第一篇：簡 報我院接受“二乙”醫院評審

簡

報

第 26期

威遠同心醫院評審辦 二零一四年十月三十一日

我院接受“二乙”醫院正式評審

2014年10月30日至31日，由市衛生局組織的專家組對我院創建“二乙”醫院工作進行了正式評審。評審專家組一行9人，一到醫院專家們就投入到緊張的評審工作中。通過聽取匯報、查閱資料、現場檢查、考核、訪談、對醫院職工、病員的滿意度調查等方式，全面地完成了現場評審工作。

10月31日，xx市xx人民醫院副院長、專家組領隊，市xx人民醫院醫務科科長xxx，市xx人民醫院護理部主任xxx分別代表評審組對我院在綜合管理、醫療醫技、護理院感工作等方面形成的亮點和不足進行了通報。

縣衛生局局長作了講話，她充分肯定了我院作為民營醫院在為威遠群眾醫療保健服務中所取得的成績，得到了良好的口碑。同時對醫院領導職工同心同德創建“二乙”工作所付出的努力表示慰問。更要求全院職工要看到不足，按照專家提出的意見和建議，制定醫院整改方案，抓住“二乙”評審的契機，百尺竿頭，更進一步，創建人民滿意的醫院。

市衛生局xxx副局長作了重要講話。他贊揚了我院作為民營醫院具有很強的管理意識和發展意識，充分肯定了我院創建工作開展所取得的成績。同時對我院抓好持續發展提出了寶貴的指導意見：一是要抓住“二乙”創建的契機，建立和完善醫院科學、規范管理，只要堅定不移沿著這個方向走下去，就一定成功。二是要認真分析專家提出的意見和建議，對照標準，逐條整改到位。不能松勁，不能懈怠，要把持續改進貫穿到醫院工作始終。三是要抓住醫改契機，促進醫院改革發展。x局長從國家、四川省政府及衛生部、省衛生廳“十二五”以來出臺的一系列衛生改革文件，顯示了國家對發展健康產業和民營醫院的高度重視，民營醫院的發展要達到衛生產業總量的三分之一，2020年健康產業總值將達到8萬個億。國家的重視，為民營醫院的發展創造了非常好的條件，x局長要求我院看清形勢，搶抓機遇，加快發展，打造我院民營醫院的品牌效應，為內江衛生事業的發展做出貢獻。

我院xx院長代表醫院做了表態發言。他指出，領導和專家們對我院工作的充分肯定是對我們的極大鼓舞和鞭策，專家們中肯的意見和建議切中要害，非常及時,為我們下一步整改指出了明確的方向，具有很強的針對性和實用性。我們將深刻領會，迅速傳達到全院職工，在近期內完成整改。一是我們一定會以極其認真負責的態度對待這次評審，正視存在的問題，醫院將對專家提出的意見和問題集中組織研究，認真梳理、制定切實可行的整改措施，一條一條加以解決落實，絕不辜負衛生局領導和各位專家對同心醫院的殷切希望。

二是進一步深化對創建“二乙”工作的認識。通過我院“二乙”醫院創建過程，更使我們深刻認識到，按照“二級醫院標準”建設醫院，是促進我院更好更快全面發展，提高整體醫療技術水平和服務質量，滿足威遠群眾不斷增長的醫療保健服務需求的根本途徑。如果這次評審沒有通過，我們一定不會灰心氣餒，我們將堅定不移地把創建“二乙”工作繼續進行下去。如果通過了，我們一定戒驕戒躁，嚴格按照標準實施，因為創建工作只有起點，沒有終點，只有更好，沒有最好。我們將把認真落實“二級醫院標準”貫穿到醫院發展全過程，落實到醫院各項工作的每一個環節，不斷加強醫院的軟、硬件建設，不斷提升醫院可持續發展的能力。

三是進一步健全“二乙”醫院工作的長效機制。我們將把這次評審作為一次難得的契機，在認真總結“二乙”創建工作經驗的基礎上，進一步健全醫院工作的長效機制，將醫院工作納入規范化、制度化、經常化軌道。重點是建立健全組織領導機制、目標責任機制，執法監督機制，獎懲激勵機制，全員參與機制。深化和拓展醫院管理工作，促進醫院各項工作更加深入、更加有效地開展。

創建“二乙”醫院是我院發展建設的一次歷史性跨越，也是醫院在新臺階上工作的嶄新開始。我們堅信，在市、縣政府和衛生局的正確領導和指導下，在各位專家的幫助和支持下，在我院職工的共同努力下，我院一定能建設成一所名副其實的國家二級乙等綜合醫院，一定能把我院打造成民營醫院的一張名片。我們將以“更好、更快、更強”的發展為威遠群眾提供更優質的服務，為威遠衛生事業的發展注入新的活力。

威遠同心醫院評審辦公室

二0一四年十月三十一日

第二篇：醫院二乙評審管理組整改報告

醫院二乙評審管理組整改報告

二乙評審管理組整改報告

市衛生局及管理評審組專家：根據《關于對二級乙等醫院評審意見反饋函》文件精神要求，為了進一步加強我院管理，不斷提高醫療質量和服務水平，確保醫療安全。我院高度重視，及時安排部署，召開專題會議，針對存在的問題，逐步檢查，逐步落實，以促進醫療護理服務質量的持續改進及穩步提高，確保醫院各項工作順利進行，現將評審反饋意見及整改措施報告如下：一．醫院功能與服務 1.加強門急診就診登記，定期分析，做分析報告。完善門診病人滿意度調查，并做分析總結。2.加強傳染病管理，檢驗科專人負責傳染病檢查結果的上報。1 二．科室設置及人力資源 1.加強各級各類人員的學習，使人員比例趨于合理。提請公司總部加強醫生及護理人員的招聘工作。加強兒科的醫師配備。32.籌備并建立中西醫結合科、皮膚科、小兒外科。讓中西醫結合專業人員在中西醫結合科執業。3、23.加強營養科及保衛科的人員配備，督促學習，取得資質。3 三．醫院管理 1.提高各委員會活動質量，注重解決實際問題，作好會議記錄。22.細化多部門協調機制。13.加強門診管理，制定門診質控制度并落實，做好各項檢查記錄及例會記錄，做好門診醫生排班。健全各類門急診處方。24.執行院間檢查、檢驗結果互認。1 四．信息、病案管理 1.加強病案的管理工作，利用病案管理系統提供準確可靠的統計信息。22.改善病案庫的存放條件。33.豐富圖書資料，完善圖書室。2 五．加強后勤保衛工作。六．將思想政治、醫德醫風工作細化，做到任務到人。1 七．加強醫務人員“三基、三嚴”的培訓。2

二乙評審管理組整改報告

市衛生局及管理評審組專家：根據《關于對二級乙等醫院評審意見反饋函》文件精神要求，為了進一步加強我院管理，不斷提高醫療質量和服務水平，確保醫療安全。我院高度重視，及時安排部署，召開專題會議，針對存在的問題，逐步檢查，逐步落實，以促進醫療護理服務質量的持續改進及穩步提高，確保醫院各項工作順利進行，現將評審反饋意見及整改措施報告如下：一．醫院功能與服務 1.加強門急診就診登記，定期分析，做分析報告。

完善門診病人滿意度調查，并做分析總結。2.加強傳染病管理，檢驗科專人負責傳染病檢查結果的上報。1 二．科室設置及人力資源 1.加強各級各類人員的學習，使人員比例趨于合理。提請公司總部加強醫生及護理人員的招聘工作。加強兒科的醫師配備。32.籌備并建立中西醫結合科、皮膚科、小兒外科。讓中西醫結合專業人員在中西醫結合科執業。3、23.加強營養科及保衛科的人員配備，督促學習，取得資質。3 三．醫院管理 1.提高各委員會活動質量，注重解決實際問題，作好會議記錄。22.細化多部門協調機制。13.加強門診管理，制定門診質控制度并落實，做好各項檢查記錄及例會記錄，做好門診醫生排班。健全各類門急診處方。24.執行院間檢查、檢驗結果互認。1 四．信息、病案管理 1.加強病案的管理工作，利用病案管理系統提供準確可靠的統計信息。22.改善病案庫的存放條件。33.豐富圖書資料，完善圖書室。2 五．加強后勤保衛工作。六．將思想政治、醫德醫風工作細化，做到任務到人。1 七．加強醫務人員“三基、三嚴”的培訓。2

第三篇：二乙醫院財務科工作總結

每一次具體實踐，都有成績與失誤、經驗與教訓，及時總結就會及時取得經驗教訓，提高認識和工作技能。以下是小編給大家帶來的幾篇二乙醫院財務科工作總結范文，供大家參考借鑒。

二乙醫院財務科工作總結范文1

財務處在過去一年中認真履行監督管理職能，積極參與醫院管理，全處人員同心協力，按照醫院整體部署和財務處年初既定工作計劃，通過緊張細致的工作，圓滿完成了20工作計劃，在財務核算、經濟管理和物價管理，以及迎接“三甲”復審準備工作等各方面達到了預期的成果。定期向醫院領導報送醫院收支情況及財務分析報告，使醫院領導能夠準確把握醫院經營狀況，在調整工作方向和工作策略上有可靠的數據基礎。

一、把握經營狀況，準確反映醫院運營成果

20年醫院實現總收入萬元，其中實現業務收萬元，同比增加萬元，增長%，完成預算的 %。其中：醫療收 萬元，藥品收入萬元，其他收入萬元。藥品比例為%，同比 下降 %。另，財政補助收入萬元。業務支出萬元，同比增 加萬元，增長 %。實現業務收支結余萬元，增減萬元。

20年，醫院門診量達到人次，同比增加人次，增長 %，同期入院患者人次，增加%。門診量大幅增加，使得住院患者量隨之增加，醫院收入來源得到保障和擴展。實現門診收入同比增加萬元，增長%，住院收入同比增加萬元，增長%。其中住院醫療收入增加萬元，增長%，住院藥品收入萬元，增減%。藥品比例%，同比下降%。收入結構得到調整，利潤率較高的服務性收入比例提高，提高了醫院收入的實際收益水平。

二、嚴格經濟核算，準確分析經營成果

做好經濟核算，正確評價經營成果是財務工作的基本職責，是參與醫院管理的一項重要職能。財務處通過詳實、細致的經濟數據，認真分析醫院在每月、每季、每年的經濟運營情況，在財務分析中做出客觀、明了的總結和分析，對引起收支變化和效益增減變化的因素加以深入剖析，為調整醫院經營方針策略提供有力的參考依據。對影響醫院收支結構變化較大的項目，如治療費、床位費、檢查費、化驗費、藥品等等，各項收入比例變化;人員經費支出、衛生材料費支出、藥品費支出及其他消耗性支出等增減導致支出結構變化;門診量、入、出院患者量、床位使用率、床位周轉次數、每門診收費水平、每床日收費水平等各項經營指標的變化，都要進行詳細分析，將能夠影響到醫院經營狀況的各種因素都納入財務分析的范疇。財務分析客觀反映了醫院在核算期內的經營狀況和經營成果，為醫院趨利避害，發揮優勢，調整經營策略和工作方向提供重要的參考資料。

三、履行監督和控制職能，嚴格把關成本支出

財務處圍繞醫院節約增效、創節約型醫院這個長期目標，嚴格控制經營成本，始終把控制成本支出做為一項重要工作來抓。醫院實行招標采購，降低衛生材料和后勤物資采購成本，監督管理衛材和物資的領用以及庫存數量、額度，最大限度降低庫存物資成本。在人員經費支出不斷增加的情況下，控制變動成本支出，降低消耗性支出比例，保持并提升利潤率對提高醫院經濟效益有著重要意義，因此，醫院在采購、領用、庫存等各環節都加強管理，保證醫院在經營過程中總成本支出的穩定性，并在此基礎上努力降低支出水平。由于醫院鼓勵臨床積極開展業務，以及患者對醫療技術和醫療水平的要求不斷提高，高值衛材使用量連年增加，致使衛材支出成本提高，對醫院收支結構的影響較大，收支結構不夠協調，醫院未能達到效益最大化，利潤率水平受到一定抑制。

四、加強資產管理，核準醫院資產

財務處在去年進行的資產清查基礎上，按新會計制度要求調整賬務，嚴格劃分固定資產和低值易耗品界線，核準全院資產總額，并按年初開始執行的新會計制度對在使用年限內的固定資產計提折舊，真實反映醫院實際資產情況，同時將有賬無物、損毀無法使用、過期、淘汰的資產申請有關部門報廢。目前已對輛汽車及1萬元以下的報廢資產完成了報廢處理，共計價值萬元。通過醫院財務制度和會計制度改革，更加科學、合理地管理醫院資產，同時能夠更準確的對醫院運營成本進行核算。

醫院職工食堂和患者食堂外包前，財務處對其固定資產進行了徹底清查，保證醫院資產不受損失，兼顧醫院和承包人利益，使外包行為在平等互利條件下完成。

五、嚴格執行物價政策，規范收費標準

財務處始終堅持把好物價管理關，認真執行物價和上級管理管理部門規定的醫療服務價格標準，兼顧醫院和患者利益，做到合理收費、合法收費、透明收費。在執行標準方面，嚴格以省、市物價部門及市衛生局等有關部門下發的文件為準，杜絕違規收費現象。嚴格履行新項目、新衛材價格申報審批程序，對照收費標準確定其是否符合規定，物價管理部門及上級主管部門不審批則不準許收費。保證醫院收費透明度，堅持執行價格公示制度，通過設置觸摸屏、公示板、公示本、公示牌，打印并發放住院費用一日清單、打印出院結算明細表等多種方式和措施，為患者提供收費項目標準及消費情況查詢服務，使患者明明白白消費。按規定時間重新申報備案已到期的手術類、檢驗類、影像類等價格調整的收費項目，以及特需病房床位費標準。及時核準臨床新增收費項目及使用新型衛材收費標準，并在收費系統中編制收費編碼，交醫保處對照后立即通知相關收費科室使用。物價工作堅持以服務臨床、服務患者為首任，及時為臨床及患者解答收費方面的咨詢和疑問，特別是做好對患者的解釋說明工作，解除患者對醫院收費存在的疑義，杜絕了因物價問題 引起的糾紛。

六、重視知識更新，提高業務水平

20年起，我院開始實行新的醫院財務制度和會計制度。通過去年學習，已對新制度有了較深刻的認識，因此，在執行新制度的過程中，我們順利完成了制度實施和賬務銜接工作。在工作中，善于發現問題，及時找財務軟件供應方加以解決，確保財務核算工作順利完成，使醫院會計制度科學化、規范化、合理化邁進一大步。

為更好地進行財務成本核算，財務處會同績效辦共同到沈陽盛京醫院進行學習，了解、交流全成本核算方法和獎金分配、院內各科室、部門間的內部核算方法，拓展了思路，為我院財務管理工作進一步科學化、合理化、嚴謹化有借鑒作用。

8月初，我院病案管理系統全面升級，涉及到收費系統也同時升級。財務處全體人員十分重視此次升級，全員動員，共同行動，確保了此次系統升級得以順利完成。從升級前的思想動員和操作學習、提出軟件應用需求，到收費數據校對、整理，乃至升級過程中的人員安排都做了詳細部署并認真落實。新系統上線后，我們對收費數據重新進行了認真核對，在系統運行過程中不斷發現問題，及時解決，并通過系統實際運行，不斷完善軟件功能。目前，新系統運行較平穩，核算和統計功能也日趨完善。

七、重視“三甲”復審，積極做好迎檢工作

20年我院將接受“三甲”復審，醫院將復審工作做為一項極為重要的任務來抓，并成立了“三甲”復審辦公室，全面領導和布置“三甲”迎檢工作。財務處緊緊圍繞三甲辦布置的工作計劃，在迎檢前的三個階段努力完成計劃目標，整理、完善各種材料，并根據實際工作情況切實做到持續改進。財務處按三甲辦要求將已整理完善的各種材料納入統一的檔案盒中送交三甲辦備檢，根據工作需要隨時補充內容。財務處的迎檢準備工作充分，在接受院內模擬檢查過程中，財務處的迎檢準備工作受到有醫院有關領導及三甲辦的肯定。

八、醫院為了增強醫療救治能力，提高技術水平，滿足廣大人民群眾的需求，決定向銀行借入貼息貸款萬元用于建造新病房樓，利用外國政府貸款萬美元購置設備。財務處積極與銀行和財政局溝通，提供還貸方案、醫院財力狀況報告、醫院收入情況、預計可增加收入測算及可行性報告等各種資料，為順利取得貸款，支持醫院發展建設、做大做強而努力。

九、加強教育培訓，嚴肅獎懲制度，規范服務行為

做為服務部門，財務處始終把服務于臨床，服務于患者做為工作重點來抓。財務處在做好基本工作的基礎上，多次進行全處人員學習，加強服務思想和服務理念教育。結合“三甲”復審要求，財務處除了學習各項規章制度，還針對性地學習了禮儀 服務、服務語言運用、著裝、儀表等各方面知識。不但重視培訓學習，還在實際工作中嚴格按財務處制定的獎懲制度進行考核，對違反規定的班組和個人按章處罰。在醫院全面開展“創優質服務展風采，樹立醫院新形象”活動伊始，財務處在第一時間召開全處大會，傳達陳院長和李書記在支部書記會議上的講話精神，布置了財務處在活動中的工作計劃，決心要以本次活動為契機，力爭全處各崗位，特別是窗口崗位全面增強服務意識，提高服務質量，樹立服務窗口新形象。

十、加強發票管理，進行發票認證，避免醫院經濟損失 財務處加強對采購商品取得的發票規范管理，制定了《機打發票網上認證暫行規定》，要求取得機打發票的經手部門或經手人對發票進行審核認證。同時指派專人對近兩年所取得的機打發票進行復核，通過網絡認證，避免收到虛假發票，造成醫院經濟損失。市國稅局稽查分局對我院在年、年兩年內取得的藥品、衛生材料及建筑安裝發票進行大檢查。財務處協同藥劑科、設備處的會計人員及臨時借用人員對兩年內所取得的一萬余張發票進行逐一登記，按規定格式逐項填制內容，并按要求向稅務機關報送資料光盤。

十一、維護職工利益，保證工資、福利按時發放

財務處每月按時發放職工工資、獎金，及時上繳各類保險金、住房公積金等各項社會保障金，以及為符合標準的職工報銷取暖費，使職工利益得到保障。按醫院規定及時發放各種福利，使全院職工感受到醫院領導的關懷和醫院的溫暖。中秋節、“十一”前夕，財務處按院長指示為職工發放購物券，以及發放月餅、水果等實物。雖然財務處辦公室人員少任務重，但在做好充分準備工作情況下，圓滿完成了福利發放任務，用辛勤汗水保證了全院職工過上愉快的雙節。

十二、內完成的其他工作

1、積極配合體檢科工作，安排人員收取門診慢性病體檢費。

2、積極做好醫院缺陷管理工作，查找存在缺陷和不足之處，及時向有關處室提出整改意見。

3、按合同規定做好外國政府貸款工作。

4、系統升級完成后，根據工作需要調整收款處、結算室人員配置，充實門診窗口崗位。

5、將20年會計檔案送交檔案室歸檔管理。

6、按“三甲”要求，接受會計師事務所對我院財務報表進行審計。

在過去的一年中，財務處全體人員精誠團結，同心協力，在院領導班子正確領導下，圓滿完成了年初既定的工作計劃和工作目標，取得應有成效。財務處繼承發揚嚴謹務實的工作作風，認真履行崗位職責，使整體工作實力得以提升。我們有決心在新的內，以更飽滿的工作熱情創出更優業績，為醫院發展做出應有的貢獻。

二乙醫院財務科工作總結范文2

過去的20年里一年中，本醫院的藥械科各項工作堅持以“科學發展觀和構建和諧社會”為己任，認真貫徹執行藥政管理的有關法律法規，在院黨政領導的關心和分管院長的直接領導下，在有關職能部門和科室的大力支持下，緊緊圍繞醫院的工作重點和要求，全科職工以團結協作、求真務實的精神狀態，順利完成了各項工作任務和目標。現將工作情況總結如下：

一、加強理論學習，提高職工的政治思想覺悟。全科人員認真學習貫徹黨的十八大精神，充分認識“解放思想，開拓創新”的重要意義，加強理論與實踐的聯系，學習和領會醫院職代會精神和各階段的工作重點，在日常繁忙的工作中，不拘形式，結合科室的實情況開展學習和討論，激勵職工積極推進醫院各項工作順利開展，促進各項制度的完善和落實。

二、認真學習專業基礎知識，使大家的基礎知識和基本理論有較大的提高。藥械科職工由于底子雹基礎知識差，一些同志連常用藥品的名稱都弄不清楚。根據這些情況，我們采用了布置專門題目、專門課程、自學、科室集體輔導等形式，通過學習，大家的基礎知識有了較大的提高。

三、加強科室管理，管理出效益，科室由于部門分散，人員素質參差不齊，難教育難管理。

首先科主任帶頭，嚴格執行制度，用制度管人，在管理上對事不對人，犯了哪一條就用哪一條處理，同時調動工作人員的積極性，開展部門內部管理，大家相互監督，相互激勵，并發揮經濟杠桿作用，使工作人員積極性有了較大的提高，改善了過去中藥房由于管理不善，經常性有處方無人抓，病人擠成堆的現象，充分改善了各藥房窗口擁擠、服務態度差、給病人解釋不清楚、藥物供應不齊等現象，取得了較好的社會效益和經濟效益。

四、加強勞動紀律。今年以來根據我院關于加強勞動紀律改善院容院貌的規定，我們對違紀事件嚴肅處理，對遲到人員多次進行了罰款處理，對在工作中服務態度不好，出現差錯的工作人員進行了罰款處理，并在全科會議上自我檢查科室進行批評敎育，收到了較好的效果。

五、鼓勵職工積極參加晉級晉職考試，有四名無職稱人員參加了職稱考試。

20年以來，雖然我們工作取得了一定的成績，但是我們工作中還存在不少問題和缺點，有待我們在新的一年里，繼續加強管理，完善制度，使我們的工作健康有序的發展。

二乙醫院財務科工作總結范文3

在人們感嘆衛生系統一些單位和個人醫德滑坡、醫風不正的時候，惠僑科之所以能夠成為一方“凈土”……

我院惠僑科于1979年成立，是全軍創辦最早的對外開放的綜合性醫療科室。1995年，成為全 軍惟一的涉外醫療中心。現有床位400張，工作人員200余名，相當于一個中等醫院的規模。20年來，惠僑醫院先后收治了來自70個國家和地區的5萬余名患者，沒有出現任何政治、經 濟問題和醫療差錯、事故，取得了良好的社會效益，贏得了廣大患者的信賴;先后三次榮立 集體二等功，兩次榮立集體三等功。多次被廣東省和廣州市評為文明服務先進單位和精神文 明建設先進單位。在1987年的全軍英模代表大會上，惠僑科被譽為“衛生界南京路上好八連 ”、“傳播社會主義精神文明的窗口”、“新時期社會主義醫德醫風建設的一面旗幟”。19 95年3月，主席簽署命令，授予惠僑科“模范醫療惠僑科”榮譽稱號，并題 詞勉勵：“救死扶傷，無私奉獻，艱苦奮斗，永葆本色。”

近年來，在人們感嘆衛生系統一些單位和個人醫德滑坡、醫風不正的時候，惠僑科之所以能 夠成為一方“凈土”，主要是院黨委不斷加強該科以醫德醫風為主要內容的精神文明建設。我們的主要做法如下：

把醫德醫風建設真正落到實處

隨著改革開放和社會主義市場經濟的逐步發展，醫療系統的精神文明建設遇到了前所未有的 挑戰和考驗。人們不僅抱怨“看病就醫難”，而且對那些態度生硬，吃、拿、卡、要等醫風 不正、醫德不好的現象表示了強烈不滿。我們通過調查分析認為，惠僑科總的來說醫德醫風 是好的，但仍存在一些不良現象和苗頭。為此，我們把搞好醫德醫風教育作為惠僑科全面建 設中的基礎工程，堅持不懈地抓實抓好。

――實施醫學倫理教育，增強做合格醫務工作者的使命感。針對一些同志醫學倫理學知識不 足、醫德理論欠缺的實際，我們發動大家收集整理古今中外有關醫德醫風的名言，組織大家 逐條學習;請德高望重的老專家介紹中外醫德的起源和發展，宣講醫務工作者的職業特點和 職業規范。介紹自己在長期的實踐中進行醫德修養的體會;開展重溫“從醫誓言”和回顧“ 穿上白大褂的第一天”活動，使大家自覺做合格的醫務工作者。

――實施宗旨教育，增強全心全意為患者服務的責任感。我們重點引導大家弄清社會主義市 場經濟條件下的醫患關系，使大家認識到，在醫療服務領域，病人處于被動地位，醫務人員 處于主動地位;必須切實糾正和克服市場經濟就不能講全心全意為人民服務的錯誤思想，樹 立效益與宗旨相統一的醫德觀，牢記全心全意為人民服務的宗旨，讓老百姓看得上病、看得 起病、看得好病。

――實施傳統教育，增強職業自豪感。我們經常組織醫務人員講傳統、憶傳統，使大家懂得，救死扶傷，實行革命的人道主義、對工作極端負責任，對傷病員極端熱忱，對技術精益求 精，面向部隊、面向基層，為兵服務，艱苦奮斗，無私奉獻，正是具有我軍衛生工作特色的 醫德醫風，是我軍衛生工作光榮傳統和優良作風的集中體現。作為醫務工作者，應該為所從 事的職業感到自豪，珍惜廣大患者的信任。

――實施“窗口”教育，增強文明行醫、廉潔行醫的緊迫感。我們從衛生行業作為社會主義 精神文明建設的“窗口”的地位和特點出發，對照《醫務人員醫德規范》，不間斷地組織醫 務人員開展“四查四看”的揭短亮丑活動，即查服務思想，看全心全意為患者服務的宗旨樹 得牢不牢;查服務技術，看是否精益求精;查服務態度，看有無生、冷、硬、頂現象，查服 務態度，看有無以醫謀私、吃請受禮現象。將查出的問題及時處理并向全體人員通報。同時，開展“微笑在病房”，“假如我是病人”，“讓白求恩、趙雪芳精神在醫護崗位上閃光” 等活動，不斷提高文明行醫、廉潔行醫的自覺性。

通過醫德醫風教育，惠僑科醫務人員的精神面貌發生了很大變化，好人好事層出不窮。該科 常年危重病人多、手術病人多、臥床病人多，在“一切為病人”的口號下，大家超負荷工作，毫無怨言。為了照顧危重病人，有的醫生護士連續上幾十個夜班。家住院外的同志，有時 為了搶救危重病人，半夜打出租車也要趕到醫院。對患者，不論是有錢的老板，還是窮困的 打工仔，一視同仁。有的在護理精神病人時，無端受到打罵，依然面帶微笑，勸慰、關心病 人。有的病人經濟上有困難，醫務人員就慷慨解囊。據統計，20年來，工作人員共向病人捐 款13萬元。大家身在都市，心系基層。廣州軍區某特種兵大隊的指戰員訓練強度大，患腰腿 痛的多，由于遠離城鎮，看病不方便。惠僑科醫務人員自己組織起來，利用周末時間，為他 們送醫送藥。被授予“喀喇昆侖模范醫療站”榮譽稱號的蘭州軍區三十營房醫療站，是全軍條件最艱苦的醫療站之一。1996年，惠僑科組織醫療隊，克服重重困難，與該站的 醫護人員一起登上海拔5800米的全軍最高哨卡――“神仙灣鋼鐵哨卡”，為官兵查體看病。有的高山反應暈倒了，醒來后又投入工作，使哨卡的官兵深受感動。

推行強有力的監控機制

加強醫德醫風建設，既要加強思想教育，又要有嚴格合理的規章制度的保證。這些年來，我 們推行并依靠三個有效的監控機制，使惠僑科的醫德醫風建設逐步走上制度化、規范化的軌道。

靠健全的約束機制規范形象。針對改革開放和市場經濟條件下職業道德方面出現的新情況和 糾正行業不正之風的要求，我們引導惠僑科廣泛討論，獻計獻策，制定了以“十要八不準” 為核心的職業道德規范和文明行醫實施細則，并力求體現“三性”：一是系統性。對臨床醫 療科室和醫技輔助科室，都規定了相應的優質服務措施;對醫生、護士和護理員，也制定了 廉潔行醫守則。二是具體性，盡量細化量化有關規定。如關于禁止收受紅包問題，規定收受 紅包100元以下者，通報批評，扣發勞務補貼3個月;金額超過100元給予行政警告處分，扣 發勞務補貼6個月;凡以醫謀私，向病人暗示、索要紅包者，則加倍處罰。三是可操作性。制定了易于實施的考評標準和考評辦法，把科室和個人醫德醫風的表現按照100分的目標，分為“好、較好、一般、較差、差”五等，逐條考評，綜合打分。

靠嚴格的監督機制維護形象。主要做到“三個結合”：一是黨內監督與黨外監督結合。我們 指導惠僑科黨總支把醫德醫風建設作為黨總支、支部建設的目標管理之一，幫助其制定了《 黨員干部廉政建設的20條規定》;把醫德醫風建設作為黨內民主生活會的主要內容，黨總支 堅持每季度、黨支部堅持每月進行一次對照檢查;發動黨外群眾評議打分，提出批評意見，促使黨員醫務工作者帶頭廉潔行醫。二是領導監督和群眾監督相結合。一方面，醫院和惠僑 科領導每周查房一次，并分別到科室參加黨支部大會、黨小組生活會，了解情況;另一方面，每月召開一次醫德醫風形勢分析會，在門診部、住院事務處設立舉報箱、舉報電話，定期 召開傷病員座談會，發放“住院病人問卷調查表”，多方面、多渠道聽取病人的意見。三是 院內監督與院外社會化監督相結合。在搞好院內監督的同時，建立了社會化監督網絡，先后 聘請新聞記者、駐地政府工作人員、有醫療合同的企業職工、離退休人員等各方面、各階層 的代表53人做監督員，請他們定期填寫“監督評議卡”，適時召開監督員座談會，使監督工 作實打實。

靠有效的獎懲機制完善形象。我們把醫德醫風的表現作為評先創優的重要內容，作為晉職晉 級和立功受獎的重要條件，作為超額勞務補貼發放的重要依據，并堅決實行醫德醫風“一票 否決制”。先后對3起違反規定收受紅包、接受禮物的事件進行了嚴肅查處，分別給予罰款、延緩晉級和通報批評，收到了“處理一件、教育一片”的效果。

強有力的監控機制，促進和保證了惠僑科一流的服務。許多患者以當地最普遍的贈送禮品、紅包等方式，表達真誠的謝意，但都被醫務人員婉言謝絕。有的實的推辭不了，收下后馬上 交給組織處理。20年來，工作人員上交紅包30多萬，金項鏈、金戒指等物品余件。有一 位入住惠僑科的患者，不相信這里不收紅包。出院前，她試探性地給教授、經治醫生、護士、衛生員5人各送了一個紅包。但都原封不動地退還給她。她以為送的錢太少，索性又加倍 送去，還是無一人收下。她感嘆地說：“我算服了”。泰國《新中原報》曾連載長篇通訊，稱贊惠僑科“改革開放多年，但歪風沒有刮到這里……”

建立適應新形勢和醫德醫風要求的激勵模式

在醫德醫風建設中，教育是基礎，監控機制是保證，而激勵模式也是不可缺少的動力。這些年來，我們針對人們利益觀上的新變化，不斷拓寬思路，建立了適應醫德醫風內在要 求的激勵模式。

以榮譽激勵為主導。我們堅持開展爭當醫德醫風先進集體和先進個人活動，每月一次講評，每半年一次小結，每年進行一次綜合評比，并

二乙醫院財務科工作總結范文4

年，在縣委、縣政府和縣衛生局的正確領導和大力支持下，我院以“”重要思想為指導，深入貫徹學習實踐科學發展觀，認真執行中省市衛生工作會議精神，緊緊圍繞“以市場為導向，創新經營思路及經營理念，主動適應醫療市場需求，力求科學定位市場，堅持以人為本，著力推進科技興院，人才強院戰略，轉變觀念，樹立品牌意識，有效地增強綜合實力”的總體思路，以發展為主題，以結構調整、改革創新為動力，“以病人為中心，以醫療質量為核心，構建和諧醫患關系，創建成功三級乙等醫院”為工作目標，通過加強建設、創新工作機制，強化內部管理，不斷提升醫療服務水平，確保醫療安全，搶抓機遇，千方百計抓好門診住院綜合樓建設，抓好醫院升級達標工作，有力地促進了我院全面協調可持續發展。全院職工在提高醫療質量、改善就醫設施、提升服務水平、優化服務流程、推動行風建設等方面團結協作，奮力拼搏，較好地完成了全年的工作。現將一年來工作總結如下：

一、完成主要目標任務情況：

(一)、業務指標：

1、門、急診工作：

(二)、業務收入：

二、以科學發展觀為指導，推進醫院全面協調可持續發展

(一)不斷加強黨建工作，為升級達標提供堅強政治保障

1、加強黨的建設，深入開展“創先爭優”活動，充分發揮黨組織的政治核心作用，加強黨風廉政建設，提高黨員干部拒腐防變能力。

我院認真貫徹落實黨的大精神，以“創先爭優”活動為載體，進一步增強黨組織的活力，提高黨員綜合素質，注重引導鉆研業務。心思用在工作上，作風擰在務實上，聚精會神搞業務，一心一意謀發展，實現“抓班子，帶隊伍，促發展”的目的。加強行風建設，認真落實黨風廉政建設責任制，把握新形勢下黨風廉政建設的新動向、新特點。

一是進一步加強黨支部建設。嚴格按照有關規定和步驟加強支部建設，嚴格考核黨建工作目標。二是強化黨員管理和服務。認真做好新黨員的培養發展工作，全年培訓入黨積極分子30名，發展新黨員15名，預備黨員轉正16名，開展黨員奉獻日活動2次。三是根據中省市關于進一步深化“創先爭優”活動安排，結合我院創“三乙”工作實際，制定了《貫徹落實科學發展觀，深入開展“創先爭優”活動工作方案》，結合創建工作，深層次發現和挖掘在醫療服務過程中還不能夠滿足群眾及醫院發展需求的層面，進一步進行整改和完善。

2、鐵心硬手，抓好醫院行風建設。

按照衛生部“八項行業紀律”和省衛生廳的相關要求，我院積極加強醫德醫風教育，完善制度建設，始終保持公正廉潔的優良作風，積極完善醫德醫風考評制度，考評結果與醫務人員的工資、職稱晉升和評先評優掛鉤，加大了對違規違紀行為的查處力度。對投訴醫德醫風問題的，一查到底，絕不姑息。建立了醫療服務信息公示制度，在醫院醒目位置公示了常用藥品價格、主要醫療服務項目及收費標準，主動接受患者及社會監督。每月進行一次服務質量調查，召開一次工休座談會，廣泛了解病人及家屬的意見和要求。自覺接受社會監督，設立投訴箱，公布投訴電話，不定期召開醫德醫風監督員座談會，只要病人及家屬反映問題屬實或提出的意見切實可行，便及時調查處理并積極整改。全年醫院共處理了8起違規違紀的人和事，其中有4人次受到待崗處理。自活動開展以來，群眾的投訴逐漸減少，滿意度逐漸提高，綜合測評門診患者的滿意度為90%，住院患者的滿意度為95%。

(二)以創建國家“三級乙等醫院”為契機，積極開展 “醫療質量萬里行”活動，著力加強全院職工的質量意識、服務意識和品牌意識。

今年以來，我院按照創建國家“三級乙等醫院”標準，積極開展“醫療質量萬里行”活動，圍繞提升醫療質量和服務水平，打造良好的醫療環境開展創建工作。

1、狠下功夫，努力提高醫療質量，形成了“質量興院”的良好風氣。

醫療質量關系到病人的生命安全和身體健康，是醫院發展的根本。我們把“醫療質量萬里行”活動內容融入到創 “三乙”工作中，把提高醫療質量放在突出位置。先后出臺了一系列措施，加強醫療質控工作，確保醫療質量和醫療安全，有效地減少了醫療糾紛的發生。

(1)健全和完善醫院必備質量管理組織。

根據創建評審標準，建立健全了“層次分明、職責清晰、功能到位”的醫療質量管理組織，對“醫療質量、病案管理、藥事管理、醫院感染管理、輸血管理”等專業委員會的人員組成進行了調整和補充，完善了各委員會的工作制度，使各自的職責與權限范圍進一步得到明晰。

(2)對照創建 “三級乙等醫院”標準，根據有關的法律法規，結合我院實際，進一步健全了各種規章制度和人員職責，修訂完善了醫院各級各類規章制度，狠抓了醫療核心制度、各項操作規程的落實。并形成了嚴格的督查獎懲機制，實施了一系列保證醫療質量的措施和方法。

(3)加強了法律法規的學習和教育。

今年，全院多次組織有關醫療糾紛防范與處理的學習，廣泛開展《執業醫師法》、《護士管理辦法》、《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》等法律法規的學習和教育，多次派出醫療管理人員參加全國性的“醫療事故防范與處理”、“ 如何應對侵權責任法的實施”等學習班，并對全院醫務人員進行了多次相關培訓和考試。

(4)認真貫徹落實《病歷書寫基本規范》，加強了對病歷質量的檢查工作，進一步規范和提高醫療文書的書寫質量。

一是不定期抽查運行病歷，多次組織督查病歷質量，對不合格的病歷通報批評，并給予經濟處罰。二是各科主任對住院病歷進行經常性的檢查，及時糾正病歷質量問題。三是質控科對歸檔病歷進行終末質量檢查，每月對病歷質量情況進行小結并通報全院。四是病案管理委員會加大了管理力度，針對病歷質量存在的問題進行專題討論，制定了整改措施，督促及時整改。

(5)認真落實三級醫師查房制度。

三級醫師查房的質量，與醫院整體醫療水平息息相關，只有三級醫師查房質量的不斷提高，才能保證醫院整體水平的發揮，減少醫療糾紛，促進醫院工作的健康發展。根據有關要求，結合我院實際情況，重新完善了三級醫師查房要求，實行了分管院長業務查房制度，加大了對三級醫師查房制度落實情況的督查力度，有效地提高了我院的診療水平。

(6)進一步加強了圍手術期的管理。

圍手術期管理是保障外科病人醫療安全的關鍵，醫院按照制定的圍手術期質量標準認真進行考評，提高了圍手術期的醫療質量，有效地保障了醫療安全。

(7)加強了臨床用血管理工作。

為確保臨床用血安全，進一步規范了臨床用血程序，減少了病人用血流程，提高了臨床用血效率，完善了血庫工作職能，嚴格執行配血和輸血各項操作規程。在嚴格掌握輸血指征的前提下，全年輸血量較去年有所控制，但成份輸血率較去年有所提高，無一例輸血差錯事故發生。

(8)加強護理質量控制，提高了臨床護理質量。

一是注重發揮科室質控小組的作用，明確了職責和工作方法，各質控小組每月進行信息交流，提高了護士參與質量管理的意識，對抓好環節質量控制起到了促進作用。二是將新修訂的分級護理制度及健康教育效果評價標準和方法貫穿到護理質量考評中，嚴格執行等級護理制度及考評標準，按等級護理要求落實護理措施，重點加強了新病人及危重病人的巡視工作。三是加強護理文書的規范書寫，認真執行《四川省病歷書寫基本規范》，加強對護理記錄的環節質控，提高了護理文書的質量。四是堅持護理質量考評，采取隨機與定期相結合，每季度組織全院護理質量交叉檢查，對檢查結果進行分析點評，發現問題及時整改，并兌現獎懲。積極開展“優質護理服務示范工程”活動，加強臨床護理工作，為人民群眾提供優質滿意的護理服務。由于全院護理人員的辛勤付出，我院的護理工作在省市檢查驗收中多次獲得專家的好評。

(9)加強院前急救工作，提高了急診工作水平，急診急救能力得到大幅度提升。

今年，醫院加強了120急救中心的工作，建立并完善了院前急救工作制度，進行了院前急救知識培訓和考核，提高了醫護人員院前搶救診斷水平。在緊急救援中，第一時間出診、及時救治，綠色通道暢通，出色的完成了急診救治任務，為我縣急診醫療服務起到了重要作用。

(10)加強醫院感染管理工作，有效預防和控制了醫院感染。

各科均能按醫院要求嚴格執行院感管理規范，按時做好院感監測工作，并按規定及時上報傳染病疫情，全年共報告疫情2,010人次，有效防控醫院感染，提高醫療質量，確保醫療安全。特別是對手足口病、紅眼病等的救治工作中，我院配備了足量高質的防護用品及消毒藥械，加強了醫務人員自我防護工作。完善了院感監測制度，院感監測1,236件次，全員各層次的培訓合格率達100%。加強了合理用藥監管及醫療廢物、消毒藥械及一次性醫療用品的全程管理。加大了醫院感染全面監測，為質量持續改進提供可靠依據，對住院部重點單元進行了細菌學監測，確保醫院感染率、傳染病漏報率較去年同期明顯下降。加強消毒滅菌工作的監測，全院院內感染率為0.37%,與上年同比減少 院感現患率調查率100%，現患率1.44%。無菌手術切口感染率<0.1%，醫療器械消毒滅菌合格率100%，基本實現醫用垃圾無害化處理。

根據《醫療廢物管理條例》及有關規定，建立健全了醫療廢物管理的規章制度，認真做好醫療廢物的分類、收集工作，并統一進行集中處置，確保了醫療廢物的安全、有序管理。全年無醫院感染流行及醫院廢物遺失事件發生。

11、不斷強化婦幼衛生工作。

醫院高度重視婦幼衛生工作，嚴格執行愛嬰醫院《全球標準》，鞏固和發展愛嬰醫院創建成果，全面實行母嬰同室、母乳喂養。新生兒母乳喂養率達98%，孕產婦產前hiv(艾滋病)監測率為100%，新生兒疾病篩查85%，全年無孕產婦死亡，無產褥感染發生。

12、健康有序的開展醫保農合工作。

今年，醫院加大新農合政策執行力度，堅持“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”的原則，認真貫徹基本藥物制度，努力提高報付率，嚴格要求醫務人員履行告知義務，對自費藥品和自費檢查項目必須經病員簽確認方可運用，使病人的知情權得以保證。嚴格執行縣農合辦規定的“三限”原則。對參合病員的用藥情況規定了比例，全力維護患者利益;強化相關保險基金的管理使用，嚴格把關，認真審核。在票據審查上，切實做到實事求是，堅持原則，一視同仁，確保醫保基金不流失、不套取。其次是嚴格規范管理。制作了藥品價格公示欄及宣傳欄10余塊，并做到及時公示，確保病員的知情權，使黨的惠民政策惠及每一個病人。全年共為7,225人次住院醫保病員報銷醫藥費用3,153.9萬元，為10,971人次住院農合病員報銷醫藥費用3,942.2萬元，報付比例較上大幅度提高。

(三)突出重點，優化流程，確保醫療護理服務質量穩步提高

1、積極倡導人性化服務，持續優化服務流程，想方設法提供便民措施。

為了給患者提供良好的就醫環境，我院換位思考，先后推行了多項便民措施，將人性化服務貫穿于醫療服務的全過程，受到患者及其家屬的廣泛好評。醫院投訴明顯減少，信訪表揚明顯增多。

一是不斷優化病人就診流程，新開通了門診電子處方取藥系統;購買了鉬靶機，對于乳腺腫瘤疾病的早發現、早治療、減少病員負擔起了積極作用;b超室啟用了第二臺b超機;胃鏡室實行周末不休等措施，進一步方便了患者就醫，營造了快捷、合理、有序的就診環境。二是進一步優化專家門診，新組建了門診護理組，增設了門診輸液室，充分發揮我院綜合醫院的優勢，完善患者輸液環境，滿足就診患者要求。

2、培訓力度不斷加強。

我院根據創建“三級乙等醫院”的具體要求，組織全院醫護人員進行“三基”培訓與考核。積極利用華西醫院遠程教育系統，開展業務講座，努力提升專業知識水平，進一步加強學術交流，營造了良好的學術氛圍。一是采用請進來講課，開展“三基”培訓、考核，加強業務學習，促進業務水平的提高;二是每年選派技術骨干外出進修、學習;三是加強繼續醫學教育，鼓勵職工學習，提高學歷層次。四是鼓勵開展新技術、新項目，通過加強學科建設來促進新技術、新項目的引進和開展。今年，請上級醫院專家來院講課8次，參加各種短期學習班168人次，組織業務學習12次，遠程學習200余次。職工積極撰寫學術論文，在國家級刊物上發表25篇，在省級刊物上發表21篇。外出進修學習17人次。接收成都中醫藥大學、川北醫學院、成都醫學院實習生和遂寧衛校、萬州衛校、成都鐵路衛校實習生共265人。各類人員健康體檢13,500多人。省級科研課題、市級科研課題各一項，縣級科研課題2項。

(四)、強化措施，進一步調整收入結構，嚴格控制藥品比例。

近年來，我院積極進行收入結構調整，嚴格控制藥品比例，提高收入含金量，增加醫院可持續發展能力及抗風險能力，使患者以最低的費用享受到最優質的服務。一年來，我們將部分價格高，有普通藥可以替代的新藥品種清理出藥架，對使用量大、金額多的藥品進行了招標采購，有效降低了藥品價格，讓利于病人。同時嚴格堅持合理檢查、合理用藥、合理治療，糾正濫開檢查、開大處方的行為，制定了以常用藥物為主的《基本用藥目錄》，在用藥結構和用藥范圍上，對臨床用藥進行指導和控制，建立臨床用藥管理制度，嚴格控制高檔藥品的使用，使藥品比例持續下降，有效控制了藥品費用的不合理增長，較好地實現了醫院經濟“軟著陸”，醫院財力明顯增強，經濟狀況逐步進入良性循環軌道，社會對醫院價格的滿意度逐漸提高。

三、科學應對，全力防控，彰顯社會責任

(一)沉著應對，妥善處理公共衛生事件。

在今年“手足口病”和“紅眼病”防控、金華車禍救治工作中，醫院啟動了應急預案，對病情較重的患者實行專家組會診制度。特別是在紅眼病防控形勢比較嚴峻的情況下，醫院全力做好防控工作。一是建立領導組織，明確任務。及時制定《紅眼病防治工作預案》，醫院領導多次組織現場辦公，促進工作落實，并接受衛生局和疾控中心的多次督導。二是抓好培訓工作，開展技術演練。醫院組織專業醫療救治專家到省廳接受培訓，并對全院醫護人員特別是重點科室醫護人員進行了培訓和講座，使醫護人員做到“早發現、早報告、早診斷、早隔離、早治療”。三是規范發熱門診，按照標準完善預檢分診、護送病患等流程，最大限度方便病人，最大限度避免院內交叉感染。

(二)加強合作，著力開展衛生強基工程。

根據衛生強基工程要求，我院與全縣多家鄉鎮衛生院簽定了幫扶協議。不定期組織相關專業的專家到幫扶醫院查房、會診、培訓等，為幫扶醫院專業技術人員提供進修、培訓機會，有力的提高了基層衛生隊伍的業務水平。全年共接收鄉鎮衛生院進修人員14人，派出專家70余人次，下鄉巡回醫療查房300余人次，為當地老百姓帶去方便和實惠。

(三)強抓落實，惠民服務深入推進。

一是強力推行單病種質量與費用控制，同時做好“白內障復明工程”等惠民活動，嚴格落實各項惠民政策，切實為困難患者著想，降低或減免醫療費用萬余元。二是強化對“三無”病人的管理，體現公立醫院的公益性質。全年共收治“三無”病人20余人次，其中較重的“三無”病人、特困病人4人，共花費約15萬余元。

四、繼續完善內部管理，提高管理服務水平

(一)優化管理流程，注重培訓學習交流。

加強職能科室行政夜查房制度，每天由一名副院級領導帶班處理當天的應急工作，增強了對醫療質量管理和突發事件的應對能力。組織中層干部赴省內部分醫院參觀學習，參加管理知識培訓，進一步增加了中層干部的團隊意識和合作意識。完善了人事檔案管理工作，接受了市縣組織部領導的檢查驗收，達到了相應的工作標準。規范財務流程，嚴格執行各項財務制度和紀律，規范財務管理和工作流程，正確行使財務部門職能和工作職責，圓滿完成日常財務收支管理工作。

(二)完善后勤保衛職能，建設平安醫院。

醫院根據縣委、縣政府和衛生局要求，深入實施固本強基維穩工程，制定了實施細則和工作要點，努力做到情況早掌握、問題早發現、矛盾早化解。醫院與各科室簽定了目標責任書，建立和完善矛盾糾紛排查調處制度，完善內保工作體系，努力建設平安醫院。

(三)加強普法教育，積極參與社會治安綜合治理，認真抓好綜合治理工作。

我院把普法工作擺上重要議事日程，制定了普法學習計劃。圓滿完成了上級規定的普法教育學習任務。醫院認真貫徹落實省、市、縣政法綜治工作會議精神及綜治工作各項措施，綜合治理工作取得明顯成效。堅持了每月一次安全大檢查，加大對重點科室的巡查力度，對檢查出的問題及時提出整改意見，一年來醫院的公共秩序、社會治安較以前有明顯改觀，為醫院的改革和發展營造了和諧穩定的社會環境。

五、衛校工作，衛校嚴格按照工作目標，認真開展教育教學工作。目前，衛校學生總人數1,720余人。其中，全日制中專1,050余人，成人大專、本科學歷教育670余人。護理中專就業率100%，中醫專業為90%以上。今年招生444余人。教學綜合樓的改擴建項目已經發改委批復立項，目前，正在設計方案，預計將于明年動工修建。

六、重點工程

我院搶抓機遇，積極實施門診住院綜合樓擴建工程項目。為保證大樓的順利施工，醫院多次組織相關人員召開現場辦公會，統一思想、明確任務、精心協調、規范施工。積極主動與各級主管部門和承建單位溝通協商，廣泛征求各方面意見和建議，進一步凝聚力量，科學施工，確保工程建設的順利進行。目前，該樓主體工程已經竣工驗收，正進入專業工程的招標工作程序，預計將于竣工投入使用。屆時，將大大改善群眾就醫條件和醫務人員的工作環境。

回顧二?一?年的工作，我們欣喜地看到：醫療質量的不斷提高，正是嚴格管理不斷規范的結果;各學科的快速發展，正是構筑學習的平臺激勵人才創新的凝結;門診住院綜合樓擴建工程的建設，將實現利用醫院拓寬發展空間的良好開端;招標采購的透明公開，在實現醫患雙贏的基礎上也建立起職工對醫院的關心和對院領導的信任;服務質量的不斷改進，使醫院品牌得到廣大患者及社會各界的認可。

醫院各項工作成績的取得，是各級黨委政府和衛生主管部門正確領導，社會各界大力支持的結果，是全院廣大職工團結一心共同努力的結果。

在回顧工作、肯定成績的同時，我們也必須清醒地看到工作中存在的不足和問題。特別是與省內同級醫院相比，在人才建設、技術發展上還有較大的差距，醫療質量和服務水平有待進一步提高。具體表現在以下幾個方面：

1、服務質量及服務態度不優。這是當前損害醫院形象，制約醫院快速發展的一個突出問題，有些科室尤其是窗口科室，個別同志還沒有把熱情周到的服務當作醫院生存和發展的生命線認真加以對待，人性化服務還僅僅是一句口號。

2、醫療質量還有薄弱環節，“三級醫師查房制度”有待進一步落實。在組織的例行檢查中，多次發現病歷書寫、處方書寫不規范，查房制度不落實等現象。

3、學科發展不夠平衡，院內學術氛圍不夠濃厚，部分科室滿足于做好日常工作，無科室發展及專業建設的遠期打算及近期計劃，滿足于目前取得的成績，盲目樂觀，缺乏創新動力，責任意識不強，醫院學科的發展處于滯后狀態，某些學科甚至在倒退。

4、人才結構不甚合理，人才梯隊尚未形成，名科名醫帶動效益缺乏。專業技術人員的業務素質有待提高，學科帶頭人尚顯不足，人才斷檔現象存在。

5、少數職工缺乏競爭意識和進取精神，不能適應醫院市場化的客觀需要，等、靠、要思想嚴重，經營意識、危機意識缺乏，仍存有吃大鍋飯、抱鐵飯碗的思想，與形勢發展格格不入。

6、個別中層干部辦事缺乏計劃，隨意性較大，缺乏按規章制度辦事的自覺性，在履行崗位職責上盡人意。

二?一一年是我院衛生事業持續發展十分重要的一年。我們將全面落實科學發展觀，以醫院發展作為第一要務，以創建“三級乙等醫院”作為我們的共同愿景，以新思路、新觀念、新舉措增強醫院工作的生機與活力，加快醫院的發展。全院將做好門診住院綜合樓全面投入使用工作，竭盡全力創建國家“三級乙等醫院”成功。

新的一年里，我們要以鄧小平理論和“”重要思想為指導，繼續認真貫徹落實黨的屆五中全會重要精神，緊緊圍繞創建國家“三級乙等醫院”的發展戰略，加強學科建設和人才隊伍建設，全面提高服務質量和服務水平，提高醫院管理質量和管理水平，深化醫院改革，依靠科技進步力量全面提升醫院核心競爭力，搶抓新機遇，爭創新優勢，實現醫院發展新突破，再鑄新輝煌!為全面建設小康社會，保障百萬射洪人民的身體健康做出新的更大的貢獻，促進醫院健康、持續、穩步地向前發展，力爭早日建成國家三級乙等醫院。

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第四篇：醫院二乙檢查匯報

***人民醫院檢查匯報

第四章

十七、醫學影像管理與持續改進

1、醫院尚未安裝使用PACS系統。

2、放射科人員配備偏少，MR、CT上崗證人員較少。

3、職能部門對放射科的質量監管檢查、追蹤評價不到位。

4、放射場所的定期檢測不到位。

5、受檢者防護用品配備欠缺。

6、科室質量安全管理的具體落實有待進一步加強。

第六章 醫院管理

六、財務與價格管理

文件制度資料相對齊全，具體落實有待進一步完善，一是在財務審計方面，二是在患者醫藥費用復核方面，再有就是績效工資管理二次分配方案方面。

八、后勤保障管理

1、后勤保障人員的定期培訓考核不到位。

2、水、電、氣等后勤保障缺應急預案的演練，節能降耗的計劃、措施及落實的資料有待完善。

3、物資管理無征求意見表及追蹤評價和持續改進的資料。

4、后勤對食堂的監管無追蹤評價和持續改進的資料，無食品安全演練記錄。

5、安全保衛培訓考核資料欠缺。

6、兩城創建資料有待進一步完善。

九、醫學裝備管理

1、醫學裝備部門監管考核記錄欠缺。

2、大型設備崗前培訓材料收集不全，再培訓有制度無落實。

3、設備檔案沒有規范建立。

4、大型醫用設備使用評價及效益分析未做。

5、對生命支持類、急救類等使用安全監測不到位。

6、設備科對機房的環境定期檢測不到位。

7、缺計量清單及檔案。

8、醫學質量與安全管理、指標的建立監管考核有待完善。

第五篇：2012年區二院二乙評審資料分配

重慶市大足區第二人民醫院

二級綜合醫院評審工作任務資料分配

（衛生部2012年版）

第一部分:職能科室部分

第一章 醫院管理

一、醫院設臵、功能和任務

1、醫院簡介：市衛生局床位編制文件、區編委人員編制文件（院辦）；

2、醫院機構設臵圖、各科室人員一覽表（院辦）；

3、各科室負責人任命文件（院辦）；

4、近三年醫療統計報表（另加門診、住院病人的比例）（醫教科）；

5、近三年手術統計報表（說明3、4類手術病例），手術室提供并存檔原始資料，醫教科負責整理；

6、近三年全院醫、護、技實習人員輪轉表和教學計劃；醫教科、藥劑科、護理部提供資料，醫教科匯總；

7、重點學科申報表，工作計劃及各工作總結（醫教科整理存檔）；

8、完成抗洪救災、政府指令性任務、各種義診、居民醫保體檢等方面資料（包括預案、圖片總結等）（院辦整理）；

9、預防手足口病等方面的資料（防保科）； 注：各種與之相關的記錄要注明記錄名稱及頁面。

二、依法執業

1、醫院依法執業情況的簡介：執業許可證、法人代碼證、事業單位注冊證復印件，無科室出租和變相合作經營的情況說明；（院辦）；

2、醫院各級各類人員持證執業一覽表；醫教科匯總（護理部、總務科提供資料）；

3、整理醫院各項規章制度（院辦負責）；

4、藥品、器械、一次性醫療用品供應商的資質證書（相應科室存具體的合格證書），相應的科室提供資料（總務科負責）；

5、近三年開展新技術新項目申報、審批文件，開展致殘、大輸血審批資料（醫教科）；

6、近三年醫務人員接受依法執業、上崗培訓情況介紹，證書、教材、學習相關法律、法規的會議錄（醫教科）；

7、診療規范、操作規程目錄（醫教科）；

8、全院職工花名冊（人事科）；

9、各科室人員資格、資質復印件（人事科）；

三、組織機構及管理

1、醫院組織管理機構圖，院長分工文件（院辦）；

2、二級機構設臵及人員配備情況介紹（院辦）；

3、院領導和二級機構負責人參加醫院管理培訓相關證書復印件；（院辦）；

4、院領導和二級機構負責人參加醫院管理培訓學習的教材和會議記錄（每季度不少一次）（院辦）；

5、近三年各專業委員會組成情況及工作計劃、管理制度和活動記錄，各專業委員會提供相關資料（質控辦）；

6、五年發展計劃、近三年來院、科二級工作計劃和總結，院

科二級管理責任制方案的檢查、評價、獎懲和改進的相關資料；（院辦）；

7、近三年醫院總值班排班表和記錄（院辦）；

8、近三年職代會工作資料、醫院民主制度建設有關情況介紹、重大事討論記錄（院辦）；

9、醫院文化建設方面有關情況介紹（院辦）；

10、院領導總查房記錄（院辦）；

四、醫療管理

1、醫療管理工作情況簡介，近三年院長辦公會議記錄中至少每月中有討論醫療工作的內容（院辦）；

2、職能科室醫院管理培訓的證書復印件，各職能科室負責整理本科室的相關資料（院辦）；

3、醫院質量管理方案、質控網絡圖、近三年的質控工作計劃、檢查通報、檢查反饋意見、獎懲、總結，有關質控方面的管理手冊樣本；（質控辦）；

4、近三年醫教科、護理部、藥械業務管理工作的記錄。醫療核心制度、護理核心制度檢查記錄，醫教科和護理部分別負責相應部分，（質控辦負責整理）；

5、近三年醫技護業務學習、病例討論、質量研究與交流的資料；（質控辦負責整理）；

6、近三年醫務人員進入考試和每三基考試資料；（醫教科負責整理）；

7、近三年院外會診管理的相關資料；（醫教科）

8、近三年醫療糾紛登記、處理的原始資料；（醫教科）；

9、近三年預約診療服務開展的相關資料，包括制度、執行情況說明等；（醫教科）

五、醫療安全管理

1、醫療安全管理情況簡介，近三年醫療安全管理制度及相關規定預案；（醫教科）

2、近三年每季度一次的醫療質量與安全教育資料和會議記錄；（醫教科）；

3、近三年每月一次的安全督查情況記錄，內容包括檢查、評價和改進意見三方面的內容；（醫教科）

4、近三年全員安全知識教育和培訓、記錄和效果；（醫教科）

5、近三年醫療差錯、事故、報告登記、討論、賠償、處理獎懲及改進措施的落實。醫療糾紛處理記錄（三年醫療糾紛統計資料要顯示三年有所下降的指標）；（醫教科）

6、近三年的放射科、檢驗科、感染科安全防護工作措施介紹，檢查記錄檢測合格證件。包括防護設施、防護培訓、人員體檢表、津貼發放、預防接種等原始資料，各科室提供相關資料；（感控科）

六、維護醫患雙方權益

1、醫院維護雙方權益情況簡介。近三年開展維護醫患雙方合法權益知識全員教育的教材和記錄（醫教科）；

2、完善普通門診、專家門診，病人選擇醫生、病人選擇治療的情

況介紹及相關資料；（醫教科）

3、近年來本院各種知情同意書的資料（醫教科）。門診宣傳欄和各種健康宣教方面的資料（防保科），各臨床科室護士長負責本科室住院宣傳資料；

4、入院須知（護理部），包括的內容要認真參照《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）》，病人一日費用清單的樣稿、門診和住院公示信息的圖片或原始資料（計財科）；

5、醫務人員行為規范和文明用語（院辦）；

6、咨詢服務及投訴接待處理記錄（院辦）；

七、績效管理

1、醫務人員下基層活動資料、近三年來優撫活動資料、下鄉和街道、村社義診資料，街鎮衛生院贈送物資資料、每下鄉督查情況。（防保科）；

2、開展健康宣教方面的資料：醫生參與衛生及健康欄目的原始資料（防保科）；

3、近三年醫療服務工作報表和對比統計資料（信息科）；

4、近三年病人費用情況的報告（計財科）；

5、近三年內部成本核算方案及相關資料。藥械后勤物資設備的領取，維修報廢、相關制度和原始資料，構建節約型醫院。（總務科）

八、建設和后勤保障管理

1、區政府區域衛生規劃。近三年工作計劃和工作總結，（總務科）；

2、建筑平面圖：說明服務流程體現以病人為中心的服務理念，（總務科）；

3、住院大樓：感染病區、建設平圖及招投標的相關資料（總務科）；

4、近三年醫療設備，衛生材料采購制度和相關規定，進行比價采購、保管、更新情況的原始資料（包括招標的相關文書）（總務科）；

5、近三年設備科工作計劃和工作總結。大型醫療設備購買的論證資料，招標資料，CT的配制證，保修合同、維修記錄（總務科）；

6、近三年來醫療設備登記、保養、報修、報廢與使用情況，反饋制度的檔案，提供機器工作的情況，各科室提供相關資料（總務科）；

7、近三年來食堂管理相關原始資料（總務科）；

8、近三年來后勤物品登記，保養、報廢、使用、反饋、更新的原始資料（總務科）；

9、近三年來鍋爐、電梯、高壓鍋人員的上崗證及相關培訓情況，（總務科）；

九、建筑、設備、設施、危險品和要害部門的安全管理

1、近三年來各項生產安全應急預案，近三年保衛科工作計劃和總結，近三年安全生產管理委員會工作計劃、檢查及相關活動的原始資料，相關年檢合格的原始資料。（保衛科）

2、各種崗位責任制和工作制度的資料，持證上崗的證書（總務科）；

3、近三年來水、電、氣、氧等設備安全運行記錄。相關檢測記錄和合格證書或證明資料（總務科）；

4、近三年來消防設施安全運行記錄，消防定期演練的相關記錄，消防檢查相關記錄（保衛科）；

5、近三年來用電安全運行記錄，發電機安全運行和保養記錄（總務科）；

6、近三年來醫療廢棄物處理的原始記錄，近三年來污水處理的運行記錄（總務科）；

7、近三年對放射科（放射監測記錄）、檢驗科、供應室、氧站、倉庫、配電房、鍋爐房、電梯安全檢查工作記錄（總務科）；

8、近三年來對放射性、劇毒試劑保管和使用銷毀的原始記錄（總務科）；

十、人力資源管理

1、近三年醫務人員進修學習和培訓基本情況介紹，全院各級各類衛生專業技術人員培訓和考核資料（醫教科）；

2、近三年全院各類人員，培訓和考試、考核的原始資料（人事科）；

3、衛技人員梯隊建設工作計劃，聘用人員原始資料。（人事科）

4、重點學科建設計劃、建設、人員組成情況及說明。（院辦）

5、所有一級學科業務情況介紹，學科帶頭人情況介紹。（醫教科）

6、所有二級科室情況介紹，包括學科帶頭人和相關人員情況。（醫教科）

7、全院人員職稱情況分布情況及相關說明。（人事科）

十一、環境及流程的管理

1、病人選擇醫生櫥窗，門診導醫、住院導醫圖與圖片資料（總務科）

2、醫院總體分布圖（總務科）；

3、入院與出院，診斷與治療，轉科與轉院服務流程說明（護理部）；

4、優化流程，掛號、收費、報賬一站式服務（計財科）；

5、設臵意見薄、開啟意見箱的記錄和材料（院辦）；

6、探視管理的相關規定與做法的說明（護理部）；

7、近三年門診部的工作計劃和總結（門診部）；

十二、醫德醫風教育與管理

1、近三年醫德醫風教育工作總結（院辦）；

2、近三年行風教育計劃，會議記錄，醫德醫風檔案，獎勵辦法及其兌現情況，調查處理記錄等原始記錄（院辦）；

3、近三年來的工休座談會資料，意見箱、意見簿、評選優秀資料，（院辦）；

4、近三年感謝信、表揚信存檔資料（院辦）；

5、近三年投訴書面材料登記及原始存檔（院辦）；

6、近三年投訴處理及相關記錄（院辦）；

十三、教學與科研管理

1、近三年用于醫、教、研的經費提取或使用情況（計財科）；

2、近三年重點學科建設工作計劃和實施措施，各實施工作計劃（醫教科）；

3、近三年醫學繼續教育的所有資料（醫教科）；

4、近三年獲科技成果獎的資料，并說明有推廣和應用的價值。（醫教

科）；

5、近三年引進和開展的市級先進、區內領先的標志性的技術資料（醫教科）；

6、近三年來論文登記與論文匯編資料（醫教科）；

7、近三年來完成市區級課題情況的資料（醫教科）；

十四、信息管理

1、信息科簡介。信息管理的制度和相關規定。近三年信息科工作計劃與總結。

2、醫院信息系統圖及相關功能介紹。重點說明信息系統能滿足本院開展臨床等各項工作的實際需要。

3、信息系統與醫保、合醫辦資源共享的相關情況介紹。

4、近三年信息系統所收集、整理、分析、反饋醫療質量、工作量、費用、績效等方面的信息報表以及各種表樣的存根。

5、信息系統安全管理制度和應急預案，和應急措施的說明或實施的原始資料。

6、近三年信息發布及應用的情況，提供原始的資料和記錄。

7、信息人員崗位及責任的履行情況介紹，獎懲辦法及落實情況的原始記錄。

8、人員資格及技術檔案，持證上崗的執行情況，近三年來人員相關培訓計劃和執行情況。（信息科）

十五、財務管理

1、計財科簡介，結構圖、近三年財務工作計劃與總結。分管領導文件和財務人員技術檔案，2、計財科人員組成，崗位設臵的情況介紹，3、近三預算編制，預算落實情況，執行的效果，4、近三年，增加節支工作計劃，實施情況和效果，5、近三年內部稽查情況的相關資料，6、近三年重大經濟活動論證和集體決策的原始資料。執行重大經濟決策的程序介紹及相關記錄，領導責任制和責任制的原始資料，工程審計、離任審計、專項審計等專項資料，7、近三年醫院綜合目標責任制。勞務費核算方法及說明：一是要介紹分配制度如何體現按勞取酬、體現質量管理、體現技術風險因素，以及通過實施調動職工工作積極性的成果。二是要充分說明分配制度不僅不會增加病人的醫藥費用，還能有效減輕病人的經濟負擔；

8、近三年資產管理的相關情況介紹（登記本等原始資料）

9、近三年藥品收支兩條線管理情況介紹及相關原始資料。三年來藥品收入比例，介紹經過控制措施有逐年下降的趨勢（計財科）

10、公開收費情況的介紹，近三年收費公開的執行情況，收費登記和收費投訴接待處理和登記。

11、近三年業務收入情況介紹，通過哪些措施使之收入增加而業務支出不斷減少的措施和效果；

12、近三年資產負債率情況介紹，要介紹采取了哪些措施使固定資產凈值率上升，固定資產增長率和收益率上升，流動資產收益率逐步提

高的措施和數據；

13、近三年財政補助的情況介紹及數據。分為床位補助費、專項補助、設備、基建補助等。（計財科）

十六、其它技術指標達標情況

醫院其它技術指標達標情況的的介紹，必要時提供原始材料。主要包括：

1、普通門診醫師的結構情況，規定要求主治醫師要≥60%（醫教科）；

2、介紹大型設備檢查報告的時間，規定要求≤48個小時（醫教科）；

3、檢驗、心電圖、影像常規項目報告時間，規定要求≤30分鐘（醫教科）；

4、病床周轉次數≥15次/年（信息科）;

5、衛技人員占總人數≥75%(人事科)；

6、職工對醫院管理者的滿意度≥80%（院辦）；

7、患者醫護人員對醫技、藥劑、后勤工作人員服務滿意度≥90%（院辦）；

8、職工對醫療器械和設備維修人員滿意度≥90%（院辦）；

9、完成政府交付的指令性任務100%（醫教科）； 第二章 醫療質量管理

一、院科兩級質量管理組織

1、醫療質量管理的有關情況介紹，醫教科、質控辦設臵情況，近三年醫療質量管理工作計劃及總結。近三年醫教科、質控辦質

量管理活動情況記錄。

2、醫療管理組織和三級質控組織結構圖

3、醫療質量管理規章制度目錄

4、醫療管理規范目錄

5、醫療質量管理委員會、病案質量管理委員會人員組成及說明。近三年的工作計劃及近三的活動記錄。

6、臨床科室設臵系統圖和各科室近三年工作開展相關情況介紹。

7、臨床科室二級質控組織組成情況，及活動記錄（臨床、醫技質量管理手冊）。

8、院長與各科室簽訂的醫療質量和醫療安全管理責任制，科主任每月一次的質控檢查工作記錄。

9、醫療核心制度執行情況的介紹。

10、近三年每季度檢查的醫療質量檢查通報。

11、醫療質量相關的各種知情同意書目錄及樣本。①住院治療知情同意書；②輸血治療知情同意書；③手術治療知情同意書；④麻醉治療知情同意書；⑤自費類藥品使用知情同意書；⑥特殊治療知情同意書；特殊檢查知情同意書。

12、醫教科按新的評分細則對“醫療質量與安全管理和持續改進”標準完善相關資料；

（質控辦）

二、醫療技術管理和審批

1、近三年醫院引進新技術新項目的相關情況介紹，工作計劃和

總結。

2、新技術新項目審批表和審批程序介紹。

3、新技術的申報、審批、跟蹤、評價及風險防范等相關的原始檔案資料。

4、新技術、新項目專家委員會論證討論記錄。

5、新技術、新項目知情告知及收費情況（收費要報物價批準）。（醫教科）；

三、臨床路徑和單病種質量管理

1、近三年醫院單病種質量管理的情況介紹。工作計劃和總結。

2、單病種質量管理制度、考核辦法及執行情況。考核包括：診斷依據、治療方案、平均住院日、人均費用。

3、單病種質量控制方案。

4、近三年單病種質量控制每季度檢查情況的原始記錄。

5、近三年單病種考核結果與獎懲掛鉤的情況的原始資料。

6、近三年單病種控制結果及反饋意見的討論記錄和改進措施。

7、臨床路徑實施的相關制度與程序明示。（醫教科）；

四、合理使用抗菌素資料

1、抗菌藥物管理領導小組文件。合理使用抗菌藥物有關情況介紹。

2、抗菌藥物使用管理制度（目錄）

3、抗菌藥物使用規范（目錄）

4、近三年抗菌藥物使用預警機制及執行情況

5、近三年抗菌藥物不良反應監測、統計、分析及指導臨床的通報等資料。

6、近三年抗菌藥物臨床使用頻率的統計與分析。

7、近三年臨床抗菌藥物應用適應癥、禁忌癥、劑量、療程和職合用藥等情況檢查統計分析資料。

8、近三年臨床合理使用抗菌藥物檢查、評價和獎懲掛鉤情況的資料。（藥劑科）

五、病案管理

1、病案管理的基本情況介紹。病案機構設臵和人員組成及持證上崗等技術檔案。

2、科室建筑平面圖，主要設備設施。三級病案質量監控系統圖，組織和人員組成。

3、病案管理委員會人員組成（文件），近三年工作計劃和總結以及活動記錄。近三年病案管理工作計劃和工作總結。

4、病案管理工作制度、書寫規范、病案借閱制度和相關管理規定目錄。

5、近三年病案登統計資料。病案質量通報。

6、近三年病案復印管理與記錄。

7、近三年病案質量檢查、評價、整改及與獎懲掛鉤情況的記錄。（信息科）

六、相關指標

提供近三年以下各項指標及相關說明

1、出入院診斷符合率≥95%;

2、手術前后診斷符合率≥95%；

3、急危重病搶救成功率≥80%；

4、無菌手術切口愈合率≥97%；

5、麻醉死亡率≤0.02%；

6、甲級病案率≥90%（無丙級病案）

7、院內急會診到位時間<10分鐘；

8、處方合格率≥95%；

9、平均住院日≤16天；

10、擇期手術患者術前平均住院日 ≤3天；

11、同一病例七日內再住院率≤0.5%；

12、病床周轉次數≥19次/年；

13、急診留觀時間≤48小時；

14、急救藥品完好率100%。

注：各種與之相關的記錄要注明記錄名稱及頁數。

（信息科、醫教科）

七、醫療技術水平指標

1、醫院醫療技術水平統計表：內容：二級醫院必備項目、本院已完成項目、已完成的專科項目、不能完成的必備項目的原因說明。

2、能完成的必備項目的病歷（每項暫定3-5份）、檢查報告單或其它證明資料。

3、所完成項目的人次和技術評價。（醫教科）

八、藥品管理、器械管理

1、藥械、藥事管理工作情況介紹，近三年藥械科工作計劃和工作總結。

2、藥事委員會管理制度，近三年工作計劃和活動記錄。

3、醫院抗菌藥物應用管理的相關規定。處方管理規定。

4、有關藥品管理的法律、法規、規定和規章制度或目錄。附：藥劑科必備的制度 ①藥械科工作制度； ②藥品質量管理工作制度； ③藥品采購制度； ④藥品貯藏管理規定； ⑤藥品陳列管理規定； ⑥效期藥品管理規定。

5、藥械技術操作規程或目錄。

6、醫院臨床藥學開展情況介紹和相關原始資料。

7、近三年臨床藥學開展情況介紹和相關原始資料。

8、近三年門診處方合格率檢查、評價、改進措施和處罰等相關記錄。

9、藥品保管的相關情況介紹：各藥房和藥庫平面圖、藥品保管相關設備清單、每接受藥監部門檢查情況相關資料。

10、藥品周轉情況介紹：藥品出入庫管理，藥品質量和數量和防止過期失效控制措施介紹。

11、近三年藥品采購計劃和審批、采購的原始存檔資料。

12、近三年藥品出入庫相關存檔資料。

13、近三年藥品招標采購或網上采購相關資料。供應商合法資質，產品、合格和準入的等相關存檔資料。

14、近三年麻醉、毒、劇限、特需藥品采購、保管、使用的規章制度和落實情況相關資料。

15、近三年醫療設備、器械、化學試劑、消毒和一次性用品采購、保管、使用的規章制度和落實情況相關資料。

16、近三年藥品、器械、一次性藥品每季度檢查、評價、改進措施等情況資料。

17、近三年藥品、器械、化學試劑、消毒劑和一次性醫療用品半年或盤存時完好率、報損率的原始資料。

18、藥劑人員花名冊、技術檔案等相關資料。

19、藥劑人員繼續教育相關材料。20、藥劑人員繼續教育相關材料。

21、近三年臨床合理用藥（重點是抗菌藥物）使用監控、檢查、評價、改進措施和處理的相關記錄。

22、近三年醫院處方合格情況檢查、評價、改進措施的相關記錄。

24、藥事信息管理，每月或每季度藥事通報、發布各種用藥相關的信息，指導臨床用藥。

25、全院醫療器械檔案資料。（藥劑科、總務科）

第二部分：臨床醫技科室部分

此部分要求的材料，要求臨床科室全部具備，醫技科室根據自身專業特點，結合《細則》篩選本科室需要準備的材料，牽頭領導：

一、依法執業

1、醫療衛生法律法規 {醫療衛生法律法規文件夾}

2、醫務人員檔案資料 {醫務人員執業證書復印文件夾}

3、科室月排表存檔

(1)醫事法規醫院管理制度匯編（醫教科發的小冊子）(2)人力資源管理 {醫務人員執業證書復印文件夾}(3)科室2010年至目前的排班表 {無執業醫生資格不能單獨排班}

二、醫療質量持續改進管理

1、醫院醫療核心制度（醫教科發的小冊子）

2、專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）

3、科室醫療質量標準 {包括專科工作質量標準及評價指標、專科疾病醫療質量標準及評價指標}

4、質控辦醫療質量檢查結果及反饋資料

5、科室質控記錄本{含自查資料、整改資料及醫療質量持續改進資料}（1）醫療管理規章制度

（2）醫教科下發的“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用 ”手冊（3）質控記錄本同時含病歷質量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準

（4）2011年每月質量檢查反饋給科室的檢查結果(5)2010年級2012年質控信息

6、雙向轉診管理制度的資料和記錄，7、臨床路徑管理的相關資料，包括醫院下發的關于臨床路徑的相關文件、本科室臨床路徑方案等。

三、診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1、醫院醫療診療常規

2、科室前五位病種診療常規、操作規范

3、科室手術分級管理制度 {要明確科室醫師具體的手術權限}

4、科室各級人員崗位職責、工作制度

四、醫療安全管理

1、醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編 {醫教科下發的小手冊}

2、醫院及科室醫療安全應急預案與處理流程 {包括醫教科、護理部等科室下發的預案}

3、差錯事故及醫療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫療糾紛防范的措施、后面記錄科室2010年以來發生的或者有可能發生的以來隱患，科室是怎樣進行防范的內容}

五、醫院感染管理 醫院感染管理規范

院感科關于醫院感染管理資料

科室醫務人員職業暴露記錄本 {按院感科要求準備}

六、科室醫療技術準入管理

科室一類技術目錄；

醫院新技術、新項目管理資料（醫教科發）

科室臨床新技術新項目申報資料 {風險預案、工作總結等相關資料} 科室開展新技術、新項目工作記錄本

(1)科室一類技術目錄即科室開展的常規疾病診治 {不需經市衛生局、衛生部批準的技術項目}(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

(3)科室臨床新技術新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內容，未申報的則無此項內容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內容】(4)各專業技術項目資料

七、各種記錄本（記錄要求至少從2010年至今）

（一）上級醫師查房記錄本（主任或副主任醫師或科主任）要求記錄查房時間、病室、床號、患者姓名、性別、年齡、住院病情、診斷、查房者姓名、職稱，著重記錄上級醫師對下級醫師的指導作用，提出指導性意見。從以下六個方面查房：

1、檢查病歷書寫質量，提出修改意見；

2、審查疑難病癥及急危重癥的診斷、治療計劃；

3、對重大手術審查手術方案，檢查術前準備情況，提出指導意見；

4、解決主治醫師（或住院醫師）提出的診療問題，對診斷不明的病例能提出進一步確診的思路和方法；

5、對是否作出特殊檢查作出決定，并對病人進行進一步的詢問和檢查；

6、對下級醫師的治則、治法、方

藥提出指導意見，對病因、病機、順逆、預后進行分析估計，對疑難病提出指導性的參考文獻。

（二）、疑難病例討論記錄本：

對診斷不明或治療效果不佳的疑難病例進行討論，要求記錄時間、地點，參加人員、主持人（該科的學術帶頭人，主治以上職稱）。經治醫師報告病史，各級醫師意見，重點記錄診斷、治療方面的確切意見，主持人總結，記錄醫師簽名等。

（三）、急危重癥搶救記錄本：

要求記錄搶救時間（具體到分）、地點、參加搶救全體人員姓名、職稱；患者姓名、性別、年齡、住院號、診斷。詳細記錄疾病發生、發展、演變的過程，搶救的詳細經過及措施，以及搶救結果（成功或失敗），記錄者簽全名。

（四）、死亡病例討論記錄本：

對因治無效而死亡的住院病人要在死亡一周之內完成討論（尸體解剖者尸解前討論）。要求記錄討論時間、地點、參加人員、主持人（學科帶頭人，主治以上醫師或醫教科組織），經治醫師報告病史，死者姓名、性別、年齡、職業、住院號、死亡時間、死亡診斷（包括中醫、西醫兩種診斷），詳細記錄診斷治療經過，病情惡化經過、搶救經過及主要措施，記錄死因分析及應吸取的教訓，主持人總結，記錄者簽全名。

（五）、醫療質控記錄本：

它集中反映科內醫療技術質量的水平，根據醫院分級管理對各科的要

求，對科內病歷書寫存在的問題進行分析，找出原因，提出下一步整改措施，對各種率進行統計分析，對未完成的指標應找出原因，并提出解決辦法和整改措施，可每月、季、半年和年終各分析一次。

（六）、會診記錄本：

包括請進來、派出去的會診。重點記錄請進來的會診，記錄時間、患者姓名、性別、年齡，住院號、擬請某科或某院醫師的姓名、職稱，然后將會診結論詳細記錄。派出去的會診，記錄派出時間、某科或某院、醫師姓名、職稱。

（七）、業務學習記錄本：

記錄院內或科內舉辦的講座，記錄時間、地點、主講人、參加學習人員、內容，亦可將科內人才培養計劃、措施及落實情況記錄本內。

（八）、差錯事故記錄本：

要求記錄差錯事故發生的時間、地點、對象、原因、責任人、處理情況及應吸取的教訓和今后的對策。

（九）、實習帶教本：

要求記錄實習生帶教老師姓名、職稱，實習期間帶教計劃。如每周實習工作安排、轉科考試（核）等，帶教計劃可采用表格式。本科實習結束后應及時給予考評。

（十）、科會記錄本：

記錄時間、地點、主持人、參會人員、會議內容等（如傳達上級有關文件、院里的有關決議、政治學習內容等）。

（十一）、科室醫師交接班記錄本，（十二）、危急值登記記錄本，八、科室計劃、總結、目標管理

科室管理資料 {科室工作計劃、總結資料} 科室報告 {科室向醫院、醫教科部門的報告及回復} 科務會記錄本

(1)2010年、2011年、2012年科室管理資料

(2)2010年以來科室向醫院、醫教科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告(3)科務會記錄本

(4)科室目標管理責任書 {2011年目標管理責任書及考核結果、及2012年簽訂的目標責任書}(5)科主任管理記錄本

九、醫療服務行為、醫德醫風 醫療職業道德手冊 醫院滿意度調查情況 科室優質醫療服務項目 工休會記錄本

(1)醫院服務規范（院辦下發）(2)關于糾正行業不正之風記錄本

(3)關于成立醫院治理醫藥購銷和醫療服務中不正之風工作領導小組的文件、醫院治理醫藥購銷和醫療服務中的不正之風實施方案(4)醫院滿意度調查情況

(5)科室優質醫療服務項目(6)工休會記錄本 {科室有一本即可}

十、醫教科、護理部的醫療管理通知

醫師定期考核管理辦法及重慶市醫師定期考核管理辦法實施方案 二級醫院評審標準 醫療質量萬里行實施方案 優質護理相關文件 麻醉藥品、精神藥品目錄 醫院關于合理用藥的相關管理制度

十一、院內文件

管理行政文件 {包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用指導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件}【裝訂在一起，便于查閱，這些文件需要長期保存的】 其他行政文件 {如2011年工作總結、關于**任職的通知等文件}【用小夾子裝，便于增加后裝入，裝2009年至今的文件即可】 黨支部文件

十二、臨床教學 臨床教學管理制度

科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核 實習生講座 教學總結

十三、傳染病管理 各種傳染病記錄本

與傳染病有關的各種制度、文件

十四、統計指標

科室各類醫療統計報表 {2010年至今年科室報表} 前五位病種管理記錄本 {2010年到2012年的內容，按統計}備注：以上要求的資料要歸類分別臵于文件盒內，文件盒內第一頁要有大目錄，每組一卷封面要有標題，根據需要標明時間，每一卷要小目錄及頁碼。

第三部分 醫技部分

此部分為醫技和科室需具備的資料，牽頭領導：。

一、藥劑科

1．《藥品管理法》、《處方管理辦法》等法規資料本。2．藥事管理委員會組成、活動、工作制度及會議記錄本。3．藥品管理制度記錄本：包括藥品質量管理制度、藥品采購制度、藥品貯存管理規定等。

4．藥學人員三基訓練及繼續教育記錄本。

5．藥品引入及退出制度，《藥品處方集》和《基本用藥供應目錄》。6．處方點評記錄，干預措施與落實情況記錄本。

7．藥物安全性監測記錄（藥物配伍禁忌、用藥失誤、濫用藥物）8．抗菌素管理記錄（抗菌藥物分級管理、定期監測和調查評價記錄、對抗菌藥物過度使用干預和改進）

9．執行《處方管理辦法》情況和培訓資料、登記并通報不合理處方情況記錄。

10．臨床藥師工作與管理制度，查房，會診記錄，典型病例分析報告。11．特殊藥品應用的管理程序與制度。

12．藥事應急管理制度和預案，藥品質量監控工作記錄與檢驗記錄。13．完善的藥品管理信息系統，與信息系統聯網運行。

二、醫學影像科

1．《放射診療管理規定》、《放射性同位素與射線裝臵安全和防護條例》等相關法律法規。

2．放射診療許可證、大型醫用設備配臵許可證、醫技人員上崗合格證。

3．臨床隨訪、定期質量評價、持續改進記錄。4．科主任參加臨床科室閱片和討論記錄。

5．放射診療和放射安全管理（放射廢物處理）制度與程序。6．放射事件的應急預案。

7．環境防護達標情況、輻射安全許可證。8．上級管理部門對環境與設備檢測報告。9．放射防護培訓記錄。

10．操作人員定期健康檢查體檢記錄。

11．設備專人定期保養、維護、檢測記錄（開、關記錄，故障記錄，檢修記錄）。

12、各項操作規范，質量標準，報告書寫規范和書寫制度，三、檢驗科

1．《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等法規資料。

2．對床旁檢驗與臨床實驗室相關項目常規檢驗方法定期對比記錄。3．病原微生物實驗室生物安全管理制度、規程。4．實驗室標本處理消毒制度、規程。

5．工作人員安全防護知識培訓記錄（內容、參加人員簽名、考核等記錄）

6．防止意外事故應急預案。

7．對腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑專人保管使用制度。8．檢測系統（儀器設備、試劑、標準品）校準程序及記錄。9．強制性年檢儀器設備的年檢記錄。

10．對檢驗結果有影響的輔助設備定期校準記錄。11．標本接受SOP文件及記錄。

12．不合格標本接收SOP文件及記錄（包括申請單、標本量、時間）。13．門診標本采集宣傳資料。

14．生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學等室內質控SOP文件及質控記錄。

15．項目失控分析、處理記錄。16．科室負責人檢查記錄。

17．質控數據、圖表、原始記錄分析、處理記錄（保存3年）。18．室間質控不合格項目分析、處理程序、改進措施（合格率及證明

文件）。

19．實施“危急值報告”制度的執行情況、報告審核記錄 20、檢驗報告書寫規范，有書寫制度，四、病理科（外包協議）

1.、《病理科建設與管理指南（試行）》、《醫院感染管理辦法》《醫療廢物管理條例》等法律法規資料。

2、開展病理診斷服務項目的目錄。

3、對不具備項目開展條件而臨床有需求的部分項目，有外送定點醫院服務及相關記錄。

4、病理質量管理制度及記錄。

5、病理組織診斷和快速診斷的規范及記錄。

6、標本保存管理的規范、標本核對制度及執行情況及記錄。

7、檢查申請單相關的記錄及資料。

8、病理報告及時、準確、規范，具有嚴格審核制度及記錄。

9、病理科是否具備相應的保存條件。保存期限是否達標及記錄。

10、標本的處理、環境保護及人員防護相關規定及記錄。

11、報告書寫規范，有書寫制度，五、輸血科

1、《獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試用）和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范等資料。

2、輸血科為臨床提供的服務項目。（24小時用血的服務、成分輸血服務、治療性血液成分去除、血漿臵換等服務）

3、檢查輸血管理委員會會議記錄。

4、輸血質量監測督改職責、工作制度、管理制度與規范的執行情況記錄。

5、開展成分輸血情況。

6、輸血前檢查項目齊全、審批、核對流程規范及記錄。

7、急診用輸血的規定和程度及記錄。

8、控制輸血感染的方案。

9、血液入庫、核對、交叉配血與發出庫的技術操作規程和登記。

10、血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細菌培養記錄及執行輸血技術操作規程。

11、臨床用血申請、登記制度及記錄。

12、履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度及記錄。

13、完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度及記錄。

六、手術室

1、《醫院感染管理辦法》及衛生部2010年《醫院手術部（室）管理規范》和建設部GB50333《醫院潔凈手術部建設技術規范》等有關法律和規范及資料。

2、手術室的保潔工作規定及記錄。

3、接臺手術之間的環境衛生規定及記錄。

4、潔凈手術部空氣消毒設備的維護、環境空氣質量監測記錄。

5、醫療廢物及特殊感染手術術后處理規定及記錄。

6、各專業手術工作流程與質量標準，落實情況及記錄。

7、針對不同患者開展多形式的術前訪視項目及記錄。

8、手術部位識別標志制度，手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

9、維護手術間無菌環境有關規定及記錄。

10、各類儀器設備的操作流程及指引。

12、各類手術配合流程及指引。

13、手術室工作人員標準預防原則及職業安全防護制度及執行情況記錄。

七、供應室

1、《醫院消毒供應中心：管理規范.清洗消毒及滅菌技術操作規范清洗消毒及清洗消毒及滅菌效果監測標準》及廣西壯族自治區《醫療機構消毒供應中心審核驗收標準》等相關法規資料。

2、消毒供應中心統一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應及記錄。

3、對工作效率進行定期統計與分析記錄。

4、消毒供應中心的管理組織和主管部門，人員培訓及配備情況記錄。

5、消毒供應中心建立設備的質量管理.維護和監測制度及相關記錄。

6、消毒供應中心建立工作計劃與總結。

7、消毒供應中心崗位職責、操作規程。

8、消毒隔離、質量管理、監測、質量追溯，并定期分析效果及記錄。

9、消毒供應中心設備管理、器械管理規定。

10、突發事件的緊急處理與預案處理程序、科室聯系制度及職業安全

防護等相關制度。

11、建立非懲罰性不良事件主動報告制度。

12、去污區質量管理落實。污染物品能及時回收。污染物品回收保持密閉。

13、包裝區實行組合/包裝檢查雙人復核制及記錄。各種手術器械包裝指引和質量要求，各類器械包裝質量管理的制度。

14、無菌物品發放記錄；（無菌物品存放情況）。

15、洗消毒監測資料，監測方法及結果記錄。

16、滅菌監測記錄；不合格滅菌物品記錄情況記錄。

17、滅菌物品追溯與召回的制度。

以上工作安排是創建辦根據《二級綜合醫院評審標準實施細則》（2012年版）（以下簡稱《細則》）對各臨床、醫技科室和職能部門創二乙工作所做的大致分工和要求，各個臨床、醫技科室和職能部門要認真學習《細則》，嚴格按照《細則》的要求整理和補充材料，同時進行自查自糾，制定本科室的工作方案和安排，并切實實施。護理相關工作由創建辦、護理部根據《細則》（第五章及相關內容）要求下發支持材料說明，護理部負責安排和落實。

創建辦

2012年11月30日