第一篇：2016年1季度醫療質量分析

2016年第一季度醫療質量管理分析

第一季度，我院醫療持續良好，醫療質量穩中有進，各項工作取得了較好的成績。現將第一季度醫療質量分析如下。

一、醫療指標

我院第一季度內外科病區共收治住院病人9509人次，門急診71583人次，外科手術3484人次；平均住院天6.3天；治愈率35.1%，好轉率57.1%；未愈率2.58%，死亡0.19%；其它4.62%；其中：

1月份共收治住院病人3171人次，平均住院天6.9天；治愈率35.92%，好轉率56.86%，未愈率2.46%，死亡0.22%。其它率4.54%；

2月份共收治住院病人2758人次，平均住院天5.6天；治愈率32.52%，好轉率60.08%，未愈率2.68%，死亡0.11%。其它率4.6%；

3月份共收治住院病人3580人次；平均住院天6.3天；治愈率36.37%，好轉率56.12%，未愈率2.6%，死亡0.22%。其它率4.69% 門急診人次、出院人次、病床使用率、等主要質量指標較去年同期增加；但治愈率仍不高；藥占比仍較高，與標準要求相差甚遠，反映出我院在臨床合理用藥方面還存在一定問題。

二、存在問題及質量分析

（一）醫療質量

1、繼續教育、三基培訓與考核：本季度對新招聘醫生進行三基培訓考核，本次28人參加考試，24人合格，平均成績96分，4人補考均合格。大部分科室都能夠重視醫務人員“三基”培訓與考核工作，成績突出；但有少數醫師以工作忙為借口，不學無術，不思進取，基礎知識欠缺，與本專業密切相關的問題答不上來。

2、對外：醫務科在院領導的指導下組織了：在海川，陽光酒店的人大、政協會議保健，小悟鄉胡廟村義診，牛跡山義診。多次組織醫院各科室專家對院內疑難重癥，醫療糾紛患者進行病案討論分析。

3、病歷質量：本季度檢查大量運行病歷，歸檔病歷100份；全院病歷內涵質量較去年有所提高，仍存在不少問題，突出表現在：（1）運行病歷病程記錄未及時完成；患者年齡不一致；錯別字較多；大篇幅復制，部分內容與病情不符，無病情變化描述，無三日確診；醫師簽名不及時；（2）首頁中“入院病情”欄空缺，身份證、電話號碼空缺，較多診斷與疾病編碼不符，“待查”較多，且有些科室使用“霍亂”等不相關疾病編碼修改診斷；可能誤導“霍亂”流行；（3）背面手術病人手術情況未填；病歷缺頁：缺臨時醫囑、缺出院記錄；醫院曾多次強調，在發生糾紛時，病歷往往是最有力的證據，病歷上沒有記載的內容就可以視為沒有進行治療。所以醫生在記錄病歷時，一定要有隨時舉證的意識，要反復推敲，確保經得起專家的質疑。

4、臨床用藥：3月份住院部抗菌藥物平均使用率66.97%，超出規定范圍，59.09%的科室抗菌藥物使用率大于60%，導致各科室平均抗菌藥物超出正常，相對于上個月，這個月抗菌藥物使用率表現持平。這些指標均高于標準要求，反映出部分科室對臨床用藥監控重視不夠，措施不力，不能嚴格落實《臨床合理用藥暫行規定》及“抗菌藥物專項整治”等規章制度，無指征用藥、重復用藥、超時限用藥等不合理用藥時有發生，藥占比居高不下，甚至有增無減；頻繁更換抗菌藥物病程中無分析，無依據；經驗性使用抗菌藥物，無菌檢結果支持、依據不足；不合理用藥的原因，除了與醫生的認知水平有關外，也可能還是經濟利益驅動。

5、核心制度、診療規范執行：本季度檢查中發現，急診檢查部分醫技科室不能在規定時間內發報告，報告內容缺項，有時檢驗結果與實際不符，多次出現當天病人多數“高鈉、高鉀、高糖”等危及值。這些問題反映出我們部分人員對核心制度內容不熟悉，責任心不強，操作有誤，專業知識欠缺等問題。

6、單病種質量控制、臨床路徑管理：科室對單病種、臨床路徑管理控制不嚴格。

（二）醫療安全

本季度出現醫療糾紛3起，腎病腫瘤科2起賠償38000元，消化內科1起賠償20000元。我們醫療環節中已經開始重視。但仍存在服務態度差，責任心不強，醫患溝通不到位，專業知識欠缺仍然是發生糾紛的主要原因，這些問題值得思考，亟待解決。

三、整改措施

1、加強醫德醫風建設，改善醫療服務水平。很多醫療糾紛都是由于醫務人員服務態度不好、進而激化了矛盾所引發的。因此，必須進一步強化服務意識，改善醫療服務水平，把醫德醫風建設放在首要位置。

2、強化規范意識，提高技術水平。發生醫療糾紛，或多或少都存在著醫療差錯，這與規范意識差、診療水平低有直接關系。因此，必須加強業務學習，尤其是加強“三基三嚴”訓練與考核，規范病歷書寫，尤其是病案首頁填寫，關系到二甲復審的通過，務必重點強調、規范；每月考核、反饋，找出存在問題，急時糾正、解決問題；定期舉辦繼續教育講座，以了解臨床診療技術新進展。

3、規范醫療文書書寫。醫療文書是具有法律效應的醫療過程記錄，一旦發生醫療糾紛，醫療文書將成為最重要的法律依據。臨床科室要進一步加強病歷質量控制。科室負責人為醫療質量、病歷質量的第一責任人，要組織成員加強對病歷質量控制，保障病歷書寫的規范性、及時性和內涵質量。醫院定期對運行病歷、歸檔病歷質量檢查情況進行公示，并予相應的獎懲

4、嚴格落實核心制度、診療規范。要進一步加強“首診負責制度”、“查對制度”等核心制度，以及醫院制定《危重病人管理有關規定》等規章制度和各種疾病診療規范的落實。各項規章制度和規范的落實，是確保醫療質量和安全的制度措施，必須嚴格貫徹執行，切不可流于形勢。

5、加強臨床合理用藥監管。舉辦臨床合理用藥的有關知識培訓，按照抗菌藥物專項整治活動要求，嚴格執行抗菌藥物合理使用制度，及時上報藥物不良反應；臨床藥師經常下科室檢查指導，規范臨床用藥。

6、切實履行告知義務，不要故意夸大醫療效果。在治療過程中，尤其是手術治療時，一定要切實地履行告知義務，規避自己的風險，保護自己。在與患者簽訂手術知情同意書時，無論病人有多信任或是多么熟悉，都要認真填寫，不能因為熟人或是患者表現出無所謂而馬虎這一環節。手術知情同意書應盡量將可能出現的情況包含到里面。此外，切忌夸大療效，這樣的教訓舉不勝舉。

第二篇：護理質量季度分析

×××中醫院

2013年第四季度護理質量分析

一、質量問題

1、中醫護理

肛腸科：中醫健康指導不到位。護理盤欠清潔。

婦產科：99173患者中醫護理措施在護理記錄中體現不夠。疾病的康復和健康指導不到位。

內一科：中醫護理盤欠清潔，99015患者護理記錄中醫護理措施體現不夠。內二科：中醫護理盤不整潔，護理查房中醫特色體現不夠。內三科：中醫護理措施未能完全落實到位。

外

科：中醫護理盤欠清潔，3床患者中醫健康宣教內容不到位，病人不知曉。骨

科：中醫護理盤不清潔，當班護士骨傷科疾病的中醫護理常規掌握不全。感染科：中醫護理盤欠清潔，5床患者護理記錄中醫辨證施護體現不夠。

2、優質護理

內一科：提問當班護士分級護理制度回答不全，5床患者出院終末消毒不徹底。內二科：提問當班護士分級護理制度回答不全，6床患者出院終末消毒不徹底。

內三科：98939患者護理記錄中的措施未落實到位，提問當班護士分級護理制度

回答不全。

外

科：入院后術前宣教未到位，提問當班護士分 級護理制度回答不全，20床

出院終末處理不徹底。

骨

科：17床手術病人術前指導不到位，15床出院終末消毒不徹底。

3、分級護理

肛腸科：12床住院一覽表上二級護理標識不全，98953入院當天無大便記錄，98940術后未作飲食和健康指導，99039手術病人未作術前、術后指導。婦產科：99107術后6小時未及時協助患者抬高床頭，未作飲食指導及母乳喂養知

識宣教。99105會陰護理不到位，病房內陪客多，未作用藥指導。98950

母乳喂養知識缺乏。

內一科：2床、21床病員一覽表分級護理標識不全。98955藥物未能現配現用，未

按時巡視病人。98724全身高度水腫患者無防壓瘡標識。耳不聰未戴腕

帶，未建 翻身卡。98755心電監護所有導聯未連接。

內二科：交接班時間病房內未能按時巡視記錄。98971入院當天無體重記錄。

99187高齡患者未安置好床檔。99026飲食指導欠到位。99187輸液滴速

與記錄不符。

內三科：98661床單元欠平整，用藥指導欠到位。98920心電監護電極擺放雜亂。

98839患者家屬睡在病床上，床頭柜雜物多。99150衛生間地面潮濕。

外

科：98707術后指導健康欠到位。98627床頭柜雜物多，病房內陪客多。

99184輸液患者未使用輸液巡視卡。98691提問當班護士“九知道”回答

不全。

骨

科：住院一覽表29床無護理級別標識。98943左氧未使用避光裝置。99049跟

骨骨折術后患者康復指導不到位。98795病房地面有紙屑，陪護椅未放

在指定位置。

感染科：99024血證患者飲食欠到位。未向患者及家屬解釋輸血目的及注意事

項。99060未向患者講明所用藥物的作用，口服藥未及時發放。

4、基礎護理 肛腸科：99127床頭雜物多，床單上有污跡。99062飲食指導不具體。98792病室

內有家屬吸煙。99072患者不知曉責任護士。99039輸液巡視簽名潦草，滴速與記錄不符。

婦產科：98947、99065、99129病室雜物多。99107不知曉床位醫生。引流袋缺床

號、姓名、日期。15床床頭卡無住院號。99015母乳喂養指導不到位。

99065接尿袋固定不牢。98947一次性中單貼身用。

內一科：99119淺靜脈留置針貼膜上日期看不清楚。99000配置好的輸液袋放在病

床，高齡患者警示標牌未擺放。98893、98138胡須長未及時修剪。

98752床單元未整理。98706、98755床頭柜雜物多。98965警示標識未及

時收回。98955藥物作用不知曉，98928不知曉責任護士。98706床頭卡

無護理級別、飲食標志。

內二科：99151藥物使用未做到現配現用，滴速與實際記錄不符。98990床頭柜雜

物多。99182、99185陪護椅上班時間未折疊，家屬睡在陪護椅上。

99139患者臥位不適，未按病情取體位。99057氧氣管道未用也未放入清

潔袋內。99187、98879胡須長，高齡患者無陪護人員。98993被套上有

污跡。

內三科：98986病室內懸掛潮濕衣服。98634使用左氧未用避光裝置，病房雜物

多。99116、98965藥物作用知曉不全。28床床頭卡無住院號。98920胡

須長未及時修剪，98996輸液巡視卡簽名潦草。

外

科：98707健康教育內容掌握不全。99002巡視卡簽名潦草。98917床頭雜物

多。98919、99107、98627不知床位醫生，藥物作用不知曉。98796、98951床頭柜不清潔。床下雜物多，床單有污跡。99077評估不全，無安

全警示牌。98691指甲修剪不全。

骨

科：99101床基不平整，功能鍛煉指導不到位。98221床頭雜物多。98941未

按病情取體位，患者臥位不舒適。99054、99008藥物作用不知曉。

98919巡視卡簽名潦草。98782床頭雜物多，飲食指導不具體。99140患

肢抬高不到位。99028床頭柜不清潔，患者吸煙。99128床單有污跡。

感染科：99136輸液巡視簽名潦草。98904床頭雜物多，飲食指導不具體。98773

健康知識知曉不全。99060床單上有污跡，疾病康復知識知曉不全。

5、危重病護理

婦產科：99107床上有花被，藥物作用掌握不到位。99173不知曉床位醫生，保留

導尿標識不全。

內一科：98370藥物作用不知曉，98960患者體位不適，藥物作用不知曉。98798

飲食更改指導不及時，不知曉床位醫生，藥物作用不知曉，氧氣管道未

用未放進清潔袋內。

內二科：98471床頭卡護理級別與實際不符，警示牌使用不到位。

內三科：98997指甲漏剪，健康知識掌握不全。98939藥物作用知曉不全。98981

智力差無安全警示標識，腕帶患者擅自摘掉護士未發現。

6、病房管理

肛腸科：病房門污垢未清除，換藥室窗臺、儀器表面灰塵多，治療室櫥內擺放物

品散亂。12床患者對護理人員換藥工作不滿意，患者藥物丟失。中醫特

色項目開展不全，只有一項。中醫特色健康指導欠到位。婦產科：28-30床病室內雜物多，陪客多，患者家屬在走廊內吸煙。中醫護理盤

操作后未做好處置，有艾灰。助產士辦公室垃圾簍內過滿，未及時傾

倒。檢查室內及小手術室臺面不整潔。

內一科：25--27床等病室衛生間不潔，33床病危患者，床單元不整潔，靜脈輸液

局部敷料不適，局部有滲出。中醫特色康復和健康指導落實不到位。

內二科：15床、18床雜物多，衛生間不潔。23床被動鍛煉不到位。24床翻身形式

化，依賴于家屬。當班護士袖口不整。內三科：19床衛生間欠整潔。高濃度藥物未定基數。

外

科：22-23床、28床等衛生間不潔。健康宣教落實不到位。

骨

科：17床術后病人，醫囑二級護理，巡視記錄刻板式。17床床尾脫落。15床

床頭柜已壞。

感染科：1-2床、3-4床病人出院終末處理欠到位。14床患者中單與患者皮膚直接

接觸，中醫特色健康指導欠到位。急診科：當班護士儀表欠規范，一次性手套用后有亂放現象。

7、護理服務

肛腸科：99062入院宣教不到位，患者不知曉管床護士。98979手術后病人未作飲

食指導。98953衛生間地面潮濕，病房內陪客多。99127胡須長，指甲有

污垢。

婦產科：18--21病房骨有異味，未能做到及時開窗通風，病房內有陪護椅亂放，母乳喂養知識缺乏。10床術后6小時未協助患者抬高床頭，33床床單上

有血漬，產婦頭發凌亂，28床剖宮產術后飲食指導不到位，病房內床單

元欠平整。內一科：98955指甲長，藥物未做到現配現用。98965病房內有陪護椅，地面有水

漬，98928床頭卡上無護理級別。一實習生無工作牌。

內二科：病房內有異味，地面有紙屑。98187未輸液，巡視卡已簽了執行時間。

99111患者床頭有防墜床標識，便未給病人安置床檔。99026患者胡須

長，指甲臟。99691飲食及藥物指導患者不能復述。

內三科：98661床頭柜上雜物多，提問當班護士回答九知道回答不全。99144下肢

水腫的患者未指導患者需抬高下肢。98920：保留導尿患者，無防止管

道扭曲的標識。99122用藥指導欠到位。外

科：98823胡須長。98691病室內有異味，患者家屬在病房內吸煙。98184輸

液病人未使用輸液巡視卡，99004術后飲食指導欠到位。

骨

科：99013入院宣教不到位。98795胡須長，床單欠平整。98336手術患者未

作術前指導。99561衛生間地面有水漬。

感染科：99177入院宣教不到位，艾灸操作后未向患者交待注意事項。99024、99060病房內有異味，物品擺放紊亂，衛生間有異味。

手術室：手術時巡回護士離開手術次數多于2次，術前、術后訪視不到位，接待

病人自我介紹不到位。

8、消毒隔離

肛腸科：浸泡體溫表的含氯消毒液未用量杯測量。

婦產科：用后的輸液皮條、注射器未放入處置桶。進入產房未換鞋。內一科：浸泡止血帶的含氯消毒液未用量杯測量。

內二科：一護士治療時未戴口罩，使用后棉簽開口未封好。內三科：個別護士操作的手衛生依從性差。外

科：使用后棉簽開口未封好。骨

科：浸泡止血帶的含氯消毒液未用量杯測量。感染科：使用后棉簽開口未封好，病室床頭柜未每日擦拭。急診科：嬰兒輸液室陪客多，地面臟。

9、急救物品

肛腸科：急救車內缺多用插座一根。婦產科：缺0.9%氯化鈉一瓶。

內三科：護士長每月檢查一次后未簽名。感染科：急救藥品標識不清楚。

10、護理文件

肛腸科：99113醫囑處理不及時。99052體溫單連線不直一處。

婦產科：98793體溫單血壓填寫不規范，患者體溫高，護理記錄書寫不到位。

99055涂改一處。99129體溫單連線不直一處。

內一科：98785、98962醫患合約無護士簽名。98706體溫單記錄體溫39℃三次，無護理記 錄。99000一級護理患者無入院評估。98962護理記錄無時

間。

內二科：98909體溫單缺大便記錄一次。98993入院無血壓記錄。98996體溫

單連線不直一處。

內三科：98735體溫單缺大便記錄一次。99135入院無生命體征記錄。99044體溫

單連線不直一處。

外

科：98917體溫升高脈搏記錄與實際不符。98707體溫單連線不直一處。骨

科：99028入院宣教不及時缺簽名，入院體溫脈搏未測量。98919患者由外科

轉入骨科無護理記錄。98943核對醫囑未簽名。感染科：98904體溫單連線不直。99024臨時醫囑執行后未簽名。11.護理安全

肛腸科：5-6床二患者氧甘換后未及時在巡視卡上記錄。4床患者無床頭牌。腕帶

使用落實欠到位。當班護士過敏性休克搶救預案回答不全。

婦產科：產房內應急燈不亮，麻醉藥品交接班記錄欠妥。當班護士腎上腺素、西

地蘭劑量未掌握，過敏性休克搶救預案未掌握。

內一科：42床床頭缺“青霉素過敏”警示標識。當班護士針刺傷應激預案未掌握

內二科：18床、19床、30床警示標識不全，當班護士腎上腺素、多巴胺劑量未掌

握。

內三科：病員一覽表38、39床項目填寫不全。當班護士多巴胺劑量未掌握。36床

監護儀血 壓袖帶、導聯線管理欠妥。

外

科：病員一覽表38、39床項目填寫不全。當班護士危重病人搶救流程未掌握

骨

科：22床警示標識不全。

感染科：病室內患者使用電飯鍋、燒水壺。14床床頭警示標識與病情不符。急診科：2個患兒輸液滴速未看手表，隨便寫滴速。手術室：手術患者接送未能做到每個患者均接送。

12、技術操作

婦產科：當班護士會陰護理操作考核不合格。外科：當班護士靜脈輸液操作考核不合格。

13、重點科室

急診科：電鈑鍋煮甘露醇時水太滿，放置不規范，且插頭線老化。嬰兒輸液室陪

客多，地面臟。

婦產科：產房工作人員及產婦進入未換鞋。產包打包時不符合要求。手術室：地面有污漬。衣服包打包過大。

供應室：酶洗消毒液用后未按時更換，滅菌效能監測未使用生物監測。

14、護士長管理

肛腸科：12月份工作計劃制定不全，12月份護理查房記錄不全。婦產科：麻醉藥品的登記薄登記欠規范。

內一科：崗位職責考核記錄內容不全，業務考核未記錄。內二科：12月份病員座談會缺整改措施。

內三科：2月份病員座談會缺整改措施，崗位職責考核記錄內容不全，缺業務考

核情況。

外

科：護士崗位職責考核記錄不全。

骨

科：午后查房落實措施太簡單，12月份病員座談會缺整改措施。感染科：缺元月份護理工作計劃，護士崗位職責考核記錄扣分欠規范。急診科：缺元月份護理工作計劃，第四季度科室三基考試無成績記錄。手術室：第四季度科室三基考試無成績記錄，缺元月份護理工作計劃。原因分析：

1.護士長管理未到位，從業務培訓考核護理質控均未到位，對工友工作督促亦未消到位。

2.部分護理人員工作缺乏責任心，缺乏主動學習精神。核心制度、預案仍未掌握到位。

3.工友工作不負責任，有偷懶現象。

4.護理人員中醫基礎知識掌握不夠，護士長對中醫護理重視、認識不到位。5.新的醫囑系統處于磨合階段有關。整改措施：

1.護士長加強管理，質控考核落到實處，加強病區環境管理，對工友的督查，必要時扣款到位，護士長午后查房要能及時發現問題，及時整改到位。2.業務學習、護理查房正常進行，注重中醫知識及專科知識的培訓。3.對個別護理人員學習態度不端正，護士長加強教育，要注意方式方法。4.病歷文書方面與醫生及信息科多聯系、多溝通。

5.提高全體護理人員安全防范意識，輸液滴速巡視要到位，所有患者入院要全評估均要到位。

6.優質護理人員從抓基礎護理工作入手，首先基礎護理要到位，責護保證大部分時間在病房里面，直接與患者接觸。

第三篇：醫療質控檢查季度分析

2011年第三季度醫療質控檢查記錄

內科：

1、處方書寫不規范，劑量規格不清楚，涂改或修改未簽名。

2、病歷書寫欠規范，字跡潦草。

3、安全醫療監控本未及時登記。外、骨科：

1、部分無醫生簽字。

2、處方不規范，劑量未寫。

3、門診病歷書寫欠規范，字跡潦草。

4、濫用抗生素。手外科：

1、大于35歲首診病人無測量血壓記錄。

2、門診日志職業病、傳染病欄項目缺如，部分無醫生簽字。

3、檢驗申請單上填寫不全，未寫患者住院號、病房號信息。

4、安全醫療監控本未及時登記。

5、門診病歷書寫欠規范，需做的檢查項目未記錄。婦科：

1、傳染病漏報1例。

1、門診日志傳染病、職業病欄項目缺如。

2、門診病歷、處方書寫欠規范。

3、濫用抗生素。兒科：

1、門診日志傳染病欄項目缺如。

2、偶有輔助檢查單漏簽名。中醫科：

1、大于35歲首診病人無測血壓記錄。

2、病歷、處方書寫欠規范。口腔科：

1、門診日志職業病、傳染病欄項目缺如。

2、病歷、處方書寫欠規范。皮膚科：

1、大于35歲首診病人無測量血壓記錄。

2、門診日志職業、傳染病、職業病欄項目缺如。

3、病歷、處方書寫欠規范。疼痛科：

1、門診日志職業病、傳染病項目缺如，醫生簽字無。天堂：

1、門診日志傳染病、職業病欄項目缺如。

2、自查記錄無，缺少家庭病床病程錄。

3、病歷、處方書寫欠規范。

4、健康教育無。和平：

1、門診日志傳染病、職業病欄項目缺如，部分醫生簽字缺。

2、病歷、處方書寫欠規范。德東：

1、傳染病漏報1例。

2、病歷、處方書寫欠規范。沁園：

1、傳染病漏報1例。

2、家庭病床病程記錄缺2次。

3、病歷、處方書寫欠規范。新顏苑：

1、性病漏報2例。

2、門診日志傳染病、職業病欄項目缺如。

3、病歷、處方書寫欠規范。農都：

1、門診日志職業病、傳染病欄項目缺如。

2、缺1次自查記錄。

3、病歷、處方書寫欠規范。康源：

1、傳染病漏報1例。

2、缺自查記錄，家庭病床缺病程記錄。

3、病歷、處方書寫欠規范。樹園：

1、門診日志傳染病、職業病欄項目缺如，無醫生簽字。

2、病歷、處方書寫欠規范。

醫教科

2011年10月

2011年第三季度醫療質控工作匯總

第三季度工作情況較好，醫務人員遵守各項醫療衛生法律法規及各項診療操作規范，全院無嚴重差錯及事故發生，但有一般差錯1起：口腔科一器械消毒不合格，未用于病人，未造成不良后果；有缺點四起：

1、西藥房將維生素C針劑誤發成病毒唑針，未用于病人，未造成不良后果；

2、輸液室未在輸液前的三查七對中將藥房發錯的藥液查對出來，后經發現及時更正，未用于病人，未造成不良后果；

3、中藥房洪月仙將丁香開胃貼誤發其它敷貼，及時發現后追回調換，未造成不良后果；

4、急診輸液室凌晨有病人在輸液，護士擅自離開，至病人輸液完畢后，找不到護士，后經醫生拔除輸液針；以上差錯及缺點，當事科室事后及時對當事人進行了批評教育，重點開展了分析、討論活動，督促嚴格執行各項查對制度，認真及時地登記，同時院部重點針對第一、二條缺點也專門組織了相關科室和人員進行了討論分析，當事人通過分析原因，從中吸取經驗教訓；院領導再次強調了安全醫療監控本使用的重要性以及科室間需要及時的溝通，當發現問題時，及時協調阻斷問題，杜絕差錯和事故的發生，以避免造成病人不必要的損失。

在院內質量自查時發現有些問題應引起科組長的重視，如：處方書寫還不夠規范，涂改后有未簽名的、有劑量規格未寫的、有初步診斷未寫的等等；輔助檢查申請單上住院號張冠李戴的；門診病歷書寫欠規范，字跡潦草；門診日志缺項；有少數科室的差錯事故登記本、安全醫療監控本記錄不及時；住院病歷中把病人間的化驗單相互貼錯；抽查器械消毒有不合格的現象等等這些問題都已在檢查時向當事科室和責任人指出，并責令及時整改，以杜絕差錯事故隱患,并且針對以上存在的問題，本月將組織進行一次安全醫療學習。

醫教科 2011年10月

第四篇：第二季度醫療質量醫療安全分析

**醫院第二季度醫療質量醫療行風建設分析點評

二季度,我院醫療質量醫療安全分析,在以下環節上依然存在一些薄弱的地方,以成為醫療安全隱患。主要有以下幾個方面:一是部分醫護的松懈現象存在。由于我院大部分病人都是老年人,病種多,病情重,病情復雜,不經意間可能發生很大變化。對病人的評估不足，未能及時發現病人的病情變化，對病人的診斷和檢查不到位，服務態度有待進一步提高，醫護間的相互協作以成為糾紛隱患，有待加強和整改。長期醫囑的更改不及時，使用電子病歷后病志未及時上病歷夾、更改不及時，病歷轉換照抄。由于醫務人員的松懈,可能不能及時作出反應,甚至延誤病人的救治,由此可能引發糾紛。二是我院病人,缺乏防護能力。一些病人患有心腦部疾病,自主意識差,反應遲鈍,由于陪護人員照顧不到位,有時甚至出現意外損傷。三是醫務人員擅自換班,打疲勞戰,不能及時響應病人的需求,由此埋下糾紛隱患。四是工傷病人的藥比上升幅度過大，平均達到就55%，影響了我院的業務收入。針對以上的醫療安全隱患,我們進行了整改教育。一是嚴肅工作紀律,非特殊情況,醫務人員不得擅自更改原排班序次,不得長期連班;護士晚夜班不得睡覺,嚴格執行坐班制。醫護人員不得擅自脫崗竄崗。加強三基學習，提高業務水平。特別是一些基本的操作技能。二是加強病人的監測工作和指導工作,醫務人員隨時進行病房巡查,及時發現和處理情

況。三是加強陪護人員的陪護指導,提高其陪護技能和陪護責任意識。四是加強院領導的監督力度,不定期巡查。五是加強對工傷病人的管理，控制開藥的品種和數量。

經過以上努力,我院醫療安問題得到有效治理,安全形勢好轉。今后在工作中,尚須進一步規范管理,強化責任,貫徹落實各項作制度,建立和諧醫患關系,杜絕醫療事故發生。

**醫院

第五篇：醫療質量分析報告

武穴市第一人醫院

2010年醫療質量分析報告

醫療質量是我們衛生工作的命脈，質量是生命，質量是源泉。醫療質量和醫療安全是醫院的生命線,是醫院管理中的頭等大事。特別是《侵權責任法》實施以來呈現出 “糾紛多、類型廣、索賠高、處理難” 的特點，醫療安全形勢比以往嚴峻了。然而，不容樂觀的是我們一些醫務人員的安全意識沒有跟上形勢的要求，法制觀念淡薄，不重視醫療文件書寫，違背診療常規，以及服務態度不好等成為引發爭議的主要問題。我們醫院領導非常重視此項工作。下面就醫療質量引起糾紛的多見原因及我院醫療質量管理中存在的問題及整改措施進行分析。

一、引起糾紛的多見原因

1、工作責任心不強，不認真

表現為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫生而沒有及時到位，引起病人的不滿；值班醫生對在值班過程中發生的病情變化，不在病程錄中及時記載，或者說病人不是我管的,等管你的醫生來了再說；對危重、疑難、診斷不明的患者不請示，擅自做主，自以為是，從而延誤病情，失去了最佳的搶救時機以及應急能力不強等。

2、對疾病的發生、發展過程認識不足，預后估計不充分

主要是病人思想上無準備，一旦病情變化，病人及家屬不能接受。特別是一些危重患者，病情變化快，如果沒有及時將病情向患者及家屬解釋，或搶救不得力，很容易引起患方誤解而出現糾紛

3、醫患認識上差異

主要表現在對疾病的診治上患方總是抱著一種治愈的美好愿望，同時期望得到熱情周到的服務，而醫務人員認為疾病產生的原因是復雜的，其診治須按一定的操作規則進行。特別是一些危重患者，情況危急而醫務人員表現

出不緊不慢的樣子，不嚴肅，還在說笑，沒有同情心。

4、不認真執行規章制度

表現為不很好的執行首診負責制度、會診制度、三級查房制度、查對制度等十三種核心制度。三級查房出于形式、搶收病人以及違反麻醉工作程序等等。錯用藥物、錯誤輸血、錯報病情都是沒有很好執行醫療中各項規章制度的結果

5、醫德醫風差

表現為服務態度生冷以及索要“紅包”等現象。一旦治療效果沒有達到患方理想的要求，醫療糾紛就有可能發生。

二.我院存在問題：

1、十三種核心制度落實不到位

醫院每周四及隨時的醫療質量安全大檢查中發現有些科室不能很好地落實各項規章制度。比如內二科的檢查中發現危重患者比較多，而沒有很好的執行危重病人討論制度；門急診的極個別醫生沒有很好地執行會診制度，自己認為解決不了就把病人轉走；外二科極個別醫生違反病歷管理制度，未經醫務科同意私自將住院病歷部分內容讓病人復印。

2、服務及工作態度問題

在例行檢查中發現外一科個別住院患者對主管醫生服務態度不滿意，耳鼻喉科個別值班醫生工作態度不端正，部分輔助科室出報告的時間長等導致患者投訴問題

3、醫療文書書寫不規范

醫療文書是舉證倒臵的主要證據。在檢查中發現沒有嚴格按照《湖北省病歷書寫規范》和《處方管理辦法》的要求認真完成病歷和書寫處方。下面進行點評：

病歷方面：抽查六月份出院的40份病歷，未發現不合格的。但共性的問題是：字跡潦草、醫生簽名難以辨認、術語欠準確以及病程記錄中對病情變化的分析判斷不夠等等

處方情況：不能很好地按照《處方管理辦法》的要求認真書寫處方。主要表現為缺少診斷、科別、涂改、沒有簽名及時間等等

三.整改措施

1、針對以上糾紛產生的多見原因、我院檢查存在的問題及安全隱患，醫院重申逐級負責制。科主任和臨床質控員切實抓好醫療質量，一級對一級負責。嚴格執行各項醫療制度。特別是首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規范與管理制度以及請示匯報制度等。醫護人員要有良好的職業道德,誠實守信。認真執行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規范。嚴格按照抗生素臨床應用指導原則，堅持抗生素分級使用。

2、加強業務學習，強化法制觀念,進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識.加強醫患溝通。認真執行我院的工作流程，即患者就診時首診醫生完全負責，自己解決不了要請相關專家會診，專家解決不了要提請院內會診，院內會診仍然有困難請外院專家會診，最后全程陪同轉院。對于急診病人更是如此，嚴格執行先搶救，后收費的原則。

3、要學會站在病人的立場上去思考問題.病人需要的是什么? 病人需要的是終極服務!什么是終極服務?就是首診負責到底的服務、朋友式的服務以及一站式滿意的服務和全面全程的服務。其核心就是觀念的轉變、首診醫師負責制度、會診制度和轉診制度的全面落實。因為任何一個醫生都不可能解決所有的專業問題，而任何一家醫療機構亦不能解決所有的醫療問題。

4、高風險的手術科室要嚴格執行手術分級管理制度,認真執行大、中型手術前討論制度。重點是術前診斷、手術適應征、術式及麻醉的選擇。特別是麻醉方式要服從麻醉醫師的安排。臨床醫師不得干擾。婦產科要加強對孕產婦的管理，認真執行湖北省衛生行政部門對孕產婦管理的有關規定。

5、嚴格按照《湖北省病歷書寫規范》和《處方管理辦法》的要求,認真書寫醫療文書。病歷內容要真實、完整、重點突出、條理清晰，不得隨意涂改。處方一律用規范的中文或英文名稱書寫。項目填寫齊全。藥品要用通用名，涂改要有醫生簽名，并注明時間。不允許超過5種藥物，而且要注意配伍禁忌等等。

醫療服務是一個高技術、高風險，往往難于預測結果的行業，由于體制的原因，媒體不公正甚至抹黑式的炒作，以及醫療事故舉證倒臵等客觀原因，給我們醫護人員帶來了很大的身心上的壓力。我院非常理解我們醫護人員的疾苦,率先提出“減壓式管理”，即只要醫務人員按規章制度辦事，診療過程符合醫療常規，其結果由醫院承擔。

二0一一年一月二十日