第一篇：醫保辦工作職責

醫保辦工作職責

1、在院領導的領導下，全面負責醫院醫保管理工作；

2、根據上海市醫保政策規定制定本院的醫保工作內容及各項規章制度。

3、定期組織工作人員培訓，強化醫務人員對醫保政策的理解，及時準確執行醫保政策；

4、督查本院各科室對醫保各項政策規定的執行、落實情況；抽查醫保患者住院病案，控制醫保患者合理用藥，發現問題及時反饋，督促整改，每月點評一次，并做好相關記錄；

5、協調醫院與醫保經辦機構的業務聯系，及時傳達醫保部門相關文件和信息，通報醫院醫保工作情況，征求對醫院醫保工作的意見和建議，定期匯總并向領導匯報；

6、了解住院患者對我院醫保工作的意見和建議，及時作出改進措施，增加參保患者就醫滿意度，切實保護好醫患保三方的利益，確保醫保制度規范、順利實施；

7、不斷完善醫院信息平臺，加強醫保動態監控。

醫保辦

第二篇：醫保辦主任工作職責

醫保辦主任工作職責

1.負責全院醫療保險管理工作。扎實細致工作，及時了解問題，反饋情況。

2.組織全院各部門貫徹執行有關醫療保險的政策規定;全面負責醫療保險日常工作，負責協調有關醫療保險工作各項事宜;

3.負責監督、檢查本院各業務科室對醫療保險各項政策規定的執行、落實情況;

4.協調醫院與醫療保險經辦機構之間的業務聯系;定期向各醫療保險經辦機構通報醫院工作情況，同時收集各醫療保險經辦機構對醫院工作的意見和建議，定期匯總并向領導匯報。

5.認真貫徹落實醫療保險有關政策，嚴格執行醫療保險要求及規定。不定期組織醫療保險知識培訓。加強醫療保險政策宣傳工作

6.正確理解醫療保險和公費醫療政策法規，做好醫療保險有關政策培訓，指導醫生合理檢查、合理治療、合理用藥。

7.對醫療保險和干部醫療進行質量控制，檢查門診處方、住院病歷、出院結算單，對檢查中發現問題通報各有關科室。要及時準確審核住院病歷，確保參保患者及時結帳；抽查門診處方，發現問題及時處理并有詳細記錄。

8.認真審核上報處方及單據，做好各種數據的錄入工作，按要求準時向市、區醫保中心上報數據及報表。

9.解答病人就醫過程中有關醫療保險政策問題，負責接待醫療保險有關的費用糾紛投訴，并與有關部門溝通妥善處理。

第三篇：醫保辦工作職責和制度

? 部門：醫療保險辦公室

醫保科在院長、分管院長領導下，負責醫院的醫保管理工作，主要職責： 1.嚴格執行國家的法律、法規和醫院的各項規章制度，認真貫徹執行基本醫療保險的各項政策及規定。

2.理解掌握并積極宣傳醫保政策及規定，嚴格執行財務制度，規范服務行為，保障醫保基金的安全使用，維護參保人員及醫院的利益。

3.負責對醫保住院病人特殊用藥、特殊檢查、特殊治療及外購藥品進行審核，負責醫保轉診轉院病人的審核登記工作。對醫保的外傷住院病人的相關信息向縣醫保處匯報。

4.為城鄉醫療救助和重點優撫對象辦理民政的“一站式”補助。5.準確統計醫保、民政、大病保險報銷等信息報表并及時上報。

6.嚴格執行醫保的各項制度及規定，加強與臨床的溝通指導，強化對各項運行指標的動態監管，以保證醫保政策的準確執行，減輕參保人員的負擔，保證醫院的持續健康發展。

? 部門：醫療保險辦公室 崗位名稱：主任

1.按照人社局社保處相關規定，對門診特定病種進行申請和審核，材料合格率為100％。

2.每半年向臨床醫生宣傳醫保政策，及時給相關人員進行醫保培訓。

3.對城鎮職工住院患者進行入院審核登記，不定期到各病區抽查人、證相符、病人在床、住院標識，保證無冒名頂替及掛床住院情況。4.不定期檢查普通門診、門特及離休干部的門診處方使用情況。

制人均費用及藥占比。

6.每月不定期抽查出院病人醫囑、檢查單與記帳單是否相符。

5.按時上報醫保住院病人情況，按月、季、年統計數據，進行動態分析，有效控

醫療保險制度

制度編號：YLGL-034 制定部門：醫務科 制定日期：2012.06 修訂日期：2018.03 修訂次數：2次 生效日期：2018.04

根據縣人社局社保處等上級主管部門文件精神，結合我院實際，特制定本制度。

一、堅持“以患者為中心”，熱心為參保患者服務，優化就醫醫保服務流程，提供優質、便捷、高效的醫保服務環境。

二、認真學習、宣傳、貫徹執行各項醫保政策及規定，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，保證醫院在醫療保險管理工作中，準確執行醫保中心的各項政策規定。

三、互學互遵、團結協作，正確處理同事、同行、合作科室之間關系，加強與各人社局社保處的溝通交流，熱情接待來人來訪，保證醫保工作在我院順利運行。

四、按要求嚴格執行操作程序，杜絕醫保工作中差錯、失誤的發生，圓滿完成各項日常工作：

（一）及時、準確為患者進行再入院的網絡申報備案。

（二）按醫保服務協議要求審核錄入住院費用。

（三）按相關文件標準審核意外傷害、整形、生育相關疾病，嚴把醫保支付疾病范圍關。

（四）按照人社局社保處特殊病種門診標準，做好參保人的特殊病種門診申報和初審工作。

（五）熱情為選擇我院做定點治療醫院的異地安置人員辦理定點手續。

（六）按醫保服務協議要求對醫保患者的轉診、轉治、轉科進行審批。

（七）積極主動、穩健靈活的協調處理各種醫保工作中的其它問題。

五、監督和檢查各臨床科室醫保管理制度的執行情況，定期對臨床科室醫保患者進行考核，并進行醫保工作檢查和評分。

六、負責組織和準備迎檢工作，對檢查情況及時反饋和總結，對發現的問題督導科室積極糾正。

七、熱情做好醫保患者的接待、咨詢工作，認真解釋宣傳醫保政策，不斷提高服務質量。按照醫院相關制度穩妥處理各項投訴。

八、愛崗敬業，廉潔奉公、不以權謀私，不弄虛作假。加強自身業務學習，不斷提高業務素質和管理水平。

基本醫療保險管理規定

制度編號：YLGL-035 制定部門：醫務科 制定日期：2012.06 修訂日期：2018.03 修訂次數：2次 生效日期：2018.04

為了推進城鎮職工醫療保險制度改革，保障職工基本醫療需求，根據上級主管部門文件精神，結合我院實際，制定本規定。

一、認真核對患者身份。

參保人員就診時，接診醫師應核對醫療保險卡及身份證信息，發現兩者信息不符時，不得以虛假信息開藥、診療，遏制冒名頂替等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的，不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

二、認真履行告知義務。

辦理住院手續的醫保患者，主管醫師須告知其在規定時間（72小時）內持患者醫療保障卡、身份證及住院證到保健科信息登記，并持醫療保障卡、身份證到住院處登記醫保類別。

三、嚴格執行《山東省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》。

不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在《自費藥物或診療項目知情同意書》上簽字確認，否則，由此造成病人的損失，由相關責任人負責。

四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。

每張處方中西藥和中成藥可分別開具處方，門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

五、病歷書寫要求。

須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。

六、嚴格掌握醫療保險患者的入、出院標準。

嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的患者作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室和相關責任醫生負責。

七、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。

做到及時計費，按規定收費，杜絕重復收費和補記材料費，禁止出院一次匯總計費、累計計費，各種費用記帳名稱必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的費用，醫保不予承擔，全額由科室和相關人員承擔。

八、醫保政策宣傳。

醫保辦將根據上級要求通過內網、宣傳條幅或電子屏幕等渠道，把醫療保險的相關政策進行全院公示和宣傳，全院醫務人員應充分了解醫保新知識、政策，以更好地為參保人員提供服務。

第四篇：醫保辦工作人員職責

醫保辦工作人員職責

1、醫保工作在醫保辦主任的領導下,由醫保辦專職工作人員負責各類醫保患者的掛號、劃價、收費、出入院結算、費用清單打印等工作。

2、積極宣傳和認真執行各類醫療保險政策及制度，宣講有關規定。

3、參保人員住院時，會同住院部責任醫師和護士審核就診的醫療保險對象是否人、證、本（卡）相符，驗證后方可辦理住院手續。

4、協助醫保辦主任定期或不定期對各類參保住院患者進行隨訪，嚴禁冒名頂替和掛床住院。

5、審核醫療保險有關處方、檢查、化驗、住院診治等醫療行為是否符合規定。

6、定期對醫院的醫保運行情況進行檢查，要求各類醫保住院患者的護理等級、病程記錄必須與疾病相符，結算清單與發票相符。

7、嚴格控制平均住院床日和均次住院費用，不能超范圍收取費用。

8、負責各類醫保患者轉診、轉院、特殊檢查、特殊治療的初步審核，并提出意見，報醫保辦主任審批后上報。

9、負責離退休干部醫療項目、藥品的初審并提供優質服務。嚴格按規定管理離退休干部的門診和住院費用及診療項目的使用。

10、及時接收、發送信息、文件，及時報送病歷、門診處方、報表等，定期與各級醫保中心核對帳目，及時收回各類參保人員的費用。

11、每周定時開啟門診的醫保患者投訴箱，如有投訴必須及時核查、處理。

12、支持和配合各級醫保中心的各項工作。

13、完成院領導交辦的其它工作。

第五篇：醫保辦組長職責

醫保辦主任工作職責

1、在醫務中心總經理領導下負責醫保辦公室的日常管理工作。

2、熟悉并掌握基本醫療保險相關政策，嚴格執行國家和重慶市醫保中心的各項政策規定。

3、督促本組工作人員學習業務知識，遵守相關法律法規要求和規章制度。耐心做好醫療保險病人的政策解釋和宣傳工作。

4、承擔對外承接上級主管部門領導檢查督導任務，協助和配合醫療保險經辦機構的督導檢查工作，并為之提供方便。

5、負責醫療保險反結算病人的資格審核，并做好相關問題的解釋工作。

6、做好醫保辦與醫院各科室之間的協調工作，定期參加醫院科主任、護士長會議，及時宣傳醫保政策和新規定；對醫保中心發現的醫保問題及時調查并反饋給相關科室，同時提醒醫院其他科室引以為戒。

7、承擔醫保相關部門對我院扣款的原因調查、問題登記和扣款上報工作。

8、負責對醫保辦每月實施的臨床科室醫保管理質量跟蹤檢查的結果進行統計、分析、質控扣分上報工作。使醫院醫保管理保持持續改進裝填。

9、每月按時核查參保病人在我院產生的醫療費用情況，并按規定將報表上報重慶市醫療保險相關部門。

10、完成其他臨時性工作任務。

重慶騎士醫院

醫保辦工作人員職責

1、在醫保領導小組及醫務中心總經理領導下開展工作。

2、熟悉并掌握基本醫療保險有關文件精神，根據重慶市醫保相關部門的政策法規要求草擬醫院醫保工作相關制度。

3、負責對外接待上級主管部門領導檢查督導，支持和配合醫療保險經辦機構的監督檢查工作，并為之提供方便。

4、認真貫徹執行上級主管部門下發的各項政策和管理規定，有計劃、有針對性的組織好醫院各層次人員的醫保知識培訓工作。

5、督促臨床科室做好醫保管理工作，定期下科室抽查醫生、護士對住院醫保病人的身份核實和病人自費項目履行簽字手續情況，并將檢查結果及時反饋給相關科室。

6、嚴格掌握意外傷害納入醫保報銷的范圍，嚴禁為交通事故、醫療事故、打架斗毆、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理醫保手續。

7、負責審批有關轉診、特殊疾病、特殊檢查及特殊用藥等事宜，做好醫保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。

8、每月定期將醫保病人的結算資料報送重慶市醫療保險相關部門。

重慶騎士醫院

醫保辦工作制度

1、認真學習并貫徹落實基本醫療保險有關法律、法規和文件精神。

2、做好醫院內部醫保管理、督導工作；醫保辦工作人員每月定期到設計醫保病人的所有臨床科室進行醫保管理的督導、檢查工作，對發現的問題進行總結、分析，并上報科室領導納入醫院質量考評。

3、認真調查處理市、區、縣醫保相關部門提出的問題，對調查、處理的結果，及時反饋給相關部門和科室，必要時上繳書面情況說明；對不能處理的問題，上報醫院醫保負責人，便于醫保工作的改進與完善。

4、做好醫務人員醫保政策宣傳培訓工作；利用三生崗前培訓、業務學習等時機對本院醫務人員進行醫保政策及知識培訓，強化醫務人員的政策知曉意識。

5、做好醫院內、外與醫保相關部門及科室的協調工作。

6、參加醫院科主任、護士長會議，通報臨床科室在醫保管理中存在的問題與不足，對全院發揮警示與教育作用。

7、每年進行醫院醫保管理的總結工作。

重慶騎士醫院

基本醫療保險監督、管理制度

1、在醫務中心總經理領導下負責醫院基本醫療保險的監督、管理工作。

2、認真學習并貫徹落實基本醫療保險有關法律、法規和文件精神，耐心做好醫保相關問題的咨詢、解釋工作。

3、做好醫務人員醫保政策宣傳培訓工作；利用三生崗前培訓、業務學習等時機對本院醫務人員進行醫保政策及知識培訓，強化醫務人員的政策知曉意識。

4、做好醫院內部醫保監督、管理工作：

（1）醫保辦工作人員每月定期到涉及醫保病人的所有臨床科室進行醫保管理的督導、檢查工作，每病區現場抽查10份醫保病歷。檢查醫務人員核實住院醫保病人身份情況，確保人、卡相符。

（2）抽查病人使用基本醫療保險不予支付費用和部分支付費用的藥品、診療項目和服務設施時，醫生是否事先向參保人員或其他家屬說明理由及價格、并征得參保人員或其家屬同意，并在《參保人員身份核定與自費、部分自費項目確認表》上簽字。（3）對發現的問題進行總結、分析，并上報科室領導納入醫院質量考評。

（4）每季度對臨床科室醫保指標完成情況進行統計、分析，對完成不好的科室以談話溝通等方式進行提醒，督促臨床科室做好醫保指標控制工作。

5、認真調查處理市、區、縣醫保相關部門提出的問題，對調查、處理的結果，及時反饋給相關部門和科室，必要時上繳書面情況說明；對不能處理的問題，上報醫院醫保負責人，便于醫保工作的改進與完善。

6、及時調查、核實、處理病人對醫院醫保工作的投訴，并將處理結果記錄備案。

7、參加醫院科主任、護士長會議，通報臨床科室在醫保管理中存在的問題與不足，對全院發揮警示與教育作用。

8、將醫保管理工作納入科室質量管理活動范疇，聽過采納上述監督管理措施，使醫院醫保監督管理工作達到持續改進、不斷完善的工作目標。

重慶騎士醫院