第一篇：六安市第四人民醫院護理質量安全管理委員會職責、制度

六安市第四人民醫院

護理質量安全管理委員會職責、制度

為了切實加強護理質量管理，保障護理安全，提升護理業務水平和服務質量，結合我院護理工作實際情況，經院領導研究決定成立醫院護理質量安全管理委員會，名單如下： 主任： 副主任： 委員：

為了規范我院護理質量安全管理工作，明確護理質量委員會職責，六安市第四人民醫院護理質量安全管理委員會于2012年7月16 日會議審核通過了護理質量管理制度、護理安全管理制度、委員會工作職責、主任工作職責和委員工作職責，詳細內容如下：

一、護理質量管理制度

（一）醫院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

（二）護理質量實行護理部、科室二級控制和管理。

1、病區護理質量控制組（Ⅰ級）：由2-3人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。

2、護理部護理質量控制組（Ⅱ級）：由10-20人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

（三）建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

（四）對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進。

（五）各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

（六）護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

（七）護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

二、護理安全管理制度

（一）嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

（二）嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

（三）毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。

（四）內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

（五）各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充。專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

（六）供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。

（七）對于所發生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。

（八）對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

（九）工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。

（十）制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

三、委員會工作職責

1、負責對護理質管人員和全院護士進行質量意識教育，建立健全護理質量管理體系。

2、確立醫院護理質量管理規劃、目標。

3、制定、修改和完善各項護理工作質量標準。

4、定期對全院護理質量進行監控。

5、及時總結、反饋、整改。

四、組長工作職責

1、負責全院護理工作質量，按期將全院護理工作方向、工作重點、檢查結果匯總后匯報給分管院長。

2、對護理質量中存在的常見問題，制定護理制度或預案來減少其發生。

3、主持召開全院護士長會議，分析全院護理工作情況，并組織護士長工作經驗交流。

4、及時了解衛生部（廳）文件要求及護理質量管理動態匯報分管院長，貫徹落實相關規定，不斷提升醫院護理質量。

五、委員工作職責

1、定期對全院各科室的護理質量進行監督、檢查、指導并提出相應的整改意見。

2、定期相互檢查、學習，以促進全院護理質量的提升。

3、檢查指導急、重、疑難病人的護理及搶救危重病人的護理工作。

六、專職質控人員工作職責

1、在護理部領導下負責護理質量管理工作，定期深入科室，了解各科室實際護理工作質量及護士長的管理情況。

2、應用護理質控相關知識、方法和技巧，指導護士長做好質控工作。參與督查工休座談會的召開落實情況。

3、督察臨床護士的工作情況，指導護士長做好病區管理，確保各專科護理常規的正確執行，保證病人安全舒適。

4、對檢查發現的問題及時向護理部主任匯報并協助分析原因，制定整改措施。

七、護理質控干事工作職責

1、負責護理質量匯總，綜合分析并提出建議。

2、參與制定規范、簡便、易行的護理質量標準。

3、負責組織護理質量討論會，參與醫院護理質量方面的決策。

4、設計表格（科室問題反饋、原因分析、改進與效果），將檢查中發現的問題反饋給各科室，進行持續質量改進。

六安市第四人民醫院護理質量安全管理委員會

護理部

2012.7.10

第二篇：六安市第四人民醫院急診綠色通道管理通知

六安市第四人民醫院急診綠色通道管理通知

為了確保急診危重病人得到有效的醫療救治，最大限度爭取搶救的時間，進一步提高危重患者的搶救成功率，醫院決定加強急診綠色通道管理。急診科、手術室、ICU、藥房、血庫、檢驗科和功能影像檢查等科室必須對進入急診綠色通道救治的病人提供快速、有序、安全、有效的診療服務，醫院特制定關于加強急診危重病人搶救綠色通道管理暫行規定，希各科遵照執行。

一、危重病人和急診搶救綠色通道的服務人群：

所有生命體征不穩定的病人或預見可能出現危及生命的各類危急重病人

二、危重病人和急診搶救綠色通道的服務原則

以搶救生命為原則，一律實行優先搶救、優先檢查和優先住院，與醫療相關的手續后補辦的原則，先救治，后交費。

三、危重病人和急診搶救綠色通道的工作制度

1、實行首診負責制，實施搶救科室及檢驗、輸血、放射、藥劑、手術等相關輔助科室的醫護人員必須全力搶救，無條件為患者提供方便，不得以任何理由推諉患者，延誤患者的最佳診療時機。各科室對蓋“綠色通道”專用章的申請單、處方須快速反應優先處理。

3、科室設實行醫生和護士24小時值班制度，搶救設備和備用搶救藥品齊備，做好隨時做好危重病人和急診搶救的準備。

4、在搶救過程中，如需相關科室會診，搶救科室呼叫院內搶救會診原則上相關科室醫生在10分鐘內到達。

5、為保證搶救的及時，對綠色通道搶救病人的各類有創操作，值班醫師按照國家的有關規定先留取血樣，隨后送檢查科進行梅毒、艾滋和乙丙肝的監測。

6、對綠色通道搶救的病人，值班醫師必須尊重家屬的知情權，及時告之病情及變化，進行醫患溝通，根據病情發給病人及家屬病重或病危通知。

7、實行上報制度，在進行危重病人和急診搶救的同時，必須向相關醫務科報告患者病情及搶救及情況，正常工作日報告所在醫務科，夜間或休息日報告院總值班，由醫務科或院總值班協調相關科室協助搶救，并在必要時組織搶救會診。

四、急診綠色通道救治的工作程序

1、急診科護士接診時，或救護車送達我院的患者發現有上述情況時，須立即報告醫生，進入“急診綠色通道”救治程序。急診科醫生根據初步的病情判斷，盡快下達建立靜脈通道、監測生命體征、進行各種救治措施、進行各種相關檢查的口頭或書面醫囑。急診科護士盡快準確執行。

2、急診值班醫護人員邊搶救病人同時電話報告醫務科或總值班，開通綠色通道，書面審批后面補辦，盡可能留取病人有效證件，在急診搶救、治療、用藥、檢查等由急診值班醫生在申請單、處方上蓋“綠色通道”專用章,并填寫好“綠色通道專用本”上的各相關信息。各相關科室憑“綠色通道”專用章優先辦理，保證在最短時間內完成檢查治療項目并及時反饋檢查結果，血庫及時提供急救用血，麻醉科和手術室提供手術平臺。經“綠色通道”收治的病人如病情嚴重，仍按照先救治后繳費的原則繼續給予救治，辦理入院時在入院證上蓋“綠色通道”專用章。送病人到病房時，跟病房值班的護士做好交接班。急診科值班護士除按急診危重病人搶救、記錄外，還應詳細記錄各種檢查項目、使用的藥品和材料等，還有醫生所開的檢查單、處方和所用材料的收費單原單保管好，以作為催繳費用的依據。

3、首診醫生要執行對患者的搶救、向上級醫生或科主任報告、組織會診、完成各種醫療文書、必要時陪同患者進行檢查或轉送患者的任務。

4、急診科應根據患者病情，及時報告醫務科，必要時由醫務科組織醫院各種急診搶救小組參加搶救。

5、對需住院、緊急手術或血液凈化治療的患者，急診科應及時與相關科室聯系，并由醫生或護士護送到達，并當面完成與下一個科室的患者病情的交接工作。

6、對需做各種輔助檢查確診的危重患者，必須由醫生或護理人員陪同，邊搶救、邊檢查。

7、各有關臨床、醫技科室及后勤部門必須優先為患者提供服務，如優先檢查、優先治療、優先使用電梯等。

8、各科室值班人員（包括醫生、護士、醫技、藥劑、后勤維修保障人員等）接到急診科急會診或其它緊急請求后，必須于10分種內到達急診科或請求地點，科室人員不得以任何借口推諉。

9、收費室及藥房，應盡快完成“綠色通道”收費、取藥工作。

10、各輔助檢查科室須及時接受標本和患者。檢驗常規項目自檢查開始到出具結果≤30分鐘。心電圖、影像常規檢查自檢查開始到出具結果≤30分鐘。超聲自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。有關科室在完成上述檢查結果之后，須及時電話告知患者所在的科室。

11、凡需多個科室協同搶救的患者，原則上由對患者生命威脅最大的疾病的專科科室收治。如有爭議，急診科醫師有權裁決，或由醫務科（或總值班）決定。急診科醫師收住病人，科室不得以任何借口推諉拒收。

12、對突發公共事件（交通事故、中毒等），有3名以上傷病員的重大搶救時，應在緊急救治的同時，立即報告醫務科或總值班，啟動相關的應急預案。

五、急診綠色通道的管理

1、急診科要盡可能詳細登記通過急診綠色通道救治的患者的接診時間、詳細

住址、聯系人、聯系方式、患者最后的去向（包括轉診科室和死亡）等資料，每月將詳細資料上報醫務科。

2、醫務科要加強協調管理急診綠色通道，每月審查急診科上報的資料，定期追蹤檢查，進行急診綠色通道醫療質量講評。不定期舉行急診綠色通道實地演練，促使急診綠色通道工作不斷完善。

3、對拒不執行或干擾急診綠色通道運行的個人和科室，必須追究責任。

4、急診科當班醫師有權根據綠色通道服務人群條件決定病人進入“急診綠色通道”救治程序，后由當班醫師補辦書面申請。其它科室書面報告醫務科或總值班書面批準綠色通道申請后，開放綠色通道。每次申請綠色通道金額不得超過3000元，首次綠色通道費用使用完后必須由科室書面申請經醫務科或分管領導批準后才能繼續。

5、各科室要做好在“綠色通道”發生的所有檢查項目經費登記，當確無法催繳病人費用時，在“綠色通道”發生的所有項目經費經醫務科審核后報主管領導審批，由醫院支出，不扣相關科室成本。

6、“綠色通道”專用章使用權為當班醫生。各班次嚴格做好交接，嚴格按規定使用，對于印章丟失或不按規定使用造成不良后果追究當事人責任，催繳費用由當班醫護負責，擅蓋“綠色通道”專用章者每次扣當事人500元。

六、本規定下發文后即執行。

醫務科

2012年05月10日

第三篇：護理質量與安全管理委員會制度職責2016

涪陵李志滄中醫骨傷醫院 護理質量與安全管理委員會

工作制度及職責

一、工作制度

（一）成立由分管護理院長、護理部主任（副主任）、護士長組成的護理質量管理組織，負責全面護理工作督導、檢查。

（二）負責制定各項護理質量檢查標準，每季度組織檢查，發現問題及時反饋。

（三）質量管理組織成員每月召開會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并反饋單全體護士。

（四）實行護理部、科室護理質控網絡管理，科室質控小組每周檢查一次，護理部每月檢查一次、每季度全面檢查，并有相應記錄。

（五）將質量檢查結果及時反饋給當事人，并以護理質量改進記錄表的形式反饋給相應科室。

（六）科室根據存在問題和反饋意見進行改進，并以質量改進記錄表的形式匯報護理部，以達到持續改進的目的。

（七）護理工作質量檢查結果作為科室進一步持續質量改進的重點及護士長管理考核重點。

二、工作職責

（一）在院長或分管院長領導下，負責全院護理質量管理。

第四篇：護理質量(安全)管理委員會工作制度

護理質量（安全）管理委員會工作制度

(1)在分管院長及護理部主任的領導下開展工作，制定護理管理的有關制度、計劃、操作規程等，對全院各護理單元的護理質量進行全面監控。

(2)每月對全院各護理單元進行護理工作質量（安全）檢查，有計劃地組織各類護理質量專項檢查，對存在的問題與缺陷及時反饋并提出整改意見和措施，對問題與缺陷的改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。

(3)督促各級護理人員認真執行各項護理常規，嚴格執行各項規章制度和技術操作規程，落實專科及常見疾病護理質量標準。每季度進行考評，有記錄、有反饋。

(4)對護理（安全）不良事件有成因分析和討論，查找事發原因和教訓，針對需要控制的環節提出合理化的改進措施。定期對護士進行安全警示教育，加強護理人員防范意識，減少和杜絕類似事件的再次發生。

(5)負責全院護士三基考核及業務技能的培訓，定期舉辦業務講座，定期檢查護理人員掌握常見急救儀器、設備的使用情況，以保證對危重患者實施安全的護理操作。

(6)組織開展疑難病例、高難度護理技術等的護理查房、護理會診和病例討論。

(7)加強護理安全，嚴把重點護理環節（圍手術期護理、危重患者護理、輸血及藥物不良反應、特殊檢查前后等）的管理，定期檢查各護理單元分級護理執行情況、危重病人登記上報、質量檢查、護理措施落實情況、護理并發癥控制情況、搶救藥品、物品是否齊全完好、各科室對意外事件處置情況以及護理人員自我安全防范措施落實情況。

(8)定期檢查“優質護理服務病房”責任制整體護理模式的落實情況以及病人對護理工作的滿意度等。

(9)定期檢查手術室護士對大手術病人的手術前后訪視、術后病人規范交接以及正確書寫手術護理記錄單等項工作的落實情況。

(10)定期檢查供應室下收下送、滅菌物品環節質量要求、操作流程、各崗位職責落實情況以及消毒滅菌合格率。

(11)定期檢查其它特殊科室相關護理質量和護理安全工作。

(12)定期召開護理質量管理委員會成員會議，就護理工作中存在的共性問題進行分析、研究，提出改進意見。

第五篇：護理質量與安全管理委員會

科爾沁右翼中旗人民醫院

護理質量與安全管理委員會

各科室：

為進一步加強護理質量管理，不斷提高護理服務水平，減少護理不良事件發生，加強護理質量的核心管理，落實各項規章制度，保障護理安全，確保醫院護理質量的穩定與持續改進，院委會研究決定成立醫院護理質量管理委員會。主

任：唐宏偉

副主任：齊秀珍

委

員：色音其木格、朱海妞、莊偉、張麗輝、王春霞、王根亮、李玉蘭、鄭玉輝、王秀玲、呼斯楞、白丹丹、陳舒蓉、劉文娟

護理質量與安全管理委員會下設辦公室在護理部。

附件：1.護理質量與安全管理委員會工作制度 2.護理質量與安全管理委員會職責

二○一三年四月十日

科爾沁右翼中旗人民醫院

附件1 護理質量與安全管理委員會工作制度

一、制定全院護理質量和安全管理方案、實施計劃及工作計劃，并認真組織實施，做好記錄。

二、加強溝通協調，經常深入臨床各科室調查研究，征求醫護人員及病人的意見，指導各科室護理質量與安全管理小組的工作，掌握全院護理質量與安全的動態。

三、每季度組織護理質量管理督察組對全院護理質量和安全進行一次全面檢查，分析檢查結果并及時向各科室反饋，對存在的護理缺陷及薄弱環節提出整改措施，體現在持續改進的過程中。

四、對重大護理責任事故及時組織討論、進行定性和處理，總結經驗教訓。

五、定期召開護理質量與安全管理委員會會議，審查更新護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程、護理服務流程等，審定醫院各項護理質量考核標準；聽取護理質量和安全管理工作中存在的問題，進行討論分析，研究制定改進方法和措施，并督查全院各科室落實改進情況。

六、定期向院領導報告全院護理質量和安全情況。

七、審查全院護理質量與安全管理報告，并在全院護士長會議上通報。

八、每年組織護理質量管理經驗交流會一次。

科爾沁右翼中旗人民醫院

九、護理質量和安全管理委員會辦公室設在護理部，負責日常工作。附件2 護理質量與安全管理委員會職責

一、制定醫院護理工作規劃、工作計劃、護理質量和安全管理方案及持續改進方案。

二、審查更新護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程、護理服務流程等，督查全院各科室落實執行情況。

三、審定各項護理質量考核標準，對護理質量和安全標準進行效果評價，督查護理質量和安全持續改進效果。

四、定期組織護理質量管理督察組對全院護理質量和安全進行全面檢查。

五、對重大護理責任事故及時組織討論，進行定性和處理，總結經驗教訓。

六、定期召開護理質量與安全管理委員會會議，對醫院護理質量、護理安全及護理服務工作中存在的問題進行討論，充分聽取意見，研究制定改進方法和措施。

七、聽取、審查全院護理質量和安全管理報告，并在全院護士長會議上通報。

八、定期向醫院報告全院護理質量和安全情況及持續改進效果。

九、年終做好委員會工作總結和評價，歸檔資料。