第一篇：中心靜脈置管更換敷料流程

中心靜脈置管更換敷料流程

一、準備：

病人的準備：向病人講解更換敷料的目的及意義。病人應保持合適體位。操作者準備：著裝整潔大方，洗手、戴口罩。環境準備：操作前半小時停止一切清掃工作。

用物準備：CVC置管包。包內物品：2包洗必泰棉簽（共6根），CVC貼膜一張，無菌手套一副，70%酒精棉片6張，無菌巾2張，無紡布紗布4快，輸液使用膠布一張

二、操作步驟：

1、攜用物至患者床旁，核對患者床號及姓名。

2、評估患者：觀察穿刺點有無紅、腫、滲血及滲液；觀察導管有無移動或拖出；查看貼膜更換時間、有無潮濕、脫落、污染。（一周2次）

3、除去敷料：酒精紗布清潔敷料周圍皮膚。小心拆除原有貼膜并丟棄。至下而上除去貼膜（角度為180°或0°），不可用手觸動貼膜覆蓋區域內的皮膚，以免污染無菌區。

4、建立無菌區：洗手，打開無菌治療巾，按照無菌原則在穿刺點周圍鋪無菌區。

5、穿刺點消毒：戴無菌手套，第一步用洗必泰棉簽消毒CVC固定處的固定器（小飛機），以穿刺點為中心用洗必泰棉簽消螺旋消毒，第一遍順時針，第二遍逆時針，第三遍再順時針；（包括固定卡子下面的部分，消毒范圍大于貼膜的面積）最后用洗必泰棉簽從CVC固定器至褐色固定圓盤之間的導管，晾干；最后再用酒精消毒三遍（方式同上）。范圍上下直徑10-15m。共三遍。

6、待消毒劑自然干時，打開貼膜，應以無張力性粘貼。貼膜以穿刺點為中心向四周貼緊，注意將貼膜內空氣排盡。膠布以蝶形交叉固定導管，最后寫上換藥時間于透明貼膜上。更換包裹三通及正壓的治療巾。

7、整理用物。洗手、記錄。

三、注意事項：

1、嚴格執行無菌操作技術。

2、自下而上的去除透明貼膜，注意切忌將導管帶出體外。

3、勿用酒精或安爾碘消毒穿刺點，以免引起化學性靜脈炎。

4、勿在消毒劑未干時貼透明貼膜，應無張力性粘貼，以免損傷導管和皮膚。

第二篇：中心靜脈穿刺置管技術規范

中心靜脈穿刺置管技術規范

青島市解放軍第401醫院車潤平

中心靜脈壓（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判斷有效循環血容量的指標，現臨床上已廣泛應用。

一．適應癥

1．體外循環下各種心血管手術

2．估計術中將出現血流動力學變化較大的非體外循環手術 3．嚴重外傷、休克以及急性循環衰竭等危重病人的搶救 4．需長期高營養治療或經靜脈抗生素治療

5．研究某些麻醉藥或其他治療用藥對循環系統的作用 6．經靜脈放置臨時或永久心臟起搏器 二．穿刺置管途徑

目前多采用經皮穿刺的方法放置導管至中心靜脈部位。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內靜脈，在某些特殊情況下也可用貴要靜脈或股靜脈。

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1．鎖骨下靜脈 鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續，起于第1肋的外側緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內側緣，在鎖骨中點稍內位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內呈弓形而稍向內下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關節處與頸內靜脈匯合為無名靜脈，再與內側無名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。穿刺進路有鎖骨上路和鎖骨下路兩種。

⑴ 鎖骨上路 病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向對側，使鎖骨上窩顯露出來。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針，針與身體正中線或與鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關節，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經反復測試確定在靜脈腔內便可送管入靜脈。送管方法有兩種：

①外套管直接穿刺法：根據病人的年齡選用適當型號的外套管針（成人16~14號，兒童20~18號）直接穿刺。當穿中靜脈后再向前推進3~5mm，而后退出針芯，將注射器接在外套管上回抽有靜脈血時，可緩慢旋轉向前送入；如回抽無回血，可緩慢后撤同時回抽，當抽到回血時即停止后撤，經反復測試確定在靜脈腔內再慢慢旋轉導管向前送入。

②鋼絲導入法：根據病人的具體情況選用適當的金屬穿刺針及相應型號的鋼絲和導管。穿刺方法同前，當穿中靜脈后將鋼絲送入。如果導管較軟可先用相應型號的擴張器沿鋼絲送入靜脈內（送擴張器前先用尖刀片將皮膚針眼擴大），而后撤出擴張器，再將導管沿鋼絲送入靜脈。導管送入的長度據病人的具體情況而定，一般5~10cm即可。退出引導鋼絲用縫線將導管固定在皮膚上，再用皮膚保護膜加固。用縫針固定時下針的方向應與導管平行，不可橫跨導管以免將導管扎破。鎖骨上路進針在穿刺過程中，針尖前進的方向實際上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進，所以較鎖骨下進路為安全。此進路不經過肋間隙，送管時阻力小，用外套管穿刺時可直接將套管送入靜脈，到位率比鎖骨下路高。也可以經此路放置Swan-Ganz導管和肺動脈導管或心內膜起搏器。

⑵ 鎖骨下路 病人取仰臥位，右上肢垂于體側，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙張開便于進針。右肩部可略墊高（也可不墊），頭低位約15~30°，從鎖骨中內1/3的交界處，鎖骨下緣約1~1.5cm（相當于第二肋骨上緣）進針。針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°，緊靠胸鎖內下緣徐徐推進，這樣可避免穿破胸膜及肺組織所引起的氣胸。在進針的過程中，邊進邊輕輕回抽，當有暗紅色血液時停止前進，并反復測試其通暢情況，確定在靜脈腔內時便可置導管。如果以此方向進針已達4~5cm仍無回血時，不可再向前推進，以免損傷鎖骨下動脈。此時應徐徐向后退針并邊退邊抽，往往在撤針過程中抽到回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤到皮下而后改變方向（針尖在深部時不可改變方向，以免擴大血管的損傷）使針尖指向甲狀軟骨以同樣方法徐徐前進，往往可以成功。送導管的方法基本上與鎖骨上路相同，但由于此進路要通過肋間隙，用外套管針時往往送套管時較困難，阻力較大，常需要借助鋼絲引導。另外此進路穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的可能。如果針干與胸部皮膚角度過大有穿破胸腔和肺組織的可能。值得特別提出的是鎖骨下進路置管到位率較低，導管可進入同側頸內靜脈、對側無名靜脈。據觀察此進路的到位率小兒為32.3%，成人為84%。心臟手術時撐開胸骨時可能影響導管的位置。

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2．頸內靜脈 起源于顱底，頸內靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內側，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈后外側，下行至胸鎖關節處于鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，再下行與對側無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。成人頸內靜脈較粗大，易于被穿中。右側無胸導管而且右頸內靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側胸膜頂較左側為低，故臨床上常選用右側頸內靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導管更為方便。頸內靜脈穿刺的進針點和方向根據個人的習慣各有不同，一般根據頸內靜脈與胸鎖乳突肌的關系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個部位進針。

⑴ 前路 病人仰臥頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉向對側。操作者以左手食指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內側推開頸總動脈，在頸總動脈外緣的0.5cm處進針，針干與皮膚成30~40°角，針尖指向同側乳頭或鎖骨中內1/3交界處前進。常在胸鎖乳突肌中段后面進入頸內靜脈。此路進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。

⑵ 中路 在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區的頂點，頸內靜脈正好位于此三角的中心位置，該點距鎖骨上緣約3~5cm，進針時針干與皮

膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭以內的后緣，常能成功。若遇肥胖、短頸或小兒，全麻后胸鎖乳突肌標志常不清楚，定點會有一些困難。此時可利用鎖骨內側端上緣的小切跡作為骨性標志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點）頸內靜脈正好經此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時以左手拇指按壓，以確認此切跡，在其上方約1~1.5cm處進針（此處進針又稱為低位進針點），針干與中線平行，針尖指向足端，一般進針2~3cm即可進入頸內靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側偏斜進針常可成功。

⑶ 后路 在胸鎖乳突肌的后緣中下1/3的交點或在鎖骨上緣3~5cm處作為進針點，在此處頸內靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏向外側，穿刺時面部盡量轉向對側，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨上窩方向前進。針尖不宜過分向內側深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內。以上三種進針點一般以中路為多，因為此點可以直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，故誤傷動脈的機會較教少。另外此處頸內靜脈較淺，穿中率較高。此外應指出，由于頸內靜脈與頸總動脈相距很近，為避免誤傷動脈在正式穿刺前必須先用細針試穿，以確定穿刺的角度和深度，而后再正式進行穿刺。穿刺成功后。置入導管的方法與鎖骨下靜脈相同。

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3．股靜脈 股靜脈位于股動脈內側，穿刺時以左手的食指和中指摸準股動脈的確切位置，在其內側約2~3cm處進針，針尖指向頭側，針干與皮膚成30°，一般較易成功，置管方法與鎖骨下靜脈相同。但由于距下腔靜脈較遠故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓。如果從針腔內送入較長的導管可達到中心靜脈，但導管在血管內行程較長，留置時間久，難免引起血栓性靜脈炎。現已很少采用，除非在某些特殊病情如巨大胸主動脈瘤或布加綜合征時采用。術后應及早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發生。

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4．貴要靜脈 一般不用此途徑，在巨大升主動脈瘤不宜用鎖骨下靜脈或頸內靜脈時（以免誤傷動脈瘤）選用。但由于該靜脈較細，路途彎曲，故送管困難。必須用一種特殊的穿刺針Drum-Cartridge Catheter,該導管長71cm，外徑約1.7mm，內徑1.1mm，管腔內有彈性鋼絲芯卷成盤形裝于可轉動的塑料匣內，穿刺針頭長5.1cm，外徑2.1mm，內徑1.8mm，當穿中貴要靜脈后將該導管由穿刺針腔內送入靜脈，并以順時針方向旋轉塑料匣，將導管送至中心靜脈后退出穿刺針，抽出導管內鋼絲局部包扎固定，并與測壓裝置連接。

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三．注意事項

1．用外套管針穿刺時，皮膚戳口要足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織時無明顯阻力，否則會由于套管針通過堅韌的皮膚時引起套管口的裂開造成穿刺失敗。

2．正式穿刺時的進針深度往往較試穿時要深，因為正式穿刺時粗針頭相對較鈍，易將靜脈壁向前推移甚至壓癟，尤其是低血容量的病人。有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，邊退邊抽往往可抽得回血。

3．應掌握多種進路的穿刺技術，不可強調某一進路的成功率高而進行反復穿刺，這樣可造成局部組織的嚴重創傷和血腫。

4．穿刺過程中穿刺針要直進直退，如需改變穿刺方向時必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。

5．穿刺成功后應將導管內的氣體抽出注入鹽水，以防固定導管時血液在導管內凝固。

6．固定導管時，縫針的方向一定要與導管的走向平行，且不可橫跨導管，以免在皮下穿破導管。

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四．測壓裝置

中心靜脈壓一般以厘米水柱為單位。用一三通前端與套管的針座相連，尾端連接輸液器，三通的側孔與與測壓管道（一次性塑料管）相連。并將此測壓管垂直固定在有刻度的標尺上，再將此標尺固定在手術床頭，可隨手術床同時升降，待擺好體位后定零點。一般以病人的右心房的中點為零點，在體表相當于腋中線。

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五．并發癥及預防措施

1．氣胸 無論是頸內靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺時針干的角度和針尖的方向不當所致。如用鎖骨下進路時，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。又如作頸內靜脈穿刺時，為避開頸總動脈而針尖指向過于偏外，往往會穿破胸膜頂和肺尖。如果僅為一針眼產生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使

破口擴大再加上正壓機械通氣，氣胸會急劇加重甚至形成張力性氣胸，這時應提醒外科醫生在劈開胸骨后打開胸膜，并處理肺部破口。

2．血胸 在行鎖骨下進路穿刺時，如果進針過深易誤傷鎖骨下動脈，這時應立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。應提示外科醫生及時打開胸膜探查，必要時從胸腔內縫合止血。頸內靜脈穿刺尤其易損傷動脈，只要及時退針局部壓迫3~5分鐘可止血。改換穿刺點或經鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。

3．液胸 無論是頸內靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內，此時液體都輸入胸腔內。其表現有以下幾點：

⑴ 從此路給藥（麻醉藥，肌松藥等）均無效。

⑵ 測量中心靜脈壓時出現負壓（體外循環前不應出現負壓）。⑶ 此路輸液通暢但抽不出回血。

若出現上述現象應確診導管在胸腔內，不應再使用此通路，應另行穿刺置管。原導管不宜當時拔出，應開胸后在外科醫生監視下拔除原導管，必要時從胸腔內縫合止血。

4．空氣栓塞 穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態，當穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。對后天性心臟病（無心內分流）的病人進入少量空氣不致引起嚴重后果，但對有心內分流的先天性心臟病病人（尤其是右向左分流的紫紺病人）可能引起嚴重后果。穿刺時應注意避免。

5．折管 由于導管質量差，術后病人躁動或作頸內靜脈置管時術后頸部活動頻繁而造成，并多由導管根部折斷。

預防方法：⑴ 劣質導管一律不用，尤其是頸內靜脈置管。⑵ 鎖骨下靜脈置管并妥善固定，針體應在皮外保持2~3cm并用膠布加固。

6．心肌穿孔 由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報道），在心臟直視手術切開心包即能發現，給予適當處理即可。但在非心臟手術或是搶救危重病人時常常引起心包填塞，如不能及時發現作出正確診斷，后果十分嚴重，死亡率很高。預防方法：不用劣質導管，送管不宜過深，一般送入8~10cm。

7．感染 引起感染的因素是多方面的: ⑴導管消毒不徹底，⑵穿刺過程中無菌操作不嚴格 ⑶術后護理不當 ⑷導管留置過久。

在病情允許的情況下留置時間越短越好，若病情需要最長7~10天應該拔除或重新穿刺置管。

第三篇：中心靜脈置管的護理

股靜脈置管的開管護理

目的：規范護理常規，減少導管相關并發癥 用物:

1、靜脈置管換藥包一個

2、乙醇

3、高效碘伏

4、敷貼5、5毫升注射器2個6、20毫升注射器2個

7、生理鹽水20毫升

8、一次性手套

9、無菌手套2雙

10、治療車

操作步驟：

1、操作前準備：著裝整齊，洗手，戴口罩，帽子，清潔手套

2、機器準備

3、核對醫囑：病人身份，透析器型號，治療模式各項參數

4、評估：患者全身及局部情況，心理狀態，意識狀態，生命體征，靜脈置管傷口敷料是否干凈，患者合作能力。

5、實施：

1）擺體位：取舒適體位，為患者戴口罩。

2）評估置管傷口：觀察傷口情況：有無腫脹，滲血滲液，管道有無脫出，縫線有無脫落等。脫掉手套快速消毒雙手，打開無菌包，戴無菌手套，按需整理物品。

3）脫脂：用乙醇紗塊脫去導管及穿刺口周圍皮膚上的油脂及脂屑，將脫脂后的導管放置于無菌治療巾上，更換手套。

4）消毒傷口及導管：先用碘伏棉球，再用乙醇棉球從穿刺點中心向外消毒，消毒范圍直徑>12cm,消毒后無菌紗塊覆蓋，再消毒A.V導管，鋪第二塊無菌治療巾。5）消毒導管口：擰開肝素帽，分別消毒AV導管口

方法：先用高效碘伏紗塊，然后再用乙醇紗塊脫碘；以螺旋式的轉動擦凈導管口的血跡，旋轉擦拭至少15次，確保肉眼無可見血跡，順序：先擦拭導管口平面，再旋轉擦拭管口周圍。6）回抽封管肝素鹽水：用5毫升注射器回抽導管內的肝素鹽水觀察有無血跡，若抽吸不通暢說明有導管堵塞，可適當旋轉置管，若仍無法回抽，應考慮管腔血栓可能，告知醫生，必要時行溶栓或拔管處理。

7）用20毫升注射器反復回抽導管，判斷血流速度。一般情況下3秒抽出20毫升，夾閉管夾。（如果抽液中含有血栓禁忌推入體內，棄去后重新抽取至管腔通暢）

8）確定管腔通暢后，用10毫升生理鹽水沖管，夾閉管夾，連接透析管路開始引血。

9）取無菌紗布包裹肝素帽及導管，用膠布固定于大腿上，妥善固定管道，長期導管用紗布貼好導管傷口處紗塊

6、整理用物，洗手，做好記錄。

注意要點：

1、機器自檢通過

2、適當約束措施，注意安全。

3、患者戴口罩

4、注意縫線有無脫落

5、脫脂后注意更換手套

6、穿刺點消毒范圍 >12cm

7、消毒導管口，以螺旋式的轉動擦拭導管口的血跡，確保無肉眼可見血跡。

8、觀察回抽的肝素水是否有血栓

9、妥善固定管道，指導患者變動體位緩慢，避免拉扯導管。

第四篇：中心靜脈置管的護理

主講內容

一、中心靜脈導管的維護

二、中心靜脈導管常見潛在并發癥

三、中心靜脈導管的護理進展

四、輸液港的使用

一、中心靜脈的導管維護

1、相關概念

2、沖管和封管

3、敷料的更換

4、舒適度的評估

5、保持通暢的護理規范

6、拔管方法

1、相關概念

①靜脈置管（vascuiar access device,VAD）:是指為了進行輸液療法而將導管直接插入靜脈。②中心靜脈（centrral vascuiar access device,CVAD）:是指為向靜脈內連續或間斷輸液而將導管置入中心靜脈，導管頭端位上腔靜脈。

2、沖管和封管 ①沖管

1）定義

用等滲鹽水將導管內殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應用于兩種藥物之間或封管前。

2）方法

沖洗液通常為生理鹽水，用注射器采用脈沖式（推一下停一下）的方法，使等滲鹽水在導管內形成小漩渦，有利于把導管壁上的殘留藥物沖凈。

2、沖管和封管 ②封管

（1）定義

保持暢通的靜脈輸液通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結束。（2）封管液種類

1）等滲鹽水：常用于套管針管封管，停止輸液后每隔8小時封管1次。2）稀釋的肝素液：可持續抗凝12小時以上。

3）肝素液配制：每毫升等滲鹽水含肝素10-100U，相當于一支肝素（1.25萬U）稀釋于125-1250ml等滲鹽水中。

2、沖管和封管

（3）正壓封管方法

將針頭斜面留在肝素帽內少許，推注封管液剩0.5-1ml時，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過快），確保留置內全是封管液，而不是藥液或血液。（4）封管注意事項

必須是正壓封管。

2、沖管和封管

③沖管、封管的正確步驟

1)SASH法——S生理鹽水，A給藥，S生理鹽水，H稀釋肝素液 2)10ml以上等滲鹽水

3)稀釋肝素液（每毫升等滲鹽水含100U肝素）

3、敷料的更換

目的：保證無菌屏障的有效、保證導管固定安全 時間：CVC套管針：每2天更換一次。

3、敷料的更換 操作步驟: ①由四周向中心揭開貼膜，再自下向上拆除敷料 ②檢查穿刺點有無紅腫、滲出 ③再次洗手

④先酒精后安爾碘消毒皮膚各三次，直徑大于12cm，待干后貼好新的貼膜

3、敷料的更換 注意: 消毒過程要嚴格無菌操作;不要將膠布直接貼到導管上;必要時可以使用固定翼;采用減壓貼法，減輕導管及接頭對皮膚的壓痕，增加病人的舒適度

4、舒適度的評估

管道留置期間，應保持局部的清潔、固定牢固，使患者活動時舒適。老人、兒童、躁動者需用彈力繃帶加強固定。

5、保持通暢的護理規范

1.靜脈輸液前確定管道在靜脈內：輸液前抽回血，見回血方可輸液，若無回血，嚴禁加壓推注。

2.正確封管。

3.維持靜脈補液的速度不能低于5ml/h,建議使用輸液泵勻速補液。

5、保持通暢的護理規范

4.使用深靜脈管道輸血、營養液、高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式沖管1次。5.24小時持續補液，必須保證每日沖管1次。

6.管道留置期間若停止輸液，深靜脈管道用可來福接頭封堵的每周沖管1次，用肝素帽封堵的每日沖管1次。

7.管道留置期間患者劇烈咳嗽、入廁或進食后確認管道是否繼續保持通暢。

6、拔出指征

①導管拔除時，病人仰臥手臂低于心臟。②胳膊下置一止血帶。③穿刺點局部消毒。

④應從穿刺點部位輕輕緩慢拔出導管，每次5－10cm，切勿過快過猛

6、拔管方法

⑤立即壓迫止血，覆蓋無菌油紗或金霉素軟膏等封閉皮膚創口防止空氣栓塞，再用敷料封閉式固定。

⑥測量導管長度，觀察導管有無損傷或斷裂

⑦讓患者休息至少30分鐘。注意觀察患者有無不適癥狀。

注意：當拔管遇到阻力時，應立即停止采用其他方法，不可強行拔管。

二、中心靜脈導管常見潛在并發癥

1、導管脫出及移位

2、置管穿刺處紅腫、滲出

3、導管堵塞

4、導管血液堵塞再通方法

5、深靜脈血栓

6、氣胸、血胸

7、導管斷裂

1、導管脫出及移位 原因

置管部位

敷貼類別 年

齡 晚間睡眠

1、導管脫出及移位 處理：

置管部位 頸外靜脈置管容易脫出,這是由于頸外靜脈上段位于胸鎖乳突肌表面,缺乏肌肉固定,導管在外力作用下相對容易脫出。敷貼類別 由于無紡布質敷貼面積過小、粘性不夠,特別在敷貼潮濕后容易脫落,從而使導管易脫出。

1、導管脫出及移位

年齡 血液病患者年齡跨度很大,幼兒及老年患者對置管的重視及自我護理能力不夠,在如廁或穿脫衣服時常不慎導致導管脫出

晚間睡眠 晚間睡眠時,患者在翻身或移動時無意識拉出導管;血液病患者夜間高熱出汗多,因為睡眠或光線原因未能及時發現敷貼松開致導管脫出。

2、置管穿刺處紅腫、滲出 原因

夏季多見,可能與患者出汗較多,穿刺處敷貼不透氣、不通風有關。

2、置管穿刺處紅腫、滲出 處理

清晨為患者揭掉鎖骨下穿刺處覆蓋敷貼,常規安爾碘消毒紅腫、滲出處皮膚,待干涂抹百多邦,用帶消毒棉的輸液貼覆蓋穿刺點,等輸液完畢后再次消毒覆蓋透明敷貼,1次/d,穿刺處敷貼松動或滲出嚴重時隨時給予正確全面的護理指導,如內衣要柔軟寬松便于穿脫,穿刺點和肝素帽保持干燥清潔。

3、導管堵塞 原因

靜脈導管扭曲或受壓 靜脈導管內血液凝固

輸液系統內出現異物阻塞 留置導管的靜脈血栓形成

3、導管堵塞 處理

保持中心靜脈導管輸液的連續性，或停止使用中心靜脈導管后導管接品用肝素帽封閉，在導管內定期內定期注入少量肝素生理鹽水均可預防導管內血液凝固。

3、導管堵塞

一旦出現導管內血液凝固，可試用內含鏈激酶或尿激酶20000 U/2ml的注射器反復經經抽推，待導管內血塊溶解后抽出血塊溶解后抽出血塊，和生理鹽水推注通暢。

當輸液系統通暢性降低，而用含生理鹽水的注射器能在靜脈導管接口處順利回抽出靜脈血時，應立即更換輸液系統。

4、導管血液堵塞再通方法

1、準備的器具

（1）10ml注射器一支，一支1ml或3ml盛有再通導管藥劑的注射器。（2）無菌三通一個。（3）無菌手套一副。（4）口罩。（5）消毒棒。

4、導管血液堵塞再通方法

2.抽好藥劑，準備好物品后即開始。實心箭頭表示三通處于關閉狀態 空心箭頭表示三通開放的方向（1）戴口罩和手套。

（2）將病人手臂放在低于心臟水平，用碘棒消毒導管尾端螺口并風干。拔除輸液器和延長管，接三通使三通位于關閉的位置。

（3）消毒三通的一個接口后，連接一支空的10ml注射器。消毒三通的另一個接口后連接抽好藥液的1ml或3ml注射器。

4、導管血液堵塞再通方法

（4）將三通置于關閉抽好藥劑的注射器方向，使10ml注射器的三通開口開放。（5）回吸10 ml注射器，將PICC導管內抽空，使導管內形成負壓。

（6）將連接10 ml空注射器的三通口旋至關閉，同時打開連接充滿藥液的注射器三通口。

4、導管血液堵塞再通方法

（7）再次將連接導管的三通口關閉使藥液在導管內保留五分鐘。

（8）打開三通并檢查有無血液回流。如果回吸可見回血，則回吸3ml血棄掉，再以生理鹽水沖管，然后可用導管進行持續靜脈治療或連接靜脈帽并封管。

4、導管血液堵塞再通方法

按照上述步驟操作，因為藥劑是通過負壓進入導管內，所以不會造成導管破裂。所注入藥物的劑量不會超過潴留在體內的導管容量，所以也不會導致藥物過量輸注，也避免了病人發生過敏反應的潛在可能。

如果經由以上的操作，一次沒有使導管通暢，可以重復幾個循環。每次休息10分鐘，如幾個循環仍不通暢，可以封管后第二日再繼續，如不行則拔除導管。

5、深靜脈血栓

（1）護理觀察

患者側肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺、功能障礙或肩周不適。

（2）診斷方法

懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫生協商，請血管科會診，常規血管B超（必要時血管造影，血管造影為診斷深靜脈血栓的金標準）及時診斷處理。

5、深靜脈血栓（3）處理措施

1）拔管：懷疑及診斷深靜脈血栓，必須拔除導管。

2）制動：抬高患肢；患側肢體適當運動，如有節律的肌肉舒縮。

3）溶栓：尿激酶：對3~5天的新鮮血栓效果較好。25萬U+NS100ml快速靜滴bid，兩周。PT延長超過5秒時停用。

5、深靜脈血栓

4）八曲酶：對陳舊性血栓效果較好。首劑10 BU+NS100ml緩慢靜滴，而后隔日用1次，每次5 BU。共使用3次。三天測一次纖維蛋白原，若﹤0.5g/L停藥。

5）抗凝：低分子肝素：0.4ml/4000U，腹壁皮下注射，bid連用7天。每周監測血小板兩次。

5、深靜脈血栓

華法令：3mg.po.qd。停用克賽前2天就開始長期口服。使用前開始每3~5天監測血三項1次，當PT延長超過5秒時，改為半量口服。

6）祛聚：腸溶阿司匹林：100mg.po.qd長期口服。低分子右旋糖酐：250－500mlVD.qd一般使用2周。丹參注射液：30ml+5%GS250ml VD.qd。

6、氣胸、血胸

（1）觀察要點

患者呼吸困難、皮下氣腫、捻發音。（2）護理措施

發現及時匯報醫生，積極配合處理。

7、導管斷裂 原因

硅膠管容易老化,易折斷,日常生活中穿、脫衣服等活動程度大,強行拉扯也使導管易折斷。護理

在導管使用過程中,建議患者使用時間不超過導管的使用期限。囑患者日常生活中不宜劇烈活動,穿刺部位活動勿過大,脫衣服時勿牽拉導管,一旦導管折斷及時就診。

7、導管斷裂 處理：

選用優質的留置靜脈導管、加強護理、避免導管折曲和過度牽拉是預防的主要措施。

三、中心靜脈導管的護理進展

1、穿刺點局部護理的方法

2、改良深靜脈置管換藥方法的效果觀察

3、深靜脈置管堵管

4、小經驗

5、帶深靜脈置管離院的護理管理與思考

1、穿刺點局部護理的方法

方法 置管成功后均用(2×2)cm無菌紗布覆蓋穿刺口,外予透明敷貼固定。置管24 h后更換敷貼一次,去除紗布及透明敷貼,先用75%酒精棉球消毒距穿刺點1 cm以外皮膚3遍(順時針、逆時針交替進行), 范圍:以穿刺點為中心環形消毒,上下直徑20 cm,兩側至臂緣;再用0·2%安爾碘消毒穿刺點局部皮膚3遍(方法及范圍與酒精消毒相同),消毒導管外露部分及接頭3遍,待干, 使用9546HP型透明敷貼(10 cm×11·5 cm)以穿刺點為中心固定導管。

2、改良深靜脈置管換藥方法的效果觀察

方法,置管穿刺部位用碘伏消毒后,用一塊碘伏紗布覆蓋,再用無菌敷料覆蓋。

以穿刺點為圓心向外消毒皮膚15cm,導管消毒長度約4－6cm,消毒后分別按上述方法覆蓋穿刺部位,妥善固定導管,保持穿刺部位皮膚與敷料清潔干燥。3深靜脈置管堵管

預防護理措施

1、每次開啟導管輸液前一定要回抽見回血,再用0.9%的氯化鈉注射液20 ml沖洗導管方可接管。

2、輸液時應注意合理安排液體順序,先輸乳劑,后輸非乳劑;對濃度高、毒性大的藥物如兩性霉素B等應安排在中間輸入,在輸注酸、堿藥物之間以及輸注刺激性藥物和粘附性強的藥物前后應用生理鹽水沖管。3深靜脈置管堵管

3、輸液完畢,先用0.9%的氯化鈉注射液20 ml脈沖式沖洗導管,再用肝素稀釋液(50 U肝素/ml生理鹽水)3~5 ml作正壓封管,封管液24h更換。

4、深靜脈導管連接的輸液裝置24 h更換1次。4.小經驗

1）股靜脈置管病人專用病號褲的制作 普通病員褲1條 女病員褲：離褲頭15 cm、離褲筒內側3 cm處為交點，向下、向外開1個長20 cm、寬15 cm的長方

形孔并縫邊，然后在長方形內側邊縫1塊比上述長方形長寬均大2～3 cm的布，分別在長方形的上邊和外邊縫上扣子，這樣外表看似一個口袋。

男病員褲：離褲頭12 cm、離褲筒的內側2 cm處為交點，向下、向外開1個長21 cm、寬16 cm的長

方形孔，以上述同樣的方法縫邊及釘扣子。2）改變敷貼形狀在頸內靜脈置管中的應用 用物:無菌貼膜,無菌剪刀。制作方法:用無菌剪刀把無菌

貼膜剪成橢圓形,然后在圓周均勻的剪些3 mm-5 mm小口。粘貼方法:換藥時,常規消毒皮膚后,將貼膜A-B端橫貼,C-D端

3）CVC三種導管固定方法

①頸內靜脈置管,將導管的外接頭用紗布包好后,用雙面膠貼在紗布上,另一面貼在病人耳廓后面,不需要另用膠布固定。

②鎖骨下靜脈置管,長期導管外接頭較長,在病人內衣里面縫上一個小口袋,將外管直接放在小口袋里。

③股靜脈置管,將彈力繃帶兩頭縫上粘貼搭扣,直接包上,松緊適宜,以不影響血液循環為宜。

4）帶深靜脈置管離院的護理管理與思考

評估病人的病情、治療方案、化療療程、精神狀態、自理程度、遵醫囑情況、家庭條件及家庭社會支持系統。對化療療程長、遵醫囑好、估計帶管離院后出現并發癥可能性很小的病人,允許帶管離院。

向病人及家屬反復講解深靜脈置管的相關知識,院內的觀察護理,帶管離院后可能出現的并發癥及嚴重后果。

病人及家屬完全理解并表示接受后,在護理記錄和病程記錄上簽字。

四、輸液港的使用

1.向病人解釋操作過程，提醒病人穿刺時會有痛覺。

2.用碘伏消毒液以輸液港為圓心，向外用螺旋方式擦拭，其半徑10~12cm。

3.將無損傷針連接延長管，用20ml注射器中的無菌生理鹽水排氣，夾住延長管。

四、輸液港的使用

4.戴上無菌手套，觸診定位穿刺隔。（1）非主力手找到輸液港的位置。

（2）非主力手的拇指與食指、中指做成三角形，將輸液港拱起，確定此三指的中點。5.針頭從中點處垂直插入穿刺隔，直至儲液槽的底部。

四、輸液港的使用 6.回抽血液確認針頭位置無誤。

7.必要時將紗布墊在無損傷針針尾下方。可根據實際情況確定紗布墊的厚度，用透明貼膜固定無損傷針，防止發生不慎的脫位。

8.打開延長管上的導管夾，用無菌生理鹽水沖管，然后夾住延長管，分離注射器。9.連接輸液器。

四、輸液港的使用

10.打開導管夾，開始輸液。察看注射部位有無滲液現象。若有，則立即停止注射并采取相應措施。

11.每組給藥間都要用生理鹽水脈沖方式沖洗輸液港。12.輸液結束后，夾閉延長管并去除輸液系統。

四、輸液港的使用

13.用20ml生理鹽水，使用脈沖方式沖洗此系統。

脈沖方式：推動注射器活塞時有節律地推一下停一下，使生理鹽水產生湍流，沖洗干凈附于管道壁上的血液或藥物成分。

為防止少量血液返流回導管尖端而發生導管堵塞，撤針應輕柔，當注射器剩下最后0.5ml時，為維持系統內的正壓，應以兩指固定泵體，邊注射邊撤出針頭，做到正壓封管。

第五篇：中心靜脈置管具有操作簡單

中心靜脈置管具有操作簡單、置管時間長、刺激小、使用方便等優點，是急救危重病人、監測中心靜脈壓及建立有效通路的重要途徑。頸外靜脈置管固定較困難。股靜脈置管感染率高，易形成深靜脈血栓，且限制了患者下肢活動，只適用于短期置管者。鎖骨下靜脈置管具有易固定，監測中心靜脈壓準，但易形成氣胸、心律失常并發癥，具有一定風險。因此，需從多方面、多環節分析選擇穿刺部位，預防并發癥的發生。常見并發癥

1.1 與操作有關的并發癥：①置管致猝死，主要有3種原因，呼吸、跳驟停與操作中過重壓迫頸動脈竇有關；置管時損傷重要內臟及血管；氣栓形成。②損傷周圍臟器，形成血胸、氣胸、縱隔積液，心包填塞等。③導管斷裂。

1.2 與深靜脈置管有關的并發癥：①感染。病人有免疫力下降、糖尿病、惡性腫瘤、營養不良等為感染的易患因素。②血栓形成與栓塞。長期置管、血液濃縮及高凝狀態的病人可能在中心靜脈導管上形成微小血栓，栓子脫落隨血流進入肺循環，可造成肺微小動脈栓塞。③導管阻塞。輸注高價營養時，輸入的脂類陽離子復合物遺留導管內所致。故脂肪乳劑與氨基酸、葡萄糖須分開輸注。另外，若導管沖洗不徹底，亦會形成堵塞。

1.3 其它危險因素：①血管侵蝕。中心靜脈導管頂端位置可因呼吸、心跳、頸部伸屈而移動(3～10 cm)，傷及腔靜脈薄壁(0.5～1 mm)；高滲液化學刺激及導管尖端機械刺激、侵蝕甚至穿透血管壁，引起遲發性胸水。②導管脫落。多種因素導致病人精神不安，造成一過性認識混亂，出現煩躁不安；同時，局部不適感、長期臥床、活動受限、失眠不斷翻身等，亦增加了導管脫落的可能性。并發癥的預防與護理

2.1 置管前宣教 在置管前后做好患者的心理護理和宣教工作，讓其積極配合，消除對穿刺的恐懼感和帶管的不安心理，以及在置管后日常住院生活中如何防止污染，防止不慎拔出等。

2.2 穿刺時防護操作者必須經驗豐富，穿刺時動作要熟練、規范，置管后密切觀察生命體征與局部情況，了解患者的主訴，及時發現和處理與穿刺有關的情況，必要時應攝片明確置管情況。

2.3 預防發生空氣栓塞 空氣栓塞是中心靜脈置管最嚴重的并發癥，一旦輸液裝置脫離，空氣將隨著患者的呼吸快速進入血液，造成肺動脈栓塞等嚴重后果。因此，應加強巡視，尤其當應用肝素帽及三通時要銜接牢固。

2.4 局部皮膚護理嚴格遵循無菌操作原則和規程，防止各種感染。若出現傷口紅腫，應及時報告醫生，必要時拔管及做管頭培養，以免發生導管相關性感染。當患者出現體溫升高時，在排除其他因素后，可考慮有無導管相關性感染，必要時可拔除導管。

2.5 保持導管通暢 在輸液的過程中，要注意觀察輸液速度，避免管路打折及脫落，保證液體順利輸入。每6h～8h用5ml～10ml肝素鹽水(含肝素1mg～2mg)沖管。較長時間監測CVP時，應每24h用生理鹽水配置的稀肝素液5ml(30u)沖洗導管，以保持測壓系統通暢和減少感染發生率，防止導管端周圍形成纖維蛋白鞘。

2.6 預防脫管 采用雙重固定以避免導管脫出：①用縫線牢靠固定導管于皮膚，②穿出處無菌敷料外和距離皮膚穿出處10 cm以上分別用膠布牢固固定。導管的固定要牢固，應每班檢查導管的深度，更換敷料時注意觀察縫線有無脫落，應注意避免將導管脫出，一般由遠端向穿刺端取下敷料。昏迷躁動患者適當約束雙手，必要時應用鎮靜藥物。

2.7 注意中心靜脈導管的選擇 用藥復雜、繁多或需多條靜脈通道的患者，一般應使用雙腔中心靜脈導管置管，建立多條靜脈通道，減少配伍禁忌，分別輸入液體、營養物質及血制品等。

2.8 定期細菌培養 定期做置管處局部皮膚及管口細菌培養。

2.9 禁忌證 經常經導管加入藥物或經導管采血增加了污染的機會，故應視為禁忌。

2.10 拔管時的護理 用無菌注射器連接導管,邊抽吸邊拔管,以防導管末端附著的血栓脫落形成新的栓塞,拔除后按壓穿刺點5分鐘后消毒皮膚,覆蓋無菌紗布。

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