第一篇：變更麻醉方案病例分析總結(jié)記錄)

變更麻醉方案病例分析總結(jié)記錄（4.7.2.2 B）姓名： 性別： 年齡：

住院號(hào)： 科室： 病史摘要

及診斷： 擬行手術(shù) 擬行麻醉 變更后麻醉 變更原因 分析及總結(jié) 結(jié)醫(yī)師

參加分析 總

第二篇：病例討論記錄

病例討論記錄

主要用于疑難病例和臨床教學(xué)為目的的臨床病例討論記錄，可進(jìn)行病區(qū)、科內(nèi)、院內(nèi)或院外等范圍的病例討論。

1.疑難病例的討論由主管醫(yī)師接續(xù)于病程記錄之后記錄，寫出日期、時(shí)間、地點(diǎn)、參加人、主持者、報(bào)告病歷者及各個(gè)參加者的發(fā)言內(nèi)容（包括診斷、進(jìn)一步檢查項(xiàng)目及治療意見等）。記錄完畢后簽名送上級(jí)醫(yī)師審閱，審閱者也需簽全名。

2.特殊病人會(huì)診討論因工作需要向新聞界（報(bào)社、電臺(tái)、電視臺(tái)）界發(fā)送消息時(shí)，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可撰稿，稿件完成后必須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科及主管院領(lǐng)導(dǎo)審閱后方可外投。

3.屬重要特殊搶救或意外事故者，應(yīng)指定2人以上同時(shí)記錄，專人綜合及審閱，除病歷保留一份外，另外按需要復(fù)制若干份分別報(bào)送有關(guān)部門。每份均需有關(guān)負(fù)責(zé)人簽名。

病例討論記錄時(shí)間：20**年8月23日10Am

地點(diǎn)：小兒外科主任辦公室

參加人員：xxx（教授、主任醫(yī)師）、X X X（副主任醫(yī)師）、X >< X（副主任醫(yī)師）、XXX（主任醫(yī)師）‘xxx（住院醫(yī)師）、X XX（住院醫(yī)師）'xxx（進(jìn)修、主治醫(yī)師）xxx（進(jìn)修、住院醫(yī)師）xxx（進(jìn)修、住院醫(yī)師）'xxx（進(jìn)修、住院醫(yī)師）X x x、x x x、x xx（實(shí)習(xí)醫(yī)師）。

主持：xxx（科主任）

病歷報(bào)告人：xxx（住院醫(yī)師）

患兒xxx,男性，2.5個(gè)月，漢族，xx省xx縣籍，家住xx縣連塔鄉(xiāng)石頭溝村，20**年8月19日入院，住院號(hào)：23104

4主訴：進(jìn)行性腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為所吸乳汁，無發(fā)熱、發(fā)冷，皮膚鞏膜無黃染，腹脹在嘔吐、排尿、排便后無明顯緩解，大便次數(shù)、頗色及性狀正常在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷為：“消化不良”,給對(duì)癥治療（具體藥物及劑量不詳），嘔吐緩解，但腹脹未見好轉(zhuǎn)，且進(jìn)行性加重，觸摸腹部時(shí)患兒哭鬧不安，方引起家長(zhǎng)重視，遂來我院就診，門診以“腹部包塊”收入住院。

體查：T38.OC p 160次/分RIO!分W6kg,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，皮膚粘膜無黃染，皮溫較高，全身皮膚無出血點(diǎn)、皮疹及痛斑，淺在淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱外觀無畸形，頭發(fā)黑，有光澤，分布均勻，前自2X2cmZ,無明顯ID 陷或凸起，眼瞼無充血、無水腫，鞏膜不黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，耳、鼻、口唇、口腔無異常發(fā)現(xiàn)，頤軟、氣管居中，甲狀腺不腫大，頤靜脈不怒張，腳廓對(duì)稱，呼吸淺促，節(jié)律規(guī)整，肺叩診、聽診均正常，心率160次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音，腹部高度膨隆，未見腸形及蟠動(dòng)波，腹壁靜脈不曲張，腹軟，肝、脾未們及，腹部可觸及20X 22c.之腫塊，占據(jù)整個(gè)上腹部，表面有結(jié)節(jié)感，上界不清，下界在臍下3.0cm處，觸之患兒哭鬧不安，質(zhì)中等，活動(dòng)度差，右腹股溝部腫物約 4X3cm大小，質(zhì)軟，推之可納入腹腔。腸鳴音不亢進(jìn)，未聞及氣過水聲，脊柱四肢發(fā)育及活動(dòng)如常，肛門外生殖器正常，雙側(cè)帶丸已降到陰囊。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：覓食反射、吸吮反射、握持反射存在，巴彬斯羞征、霍夫更征未引出。

實(shí)驗(yàn)檢查：HblOOg/L,WBC9.21< 1O,/L,NO.72,LO.28,尿、糞化驗(yàn)檢查均陰性。腹部B超提示：

1.腹部包塊待查（多囊性，791<74mm和8lX7lmm），與腎臟無關(guān)

2.腸道先天性畸形不排外

3.腸梗阻（部分性）

心電圖：竇性心動(dòng)過速（大致正常心電圖）

CT檢查：上腹部巨大腫物，胃明顯受壓，肝J腎、胃被推移至右下腹，腫物12X13 X 12cm3 ,CT值為4.4-138.8H,內(nèi)有不規(guī)則鈣化影，意見為：“上腹部巨大畸胎瘤”.初步診斷：

上腹部畸胎瘤（巨大）

2.右側(cè)腹股溝料病。

提請(qǐng)討論的目的：

1.明確診斷

2.決定治療方案

xxx實(shí)習(xí)醫(yī)師：患兒出生后即出現(xiàn)腹部脹滿、嘔吐，嘔吐可能為腫物壓迫胃腸道所致不全梗阻，而腫物可能為先天性的或在出生前就已經(jīng)存在，小兒上腹部腫瘤最常見為；（1）腎母細(xì)胞瘤；（2）腹膜后畸胎瘤；（3）肝母細(xì)胞瘤，該患兒B超檢查提示為混合性腫物，與雙腎無關(guān)，可排除腎母細(xì)胞瘤。治療應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)治療，切除畸胎瘤，解除其對(duì)胃腸道的壓迫。以便改善患兒的吮奶及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

xx住院醫(yī)師：患兒腹脹、嘔吐為最突出的癥狀，體查發(fā)現(xiàn)上腹巨大包塊，質(zhì)中等，表面不光滑，活動(dòng)差，嬰兒上腹腫物除上面講過的“腎母細(xì)胞瘤”、“肝母細(xì)胞瘤”、“畸胎瘤”之外，可有“膽總管囊腫”、“肝包蟲”、“胰腺囊腫”等，B超及CT已排除“腎母細(xì)胞瘤”及“肝母細(xì)胞瘤”、“胰腺囊腫”等，“膽總管囊腫”雖可以巨大，但患兒缺乏黃疽表現(xiàn)，（即腹痛、腹部包塊、黃疽“三聯(lián)癥”），B超、CT也不支持，故應(yīng)該排除，首先考慮“腹膜后畸胎瘤”,治療方面宜早期手術(shù)，以減輕對(duì)消化道的壓迫。

xxxx住院醫(yī)師：同意以上醫(yī)師的分析，肝包蟲的可能性幾乎沒有，因包蟲病雖是我省廣泛流行的寄生蟲病之一，但患兒受感染的途徑只有胎盤，即使通過胎盤在宮內(nèi)感染，患兒才2.5個(gè)月，那么以包蟲囊腫每年平均生長(zhǎng)4cm的速度來計(jì)算，根本不可能長(zhǎng)那么大，故可不考慮。胎內(nèi)形成的多囊肝可以考慮，但CT.B超均未見肝臟有什么異常，故也可以不考慮，同意“腹膜后崎胎瘤”的診斷，患兒嘔吐時(shí)間較長(zhǎng)了，應(yīng)注意復(fù)查及糾正血清離子及酸、堿平衡紊亂，補(bǔ)足夠的液體，必須盡早手術(shù)治療。

xxx主治醫(yī)師：這樣小的嬰兒腹部巨大腫塊尚未遇見過，若無B超和CT輔助診斷，要確定診斷是十分困難的，因?yàn)橐紤]的東西很多，如“腎母細(xì)胞瘤”、“肝母細(xì)胞瘤”、“肝多發(fā)性囊腫”、“多囊腎”、“海綿腎”、“胰腺實(shí)質(zhì)性腫瘤或囊腫”、“腹膜后畸胎瘤”等，根據(jù)B超和CT檢查，首先還是應(yīng)該懷疑“腹膜后畸胎瘤”,同意大家積極準(zhǔn)備手術(shù)治療意見。

xxx主治醫(yī)師：患兒出生才2.5個(gè)月，進(jìn)行性腹脹、嘔吐，腹脹是因?yàn)楦箖?nèi)腫物逐漸長(zhǎng)大，隨之產(chǎn)生胃腸壓迫癥狀，患兒發(fā)生嘔吐，因患兒嘔吐頗繁，怕誤吸而發(fā)生化

學(xué)性肺炎，故原定的較有意義的上消化道乃至全消化道氣鋇造影不能進(jìn)行，上腹腫物除大家說過的外，還可以有“胃囊狀淋巴管瘤”、“腸系膜囊腫”等，胃囊狀淋巴管瘤我們已遇到過幾例，可以很大，多房，壁也可以鈣化，因檢查欠完備，故尚不能排除，而腸系膜囊腫活動(dòng)度一般很大，光滑，對(duì)胃腸道產(chǎn)生壓迫癥狀者較少，還是腹膜后畸胎瘤的可能性大，其次還有腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤也可有不規(guī)則鈣化，但質(zhì)地很硬且很固定，除非侵透后腹膜，腸壁漫潤(rùn)轉(zhuǎn)移，否則一般不會(huì)產(chǎn)生腸道梗阻癥狀，本人目前考慮：（1）腹膜后畸胎瘤，（2）胃多房性囊狀淋巴管瘤。因患兒嘔吐頻繁，已不能進(jìn)食，故應(yīng)在積極支持的同時(shí)盡快手術(shù)治療。

xxx醫(yī)師：以前外科接觸少，嬰幼兒更少，對(duì)小兒腹部腫瘤知之甚少，本人曾從事B超診斷工作多年，從B超分析，混合性包塊，有2個(gè)囊，分別為79 >< 74c.和81 X 71cm,有液性暗區(qū)，而CT報(bào)告有不規(guī)則鈣化，通過對(duì)上述綜合分析，畸胎瘤的可能性大，因孩子太小，癥狀較重，不能耐受更多、更復(fù)雜的檢查，加之家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)承受能力有限，宜盡早準(zhǔn)備手術(shù)探查。

xxx主治醫(yī)師：患兒入院前50天就出現(xiàn)進(jìn)行性腹脹且伴嘔吐，出現(xiàn)癥狀時(shí)小兒出生25天，推測(cè)腫物在出生時(shí)就已存在。B超揭示為混合性腫物，見有不規(guī)則鈣化。這就說明畸胎瘤的可能性最大。因畸胎瘤組織來自三個(gè)胚層，可有牙齒、骨頭、毛發(fā)等，骨質(zhì)可以在x線片上顯示，因不成熟，故為不規(guī)則鈣化，腹內(nèi)鈣化還可見于胎糞性腹膜炎，胎糞從穿孔之腸管中溢于腹腔內(nèi)形成鈣化，且可使腸管粘連成團(tuán)，產(chǎn)生梗阻癥狀，也可發(fā)熱，但x線腹部平片無腸管被腫物推擠至右下腹和粘連跡象，且胎糞性腹膜炎患兒吐出為綠水，本例患兒以嘔吐吮入的乳汁為主，不像小腸完全梗阻的表現(xiàn)，所以胎糞性腸梗阻墓本可以排除，可見鈣化的還有腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤，但多見于2歲以上的小兒，且多質(zhì)硬，十分固定，一般不會(huì)到上部的中問部位，也多不發(fā)生腸道梗阻癥狀，就崎胎瘤而言，俄尾部、縱隔多見，其次為腹膜后。較少見有肝、腦、胃等部位的畸胎瘤，此例為男嬰，卵巢畸胎瘤當(dāng)然可排外。那么，最大可能為腹膜后崎胎瘤，做全消化道氣鋇造影有一定幫助，但患兒不能耐受，且有導(dǎo)致吸入性化學(xué)性肺炎之可能，故應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)探查，爭(zhēng)取完全切除和解除腸道梗阻。

xxx醫(yī)師：在墓層醫(yī)院從未見過如此小的嬰兒腹內(nèi)有這么大的腫塊，是一次很好的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，在疾病的診斷中，首先應(yīng)考慮常見病，故同意以上各位醫(yī)師的分析，畸胎瘤的可能性大，應(yīng)盡早手術(shù)治療。

xxx醫(yī)師：同意上述分析，贊成手術(shù)治療，本人在墓層醫(yī)院工作，從未遇見過，不失為一次學(xué)習(xí)良機(jī)。

xxx教授（總結(jié)）：就該嬰兒腹部腫瘤的診斷及治療，大家發(fā)表了很多很好的意見，涉及多個(gè)方面，是一次互相學(xué)習(xí)和交流的好機(jī)會(huì)，現(xiàn)談一下個(gè)人的看法，供進(jìn)一步討論和診治參考。

患兒2.5個(gè)月，入院前50天（即出生25天）。家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒腹部進(jìn)行性膨隆。伴嘔吐，吐出為所吮乳汁，因無吐“綠水”史，且大便正常，故腸道本身腫瘤的可能性不大，而嘔吐等不完全性梗阻的表現(xiàn)多考慮來直外源性壓迫。體查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部巨大腫物，表現(xiàn)不光滑，有輕度觸痛，較為固定，嬰幼兒上腹部腫物來源較多的是：

1.肝臟：肝母細(xì)胞瘤、肝血管瘤、肝非寄生性多房性囊腫、肝包蟲囊腫和泡狀棘球鋤病、肝放線菌病、肝畸胎瘤等，上述肝臟腫物都可以很大，產(chǎn)生壓迫癥狀，中央有液化（囊性病變本身就產(chǎn)生這樣的結(jié)果），可有囊性變，多房性，但肝臟腫瘤可完全排除，因CT.B超檢查顯示肝臟正常，故可不考慮，即腫物并非來自肝臟。

2.膽道：先天性膽總管囊狀擴(kuò)張癥，嬰幼兒自發(fā)性膽道穿孔等，囊腫可以很大，產(chǎn)生十二指腸降部明顯的壓迫癥狀及其他胃腸道壓迫癥狀，我科前幾個(gè)月曾收住并手術(shù)治療3例（總共29例）。其中1/3為巨大囊腫。3月份手術(shù)治療一25天膽總管自發(fā)性破裂形成假性囊腫并其中有多隔的患兒，B超檢查結(jié)果同這例患兒相似。但那個(gè)小孩有過黃疽，與本例患兒有別。不能考慮。

3.胰腺；胰腺腫瘤，尤其是假性及真性囊腫，部位與本例患兒相似，多從胃小彎上方小網(wǎng)膜囊部位突出，可以很巨大，但B超、CT證實(shí)本例患兒胰腺正常。

4.腎臟：多囊腎、腎孟積水、Wilim's瘤等。本例患兒雖未行靜脈腎孟造影，但B超、CT顯示雙腎正常。

5.胃：胃囊狀淋巴管瘤，可以很巨大、多房性，產(chǎn)生壓迫。我院共手術(shù)治療本病3 例，其中1例《中華外科雜志》曾予以報(bào)告，本例患兒有可能，但質(zhì)地較囊狀琳巴管瘤硬些。胃平滑肌瘤或肉瘤：但患兒一般情況不是太差，入院后見嘔吐咖啡色液一次，但如此巨大的平滑肌瘤或肉瘤少見，且小兒一般情況比這要差得多；胃畸胎瘤；為畸胎瘤的少見部位。可向胃內(nèi)、胃外或呈啞鈴狀生長(zhǎng)，胃內(nèi)部分若表面粘膜破壞則可出血，胃外部分同肝、結(jié)腸等粘連，較固定，表面不光滑，活動(dòng)度變小，因畸胎瘤，質(zhì)地可稍硬，B超、CT可見混合性腫物，有不規(guī)則鈣化，本利具備這幾種條件，故為畸胎瘤的可能性大。

6.腸系膜腫物：一般光滑，活動(dòng)較大，本病例與之有別（多為腸系膜腫瘤、纖維瘤等）。

7.腹膜后腫瘤：Wilims瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、脂肪瘤、纖維瘤、畸胎瘤等。其中 Wi11ns瘤多見，但本患兒雙腎正常；神經(jīng)母細(xì)胞瘤一般硬且固定，生長(zhǎng)迅速，多見于 2-6歲小兒；脂肪瘤、纖維瘤無囊性表現(xiàn)；腹膜后畸胎瘤有可能，CT見后腹膜是正常完整的，可能性就小了。

8.胎糞性腹膜炎：可以有鈣化，但腸枯連梗阻的表現(xiàn)明顯，吐“綠水”、腸擴(kuò)張、蟠動(dòng)受限，但本例小腸被羈押在右下腹，無粘連跡象，可不考慮。

9.腸腫瘤：如此巨大者必產(chǎn)生完全性梗阻，故不能考慮。

10.胃或腸重復(fù)崎形：雖可發(fā)現(xiàn)腫物，呈淮性，但不鈣化。

綜上述：本人考慮該患兒擬診為：①胃畸胎瘤。②胃囊狀淋巴管瘤。③腹膜后畸胎瘤（可能性小）。④右側(cè)腹股溝斜茄。

治療宜給：

1.積極全身支持，糾正脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，給TpN,2.若嘔吐好轉(zhuǎn)可行上消化道氣鋇造影，觀察胃壁有無腫物（充盈缺報(bào)）等。

3.準(zhǔn)備手術(shù)治療，術(shù)中盡受設(shè)法切除腫物，因腫物和腸管粘連較緊，分破的可能性很大，故要作腸道準(zhǔn)備。

4.手術(shù)中可經(jīng)腹行右側(cè)腹股溝斜病修補(bǔ)。

5.因患兒太小、腫物巨大，有切除不掉的可能，患兒耐受出血能力差，術(shù)中分離粘連時(shí)，出血較多甚至可急性大出血，有較大的危險(xiǎn)，故一定要給家長(zhǎng)講清楚，取得諒解、配合并簽字。

6.配好足夠的血，術(shù)中要建立通暢的輸液通道。

7.術(shù)中精細(xì)操作，采用播管全麻，術(shù)后胃腸減壓保持通暢，給強(qiáng)有力的廣譜抗生素，高營(yíng)養(yǎng)（TpN）等。

8術(shù)后保持呼吸道通常，注意給吸氧、吸痰等，防止肺部感染。

記錄　xxx

第三篇：麻醉方式變更制度

麻醉方式變更制度

一、在保證患者生命安全的前提下，提高麻醉安全與質(zhì)量，因出現(xiàn)如下特殊情況，需變更麻醉方式。

1、因手術(shù)方式改變，原已實(shí)施的麻醉無法保證手術(shù)順利進(jìn)行；

2、因已實(shí)施麻醉效果欠佳，不能滿足手術(shù)需要；

3、因患者病情發(fā)生變化，導(dǎo)致原定麻醉方式無法使手術(shù)順利進(jìn)行；

4、因患者本人強(qiáng)烈要求變更麻醉方式；

5、出現(xiàn)突發(fā)或其他緊急事件，需要變更麻醉方式的；

6、其他（包括上述未列出的特殊情況及上述特殊情況中需要詳細(xì)說明的）。

二、住院醫(yī)師應(yīng)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任，制定更改麻醉的方案，必要時(shí)上級(jí)醫(yī)師親自實(shí)施。

三、與患者或患者家屬溝通，交代變更的麻醉方式及相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，同意后在《麻醉同意書》上簽字，同時(shí)上級(jí)醫(yī)師簽字。

四、認(rèn)真填寫術(shù)中更改麻醉方案登記表和麻醉科質(zhì)量安全管理報(bào)告表，上級(jí)醫(yī)師監(jiān)督并簽字。

五、科室質(zhì)量與安全管理會(huì)議每季度對(duì)變更麻醉方案的病歷進(jìn)行討論、分析、總結(jié)，對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施。

六、定期匯報(bào)上級(jí)主管部門，并由上級(jí)主管部門提出整改意見，給予指導(dǎo)。

第四篇：手術(shù)室“麻醉記錄”制度

手術(shù)室“麻醉記錄制度”

麻醉科規(guī)章制度

一、麻醉記錄單管理制度

1、麻醉記錄單是手術(shù)治療病人的醫(yī)療檔案，也是進(jìn)行教學(xué)、科研工作的珍貴資料。因此，要求麻醉醫(yī)師必須認(rèn)真填寫。

2、麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真、如實(shí)把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫完整清楚，要字跡清楚。

3、麻醉記錄單專人負(fù)責(zé)管理，每月按日期整理一次。每年做出統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)一管理。

二、麻醉前疑難病例討論及會(huì)診制度

1、對(duì)于疑難病例或具有教學(xué)意義的病例、少見病例，在科主任的主持下進(jìn)行手術(shù)前討論，對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的問題提出相應(yīng)措施。

2、回顧性總結(jié)手術(shù)麻醉病例和重危病人的搶救過程及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

3、院外會(huì)診由副主任醫(yī)師以上或高年資主治醫(yī)師擔(dān)任，院內(nèi)會(huì)診由主治醫(yī)師以上擔(dān)任。

4、因病情或術(shù)前準(zhǔn)備不足需停止麻醉應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上會(huì)診同意。

5、會(huì)診病例和疑難病例討論記錄在專用本上。

三、麻醉術(shù)后管理制度

1、手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)師要把麻醉記錄單各項(xiàng)認(rèn)真、如實(shí)填寫清楚，等患者神志恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)后。必須由本院麻醉醫(yī)師、本院手術(shù)醫(yī)師共同將患者護(hù)送至病房，并向病房醫(yī)師交代有關(guān)注意事項(xiàng)。

2、術(shù)后72小時(shí)內(nèi)麻醉醫(yī)師必須對(duì)患者進(jìn)行隨訪并在病程記錄上做記錄。檢查有無麻醉并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。嚴(yán)重并發(fā)癥須及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)。如遇與麻醉有關(guān)的問題應(yīng)及時(shí)作出相應(yīng)處理。

3、對(duì)安置有鎮(zhèn)痛裝置的患者，麻醉醫(yī)師必須每天檢查患者直至鎮(zhèn)痛裝置拆除，并把每次檢查情況記錄。

4、手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)師必須及時(shí)清理麻醉器械、設(shè)備，妥善收拾保管。

5、麻醉后隨訪結(jié)果必須詳細(xì)記錄在病程記錄上。包括：患者術(shù)后病情，是否有與麻醉及麻醉操作有關(guān)的并發(fā)癥。

6、麻醉后未將患者護(hù)送至病房，未向病房醫(yī)師交班，導(dǎo)致患者發(fā)生意外的，由當(dāng)事人負(fù)責(zé)并按有關(guān)規(guī)定處理。

7、麻醉后未及時(shí)隨訪，未書寫隨訪結(jié)果，書寫不符合規(guī)定要求的記錄，由當(dāng)事人負(fù)責(zé)并按有關(guān)規(guī)定處理。

四、麻醉藥品管理制度

1、專人負(fù)責(zé)管理，定期檢查、領(lǐng)取。

2、毒麻藥品除有專人保管外，麻醉醫(yī)師憑毒麻藥處方領(lǐng)取。

3、急救藥品定點(diǎn)放置，并有明顯標(biāo)志，以利搶救急需。

4、麻醉中特殊用藥，需經(jīng)負(fù)責(zé)麻醉的主治醫(yī)師同意后才可應(yīng)用。

5、麻醉藥品（毒麻藥）不得外借，特殊需要時(shí)需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并按時(shí)如數(shù)還清。

五、麻醉機(jī)和儀器管理制度

1、麻醉前應(yīng)認(rèn)真檢查所用的麻醉用具和儀器。

2、麻醉后應(yīng)關(guān)閉各種開關(guān)，取下各種銜接管，消毒螺紋管，呼吸囊等。

3、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等貴重儀器由專人管理，定期檢查及維護(hù)，發(fā)現(xiàn)遺失或損壞立即報(bào)修，保證麻醉設(shè)備的完好率。

4、喉鏡等麻醉器械專人管理，經(jīng)常檢修，以備隨時(shí)應(yīng)用。

六、消毒制度

1、麻醉器械：螺紋管，呼吸氣囊、舌鉗等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。

2、浸泡酒精等溶液的容器定期更換。

3、放置麻醉器械盤及蓋單一人一用一消毒。

4、一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毀形。

七、交接班制度

1、主班醫(yī)師與夜班醫(yī)師交接日間麻醉工作及尚未結(jié)束的急診手術(shù)。

2、交接搶救箱、麻醉器具及毒麻藥品使用的情況。

3、主班負(fù)責(zé)日間急診手術(shù)病人的麻醉工作和科內(nèi)院內(nèi)搶救工作。

4、主班或護(hù)士負(fù)責(zé)請(qǐng)領(lǐng)補(bǔ)充當(dāng)日使用的藥品。

八、麻醉恢復(fù)室工作制度

1、麻醉恢復(fù)室是密切觀察麻醉病人蘇醒的場(chǎng)所，對(duì)手術(shù)、麻醉后危重病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)治療，及時(shí)觀察病情變化，提高手術(shù)麻醉后病人的安全性。手術(shù)后由于麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯作用尚未消失，常易發(fā)生嘔吐、誤吸、缺氧、高碳酸血癥、水、電解質(zhì)平衡紊亂，常導(dǎo)致心血管功能與呼吸功能紊亂。因此，在麻醉恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)和治療，并及時(shí)記錄。

2、恢復(fù)室病人常規(guī)監(jiān)測(cè)一般項(xiàng)目包括：血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血常規(guī)、尿量、補(bǔ)液量及速度和引流量等。

3、恢復(fù)室應(yīng)給予病人充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以減輕各種并發(fā)癥。

4、病人離開恢復(fù)室應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：

①全麻者需完全清醒，能正確回答問題，呼吸道通暢，循環(huán)功能穩(wěn)定，血氧飽和度下降不超過術(shù)前3～5%。

②椎管內(nèi)麻醉病人通氣量滿意，一般狀況穩(wěn)定。

5、恢復(fù)室在麻醉科領(lǐng)導(dǎo)下，由麻醉科醫(yī)師主持日常工作，其職責(zé)范圍同麻醉科三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

九、疼痛治療制度

1、疼痛門診除遵守門診部的一切規(guī)章制度外，強(qiáng)調(diào)病歷的書寫要規(guī)范化，保管及隨訪要常規(guī)化。

2、病人治療前應(yīng)明確診斷，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。

3、疑難病例應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診、研究治療方案。

4、治療后患者要觀察15—30分鐘方可離開。

5、備好急救藥品及器械。

6、應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師出疼痛門診。

7、術(shù)后疼痛治療的病人要及時(shí)下醫(yī)囑，交代護(hù)士觀察病情，每天至少一次巡視病人，調(diào)整用藥劑量及速度。

十、人才培養(yǎng)制度

1、科主任負(fù)責(zé)全科各級(jí)醫(yī)師的培養(yǎng)工作，須有計(jì)劃、明確任務(wù)，并有一定的檢查考核制度。

2、住院醫(yī)師應(yīng)到循環(huán)及呼吸內(nèi)科等科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)半年至一年。每年寫1篇論文或譯文。

3、主治醫(yī)師除臨床工作外，應(yīng)在科主任指導(dǎo)下承擔(dān)臨床科研項(xiàng)目，每年寫1-2篇論文或文獻(xiàn)綜述。

4、爭(zhēng)取和創(chuàng)造條件對(duì)各級(jí)醫(yī)師分批選送學(xué)習(xí)外文和進(jìn)修。

5、由科主任或高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)教學(xué)工作，擔(dān)任醫(yī)學(xué)生的授課任務(wù)，按統(tǒng)一教學(xué)大綱備課。在主治醫(yī)師指導(dǎo)下，由高年資住院醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生見習(xí)和實(shí)習(xí)工作。

6、招收進(jìn)修醫(yī)師，以臨床實(shí)踐為主，兼學(xué)理論。

十一、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和科研制度

1、由科主任或一名高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，內(nèi)容有：交流臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)、重要病例討論、讀書報(bào)告、文獻(xiàn)綜述、麻醉新藥和新技術(shù)介紹，科研課題報(bào)告會(huì)等。

2、病例討論主要是討論疑難病例或并發(fā)癥病例。手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)死亡病例，應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行全科討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高麻醉水平。

3、科研計(jì)劃由科主任同有關(guān)人員制訂，開始前應(yīng)在本科內(nèi)做開題報(bào)告。

4、科研成果應(yīng)在科內(nèi)報(bào)告并存入科研檔案。

第五篇：麻醉術(shù)前訪視記錄

滄州長(zhǎng)城醫(yī)院

麻醉術(shù)前訪視記錄

姓名：

臨床診斷：擬行手術(shù)方式：

一、擬行麻醉方式：

椎管麻醉：〔×〕1.連硬2.腰麻3.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉

脊柱畸形：〔×〕1.無2.有

神經(jīng)阻滯：〔×〕1.臂叢神經(jīng)阻滯2.腰骶神經(jīng)阻滯3.其他

全身麻醉：〔×〕1.氣管內(nèi)插管2.喉罩3.一般全身麻醉

二、麻醉輔助措施：〔×〕

1.無2.控制性低血壓人工降溫3.中心靜脈穿刺置管4.動(dòng)脈穿刺置管三、一般情況：

生命體征：Bp：××/××mmHgP：××次/分R：××次/分T：××℃

依賴性藥物用藥史：〔×〕1.無2.有藥物過敏史：〔×〕1.無2.有 ××××××××××

四、體格檢查：

身體畸形：〔×〕1.無 2.有頸椎活動(dòng)：〔×〕1.正常 2.異常張口困難：〔×〕1.無2.有張口度：〔×〕1.一指 2.二指3.三指松牙、假牙：〔×〕1.無 2.有呼吸困難：〔×〕1.無 2.有

五、氣道情況（Mallampati）分級(jí)：〔×〕

1.Ⅰ級(jí)2.Ⅱ級(jí)3.Ⅲ級(jí)4.Ⅳ級(jí)

六、病人重要器官功能、疾病情況：

心血管系統(tǒng)：心臟功能〔×〕級(jí)高血壓病：〔×〕1.無 2.有

冠心病：〔×〕 1.無 2.有心電圖：〔×〕1.正常 2.異常肺功能：〔×〕1.正常 2.異常肺部疾病：〔×〕 1.無 2.有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：〔×〕 1.無 2.有神經(jīng)系統(tǒng)疾病：〔×〕 1.無 2.有胸片：〔×〕 1.正常 2.異常肝功能：〔×〕 1.正常 2.異常腎功能：〔×〕 1.正常 2.異常電解質(zhì)：〔×〕 1.正常 2.異常

其他輔助檢查情況：

七、術(shù)前麻醉醫(yī)囑：

1、禁食〔×〕小時(shí)；

2、禁飲〔×〕小時(shí)；

3、其他

八、病人體格情況（ASA）分級(jí)：〔×〕

1.Ⅰ級(jí)2.Ⅱ級(jí)3.Ⅲ級(jí)4.Ⅳ級(jí)5.Ⅴ級(jí)6.Ⅵ級(jí)

九、手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：〔×〕類

一類：一般情況下風(fēng)險(xiǎn)較小二類：有一定的風(fēng)險(xiǎn)三類：風(fēng)險(xiǎn)較大

四類：風(fēng)險(xiǎn)很大五類：風(fēng)險(xiǎn)極大、病情危重、頻臨死亡、異常危險(xiǎn)

十、其他需要說明情況：

麻醉醫(yī)師簽名：×××

訪視時(shí)間：××××年××月××日××?xí)r××分 科室： 病房： 床號(hào)： 病案號(hào)：