第一篇：內科六病區醫療質量管理計劃及實施措施

內科六病區醫療質量管理計劃及實施措施

為提高療項質量，保障醫療安全，按照醫院醫療質量管理制度及方案要求，特制訂我科室醫療質量管理計劃及實施措施。

1、每月3日前，科主任將科室醫療管理與持續改進工作具體實施安排，記錄在科主任工作記錄本上。

2、每日做好晨會規范，危重患者日報、傳染病及死亡病例報告、臨床檢驗危急值報告處理情況。

3、詳期記錄院周會及科內各種工作安排.并將各實施措施記在科主任工作安排記錄本上。

4、每周四下午組織業務學習或各種病例討論，并記錄在科室會議記錄本或各種討論記錄本上，記錄要完整、真實。業務學習內容：醫療核心制度、臨床診療指南、臨床操作技術規范、“三基三嚴”等。

病例討論內容：每月開展至少兩次疑難病例討論，每例死亡病例必須在規定吋間內討論。

5、嚴格落實各項醫療核心制度，規范各種醫療文書書寫制度，嚴格執行三級醫師查房制度，科主任或副主任醫師查房每周不少于兩次，科肉質控小組每月進行一次科內醫療質量、醫療安全運行狀況的督導評價，并對當月所發生醫療差錯或事故，以及院質量檢查組檢查所發現及反饋問題進行評價分析、總結、獎懲提出相應整改措施，并做好相關記錄。

6、嚴格執行《醫療質量責任追究制度》，醫院對發生的醫療質量投訴或糾紛案例召開討論會議.分析原因、確定糾紛性質、對存在缺陷的個人和科室制定處理意見和整改措施。科室每月召開醫療安全專題會議一次，對發生的醫療質量投訴或糾紛，科室及責任人都要寫出情況匯報和改進措施，對每例構成賠償的糾紛或差錯、事故，都要進行個人層面和管理層面存在的漏洞不和不足的分析、總結。

7、每年第一季度，第一個月初布置“三基三嚴”培訓、臨床診療操作技術規范和臨床診療指導培訓與考核計劃。第一季度第三個月中下旬進行科內考核(筆試),有記錄(有試卷)；第二季度按時參加院內考核；第三季度安排科內臨床技能考核；第四季度參加院內統一考核。科內考試考核有計劃、有記錄，有考核結果。

8、科內會診及時，環節通暢規范。

9、認真執行行衛生印發的有關臨床路徑管理；加強本科室單病種質量控制，達到單病種質量控制標準，臨床診療技術項目達到二級水平。定期進行科內自糾自查，并做好相關記錄。科室開展新技術、新業務，有科室報告及醫療技術檔案。

10、落實患者安全目標，病情評估、知情告知、醫患溝通及時準確。嚴格執行《住院危重患者日報制度》、《醫護人員主動報告醫療安全(不良)事件的制度》和(查對制度),準確識別患者身份.建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，提高臨床用藥的安全性。嚴格執行緊急搶救危重病患者時的口頭醫囑執行制度，除緊急搶救危重癥患者外，不得使用口頭醫囑。并建立搶救用藥記錄本。

11、規范治療、合理用藥、嚴格執行《大額醫療費用患者報告制度》,尤其是抗生紊應用合理規范。

12、嚴洛執行《傳染病報告制度)、《醫療并發癥和醫院感染事件報告制度》,不瞞報、不漏報。

13、科內每月質量考核結果與當月績效工資掛鉤，全年考評結果累計與年終評先以及年度科室人員招聘掛鉤。并將每月科內質控結果及獎懲措施、整改措施等相關記錄復印件于每月30日前上交醫療質量管理委員會。

西華縣人民醫院非手術類科室醫療質量管

理主要指標

1、床位使用率80%-90%

2、、床位周轉次數≥25人次/年

3、平均住院日≤12天

4、法定傳染病登記報告率100%

5、死亡病例討論率100%

6、危重病人報告率100%

7、出院病歷一周歸檔率100%

8、重大醫療過失和醫療事故及時報告率100%

9、入院診斷符合率≥95%

10、臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60%

11、急危重癥搶救成功率≥75%

12、年度醫療事故發生率0

13、年度醫療差錯發生率0.5%

14、住院病歷甲級病歷≥90%無丙級病歷

15、臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術麻醉、特殊檢查治療履行及臨床危急值告知率100%

16、三級醫師查房率100%

17、危重癥日報率100%

18、需輸血病人成份輸血率≥85%

19、藥物及抗菌素合理應用，住院病人抗菌藥物使用率＜80%，治療性應用抗生素送檢率≥40% 20、各科處方書寫合格率≥95%

21、藥房有處方醫療簽名留樣，門診處方醫師簽名與藥房留樣符合率100%，門診處方符合率100%

22、各種檢查單據申請規范率≥95%

23、彩超、CT、MRI、檢查陽性率均≥50%

24、急診留觀時間72小時

25、急救藥品完好率100%

26、院內急診會診≤5分鐘；接到急救中心或120求救電話后3分鐘內出診

27、臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60%28、29、大額醫療費用報告率、告知率100% 治愈好轉率≥90% 內科六病區醫療安全管理方案及實施措施

本科認真學習醫院醫療安全管理方案及相關規定，規范醫療行為。在醫院醫療質量管理委員會、醫院職能部門指導下，成立以科主任為組長，科副主任、護士長、科質控醫師、質控護士為成員的醫療安全管理小組，負責科內醫療安全管理工作。內科六病區醫療安全管理小組成員名單如下： 組長：馮戰勝

成員：工巧靈 工華巧 馬莉 張元培

l、嚴格落實醫療質量和醫療安全核心制度，要求人人熟練掌握首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫生值班及交接班制度、新技術準入制度和病歷管理制度。科內醫療安全管理小組每月召開一次醫療安全專題會議，對全科人員進行醫療質量、醫療安全管理教育。

2、嚴格落實醫療糾紛分析講評制度，健全醫療糾紛防范處理措施，增強全員法律意識.對每例醫療糾紛進行討論學習，從技術、服務、責任心等方面發現問題，找出科室管理層面和個人層面的漏洞和不足，并利用案例進行全員教育，汲取教訓，不斷改進工作。

3、落實患者安全目標。

①嚴格執行查對制度，準確識別患者的身份，病情評估、知情告知、醫患溝通及時準確。

②熟練掌握并嚴格執行緊急搶救危重癥患者時的口頭醫囑執行制度及流程，除緊急搶救危重癥患者外，不得使用口頭醫囑。

③建立搶救用藥記錄本，記錄搶救患者時執行口頭醫囑的藥物名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內容和時間,保留搶救用品.事后由醫護雙方進行確認核查。

4、尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等。按照法律、法規、規章等有關規定，進行藥品和器械臨床實驗、輸血以及特殊檢查、特殊治療時,取得患者書面知知情同意。落實醫患溝通制度，在醫療服務過程中，使用患者及家屬易于接受的方式和理解的語言，及時向患者和家屬說明診斷，治療操作的目的以及可能發生的危險,使家屬充分理解臨床醫療工作的風險，尊重病人及家屬的選擇權，并保護患者隱私。

5、嚴格執行《危重患者日報制度》，熟練掌握并嚴格執行臨床危急值報告制度及處理流程，建立接獲口頭或電話通知的“危急值”報告記錄本；同時嚴格執行《并發癥和醫院感染事件報告制度》；按規定報告醫療不良事件，不隱瞞、不漏報；法定傳染病報告率100%

第二篇：醫療質量管理方案及措施

醫療質量管理方案及措施

第一章

總則

第一條

醫院總體質量目的：醫院為了適應和滿足社會需求，貫徹我院“患者第一、質量第一”的服務宗旨，通過科學的質量管理，提高醫院的服務質量，實施優質全程服務；建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量、醫療安全及后勤供給，減少服務缺陷，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故的發生，防范醫療風險，提高醫務人員的抗風險能力，促進醫院醫療技術水平、管理水平不斷提高。

第二條

醫院總體質量目標：逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等醫院水平，醫院總體水平達到市內先進水平。

第三條

醫院的質量管理就是醫院各方面工作和各科室質量管理工作的綜合反映，醫院六要素（人、財、物、設備、任務、信息）發揮作用的集中表現，也是醫院管理的有機組成部分。

第四條

醫院以醫療工作為中心，醫院質量管理的核心是醫療質量管理，提高醫療質量是管好科室的出發點和歸宿。

第五條

質量管理是做好各項工作的重要保證，必須人人都接受質量管理教育，人人均參與質量管理，以優異質量為人民服務。

第二章

管理監控網絡、反饋機制及工作任務

第六條

成立院科兩級質量管理組織網絡，醫院設立醫療質量管理委員會，由院長負責，醫務科、護理部及主要臨床、醫技、藥劑科

室主任組成；負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程、流程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理；負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，負責制定、修改質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各科室設立質控管理小組由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成，負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章，對科室的醫療質量全面管理。各科室要建立健全各種醫療質量記錄及登記本，對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價、考核上報。

第七條

健全三級質量監督考核體系，醫療質量管理委員會下成立醫院醫療質量檢查小組，定期進行醫療質量全面監督、考核工作；醫務科、護理部等職能科室定期下科室進行監督、考核工作，管理本部門范圍內的各項工作；各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、職能部門、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

第八條 考核內容：

一、醫院醫療質量檢查小組要定期或不定期組織科室對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染、傳染病報告等質量情況進行交叉檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

二、各職能部門定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度及診療護理常規的執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風；負責監督本部門管理范圍內的工作完成情況及存在問題，并進行通報、提出合理化建議；

接待患者來訪或對醫療質量、醫療服務的缺陷、差錯與糾紛投訴進行調查、處理。

三、分管院長組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查高風險時段、項目等質量管理工作。

四、各科室醫療質控小組每月檢查本科室各級各類人員診療技術操作常規的執行情況，對醫療技術問題進行分析、改進、提高；按照第五章的質量標準開展經常性質量檢查，分析本科室的質量管理問題，將上述工作情況上報各職能部門。

第九條 建立質量管理效果評價及雙向反饋機制：

一、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定醫療質量應改進的事項及重點，制定改進措施，每月將業務工作月報表和科室當月的質控工作總結上報相關職能科室。

二、各職能部門及院部醫療質量檢查小組定期向臨床、醫技等科室下發醫療質量管理評價表，定期或不定期組織各科室進行交叉評價檢查，將檢查考核結果、及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋；各科室質控小組根據整改建議制定整改措施追蹤整改效果，并返報相關職能部門；各職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯席會上及質量管理例會通報。

三、醫療質量管理委員會每1-2個月召開一次質量管理例會，研究、分析、處理質控檢查中發現的有關問題，評價質量管理措施、效果的合理性，交流質量管理經驗，制定下一步全院性的整改計劃及措施；以會議紀要形式向全院公布質量管理的成績、醫療質量的新動態、表彰好人好事、反饋存在問題的整改措施，以便交流經驗，堵塞漏洞，推動醫療質量管理工作。

第三章

建立、健全規章制度

第十條

醫院不斷建立、健全各項規章制度，各部門、各科室認真執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。各級醫療質控小組均有責任對科室進行各項規章制度的執行情況的檢查督促。各臨床、醫技科室應建立各種相關記錄本備查（如病例討論記錄本、交接班記錄本等），對于制度執行不合格的科室，每項扣除科室當月1%的獎金。

第十一條

重點對以下核心制度的執行進行監督檢查：⑴首診責任制⑵三級醫師負責制及查房制度⑶危重、疑難、死亡病例討論制度⑷會診制度⑸危急重癥患者搶救制度⑹手術分級制度⑺術前討論及手術審批制度⑻分級護理制度⑼查對制度⑽病歷書寫基本規范及管理制度⑾交接班制度⑿臨床用血審核制度⒀醫療質量評估制度⒁合理用藥監督制度⒂醫生外出會診制度⒃醫療信息公示制度⒄傳染病登記報告制度⒅業務學習制度⒆醫囑制度⒇醫療差錯、事故登記報告制度等。

第四章

增強法律、質量意識，加強“三基”“三嚴”訓練

第十二條

實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

第十三條

醫療質量管理委員會每年對醫務人員進行相關醫療質量教育、培訓，每年必須講大課至少一次。醫護人員必須認真參加

并簽到，無故不參加學習者每例扣發當月獎金10元。并納入專業技術人員考核內容。

第十四條

對新分配來的醫務人員實行崗前教育，學習醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容，經考試合格后方可上崗，對不合格者不給予上崗；對住院醫師進行嚴格的規范化培訓；對高年資的住院醫師、主治醫師根據專業發展的需要選送進修培養；對高級專業技術人員每年派出參加國內學術交流會及短期學習班1次，更新知識，跟蹤國內外的新進展、新動態，加強各級各類醫務人員的繼續醫學教育。

第十五條

各科室醫療質控小組應不定期組織本科的醫務人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

第十六條

醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。以“三基”考核為重點，每年對45歲以下的醫務人員進行一次“三基”考試，考試成績記錄于個人的業務技術檔案；醫護人員應人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

第十七條

院部所組織的院內業務學習各醫務人員不得無故缺習，對無故缺席者扣除當月獎金10元。

第十八條

建立、健全醫務人員醫療技術檔案。

第五章

質量標準

第十九條

基礎質量：

一、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

二、對新進入醫院的醫務人員進行崗前教育，教育內容為醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等。

三、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及診療護理規范、常規的人員進行個別強化教育，對情節嚴重的人員實行下崗教育直至合格為止。

四、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

五、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

六、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。

七、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。第二十條

環節質量：

在臨床整個醫療業務活動中認真執行醫療衛生法律法規、醫院各項規章制度、診療技術操作常規、護理操作常規、病歷管理制度、病歷書寫規范。各臨床科室、醫技科室、門診科室每月應進行環節醫療質量自控檢查，對質量不合格的情況科室應及時找出原因，提出整改措施加以改進。每月質控內容可以自行選擇，各科科內的環節醫療質量監控情況請在每月10日前將上個月的質控總結上報醫務股。

第二十一條

終末質量：

一、基礎指標：法定傳染病報告率100%；重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%；臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%；急救物品完好率100%；甲級病案率（無丙級病案）≥90%；完成政府指令性任務比例100%；

二、診斷質量標準：入出院診斷符合率≥95%；手術前后診斷符合率≥90%；臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%；入院三日確診率≥95%；尸檢率≥10%；

三、治療質量指標：急危重癥病人搶救成功率≥80%；無菌手術切口甲級愈合率≥97%；無菌手術切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；開展成份輸血比例≥90%；全血和成分輸血適應癥合格率≥90%；孕產婦死亡率<40/10萬；新生兒死亡率<20‰；單病種病死率低于衛生部病種質量控制指標標準；單病種術后十日死亡率低于衛生部病種質量控制指標標準；單病種治愈好轉率達到衛生部病種質量控制指標標準等。

四、工作效率指標；年門（急）診患者中外埠患者比例≥8%；年出院患者中外埠患者比例≥15%；副主任醫師以上人員出普通門診每周二次以上；本院醫師出門診人數應占門診醫師總數的80%以上；院內急會診到位時間≤10分鐘；急診留觀時間≤72小時；大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時；檢驗、心電圖、影像常規檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘；一般病人超聲自檢查開始到出具檢查結果時間≤30分鐘；平均住院日≤12天；擇期手術患者術前平均住院日≤3天；病床使用率

≥90%（二級醫院適應范圍≥80-90%）；病床周轉次數≥20次；患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度≥90%；患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度≥90%；患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意度≥90%；社會對醫療服務滿意度≥90%。

五、醫技工作質量指標：臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤150）；血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）；免疫室間質評全年平均成績居全國平均水平以上；細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%；CT檢查陽性率≥70%；大型X光機檢查陽性率≥70%；X光機攝片甲片率≥50%；B超機檢查陽性率≥70%。

六、藥劑工作質量指標：藥品收入占總收入比例≤45%；配方出門差錯率﹤1/10000；飲片標量誤差﹤5%；嚴格執行特殊藥品、貴重藥品的管理制度、交接班、日清月結制度；藥品供應滿足臨床需要，基本用藥供應率﹥90%，中藥院內配方率﹥95%；嚴禁使用過期失效、霉爛變質藥品；品名不清的藥品不得發出；嚴格執行處方調配制度，嚴格驗收購進藥品，質量合格方可入庫，有驗收記錄及其它依據可查，庫存藥品完好率達100%（飲片90%），年報損金額﹤0.5%（飲片﹤1%）。

第六章

違規責任

第二十二條

為保證醫院各項工作制度的貫徹落實，對違反醫院各項工作制度與工作人員職責、診療技術操作常規，護理常規等現象，院部將按相關的法律、法規、部門規章、《東莞市衛生系統廉政、廉醫三十項規定》及醫院有關規章制度處理。

一、窗口部門（藥房、急、門診科等）對病人詢問不加理睬，態

度淡漠，情節惡劣者，被患者有效投訴者，扣發當事人一個月獎金，扣科室負責人一個月管理獎。

二、在服務過程中，對病人或家屬說有損人格的語言，或使用“忌語”、粗語傷人被投訴者，扣當事人一個月獎金，扣科室負責人一個月管理獎。

三、任何工作人員上班時間離開工作崗位必須在黑板上寫下具體行蹤，并告知相關人員。如因擅自離崗被投訴或被檢查發現者，扣當事人一個月獎金，扣科室負責人一個月管理獎。

四、上班時間做與業務無關的事情，引起病人投訴者。扣當事人一個月獎金，扣科室負責人一個月管理獎。

五、與病人發生爭吵或打架者，扣當事人一個月獎金，扣科室負責人一個月管理獎。

六、除危急重癥患者或特殊情況外，診病或各項檢查原則上按秩序進行，如因隨意安排熟人插隊，造成病人不滿而引起投訴者，扣當事人一個月獎金。

七、為保證門診的正常秩序，要求醫務人員按規定準時開診，如因無故缺席、遲到、早退引致病人投訴者，扣發當事人一個月獎金，扣科室負責人一個月管理獎；醫生如因故不能按時出門診，可向科主任提出，由科主任安排人員代替，原則上不能停診。

八、錯、漏填寫各類申請引致無法收回報告單、丟失病人各類治療單或送檢標本者，當事人除賠償檢驗、檢查等費用外，另扣發當事人一個月獎金；醫技部門發出的檢查報告單如臨床科室已簽收，并于簽收后丟失，扣主管醫師獎金5元/份。

九、不執行首診負責制，推諉病人有投訴但未造成不良后果者，扣當事人一個月獎金；造成一般不良后果者，扣當事人二個月獎金，直接管理部門負責人一個月管理獎；造成嚴重不良后果者，扣當事人三個月獎金，直接管理部門負責人二個月管理獎；造成醫療事故者，按《醫療事故處理條例》相關規定處理。

十、對首診危重患者，未能收集陪送人員任何資料，讓患者、死傷者的陪送人逃逸，扣醫護當事人員各一個月獎金。如醫護人員捏造虛假陪送人員資料者，各扣三個月獎金。

第二十三條

同一個人一年內兩次被有效投訴者，除按上述規定處理外，加扣當事人三個月獎金。如被有效處理三次者，聘用人員給予解聘，其他人員年終考核視為不合格，并提交院部給予待崗、低聘、辭退等處理。

第二十四條

凡是醫療事故或醫療糾紛涉及經濟補償，以及對工作失職而造成醫院經濟損失者，個人應承擔經濟責任，按醫院《醫療事故、醫療差錯處理規定》辦理。

第二十五條

凡已招標購進的藥品不使用，卻要病人外購，發現一例扣當事人一個月獎金，科室負責人扣一個月管理獎；凡申請購進本院的藥品，因較長時間不使用導致積壓、要限期將積壓藥品用完，如超期失效造成醫院經濟損失的，藥品的申請人、藥庫保管員各扣一個月獎金，藥劑科主任扣一個月管理獎。

第二十六條

各臨床科室、醫技科室、門診科室每月應進行環節醫療質量自控檢查，對質量不合格的情況科室應及時找出原因，提出整改措施加以改進。不按時完成科內質控者，扣除科內當月獎金的

1%。科室負責人一個月管理獎。

第二十七條

各管理委員會每年必須進行各類質量管理知識培訓至少一次。醫護人員必須認真參加并簽到，以提高相關質量意識，無故不參加學習者每例扣發當月獎金10元。

第二十八條

各科室建立、健全科內各項醫療工作的制度文件、職責文件及程序文件。各管理委員會應對科室進行各項規章制度的執行情況的檢查督促；科室應建立各種相關記錄本備查（如疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本等），對于不合格的科室，扣除科室當月獎金的1%。

第二十九條

醫務股應對新分配來的醫務人員實行崗前教育，經考試合格后方可上崗，對不合格者不給予上崗；對住院醫師進行嚴格的規范化培訓；對高年資的住院醫師、主治醫師根據專業發展的需要選送進修培養；對高級專業技術人員每年派出參加國內學術交流會及短期學習班1次，以“三基”考核為重點，每年對45歲以下的醫務人員進行一次“三基”考試、考核及培訓，考試成績記錄于個人的業務技術檔案，對于“三基”考試、考核不及格者各扣除當事人當月獎金50元。醫務股所組織的院內業務學習各醫務人員不得無故缺習，對無故缺席者扣除當月獎金10元。

第七章

附

則

第三十條

本規定由醫院質量管理委員會解釋。第三十一條

本規定自公布之日起執行。

第三篇：2012呼吸內科護理質量管理實施計劃

2012年呼吸內科護理質量管理實施計劃

2012年，我科將結合2011年工作中存在的問題，認真分析整改，認真做好護理質量管理，做好病人的基本醫療服務，各項基礎護理工作落實到位，各項安全措施落實到位，以保證患者最基本的就醫安全。

（1）2012年，我科繼續保持護理質量管理小組，定期進行護理質量檢查考核，原因分析，提出整改措施，督促落實各項規章制度、操作規程及操作常規，保持護理質量持續改進；每月進行護理質量考核并進行分析，制定相應的整改措施。（2）護士長、科室護理質控員隨時進行監督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。（3）每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發現過期物品及藥品，以保證醫療護理安全。

（4）建立有效的護理質量管理體系，組建了一組具有豐富工作經驗的護理人員參與護理質控，以保障護理工作質量。

（5）實行以護士長、護理骨干為科室質控員的質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。

（6）發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結合。

（7）加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

（8）加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。

（9）加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。

（10）每月進行基礎護理操作培訓，加強護理人員正規操作，并進行考核。及時發現操作中存在的問題并及時糾正。

（11）各班護士每班對醫囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執行醫囑。

（12）建立護理安全管理，強化護理人員的安全意識，及時查找護理安全隱患并進行分析，提出改進措施。

第四篇：2008年內科醫療質量管理工作計劃

沭陽縣中醫院

2008年內科醫療質量管理工作計劃

為進一步加強醫療質量管理，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念和全心全意為人民服務的宗旨，改善服務態度，規范醫療行為，加強科室管理,提高醫療質量，確保醫療安全和完成院部下達的各項工作任務,特制定如下工作計劃：

一、優化醫療服務環境，樹立正確服務理念

借助現有的家庭式病房環境，強化“以病人為中心”的服務理念，把病人的呼聲當作第一信號，把病人的需要當作第一選擇，把病人的利益當作第一考慮，最終以病人滿意作為衡量服務質量的唯一標準。把以質量為核心的服務宗旨滲透到了醫療服務的每一個環節。認真落實“六個一”工程（一張住院須知、一份醫患聯系卡、一張一日清單、一封服務承諾書、一張報紙、一次親情回訪）的措施，樹立好內科形象。

二、重視醫療質量管理，提高專業技術水平

內科要始終按照醫院的總體要求，把醫療質量管理、提高專業技術水平、打造技術品牌作為提升醫院和科室形象的重點來抓。日常工作中要重點落實⑴病歷書寫制度及規范；⑵危急重癥搶救制度及首診責任制；⑶三級醫師負責制及查房制度；⑷醫囑制度；⑸會診制度；⑹值班及交班制度；⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度；⑻醫療糾紛、事故報告制度⑼傳染病登記及報告制度；⑽首診負責負責制等核心制度的落實，考核做到有獎有

罰。科內定期進行業務學習不斷更新醫學知識，另外與南京、淮安等多家上級醫院建立友好協作關系，定期請專家來醫院指導、會診和授課，給醫護人員提供更多的學習機會，讓病人也能在縣城就可以得到高層次的診療服務。

三、杜絕不正之風，樹立良好醫生形象

繼續強化醫德醫風教育和建設，要求醫護人員對病人禮貌接診、熱情服務、態度和藹、語言親切，不推諉、訓斥、刁難病人。診療中規范開藥、合理檢查，不開大處方、不做不必要檢查，盡可能減少病人的經濟負擔。住院期間每日費用清單送到床頭，有異議要耐心解釋清楚。不接受病人的饋贈、紅包或吃請。

四、加強中醫建設，提高中醫中藥使用率

繼續加強中醫專科建設，提高入院病人和門診病人中醫中藥使用率，做到中西醫結合充分發揮中醫慢性病的治療優勢，形成中醫中藥治療特色，要求門診、病房中醫中藥參與率在85%以上。

五、加強醫療質量監督，保證醫療正常運行

對醫院和科內的各項工作任務要進行定期的監督和檢查，尤其是在醫療質量管理方面，要每月定期進行質量考核，對檢查中出現的問題要及時制定整改措施予以及時糾正。切實有效地保障醫療工作正常有序地運行。

沭陽縣中醫院消化內科

2008年1月5日

第五篇：醫療質量管理計劃

2012醫療質量管理工作計劃

為落實醫療核心制度，確保提高我院醫療質量、保證病歷書寫的內涵質量，故擬定本醫療質量工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展：

強調職能科長、各科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每季召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、感染委員會會議，護理管理委員會會議，急救小組、藥事委員會會議、安全醫療委員會會議，規范管理、規范醫療行為，一年不少于二次全院質量教育大會，使全院每個工作崗位努力工作，以提高醫療技術水平，促進醫院持續發展。

二、明確臨床醫療、醫技科主要工作指標，并分解到各科使各科明確自己的指標要求，全院性指標如下：

1、病床使用率≥85%

2、平均住院日≤15天

3、入院三日確診率≥90%

4、術前平均住院日≤

35、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術前后診斷符合率≥90%

8、三基考核合格率＝100%（80/100分）

9、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

10、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

11、醫療設備，儀器完好率≥90%

12、急救儀器，藥物完好率＝100%

13、開展新技術、新項目不少于5項；

14、提高重大、高難度手術的比率。

15、醫療糾紛的發生率占住院人次比率≤1.0%，并無重大醫療事故發生；

16、完成二級醫院的各項醫療工作任務。

三、繼續全方位的醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，醫務科對各臨床科室科進行檢查，做好總結反饋工作。

1、把醫療質量放在首位，加強醫療質量的監控和各種醫療制度的落實，并符合二級醫院的規范要求。督促各項醫療制度、診療常規、技術操作規程的落實，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度。檢查各科室的工作開展情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。如業務學習，差錯登記報告、科委會會議等等。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、建立三級病歷質控網，形成病歷質量管理網絡

①成立院、科、個人自檢三級病歷質量控制網，設立院病歷質控小組、各科病歷質控員，把病案質量監控的重點放在運行病歷（環

節質量）監控上，加強運行病歷的質量控制是確保診療過程的醫療安全的重要保障。

②強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度

科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

醫務科每月組織病歷質量檢查組不定時對運行及終末病歷的抽查，制定本每月病歷檢查的重點。對存在問題隨時進行分析、制定改進對策，最終達到提高病歷質量的目的。

4、開展病歷評獎活動

為進一步提高醫療病案質量，確實搞好安全防范工作，計劃于6月份舉行病歷書寫比賽，各科臨床醫師必須參加（副高及50歲以上的自愿參加），設獎鼓勵醫師，獲獎醫師所在科室的質量工作檢查評分中附加分數。

5、加強門診病歷書寫的管理，不定期抽查門診病人及住院病人的門診病歷書寫情況。

五、定期召開質管委員會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

醫療質量管理委員會

二0一二年一月十九日