第一篇：進一步改善醫療服務活動方案

關于進一步改善醫療服務

行動計劃實施方案

為進一步落實“以病人為中心”的服務理念，改進醫療服務流程，方便看病就醫，改善患者就醫體驗，根據新形勢下醫療服務需求變化，根據無錫市衛生局、醫管中心《關于進一步改善醫療服務行動計劃實施方案》，市“改善醫療服務24條具體措施”和《無錫市二級以上醫療機構公共服務規范》的具體要求，結合我院實際情況，制定如下實施方案。

一、指導思想和總體目標

以國家衛生計生委“進一步改善醫療服務行動計劃”為統領，堅持以病人為中心，以解決人民群眾看病就醫中的突出問題為切入點，通過創新思路方法舉措，改善醫療服務環境、優化醫療服務流程、保障醫療質量安全、加強醫患溝通協調、建立健全機制、依靠科技支撐，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療服務。

自2016起至2018年底，利用3年時間，努力實現便捷就醫、安全就醫、有效就醫、明白就醫，醫療服務水平明顯提升，社會滿意度明顯提高，醫患關系更加和諧。

二、落實行動計劃的基本原則

（一）堅持以人為本。堅持以病人為中心，一切從病人的需求出發，認真梳理、分析、解決在醫療服務方面存在的突出問題，—1—

切實改善群眾看病就醫感受。努力采取更加有效的措施，充分調動和發揮醫務人員積極性，使以病人為中心的理念內化于心、外化于形。

（二）堅持因地制宜。立足實際，針對我院布局、流程、設施、制度等方面存在的不合理、不科學、不方便的問題，在自我排查的基礎上，細化并落實改進舉措，讓患者實實在在感受得到改善醫療服務的成效。

（三）堅持改革創新。以改革的精神和創新的思維推動行動計劃深入落實。大膽改革傳統的服務體系、服務流程、資源配置、服務模式等。敢于創新管理方式、服務舉措，注重信息化、網絡化手段的運用，使醫療服務管理更加先進、流程更加科學、就醫更加便捷。

（四）堅持質量優先。在改善醫療服務過程中，始終堅持把提高醫療質量、保障醫療安全放在首位，切實加強醫療質量安全管理，認真貫徹落實醫療質量安全管理的核心制度和基本規范，確保患者安全。

（五）堅持持續改進。密切跟蹤關注群眾看病就醫需求，及時采取一切可行的措施，不斷推出新方法、新舉措。努力從體系、體制、機制、制度等出發，分析深層次原因、尋找治本之策，持續改進醫療服務，促進醫療事業持續發展。

三、具體措施

（一）進一步改善門診服務

—2—

1．優化診室布局流程。優化門診“一站式”服務和導醫服務。爭取開設簡易門診及與之配套的取藥窗口，縮短患者取藥等候時間。簡化就診流程，減少患者排隊繳費的等候時間。（門診部）

2．保持環境整潔舒適。做好候診、就診區域及各樓層環境衛生保潔，加強衛生間等基礎環境管理，保持就醫、診療環境干凈、整潔、安全、舒適。加強提醒和疏導，努力創造安靜、有序、安全的診療環境。嚴格落實公共場所禁煙要求。（門診部、后勤、保潔、辦公室）

3．設置標識清晰醒目。門診大廳、各樓層就診區域、樓梯間、電梯間等醒目位置設置建筑平面圖、科室分布圖，完善就診流程引導系統，為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設置醒目的安全警示。（企劃部）

4．改善便民服務設施。為患者提供飲水、應急電話、輪椅、紙、筆等便民設施；完善無障礙設施，放射檢查時為患者提供更衣條件和符合規范的放射防護。（門診部）

5．深入推進預約診療。落實“預約優先”，對預約患者和預約轉診患者優先安排就診和入院。積極推進窗口、診間、出院、電話、短信、網絡等多種預約方式，方便患者預約，加強預約診療管理，確保預約成功率。（信息科、門診部）

6．合理調配醫療資源。根據患者就診量，科學安排各專業出診醫師數量，實行門診服務窗口和診室彈性排班及科室醫師門

—3—

診備班制度，保證醫師有足夠的診查時間，保證有足夠的醫師為患者提供服務。合理安排檢驗檢查設備和人力資源，努力縮短檢查等候時間和出具檢查報告時間。全面推行檢驗檢查報告及時發放制度，能即時出結果的，即時發放；能當天出結果的，當天發放。（醫務科）

7.安排好節假日服務。合理安排好節假日門急診和住院醫療服務，提前向社會公布節假日門診開放時間，滿足患者需求，確保醫療安全。（醫務科、護理部、辦公室）

8．著力規范窗口服務。落實《江蘇省醫療機構主要窗口服務規范》，實行首問、首接負責制，改善服務態度，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。窗口工作人員提前10分鐘以上掛牌上崗，確保患者及時就診。（各臨床、醫技科室，收費處）

（二）進一步改善急診服務

9．完善急診科室建設。進一步按照標準完善急診科標準化、規范化建設，引進人才，完善急診科隊伍建設，確保有一支24小時生命救援隊，配齊相應的搶救設施，實行全天候待命，對患者及時實施救治。（醫務科、人力資源部、臨床科室）

10．及時救治危重患者。進一步完善急診綠色通道，強化病情分級分類處置原則，建立院內會診危重病人救治預案，確保急救綠色通道暢通，先救治、后繳費。加強急診與臨床科室間銜接，需住院患者及時收入院治療。（醫務科、急診科、各臨床科室）

11．落實應急救助制度。對需要緊急救治，但無法查明身份—4—

或身份明確卻無力繳費的患者，應按照《市政府辦公室關于建立疾病應急救治制度的實施意見》（錫政辦發?2014?174號）精神，“進行分級管理、分級負責”的要求實施及時救助，不得以任何理由拒絕、推諉或拖延救治。（醫務科、臨床科室）

12．強化院前急救服務。完善院前急救醫療服務體系建設，加強調度指揮，接到呼救信息后，救護車以最快速度趕到現場規范實施救治、轉運。保證院前急救、院內急診醫療信息暢通，與醫療服務無縫銜接，不推諉、拒診急診患者。（醫務科、院前急救、急診科）

（三）進一步改善住院服務

13．改善住院保障條件。加強病區規范化建設與管理，嚴格執行探視和陪護制度，為住院患者創造整潔、安寧、安全的住院環境。為行動不便的住院患者提供陪檢等服務。（醫務科、護理部、后勤）

14．完善入出院及轉院（科）流程。制定并做好入、出院患者指引，入、出院事項實行門診告知或床邊告知。做好入、出院手續辦理及結算安排，減少患者等候。建立醫院統一的住院床位管理制度，由醫務科管理、分配、協調住院床位，確保危急重癥患者能夠及時住院。加強轉院（科）患者的交接，及時傳遞患者相關信息，提供連續醫療服務，實現轉院（科）醫療服務無縫銜接。（醫務科、財務科）

15．提升出院隨訪內涵。落實完善出院患者隨訪制度，利用

—5—

電話、短信、微信、信函及必要的面談等多種形式開展隨訪。提升隨訪的內涵和水平，了解患者健康狀況，指導患者服藥、就醫，開展健康教育，盡可能滿足患者合理訴求。由護理部負責收集、整理、分析患者意見建議，根據患者隨訪結果，及時改進住院服務。做到出院患者一周內隨訪率分別達到80%。（護理部、醫務科）

（四）進一步改善護理服務

16．強化護理人力配備。按照責任制整體護理的要求配備護理崗位人員，臨床護理崗位護士占全院護士比例不低于95%。各護理單元配備護士基數達到《江蘇省實施護士崗位管理的指導意見》（蘇衛醫?2013?23號）要求。普通病房實際床護比平均不低于1︰0.4（特、一級護理比例超過30%的病房不低于1︰0.5），重癥監護病房護患比達2.5—3︰1，門（急）診、手術室等部門根據門（急）診量、手術量等綜合因素合理配備護士。（人力資源部、護理部）

17．深化優質護理服務。開展優質護理服務病房、科室覆蓋率達100%，且充分體現專科特色。責任護士全面履行護理職責，根據患者疾病特點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護理。繼續加強對年輕護士的培訓，提升年輕護士技術操作能力和人性化服務水平。（護理部）

（五）進一步規范醫療行為

18．落實患者安全措施。提高患者識別準確性，有效改進醫—6—

務人員之間的溝通。術前標記手術部位，執行術前核查程序，確保手術部位正確、操作正確、患者正確。加強手衛生，減少醫療相關感染風險。建立相關評估制度，設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險。（醫務科、護理部、感染科）

19．推廣臨床路徑管理。繼續推行臨床路徑，提高診療行為透明度，規范檢查和治療行為，實現患者明白就醫，努力控制醫療費用。（醫務科、各臨床科室）

20．落實“三合理”規范。進一步落實省衛生計生委制定的《部分常見病、多發病“合理檢查、合理用藥、合理治療”試行規范》，強化合理檢查、合理使用高值醫用耗材，控制醫藥費用不合理增長。倡導減少門診輸液，減少用藥不良反應，促進合理用藥。運用處方負面清單、處方點評等形式控制抗菌藥物不合理應用。規范激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應用，加強臨床使用干預，推行個體化用藥，降低患者用藥損害。（醫務科、臨床科室）

21．推廣檢查同城互認。在加強醫療質量控制的基礎上，只要檢驗檢查結果可靠、臨床確認不需再次檢驗檢查的項目在全市范圍內二級以上醫院間實行互認。（醫務科、臨床科室）

22．誠信醫療服務收費。規范實施院務公開，切實維護患者的知情權，讓患者明明白白看病。服務項目、藥品及價格應在大廳醒目位置公示。繳費單據的收費項目、收取金額詳細、清晰，實現明白、合規收費。（經管科、財務科、信息科）

—7—

23．堅決拒收紅包和回扣。堅持廉潔行醫，加強醫德醫風教育，培養良好的職業情操，始終把患者的利益放在首位。落實醫德醫風考評、醫師定期考核等制度，宣傳先進典型，嚴肅查處紅包、回扣等行為。通過宣傳教育和制度建設，形成良好的工作機制，使廣大醫務人員形成拒收紅包、回扣良好風尚。（辦公室、醫務科、企劃部）

（六）進一步發揮信息優勢

24．注重加強信息引導。通過新媒體、微平臺等途徑告知醫院就診時段分布信息，引導患者錯峰就診。對門診候診、預約診療、特殊檢查、特殊治療和手術前后的患者，通過新媒體、微平臺、告知單等多種形式提供告知服務。運用信息化、網絡化手段，實時傳輸門診和入院患者相關信息，提前做好服務，通過診室內記賬、診間結算、手機等移動設備支付，減少患者排隊次數，縮短患者門診檢查、繳費、取藥和辦理住院手續排隊時間。掛號、取藥等候時間一般不超過15分鐘。（信息科、醫務科、護理部、門診辦）

25.強化患者身份識別。運用信息手段，加強對患者的身份識別。為首次就診患者建立規范的電子檔案，以便再次就診時及時識別，及時查閱相關門診或住院病歷資料，及時、詳細了解病史和治療情況，減少不必要的重復檢查。（信息科、醫務科、護理部）

26．開展遠程醫療服務。積極開展遠程醫療服務，擴大優質—8—

資源的覆蓋面，造福患者。（信息科、醫務科）

27．提供信息查詢服務。在保障患者隱私的前提下，進一步拓展檢驗檢查結果查詢方式，提供自助打印、手機短信、微信平臺、電話告知、網絡查詢等多種形式的查詢服務。（信息科）

28.切實加強信息管理。加強醫院信息化建設，通過信息化手段改善醫療服務。推行電子病歷（2016年底），建立互聯互通的大數據信息庫，提供診療信息、費用結算、信息查詢、身份識別等服務。（信息科）

（七）進一步注重人文關懷

29．展現良好精神風貌。醫院工作人員（包括實習、進修人員、研究生以及服務外包工作人員等）著裝整潔、規范，統一佩戴胸卡（牌），易于患者識別。醫務人員語言通俗易懂，態度和藹熱情，尊重患者，體現良好的醫德醫風。（人力資源部）

30．深入開展醫患溝通。加強醫務人員人文教育和培訓，增強醫患溝通意識和能力，完善溝通內容，創新溝通方式，規范、深入開展醫患溝通工作，充分尊重患方的知情權、同意權、選擇權。各項醫療服務有愛心、耐心、細心、責任心，注重心理疏導，及時了解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋。對手術、有創診療操作、重癥患者等提供有效的心理疏導，采取措施舒緩患者緊張、恐懼、不安的情緒。建立醫患溝通責任人制度。住院患者主要由責任醫師、責任護士負責溝通。手術患者術前、術后由主刀醫師親自溝通。重視門（急）診患者的溝通。（醫務科、護理

—9—

部、各臨床科室）

31．注重保護患者隱私。執行“一醫一患一室”診查制度，在門診診室、治療室、多人病房設置私密性保護設施，不在住院患者床頭卡寫入院診斷，除監護病房外杜絕男、女患者同室現象。（院部）

32．加強志愿者服務。認真落實《江蘇省“志愿者醫院服務”活動實施方案》（蘇衛醫?2010?24號），建立醫院志愿者隊伍，加強醫院志愿者隊伍專業化建設，不斷完善志愿者服務，提升志愿服務內涵。優先為老幼殘孕患者提供引路導診、維持秩序、心理疏導、健康指導、康復陪伴等服務。充分發揮志愿者在醫患溝通中的橋梁和紐帶作用。（辦公室、門診辦、企劃部）

（八）進一步創新服務模式

33．積極推行日間手術。落實《貫徹實施省關于開展基本醫療保險按病種收付費試點工作的通知》（錫人社發?2013?152號）精神，推進開展日間手術。鼓勵有條件的醫院在具備微創外科和麻醉支持的條件下，擴大選擇既往需要住院治療的診斷明確單

一、臨床路徑清晰、風險可控的中、小型擇期手術，推行日間手術，提高床位周轉率，縮短住院手術等候時間。（醫務科、各臨床科室）

34．實行專家基層坐診制度。繼續深化對口支援，在普外與新安社區對口支援的基礎上，積極與其他社區聯系合作，派駐我院專家去社區坐診，一周1-2次。（醫務科）

—10—

35．重視健康教育和康復服務。在醫院門診和病房普遍開展多形式的健康教育活動，引導患者養成健康的生活方式。高度重視康復醫療服務，建立康復處方制度，加強對門診慢性病患者、住院康復期患者的康復指導。（辦公室、醫務科、護理部、臨床科室）

（九）進一步促進醫患和諧

36．推進三調解一保險機制建設。公開醫療糾紛的解決途徑和流程，積極引導患者依法維權，通過調解、訴訟等途徑妥善解決糾紛。大力推進醫療糾紛人民調解工作，建立以醫療糾紛人民調解為主體、醫療糾紛院內調解、人民調解、司法調解與醫療責任風險分擔機制相銜接的醫療糾紛處理體系。（醫務科）

37．規范院內投訴管理。進一步規范院內醫患溝通中心建設，提供有效途徑方便患者投訴，有醫務科專人負責患者投訴處理和反饋，并在顯著位置公布統一的投訴電話，落實崗位責任，嚴格執行“首訴負責制”，建立和完善投訴接待和處置程序，對患者反應強烈的問題在規定時限內及時處理并反饋，對患者集中反應的問題有督促整改、持續改進。（醫務科）

五、落實行動計劃時間表

（一）動員部署（2016年初）。根據無錫市衛生局的要求，結合我院實際情況，全面掌握我院醫療服務現狀，認真排查梳理本單位存在的問題和差距，制定細化實施方案。明確工作總體目標及階段性目標。

—11—

（二）組織實施（2016年1月—2018年12月）。按照實施方案，有計劃有步驟開展工作，創新途徑和方法，做到事事有安排，件件有落實，真正讓老百姓得到便利。

（三）督查評價。定期開展自查自糾，對照任務目標進行認真梳理、客觀評價，找出差距和不足，分析產生問題的原因和根源，制定切實可行的整改方案和措施，堅持持續改進。

（四）總結提高。每年認真總結本年度工作開展情況，包括取得的成績、突出的亮點及存在的問題等，按要求上報上級行政部門。

六、工作要求和保障措施

（一）加強組織領導。成立領導小組，一把手親自負責，明確工作目標和任務，按“誰主管、誰負責”的原則，把各項任務和要求分解落實到部門，明確具體承辦人，確保每項工作都有人負責、有人落實。

（二）認真組織實施。要在制定細化方案的基礎上，進一步完善工作制度，按照計劃，圓滿完成改善醫療服務各項任務目標，努力做到有創新、有特色、有提高，要采取措施調動醫務人員積極性，通過提高醫務人員滿意度更好地為患者服務。

（三）廣泛宣傳發動。創新宣傳形式，通過院報、網站、宣傳展板等途徑，把本單位的特色服務、承諾服務向社會公示并接受社會監督。及時上報典型事跡、先進人物，形成“比學趕超”—12—

的良好氛圍，充分調動醫務人員參與改善醫療服務行動計劃的主動性和積極性。

（四）認真總結提高。在工作開展過程中不斷發現問題，針對問題提出有力的整改措施，及時整改提升服務。不斷經驗總結，對進典型、先進經驗、有效措施加以推廣，逐步建立改善醫療服務行動長效工作機制，使這項行動深入、持久地開展下去，讓人民群眾得到實實在在的實惠。

2016年6月27日

—13—

第二篇：進一步改善醫療服務行動計劃

2018年1月3日，國家衛計委發布“進一步改善醫療服務行動計劃（2018-2020）”（下稱《計劃》）。

健康界通過梳理發現，此次《計劃》具備兩大重點：一是要求在總結過去三年改善醫療服務行動經驗的基礎上，進一步鞏固改善醫療服務的有效舉措，將其固化為醫院工作制度；二是突出應用新理念、新技術，創新醫療服務模式。

10個方面創新開展醫療服務

《計劃》要求各地“充分運用新理念、新技術，促進醫療服務高質量發展，保障醫療安全”，重點在10個方面創新醫療服務，以提升人民群眾獲得感。

一、以病人為中心，推廣多學科診療模式。針對腫瘤、疑難復雜疾病、多系統器官疾病等，醫療機構可以開設多學科診療門診，為患者提供“一站式”診療服務；針對住院患者，可以探索以循證醫學為依據，制定單病種多學科診療規范，建立單病種多學科病例討論和聯合查房制度，為住院患者提供多學科診療服務。《計劃》鼓勵有條件的醫療機構將多學科專業技術人員納入多學科診療團隊，并對中醫醫療機構開設MDT作出要求。

二、以危急重癥為重點，創新急診急救服務。在地級市和縣的區域內，符合條件的醫療機構建立胸痛中心、卒中中心、創傷中心、危重孕產婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心。醫療機構內部實現各中心相關專業統籌協調，為患者提供醫療救治綠色通道和一體化綜合救治服務，提升重大急性病醫療救治質量和效率。《計劃》要求，院前醫療急救機構與各中心形成網絡，實現患者信息院前院內共享，構建快速、高效、全覆蓋的危急重癥醫療救治體系。

三、以醫聯體為載體，提供連續醫療服務。醫聯體內實現電子健康檔案和電子病歷信息共享，醫療機構間以單病種一體化臨床路徑為基礎，明確分工協作任務，以患者為中心，為其提供健康教育、疾病預防、診斷、治療、康復、護理等連續醫療服務，完整記錄健康信息。《計劃》特別強調加強醫療質量控制體系建設，尤其是醫聯體連續醫療服務各環節的醫療質量控制，并對醫聯體內應用信息化手段作出要求。

四、以日間服務為切入點，推進實現急慢分治。符合條件的三級醫院穩步開展日間手術，完善工作制度和工作流程，逐步擴大日間手術病種范圍，逐年增加日間手術占擇期手術的比例，縮短患者等待住院和等待手術時間，提高醫療服務效率。《計劃》鼓勵有條件的醫院設置日間病房、日間治療中心等，為患者提供日間化療、新生兒日間藍光照射治療等日間服務。要求醫聯體內基層醫療衛生機構，為日間手術和日間治療的患者提供隨訪等后續服務。

五、以“互聯網+”為手段，建設智慧醫院。醫療機構圍繞患者醫療服務需求，利用互聯網信息技術擴展醫療服務空間和內容，提供與其診療科目相一致的、適宜的醫療服務。利用互聯網技術不斷優化醫療服務流程，應用可穿戴設備為簽約患者和重點隨訪患者提供遠程監測和遠程指導。《計劃》要求，醫療機構加強以門診和住院電子病歷為核心的綜合信息系統建設，利用大數據信息技術、智能技術、互聯網技術、物聯網技術，提高醫療質量，規范診療行為，優化服務流程，提高診療效率，保障患者安全。

六、以“一卡通”為目標，實現就診信息互聯互通。基于區域全民健康信息平臺，加強居民健康卡、醫保卡等應用，實現地市級區域內醫療機構就診“一卡通”，患者使用統一的就診卡可以在任一醫療機構就診。鼓勵有條件的省級行政區域實現患者就診“一卡通”。鼓勵有條件的地方將就診卡整合就診、結算、支付、查詢、掛號等功能。

七、以社會新需求為導向，延伸提供優質護理服務。進一步擴大優質護理服務覆蓋面，逐步實現二級以上醫院優質護理服務全覆蓋，基層醫療衛生機構逐步開展優質護理服務。在醫聯體內實現優質護理服務下沉，通過培訓、指導、遠程等方式，將老年護理、康復護理、安寧療護等延伸至基層醫療衛生機構。

八、以簽約服務為依托，拓展藥學服務新領域。二級以上醫院實現藥學服務全覆蓋，臨床藥師利用信息化手段，為門診和住院患者提供個性化的合理用藥指導。加強醫聯體內各級醫療機構用藥銜接，對向基層醫療衛生機構延伸的處方進行審核，實現藥學服務下沉。《計劃》鼓勵臨床藥師通過現場指導或者遠程方式，指導基層醫療衛生機構醫務人員和簽約慢病患者合理用藥。

九、以人文服務為媒介，構建和諧醫患關系。弘揚衛生計生崇高職業精神，醫療機構建立醫務人員和窗口服務人員的服務用語和服務行為規范。加強患者隱私保護，在關鍵區域和關鍵部門完善私密性保護設施。《計劃》鼓勵有條件的醫療機構探索開展心血管疾病、腫瘤疾病、糖尿病等慢性病相關臨床科室與精神科、心理科的協作，為患者同時提供診療服務和心理指導。

十、以后勤服務為突破，全面提升患者滿意度。醫療機構不斷改善設施環境，標識清晰，布局合理。加強后勤服務管理，重點提升膳食質量和衛生間潔凈狀況。《計劃》鼓勵有條件的醫療機構在公共區域為候診患者提供網絡、閱讀、餐飲等舒緩情緒服務，為有需要的住院患者提供健康指導和治療飲食。

醫院要建立預約診療等五項制度

《計劃》稱，在總結2015-2017年改善醫療服務行動計劃經驗成效的基礎上，自2018年起，醫療機構要建立預約診療制度、遠程醫療制度、臨床路徑管理制度、檢查檢驗結果互認制度、醫務社工和志愿者制度等五項制度。

一、預約診療制度。三級醫院進一步增加預約診療服務比例，大力推行分時段預約診療和集中預約檢查檢驗，預約時段精確到1小時。三級醫院優先向醫聯體內基層醫療衛生機構預留預約診療號源。對于預約患者和預約轉診患者實行優先就診、優先檢查、優先住院，引導基層首診、雙向轉診。有條件的醫院逐步完善住院床位、日間手術預約服務，探索提供預約停車等延伸服務。

二、遠程醫療制度。全國所有醫聯體實現遠程醫療全覆蓋。醫聯體牽頭醫院建立遠程醫療中心，向醫聯體內醫療機構提供遠程會診、遠程影像、遠程超聲、遠程心電、遠程病理、遠程查房、遠程監護、遠程培訓等服務。基層醫療衛生機構逐步擴大遠程醫療服務范圍，使更多的適宜患者能夠在家門口獲得上級醫院診療服務。基層醫療衛生機構可以探索為簽約患者提供適宜的遠程醫療、遠程健康監測、遠程健康教育等服務。

三、臨床路徑管理制度。醫療機構實現臨床路徑管理信息化，逐步將藥學服務、檢查檢驗服務等納入臨床路徑管理，增加住院患者臨床路徑管理比例，實現臨床路徑“醫、護、患”一體化，增強臨床診療行為規范度和透明度。有條件的醫聯體內可以探索建立一體化臨床路徑，各級醫療機構分工協作，為患者提供順暢轉診和連續診療服務。

四、檢查檢驗結果互認制度。各地實現醫學檢驗、醫學影像、病理等專業醫療質量控制全覆蓋。醫療機構通過省級、市級等相關專業醫療質量控制合格的，在相應級別行政區域內檢查檢驗結果實行互認。醫聯體內實現醫學影像、醫學檢驗、病理檢查等資料和信息共享，實行檢查檢驗結果互認。

五、醫務社工和志愿者制度。醫療機構設立醫務社工崗位，負責協助開展醫患溝通，提供診療、生活、法務、援助等患者支撐等服務。有條件的三級醫院可以設立醫務社工部門，配備專職醫務社工，開通患者服務呼叫中心，統籌協調解決患者相關需求。醫療機構大力推行志愿者服務，鼓勵醫務人員、醫學生、有愛心的社會人士等，經過培訓后為患者提供志愿者服務。

改革改善同步推進

《計劃》要求，地方各級衛生計生行政部門要將改善醫療服務與深化醫改同部署、同推進，堅持改革改善兩手抓。要大力推進分級診療制度建設，為醫療機構改善醫療服務創造條件。要將行動計劃中可復制、可推廣的經驗固化為現代醫院管理制度的重要內容，保障效果可持續。要加快實施醫療服務價格改革和薪酬制度改革，調動醫務人員積極性，以飽滿的熱情和積極的狀態投身改善醫療服務工作。

《計劃》特別強調，調動醫務人員積極性，提升患者滿意度。要求各級衛生計生行政部門和醫療機構要關心關愛醫務人員，充分發揮健康中國建設主力軍作用。各級領導都要主動深入醫療衛生一線，與醫務人員交朋友，做到精神上鼓勵、工作上幫助、事業上支持、生活上保障，讓他們舒心、順心、安心地為患者精心服務。要下氣力改善醫務人員的工作環境和后勤保障，促進和提高身心健康水平，共享醫療衛生事業改革發展成果。

第三篇：進一步改善醫療服務行動計劃

恭城瑤族自治縣人民醫院

“進一步改善醫療服務行動計劃”活動方案

國家衛生計生委和中醫藥管理局為讓人民群眾切實感受到醫改的成效，下達了《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃的通知》（國衛醫發[2015]2號），廣西衛生計生委和中醫藥管理局根據文件精神制定和下發了《廣西醫療衛生系統“進一步改善醫療服務行動計劃”實施方案》（桂衛醫發[2015]13號）；縣衛生局根據文件精神，推選我院作為全縣“進一步改善醫療服務行動計劃”示范醫院；我院結合醫改和等級醫院復審工作開展的情況，特制定本活動方案。

一、活動要求：在深化縣級公立醫院改革的同時，根據《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012版）》的要求，通過采取暢通急診綠色通道，改善就醫環境、優化服務流程、提升醫療質量、保障醫療安全、促進醫患溝通等措施，開展“進一步改善醫療服務行動計劃”活動，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療服務。

二、活動目標：與上級部門文件要求同步，在開展“進一步改善醫療服務行動計劃” 活動的時間內，努力做到讓人民群眾便捷就醫、安全就醫、有效就醫、明白就醫，讓人民群眾感受醫療服務明顯改善，社會滿意度明顯提高，醫患關系和諧。1

三、具體措施：

（一）高度重視此項活動。由醫院質量管理委員會為此項活動的組織機構，負責制定活動方案，將活動任務進行分工，監管活動方案的實施。

（二）推選“暢通綠色通道”為我院此項活動示范項目。1.加強急診力量。增加2－3名醫師到急診室，緩解門急診高峰時段、節假日、晚間門診的壓力。保證急診醫師有足夠的診查時間。

2.啟用門診輸液室。將一樓急診室為急診輸液病人和手足口病人輸液；二樓門診輸液室為門診病人輸液。緩解了門診輸液病人無座位輸液和長時間等候的現象。

3.實施急慢分治。加強急診分診，急危重癥患者與一般急診患者分區救治，及時救治急危重癥患者；有效分流非急危重癥患者。

4.加強急診住院和手術的“綠色通道”。加強創傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者繼續實行先救治后結賬；對需要緊急救治，但無法查明身份或身份明確無力繳費的患者，給予及時救治，不得以任何理由拒絕、推諉或拖延救治，防止發生突破道德底線情況。

（三）優化診區設施布局，營造溫馨就診環境 1.優化診室布局。根據門急診患者病種排序及其常規診 2 查流程，合理分布各專業診室和醫技檢查室，分別在門診三樓、一樓設置繳費窗口，有效引導和分流患者。

2.保持環境整潔。做好就診區域環境衛生整治，加強衛生間等基礎環境管理，保持干凈、整潔、安全、舒適。嚴格落實公共場所禁煙要求。

3.設置醒目標識。在門診樓前設置就診區域建筑平面圖、科室分布圖，全院重新設置清晰、明了的指示標識；為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設置醒目的安全警示。

4.提供便民設施。為患者提供飲水、應急電話、輪椅、紙、筆等便民設施；完善無障礙設施，放射檢查時為患者提供更衣條件和符合規范的放射防護。完善自助預約、掛號、查詢等服務，（四）改善住院服務流程，實行優質護理服務 1.完善入、出、轉院服務流程。做好入、出院患者指引，入、出院事項實行門診告知或者床邊告知。做好入、出院手續辦理；加強轉院（科）患者的交接，及時傳遞患者相關信息，提供優質護理服務。

2.改善住院條件。加強病區規范化管理，為住院患者創造安靜、整潔、安全的住院環境。為住院患者提供陪檢等服務。改善患者膳食質量，努力提供臨床營養服務。3 3.開展患者隨訪。加強出院患者健康教育和重要患者隨訪，利用電話、必要的面談等形式開展隨訪。根據患者隨訪結果，及時改進住院服務。在門診窗口或者辦理出院手續時開展滿意度調查。

（五）提升醫療質量，保障醫療安全

1.落實患者安全措施。確立查對制度，識別患者身份。術前標記手術部位，執行術前核查程序，確保手術部位正確、操作正確、患者正確。加強手衛生，減少醫療相關感染風險。建立相關評估制度，設置防滑、防跌倒、防墜床等設施，降低患者跌倒、墜床的風險。

2.加強合理用藥，特殊藥物的管理。運用處方清單、處方點評等形式控制抗菌藥物不合理應用。對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，提高用藥安全。

3.檢查結果互認。在加強醫療質量控制的基礎上，推進上級醫療機構檢查、檢驗結果認可和同城同級醫療機構檢查、檢驗結果互認工作。利用遠程醫療手段為基層醫療機構和就診患者提供檢查檢驗服務。

4.誠信診療收費。在門診大廳、住院部大廳等醒目位置公示診療項目、藥品及價格，為患者提供就診項目、藥品、單價、總費用等查詢服務，實現明白、合理收費。逐步擴大實施單病種支付范圍，降低患者費用負擔。4

（六）注重人文關懷，促進醫患溝通

1.體現良好風貌。醫院工作人員（包括實習、進修人員）著裝整潔、規范，佩戴胸卡，易于患者識別。醫務人員語言通俗易懂，態度和藹熱情，尊重患者，體現良好的職業風貌。

2.注重心理疏導。加強醫務人員人文教育和培訓，提高溝通能力和服務意識。各項診療服務有愛心、耐心、責任心，及時了解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋和溝通。對手術或重癥患者提供心理疏導，有效緩解患者不安情緒。實施有創診療操作時采取措施舒緩患者的情緒。

3.保護患者隱私。在門診診室、治療室、多人病房設置私密性保護設施，不在住院患者床頭卡寫入院診斷。

4.加強醫院志愿者服務。加強醫院志愿者隊伍專業化建設，逐步完善志愿者服務機制。優先為老幼殘孕患者提供引路導診、維持秩序、心理疏導、健康指導、康復陪伴等服務。充分發揮社工在醫患溝通中的橋梁和紐帶作用。

四、實施步驟：

第一階段（2015年6月至7月30日）動員部署階段：落實活動責任部門，進行宣傳發動，推選示范項目，制定活動方案。

第二階段（2015年8月1日—2017年12月30日）組織實施階段：根據活動要求分解任務，各科室部門和責任人落實各項內容，健全各項制度，完善醫療規范，強化“三基 5 三嚴”，充實示范項目。年終考核檢查，針對普遍問題、薄弱環節，提出整改意見，并向全院反饋檢查結果。各科室和各部門根據檢查反饋結果，找出工作中存在的不足，根據整改意見，提出本科室和部門的具體整改措施并加以整改。

第三階段（2016年1月1日—2017年12月30日）整改提高階段：根據上級部門檢查反饋情況，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施并加以整改。重點是持續不斷改進。

恭城瑤族自治縣人民醫院

2015年6月18日 6

第四篇：醫院“進一步改善醫療服務行動計劃”

***醫院“進一步改善醫療服務行動計劃”

總結報告

我院根據《湖南省實施進一步改善醫療服務行動計劃工作方案》及市衛生計生委《關于印發郴州市實施改善醫療服務行動計劃工作方案的通知》，患者提供“安全、有效、方便、價廉”的醫療服務，努力緩解人民群眾看病貴就醫難問題，我院高度重視、精心組織、認真落實的總方針，堅持把“以病人為中心”的服務理念貫穿于醫療服務的每一個環節，通過自查、互查、積極整改等辦法，努力完善我院醫療服務流程、制度和設施建設，并取得了一定成效。

一、提高認識、統一思想

我院領導對此次全面改善醫療服務的專項行動非常重視，充分認識到“全面改善醫療服務專項行動”是我院今后一段時間內的重要工作。“服務專項”工作是省廳、市局強調的戰略性工作，要迅速把專項工作推向我院并不斷深化，充分調動全院職工的積極性，我院迅速成立了以院長為組長的“全面改善醫療服務專項行動”領導小組，提出了“提高認識、統一領導、逐級負責、層層落實”的具體要求和目標，并積極聽取院屬各職能科室就專項工作提出的建設性意見，制定了由院領導分工負責，科室、人員層層負責的逐級責任制及專項行動實施方案。

二、落實制度，合理改善

“全面改善醫療服務活動”中，我院重點做了以下十個方面的工作：

一、是嚴格落實診療責任制，要求醫務人員嚴格執行首診首問負責制；建立新型的住院病人責任醫師和責任護士制，制定診療、護理質量評價標準，實行住院部24小時醫師值班制。

二、是改進服務流程。門診大廳和各門診候診區增設導醫和分診護士，在病人掛號、就診、交費、檢查、取藥、住院等過程中充分利用現代信息技術，簡化程序，減少排隊次數，縮短等候時間，實現門診“一站式”服務；實行分科、分散候診，加強力量維護好門診、急診秩序，減少病人圍觀，提高診療質量；推行“一醫一患一診室”、實行門診服務窗口和診室彈性工作制，對病人提供各環節服務；常規檢查取消預約，隨到隨做。

三、是開展延伸服務，各科開展電話咨詢服務，減少病人往返醫院的次數；對出院病人實行電話隨訪，并將反饋意見記錄在案，實行醫務公開，解答公眾咨詢；建立城鄉、社區醫療機構聯系點制度，與基層醫療機構建立雙向轉診關系，醫院大公衛意識，開辦常見病、慢性病防治講座并現場免費行醫，極大的方便了社區患者。

四、是醫護人員加強了與病人及病人家屬的溝通，堅持“以病人為中心”的服務理念，從病人門、急診到出入院始終貫穿人性化服務和心理支持服務，尊重病人的知情權、隱私權和選擇同意權。

五、是專門成立護理質量管理委員會，對各科室護士進行定期、不定期考核；注重落實整體護理，經常性的對護理病歷進行評比，合理簡化病歷內容；護理部組織護士長每周五對危重病人的各項護理措施進行檢查；制定護理差錯和安全管理報告制度，鼓勵護士主動報告差錯和問題，并及時召開護士長例會予以批評和糾正。

六、是提高了急診服務的高效性，建立了暢通高效的急診綠色通道。我院對急診科進行不斷改善，形成獨立的急診區，設有120急救呼叫中心，提供24小時服務，急診科人員相對固定、醫生均是資歷較深醫師值班，急診科堅決落實不推諉病人，不拖延時間的原則，對危急重病人先搶救后補辦手續并實行首診負責制。七是盡量縮短病人住院時間，使病人的平均住院日不超過7天，術前平均住院日不超3天。

八、是改善服務態度，向病人提供微笑服務，做到掛牌上崗、禮儀端莊、態度和藹；虛心聽取病人意見，作出合理解釋和指導；努力促進醫患溝通和交流，提高服務標準，擦亮醫療服務窗口。

九、是嚴格控制治療費用，落實檢驗檢查結果同城互認制度，醫務公開制度；嚴格實施“三合理”規范；完善單病種限價管理制度，確保病人醫療費用增幅度。

十、是建立信息反饋和服務持續改進機制，繼續完善行風監督員溝通會制度，堅持不懈的做好出院病人回訪工作；建立醫德醫風監督員隊伍，門診設立“病人就診意見箱”、投訴電話、定期召開的病員座談會，收集廣大人民群眾意見和建議，并逐一梳理后責成相關部門限期整改，使全院醫療服務提高到新的水平；醫院及科室建立了持續改進機制，形成了一套規范化的服務質量標準及評價、監督、獎懲體系。

三、尋找差距，持續改進

一些問題也必須引起我們的重視：一是硬件設施投入不足，院內停車場已經無法滿足病人交通工具的停放需求，給來院就診的病人帶來不便。二是電梯故障給病人的就診帶來不便。三是醫務人員的“以病人為中心”的服務意識還需進一步的增強，要堅決杜絕個別醫務人員在處理醫患關系中的急躁情緒。四是一些醫療文書內涵不足，質量不高，特別是個別病程記錄中，三級查房流于形式，對病人重點輔助檢查結果無記述無分析不夠細致。

下一步的工作中我院會把“全面改善醫療服務行動”作為一項長期工作繼續開展下去。

（一）、要將進一步改善醫院的環境，包括停車場的規劃、休閑區的美化、門診科室布局，病房生活設施完善等。

（二）、要對全院的水龍頭、盡力避免手動操作，以滿足院感控制的需求。

（三）、要對掛號就診、交費、檢查、取藥、住院的自動化網絡平臺系統進行優化升級、維護，提高醫療服務效率；

（四）、要通過經常性的檢查提高各病區對病歷質量重要性的認識程度，要把每次檢查結果發放科室負責人，對發現的問題追究到人，按院有關規定予以經濟處罰。我院將把培養醫務人員的服務意識作為一項長期工作，不斷開展服務意識專題教育和評比服務標兵活動，努力提高全院的服務標準。要規范服務體系，規范職工行業行為，樹立良好的職業形象，強化以“以病人為中心”的服務理念，誠信服務的職業道德，樹立良好的醫務工作者形象，為轄區人民群在提供良好的就醫環境。

第五篇：進一步改善醫療服務匯報材料

進一步改善醫療服務檢查匯報材料

我院是成立于2002年的非營利性醫院，2009年5月經專家評審，省衛生廳批準晉升為二級乙等綜合性醫院，目前開放床位150張，現有員工294人，其中專業技術人員208人，執業醫師91人，護理人員109人。

針對市衛計委部署的2015年醫院評價工作，我院領導高度重視，成立了由院長為組長、各有關科室領導為成員的自查領導小組，各業務主管部門聯合成立了自查工作小組，制定了自查方案，分工明確，責任到組，層層負責，逐級落實，嚴格自查，現將自查情況匯報如下。

1、醫院管理

急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求。急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。急診科有單獨的區域，用房面積360平方米，醫療區和支持區緊鄰。急診科有完善的急診手術室、重癥監護室，滿足急診危重病人搶救需要。

急診科醫護人員配備符合要求。急診醫師4人，副主任醫師1名，主治醫師3名、主管護師1名，護士11名，護士配臵滿足急診工作需要。急診醫師、護士均為固定人員。急診醫師、護士經過急診專業培訓，掌握危急重癥搶救技能，具備獨立搶救工作能力。急診醫師、護士定期接受技能再培訓，不斷提高急診搶救水平。有急診醫師、護士培訓考核機制，并落實到位。

落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。落實首診負責制、急 危重癥患者實行“四先四后”及綠色通道制度。建立急危重癥患者搶救協作協調機制，落實急會診制度，保障急危重患者優先收住入院，建立重點病種急診服務流程與規范并張貼上墻。急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉科、轉診有病情交接。重點病種搶救登記、總結、分析、反饋及持續改進措施。

加強醫用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理。嚴格執行省級高值醫用耗材集中采購結果。所有高值醫用耗材應依托省級藥械采購平臺實行陽光采購，不采購標外產品。有醫用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理制度與程序以及相關記錄（采購記錄、溯源管理、儲存管理、檔案管理、銷毀記錄等）。有醫用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械的采購記錄管理。確保能夠追溯至每批產品的進貨來源。有醫用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械的使用程序與記錄。有不良事件監測與報告制度與程序。主管部門職責明確，對高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械采購與使用情況監督檢查。有鼓勵相關不良事件監測與報告措施和報告記錄。有監管情況與不良事件的分析報告。

凡是本市內二級以上醫院的各種檢查結果均在我院得到認可，作為承諾服務內容之一張貼門診大廳。絕不重復檢查，醫院參加了省級臨床檢驗室間質評，且質評合格。醫學影像診斷質量經省級放射診斷質控中心檢查合格。醫院門診系統實現持社保卡就診患者檢查結果互認主動提醒功能。

2、護理管理 使用“腕帶”作為識別患者身份的標識。對住院患者的身份標識有制度規定，且在全院范圍內統一實施。急診搶救室、急診留觀室和住院患者使用“腕帶”識別身份。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用兩種識別方式核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

醫院高度重視和支持護理工作。護理工作有中長期規劃和計劃、總結。護士人力資源配備與醫院的功能、任務及規模一致。臨床護理崗位的護士數量占護士總數90.63％；醫院病房護士總數與實際開放床位比0.45：1，手術室護士與開放手術間之比3：1。后勤服務到病區，保證物資供應和設施完好。設備科定期下臨床保養、維修設備，藥劑科主動為住院病人單劑量擺藥、送藥到病房。

落實不同用工形式的護士同工同酬、同等福利待遇、社會保險等定期開展護士滿意度調查。對上述制度落實情況有追蹤和評價，實施了“以患者為中心”的責任制整體護理。護士能夠正確、規范實施治療、密切觀察、評估患者病情和專業照顧等職責。有符合專業特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等，落實健康教育和指導。病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者，全面落實優質護理服務措施。護士掌握相關知識，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容。護理部對整體護理落實情況定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。對健康教育內容有定期更新，并提供適宜的指導方式。出院患者通過電話隨訪等形 式能夠獲得健康教育、慢病管理及用藥指導等服務。對責任制整體護理服務措施落實情況有追蹤、成效評價和持續改進。優質護理服務措施落實有效，定期監測護理質量相關指標，對數據有分析并整改。有危重患者護理常規及技術規范、工作流程及應急預案。執行查對制度，正確提供治療、給藥等護理服務，觀察、了解和處臵患者用藥與治療反應。執行輸血制度、規范流程及應急預案，執行雙人查對，密切觀察輸血反應。定期對護理質量進行檢查，評價、分析，對存在問題及時反饋，并提出整改建議。對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。對護理質量敏感性指標監控數據有評價，改進有成效。

制定了護理風險控制防范措施和預案。實行非懲罰性護理安全(不良)事件報告制度，有護士主動報告的激勵機制。定期對護士進行安全警示教育，護理安全(不良)事件有原因分析。有患者身份識別、治療、用藥、手術、預防感染、預防跌倒、預防非計劃性拔管等各環節的安全工作程序和措施。有重點環節（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍手術期管理、安全管理）應急管理制度，安全管理的應急預案。有安全用藥工作流程，護士掌握特殊檢查和治療后的觀察及處理措施，預防墜床、跌倒、壓瘡措施落實。有危重患者病情變化風險評估和安全防范措施并有效實施，記錄規范。護士對護理安全(不良)事件報告制度的知曉率100％護理安全(不良)事件報告系統敏感、有效，并持續改進，對各科室落實的成效，有評價與持續改進。

重點環節應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演 練成效明顯，并持續改進。護理安全(不良)事件報告系統敏感、有效，并持續改進，重點環節應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯。

3、藥學管理

開展處方點評，建立藥物使用評價體系。有按《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。對不合理處方進行干預，定期發布處方評價指標與評價結果，定期進行通報和超常預警。納入醫院質量考核目標，實行獎懲管理。根據點評結果，落實整改措施，提高合理用藥水平。

加強輔助治療藥品使用管理。醫院有指定藥學部門負責輔助治療藥品使用管理，醫務科負責獎懲，組織健全，責任明確。建立輔助治療藥品使用管理制度。定期開展檢查分析，每月對進入本機構藥品消耗金額排名前二十位的輔助治療藥品進行專項處方點評。對運行期病歷住院醫囑點評，及時干預不合理用藥行為。

建立超藥品說明書管理制度。輔助治療藥品使用管理納入醫院質量考核目標，實行獎懲管理。根據點評結果，落實整改措施，持續改進有成效。醫院有指定部門負責超藥品說明書使用管理。建立并落實超藥品說明書管理制度和臨床超藥品說明書用藥審核流程。

嚴格落實藥品集中采購規定。醫師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優先合理使用基本藥物，并有相應監督考評機制。嚴格落實藥品集中采購規定、執行藥品集中采 購中標結果；醫院使用的藥品（不含中藥飲片、麻精毒放等特殊管制藥品）均通過福建省藥械集中采購網進行網上陽光采購。醫院HIS系統對基本藥物有提醒標示。有促進《國家基本藥物目錄》優先使用的具體措施，并有監督考評和激勵機制。

對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。及時召開抗菌藥物管理小組會議，建立有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監測與評價制度。組織開展門診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監測。對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓。抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率符合二級醫院標準。定期對門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量進行監測與評價分析，門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量有下降。制定了“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”。醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標，并與科主任簽訂責任狀。

4、院感管理

醫院感染管理專職人員和監測設施配備符合要求。有醫院監測計劃，有目標性監測、全院綜合性監測，監測的目錄/清單范圍符合《醫院感染監測規范》要求。每年開展現患病率調查，調查方法規范。科室能按照制度和流程要求，監測《醫院感染監測規范》要求的全部項目，并有記錄。醫院感染監控覆蓋全部醫院感染監測項目及不同標本類型。有醫院感染監測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預防及改進措施。主管部門對數據來源、數據真實 性和可靠性進行追蹤和分析、總結與反饋，對存在的問題進行督促整改。

有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃，并落實。有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。導管相關性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數據來源追蹤）。有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。主管部門對科室監測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。手術部位感染（%）按手術切口分類，年手術量、切口感染率數據來源追蹤。對重點環節、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。醫院信息系統定期對重點環節、重點人群與高危險因素監測及分析，滿足臨床工作需要，對醫院決策提供支持作用，并取得效果。

有多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。按照衛生行政部門的要求上報醫院感染監測信息。有指定專人負 責上報醫院感染監測信息，信息經過審核，保障真實、準確。主管部門將本單位的監測結果與省市醫院感染質量控制中心發布本地區的醫院感染監測信息比較分析，促進醫院感染感染管理水平不斷提高。

5、臨床用血管理

我院制訂本醫療機構臨床用血計劃并及時上報廈門市血站，實行用血申請分級管理，建立臨床用血評價公示制度。積極開展血液保護相關技術，建立自身輸血、圍手術期血液保護等輸血技術管理制度。對用血計劃的實施進行考核和計劃的符合性進行評價。用血申請分級管理制度中指標明確，措施有效。每季度對科室及醫師用血評價公示。

用血分級管理規范，用血評價納入科室、個人的績效考核和全面考核。

建立輸血標本采集流程，執行輸血前核對制度。有采集血標本的流程。采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。輸血前，按照規定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤。血液發出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤。按規定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。血液發出時必須附相容性檢測的記錄。血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定或流程執行核對。血液出庫后應盡快輸注，保證在4小時內輸注完畢。有相關流程的培訓與教育，并有記錄。血液出庫后，應在30分鐘內及時輸注。輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存 在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

6、進一步改善醫療服務

成立了領導小組，制定了實施方案，明確牽頭部門和人員總協調。明確了九大主要工作任務：優化診區設施布局，營造溫馨就診環境；推進預約診療服務，有效分流就診患者；合理調配診療資源，暢通急診綠色通道；發揮信息技術優勢，改善患者就醫體驗；改善住院服務流程，實現住院全程服務；持續改進護理服務，落實優質護理要求；規范診療行為，保障醫療安全；注重醫學人文關懷，促進社工志愿服務；妥善化解醫療糾紛，構建和諧醫患關系。

目前醫院門診大廳、各樓層就診區域等醒目位臵均標示出建筑平面圖、科室分布圖。各科室、部門、辦事機構的標牌及指示標識準確、規范、清晰、明了。用彩色線條標示就診區域走向，標識準確、連貫、導向易懂。危險、易燃、易爆、有毒有害物品等區域設臵醒目的安全警示。均有指定部門監管。根據服務區域功能或路徑變化，及時變更標識。標識與服務區域功能或路徑完全相符。注重患者心理疏導。及時了解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋工作。對手術、有創診療操作、重癥患者，醫師和護士應對患者進行語言安撫。患者或近親屬能知曉和理解入出院程序及注意事項。注重保護患者隱私。有私密性良好的診療環境。在門診診室、治療室、多人病房設臵私密性保護設施，不在住院患者床頭卡寫入院診斷，不在叫號系統直接顯示病人姓名全稱，除監護病房外，杜絕男、女患者同室現象。在患者進行 暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。有定期收集院內、外對醫院服務意見和建議的相關制度和多種渠道。參與了第三方對醫院服務滿意度調查評價，在2015年全省二級以上醫院滿意度調查中未被誡勉談話或黃牌警告。

經過自查，我們看到了成績，更看到了存在的問題和不足，誠懇拜托各位專家能帶給我們殷切希望，留下您們的指導和建議，我們一定會再接再厲，奮起直追，強化醫院管理，扎扎實實工作，兢兢業業做事，不斷提高綜合服務能力和顧客滿意度，使我們的各項工作持續改進，再上新臺階，再創新輝煌。

2016.01.23.10