第一篇：手術室護理存在的問題與對策

目的 探討手術室護理存在的問題與采取的對策。方法 本研究針對我院1984年3月到2004年2月手術室工作中常見的護理安全問題進行了深入分析并制定和實施了相應的防范對策。結果 減少了手術差錯和手術并發癥的發生，保證了手術順利進行。結論 對手術室存在的護理問題進行分析總結，對杜絕差錯醫療事故的發生至關重要，是實現人性化護理的前提。

【關鍵詞】手術室護理 問題 醫療事故 對策

【Abstract】Objective Tostudy the problems in nursing care of operating room and its precautionstrategies.Methodsdepth analysis was made insafely nursing care of operating room and precautionstrategies weredeveloped and implied in ourhospital.;Resultssurgical errors and complications were reduced and thesmooth progress of operation was ensured;Conclusion The analysis andsummary made in nursing care problem of operating room is very important in avoiding the occurrence of medical malpractice，which is the prerequisite for achievinghumanistic nursing care.【Key words】Nursing care of operating room Problems Medical malpractice Precautionstrategies 手術室作為一個特殊科室，是為患者施行手術治療的重要場所，近年來隨著醫學的進步，高難度手術的開展，手術室護理出現的問題越來越多，手術室護理人員必須對常見問題進行分析及時采取預防措施，才能杜絕護理差錯的發生，降低風險，提高護理質量。現回顧性分析1984年3月到2004年2月我院在手術室護理中存在的問題，總結如下。手術室護理中潛在的問題

1.1 術前核對物品 手術前器械打包不認真，沒有嚴格檢查物品是否齊全、器械及儀器是否能正常使用，造成手術中途因材料、器械問題而被迫暫停，延長了手術時間，影響手術的順利進行，增加了手術風險。

1.2 術前核對患者信息 手術術前沒嚴格核對患者姓名、年齡、床號、住院號、手術名稱、手術時間、手術部位以及藥物過敏史等，造成接錯患者、送錯手術室的問題時有發生。忽視了患者過敏史，如用藥不當引起藥物過敏，會產生嚴重的后果。護送患者途中如護理不當，可造成各種管道脫落，甚至病人墜床[1]。

1.3 無菌觀念 護理人員對無菌觀念重視不夠。沒有嚴格控制手術室參觀人員至手術間參觀人員太多或有感染人員進入手術間，手術器械消毒不達標，術前洗手不認真，術中手套破裂或手術衣污染不及時更換，污染器械再使用，造成傷口污染，引起醫源性感染[2]。醫療垃圾未妥善處置，隨意丟棄。

1.4 護理人員素質 某些護理人員素質偏低，對與患者有效溝通的能力及評估患者所需護理的能力方面欠缺，引起患者對護理人員的不滿。隨著醫療水平和手術技術的進步，各種的新的手術方式和新的設備層出不窮，逐漸在手術室開展和使用，護理人員所學知識的局限性，無法熟練地配合醫生完成手術，不能熟練掌握新設備的使用，從而影響手術的順利進行。目的 探討手術室護理存在的問題與采取的對策。方法 本研究針對我院1984年3月到2004年2月手術室工作中常見的護理安全問題進行了深入分析并制定和實施了相應的防范對策。結果 減少了手術差錯和手術并發癥的發生，保證了手術順利進行。結論 對手術室存在的護理問題進行分析總結，對杜絕差錯醫療事故的發生至關重要，是實現人性化護理的前提。【關鍵詞】手術室護理 問題 醫療事故 對策

【Abstract】Objective Tostudy the problems in nursing care of operating room and its precautionstrategies.Methodsdepth analysis was made insafely nursing care of operating room and precautionstrategies weredeveloped and implied in ourhospital.;Resultssurgical errors and complications were reduced and thesmooth progress of operation was ensured;Conclusion The analysis andsummary made in nursing care problem of operating room is very important in avoiding the occurrence of medical malpractice，which is the prerequisite for achievinghumanistic nursing care.【Key words】Nursing care of operating room Problems Medical malpractice Precautionstrategies 手術室作為一個特殊科室，是為患者施行手術治療的重要場所，近年來隨著醫學的進步，高難度手術的開展，手術室護理出現的問題越來越多，手術室護理人員必須對常見問題進行分析及時采取預防措施，才能杜絕護理差錯的發生，降低風險，提高護理質量。現回顧性分析1984年3月到2004年2月我院在手術室護理中存在的問題，總結如下。手術室護理中潛在的問題

1.1 術前核對物品 手術前器械打包不認真，沒有嚴格檢查物品是否齊全、器械及儀器是否能正常使用，造成手術中途因材料、器械問題而被迫暫停，延長了手術時間，影響手術的順利進行，增加了手術風險。

1.2 術前核對患者信息 手術術前沒嚴格核對患者姓名、年齡、床號、住院號、手術名稱、手術時間、手術部位以及藥物過敏史等，造成接錯患者、送錯手術室的問題時有發生。忽視了患者過敏史，如用藥不當引起藥物過敏，會產生嚴重的后果。護送患者途中如護理不當，可造成各種管道脫落，甚至病人墜床[1]。

1.3 無菌觀念 護理人員對無菌觀念重視不夠。沒有嚴格控制手術室參觀人員至手術間參觀人員太多或有感染人員進入手術間，手術器械消毒不達標，術前洗手不認真，術中手套破裂或手術衣污染不及時更換，污染器械再使用，造成傷口污染，引起醫源性感染[2]。醫療垃圾未妥善處置，隨意丟棄。

1.4 護理人員素質 某些護理人員素質偏低，對與患者有效溝通的能力及評估患者所需護理的能力方面欠缺，引起患者對護理人員的不滿。隨著醫療水平和手術技術的進步，各種的新的手術方式和新的設備層出不窮，逐漸在手術室開展和使用，護理人員所學知識的局限性，無法熟練地配合醫生完成手術，不能熟練掌握新設備的使用，從而影響手術的順利進行。

第二篇：手術室清點工作中存在的安全隱患與護理對策

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手術室清點工作中存在的安全隱患與護理對策

作者：張曉娜

來源：《維吾爾醫藥》2013年第07期

摘要：目的：分析和探討手術室清點工作當中存在的安全隱患以及相應的護理對策。方法：通過對2006年01月～2013年01月期間，我院手術室清點工作的全過程情況進行回顧性分析，探尋在工程過程中存在的安全隱患問題，并提出相應的護理解決對策。結果：針對存在的安全隱患問題，我院手術室工人人員通過加強安全教育學習、規范手術環境管理以及重新制定手術物品的清點范圍及類型等措施，護士的有效清點技術及風險防范意識均明顯提高。結論：手術室屬于醫院構成中的高風險科室，通過實施相應的措施能夠提高手術室清點工作的治療，確保患者手術質量的安全。

關鍵詞：手術室；清點工作；安全隱患；護理對策

手術室，是醫院對患者進行外科搶救和診治的重要科室，它的清點工作質量的好壞直接影響著手術治療的順利與否以及患者的生命安全。手術室的清點工作內容主要指的是巡回護士與洗手護士共同對手術前、后的器械、縫線、縫針、紗布等醫療用具的數量、種類進行核實清點，從而避免和防止出現手術用品遺留體腔的差錯事故，確保患者的手術安全。本文對2006年01月～2013年01月期間，我院手術室清點工作的全過程情況進行回顧性分析，就我院手術室清點工作中存在的一些安全隱患問題進行簡單的分析，并提出相應的護理解決對策，從而更好的確保患者手術治療安全、順利的完成。現將結果報道如下。

1資料與方法

抽取我院手術室自2006年01月～2013年01月期間，清的工作的的全過程記錄資料，并對其進行回顧性分析。結果

分析我院手術室清點工作中存在的安全隱患問題。

2.1 輕視小手術的清點工作：在體表異物取出、包塊切除、清創縫合等一些小手術當中，醫務人員常常經驗性的認為手術縫線、縫針、紗布等物品不可能被遺留在患者體內，從而在手術開始前常常不進行物品清點，造成一旦發生物品遺留問題不能迅速的發現，給手術造成了安全隱患。

2.2 縫針脫落、折斷：在手術治療過程中，縫針脫落、縫針折斷問題一直是醫務人員極為頭痛的問題，常常由于尋找脫針、斷針花費大量的時間，從而導致手術的延誤，給醫務人員造成而來極大的困擾，也給患者的手術安全性造成極大的隱患。

2.3 手術器械缺失零部件：在手術過程中，開器、手術剪、閉合器、咬骨鉗、自動拉鉤等一些帶有軸節的手術器械，有時會發生鉚釘、螺帽或螺絲脫落、缺失等問題，造成手術的延誤。

2.4 縫線、縫針、紗布等的數目有出入：由于有些手術尤其是緊急手術、出血較多手術以及大型手術中，所用到的縫線、縫針、紗布等物品的數量較大，常規手術包中的基數常常不能滿足整臺手術的需求量，在手術進行過程中需要反復的增加，導致物品由于未及時進行登記而同原有的記錄混淆。

2.5 腦棉片的數目不符：在顱腔手術當中，常常需要應用大量的腦棉片，有時甚至會達到一百多張。由于顱內出血手術進行中比較忙亂，導致在反復增加腦棉片時常常不能進行及時的記錄，從而導致數目上的不符。此外，由于腦棉片的規格、大小不一，再加上手術中的明膠海綿常常遮蓋住細小的腦棉片，從而導致腦棉片數目清點的困難。對策

3.1加強工作責任感：醫院要不斷提高手術室人員的工作責任感，正確認識手術室物品清點工作的重要性和必要性，不斷增強人員的職業道德素質和水平，并組織進行手術室每月的質量分析會議，及時的總結、分析和處理上階段手術室清點工作中出現的問題，從而促使手術室人員時刻保持的警醒頭腦，堅決杜絕錯誤、不良的思想觀念。

3.2 制定完善的手術室清點制度：醫院要隨著醫療改革的進程以及本醫院手術室的實際工作情況，有針對性的制度和完善手術室物品清點規章制度，將已經發生或可能發生的安全隱患問題都考慮進來，從而從制度管理上杜絕手術清點安全隱患的發生。

3.3 規范清點工作的流程：醫院要對手術室清點工作的流程進行嚴格的規范，并將其細化到各類手術當中去。同時，對全科護士要進行無菌器械專科規范化管理的教育和培訓，規范他們對手術物品的擺置技術水平，并對其進行相應的考核，從而從個人習慣方面杜絕手術清點安全隱患的發生。

3.4 加強管理手術環境：醫院要加強對手術過程中的環境管理。例如，要求巡回護士進行術前的環境巡視，以確保手術室內沒有雜物的留存；在術中對人員及環境進行合理化的管理和監控，以確保手術麻醉師、施術者以及參觀人員不出現任意放置、拿取手術物品的現象；對于手術臺上掉落的紗布、器械等用品要及時的拾撿，并向刷手護士告知其名稱和放置位置等等。

3.5 加強手術物品清點的規范化管理：要對手術室物品清點工作的要求和重要節點進行明確規定，并加強對手術器械、用品的規范化管理（包括取用、記錄等等）。同時，還要加強對

各種手術敷料的規范化管理，并加強對縫針、縫線、紗布以及各類小件物品的管理和控制，從而更好的提高手術室清點工作的安全性。

3.6 加強團隊的協作能力：手術室人員要明確每個人在手術清點工作中的重要性和義務職責，加強手術中醫師與護士之間的溝通和交流，從而配合進行手術物品的清點工作。4 小結

手術室屬于醫院構成中的高風險科室，對手術物品清點工作的質量好壞，直接影響著手術能夠順利完成，關系著患者的生命健康安全。因此，手術室的醫務人員必須要加強對清點工作質量的把關，嚴格和規范清點工作的程序，加強醫務人員的責任心和職業道德素質，牢固樹立“安全就是生命”的工作理念，全面執行和落實慎獨精神，從而盡可能的減少和避免出現手術物品遺留體內的事故，確保患者手術質量的安全。

參考文獻：

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第三篇：婦產科護理服務流程存在的問題與對策

婦產科護理服務流程存在的問題與對策

婦產科是發生醫療糾紛高風險科室之一,隨著患者法律知識的普及和維權意識的增強，對醫療護理服務的要求也日益提高，婦產科護理安全越來越重要。婦產科護理中隱藏著多方面的風險，制定相對標準化的服務流程則非常重要。了解婦產科存在的的護理風險，有針對性的制定一些防治措施：

1一般病人入院流程：以前我科的入院流程較生硬，科室入院病人多，護士們忙于完成繁瑣的收治任務，工作機械簡單。再造后的入院服務流程細化了辦公護士，管床護士的服務，強化了辦公護士的主動微笑服務：主動站立迎接，主動辦理手續，主動介紹護士，主動通知醫生。責任護士做到健康教育立即到位：自我介紹到位，介紹環境制度到位，評估病人到位，執行治療護理到位。做到真正把病人視為親人，使病人倍感親切。

2病房管理的不足：產科病房內生活物品較多，管理難度大，電水壺、電吹風等小家電的使用，花被子的出現是管理的重點難點。因為稍有疏忽極易發生安全隱患，但家屬們往往不能理解，因為住院條件所限給生活帶來不便。所以在與患者、家屬進行溝通時要注意方式方法、語調語速。利用晨晚間護理的過程，以換位思考的方式讓她們欣然接受。

3安全管理制度；安全管理制度不完善，危險地段無安全警示標志，有跌到、燙傷現象發生的危險，對孕婦請假離院無根本的管理制度，易產生離開后分娩的危險。

4健康教育方面的缺陷： 部分患者來自農村，文化素質不高，有的不能正確理解、執行醫囑(如告知手術前禁食，有的患者卻怕餓肚子瞞著醫護人員進食，增加手術風險);有的不聽醫囑固執堅持農村習俗，如母嬰房必須保持通風，但由于對農村傳統習俗“產婦忌風”的誤解，有的家屬便將病房一直處于門窗全關閉狀態，引發不良后果;有的太信任醫護人員，即便在出現藥物不良反應或病情變化情況下也不主動向醫護人員反映，延誤治療彌補時機;有的對護士出言不遜或出現不尊重行為，引發護患矛盾;有的無視住院患者管理制度：擅自離院外出，有的雖然請了假，但不按時回醫院，造成不能及時診治和護理等異常情況。有的重癥患者需要家屬或護工陪護，但是部分家屬不履行應盡的責任，一旦發生意外引起糾紛,患者家屬的不合作,也增添諸多護理安全隱患。所以要加強護士專科知識培訓提高護士業務水平鼓勵護理人員參加各種形式的學習，提高健康教育能力。

總之，婦產科護理內容涉及一般護理、手術護理、新生兒護理、產褥期護理等內、外、婦、兒多個方面，工作項目多，工作量大，臨床上應重視提高護理人員業務素質，加強愛崗敬業的職業道德教育和護理管理，開展心理調節，緩解心理壓力，主動查找并消除護理安全隱患，以避免發生患護糾紛。

第四篇：淺談護理工作中護理評估存在的問題與對策

淺談護理工作中護理評估存在的問題與對策

趙麗娟

【摘要】 本文主要論述了護理工作中護理評估存在的問題與對策，護理評估是護理程序的首要環節，臨床護士在護理評估的實踐操作中缺乏護理診斷知識，不重視護理體查在護理評估中的應用和思維局限，還缺乏溝通與交流的技巧和護理工作中存在的風險。提出對策主要有:提供以護理評估為基礎的課程培訓；認識護理評估的重要性；加強護士評判性思維的培訓；加強護士交流技巧的培訓；建立護理分級標準，為護理評估提供科學的依據。關鍵詞 臨床 護理工作 護理評估

護理評估是指護士通過自己的感官和借助機械、物理手段或輔助工具和傳統的生物醫學檢查方法，心理測量等技術對病人進行細致觀察與交流以及系統檢查，找出機體正常或異常征象，以及心理、社會、家庭、文化環境精神等整體狀況的一種護理評估方法。它是護理程序的首要環節，具有很強的專業性，因此在臨床護理工作中，整體護理評估是護士必須掌握的一項基本功。那么，臨床護士在護理評估的實踐操作中情況如何呢?本文就臨床護理工作中護理評估的存在問題及對策進行粗淺的探討。1 存在問題

1.1 缺乏護理診斷知識

護士往往只局限于用幾個護理診斷，缺少能正確反映病人問題的護理診斷;缺乏臨床經驗的護士對信息提示的結果意識不到，或不 知道哪些資料是問題的關鍵所在，忽視了重要資料的收集，造成護理診斷欠準確。

1.2 不重視護理體查在護理評估中的應用

護理體查是在職護士的薄弱環節，病人入院，護士大多數只是詢問病史和進行體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征的測量，以及一些癥狀的觀察，而其余的就通過其他途徑獲取，由此造成資料收集不完整。

1.3 思維局限

護士在資料的評估和分析利用中，比較重視病人生理、心理方面的問題，而對疾病的預防和改善影響病人健康方面的不良行為方式及環境因素的認識還較欠缺。如1例冠心病、心絞痛男性病人，在入院評估中有長期吸煙、喝酒嗜好的記錄，這種不良生活行為是冠心病的主要易患因素之一。但責任護士因為對病人整體的認識不足，能及時將這一不良生活行為作為該病人需要解決的護理問題提出來，以致該病人在住院期間經常抽煙，尚未意識到不良生活行為對疾病的影響。

1.4 缺乏溝通與交流的技巧

護士在采集病人健康史的活動中，不能有效地應用溝通和交流技巧，表現為（1）封閉式提問，拿著評估表，逐項逐項問病人，病人有“查戶口”的感覺，另外，封閉式提問也不利于資料收集的完整性。（2）語言生硬刻板，象在背教科書，聽起來象“形式主義”、“教條主義”，完全未根據實際情況進行有效的交流。

而未 1.5隨著科學技術的飛速發展和新的《醫療事故處理條例》的實施，病人的維權意識不斷提高，護理活動中的醫療風險日益彰顯，對于如何通過護理風險的衡量與評估，在管理監控過程中去進行防范，從根本上堵塞醫療差錯和事故的發生渠道，一直是護理管理者所關注的問題。

（1）護理風險的認識

護理風險是指醫院內患者在護理過程中有可能發生的一切不安全事件。護理風險既可以是對患者的傷害，也可以是醫療行為為此付出的賠償代價，甚至是醫院聲譽和市場份額。由于護理人員與患者接觸最多，其護理安全事件發生的機會也多。因此，護理人員在工作中必須提高風險識別能力，盡早預見、評估風險，并積極采取有效措施，把護理風險降到最低限度。

（2）護理風險的評估

2．1 護理技術服務中存在的風險

2．1．1 未嚴格執行護理核心制度 未嚴格執行護理核心制度造成護理缺陷是一種發生率較高，損失較大的風險。如未嚴格執行查對制度，給病人發錯藥、輸錯液；未嚴格遵守消毒隔離制度，發生醫院感染。

2．1．2 業務素質較差 業務素質較差，操作不熟練，造成穿刺失敗；不熟悉專科搶救流程，應急搶救配合能力差，延誤搶救而引發護理缺陷、護理糾紛。

2．2 非技術服務中存在的風險 2．2．1 醫療費用 在普遍反映看病難、看病貴的大環境中，病人關注的敏感問題，就是醫療費用問題，收費稍有差錯就會成為投訴對象。

2．2．2 溝通不充分，缺乏技巧 與主管醫生的溝通不足，出現醫護人員向病人交待的有關事項不一致。護士在與病人的溝通過程中，缺乏靈活的溝通技巧，使自己的工作得不到病人的理解、認可。2．2．3 未及時履行風險告知義務 操作時對可能出現的風險告知較少，未能充分調動病人及家屬主動配合護理工作的積極性。2．2．4 未能充分評估護理風險 護士不能充分評估存在或潛在的護理風險，未采取積極有效措施，將風險降低到最低程度，如對醫療糾紛潛伏期病人及陪護人員的言辭、行為表現不能及早識別處理。2．3 環境方面的風險 地板光滑，無警示標志；搶救器械放置不合理；開水器、熱水器、微波爐使用處無警示標志及使用說明；污染區內的污染物無明確標識是造成院內感染的潛在隱患。

2．4 護理記錄風險 醫護相符性差，內容不連貫，重點不突出，記錄不及時、不準確，未真正做到“做我所寫，寫我所做”。對策

2.1 提供以護理評估為基礎的課程培訓

護理專業現行課程設置多參照臨床醫學專業，不能很好地體現護理專業特點，是導致學生實踐技能不足、專業思想不牢固的重要原因之一，同樣，也是在職臨床護士專業素質不能滿足護理評估要求的重要根源，因此，提供一門從護理的角度出發，幫助護士（學生）形成以護理程序的概念去思考臨床問題和訓練護士（學生）護理評估能力為目的的護理評估基礎課顯得非常迫切和需要，尤其是護理體查的訓練。

2.2 認識護理評估的重要性

護理評估不同于醫療評估，根據資料收集的時間和目的的不同，分起始評估（即入院評估）和持續評估。只有做好了護理評估，才能繼續實施護理診斷、計劃、實施、評價，為病人解決問題，實施整體護理。在護理評估過程中，護士與病人進行了語言和非語言的溝通，護士將自己對病人真誠的關心、愛護、同情、理解、支持傳遞給病人，使病人容易對護士產生親切、信任感，便于建立良好的護患關系。只有在良好的護患信任的基礎上，才有可能對病人實施整體護理。護理評估使護士將所學的知識、技能運用于臨床實踐，還需要具有良好的交流、體檢技 能及評判性思維、分析能力，促進護理專業知識、技能的提高。從頭到腳系統性的護理評估，可避免病人資料的遺漏、偽造、不真實。因此，護理評估的有效實踐對促進護士整體素質的提高有積極的影響。

2.3 加強護士評判性思維的培訓

采用病例討論和護理查房的形式幫助護士理解什么是評判性思維及在臨床如何應用評判性思維。評判性思維是一種科學的、自我指導的、邏輯推理的智力活動。它是人們做出決定、解決問題的基礎，是護士能夠成功地運用護理程序必須具備的思維技巧。在護理評估中，評判性思維體現在護士以一種評判性的態度收集資料，區別相關資料 與重要資料，核實資料的真實性，組織資料，將資料分類，對資料的含義進行推理，做出正確的判斷、決定，從而得出正確的護理診斷。

2.4 加強護士交流技巧的培訓

交流技巧是護士成功地進行護理評估所必須具備的素質之一，包括語言和非語言的交流。交談又是評估過程中主要的交流形式，以收集病人的社會、文化、精神、心理、家庭等各方面的資料。在進行評估交談時，要注意掌握幾點技巧。交談前先自我介紹，確定對方的姓名并詢問被稱呼的意愿，然后稱呼，確保病人的隱私權，簡要闡述你的目的。交談時，雙眼注視對方，勿急躁，了解非語言行為的含義，在未了解對方之前，勿詢問非常隱私的問題。要有耐心，允許對方說完，頓。

2.5 建立護理分級標準，為護理評估提供科學的依據現行的護理分級標準不盡完善，由于缺乏客觀科學的評估標準，從而使一部分護士對自己所管的患者不知如何確定護理等級，靠醫生的醫囑行事，工作缺乏針對性、主動性和預見性，這一問題解決不好，工作中被動應付或盲目從事的局面就扭轉不了，因此，建立護理分級標準，并向專科化的方向發展，對提高護理診斷準確率，提高護士隊伍的整體素質以及走專科護士發展的道路是非常有好處的。2.6 護理風險的防范 2.6．1 風險教育是提高防范護理風險的基礎握風險管理的四要素：①同情：對患者要表現出同情心。②交流：與

當對方出現回憶障礙時，有的僅

要求護理人員掌6

避免因沖動而打斷對方，允許談話中的停 醫生、患者及其家屬交流。③能力：要具備應有的專業技能。④表格化：隨時規范書寫記錄，并保證記錄真實、準確、清楚、連續、完整。2.6．2 建立和完善護理工作制度及流程 根據工作需要，建立常見護理風險的應急處理程序和專科護理工作流程，建立并完善專科危重病人的搶救工作制度和流程。

2.6．3 加強護士風險意識及業務綜合素質培訓 只有護理人員掌握護理常見風險事件的高危因素、基本特性、處理程序后，才能在臨床實踐中自覺地防范護理風險。因此，護理部要定期組織全院護士業務學習、三基訓練及與護理有關的法律知識學習，培養護士的職業道德、服務禮儀、人性化服務理念、法律意識、護理技能等等，通過學習培訓，提高護理隊伍的整體素質，強化護士的護理風險意識。2.6．4 加強風險監控

① 建立風險監控組織，將護理風險管理與質量控制緊密結合起來，在質量檢查中如發現問題要及時處理，做到有記錄、分析、反饋、整改并進行追蹤。

②強化護士風險意識，加強對重點護士（基本功不扎實、綜合素質差、服務意識不強的護士），需要加強帶教，加以監督；對重點時段（如輸液高峰期、交接班、節假日）要加強組織管理與人員配備。

③ 加強護患溝通，建立良好的護患關系 有些護理糾紛，護士在護理活動中并沒有任何疏忽和失誤，僅僅是由于患者單方面的不滿意引起。因此，護理人員在具體工作中，應認真、耐心地對待患者的要求與疑問，理解他們在患病治療期間所持有的煩躁情緒，正確、有 效的處理患者及家屬的意見。

2.6.5 及時履行告知義務，充分尊重患者的知情同意權 病人入院時介紹病區環境、主管醫生、護士，治療護理中及時告知病人有關疾病知識、消毒隔離知識、正確留取標本的方法、各種檢查治療可能存在的風險，出院時告知病人隨訪時間及內容。

2.6.6 設置醒目標志和警示牌，確保環境安全 在地板較滑的地方設“小心地滑”、“小心跌倒”警示牌；在所有電器旁設有使用方法及“小心燙傷”提示；在入院宣教及健康教育中，強調疾病的預防知識及為何要采取相應隔離措施；消毒用具、污物指定區域放置，并設醒目標識。

2.6.7 推行“陽光清單”，讓病人明明白白消費 嚴格按照物價標準收費，為住院病人提供每日費用明細清單，病人對不明白的收費要及時解釋，有錯誤時及時糾正。

2.6.8 加強護理記錄的書寫質量 嚴格執行我院根據相關文件制定的《護理文件書寫規范》，記錄內容要客觀、真實、準確、及時、完整、內容連貫，字跡清晰。

2.6.9 護理風險發生后的處理 一旦風險發生，應采取措施將風險損害降到最低限度。作為護理管理者應在第一時間到達現場，調查風險發生經過，真誠與病人或家屬溝通，盡可能將投訴、糾紛及一般護理風險在科室內解決，緊急封存病歷或實物時則依法進行。在搶救后、封閉病歷前，科室內完善相關記錄并通知相關部門，必要時及時通知上級主管部門共同處理。護理風險防范和管理是一項長期的、持續的工作，需要不斷強化護理人員防范風險的意識，提高應對能力，健全護理風險管理機制，有效地推進科學化、系統化、制度化的護理質量管理工作，真正為患者提供更加安全、有序、優質的護理服務。

參考文獻

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第五篇：護理記錄書寫存在的問題、原因與對策

護理記錄書寫存在的問題、原因與對策

【摘 要】本文通過對2012～2013年本院護理記錄審閱，發現主要存在書寫不規范、醫護不統一等5個方面的問題及5個方面的原因，建議加強學習培訓和質控管理，不斷提高護理記錄書寫的水平。

【關鍵詞】護理記錄；問題原因分析對策

【文章編號】1004-7484（2014）05-3187-02

實施的《醫療事故處理條例》中規定，患者有權復印護理記錄，它在醫療事故和糾份中具有重要意義。護理記錄是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記錄，是臨床護理工作的重要組成部分之一，是護士根據醫囑和病情對病人在住院期間的護理過程的客觀記錄。我院從2010年開始整理護理模式病房書寫護理記錄，現將護理記錄結果分析如下：存在問題

1.1書寫不規范：護理記錄書寫字跡不清楚，涂改，刀刮等現象比較多見。簽名簡化、代簽或字跡潦草。使用非醫學術語，語句含混，文字亂縮減，如繼觀，神清，常處等等。

1.2醫護之間不統一：醫護記錄時間不統一，內容不相符，前后矛盾。如醫生記錄病人“關節疼痛減輕”，而護理記錄描述病人“關疼痛加重”。

1.3護理記錄不能體現護理行為：護理記錄內容偏重醫療，過多地記錄疾病病生理變化和治療過程或重復抄寫已經執行過的醫囑，造成護理記錄與醫療記錄過多地重復，而已經實施的護理措施、護理效果以及病情觀察情況記錄又未體現，從而使護理記錄不能真正體現護理行為。

1.4護理記錄缺乏真實性：書寫護理記錄要真實反映患者的病情和護士的實際工作，記錄者必須親自觀察病情變化，測量生命體征，分析病情及核實護理過程，才能寫出符合實際的記錄。臨床有個別護士見病人病情穩定就不按時測血壓，不測量脈搏，而主觀參與以前的數據填寫。有些護士只是機械地按照有關規定中的記錄次數記錄護理記錄，以至于有記錄為了應付檢查，采取轉抄，缺什么補什么的方法，導致原始資料失真。

1.5 護理記錄不及時、不完整、缺乏連續性：有些護理記錄不能及時記錄，事后做回顧性描述，導致事實于記錄不符，還有些應入院時記錄的內容，在出院前兩天才記錄，如入院宣教、安全教育等。由于護理工作繁忙，護士責任心差，忽略了記錄或忘記記錄某些項目，使護理記錄不完整，存在缺陷，如類風濕性關節炎患者，合并高血壓、糖尿病，護理記錄應有其健康教育，而護理記錄上無任何記錄。護理記錄不同于交班報告，要體現護理的連續性和動態過程，如腹瀉病人，腹瀉十余次，采取措施后效果如何，護理記錄單無記錄。原因分析

2.1 醫護之間缺乏溝通。醫護記錄不一致性問題往往被忽視，然而一旦發生糾紛，醫護記錄的不一致性便是醫療糾紛的致命環節。由于醫護文書分開記錄，造成書寫時間、內容等不一致。尤其是一些重要時間：入院、搶救、手術、死亡、用藥、病情變化等，必須高度重視書寫一致性。

2.2護理人員對護理記錄不夠重視，工作責任心不強。認為護理記錄寫的越少越好，省略了很多能反映病情變化的細節及處理效果，使護理記錄成了交差，不能表達病情的發展變化和轉歸。

2.3護士的綜合素質影響護理記錄的質量。職稱、學歷、是護士綜合素質的體現，職稱、學歷越高其臨床經驗、理論知識越豐富，書寫水平也越高，出現的缺陷越少。從事專科的時間越長，對專科知識掌握就比較全面，書寫就比較得心應手。

2.4護士法律觀念淡薄，自我保護意識不強。護士對護理記錄有關法律知識不重視，未充分認識到護理記錄在醫療糾紛中的舉證作用。

2.5護士短缺，影響護理記錄書寫質量。由于護士嚴重短缺，工作繁忙，每天疲于應付各種治療、護理工作外，還要花大量的時間和精力去處理一些非護理工作，如劃價、取藥等。在這種情況下，其質量根本無法保證。對策分析

3.1增強法律意識。組織學習相關法律法規知識，對每一次記錄都上升到負法律責任的高度來認識，避免書寫時的錯、漏、涂改，做到客觀、真實、及時、準確、完整地書寫每一份護理記錄，使其能成為醫療訴訟的重要證據，達到保護自己及病人合法利益的目的。

3.2組織護理記錄書寫內容及規范培訓和學習，護理部要組織全體護士學習，進行崗位培訓，作到應知應會，對護理記錄中的問題要及時進行討論，分析原因，采取防范及整改措施，使每位護理人員掌握護理記錄書寫規范。

3.3根據專科特點規范護理記錄的書寫程序，每個病人先確定護理重點，重點觀察、重點護理、重點記錄，避免千篇一律地重復一個模式，體現因人施護，因需施護。

3.4醫護記錄要保持一致。醫護之間要及時交流、溝通，以求對問題的描述達成一致，以免發生差異。護士在發現醫生的記錄與自己的不一致時，應找醫生予以核實，避免醫護記錄不符。

3.5加強護理記錄的質量監控，提高護理記錄書寫質量。建立上級護士查房制度，上級護士隨時對下級護士書寫的護理記錄進行指導和修改。科室和護理部加強監督檢查，及時反饋檢查結果，對存在的問題進行討論、講解、糾正，不斷提高護理記錄書寫質量。

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