第一篇：北大教授對醫改方案的評論與展望

北大教授對醫改方案的評論與展望

李玲教授在2008中國醫院院長高層論壇上作大會發言 李玲 北大醫改方案主要撰稿人之一

提綱：

一、本輪醫改的亮點和突破點

二、本輪醫改定位的背景

三、本輪醫改的基本框架和內容

四、近期五項重點改革

五、改革的重點和難點

六、未來發展趨勢和展望

七、總結

正文：

2003年以來，經過近5年的思考和醞釀，醫改方案千呼萬喚才出來。今天和大家交流的幾個問題包括：本輪醫改的亮點和突破、定位和基本方向選擇的背景、方案的基本框架、五項近期改革的情況、醫改的重點和難點，以及一些趨勢和展望。

一、本輪醫改的亮點和突破點。

第一個和大家交流的問題是本輪醫改的亮點和突破點。第一個亮點是在定位上回歸到健康本位，將健康作為民生發展的重要

組成部分。以前的若干改革措施，一定程度上主要是為其他領域的改革（如國企改革）讓路，或者為其他領域的改革創造條件。大家可以看到，這次醫改方案確立的目標是為了建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生服務制度，為了保障人民的健康。我們對健康的認識達到了新高度，認識到健康是“人全面發展的基礎”。從過去的主要為解決看病問題，到現在為保障人民健康，這應該是一個非常大的戰略轉型。

定位上的這個重大改變，是我國“以人為本”為核心的科學發展觀的體現。我國社會經濟的發展，已經進入了一個新的階段。改革開放30年來，中國的經濟取得了舉世矚目的成就，但是我們在社會發展方面，不盡人意，老百姓有很多的抱怨。民生的發展，是我們未來30年工作的重點。這一輪新的醫改，就是要解決我們目前面臨的一些問題。同時，我們對我國的發展也有了新的認識。今年，我們國家經歷了很多大事，從年初抗冰雪災害，到四川汶川抗震，到后來舉辦北京奧運會，我想在座的很多院長都是參與者。在參與的過程中，我們認識到，過去很多被我們自己否定的東西，在這一系列重大的事件中，都充分體現為我們制度所具有的優越性。

中國未來發展道路的選擇應該說并沒有完全確定，而我們正在探索的醫改可以說是在為未來全面可持續發展探路。在當今金融危機等形勢下，我們的發展面臨一個選擇。如果按過去傳統發展模式的話，我們基本上是用GDP衡量發展的結果。盡管現在我

國按購買力平價計算的經濟總量已經位列世界第二或者第三位，但在人均水平上，我們還很落后，還在100位之外。中國有13億多人口，要在人均GDP上達到目前發達國家的水準，可能是遙遙無期，甚至是不可能的。因為地球上的資源有限，它承擔不了一個13億人口的大國，達到目前發達國家人均GDP的水準。也許我們未來得發展能找到新的模式，能夠讓老百姓得到健康的保障，解決13億人口的一個大國的健康保障，也是對人類的貢獻。因為這個問題，目前最發達的國家——美國都沒有解決，如果中國能解決這個問題，就是一個非常大的貢獻！我們有沒有能力呢？我們曾經依靠制度的優越性，在低水平上很好的保障了人民的健康，在經濟快速發展30年后的今天，我們更應該探索出新的模式來，實現覆蓋全民的健康保障，保障“病有所醫”，因為維護社會的公平正義，是完善社會主義市場經濟體制的內在要求。

第二個亮點是從醫療衛生本身的規律出發。以前在醫療領域的改革一定程度上主要照搬了經濟領域的經驗，違背了醫藥衛生本身的規律，所以這些經驗在醫療衛生領域常常并不能實現預期的效果。這一輪的醫改強調“公益性”，無論是改革方案的設計，還是衛生制度的建立和服務體系的建立，都要以維護公益性作為一個出發點。同時這一輪的改革，正視政府的責任，強調政府主導，旨在實現人人享有基本醫療保健，促進社會公平正義。

第三個亮點是立足國情，“雙管齊下”建立基本醫療衛生制度。我國現有的醫療保障體系還不完善，醫療服務體系也存在很多問

題，那么如何能夠讓老百姓在最短的時間內得到一定的保障？比較好的方法是“雙管齊下”，也就是說一方面擴大醫療保障的覆蓋面和覆蓋水平，另一方面加大對基本醫療衛生的投入。所以目前的定位就是基本醫療衛生服務由政府提供，大病醫療通過社會醫療保險，包括職工醫療保險、新農合、城鎮居民醫療保險和醫療救助。這次醫改特別強調了醫療服務能力，尤其是基層醫療服務能力的建設。

第四個亮點是強調改革方案的綜合配套，強調制度的建設，并不是某一個單項的政策。這一次的改革俗稱“一個目標、四梁八柱”。目標是建立基本醫療衛生服務制度，為實現這個目標，需要四個體系的建設和八項配套的措施。同時，改革目標遠近結合，有長期的目標，也確定了近期的重點改革。過去也實施了很多醫療改革措施，一些措施常常不能落實或者收效不好的原因，關鍵在于各項政策不配套、不協調。比如我們從2000年以來，一直試圖解決醫療費用中藥品所占比例偏高的問題，但是經過發改委24次降價、醫療機構行風整頓等各種方式，問題還是比較嚴重，就是因為沒有完整的配套措施。如果只是單項改革措施，往往可能一項政策導致一系列其他的扭曲。

第五個亮點是有一些新的舉措和新的決策方式。這次的方案提出了一些以前沒有提出的措施，比如，提出建立基本藥物制度，過去我國只有基本藥物目錄，沒有基本藥物制度。再如，提出建立人才的保障制度。我們目前的醫學、醫院管理、保險管理等教

學培養方式和我們的需求有一定的脫節。我們應該從藥品、人才等等方面，綜合配套為實現這個目標提供了保障。又如，提出逐步建立統一整合的信息系統。這一點對中國未來的醫改是一個重大的基礎建設。如果我們能夠建立一個全國統一的人口健康信息庫，現在面臨的很多管理上的信息不對稱問題能夠得到有效緩解甚至解決，而這個信息庫的建立，我們中國具有制度上的優勢，在其他國家很難實現。還有就是國務院成立醫改領導小組。過去兩年，國務院成立了由16個部委組成的醫改協調領導小組，聯合制定醫改方案，方案制訂之后，成立醫改推動機構，這樣組織措施，才能真正保證醫改持續往前推進。

在決策方式上，這次也有一些新的舉措，在推動政府科學決策和民主決策販方面進行了很好的嘗試。比如這是中國第一次嘗試對于這么大的社會公共政策，采取全球招標改革方案，世界衛生組織、世界銀行、麥肯錫公司以及國內的多家研究機構都提交了醫改方案報告。同時，國務院層面、各省市層面，都召開開了很多座談會和進行了調研，征求各方的意見。現在又公開向社會征求意見。很多國外同行都非常羨慕我們，因為在國外也很少這樣嘗試過。

當然，因為我們在嘗試，所以征求意見稿出來以后，各方的反應非常熱烈，我覺得這是很正常的。征求意見稿的目的就是要得到更多人的建議和修改意見。現在有一些評論提出的問題比較突出，我也進行一下點評。

首先，很多人提出這個醫改方案太專業，看不懂。客觀的原因是，這畢竟是一個專業領域的改革方案，必然有很多專業的概念和名詞，尤其是醫療涉及生命，醫改是一個最復雜的社會系統工程，需要很多精確的闡述。何況這又是我們第一次經歷對特定領域的改革方案全民征求意見，沒有相關的經驗和必要的知識積累。但也不是說不可能改善一些，比如在醫改方案公布的同時，如果有配套的醫改知識普及、輔導閱讀等工作，應該更能讓老百姓真正看得懂、看得明白醫改方案到底是什么。

其次，有的人批評醫改方案太原則，都是一些框框條條，沒有一些看的見、摸的著的內容。國家層面的改革方案比較原則一定程度上也是必然的。我們設想一下，如果這是一個具體的、操作性的醫改方案，那就不是一萬多字能寫完的，不知道幾十萬字才能寫清楚，那就可能不僅是“看不懂”了，還要“看不完”了！這個方案實際上是定目標、定框架，具體的配套措施的實施方案我們還沒看到。另外，中國這么大，各地的發展非常不平衡，城市和農村，東部和西部的實際情況并不相同，所以在國家層面定下的原則目標和基本框架基礎上，需要各個地方因地制宜的設計適應他們實際情況的詳細醫改措施。因此，具體內容還要看八個配套方案和各地的具體措施。

還有一些批評認為這個醫改方案有很多前后矛盾的地方，邏輯上有問題。我認為這至少有兩方面的原因。一是這個方案確實是平衡部門利益基礎上的設計。由16個部門組成的小組設計了這

個方案，要兼顧到甚至超過16個部門的利益。在平衡的過程中，前后的一致性可能就會存在一些問題。二是這個方案也是平衡價值取向基礎上的設計。至少到現在，對于醫改到底如何定位，醫改到底是為了什么等基本問題，社會上和政府部門都還存在一些不同的看法。方案中的一些表述兼顧不同的取向，也導致了一些前后不一致的問題。

無論方案是專業的還是通俗的，是原則的還是具體的，對醫改方案的評論標準，我覺得還是應該回歸到“以人為本”，回歸到溫家寶總理所提出的要求，就是能否實現“讓老百姓受到實惠，讓醫務人員受到鼓舞，讓監管人員易于掌握“，尤其是能否讓老百姓受惠。

二、本輪醫改定位的背景

第二個跟大家交流的問題是這一輪醫改定位的背景。這次醫改為什么會選擇上面所分析的定位？說到底是因為它是貫徹落實科學發展觀。正確學習和理解科學發展觀，才能正確認識和理解這樣的定位。科學發展觀的理論和現實背景也正是這次醫改所面臨的大背景。

科學發展觀的確立，是對發展目標的回歸。科學發展觀的核心是以人為本，不是以經濟為本，更不是以資本為本。我們一切發展的最終目標是讓人民得到幸福，因此我們接下來的改革應該促進經濟社會全面協調可持續發展。

科學發展觀的確立，是對認識手段的回歸。調整和改建發展

必然要求進一步解放思想。我們正在進行第三次思想解放。在這一次思想解放的討論中，我們首先應該對我們的發展階段和環境有重新的認識。30年以后的今天，中國所面臨的國情、世情已經完全不一樣，我們的發展階段已經完全不一樣。我們已經從解決溫飽問題，到邁向小康的發展階段。老百姓也從解決生存問題，到了有更高層次需求得階段，而這個層次的需求是社會發展方面的，包括教育、醫療、養老保障等。其次，我們應該對30年改革開放做認真的總結，吸取其中的經驗，也要能夠避免其中的教訓。另外，我們應該深化對市場經濟和政府責任的認識，尤其是最近正在發生的由美國引起的全球金融風暴，可能讓我們對市場的功能和政府的職責會有很多重新的思考。

科學發展觀的確立，是“實事求是”優良傳統的延續。實事求是，是我國革命、建設和改革的重要法寶。“實事”就是我們所面臨的環境和階段，“求”的關鍵是解放思想，“是”就是適合中國發展的制度、道路。實事求是就是根據我們所面臨的環境和階段，用解放思想的辦法，找到適合中國發展的制度、道路，解決我們要解決的問題。什么是適合中國的道路？發展的目的就是為了人民的幸福和健康，發展的手段其實是政府和市場都要發揮作用，問題的關鍵是如何能夠掌握它們之間最佳的平衡點。

當前，正是“實事”變革的時點，我們正面臨著理論、國情和時局三重變革。首先，我們面臨著發展理論的變革。美國經濟學家Irma Adelman進行了很好的總結。發展是所有國家追求的目

標，最基本的命題就是發展的兩個最大的推動力——政府和市場的互動。從第二次世界大戰以來，每個國家都在尋求自己最佳的發展路徑，但各個國家的發展模式實際上跌宕起伏，由于知識、意識形態、國際環境、國內環境等的變化，基于各個國家實踐的發展經濟學理論，也經歷了演變和革新。經濟學家比較有雄心壯志，總是要用比較抽象的、簡單的變量，把非常復雜的經濟問題刻劃出來，因為經濟學家有一個信條，就是“保持簡單，否則就是笨蛋”。但是發展不僅僅是一個簡單的經濟增長問題，它是跟一個國家的制度安排、社會環境、文化歷史、所處階段緊密聯系在一起的。這樣近乎僵化的信條，造成了發展理論的三個誤區：

第一個誤區是認為不發達只有一個單一的原因，也就是說在所有影響發展的變量里面，導致不發達的只是某個特定的變量，只要把這個變量改變了，其他所有問題都會迎刃而解，就能自動導致發展。實事上經濟學理論對這個特定變量的認識也在各國探索發展的過程中不斷演變。從二戰以后到上世紀七十年代，缺乏資本被認為是不發達的根本原因；從五十年代開始到六十年代，發現發展中國家企業家精神的缺失導致發展受到制約；到了七十年代和八十年代又發現，發現不正確的相對價格沒有反映出相對的經濟稀缺程度，尤其是政府發起的“趕超”發展導致價格扭曲；作為這個觀點的延伸，從八十年代開始認為國際貿易才是發展源泉，要發揮比較優勢擴大國際貿易；與此同時，越來越多的研究認為政府本身是阻礙發展的原因，這一時期是世界經濟普遍放慢 的時期之一，新自由主義也在同時代達到頂峰；八十年代末開始，更多觀點認為增加人力資本的投入才能促進經濟的增長；但是由于東亞經濟的奇跡以及OECD國家對新自由主義的反對，很對研究認為無效的政府才阻礙發展，好的政府就可以促進發展。

從這個理論認識演變的過程中，新自由主義的興起和逐漸遇到危機是其中影響最深的一個思潮變革。從亞當?斯密開始，都認為市場這只無形之手就能解決問題，政府只要做“守夜人”就行了。但是上世紀30年代的經濟大蕭條，讓人們看到無形的手解決不了這個問題，以政府干預為特征的凱恩斯主義興起，包括美國在內的西方各國普遍實行政府對經濟的干預來穩定經濟，例如羅斯福“新政”。政府干預多了以后，確確實實帶來了所謂的“政府失靈”，再加上前蘇聯等國家的社會主義實踐也遇到了不少挫折，使得以哈耶克、弗里德曼為代表的新自由主義思想盛行，成為撒切爾政府和里根政府經濟政策的哲學基礎，表現為私有化和減少甚至取消國家對經濟的監管。比如在上世紀70、80年代，撒起爾政府把英國鐵路都私有化了，但是私有化之后發現政府補貼比原來還要高，效率還不如原來高，當時英國的鐵路出了很多問題，車禍頻發。所以最后英國把鐵路又重新國有化了。這次以美國次貸危機為發端的全球金融危機也是受新自由主義影響的結果。因為減少甚至在很大程度上取消對金融部門的政府規制，讓沒有任何有效規制的資本得到充分的自由，在很短時期里創造了世界經濟的“奇跡”。但是好景不長，沒過多少時間，終究演變成為今天 的全球范圍的金融危機，美國等政府正試圖通過大規模的金融國有化來化解這次危機。

所以，成也蕭何敗也蕭何，新自由主義的興起對經濟的發展起著推動性的作用，但也導致了今天的金融危機。從中可以看到，對于經濟的發展，在一段時期市場起主導作用，但放松監管以后，到了一定的程度，就也走到極端。當市場走到極端的時候，就需要政府的干預。政府干預過多之后，又需要放松政府的監管來使得經濟更有活力。

這次金融危機對中國來說是一個重大的挑戰，但也是一次絕佳的機遇，為什么？它讓我們認識到我國正在走向一個新的發展起點，讓我們從更長遠的歷史視角，來思考未來應該怎么走。在當前世界格局風云變幻的情況下，與哈耶克同時代的學者波蘭尼所提出的大轉型理論值得引起我們重視。這個觀點認為完全自我調節的市場力量是十分野蠻的力量，會對社會與自然環境造成危害，尤其是造成兩極分化，激化社會矛盾。但是一個社會的發展總是在兩種力量之間進行平衡。市場力量發展到一定階段，就必然有政府等保護性力量的介入，提供公共服務、社會保險等公益事業，來促進社會的公平正義，解決過度的市場力量造成的社會分化和矛盾。這是一個人心所向、規律性的趨勢。

發展理論的第二個誤區是認為用單一的指標就足以評價發展的績效。我們過去用GDP來衡量一個國家的經濟發展。諾貝爾經濟學獎得主阿瑪蒂亞?森指出，GDP的增長只表明了一個國家要改

善大多數國民的福利所具有的潛力，而沒有說明社會實現這種潛力的程度。典型的例子是美國，美國是最富有的國家之一，但是缺少好的制度和安排，美國目前超過20%的人口沒有醫療保險，沒有得到很好的醫療保障。

發展理論的第三個誤區是認為發展是一個線性的過程。越來越的的研究表明，各國的發展道路不是獨一無二的，各國要因地制宜探索自己的道路，而且初始條件影響到后來的發展，因此必須充分考慮現有的國情，另外，國家的發展軌跡也是可變的，需要動態調整。發展理論的這些演進，為科學發展觀提供了深刻的經濟學理論基礎。

其次，我們面臨著國情的變革。改革開放30年來，我國取得了舉世矚目的成就，但是我國也存在不少問題。有學者指出從1978年到2003年，我國的發展模式有兩個明顯的不足，一是單一追求GDP增長，GDP增長速度是干部評價體系的最主要業績考核指標；二是社會的不平等程度在加大，社會矛盾在加劇。王紹光教授通過分析我國衛生總費用支出結構的變化驗證了我國正處于波拉尼所指的“大轉折”時期。從上世紀八十年代開始，我國以經濟發展為中心的，市場力量得到了長足的發展。在醫療領域，衛生總費用中的政府支出政府預算支出和社會支出開始是雙重下降，在很短的時間內使醫療負擔由老百姓自己承擔。這就是為什么老百姓抱怨越來越大。2003年以后，醫療衛生等民生發展問題得到了政府越來越多的重視，大家可以看到，社會支出和政府預

算的支出都在增加，個人支出的比重在下降，也就是說政府等保護性力量在不斷發展，促進社會的平衡發展。

另外，我們還面臨國際時局的變革。可以說，今年世界各國政府都面臨著重大的考驗。頻發的生產安全事故、奶粉中添加三聚氰胺引發的食品安全危機都是對我國的嚴峻考驗；從美國次貸危機不斷延伸的全球金融危機對各國政府，尤其是西方發達國家的政府提出了前所未有的挑戰。這些給我們的啟示和思考是什么？任何機制本身都存在缺陷，都可能出問題，政府體制存在“政府失靈”，市場體制存在“市場失靈”。當出現問題、導致危機時，社會和老百姓都需要找一個負責方，出面解決危機，為危機負責。原則上說，應該政府的責任找政府，市場的責任找市場。但是，市場是“看不見的手”，市場的危機是無數個市場主體共同行動的結果，沒有具體的人為之負責，企業等法人，是可以破產的，只承擔有限的責任。而一個國家是要持續下去的，必須承擔無限責任。市場出了問題，老百姓還是要來找政府的，因為他們找不到“看不見的手”。也就是說我們不得不面臨這樣的狀態：有限的政府，無限的責任。無論問題是由政府失責造成還是市場失靈造成，甚至由自然災害等客觀原因造成；無論在公共領域，還是在經濟領域，最終政府都要負最終責任。理所當然，政府只能為市場機制帶來的問題兜底。這次三鹿奶粉事件導致的食品安全危機，應該說主要是企業的問題，但是如果找市場負責，那么面對無數的奶農、無數的奶站，很難找到他們負責，頂多就是個別企業破產，實際上還是政府來承擔這個責任，免費收治所有患兒，從而避免社會不穩定。金融、房地產等這些都是市場化程度最高的領域，美國是市場化程度最高的國家，也逃脫不了這一規律。為化解這次金融危機，美國政府如此大規模的介入，實施國有化，也就是政府最終買單，為什么呢？我想這都是考慮政府的責任，重新認識政府的責任。

在這一輪醫改機制設計中，我們應該提早認識到這個問題。醫療和金融、房地產具有不同性質，它有更多的公益性、福利性，所以應該充分認識到政府的責任，政府該管的，那就管到底、管住，而不該管的，是可以交給市場，但是在交給市場的同時，不能放松監管的責任，因為最后的責任承擔者還是政府。我們知道，在這次美國的金融風暴中，最后實際上是這些金融、房地產企業“綁架”的美國政府，美國政府面臨兩難的境界。如果讓它們倒閉，經濟就會垮掉；如果對它們實施救援，那就要用納稅人的錢去為資本所犯的錯誤買單。現在美國政府所采取的方法是直接干預，至少保證現在的穩定。但這個辦法也會產生很大的問題。在美國政府決定對這些金融和房地產公司實施國有化的時候，美國三大汽車公司已經向政府提出，要求政府介入，它們也要求政府買單。美國兩大航空公司也開始要求政府買單。近年來，美國的汽車制造業和航空業一直面臨虧損，一個重要原因是醫療保險費用太貴了，如果把醫療保險費用都算進去，它們都要破產，所以它們要求政府買單，否則就不能生產了。這就存在很大的道德風

險問題，企業可以為所欲為，發展到了一定程度，就可以“綁架”國家和政府，反正到最后該拿的錢我早就拿了，損失就由政府替我兜底。

這次的金融危機除了讓我們重新認識政府的責任，同時對醫改也有一些直接的影響。在這次金融危機中，我們中國應該說有信心只受比較小的影響，但是經濟也確實已經開始放緩，最后受多大影響，能否獨善其身，還有待觀察。對醫改來說，有利的一面是，外國尤其美國經濟放緩之后，我國的出口受阻，需要拉動內需來保證經濟的增長，而醫療衛生等社會事業的建設是拉動內需的有效手段。一方面，政府直接增加了消費，另一方面，醫療等保障制度的建立可以穩定老百姓的預期，讓他們不需要拼命存錢為未來看病，從而釋放老百姓消費潛力，促進經濟增長。因此，現在是推動醫改的非常好的時機。不利的一面是，如果我國經濟顯著放緩，財政收入就會下降。而這一輪醫改政府將承擔更大責任，要加大政府投入，如果

財政收入收縮，政府的投入不能到位的話，就會影響到醫改的順利推進。

不僅中國醫改面臨這樣一個時機，美國有經濟學家也認為現在是醫改的最好時機。美國目前正在進行如火如荼的總統選舉。美國《新聞周刊》請幾位諾貝爾經濟學獎得主給下任總統提一些建議。其中2001年諾貝爾經濟學獎得主斯蒂格利茲教授就認為美國經濟有兩大資源浪費，一個是大肆擴張的軍費開支，另一個是

醫療。美國目前的狀態，已經影響到了美國整個社會的健康狀況和總體經濟的健康發展。剛剛得諾貝爾經濟學獎的克魯格曼教授也認為醫療改革不能等了，并希望下任總統能夠拿出魄力來，迅速推進美國的醫改。

通過以上對我們所面臨的理論變革、國情變革、時局變革的分析，我們可以看到科學發展觀具有深刻的理論和現實背景，這也是這次醫改所處的大環境。在這樣的大背景下，解放思想的關鍵之一就是要正確認識政府和市場的關系和互動。關于監管的理論認為，任何社會都必須對經濟生活施加控制，以追求對整個社會有利的目標，可以分為四種策略，包括市場競爭、私人訴訟、公共強制監管和政府所有，它們各有利弊。從市場競爭到政府所有，管制帶來的社會成本逐漸增加，但從政府所有到市場競爭，無序帶來的社會成本逐漸增加。到底采用何種方式，需要在兩種社會成本之間進行權衡。所以市場和政府都只是手段，不同的國家在不同的時候，面對不同的產品和社會目標，應該選擇不同的、最適合自己的制度安排。我們現在醫療基本上是比較放任的，各級醫院看什么病都可以，病人也可以很自由的選擇就醫，但是這樣方式帶來的無序的成本和浪費也是非常厲害的。

實際上，在歷史的發展過程中，政府和市場也并不是非此即彼的，市場和政府的互動是一個演進的過程。從政府職能的歷史演變看，原始社會是沒有政府的；資本主義初期，政府的作用也非常少，只是充當“守夜人”；1930年代經濟大蕭條之后，政府

干預增加，發揮更大作用；在社會主義國家的實踐中，政府的作用發揮到了最大；而上世紀70、80年代開始，市場的力量占據了優勢；但是東亞經濟和中國的發展又讓人們重新看待政府的作用。

三、本輪醫改的基本框架和內容

第三個問題，我們看一看本輪醫改的基本框架和內容是什么？醫療衛生體系包括籌資體系，公共衛生體系，醫療服務體系，監督管理體系，藥品、器材供應體系和人才的培養體系，是一個綜合的、配套的社會系統工程。

這次醫改的目標是建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生服務制度。四大體系包括公共衛生體系的建設，醫療服務體系的建設，醫療保障體系，就是籌資體系或者保險體系的建設，還有藥品保障供應體系的建設。這覆蓋了我國醫藥衛生體系的主要內容，還有人才培訓等等配套的機制。

具體地說，公共衛生服務體系，就是建立健全各專業公共衛生服務網絡。我們都知道公共衛生對促進健康卓有成效，這個也是我們這次醫改非常強調的一個部分。我們過去的醫療衛生發展，雖然一直強調防治結合，但是事實上更主要的發展在體現在醫院的發展，尤其是2003年SARS之前，我們都關注治療疾病，努力找病來治病。但是，對13億人口的中國來說，主要靠治病、靠吃藥是解決不了健康問題的。我們更應該做的是無病防病，治“未病”。所以公共衛生體系的建設非常重要，對我國人民的健康起著關鍵作用。因此，這次醫改非常強調公共衛生體系的建設。醫療

服務體系，就是在城市基層各級各類醫院形成結構合理、分工明確、防治結合、技術適宜、運轉有序、覆蓋城鄉的格局，特別強調加強農村衛生體系的建設，這一點也是針對我們最薄弱的醫療環節。另外就是醫療保障要堅持廣覆蓋、保基本、可持續的原則，加大推廣城鎮職工的醫療保險，城鎮居民的醫療保險和新農合的籌資水平和保障水平，而且還要逐步把農民工的醫療保險問題解決。還有就是藥品供應體系，要以基本藥物制度為核心，同時規范藥品生產流通規范藥品生產流通。八個支撐就是要建立協調統一的醫藥衛生管理體系，建立規范高效的運行機制，建立政府主導的多元投入機制，建立科學合理的醫藥價格形成機制，以及監管體制、人才保障機制、信息系統、法律制度，這個就是四梁八柱的內容。簡單的說，醫改方案的主要內容可以概括為“一個目標、四梁八柱”。

四、近期五項重點改革

我們在近期內要做什么呢？近期內是五項重點的改革。五項重點的目標是在2010年建立全國基本醫療制度框架。

這五項重點中，一是加快推進醫療保障制度的建設，要使三大保險目標人口覆蓋率達到90%以上，各項制度能夠協調發展。對人民群眾的醫療保險要做到應保盡保，要覆蓋盡可能多的人群。

第二個就是建立國家基本藥物制度，要從藥品的選擇、生產、報銷、使用建立一整套制度，使得老百姓得了常見疾病的時候，隨時可以以個人、社會可承受的費用，得到所需藥品。對于基本

藥物制度，也有批評意見認為這是回歸到的計劃經濟時期，其實大家如果細讀這個基本藥物制度，會發現其實政府在主導的同時是盡量利用市場機制的，因為它是用競爭的方式來定點生產，并不是政府指定誰生產，而是由大家來競爭，看誰更有資質生產。同時在流通和使用領域，也盡可能的利用市場機制，保證各方利益能夠兼容，而不是簡單回歸到我們過去的計劃經濟體系。同時基本藥物制度并不是中國首創的，大部分發達國家和主要發展中國家，都有基本藥物制度。這是行之有效地保障老百姓用藥安全廉價的制度。最近，我國各地也有很多的試點，比如寧夏始于２００６年的“統一招標、統一定價、統一配送”的藥品流通體制，確確實實非常有效，給老百姓帶來了福利。鄭州市也在試點，衛生局在推廣統一的招標配送，效果也是非常好。所以市場和計劃都是手段，問題的關鍵是我們如何選用最佳的手段和方法，達到我們保障人民健康的目標。

第三個是健全醫療衛生服務體系。我們目前“看病貴、看病難”的問題，在很大的程度上是出在我們基層醫療體系的薄弱，為什么資源都走向大醫院和大城市？其實一個重要原因是市場力量的帶動，因為市場是逐利的，使資源流向了有購買力的地方，走向大城市、大醫院。如何健全基層醫療衛生服務體系建設，靠的是有效的機制設臵，僅僅靠市場是解決不了問題的，我們要靠一系列的機制設臵，逐步建立分級診療的制度。要有好的政策吸引有水平的醫務人員到基層社區工作、到農村工作。醫療衛生服

務體系的建設應該是整體連貫的，從一級到三級，形成一個全程的健康保障，要使一級機構到三級機構圍繞著成本控制形成一個共同體，才能真正實現內部人才的流動、醫療資源的流動、病人的流動，這樣他們才能真正的用最少的成本替老百姓保障健康。而不是像現在每個醫院都有動力把病人截留在自己這里。我們要有一系列的機制設臵，使得我們的醫院能夠變成一個成本的中心，而不是利潤的中心，最終才能使醫療的費用降低。

第四個是公共衛生均等化。這是這次醫改面臨的非常突出的問題，我們目前無論是農村醫保和城市醫保，還是城市中的職工醫保和居民醫保，福利的差別是非常大的。如何能夠縮小城鄉的差別？公共衛生服務是一個非常好的切入點，讓老百姓得到相同的基本公共衛生服務，無論是城市居民還是農村居民，這樣才能逐步縮小城鄉的差別，否則我們現在所有的政策是走向另外一面，是在擴大差別。

第五個工作是推進公立醫院改革的試點，這個是作為院長最為關注的問題。其他四個近期的工作非常都確定，只有公立醫院改革是試點，為什么要試點？這就回到我前面的題目，試點就是說還不明確彼岸在哪里。公立醫院的定位到底是什么，在這次的醫改方案里面也沒有明確。我們現在在推進公立醫院試點改革，強調的只是規范管理體制和運行機制，加大政府投入，改善治理等等。公立醫院的改革是最難的，但是公立醫院改革是醫改能否成功的一個關鍵點。

五、改革的重點和難點

因此，這次醫改的第一個重點和難點就是公立醫院改革。一方面，公立醫院改革是重中之重。為什么它是在試點呢？因為公立醫院是最難的環節，公立醫院改革也是整個醫改關鍵的環節，所有其他體系的建立和配套政策的落實，都依賴于公立醫院改革的成功，因為我們現在公立醫院是提供醫療服務的主要力量，看病難、看病貴和老百姓的抱怨，最直接體現在醫院這個層次，而且醫院改革和其他各項醫藥衛生改革都有密切關系，絕大部分醫藥衛生改革的措施，最終都要通過醫院這個平臺來實現。對于醫療保障制度而言，提高覆蓋面和覆蓋水平，要靠制度的建設，但是提高資金的使用效益，要靠公立醫院的改革。否則保險方和醫院方不斷在博弈，有限的資源得不到最佳的利用，保障水平越高，資金浪費越多。對于基本藥物制度的改革，研發、生產和供應要靠相關政策解決，但是最根本問題是，醫院要有動力主動使用基本藥物和控制藥物費用，這要靠醫院改革來實現。如果便宜的、廉價的、可靠的藥生產出來，醫院不用，這個制度也是形同虛設。而發展基層醫療和公共衛生，涉及現有醫療資源的重新布局，重新調整公立醫院的職能，尤其是醫院是發現傳染病等公共衛生問題的重要載體，也是基層醫療的后盾。

另一方方面，公立醫院的改革也是難中之難。如此重要的改革，為什么現在還要試點呢？就是因為醫院改革的方向還沒有非常明確，我們到底給公立醫院的定位是什么？而這個不明確來源

于這次醫改方案其實沒有確定我們中國醫療衛生制度的目標模式，我們只講了需要哪些體系，比如公共衛生，醫療保障，醫療服務，藥品供應等，而任何一個國家的醫療體系都有這些東西，這些體系如何組織起來，也就是醫療衛生制度的模式更為關鍵。而這一點在這次醫改方案中是沒有明確的，我們只是明確了短期內“雙管齊下”，也就是同時抓醫療保險和醫療服務，但未來的醫療衛生制度的模式是什么，在醫改方案里沒有明確。沒有明確當然有其難處，因為各個方面的爭議太大，很難達到共識。

我們來看看全世界有哪些能夠實現全民覆蓋的醫療制度模式。一種是政府醫療保險模式，政府來舉辦保險，向醫療機構購買服務，加拿大、瑞典、挪威、臺灣地區都是這樣的模式。還有政府醫療服務模式，政府直接舉辦醫院為公眾提供醫療服務，但也并不是全免費的，而是老百姓支付起的服務，像英國、丹麥、希臘、香港都是這樣的模式，我們曾經也是采用這樣醫療服務模式。還有以市場化為主的模式，比如美國。但是美國沒有能夠實現全民醫療保障。

為什么像美國這么富裕的國家，還實現不了全民醫療保障？我們可以看一下醫療制度演變的過程。在現代社會之前，醫療都是個人得責任，個人自己支付費用。隨著現代社會也就是工業化以后，人類活動日趨復雜，面對的不確定性越來越大，加上勞動與其他生產資料分離，以及傳統家庭結構的解體使得個人沒有能力單獨抗拒風險。所以在近代的行會、工廠等組織中產生了互助

性的保險組織，慢慢的就演變為商業保險的形式，由更多的人分擔這個風險。但是醫療大病的發病率是非常低的，醫療也適用“二八定律”，即很少的人用大量的資源，大部分人僅僅是分擔風險，因此有大部分人是不愿意買保險的，而保險公司不愿意賣保險給不健康的人。如果它保的都是有重大疾病或疾病風險很高的人，肯定要虧錢；如果它以利潤為中心，就要把不健康的人排除在外，不賣保險給他們。這就是美國以市場為主導的醫療體系，雖然美國政府已經給窮人和老年人提供醫療保險，但到目前還有20%人沒有商業醫療保險，而且政府也不提供保險給他們。德國1883年在全世界率先建立了社會保險制度，通過政府的力量，立法強制每個勞動者都要加入保險，基本解決了全民覆蓋的問題，但這個模式中保險方和醫療服務提供方的目標還是不一致的。因為在按服務項目支付的前提下，醫療方要從保險方得到收入，它就有積極性多花多要，而保險方就想方設法控制醫療方，雙方進行著博弈。實行全民保險的國家，其醫療費用都相對高于實行全民醫療的國家，原因就在于“醫、患、保”之間的三角博弈。醫療跟別的領域不一樣，它不是買方和賣方的直接買賣，中間還有保險支付這一環節，無論是醫療放還是患方都想使用更昂貴的診療項目，所以醫患聯手推高醫療的成本，保險公司必須想出各種招來控制醫療成本。但是在這個博弈的過程中，醫療服務的提供方起主導作用，所以在保險公司和醫療提供方博弈的時候，常常是道高一尺魔高一丈，醫療費用的控制并不是很好。美國在上世紀80

年代實行按病種付費之后，一個普遍的現象是醫生把病種升級，比如說普通肺炎可以升級到病毒性肺炎，病毒性肺炎可以升級到有并發癥的肺炎，服務提供方總是有辦法把它想要得到的那部分得回來。如何解決他們之間的利益不一致呢？美國在上世紀90年代，推行了把保險公司和醫療服務提供者合起來的改革，成立聯合的管理保健集團，讓雙方的利益相一致。然后把一定范圍人群的健康和醫療按人頭付費包給管理保健集團，比如每人每年支付5000塊錢，這一年這個人的醫療就歸管理保健集團負責，如果多花了，就是管理保健集團的損失，如果能控制成本，省下來的就是利潤。這就從機制上改變了提供者的激勵機制，把醫院從一個利潤中心，改變成一個成本中心。實際上這個設臵參照的是社會主義國家曾經的醫療體制。由商業保險公司和醫院構成的新型醫療組織叫做管理保健集團，但如果國家把社會醫療保險的職能和醫療服務的職能合二為一的話，就成了公立醫院的職能。

所以從醫療衛生制度的演變過程，我們可以看出醫療衛生的特殊性。國際趨勢是越來越多的國家，選擇國家直接舉辦醫療機構的方式，從而有效控制成本，為老百姓提供服務。我們這次醫改中，大家在這方面的爭議應該是最大的，這也使公立醫院改革成為難點，沒有能夠明確改革的方向。

到底是政府提供服務，還是政府購買服務（購買服務就是保險形式）更合適呢？有的學者認為購買服務可能比提供服務更有效。但正如我們前面講的，從“醫、患、保”三角博弈看，購買

服務的成本是很高的，購買需要建立一個契約，買方和賣方的契約，而醫療恰恰是契約失靈的領域。我們目前這么尖銳的醫患矛盾，其根本就來源于這個契約失靈。在很多其他領域，商品和服務都能實行“三包”，但是哪個醫院能“三包”？現在一些患者在商品經濟里熏陶了以后，認為到醫院花了錢，就要包治好，沒治好就是醫生的責任。這是商品經濟異化社會觀念的結果，患者對醫生普遍不信任。

我們現在所說的“看病貴”，實際上指的是醫療費用貴，而不僅是醫療價格貴。理論上講，醫療費用是醫療價格乘以醫療服務量，由“價”和“量”共同決定。首先，“價”由誰來決定？對于患者來說，生命是最寶貴的，尤其是患重大疾病的時候。經濟學一般假設人們追求的目標是效率最大化，也就是利潤最大化或者成本最小化，而去醫院看病人們追求的目標往往是風險最小化，即如何挽救生命，讓患者生命沒有風險。對于一個患者或者其家人來說，什么都可以省，但這方面不能省，一定要盡最大的可能，看最好的醫生，去最好的醫院，用最好的藥，做最好的治療。所以在醫療市場上，競爭往往使得價格往上走，因為患者為了降低風險，愿意選擇高價而不是低價。其次，“量”由誰來決定？對于醫院的競爭，也許可以在表面上把價格降下來，比如在一些競爭的醫療市場上，掛號費免了，藥品、檢查的單價降了，但是醫院完全有能力讓你多做一個檢查，多吃一些藥，因為醫療服務的量更主要是由提供者來決定的，而不是消費者決定的。最后，醫療

服務還涉及質量的問題。醫療是信息高度不對稱的領域，即使購買服務，也還要有非常強的政府監管，政府還是要有非常大的投入。這點上，醫療和金融領域很像。美國的金融業到最后為什么會引發如此大的風暴，很大程度上是因為監管太難了。誰來監管這些華爾街的弄潮兒？他們都是博士，得培養多少博士甚至博士后才有可能監管得了他們，這是什么樣的成本？醫生是一個良心活，靠各種規章制度使勁管他，最后一定會扭曲，只有給醫生天使的地位、天使的待遇，他們才能行使天使的職責。而從“購買服務”模式的一些實踐看，雖然購買服務的理念滿足了“市場化”的追求，但是在醫療領域最后往往演變成“政府買單的市場化”，簡單地說就是市場放開，政府買單。其實完全市場運行，從患者口袋掏錢，老百姓能直接感受，會有一定的反饋機制；完全政府運行，是從政府口袋掏錢，便于控制成本；而政府買單的市場化，一只手從政府口袋掏錢，一只手從患者口袋掏錢，既控制不好成本，老百姓也不能直接感受到，最后的結果是有錢人得到了實惠，普通人在支付成本。在醫療領域我們要避免政府買單的市場化，醫療費用可以說是一個黑洞，如果采用政府買單的市場化，那多少錢也不夠。美國的醫療提供了非常好的例子，政府給窮人和老年人買單，但是醫療服務是市場化的。這兩個項目現在是美國政府最頭痛的項目，每年費用的增長速度都非常快，政府根本承擔不了。如果去美國的一些大醫院里看看，會發現里面住了很多老年人、窮人，醫生拼命給他們提供醫療服務，反正最后政府買單。

這樣的好處是可以促進醫學科技的發展，壞處是成本失控。美國這么富裕的國家，都無法承擔這么高的成本。而且無論從法律體系完善程度還是人的綜合素質水平，我們國家和美國還有一定的差距，我們千萬不能重蹈覆轍。而從我國自己的實踐看，這些年在推廣城鎮職工的保險和新農合，我們看到的不僅僅是籌資水平的提高，費用的上升也是非常明顯的。上海的籌資水平是最高的，職工醫保籌資水平達到工資水平的14%，新農合的籌資水平達到450元，高于全國的50-100元，但是老百姓仍然感到看病很貴。“新農合”的推廣使得農民就醫有了一定的財務保障，但是也提高了農村的剖腹產比例和“三素一湯”（抗生素、激素、維生素和鹽水）的濫用。所以不僅要有醫療保障制度的建立，同時要有配套的醫療服務體系。

美國現在也從它的經驗和教訓里面認識到公立醫院的重要性，美國很多大城市的政府是在加大建立公立醫院醫院的力度。美國窮人和老年人的醫療是政府買單，建立了公立醫院以后，讓他們到政府的醫院看病。美國有20%的人是沒有保險的，付不起就賴帳，最后還是要政府兜底，政府動員這些人到政府的醫院看病，可以把成本控制起來。無論是相對市場化的美國還是其他國家，公立醫院的地位都是不可替代的。德國、澳大利亞、泰國等都在進行醫改，總的趨勢都是政府加大對公立醫院的投資，以此來改善老百姓享受醫療服務的福利。因為這是最直接的方式，能夠把政府的投入變成老百姓的福利，是最可控的方式。這也是世

界各國的一般經驗，采取醫療服務體系的國家和地區，一般來說是成本相對低的。提供服務也是最主要的保障方式，目前世界上有100多個國家主要采取國家直接提供醫療服務的保障模式，一些曾經采取社會醫療保險模式的國家，例如巴西、泰國、埃及，后來也紛紛改為國家醫療服務的模式，效果良好。

今年諾貝爾經濟學獎得主克魯格曼在2006年的文章中，在分析美國醫療現狀和問題，總結各國經驗的基礎上，推薦公立醫療機構為基礎的全民醫療服務模式。這是真正解決醫療費用黑洞最有效的方式。只有醫生和公立醫院承擔起人民健康的責任，醫療支出才能有效的轉化為老百姓的福利。克魯格曼還特別推崇美國退伍軍人醫療體系，這一體系曾經和我們公立醫院一樣，有效率不高，監管不利等等問題。上世紀90年代以后，退伍軍人醫療體系進行了重構改革，統一整合資源，直接提供服務，利用現代信息手段創新管理模式，成為國際上成功的案例，目前是全世界最有效的醫院體系。英國這幾年一直在借鑒美國退伍軍人醫療體系的經驗，尤其是信息化方面，取得了很大成效。醫生給病人診斷，是一個信息處理過程，醫院的管理也是一個信息處理過程。過去我們缺乏有效的手段，現在借助信息技術，可以創新有效率的管理機制，整合計劃和市場兩種手段和機制。美國已經創立了非常好的醫院管理體系，但是非常可悲的就是美國很難在自己的國家推廣，因為美國的醫療服務體系是分散的，很多醫院都有教會背景，目標是不一致的，因為各個宗教的理念都不一樣。要在一個

信息平臺上整合資源，需要有共同的目標、統一的理念，所以美國沒有辦法實現全國總體整合。英國是國家醫療服務體系，它在學美國經驗的時候，推進的非常快。我國其實是有先天優勢的，因為我們有統一完整的公立醫療體系，我們為什么不在這個基礎上創新改革呢？我國未來走什么樣的路，發展什么樣的醫療衛生制度模式，這一長遠目標還沒有確定。這個目標沒有確定，模式選擇沒有確定，這次醫改中有很多很多重大的問題也就沒辦法確定，比如公立醫院的規模、資源布局和職能如何確定；政府對公立醫院補貼的規模、方式如何確定；社會醫療保險的籌資水平、保障范圍如何確定，只保大病還是大病、小病皆保；門診和慢性病是否納入統籌？醫保機構和醫院之間的支付和結算方式如何確定；醫保和衛生的行政管理體制如何理順。就目前的方案來看，它是一個近期改革框架的，重點是目前可做的，我覺得從可行性出發也是一個務實的現實選擇。現在能做的是什么呢？既補貼供方也補貼需方，服務保障和財務保障雙管齊下。在這樣的背景下，現在進行公立醫院改革的試點，長遠來看，需要大家能夠創造出更多更好的思路和模式。

但是，無論未來的模式是什么，公立醫院改革的核心是管理，要不斷提高服務的質量和工作的效率。一個關鍵是進行管理手段的創新，就是充分利用現代信息技術。這應該在全國范疇內的統籌設計和分步實施，如果我們能建立包括全國的人口健康信息的網絡，那我們的醫療管理就會上一個臺階。另一個關鍵是管理制

度的創新，就是建立有效的問責機制，包括政府官員、公立醫院院長等在內的相關人員的責任和權利應該明確和配套。

第二個重點和難點是農村醫療發展。“三農”問題是長期困擾中國發展的問題。促進農村發展是建設和諧社會的迫切要求。如何讓我們農民有基本的醫療衛生保障，不僅僅是社會穩定經濟發展，而且為我們下一步的發展提供源源不斷的健康的人力資本。十七屆三中全會關于農村改革的決定中提出“大力推動城鄉統籌發展 ”、“建立促進城鄉經濟社會發展一體化制度”。城鄉二元結構導致我國農村醫療衛生發展嚴重滯后于城市，是全面發展的瓶頸，因此發展農村醫療是這次醫改的又一重點。那如何發展農村醫療呢？和農村的發展類似，主要有兩種思路，一種是城市化，農民遷出農村進入城市，就可以逐漸享受到城市的醫療服務。且不說農民進城后能否順利獲得城市的服務，即使我國城市化水平達到70%，我國可能還有4億農民，超過美國的總人口，這些農民的醫療問題如何解決還是個問題，因此城市化無法解決中國的農村醫療問題。另一種是就地發展農村醫療。投保資金補貼、硬件設施建設等相對容易解決，能夠讓農民看得起病，一定程度上看得上病，但農村現在最缺少的是醫療人才，農村怎樣吸引和留住人才，能夠讓農民看得好病？這是又一個難點。

第三個重點和難點是方案落實的綜合配套。醫改涉及面太廣了，是一個系統社會工程，需要各個方面的配合。一個環節沒有處理好，就可能影響其他方面，以往改革成效受限的關鍵原因之

一就是落實中綜合配套不足。因此這也是此次醫改的一個重點。但是綜合配套是非常難的，因為涉及到的利益方多，協調的難度非常大。這次醫改的方案，本身體現了綜合配套，是整體改革，但是都是原則性的，每一個提法都有專業的研究背景，同一個原則也可能有不同的解讀，可能帶有部門的利益，都可能以其認為對自己有利的方式解讀。醫改落實的關鍵是各項配套政策的綜合協調，目前還沒有看到具體的實施政策，這將會是非常大的挑戰。這次醫改方案的設計由16個部委共同參與完成，幾乎研究了2年的時間。這一方面說明審慎，也一定程度上說明部門協調的難度。執行應該比設計涉及更多的協調問題，尤其是細節問題，醫改能否順利推進，就要看各部門如何來配套協調，特別是下一步國家要成立的醫改領導小組能否克服部門利益給配套協調帶來的問題。

六、未來發展趨勢和展望

最后談一些對中國醫藥衛生體體系未來趨勢的展望。今年是改革開放30周年。但談中國的衛生發展，視角可能應該拉得更長一些，從建國近60年的發展來看。1949年新中國成立的時候，中國人還被扣著“東亞病夫”的帽子，但黨和國家非常重視人民的健康，把愛國衛生作為國家發展的戰略。我們用組織的力量，通過全民發動的方式，真正落實了預防為主、以農村為重點、面向工農兵和中西醫結合。我們以較少的投入，實現了老百姓的基本醫療保障，成效是最大的。1978年人均壽命已經達到68歲，是當時發達國家的水平，因此中國醫療衛生發展的經驗曾經在世界上被廣為推廣。回顧60年，我們難免要思考中國當時為什么在政府的推動下，能夠如此有效的使醫療衛生服務推廣到農村，讓新的制度創新得到實現。我們查了一下人民日報，從1968年到1970年12月，《人民日報》開展了整整40期“關于農村醫療衛生制度”的專題討論，共發表了241篇文章。在以后的醫改中，希望人民日報等媒體能起到更重要的作用，通過輿論和宣傳，使醫改深入人心，能夠得到各方的支持，是非常重要的。

從近30年來看，通過放權、讓利、搞活。我國大醫院的發展可以說突飛猛進，尤其是近10年來的發展，我國很多醫院的設備和就醫環境都是超過發達國家水平的，現在很多歐洲、美國的醫院的硬件條件都不如我們的醫院。我們的醫院靠自身的力量，得到了非常好的發展。但是我們現在面臨的問題是，在發展的過程中，過重的負擔是由老百姓承擔的，而老百姓現在承擔不起了，所以要解決這個問題，就是要使公立醫院回歸公益性，以老百姓的利益為我們未來發展的推動力。從2003年SARS以來，我國政府已經加大了對醫療衛生的重視，尤其是公共衛生方面，并逐步確立了“政府主導”的方向，雖然在一些具體問題上還需要進一步謀求共識。

從長遠的發展來看，我國還是需要解決短期和長期協調的問題，我們目前是“雙管齊下”，但是其他國家的實踐證明，醫療衛生制度的發展必然要以一種模式為主。明確將來醫療體制的模式

選擇，并在此基礎上明確公立醫院的走向，是醫改必須要回答的問題。未來的模式應該是在政府主導的前提下，一手抓住醫療籌資體系，一手抓住醫療服務的供方，讓他們的激勵機制能夠兼容，有效的把政府的投入，變成老百姓健康保障的福利。

總結

總結一下，本輪醫改和以往相比，有很大的突破和進步，這些突破和進步是基于理論發展、國情變化和時局的變革的。公立醫院的改革是難點也是關鍵，我們未來醫療衛生制度模式的選擇，決定了公立醫院改革的方向。只有政府責任到位、建立正確的政績考核體系、治理機制，使各級政府、公立醫院院長明確自己在醫療衛生領域的責任和權力，才能真正解決對目標模式的選擇問題，進而明確公立醫院改革的目標和方向。但無論選擇什么模式，公立醫院改革的核心是管理而不是產權，信息化等管理創新是醫院未來發展的真正競爭力。

美國在相對完善的法律制度、監管等體制下，最后還是會面臨目前這樣的困境，我們要在總結自己歷史和各國經驗和教訓的基礎上，勇于創新，走出我們中國人自己的路。我覺的我們應該都感到非常榮幸，有機遇參與這么一個大變革、大創新的時代下的醫改事業，相信我們會用自己的智慧和創造性，找到能夠保障中國人民健康的合適模式。（李玲）

第二篇：北大課題組宿遷醫改調研報告

北大課題組宿遷醫改調研報告

2006-6-23 北京大學中國經濟研究中心醫療衛生改革課題組負責人

李玲

編者按：3月23日本報《宿遷3年來首次回應“賣光式”醫改》見報后，北京大學中國經濟研究中心副主任、衛生經濟專家李玲教授致電本報，表示將親赴宿遷調研。

宿遷醫改一直在全國媒體和專家的爭議中進行。如果宿遷的改革被肯定，那幺這種以產權改革為核心的、市場化為主導的醫療衛生改革模式，將會成為“市場派”的有力說辭。反之，“政府主導派”則在這場爭論中找到批判的靶子。也就是說，對宿遷醫改的評價，事關我國的醫改方向的選擇。

今年4月，一向主張政府主導醫療衛生的李玲教授和她的課題組約10人，先后兩次前往宿遷。第一次，他們以患者的身份直接到醫院“就診”；第二次，他們公開身份與官方接觸。

為保證信息不在傳遞過程中缺失或扭曲，按照李玲教授的要求，本報在略有刪節（已經作者同意）之后，全文發表課題組有關調研報告。據稱，這份報告已經同時發給了國家有關部門。

此前，本報在發表系列醫改調查文章時已經說明，對于醫改這樣一件涉及國計民生的大事，政府、媒體、專家學者都應該持更謹慎的態度。本報將繼續擔當這個特殊歷史時期的忠實記錄者。

2006年4月6日至10日，4月28日至30日,北京大學中國經濟研究中心醫療衛生改革課題組兩次赴江蘇省宿遷市，對宿遷市區、沭陽縣以及鄉村的醫療衛生狀況進行調研。

調研的基本方法是不驚動當地政府，近十名衛生經濟學者和學生作為患者去各醫院就診，在就診過程中調查和訪談醫生和患者，然后再與衛生主管部門領導和醫院院長及相關人員進行交流，匯報所見所聞，聽取他們的意見和解釋，以校對和證實調研結果。

我們認為，近幾年來宿遷市領導率領宿遷人民所進行的以經濟建設為中心的改革，敢想敢干、驚心動魄、可歌可泣，但是改革思路在某些方面違背了社會和經濟發展的客觀規律，尤其是將全面市場化的改革手段用于已被理論和實踐證明行不通的醫療衛生領域。所以，目前宿遷市“看病貴”的問題沒有得到解決，老百姓的醫療負擔反而加重，潛在醫療衛生問題令人擔憂。

本報告結合調研的情況、相關背景資料以及衛生經濟學的有關理論，對宿遷市醫療改革的成績和產生的問題進行初步的分析。

宿遷市超常規趕超發展是大背景

（一）醫改前，政府沒能力對醫衛事業進行必要的投入

宿遷地處蘇北，是1996年新組建的地級市，下轄沭陽、泗洪、泗陽三縣和宿豫、宿城兩區及一個省級經濟開發區，總人口達517萬，陸地面積8555平方公里，經濟比較落后。比如，沭陽是全國19個革命老區之一，當時的經濟實力在江蘇倒數第一，全縣38個鄉鎮有8個是省級貧困鄉鎮。

經濟落后導致宿遷地區財政的困頓，基本處于“吃飯財政”的狀況。需要財政支持的醫療、教育等社會事業的發展，面臨極大的困難。尤其是財政分權改革后，社會公共

支出的職責也分權到地方，宿遷政府確實沒有很多資金投入醫療衛生事業，直接導致衛生資源不足，基層醫療衛生單位條件差、水平低。

（二）醫改是宿遷經濟超常規趕超發展的一部分

面對經濟落后的現實，宿遷采取的是超常規的發展模式，以趕超經濟發達地區。通過“上面補一點，企業墊一點，百姓籌一點，政府出一點”加快基礎設施建設，優化環境來招商引資。先借錢將環境和基礎設施搞好，招商引資來的企業就會增多，稅收多了，地價也會升值，而用土地出讓金和稅收還掉借款再造更好的環境，以此達到滾動發展。

在這個過程中，當地采取了很多特殊的政策手段，比如下令公職人員借出工資修路，要求企業墊資修建辦公大樓，將城區內9條市政道路承包給區人事局等9個部門負責建設，并作為主要負責人的考核任務，將招商指標下達到各個單位。在宿遷，可以明顯地感受到所有干部都努力致力于經濟建設，一切以經濟發展為出發點，以提高效率為目標。

與此相對應，宿遷對社會事業的建設，尤其是教育和醫療衛生，是通過甩包袱（政府完全退出醫療領域）、賣學校和醫院（盤活資產存量）、引入社會資本以擴大資源，促進競爭以提高效率。因此，宿遷比較激進的醫改方式的現實背景是窮則思變，是沒有辦法的辦法。

宿遷醫改取得的成績

（一）政府財政負擔減輕

宿遷地區134家公立醫院進行了產權制度改革，包括124所鄉鎮衛生院和10所縣級以上醫院，形成了合伙制、混合所有制、股份制、獨資等辦醫主體。雖然個別醫院和外部公立醫院聯合（如鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院），或者有個別外部公立醫院在宿遷建分院（如上海東方醫院宿遷分院），目前宿遷地區各個層次的醫療服務機構都已經由民間資本購買或經營，宿遷地區政府已經完全從辦醫中退出。

在這樣的改制過程中，政府是最直接的獲益者，既可以通過改制盤活醫院的資產，套現過去50年政府在醫療領域的積累，同時，等到民營醫院免稅期滿后，政府稅收也會增加。

（二）醫療資源數量迅速增加

宿遷采取了一系列政策鼓勵社會資本進入醫療服務領域，醫院數量和醫療衛生總資產迅速擴張。2000年到2005年，全市醫療衛生資產從4．95億元增加到17.78億元，是改革前的3．59倍。5年前，宿遷市有130多所各類醫院，但到2005年，宿遷已有各類醫院400多家。我們調研發現，宿遷街頭建立了各種類型的醫院和診所，其中大部分是近年來開辦的。醫療機構的增加，使得醫療隊伍和醫療設備也相應地擴大和增加。

（三）醫院經營方式改變、管理加強、競爭手段豐富，醫務人員積極性增強

改制后的醫院不再獲得國家的財政補助，目前也沒有社會的捐助，完全自負盈虧。

在競爭的壓力下，醫院的所有者（多為股東）引入了企業經營機制，切實加強了對醫院的管理；改善了醫療人員服務態度，尤其是在吸引病人方面的工作，廣告大力宣傳醫院的專家和先進設備，地方電視節目、報紙到處可見醫院和藥品廣告；減免掛號費、降低單項醫療檢查收費、降低藥品單價；提供免費接送病人的流動巴士等附加服務。很多措施確實給老百姓帶來了實惠，得到了老百姓的認可。調研了解到，老百姓對醫院服務態度的滿意程度明顯提高。

我們調研發現，一些醫生會詢問一下病人帶的錢是否夠，如果錢帶得不多，就少開

一些藥品，請病人過段時間帶錢了再來，而且可以把病人以后開藥的方子一起給病人，下次來就可以直接開藥而不用掛號和就診。這一方面體現了醫院更為病人著想了，另一方面，這也可能是平均門診費用下降的一個原因，病人分多次就診，每次的費用下降了。

值得注意的是，無論營利性醫院，還是非營利性醫院，都存在著很強的贏利動機和能力。同時，目前衛生改革政策的不穩定，加劇了投資者要求短期迅速收回投資的逐利行為。因此，幾乎所有的醫療機構投資者首先考慮的都是在當前市場競爭和監管條件下努力迅速收回投資。據沭陽某醫院院長稱，現在醫院的利潤率一般都在50％以上，所以說投資醫院一般兩年就能收回投資。

過度的逐利動機，使大多數醫院都對醫務人員仍然采取根據科室業績來付酬的激勵政策。據我們采訪所得，醫院會采用各種方式獲得醫療保險和農村合作醫療的定點資格；會付給村醫和基層的醫生回扣以望其推薦病人，并且回扣有攀升的趨勢。一位當地的村醫說，如果介紹一個病人，骨科醫院將給他10％的回扣；醫院會付給出租車司機和急救中心報酬以獲得病人。

（四）醫務人員的流動性增加，收入也增加

改革理順了醫院的用人機制，醫院可以對員工進行優勝劣汰。競爭壓力下的醫院需要有優秀的醫務人員來吸引病人，醫院之間“挖醫生”的競爭非常激烈。醫務人員的流動更加自由，尤其是水平較高的醫務人員在醫院之間的流動非常頻繁。很多醫生今天培訓回來，評上職稱，明天就“跳槽”。

為了留住和吸引優秀醫務人員，醫院必須改變內部分配和激勵機制，提高醫務人員的收入。根據我們的調研，宿遷的醫生的平均月工資由原來的2000元上升到3000至4000元,醫院內部拉開了收入差距，技術好的醫生、主任醫師和擁有股份的醫生有更高的收入，一般醫生收入差些，醫院的護士和后勤工作人員在私有化后工資很低，從原來的1000多元降到了500至600元。

值得注意的是，在收入增加的過程中，歸屬感成為很多醫務人員更關注的回報。從改制后的效果來看，醫生持股的醫院發展相對更為穩定，也更能夠獲得老百姓的認同。我們調研走訪了沭陽某醫院，這是一家拍賣給私人資本的醫院。一位退休后留用的老醫生告訴我們，原來在醫院工作很有歸屬感，但是改制后，工作就是打工了。隔天晚上，剛好有十多位醫務人員集體辭職去另一家新建的醫院，主要原因，是那家醫院給他們股份。

（五）醫療服務項目迅速增加

競爭壓力促使醫院引進醫療專家和先進的設備，擴大醫療服務范圍。醫改后，宿遷地區的醫療服務項目增加了200多項，很多復雜的手術也可以在宿遷實施。這在一定程度上方便了老百姓的就醫。

值得注意的是，宿遷地區的醫療設備有過度發展的傾向，醫療服務往利潤高的項目過度擴張過程中，醫務人員技術水平等軟件的發展還沒有跟上。根據我們的調研，不少檢查的操作都不符合規范，也有一些醫院違規實施手術的現象。如沭陽某一級醫院，居然也做胃癌手術，主治醫生是原鄉鎮衛生院醫生，衛校畢業。

（六）掛號費、單項檢查價格和藥品單價穩中有降

競爭的壓力促使醫院降低了掛號費、單項檢查價格、藥品單價。幾乎所有醫院的掛號費都很低，有的醫院掛一個號可以看多個科室，有的醫院甚至都不用掛號。一些基本

醫療和常規治療形成了競爭，不少常規醫療服務的單項收費也降低了，比如CT價格由300多元降到了100多元；B超由100多元降到了60多元。

由于放開了藥店的開辦，醫院不僅面臨醫院間的競爭，還面臨和藥店的競爭，一般醫院的門口就會有藥店，大的醫院的周邊都會開好幾家藥店，因此，醫院的藥品單價確實也有所下降，一些常見的低價藥品也重新出現。

醫衛核心問題并未解決，同時一些新問題產生

（一）“看病貴”并沒有解決——引入市場機制后醫療費用的另一種扭曲

從以上現象看，醫療機構增加了，競爭加強了，老百姓看病確實有了更多的選擇，也確實感受到醫院服務態度的改善。同時，醫院的掛號費減免了，單項檢查的收費和藥品的單價也確實穩中有降。那幺，能不能說這次醫改后老百姓獲得了便利、優質、價廉的醫療服務？

1．數字悖論：醫療費用貴了還是便宜了。

宿遷衛生局提供的數據表明：1999年與2005年比較，人均門診費用市縣級醫院下降了8．3％，鄉級醫院下降了25％。每病床日收費市縣級醫院下降了10％，鄉級醫院下降了15.5％。出院者平均醫藥費用市縣級醫院下降了1．0％，鄉級醫院下降了13.5％。在與宿遷衛生局官員的交流中，他們也承認這些數字可能不可靠，因為目前沒有好的統計方法。

即使這些數據無誤，在上述價格下降的同時，不僅沒有一家醫院破產，反而許多醫院的收入大幅度上升。例如，報載宿遷市人民醫院2004年收入9000多萬元，而2005年上半年，醫院的收入就達到6500萬元；“沭陽縣人民醫院??光是一個骨科的進賬，就從180萬元增長到720萬元”；仁慈醫院的一位科主任也告訴我們，蓋新大樓的3000萬元貸款，3年時間就掙了回來。而且，直到目前為止，新的醫院還在宿遷不斷地落戶，如果沒有較高的利潤率，不可能出現這樣的趨勢。

人均門診費用、住院費用下降，而醫院數量卻迅速增加、醫院收入也迅速增加。如果數據無誤，那幺醫療需求一定大幅度地持續增長。宿遷地處蘇北，相對封閉，人口規模相對穩定，外來就診人數不是很多，醫療需求不可能如此持續大規模地增加。醫療費用到底是貴了還是便宜了？

2．理論分析：發揮市場機制，不能回避醫衛領域自身規律。

醫療衛生領域有其自身規律，第一個就是供需雙方信息嚴重不對稱，供方處于天然的壟斷地位，是一個強賣的市場。如果供方有過多的贏利動機，醫院總是有辦法通過一些手段來獲取足夠的收益，如能夠誘導需求，病患的利益就會受損。

理論上，“價格降低”和“費用降低”是兩個概念。事實上，目前我國的醫療服務價格和一些藥品價格是國家控制的，老百姓感受到的“看病貴”主要指的是醫療費用，是價格和數量的乘積。

老百姓最能夠觀察和比較的是價格信息。醫院通過降低單項價格來吸引病人，而對于“量”，基本只能聽從醫生的安排。限制得了“價”，限制不了“量”，老百姓的醫療支出總額還是不斷高漲。

第二，就是在競爭的醫療市場上，會出現“醫療裝備競賽”。理論和實踐都表明，由于醫患之間存在嚴重的信息不對稱，患者缺乏搜尋最低價格的能力，患者通常選擇品牌醫院、選擇名醫和高新設備。因此，醫院之間的競爭主要不是表現在價格的競爭，而是

醫生技術、設備之間的所謂“醫療裝備競賽”，這將導致整個醫療費用的上漲。因為這些高新技術、先進設施往往是過剩的、不必要的。羊毛出在羊身上，醫院的新大樓、新設備、挖人才的不菲費用，最終早晚要由患者來承擔。

醫衛核心問題并未解決，同時一些新問題產生

（一）“看病貴”并沒有解決——引入市場機制后醫療費用的另一種扭曲

1．數字悖論：醫療費用貴了還是便宜了。

2．理論分析：發揮市場機制，不能回避醫衛領域自身規律。（以上報告內容見6月22日本版）

3.現實情況——符合理論推斷，形成了醫療費用的另一種扭曲。

（1）醫療設備盲目向高端發展的現象非常嚴重。

宿遷的醫改已經很明顯出現了“醫療裝備競賽”的趨勢，各醫院都努力擴大規模，紛紛上馬高精尖設備。規模稍微大一點的醫院就配備彩超、CT、核磁共振等，甚至一些一級醫院也購置了CT，而電子胃鏡、全自動生化儀等醫療設備在一級醫院已是常見設備了。

走進宿遷的各類醫院，一進門就能看到醫院擁有的各種醫療設備和檢查項目圖文并茂的介紹。沭陽縣平安醫院是一家一級醫院，診療室和病房設施都非常簡陋，廁所都是墻邊搭建的簡易棚，但該院門診大廳里就豎立著CT、電子胃鏡等設備的介紹牌，張貼了34頁該院治療項目價目表。

沭陽縣人民醫院和仁慈醫院在上項目、上設備、上硬件、挖人才上相互較量。仁慈醫院建起了10層高的新就診大樓，總投入達3000多萬元，逼得沭陽縣中醫院以1000萬元加大投入，縣中醫院正在籌建19層的綜合大樓，還計劃引進若干高頻率核磁共振等先進設備。

當前，我國的許多衛生設施和設備是超前于經濟發展水平的，高新技術的濫用是推動醫療費用上升的重要原因。宿遷這樣的貧困地區最缺乏的并不是高新技術設備，而是大量低成本、有效的服務。

（2）醫生誘導病人多做檢查和手術。

和其它地區相比，宿遷的醫院開大處方問題得到了一定的緩解，據一些院長介紹，現在門診的利潤已經比較薄，收入主要靠檢查和手術。但卻出現了很多不正常的現象，形成了醫療費用的另一種扭曲：

第一，醫生更多要求病人接受各種醫療檢查。我們去一些醫院就診看頭疼或腿疼，幾乎所有醫院都要求做CT；去一些醫院看胃病，大多數醫生都說要做胃鏡；我們看病時遇到的患者中也有很多人做了胃鏡等檢查。某醫院是當地老百姓口碑最好的醫院，即使這樣的醫院，該院院長介紹說每天500多門診病人，有近100人次的CT檢查，15人次的胃鏡檢查（500個門診病人中看消化內科的病人并不多），這遠比北京等城市醫院的比例高。

第二，不需要開刀的疾病讓病人開刀。一些醫院的剖腹產率達90％。

第三，不嚴重的疾病故意說得很重。一位50多歲的農村婦女手腕骨折，醫生極力推薦該患者換人工關節，并稱52歲婦女已到更年期，骨頭停止生長，骨折已無法恢復，必須換人工關節。這是我們在宿遷某醫院（最好的醫院之一）就診時親眼所見。

更令人擔憂的是宿遷地區大部分是農村居民，他們的醫療知識很少，醫生更容易誘導這些病人。

（3）當地衛生局的解釋驗證了調研情況和分析。

宿遷衛生局官員認為醫院收入增加的原因有三方面：

一、醫療服務項目增加，醫院的收入也就增加。

二、病人結構調整。醫改后有些大病能治、手術能做了，而治大病的回報率比治小病高，手術的回報率比門診高。

三、病人總量增加。一些外流病人被吸引回來。這些都驗證了我們調研和分析的結果，現在醫院確實通過擴張檢查、手術等方式增加收入。

對于數據的真實性，宿遷衛生局官員認為這些數據都是各醫院上報的，如果有水分，收入數據也只可能是報低了，而不是報高，否則醫院要交更多的稅，醫院沒有報高的積極性。

同樣的邏輯，我們也有理由相信，如此數據收集制度下，醫院有低報平均門診費用和平均住院費用的積極性，因為這些指標是政府評價醫院的關鍵指標。

4．醫院的“紅包”和“回扣”現象以其它方式表現出來。

私立醫院的內部管理機制靈活，股東以利潤為主要目標，固然會通過提高醫生待遇激勵醫生，并約束醫生個人收取紅包的行為。但是關鍵在于醫院作為一個整體，其贏利的動機并未改變，反而得到了加強——建立在股份制基礎上的醫院，如果不以利潤最大化為目標就無法生存。

所以，雖然消滅了醫生個人收紅包、收回扣的問題，但是這部分利益并沒有回到患

者手里，而是集中到了醫院股東的手里。只是紅包從地下轉到了地上，從醫生收紅包變成了股東分紅。

解決“紅包問題”的途徑是使醫院不再有贏利動機。只要這一點不改變，紅包和回扣還會以其它方式表現出來。

我們在考察中廣泛發現了類似的現象。根據對醫生的訪談，無論是原來的公立醫院（如人民醫院），還是新建的民營醫院（如仁慈醫院），都存在著醫生開藥和開檢查提成的行為。這和我們的預測是一致的。

某醫院的一位科主任告訴我們，開藥、手術、檢查，包括開CT、B超檢查單等，醫生都有提成。某衛生院的營業額是有指標的，兩個有處方權的醫生，每人要完成5000元的指標，如果完不成，則連最基本的工資也拿不到。正如某醫院院長所說，他直接掌控藥品采購，對進價的控制毋庸多言。這種機制決定了醫生完全有動力、也有能力把進藥的價格壓低，以便醫院獲得更大的利潤，但是卻未必有為病人降低價格的動力。

5．老百姓的感受——“在醫院錢就像紙一樣”。

根據我們對當地居民的訪談，他們對“看病難”的感覺不強烈，但總體感覺還是貴。在一家醫院，我們詢問一位農村老年患者，老人的回答是：“在醫院錢就像紙一樣！”

（二）區域衛生規劃缺乏，三級醫療網絡被打破

我國原有的覆蓋城鄉的三級醫療服務網絡，初衷是為了通過轉診體系有效配置醫療資源，防止病人的趨高傾向。

宿遷在鼓勵醫院競爭和引入社會資本辦醫的同時，違背了醫療衛生的特殊性，沒有進行任何區域衛生規劃，完全打破了原有的三級網絡和轉診體系，導致宿遷市醫療機構過度供給，必定誘導過度需求，使老百姓醫療負擔加重；而且，大大小小的醫院都在相同層次上競爭，功能沒有劃分，導致醫療資源的浪費和無效率。

在贏利的動機下，只要具備條件，各級醫院都在競相購買設備，做大手術。同時，病人不管是什幺病，來到哪一家醫院都能看，而醫院之間“老死不相往來”，根本沒有轉診的動力。其結果是最優秀的醫療資源并沒有為最需要的人服務，造成醫療資源配置的無效率。

當地質量最好、技術力量最強的人民醫院還是大量看普通門診，而不少鄉鎮衛生院也開始購進CT等設備，做大手術了。例如新河鄉鎮醫院，除了胃切除、闌尾炎這樣的手術可以做，也開設了脾臟縫補、腎結石手術、心肌梗死搶救等高難項目。

另一方面，各級醫院都不惜成本爭取病人，醫院廣告鋪天蓋地，一些醫院通過回扣等手段爭奪病人。不少社區醫生手里有一張沭陽縣人民醫院發的“會員證”，如果社區醫生介紹一位門診病人去沭陽縣人民醫院，可以獲得100元回扣；病人住院回扣是手術費用的10％。還有醫生告訴我們，醫院靠鄉鎮、村衛生室醫生推薦病員，然后給他們回扣。這種回扣甚至成了村衛生室醫生收入的重要來源，人為地增加了醫療成本，加重病人負擔。

區域規劃缺乏的另一個表現就是中西醫醫療格局被打破。由于中醫沒有很多檢查和手術，而且中藥價格較低，完全靠市場生存的當地中醫進一步萎縮。

（三）對鄉村醫療的打擊始料不及：基層醫療削弱

1．鄉醫進城，村醫進鄉，削弱了農村基層醫療隊伍力量。

急速增加的醫療市場對醫務人員的需求短期內激增，導致了基層技術力量被削弱；同時造成一些新興醫院醫療質量方面的問題。

醫院數量快速增加，市場對醫務人員需求隨之增加，而宿遷地區短期內很難吸引到很多外來的醫務人員。現在醫生的流動方向是，“農村的好醫生進城市，國有醫院的好醫生出去合伙開醫院”。新醫院的醫務人員來源多是鄉鎮衛生院，有些甚至是無照醫生。而鄉鎮醫療機構開始吸收一些原來的村醫。

這一方面使得農村或者社區的基本醫療服務質量削弱；另一方面如果監管力度不足，一些新興醫院的醫療質量無法保證。據調查，許多私立醫院以“外來專家門診”招攬患者，但名不副實。這不是個別現象，而是市區新興醫院（數十家）的普遍現象。

2．鄉鎮、村衛生院（室）醫療水平下降。

改革后，鄉鎮、村衛生院均被個人買走。由于只要有錢就可以買醫院，使得許多這一層次醫院的老板都是有錢而根本不懂醫療的人。加上市場化的醫療環境放寬了對醫務人員流動的限制，使許多技術不錯的醫生不屑于在原來的醫院工作，而到城區新興的醫院找工作，致使鄉鎮醫院的醫療水平下降，直至不能夠提供一般的醫療服務。

一個案例是，某個從事屠宰的老板買斷了醫院后對醫務人員管理生硬，結果導致醫務人員全體辭職。被醫生自己集資買斷的鄉鎮醫院發展相對好，但是這些醫院所占的比重不大。出現了農村病人在村衛生室看一下病后就直接到市區醫院就診的情況。

（四）醫院對醫生培養積極性不高，高水平醫療隊伍發展持續性不足

醫務人員的穩定性下降，使得醫院缺乏培養醫療技術人才的動力，高水平醫療隊伍

發展的持續性面臨挑戰。

醫療機構不斷增加，醫生隨時可以跳槽，這使得各個醫院寧可“搶人”而不“育人”，不愿意培養自己的技術人員，以防培養好后立馬走人。醫療衛生人才后繼乏人，醫療質量止步不前。

（五）政府不再辦醫，但政府對醫療的監管不力，并面臨新問題

政府職能轉變，第一個關鍵是要實現政府變“辦醫院”為“管醫院”。政府辦醫的狀況已經得到了根本的改變，但是根據調研的情況，政府對醫療的監管急需加強。

1．醫療準入的監管缺乏。

宿遷在大力鼓勵社會資本進入醫療服務市場的同時，降低了醫院準入的門檻，不利于醫療服務質量的保證。醫院的資質關系人民群眾生命安全，醫療行業的管理具有相當的專業性，對醫院的審批不僅應當看重資產，更應當看重管理的經驗和資質。

由于審批手續簡單，只要有錢，任何人都可以申辦醫院，政府目前更看重資產，而不是資質。在實際操作上，醫療機構準入的審批權實際在市長、縣長手中，而不在衛生行政部門。

根據我們對相關人員的訪談，辦醫院需要交給政府一筆錢。由于政府審批醫院的級別不同，收費標準也不一樣，而新辦的醫院千方百計地想得到高級別的審批，所以政府通過這種權力斂財，也導致了一些名不副實的二級醫院出現。

2．行業監管手段單一，質量監管不足。

政府對民營醫療機構監管到底管什幺，怎幺管，目前還是探索中的問題。江蘇省衛生廳和宿遷衛生局的相關人員都提到，目前還沒有明確的法律規定。因此在監管過程中主要采用獎勵和懲罰等經濟手段。由于監管不足，報告前文提到一些一級醫院違反相關醫療規定執行大手術；過度醫療、檢查和手術；藥品以次充好；使用不正規的藥品，甚至三無藥品；能很快治愈的疾病用藥劑量不足，延長治療期等現象十分普遍。

3．財務監管不足，非營利性醫院的贏利行為。

宿遷所有醫院都進行了改制，而且主要是轉為民營，很多醫院還申報了非營利性醫療機構。但是調研發現，這些非營利性醫療機構還是實行了分紅。

轉制后，衛生部門基本上無法掌握醫院經營的數據，醫院上報什幺就是什幺，醫院會傾向于上報有利于自身的數據，以非營利性的名義贏利。

4．與上級主管部門的協調機制不暢。

醫療衛生領域有一個自上而下的管理體系，改革后，如何使得新的機制能夠與各級衛生主管部門相銜接，也是宿遷醫改還沒有解決好的問題。

公共衛生投入的長效機制沒有建立

政府轉變職能的第二個關鍵是實現政府承擔公共衛生建設。按照醫改的設計，通過醫療資產產權置換取得的資金投入公共衛生。政府承擔公共衛生是完全正確的改革方向，但目前需要有機制來保障政府做到這一點。

1．醫療資產置換獲得的資金有限，公共衛生機構也開始了市場化運作。

市級醫院產權置換的資金主要投入了五大中心的大樓建設。下屬縣級公共衛生機構也是采用了同樣的方式。這些建筑的規模在當地都是一流的。

將醫療資產置換籌集到的資金作為公共衛生的投入，沒有持續性。賣醫院只能賣一次，是“存量”，而公共衛生投入常年都需要，是“流量”。用“存量”補充“流量”是不可持續的。一旦資產置換的資金花完，公共衛生的投入又難以保障。實際上，新設置的五大中心基本沒有發揮太大的作用。

我們在調研中了解到，五大中心也開始利用市場化的運作。120急救系統采取會員制，挑選一些醫院進入120系統，每年交納會員費50萬元，醫院自己準備急救車輛。政府確實減少了負擔，但是這就破壞了急救系統的急救原則，醫院更愿把有支付能力的病人拉到自己的醫院。疾控中心將大樓出租，建立一個體檢中心；婦幼保健中心也將建立婦產醫院，托管給上海婦保醫院；血液中心（中心血站）變為由群眾義務獻血后，血站賣血給醫院，少部分錢上交政府，余下留用。

2．基層的公共衛生仍然投入不足。

政府對社區醫療服務和公共衛生的投入仍不足，管理不規范。我們在沭陽縣一社區衛生服務中心了解到，理應由社區衛生服務中心承擔的公共衛生職能，政府并不給補貼，計劃免疫全靠群眾自愿。由于現在醫患關系比較緊張，給小孩打針風險較大，社區衛生服務中心也沒有動力提供這些服務。

顏集鎮衛生院周圍的居民告訴我們，鄉鎮衛生院實際也是私人承包了，現在衛生院的惟一職責是接種疫苗。但是對于國家規定免費的兒童計劃免疫疫苗，仍然要收費，價格是每人100元，兒童服糖丸也仍然要收兩元錢。宿遷醫療系統一位不愿透露姓名的官員認為，政府是將錢投到了公共衛生服務中，然而在鄉鎮一級衛生院并沒有按照改革預

想的那樣進行。

因此，公共衛生缺乏長效的投入機制。一方面，地方財政畢竟還不很豐裕；更主要的是，當地政府和衛生主管部門已經把醫療市場化認為是最有效的辦法，甚至認為公共衛生事業也可以依靠市場來建設。當地衛生局官員甚至認為公共衛生并不一定要政府來辦，只要有人愿意辦，就讓社會來辦。但是目前畢竟慈善事業還沒有得到很好的發展，社會資本辦公共衛生也帶著逐利的目標。

幾個理論問題的探討

（一）貧困地區醫療衛生定位和責任

從上世紀80年代以來，我國財政體制從高度集中的“統收統支”向分級分稅財政體制演變，各級政府間的支出責任重新劃分，中央政府將更多的醫療衛生支出職責交給了地方政府。這與世界上大多數市場經濟國家通常由中央政府和省級政府為主承擔醫療衛生支出的制度安排相反。上級政府把衛生籌資的責任轉給下級政府，下級政府在財力拮據的情況下，又把籌資的主要任務推給了衛生機構，實質上是把難題交給了原本就失靈的市場。

在以GDP增長為政績指標的激勵機制下，地方政府只熱衷于GDP、招商引資等指標。地方政府搞醫療衛生和教育，尤其是貧困地區政府，既沒有積極性，也沒有能力。這導致地方政府對一些公立衛生機構經費補助日益減少，或者直接將其變賣。地方財政卸包袱的沖動，可以說是醫改市場化的重要原因。

因此，解決問題的關鍵，是堅持科學發展觀，明確政府職責。中央政府必須通過有效手段保障全體公民都享有公共衛生和最基本的醫療服務，明確對貧困地區和貧困人口的財政補助標準。地區間財政能力差異的問題，應通過強化轉移支付來逐級解決。

（二）“宿遷模式”解決不了“看病貴”的問題

“宿遷模式”把醫療衛生事業定位為“經營性行業”，并認為“只要是經營性的行業，就可以放到市場上去競爭，通過競爭降低價格，提高質量，改善服務”。我們認為這一定位是不準確的。

由于醫療行業存在的不確定性、外部性、壟斷性和信息高度不對稱性等特性，以利潤為導向的市場化必然導致醫療行業的價格一路飆升，難以控制。美國就是典型的例子。

通過競爭來控制醫療價格的思路，短期內可能有效。但長期來看，醫療市場的競爭并不能導致醫療價格的下降。因為醫院競爭的手段主要不是價格。我們注意到，只要有條件的醫院都在努力擴大規模、引進設備，連鄉鎮衛生院也不滿足于門診的收入，要提

升檔次、做大手術。也就是說，醫院的競爭主要表現為“非價格競爭”，即醫院競相提供最先進的高科技醫療服務，提升品牌。理論上，競爭的市場上只要供大于求，價格就可能下降。但是在醫療市場，如上面的分析，過剩的供給可以通過誘導需求來消化，醫生可以讓病人多消費，其結果是醫院服務量的擴張與整體醫療費用的上升，競爭愈烈，費用愈高。這樣下去，“看病貴”的問題只會愈演愈烈。這點是醫療衛生市場與其它消費品市場的巨大不同之處，也是當前理論和實踐工作中的薄弱認識點之一。

（三）“引入市場機制”和“政府主辦醫院”并不矛盾

“政府主辦醫療機構”和“引入市場機制”兩者完全可以結合起來，同時結合市場和政府干預兩者的優點，建立既有政府干預的公平性和成本可控性，又具有市場的高效性和靈敏性的制度。

我們在調研中發現，老百姓對宿遷人民醫院（過去是當地最好的公立醫院）比較信任，只要是有經濟能力的或者是大病都會去人民醫院，盡管原人民醫院的醫生有一定的流失，但老百姓對政府醫院的信任還是比對其它醫院強。

我們與醫院院長和醫務人員的交流中也發現，醫院所有制并不是醫院經營績效的關鍵，醫院院長和內部管理是醫院成功的重要因素。

就我國的現狀，應當保留相當數量的公立醫院，并且由政府嚴格控制總費用。同時，要改進政府對醫院的管理機制，使公立醫院之間形成競爭，但是要徹底消除公立醫院的贏利動機，使其之間的競爭不能是面向利潤的競爭，而是控制成本、改進質量的競爭。

總結——宿遷醫改其實是被逼出來的

宿遷的醫改，通過公立醫療機構的轉制，改變了政府直接辦醫的局面；通過引入社會資本，快速擴大了醫療資源，并形成了醫療市場的競爭格局，促使醫療機構引入企業經營機制，從而提高了醫務人員的積極性，改善了醫療服務的質量，擴大了醫療服務項目，降低了掛號費、藥品單價和檢查項目單價。但是醫改的最重要的目標：公共衛生發展和“看病貴”的問題還沒有解決。

其原因在于，市場機制發揮作用也無法回避醫療衛生事業的自身規律。改革后，醫院贏利動機并未消除，反而得到了加強；過快地開放醫療服務市場，一味追求資源總量的擴張，確實導致了大量不規范競爭行為的存在；由于信息不對稱，醫院總是可以通過各種手段來增加收益，都會競相引進專家技術，購置更先進的醫療設備。

供給的增加導致醫療服務、檢查、手術和藥品過度使用，結果是醫療費用快速上漲，不僅僅浪費醫藥資源，而且還可能危害患者的健康甚至生命，還使得老百姓看病更貴。

雖然政府職能轉變了，不再“辦醫院”了，但是政府“管醫院”還有待加強，公共衛生還沒有得到很大的加強，尤其是長效的投入機制還沒有形成。一個客觀原因是宿遷經濟還不豐裕，政府還沒有非常大的能力投入，更重要的原因是發展理念的問題。

宿遷衛生局長曾對媒體表示，宿遷醫改敢以身涉險，其實是被逼出來的。根據我們的調研，這種改革方式是沒有辦法的辦法，并不適合所有的地方。

從長期來看，相信如果政府調整對公共衛生建設的思路，加大對公共衛生和基本醫療服務體系的投入，加強政府主管部門對醫療和醫藥的監管；隨著醫療市場競爭的發展，醫院和醫生行為的進一步規范，宿遷的醫療衛生體系未來將給當地老百姓提供便利、優質的服務。但是，這種發展模式完全符合理論和國際實踐所體現的醫療衛生市場化，因此也將出現理論和大量國際實踐所證實的結果——老百姓所承擔的醫療負擔將越來越重。

第三篇：對我國新醫改方案的解讀與思考

對我國新醫改方案的解讀與思考

編者按：

學校醫療改革專項課題理論研討組于2008年4—6月期間學習了我國醫改政策相關知識，圍繞我國醫療體制改革的背景、國內外醫療模式的比較分析、醫療體制改革的動態等專題進行了系統學習研討，并對我校第一附屬醫院和河南宏力醫院進行了實地考察，赴濟南聽取了中國工程院醫藥衛生學部秦佰益院士《醫療體制改革的路還很長》專題報告。6月中旬課題組就以上學習研討和考察情況撰文，作為第一階段研究成果。

對我國新醫改方案的解讀與思考

一、我國醫療衛生體制改革回顧

我國醫療衛生發展經歷了兩個不同階段，第一階段是計劃經濟體制時期（50—80年代初期），第二階段是市場經濟體制時期（1985年至今）。

1.計劃經濟時期

我國的醫療制度始建于50年代初期，在計劃經濟體制下，以國有醫療機構為主體，在城市以全供給公費醫療覆蓋城鎮居民，農村則構建了縣、鄉、村三級醫療預防保健網。以計劃配給的福利分配方式，由公費醫療、勞保醫療、農村合作醫療三項制度，形成了分級醫療體制。這個時期醫療衛生事業成績顯著，被一些國際機構評價為發展中國家醫療衛生工作的典范。

2.市場經濟時期

1985被稱為中國醫改元年，從1985年醫療衛生改革啟動，到2005年國務院發展研究中心《中國醫療衛生體制改革》課題組研究報告得出“我國醫改基本不成功”，期間20年，先后經歷了五次較大的醫療體制改革，盡管每次改革的背景不同，任務不同，效果大小不同，但都適應了社會發展的階段性需要。

總結改革開放以來醫療衛生體制的五次改革，主要成效有：1）通過競爭以及民間經濟力量的廣泛介入，醫療服務領域的供給能力全面提高。2）醫療服務機構工作效率普遍提高。管理體制的變革以及多層次的競爭，明顯提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率普遍提高。帶來的消極后果主要有：1）醫療服務的公平性下降。2）衛生投入的宏觀效率低下。3）簡單照搬國企改革模式，讓公立醫療機構自負盈虧、自我發展，造成公立醫療機構公益性質淡化，趨利欲望增強。

改革中凸現的一系列問題，導致了消極的社會和經濟后果。不過在改革開放多元化思想的碰撞中，人們已經認識到：基本醫療服務與一般商品及服務具有很多不同的特征，不能單純依靠市場來組織和提供，政府理應對國民健康承擔主要責任，公立醫療機構改革必須告別國企改革的邏輯，強調公益性。在醫療衛生領域成為社會矛盾最突出最激烈的領域之一時，新一輪的醫療衛生體制改革勢在必行。

二、新醫改方案解讀

新醫改達到的目的主要有三個：一是提高人民健康水平，二是分擔疾病的經濟風險，三是增加社會滿意度。

新醫改方案的基本原則：一是把維護人民健康權益放在第一位；二是建立中國特色的醫藥衛生體制；三是實現政府主導與市場機制相結合；四是把完善制度體系與解決當前突出問題結合起來。

1.新醫改方案框架及醫改走向

新醫改方案的總體框架：“一個大廈”和“四梁八柱”（陳竺）

“一個大廈”指新醫改方案的總體目標，即：建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務；“四梁”指新醫改方案的核心內容，即：公共衛生和基本醫療服務體系、醫療保障制度體系、藥品供應保障體系以及醫療衛生機構的管理機制和運行機制這四大體系；“八柱”指新醫改方案的主要政策措施，即：建立協調統一的醫藥衛生管理體制、高效規范的醫藥衛生運行機制、政府主導的衛生投入機制、科學合理的醫藥價格形成機制、嚴格有效的醫藥衛生監管體制、可持續發展的醫藥衛生科技創新機制和人才保障機制、實用共享的醫藥衛生信息系統和健全完善的衛生法律制度體系。

新醫改后，國家要建設四項基本制度：建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度；建設多層次的醫療保障制度；建立國家基本藥物制度；建立科學、規范的公立醫院管理制度。

2.新醫改方案中的熱點問題

如何落實、如何制定操作性的配套措施，還處于醞釀中。其中，政府如何投入、公立醫院管理體制如何改革、大衛生部如何構建、管辦分離如何實現等關鍵性問題還存在爭議和討論。

1)政府投入問題。

衛生總費用占GDP的比重不低于5%是世界衛生組織的基本要求。但政府畢竟還要受到財力的約束，需要在支付能力和健康需求之間尋求平衡。

在基本醫療服務領域要求政府、社會、個人共同分擔費用，這里的“社會”指用人單位為職工購買保險。新醫改方案將采用“供需兼補”，但還沒有明確的百分比。政府對供方的補貼，首先投入的是基層、社區和農村縣鄉村三級醫院。公共衛生機構將實行全額預算管理，城市社區衛生服務中心(站)和鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構將探索實行收支兩條線、公共衛生和醫療保障經費的總額預付等多種辦法，實行嚴格的管理。對于需方，政府主要是補貼城鄉居民、城鎮職工的基本醫療保障體系、特別困難群體的醫療救助。政府投入時，國家財政與地方財政的投入比例怎樣確定？對需方的補貼采樣何種形式？在購買營利性醫療機構公共衛生時采用何種途徑等都還沒有詳細的規定出臺。如何使得補供方(醫院)的投入真正落實到需方(患者)身上，在減輕看病費用和公益性前提下，又如何保證醫院服務的效率、誰來監督政府投入的效果？都是未來要面臨的新問題。

2）政府主導與市場調節。

對于上一輪醫改的失敗，人們認為都是市場化惹的禍，所以“市場多一點”還是“計劃多一點”，成為新醫改方案討論的熱點。以政府和集中計劃為導向的體制，更有利于實現社會公平和宏觀效率。而一個以競爭市場為導向的體制，更有利于實現生產的微觀效率和增進消費者的滿意度。目前，任何國家的現有醫療衛生體制都是政府和市場在某種程度上的結合。新醫改方案將以政府主導與發揮市場機制相結合，不會徹底拋棄市場成分和市場體制，也不會回到完全由政府主導的另一個極端。

3）公立醫院管理體制和運行機制改革問題。

新醫改涉及融資政策、價格、稅收、資產處置權、社會保障、公平競爭的市場環境等，如此多的機制調整，存在眾多的改革對象和利益受損者，難度較大。醫院收支兩條線的改革，對恢復醫療機構的公益性、減輕群眾的負擔肯定是有益的；但是收支兩條線實施之后，醫療系統的效率如何保證？需要有一個科學的管理體制和有效的運行機制來保證。

4）大衛生部關鍵性權利歸屬問題。

機構改革方案中，原藥監局已歸屬衛生部管理范圍。但從各方反映看來，這仍不“解渴”。構建“大衛生”的前提是厘清現有各部門的衛生行政權限邊界，首先，經費誰來管？醫療衛生有兩部分經費，一是醫療保障的經費即醫保經費，由勞動和社會保障部管，還是衛生部門管？二是直接給衛生事業部門的經費，由衛生部門管，還是由負責撥款的財政部門直接管？其次，衛生服務定價權由發改委管還是衛生部管？第三，醫保由誰來管？第四，醫療和醫保的統一問題。目前，醫療保險和醫療救助實際分散在社保部、衛生部、民政部、保監會等四個部門管理。一些專家認為要把醫保部門納入衛生部門管理；一些專家認為，應該設立一個獨立于衛生和社保部門的半政府機構來管理醫療保險，包括新農合、城鎮職工、城鎮居民醫療保險、醫療救助。但是無論誰來管，都應該另外成立非營利的醫療保險經辦機構。“理想狀況是把人事、錢、基建、價格等都歸到統一的部門管。”但是很難實現。還有人認為，醫療衛生系統可以分為籌資保障、醫療衛

生服務、行政管理三個不同功能的子系統，按不同歸屬分出不同的衛生管理模式——大部制(一個部門管理三個子系統)、中部制(衛生服務體系和管理監督體系分開)、小部制(各子系統都由不同部門管理)等。

另外，公立非營利性與營利性醫院怎樣布局？公立醫院和民營醫院的比例怎樣控制？區域衛生規劃時，區域醫療中心與社區醫療如何布局，如何有效形成區域醫療中心的有序競爭，讓百姓得實惠等，都是新醫改方案中大家關心的話題。

三、對醫療制度改革的幾點思考

1．對社會建設的作用。

衛生事業關系民生和社會和諧，是推進社會主義和諧社會建設的一部分。醫療衛生事業的發展壯大，加上醫療保障制度體系的完善，會打破老百姓對生病后無錢可醫的擔憂，增長對生命的預期，在城鄉居民不再為生病發愁時，可以大大刺激消費。另外，可以縮小城鄉差別，加快新農村建設步伐。

2．新的醫療體制下的醫學人才培養。

隨著新的醫療體制的形成，醫學教育和人才培養也隨之面臨新的形勢和挑戰。首先，醫學教育要以科學發展觀為統領，緊緊圍繞人人享有基本醫療衛生服務的戰略目標，在醫學教育各個環節、各個方面、各個階段、各個場合加強正確的價值觀教育、倫理道德教育，強化國情教育和“大衛生”理念的培養。其次，要大力培養醫學實用型人才，尤其是農村和城市社區衛生服務人才，政府將在政策導向、資金投入、項目安排上給予優惠，解決人才隊伍不穩定等難點問題。第三，社區衛生服務對醫學人才要求更高。社區衛生服務的發展需要大量全科醫生，專家認為，按照最低標準，我國五億城市人口至少需要16萬多全科醫生，目前只有不足4千人，而且本科生不到20％。全科醫生需要重點掌握突發疾病的應急處理、常見疾病和慢性病的處理與管理、多發病群體的飲食指導與合理用藥等，還要有社交技巧以及可提供健康咨詢的全面知識等。所以作為醫學院校，要不斷研究，探索多途徑培養方案、多形式課程體系、多種培養目標。第四，對公共衛生的重視，會需要一批懂得醫學專門知識和公共衛生的人才。第五，醫保制度體系的建立，將提供一個非常大的人才市場。第六，繼續醫學教育工作會發展更快。第七，醫學領域國際合作會更緊密，適宜國際競爭的醫學人才將更受醫療機構的歡迎。

3．新醫改方案出臺后，醫療機構（大醫院）面臨的機遇與挑戰。

新醫改方案出臺后，醫療衛生領域將實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、醫防分開、非營利與營利分開。衛生資源進一步整合，形成城市兩層結構醫療服務體系，即區域醫療中心和社區衛生服務中心，醫保將采用雙向轉診機制，因此二級醫院將分流、改造、改制。

1）為醫療機構帶來的機遇。

第一，醫院建設和發展的戰略目標和方向更加明確，發展原則和思路更加清晰。

第二，隨著公共衛生、醫療服務、醫療保障和藥品供應體系的建立和完善，醫院在醫療服務體系中的功能定位與職責更加明確，布局和結構進一步優化，病員的分流、醫院分工會更加清晰合理，病源及其支付能力會進一步得到提高，看病的會增多，市場將進一步擴容。患者用藥的安全和基本藥物供應將得到保證，醫院服務能力和醫療需求的矛盾會得以緩解，緊張的醫患關系等問題將得到解決。

第三，隨著醫藥衛生管理、運行、投入、價格、監管體制機制的創新和完善及科技、人才、信息、法律建設的進一步強化，醫院管理體制和運行機制將進一步完善，公立醫院的財政補助政策將逐步得到落實，政府對醫院的投入將逐步加大，這些為醫院的發展和醫院管理的科學化、規范化和精益化提供了充分的必要條件。

第四，國家對社會資本進入衛生領域提供高端醫療產品進行有效的引導和管理，有實力的醫療機構進行對外拓展就有了政策上的支持，市場拓展機會更多，空間更大，環境更寬松。

2）醫療機構面臨的挑戰。

第一，大型醫院的醫療市場份額可能逐漸縮小，收入減少。隨著社區醫療服務機構的建立和功能不斷完善，病員和醫生資源將向社區逐步分流。大型醫院需要重新找準定位，明確發展思路，根據服務對象、醫療需求質和量的變化等，有效整合院內資源，建立完善醫院與社區醫療服務機構分工協作機制，改善和調整結構布局和服務能力，提升醫療技術水平和服務水平，擴大發展空間。

第二，經濟收入增長壓力更大。國家近期對城市三級醫院的投入不會有較大幅度增加，醫院不再享有以藥養醫和財政補償的雙重機制。政府將從嚴控制公立醫院建設規模和發展速度，控制醫院利用銀行貸款和社會融資購置大型醫療設備，嚴格醫院高新技術準入，抑制醫療范圍盲目擴張。隨著改革的進一步深化，醫生、醫院、藥品、檢查的一元化經濟利益共同體將被打破，創收手段更加單一，創收壓力會進一步加大。醫院要適時調整自己的發展戰略和經營管理模式，走良性發展的軌道。要充分利用醫療保障制度迅速發展帶來的機遇，管好、用好醫療保險費用，轉變觀念，適應按病種結算方式。

第三，醫院內涵建設及管理面臨挑戰。隨著法律制度和監管體制的進一步完善，對醫院管理提出了更高的要求，醫療機構需要建立規范的醫院運行機制，強化依法辦院，實施精益管理，改革人事和分配制度，實施科學有效的績效考核和激勵制度，充分調動醫院員工的工作積極性，提高工作效率。加強人才隊伍和學科建設，提升醫療質量，確保患者安全。加強醫院文化建設，實施以人為本的管理，不斷提升患者滿意度和社會美譽度，確保醫院整體運行績效持續改善，保證社會效益和經濟效益的協調和同步提升。

（注：該研究成果成稿于2008年6月17日，國家發改委于2008年10月正式公布新醫改方案，并公開征集意見）

醫療改革專項課題理論研討組 馮 杰 王宏玲 段東印 李保昌 陳啟兵 于連發 鄭會紹 王廣志 張獻領 李 庚

第四篇：新醫改方案

宗地鄉醫藥衛生體制改革實施方案

根據《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，2009－2011年重點抓好五項改革：一是加快推進基本醫療保障制度建設，二是初步建立國家基本藥物制度，三是健全基層醫療衛生服務體系，四是促進基本公共衛生服務逐步均等化，五是推進公立醫院改革試點。

推進五項重點改革，旨在著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。推進基本醫療保障制度建設，將全體城鄉居民納入基本醫療保障制度，切實減輕群眾個人支付的醫藥費用負擔。建立國家基本藥物制度，完善基層醫療衛生服務體系，方便群眾就醫，充分發揮中醫藥作用，降低醫療服務和藥品價格。促進基本公共衛生服務逐步均等化，使全體城鄉居民都能享受基本公共衛生服務，最大限度地預防疾病。推進公立醫院改革試點，提高公立醫療機構服務水平，努力解決群眾“看好病”問題。

推進五項重點改革，旨在落實醫療衛生事業的公益性質，具有改革階段性的鮮明特征。把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，實現人人享有基本醫療衛生服務，這是我國醫療衛生事業發展從理念到體制的重大變革，是貫徹落實科學發展觀的本質要求。醫藥衛生體制改革是艱巨而長期的任務，需要分階段有重點地推進。要處理好公平與效率的關系，在改革初期首先著力解決公平問題，保障廣大群眾看病就醫的基本需求，并隨著經濟社會發展逐步提高保障水平。逐步解決城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度之間的銜接問題。鼓勵社會資本投入，發展多層次、多樣化的醫療衛生服務，統籌利用全社會的醫療衛生資源，提高服務效率和質量，滿足人民群眾多樣化的醫療衛生需求。

推進五項重點改革，旨在增強改革的可操作性，突出重點，帶動醫藥衛生體制全面改革。建立基本醫療衛生制度是一項重大制度創新，是醫藥衛生體制全面改革的關鍵環節。五項重點改革涉及醫療保障制度建設、藥品供應保障、醫藥價格形成機制、基層醫療衛生機構建設、公立醫療機構改革、醫療衛生投入機制、醫務人員隊伍建設、醫藥衛生管理體制等關鍵環節和重要領域。抓好這五項改革，目的是從根本上改變部分城鄉居民沒有醫療保障和公共醫療衛生服務長期薄弱的狀況，扭轉公立醫療機構趨利行為，使其真正回歸公益性，有效解決當前醫藥衛生領域的突出問題，為全面實現醫藥衛生體制改革的長遠目標奠定堅實基礎。

一、加快推進基本醫療保障制度建設

(一)擴大基本醫療保障覆蓋面。三年內，城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱城鎮職工醫保)、城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)覆蓋城鄉全體居民，參保率均提高到90%以上。用兩年左右時間，將關閉破產企業退休人員和困難企業職工納入城鎮職工醫保，確有困難的，經省級人民政府批準后，參加城鎮居民醫保。關閉破產企業退休人員實現醫療保險待遇與企業繳費脫鉤。中央財政對困難地區的國有關閉破產企業退休人員參保給予適當補助。2009年全面推開城鎮居民醫保制度，將在校大學生全部納入城鎮居民醫保范圍。積極推進城鎮非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員和農民工參加城鎮職工醫保。政府對符合就業促進法規定的就業困難人員參加城鎮職工醫保的參保費用給予補貼。靈活就業人員自愿選擇參加城鎮職工醫保或城鎮居民醫保。參加城鎮職工醫保有困難的農民工，可以自愿選擇參加城鎮居民醫保或戶籍所在地的新農合。

(二)提高基本醫療保障水平。逐步提高城鎮居民醫保和新農合籌資標準和保障水平。2010年，各級財政對城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到每人每年120元，并適當提高個人繳費標準，具體繳費標準由省級人民政府制定。城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合對政策范圍內的住院費用報銷比例逐步提高。逐步擴大和提高門診費用報銷范圍和比例。將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資和居民可支配收入的6倍左右，新農合最高支付限額提高到當地農民人均純收入的6倍以上。(三)規范基本醫療保障基金管理。各類醫保基金要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。合理控制城鎮職工醫保基金、城鎮居民醫保基金的結余和累計結余，結余過多的地方要采取提高保障水平等辦法，把結余逐步降到合理水平。新農合統籌基金當年結余率原則上控制在15%以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%。建立基本醫療保險基金風險調劑金制度。基金收支情況要定期向社會公布。提高基金統籌層次，2011年城鎮職工醫保、城鎮居民醫保基本實現市(地)級統籌。

(四)完善城鄉醫療救助制度。有效使用救助資金，簡化救助資金審批發放程序，資助城鄉低保家庭成員、五保戶參加城鎮居民醫保或新農合，逐步提高對經濟困難家庭成員自負醫療費用的補助標準。

(五)提高基本醫療保障管理服務水平。鼓勵地方積極探索建立醫保經辦機構與醫藥服務提供方的談判機制和付費方式改革，合理確定藥品、醫療服務和醫用材料支付標準，控制成本費用。改進醫療保障服務，推廣參保人員就醫“一卡通”，實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。允許參加新農合的農民在統籌區域內自主選擇定點醫療機構就醫，簡化到縣域外就醫的轉診手續。建立異地就醫結算機制，探索異地安置的退休人員就地就醫、就地結算辦法。制定基本醫療保險關系轉移接續辦法，解決農民工等流動就業人員基本醫療保障關系跨制度、跨地區轉移接續問題。做好城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉醫療救助之間的銜接。探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度，并逐步整合基本醫療保障經辦管理資源。在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。

二、初步建立國家基本藥物制度

(六)建立國家基本藥物目錄遴選調整管理機制。制訂國家基本藥物遴選和管理辦法。基本藥物目錄定期調整和更新。2009年初，公布國家基本藥物目錄。

(七)初步建立基本藥物供應保障體系。充分發揮市場機制作用，推動藥品生產流通企業兼并重組，發展統一配送，實現規模經營；鼓勵零售藥店發展連鎖經營。完善執業藥師制度，零售藥店必須按規定配備執業藥師為患者提供購藥咨詢和指導。政府舉辦的醫療衛生機構使用的基本藥物，由省級人民政府指定的機構公開招標采購，并由招標選擇的配送企業統一配送。參與投標的生產企業和配送企業應具備相應的資格條件。招標采購藥品和選擇配送企業，要堅持全國統一市場，不同地區、不同所有制企業平等參與、公平競爭。藥品購銷雙方要根據招標采購結果簽訂合同并嚴格履約。用量較少的基本藥物，可以采用招標方式定點生產。完善基本藥物國家儲備制度。加強藥品質量監管，對藥品定期進行質量抽檢，并向社會公布抽檢結果。

國家制定基本藥物零售指導價格。省級人民政府根據招標情況在國家指導價格規定的幅度內確定本地區基本藥物統一采購價格，其中包含配送費用。政府舉辦的基層醫療衛生機構按購進價格實行零差率銷售。鼓勵各地探索進一步降低基本藥物價格的采購方式。

(八)建立基本藥物優先選擇和合理使用制度。所有零售藥店和醫療機構均應配備和銷售國家基本藥物，滿足患者需要。不同層級醫療衛生機構基本藥物使用率由衛生行政部門規定。從2009年起，政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類醫療機構也都必須按規定使用基本藥物。衛生行政部門制訂臨床基本藥物應用指南和基本藥物處方集，加強用藥指導和監管。允許患者憑處方到零售藥店購買藥物。基本藥物全部納入基本醫療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。

三、健全基層醫療衛生服務體系

(九)加強基層醫療衛生機構建設。完善農村三級醫療衛生服務網絡。發揮縣級醫院的龍頭作用，三年內中央重點支持2000所左右縣級醫院(含中醫院)建設，使每個縣至少有1所縣級醫院基本達到標準化水平。完善鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心建設標準。2009年，全面完成中央規劃支持的2.9萬所鄉鎮衛生院建設任務，再支持改擴建5000所中心鄉鎮衛生院，每個縣1－3所。支持邊遠地區村衛生室建設，三年內實現全國每個行政村都有衛生室。三年內新建、改造3700所城市社區衛生服務中心和1.1萬個社區衛生服務站。中央支持困難地區2400所城市社區衛生服務中心建設。公立醫院資源過剩地區，要進行醫療資源重組，充實和加強基層醫療衛生機構。對社會力量舉辦基層醫療衛生機構提供的公共衛生服務，采取政府購買服務等方式給予補償；對其提供的基本醫療服務，通過簽訂醫療保險定點合同等方式，由基本醫療保障基金等渠道補償。鼓勵有資質的人員開辦診所或個體行醫。

(十)加強基層醫療衛生隊伍建設。制定并實施免費為農村定向培養全科醫生和招聘執業醫師計劃。用三年時間，分別為鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務機構和村衛生室培訓醫療衛生人員36萬人次、16萬人次和137萬人次。完善城市醫院對口支援農村制度。每所城市三級醫院要與3所左右縣級醫院(包括有條件的鄉鎮衛生院)建立長期對口協作關系。繼續實施“萬名醫師支援農村衛生工程”。采取到城市大醫院進修、參加住院醫師規范化培訓等方式，提高縣級醫院醫生水平。

落實好城市醫院和疾病預防控制機構醫生晉升中高級職稱前到農村服務一年以上的政策。鼓勵高校醫學畢業生到基層醫療機構工作。從2009年起，對志愿去中西部地區鄉鎮衛生院工作三年以上的高校醫學畢業生，由國家代償學費和助學貸款。

(十一)改革基層醫療衛生機構補償機制。基層醫療衛生機構運行成本通過服務收費和政府補助補償。政府負責其舉辦的鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務中心和服務站按國家規定核定的基本建設、設備購置、人員經費及所承擔公共衛生服務的業務經費，按定額定項和購買服務等方式補助、醫務人員的工資水平，要與當地事業單位工作人員平均工資水平相銜接。基層醫療衛生機構提供的醫療服務價格，按扣除政府補助后的成本制定。實行藥品零差率銷售后，藥品收入不再作為基層醫療衛生機構經費的補償渠道，不得接受藥品折扣。探索對基層醫療衛生機構實行收支兩條線等管理方式。

政府對鄉村醫生承擔的公共衛生服務等任務給予合理補助，補助標準由地方人民政府規定。

(十二)轉變基層醫療衛生機構運行機制。基層醫療衛生機構要使用適宜技術、適宜設備和基本藥物，大力推廣包括民族醫藥在內的中醫藥，為城鄉居民提供安全有效和低成本服務。鄉鎮衛生院要轉變服務方式，組織醫務人員在鄉村開展巡回醫療；城市社區衛生服務中心和服務站對行動不便的患者要實行上門服務、主動服務。鼓勵地方制定分級診療標準，開展社區首診制試點，建立基層醫療機構與上級醫院雙向轉診制度。全面實行人員聘用制，建立能進能出的人力資源管理制度。完善收入分配制度，建立以服務質量和服務數量為核心、以崗位責任與績效為基礎的考核和激勵制度。

四、促進基本公共衛生服務逐步均等化

(十三)基本公共衛生服務覆蓋城鄉居民。制定基本公共衛生服務項目，明確服務內容。從2009年開始，逐步在全國統一建立居民健康檔案，并實施規范管理。定期為65歲以上老年人做健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長發育檢查、為孕產婦做產前檢查和產后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結核病等人群提供防治指導服務。普及健康知識，2009年開設中央電視臺健康頻道，中央和地方媒體均應加強健康知識宣傳教育。

(十四)增加國家重大公共衛生服務項目。繼續實施結核病、艾滋病等重大疾病防控和國家免疫規劃、農村婦女住院分娩等重大公共衛生項目。從2009年開始開展以下項目：為15歲以下人群補種乙肝疫苗；消除燃煤型氟中毒危害；農村婦女孕前和孕早期補服葉酸等，預防出生缺陷；貧困白內障患者復明；農村改水改廁等。

(十五)加強公共衛生服務能力建設。重點改善精神衛生、婦幼衛生、衛生監督、計劃生育等專業公共衛生機構的設施條件。加強重大疾病以及突發公共衛生事件預測預警和處置能力。積極推廣和應用中醫藥預防保健方法和技術。落實傳染病醫院、鼠防機構、血防機構和其他疾病預防控制機構從事高風險崗位工作人員的待遇政策。

(十六)保障公共衛生服務所需經費。專業公共衛生機構人員經費、發展建設經費、公用經費和業務經費由政府預算全額安排，服務性收入上繳財政專戶或納入預算管理。按項目為城鄉居民免費提供基本公共衛生服務。提高公共衛生服務經費標準。2009年人均基本公共衛生服務經費標準不低于15元，2011年不低于20元。中央財政通過轉移支付對困難地區給予補助。

五、推進公立醫院改革試點

(十七)改革公立醫院管理體制、運行機制和監管機制。公立醫院要堅持維護公益性和社會效益原則，以病人為中心。鼓勵各地積極探索政事分開、管辦分開的有效形式。界定公立醫院所有者和管理者的責權。完善醫院法人治理結構。推進人事制度改革，明確院長選拔任用和崗位規范，完善醫務人員職稱評定制度，實行崗位績效工資制度。建立住院醫師規范化培訓制度。鼓勵地方探索注冊醫師多點執業的辦法和形式。強化醫療服務質量管理。規范公立醫院臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫療器械行為，優先使用基本藥物和適宜技術，實行同級醫療機構檢查結果互認。

探索建立由衛生行政部門、醫療保險機構、社會評估機構、群眾代表和專家參與的公立醫院質量監管和評價制度。嚴格醫院預算和收支管理，加強成本核算與控制。全面推行醫院信息公開制度，接受社會監督。

(十八)推進公立醫院補償機制改革。逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。政府負責公立醫院基本建設和大型設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補償等，對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務經費，對中醫院(民族醫院)、傳染病醫院、職業病防治院、精神病醫院、婦產醫院和兒童醫院等在投入政策上予以傾斜。嚴格控制公立醫院建設規模、標準和貸款行為。推進醫藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣。醫院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決。藥事服務費納入基本醫療保險報銷范圍。積極探索醫藥分開的多種有效途徑。適當提高醫療技術服務價格，降低藥品、醫用耗材和大型設備檢查價格。定期開展醫療服務成本測算，科學考評醫療服務效率。

公立醫院提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。鼓勵各地探索建立醫療服務定價由利益相關方參與協商的機制。

(十九)加快形成多元辦醫格局。省級衛生行政部門會同有關部門，按照區域衛生規劃，明確轄區內公立醫院的設置數量、布局、床位規模、大型醫療設備配置和主要功能。要積極穩妥地把部分公立醫院轉制為民營醫療機構。制定公立醫院轉制政策措施，確保國有資產保值和職工合法權益。

鼓勵民營資本舉辦非營利性醫院。民營醫院在醫保定點、科研立項、職稱評定和繼續教育等方面，與公立醫院享受同等待遇；對其在服務準入、監督管理等方面一視同仁。落實非營利性醫院稅收優惠政策，完善營利性醫院稅收政策。公立醫院改革2009年開始試點，2011年逐步推開。

六、保障措施

(二十)加強組織領導。國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組統籌組織和協調改革工作。國務院有關部門要抓緊研究制定相關配套文件。各級政府要切實加強領導，抓好組織落實，加快推進各項重點改革。

(二十一)加強財力保障。各級政府要認真落實《意見》提出的各項衛生投入政策，調整支出結構，轉變投入機制，改革補償辦法，切實保障改革所需資金，提高財政資金使用效益。為了實現改革的目標，經初步測算，2009－2011年各級政府需要投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。

(二十二)鼓勵各地試點。醫藥衛生體制改革涉及面廣，情況復雜，政策性強，一些重大改革要先行試點，逐步推開。各地情況差別很大，要鼓勵地方因地制宜制定具體實施方案，開展多種形式的試點，進行探索創新。國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組負責統籌協調、指導各地試點工作。要注意總結和積累經驗，不斷深入推進改革。

(二十三)加強宣傳引導。堅持正確的輿論導向，制定分步驟、分階段的宣傳方案；采取通俗易懂、生動形象的方式，廣泛宣傳實施方案的目標、任務和主要措施，解答群眾關心的問題；及時總結、宣傳改革經驗，為深化改革營造良好的社會和輿論環境。

宗地鄉衛生院 2011年5月15日

第五篇：山東省醫改方案

山東省“十二五”醫改實施方案

2012年5月22日公布

省政府昨天召開全省深化醫藥衛生體制改革工作會議，同時印發《山東省“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》。根據方案，到2015年，群眾看病負擔將明顯減輕，個人衛生支出比例降到30%以下。將建區域集中檢查檢驗中心，實現大型設備資源共享。同時，我省敲定今年醫改重點任務，其中一條是將合理調整公立醫院醫療服務價格，提高診療費、護理費、手術費。據悉，調增收費將納入醫保報銷，避免增加患者負擔。今年，全省將選擇30個左右的縣（市）開展縣級醫院綜合改革試點，根據改革需要，在獎勵性績效工資分配、定價、藥品采購等方面給予試點地區一定自主權。經批準，可在縣級醫院設立特設崗位，引進急需高層次人才。

我省將合理調整醫療服務價格，提高診療費、手術費、護理費等體現技術勞務價值的醫療技術服務價格，降低大型設備檢查價格。發揮醫保補償作用，將調增的收費納入醫保報銷范圍，避免增加群眾負擔。

鼓勵和支持具備條件的縣級綜合醫院參照三級醫院建設發展。同時禁止公立醫院舉債建設，每千常住人口醫療衛生機構床位數達到4張的，原則上不再擴大公立醫院規模。實行試點公立醫院藥品集中采購，按照招采合一、量價掛鉤、單一貨源承諾、雙信封制的要求帶量采購基本藥物。穩步開展高值醫用耗材集中采購。通過壓縮藥品和高值醫用耗材采購中間環節和費用，著力降低虛高價格。

2015年實現縣級公立醫院階段性改革目標。鼓勵社會資本對部分公立醫院進行多種形式的公益性投入，以合資合作方式參與改制的不得改變非盈利性質。

今年醫改重點內容

鼓勵社會辦醫 有資質就可開診所

目前，我省有關部門正在研究制定相關政策文件，放寬準入，鼓勵有實力的企業、慈善機構、基金會、商業保險機構等社會力量及境外投資者開辦醫療機構，鼓勵具有資質的人員（包括港、澳、臺地區）依法開辦私人診所。

對社會辦醫，我省將落實價格、醫保定點、土地、重點學科建設、職稱評定等方面政策，對各類社會資本舉辦非盈利性醫療機構給予優先支持，鼓勵非公立醫療機構向高水平、規模化的大型醫療集團發展。發展一批有規模、有質量、有品牌的非公立醫療機構，力爭到2015年，全省非公立醫療機構床位數和服務量達到全省醫療衛生機構的20%左右。同時，我省鼓勵康復醫療機構發展，擴大和豐富全社會醫療資源。

二級以上醫院基藥配備占9成以上

在納入省統一規劃設置的村衛生室全面推行基本藥物制度的基礎上，今年，我省逐步將其他符合省規劃要求的村衛生室納入基本藥物制度實施范圍，同步落實對鄉村醫生的各項補助和支持政策。對非政府辦基層醫療衛生機構，各地可結合實際，采取購買服務等方式將其納入基本藥物制度實施范圍。二級以上醫療機構需優先配備使用基本藥物，配備品種數占到基本藥物總數的90%以上。

我省將適時開展新一輪基本藥物采購工作。研究調整優化省級增補藥物目錄，更好的適應群眾基本用藥需求。

統籌資金最高支付不低于10萬元

今年，我省職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項基本醫療保險參保率將穩定在97%以上。重點做好農民工、非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員以及學生、學齡前兒童和新生兒參保管理工作。繼續推進關閉破產企業退休人員和困難企業職工等困難群體參保工作。

新農合和城鎮居民醫保補助標準提高到每人每年240元，個人繳費60元，人均籌資達到300元左右。統籌資金最高支付限額不低于10萬元。

20種疾病納入重大疾病保障

積極探索利用基本醫保基金購買商業大病保險或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平，切實解決重特大疾病患者因病致貧的問題。做好基本醫保、醫療救助、商業保險等的銜接。制定出臺新農合重大疾病醫療保障政策，全面推開尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染等8類大病保障，將肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病納入保障和救助試點范圍。

【關鍵詞】 衛生資源布局

建區域集中檢查檢驗中心

鼓勵各地整合轄區內醫療資源，建立區域集中檢查檢驗中心，實現大型設備資源共建共享。醫療機構檢驗服務對社會開放，實現檢查結果互認。

至2015年，政府投資購置的公立醫院大型設備按扣除折舊后的成本制定檢查價格，貸款或集資購買的大型設備原則上由政府回購，回購有困難的限期降低檢查價格。此項虧損通過調整醫療技術服務價格、增加政府投入等途徑補償。

【關鍵詞】 全民醫保

2015年，跨省也能即時結算

我省將加快推進基本醫保和醫療救助即時結算，使患者看病只需支付自付部分費用，其余費用由醫保經辦機構與醫療機構直接結算。2014年實現省內新農合即時結算。建立異地就醫結算機制，2015年全面實現統籌區域內和省內醫療費用異地即時結算；開展省際醫保結算合作，初步實現跨省醫療費用異地即時結算。2015年基本實現職工醫保制度內跨區域轉移接續，推進各項基本醫療保險制度之間銜接。

我省城鄉醫療救助，主要資助低保家庭成員、五保戶、重度殘疾人及城鄉低收入家庭參加城鎮居民醫保或新農合。取消醫療救助起付線，提高封頂線。對救助對象政策范圍內住院自負醫療費用救助比例提高到70%以上。

【關鍵詞】藥品價格

適時調整最高零售指導價

我省將改革藥品價格形成機制，建立和完善藥品價格動態調整管理機制，選取臨床使用量較大的藥品，依據主導企業成本，參考藥品集中采購價格和零售藥店銷售價等市場交易價格，制定最高零售指導價格，并根據市場交易價格變化等因素適時調整。

到“十二五”期末，所有零售藥店法定代表人或主要管理者必須具備執業藥師資格，所有零售藥店和醫院藥房營業時有職業藥師指導合理用藥。

此外將調整省增補藥物目錄，優化基本藥物品種、類別，適當增加慢性病和兒童用藥品種，減少使用率低、重合率低的藥品。對獨家品種和經多次集中采購價格已基本穩定且市場供應充足的省增補基本藥物，試行省統一定價。

【關鍵詞】公立醫院改革

設立專門的政府辦醫機構

我省將研究探索采取設立專門管理機構等多種形式確定政府辦醫機構，由其履行政府舉辦公立醫院的職能，負責公立醫院的資產管理、財務監管、績效考核和醫院主要負責人的任用。

各級衛生行政部門負責人不得兼任公立醫院領導職務，逐步取消公立醫院行政級別，新設立的公立醫院不再明確行政級別。探索建立理事會、董事會、管委會等多種形式的公立醫院法人治理結構。

【關鍵詞】基層衛生

至2015年培養1.28萬全科醫生

為提高基層醫療機構的服務水平，到2015年，我省將為基層醫療衛生機構培養1.28萬余名全科醫生，每萬名城市居民擁有2名以上全科醫生，每個鄉鎮衛生院有2—3名合格的全科醫生。

為促進人才向基層流動，我省鼓勵開展全科醫生縣鄉聯動試點項目；70%的城市建立起公立醫院和社區衛生服務機構上下聯動的協同機制。