：繼續口服降糖藥物治療，聯合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2單位／公斤體重。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3~5天調整一次，根據血糖的水平每次調整l~4個單位直至空腹血糖達標。如三個月后空腹血糖控制理想但HbAlc不達標，應考慮調整胰島素治療方案。

③預混胰島素：可選擇每日一到二次的注射方案。當使用每日兩次注射方案時，應停用胰島素促泌劑。

使用方法：

每日一次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U／kg·d，晚餐前注射。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3~5天調整一次，根據血糖的水平每次調整1~4個單位直至空腹血糖達標。

每日兩次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.4~0.6 U／kg·d，按l：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3~5天調整一次，根據血糖水平每次調整的劑量為1.4單位，直到血糖達標。

④多次皮下注射

在上述胰島素起始治療的基礎上，經過充分的劑量調整，如患者的血糖水平仍未達標或出現反復的低血糖，需進一步優化治療方案。可以采用餐時+基礎胰島素或每日三次預混胰島素類似物進行胰島素強化治療 餐時+基礎胰島素：根據睡前和三餐前血糖的水平分別調整睡前和三餐前的胰島素用量，每3—5天調整一次，根據血糖水平每次調整的劑量為1~4單位，直到血糖達標。

每日三次預混胰島素類似物：根據睡前和三餐前血糖血糖水平進行胰島素劑量調整，每3~5天調整一次，直到血糖達標。

用法：一般于餐前30min皮下注射。①輕型患者可將每日劑量早上一次注射(通常長效和短效胰島素各占1／3和2／3，或用預混胰島素)；②病情較重或胰島素用量大于30U／d者，應每日早晚各1次或每餐前各1次；嚴重者每日3~4次或使用胰島素泵。

⑤胰島素最常見和嚴重的副作用為低血糖，治療時務必進行血糖監測。

注：每類胰島素可選擇使用一個品規，并且同期使用的胰島素應不多于二個品規。

(五)降壓治療

約20％~60％的糖尿病患者伴高血壓，對糖尿病高血壓者應強化降壓治療，對保護心、腦、腎靶器官、減少心血管事件發生率及病死率至關重要。降壓目標：<130／80mmHg伴糖尿病腎病者，收縮壓降至125／75mmHg以下。首選ACE抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARBS)單用，或與β受體阻斷劑或利尿劑或鈣通道拮抗劑合用。(六)調脂

合并單純甘油三酯（TG）增高或高密度脂蛋白（HDL-C）低者應用貝特類，如菲洛貝特(力平之，微粒化力平之)，200mg／d。TG及膽固醇均增高者應用他汀類治療，使目標達TG<1.5或1.7mmol／L，總膽固醇<4.5mmol／L，HDL-C>1.1mmol／L，低密度脂蛋白（LDI-C）<3.0mmol／L。

(七)抗血小板治療

可用腸溶阿司匹林50~150mg／d，以減少心腦血管事件的發生率。

第五篇：齊心協力抵抗糖尿病——美國糖尿病學會(ADA)亞太地區特別學術會議報道

齊心協力抵抗糖尿病——美國糖尿病學會(ADA)亞太地區特別學術會議報道

編者按

第67屆美國糖尿病學會(ADA)年會結束不久,ADA候任主席、美國北卡羅來納大學內分泌科John B.Buse教授,ADA科學和醫學主管Richard A.Kahn教授,洛杉磯-加州大學糖尿病計劃負責人Anne L.Peters教授以及密歇根大學Charles Burant教授又與亞太地區的頂尖糖尿病專家齊聚泰國曼谷,參加了于7月7日至8日召開的 “齊心協力抵抗糖尿病”特別學術會議,共400多名亞太地區的臨床醫生參會。此次會議是美國ADA專家與亞太地區醫學專家共同交流糖尿病研究進展及治療經驗的一個重要里程碑。與會者共同回顧了ADA有關糖尿病篩查和預防的要點及其在最佳治療實踐中的地位。最重要的是,美國ADA的新版糖尿病臨床治療指南在此次學術交流會上正式向亞太地區推廣。該指南為亞太地區提供了一個更加明確的治療依據,縮短了東西方在糖尿病治療上的差距,同時對我國乃至亞太地區糖尿病治療指南的制定也具有很好的借鑒作用。

2007年版ADA糖尿病治療指南解讀

《2007年版ADA糖尿病治療指南》(以下簡稱2007版指南)是在2006年ADA/歐洲糖尿病研究學會(EASD)糖尿病治療共識基礎上制定的,于2007年1月公布。這項具有里程碑意義的治療指南的公布將為治療全球約1.71億糖尿病患者提供良好的借鑒和指導。

1.明確糖尿病治療流程,首次提出起始治療采用生活方式干預加口服降糖藥。

2007版指南及2006年 ADA/EASD共識中增加了明確的糖尿病治療流程,建議2型糖尿病治療分三個步驟:

第一步:生活方式干預加口服降糖藥物(OAD,如二甲雙胍)。2005年版ADA指南提出,確診糖尿病后首先進行生活方式干預,如不能很好地控制血糖才開始使用OAD。然而,大多數糖尿病患者通過生活方式干預往往不能將血糖控制在正常范圍內。2007版指南對此進行了修訂,明確指出糖尿病患者一經診斷,在生活方式干預(包括減輕體重、加強運動和控制飲食)的同時就開始使用OAD如二甲雙胍治療。

第二步:增加第二種藥物。如果生活方式干預加OAD治療2~3個月后,患者血糖仍未達標,加用基礎胰島素是最有效的治療方法,也可考慮加用磺脲類或噻唑烷二酮類藥物(TZD)。如果患者HbA1c>8.5%或有高血糖癥狀,則應選擇直接加基礎胰島素治療。

第三步:進一步調整治療策略。如經第二步治療2~3個月后,血糖還未達標,需調整治療策略。指南推薦起始或強化胰島素治療是首選方法,通常在某一餐前加用短效或速效胰島素以減少餐后血糖漂移。如果HbA1c接近目標值(<8.0%),可考慮加用第三種藥物,但不作為首選,因為這種方法花費高但療效低。

2.確立了基礎胰島素在糖尿病治療過程中的重要地位。

更重要的一點,2007版指南將基礎胰島素的使用提前,指南推薦:對于2型糖尿病患者,當生活方式干預加一種OAD無法將血糖控制在正常范圍內時,就需要加用基礎胰島素治療。同時確定基礎胰島素與起始降糖藥物聯合治療的最有效選擇,并貫穿糖尿病治療的各個步驟。新版指南對2型糖尿病患者起始和調整胰島素治療作了如下推薦:

第一步起始胰島素治療:睡前給予中效胰島素,或者睡前或次晨給予長效胰島素。檢查空腹血糖,并增加劑量直至血糖達標[3.89~7.22 mmol/L(70~130 mg/dl)]。如果出現低血糖或空腹血糖(FPG)<3.89 mmol/L(70 mg/dl),則將睡前胰島素劑量減少≥4 個單位;如果所用胰島素劑量>60個單位,則劑量降低10%。治療2~3個月后,如患者HbA1c <7%,維持當前治療方案,并每3個月檢查1次HbA1c。如HbA1c≥7%,則進入第二步治療。

第二步強化胰島素治療:如果FPG達標,但HbA1c≥7%,則要檢查午餐、晚餐前和睡前血糖水平,根據血糖情況加用第2劑胰島素。如午餐前血糖高,早餐前注射速效胰島素;如晚餐前血糖高,早餐前注射中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH)或午餐后注射速效胰島素;如睡前血糖高,晚餐時注射速效胰島素。通常起始劑量為4個單位,每3天調整2個單位,直至血糖達標。治療2~3個月后,如患者HbA1c<7%,維持當前治療方案,并每3個月檢查1次HbA1c。如HbA1c≥7%,則進入第三步治療。

第三步進一步強化胰島素治療:復查餐前血糖,如果未達標,需注射第3劑胰島素。如HbA1c仍≥7%,檢查餐后2小時血糖,以調整餐前速效胰島素劑量。

指南還指出,在劑量調整過程中不推薦使用預混胰島素。Charles Burant教授指出,指南不推薦使用預混胰島素,主要因為預混胰島素中,短效胰島素與中效胰島素比例固定,只有在確定了患者適合的兩種胰島素的比例后,才可以轉化為相應比例的預混胰島素1日2次注射。欲通過使用預混胰島素達到良好的血糖控制,對患者生活規律也有較高要求,包括較為固定的飲食和運動習慣以及用藥時間等。

3.再次明確空腹血糖仍為糖尿病篩查和診斷標準。

2007版指南重申,鑒于FPG檢測操作簡便、患者易接受且成本低,仍為糖尿病篩查和診斷的標準。雖然口服葡萄糖耐量試驗較FPG更加靈敏和特異,但是可重復性差,在臨床中很少應用,更多用于診斷糖尿病前期或妊娠糖尿病,而不推薦作為常規診斷工具。新版指南再次強調了FPG的臨床意義,并保留每3年篩查1次的建議。

基礎胰島素用于治療2型糖尿病的臨床證據

1.胰島素是最古老、研究最充分且療效最好的降糖藥物。

Charles Burant教授指出,使用胰島素治療益處在于:① 胰島素是目前可供使用的降糖藥中最古老的一種,也是臨床經驗積累最多的一種藥物;② 胰島素是最有效的一種糖尿病治療藥物,無論HbA1c升至多高,胰島素均可使其降低,高于最大劑量仍有治療效應;③ 胰島素對甘油三酯和HDL-C水平也有有益影響,可使甘油三酯水平降低,HDL-C水平升高。

胰島素治療的弊端主要是體重增加和低血糖反應,但2型糖尿病患者使用胰島素治療時,嚴重低血糖反應發生率極低(1~3例/100患者-年)。

2.甘精胰島素作用時間長,無明顯血藥峰值,可降低低血糖危險。

如何在獲得較好血糖控制的同時降低低血糖危險?這就需要選擇一種低血糖發生危險較低的胰島素。甘精胰島素皮下注射1次降糖作用可維持24小時,且無明顯血藥峰值出現,可減少低血糖反應。

Raskin P等比較了預混胰島素和甘精胰島素治療時2型糖尿病患者低血糖的發生率。結果顯示,甘精胰島素組每個患者-年低血糖發生率(0.7%對3.4%,P<0.05)以及總發生率(16%對43%,P<0.05)顯著低于預混胰島素組。

在兩項治療達標研究中,分別給予2型糖尿病患者每日1劑胰島素和每日2劑胰島素治療,HbA1c≤7% 且未發生低血糖的患者比例在甘精胰島素組均顯著高于NPH組,分別為33.2%對26.7%(P<0.05)和26%對16%(P=0.008)。

在Janka 等的研究中,2型糖尿病患者分別接受預混胰島素或甘精胰島素加OAD治療,評估24周內兩組確診低血糖事件的平均數量顯示,甘精胰島素組每個患者-年癥狀性低血糖和夜間低血糖事件數均顯著少于預混胰島素組。對老年患者的研究同樣顯示,甘精胰島素組每個患者-年中所有低血糖事件(P=0.01)以及所有確診的低血糖事件數(P=0.008)均顯著少于預混胰島素組。

3.胰島素加二甲雙胍治療費用效益比好。

John Buse教授在演講中提到,2007版指南推薦胰島素加二甲雙胍為首選聯合治療方案,也可使用胰島素加TZD聯合治療,但要注意體液潴留,二甲雙胍加TZD聯合治療僅能中度降低HbA1c(降低0.3%~0.8%)。

研究顯示,19例2型糖尿病患者接受采用胰島素加二甲雙胍治療12個月,患者的HbA1c水平顯著降低。

Schwartz等比較了胰島素加二甲雙胍與三重OAD治療的療效。治療24周,HbA1c<7%和HbA1c<8%的患者比例兩組間無顯著差異,但是達到這一療效,三重OAD治療組的花費為$10.40/天,胰島素加二甲雙胍組為$3.20/天。

總結

2007版ADA治療指南強調:

●糖尿病治療要達到并維持正常的血糖水平;

●起始治療即采用生活方式干預加OAD(如二甲雙胍);

●如果不能達到或維持血糖靶目標,則立即增加藥物或換用新的治療方案;

●血糖未達標的患者應早期加用基礎胰島素治療。

胰島素是最古老、證據最充分以及療效最好的降糖藥物,但會導致體重增加和低血糖反應。

甘精胰島素以其作用時間長、無血糖峰值的特點,在降低低血糖危險中獨具優勢。

摘自<<醫學論壇報>>